Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Кафедра факультетской хирургии и онкологии

История болезни

Основной диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа

Хамбахадов Ризван Докуахович

Саратов, 2011 год



Ф.И.О. больного: ***

Пол: жен. Возраст: 58 лет

Профессия: младший воспитатель. Образование: среднее полное

Адрес: г. Саратов, ул. Мира, дом №20

Место работы: Детский сад №132 МДОК

Дата поступления: 20.10.11г.

Дата выписки: 31.10.11г.

Дата операции: 24.10.11г.

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа.

Осложнения: не выявлено

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, стадия декомпенсации обменных процессов. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл., риск IV. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Хронический атрофический гастрит. Острые эрозии антрального отдела желудка. Ожирение IIа степени.

Наименование операции: Холецистэктомия из мини-доступа. Аллопластика передней брюшной стенки.

Жалобы

При поступлении

Больная жалуется на интенсивные боли режущего характера в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, правое надплечье, усиливающиеся при дыхании, кашле, перемене положения тела и после приема пищи, длящиеся около двух часов, сопровождающиеся тошнотой, головокружением, общей слабостью. Также беспокоит выпячивание в области п/о рубца после грыжесечения, которое появляется в вертикальном положении больной.

На момент курации

Умеренная болезненность в правом подреберье, иррадиирующая в эпигастральную область, тошнота после приема пищи, чувство горечи во рту. Наличие выпячивания в области п/о рубца после грыжесечения, которое появляется в вертикальном положении больной и уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления.

История заболевания

(ANAMNESIS MORBI)

Больной себя считает с 13.10.11г., когда начали беспокоить боли в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, правое надплечье. Боли интенсивные, приступообразные, режущего характера, сопровождались тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Больная заболевание связывает с погрешностью в диете. Самостоятельно не лечилась. Ранее неоднократно беспокоили подобные приступы боли, при УЗИ были обнаружены конкременты в желчном пузыре. Обратилась к врачу поликлиники №16, 20.10.11г. была госпитализирована в ЭХО кб им. С. Р. Миротворцева для обследования и лечения.

История жизни

(ANAMNESIS VITAE)

Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила школу, техникум. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, 3-4р/д. Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания в детстве - простудные: корь, краснуха. Оперативные вмешательства: 1972г - аппендэктомия, 1980г - Кесарево сечение, 1983г - грыжесечение.

Гинекологический анамнез: 7 беременностей, три аборта после первых родов, 2 после вторых. Роды нормальные. Гепатиты, венерические заболевания, туберкулез, психические заболевания отрицает. Травм и переломов не было. В контакте с инфекционными больными не состояла, за пределы города не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа. Артериальная гипертония. Ожирение IIа степени. Наследственность по данным заболеваниям не отягощена.

Состояние в настоящее время

(STATUS PRAESENS UNIVERSALIS)

Рост 171 см, вес 95 кг, ИМТ 32,48. Температура 36,6. Состояние относительно удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, поведение адекватное, выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое. Питание повышенное, тучность. Кожные покровы бледно- розовые, сухие, без патологических высыпаний, эластичность снижена. Изменение трофики кожи ног: сухость, гиперкератоз. Ногти утолщены, физиологический цвет изменен. Искривления позвоночника нет, отеков нет. Жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Атрофические пигментные пятна, гипергидроз отсутствуют. Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Суставы обычной формы, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, безболезненны. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Состояние по органам и функциональным системам

Сердечно - сосудистая система

Жалоб со стороны сердечно - сосудистой системы не предъявляет. Область сердца и крупных сосудов без визуальных изменений. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Он локализованный, высокий, умеренной силы, интенсивности. Расширенной венозной сети на груди и животе нет. При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

правая - по правому краю грудины;

верхняя - третье межреберье;

левая совпадает с верхушечным толчком;

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - по левому краю грудины

верхняя - 4 ребро

левая - на 1см кнутри от левой границы относительной тупости.

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.

Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых артерий удовлетворительная; бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий снижена. Пульсация дорзальных артерий умеренно снижена. Пульс синхронный, нормального наполнения, по форме обычный, ритмичный, средний по величине. Патологическая пульсация отсутствует. Перемежающей хромоты нет. Пульс 76 уд/мин D=S. АД 140 и 90 мм. рт. ст.

Органы дыхания

Жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет. Грудная клетка симметрична. Переднезадний размер приближен к боковому. Ключицы расположены симметрично. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Угол Людовига выражен значительно. Вдавления в грудине нет. Надчревный угол равен 90?. Ход ребер приближен к горизонтальному. Межреберные промежутки узкие. Позвоночник прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично. Форма грудной клетки гиперстеническая. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Голос чистый. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 17 в минуту, средней глубины.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры нет.

При сравнительной перкуссии над всеми полями ясный легочный звук.

При топографической перкуссии верхние границы легких над ключицей 4,0 см справа и слева, сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см справа и слева.

Нижние границы легких:

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Linea parasternalis Linea medioclavicularis Linea axillaris anterior Linea axillaris media Linea axillaris posterior Linea scapularis Linea paravertebralis	5 межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро Остистый отросток 11 грудного позвонка	-- -- 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

справа

Топографическая линия	вдох	выдох	сумма
Linea medioclavicularis Linea axillaris media Linea scapularis	3,0 см 4,0см 3,5 см	3,0 см 4,0 см 3,5 см	6 см 8 см 7 см

слева

Топографическая линия	вдох	выдох	сумма
Linea medioclavicularis Linea axillaris media Linea scapularis	-- 4,0 см 3,5 см	-- 4,0 см 3,5 см	-- 8 см 7 см

При аускультации над всеми полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, в области бифуркации трахеи. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

Селезенка

При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания (за счет увеличения этого органа) не отмечено. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя -- на IX ребре, нижняя - на XI (ширина притупления - 5 см), края селезенки по Х ребру: задний лопаточной линии, передний по передней подмышечной (длина притупления - 7 см).

Мочевыделительная система

Субъективно: мочеиспускание свободное, безболезненное 4 раза в день. Диурез адекватный. Моча соломенно-жёлтого цвета.

При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря изменений не выявлено. При пальпации над лоном болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется.

При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении лежа и стоя почки не пальпируются. Мочеточниковые точки (верхняя и нижняя), почечные (реберно-позвоночная, реберно-поясничная) безболезненные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен.

Перкуторно над мочевым пузырем выявляется тимпанический звук.

Эндокринная система

Гипофиз, гипоталамус: гигантизм, нанизм не выявлены. Черты лица без особенностей. Деформация скелета отсутствует. Щитовидная железа без патологии. Лимфоузлы шеи без особенностей. Глазные симптомы не определяются. Тремор тела и пальцев вытянутых рук отсутствует. Паращитовидные железы: мышечная гипотония, гипертония, повышение возбудимости нервно-мышечного аппарата отсутствует. Симптомы Хвастека, Труссо отрицательны. Деформации костей нет. Надпочечниковые железы: распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Матронизм отсутствует. Телосложение без особенностей. Кожа чистая. Половые железы: телосложение гиперстеническое. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Грудные железы без особенностей. Сахарный диабет II типа в анамнезе.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. Больная ориентирована во времени, месте и личности. Интеллект соответствует полученному образованию. Отношение к болезни адекватное. Нарушений вкуса, обоняния, слуха нет. Нистагма нет. Зрачки симметричные, правильной круглой формы. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Устойчива в позе Ромберга. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Место проявления болезни

(STATUS LOCALIS)

При осмотре губы розовые, слизистая оболочка ротовой полости не изменена, чистая, влажная. Десны розового цвета, не кровоточат. Язык влажный, обложен налётом. Глотание свободное, безболезненное. Задняя стенка глотки не изменена. Миндалины не увеличены. Налетов нет. Живот при осмотре не увеличен симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует. Кожа живота чистая. Живот обычной окраски, имеются окрепшие п/о рубцы после Кесарева сечения, грыжесечения, аппендэктомии.

При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. При поверхностной ориентировочной пальпации в области п/о рубца в нижней трети брюшной стенки имеется дефект апоневроза 1,5*2см, через которое выходит грыжевое выпячивание, свободно вправляемое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Пупочное и паховое кольца не расширены. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову- Стражеско определяется:

- Сигмовидная кишка локализуется в левой подвздошной области, безболезненная, поверхность гладкая, ровная, умеренно подвижная, диаметром 1см. Урчание отсутствует.

- Слепая кишка локализуется в правой подвздошной области, диаметром 1,5см, безболезненная, умеренно подвижная, гладкая, ровная. Отмечается урчание.

- Поперечно-ободочная кишка локализуется на 1см выше пупочного кольца, безболезненная, диаметром 2 см, поверхность ровная, гладкая, урчание отсутствует.

- Восходящая и нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Большая кривизна желудка без изменений, привратник не пальпируется.

Перкуторно определяется тимпанический звук. Притуплений в отлогих местах нет.

При аускультации выслушивается перистальтика. Стул нерегулярный, оформленный, 1 раз в 2-3 дня. Акт дефекации свободный, безболезненный.

Per rectum: ампула прямой кишки свободна, тонус сфинктера прямой кишки сохранен. Патологические образования на высоте пальца не определяются.

Печень и желчный пузырь

Субъективно: умеренная болезненность в правом подреберье с иррадиацией в эпигастральную область, тошнота после приема пищи, чувство горечи во рту.

Видимого увеличения печени и желчного пузыря нет. Пульсация печени отсутствует.

Пальпация печени затруднена вследствие чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки.

Перкуторно по Курлову определяются следующие границы печени:

верхняя граница - по правой срединно-ключичной линии - 6 ребро;

нижняя - по краю правой реберной дуги; нижняя граница по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок;

по левой рёберной дуге - на уровне левой парастернальной линии (хрящ 7 ребра).

Перкуторные размеры печени по Курлову:

Размер	Топографическая линия	см
I	Linea medioclavicularis dextra	10
II	Linea mediana	8
III	По левой реберной дуге	7

При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется вследствие чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки и резкой болезненности в области проекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Ортнера, Мюсси, Мерфи положительны справа. Симптом Курвуазье отрицательный.

Данные лабораторных и специальных исследований

1. Биохимический анализ крови от 20.10.11 г.

Мочевина - 5,0 ммоль/л

Креатинин - 78 ммоль/л

Общий белок - 77,5 г/л

Холестерин - 6 ммоль/л

Билирубин общий - 23,6 мкмоль/л

АсТ - 32,5 ед/л

АлТ - 29,1 ед/л

Альфа-амилаза - 37 ед/л

2. Общий анализ крови от 20.10.11 г.

Эритроциты - 4,0х10¹²/л

Гемоглобин - 120 г/л

Цветовой показатель - 0,91

Лейкоциты - 14,9х10⁹/л

Базофилы - 0

Эозинофилы - 4%

Юные - 0

Палочкоядерные - 5%

Сегментоядерные - 75%

Моноциты - 6%

Лимфоциты - 13%

СОЭ - 58 мм/час

4. Общий анализ мочи от 20.10.11 г.

Цвет желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1021

Белок - 0,03 г/л

Сахар - отрицательно

Ацетон - отрицательно

Эпителий - сплошь в п/з

Лейкоциты - 10-17 в п/з

Эритроциты - 4-7 в п/з

Соли - ураты сплошь

5. УЗИ от 20.10.11 г.

Печень ЦР - 12,2 см, эхогенность повышена, диффузно неоднородна. Желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен 10,0 * 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости, в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые 15 и 30 мм камни, холедох не расширен. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ - картина острого калькулёзного холецистита. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

6. Рентгеноскопия от 20.10.11 г - в норме.

7. ФГДС: Хронический атрофический гастрит. Острые эрозии антрального отдела желудка.

Сводка патологических симптомов

больной желчнокаменный грыжа аллопластика

Анализ клинической картины

СИМПТОМЫ	СИНДРОМЫ
-боль в правом подреберье; -зависимость боли от приема (жареной, жирной) пищи; -иррадиация боли в правую лопатку и плечо; - коликообразный характер боли с переходом в постоянный; -длительность боли более 2 часов; -Положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера; - При пальпации в правом подреберье напряженность и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке проекции желчного пузыря	БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
-тошнота после приема пищи; -рвота с примесью желчи; -чувство тяжести в желудке после еды; - снижение аппетита - задержка стула.	ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
- приступы желчной колики в настоящем и прошлом; -болезненность при пальпации области желчного пузыря; -положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера; -конкремент желчного пузыря на УЗИ.	КАЛЬКУЛЕЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
-болезненность при пальпации области желчного пузыря; - увеличение желчного пузыря; -положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера; -увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря, ее неоднородность, гипоэхогенный ободок; - СОЭ 58мм/ч.	ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Заключение: По характеру имеющихся симптомов и синдромов можно сделать вывод о поражении желчевыводящих путей, которое носит воспалительный характер. Вероятно, воспаление возникло на фоне имеющегося конкремента в желчном пузыре, который мог затруднить отток желчи или повредить слизистую оболочку пузыря, что могло способствовать внедрению инфекции в стенку желчного пузыря.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз у данной больной проводим с острым аппендицитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, злокачественной опухолью печеночного изгиба ободочной кишки, правосторонней почечной коликой, правосторонней нижнедолевой пневмонией.

- Острый аппендицит. На основании жалоб больной на интенсивные, режущие боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, с типичной локализацией червеобразного отростка, можно предположить, что у больной острый аппендицит. Но следует учитывать, что при остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи. Так же в пользу калькулёзного холецистита говорит и тот факт, что у больной боли возникают после приема жареной пищи, продолжительностью 2 часа и более.

- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, ее качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств. Дифференциально-диагностическими признаками, дающими возможность отличить атипичные боли при язвенной болезни, в частности при язве двенадцатиперстной кишки, от желчнокаменной болезни, являются характерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации по В. П. Образцову плотного, резко болезненного тяжа, соответствующего спастически сокращенной пилоро-дуоденальной области. Значительные данные для диагноза дает рентгенологическое исследование.

- Правосторонняя почечная колика. На основании жалоб больной на периодические чувства слабоинтенсивной, тупой, распирающей боли в правом подреберье, на диспепсические явления и рвоту можно предположить правостороннюю почечную колику. Однако, у пациентки отрицательный симптом Пастернацкого и положительный симптом Мерфи, не наблюдалось изменений в моче (гематурия, отхождение конкремента) и беспокойного поведения (в отличие от больного с почечной коликой, которые мечутся в постели, пациентка напротив, старается занять неподвижное положение), что характерно для приступа почечной колики.

Исходя из этого, можно сказать, что диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

- Злокачественная опухоль печеночного изгиба ободочной кишки.

На основании характера боли (тупые), локализации (справа от средней линии), наличия диспепсических расстройств (тошноты, потеря аппетита) можно предположить у данной пациентки токсико-анемическую форму опухоли печеночного изгиба ободочной кишки. Но для данного заболевания также характерны анемия, субфебрильная температура тела, чередование запоров и поносов, триада Вирхова (снижение аппетита, потеря массы тела, упадок сил). У данной больной показатели красной крови и температура тела в норме, поносы ее не беспокоят, больная не отмечает потери массы тела и упадка сил, что свидетельствует в пользу желчнокаменной болезни.

- Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Наша больная предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, уровень лейкоцитов повышен до 14,9х10⁹/л, следовательно, у нее можно предположить наличие правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако для пневмонии также характерны кашель, жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, притупление перкуторного звука. У больной дыхание везикулярное, кашля и хрипов нет, перкуторно - легочный звук, следовательно, данное предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

Наличие следующих данных позволяет сделать диагностическое предположение в пользу острого калькулезного холецистита:

Наличие в клинической картине заболевания характерного болевого синдрома (приступообразные, интенсивные боли в правом подреберье) в сочетании с диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота желчью, горький вкус во рту, задержка стула)

Особенности течения заболевания: в развитии заболевания играют роль генетическая предрасположенность, принадлежность к женскому полу, нерациональное питание, нарушение обмена веществ (ожирение); возникновение приступа желчной колики после погрешности в диете (прием жирной пищи)

Объективных признаков вовлечения в воспалительный процесс желчного пузыря: положительные пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера

Инструментальных данных (УЗИ): наличие конкрементов в желчном пузыре, утолщение стенки желчного пузыря

Окончательный диагноз

Основной диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа.

Осложнения: не выявлено

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, стадия декомпенсации обменных процессов. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл., риск IV. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Хронический атрофический гастрит. Острые эрозии антрального отдела желудка. Ожирение IIа степени.

ДИАГНОЗ: Острый калькулезный холецистит поставлен на основании:

ЖАЛОБ - интенсивные режущие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и в эпигастральную область, возникшие после приема жирной пищи, продолжительностью более 2 часов, сопровождающиеся ознобом, тошнотой и однократной рвотой, не приносящей облегчения, задержкой стула.

ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ- внезапное начало после приема жирной, жаренной пищи, сопровождающееся приступообразными болями в правом подреберье, иррадиирующими в правую лопатку и в эпигастральную область. Длительность болевого приступа более 2 часов, в дальнейшем боли приобрели постоянный интенсивный характер, сопровождалась тошнотой и однократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Безуспешность спазмолитической терапии.

ДАННЫХ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - язык влажный, обложен налетом, живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки, не вздут.

При осмотре область правого подреберья не изменена.

При пальпации живот мягкий, болезненный, напряженный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется, отмечается резкая болезненность в проекции желчного пузыря, наибольшая среди органов брюшной полости. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - положительные.

ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ-

УЗИ от 26.10.2011.

Желчный пузырь: Размеры 70 * 40мм. Форма овальная. Стенка 5 мм., не однородная, гипоэхогенный ободок. Конкремент 30 мм в области шейки. Холедох не расширен 5 мм.

Общий анализ крови от 24.10.2011: СОЭ 58 мм/ч.

Этиология и патогенез

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и /или билирубина, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, желчном пузыре.

ЖКБ является полиэтиологическим заболеванием, в её развитии играют роль:

Генетическая предрасположенность

Возраст старше 40-50 лет

Принадлежность к женскому полу (гормональные факторы)

Нерациональное питание (несбалансированное, с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров в ущерб растительным)

Инфекционные заболевания билиарного тракта и желчного пузыря

. Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме.

Болезни дистального отдела тонкого кишечника

Хронический гемолиз

Изменение физико-химических свойств желчи

Стаз желчи

Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвана нарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчного пузыря, гиподинамией.

Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, аномалии их развития.

Паренхиматозные заболевания печени.

Прием некоторых лекарственных препаратов

Желчные камни - это кристаллические структуры. Образующиеся при слипании нормальных и аномальных компонентов желчи. Выделяют три основные виды камней: холестериновые, пигментные и смешанные (очень редко встречаются чисто кальциевые камни). Наиболее часто встречаются холестериновые и смешанные камни - до 80%, на долю пигментных приходится около 20 %. Холестериновые и смешанные камни содержат более 70% моногидрата холестерина, примесь солей кальция, билирубина, желчных кислот, гликопротеины, жирные кислоты, фосфолипиды. Пигментные камни состоят из билирубината кальция и небольшого количества (до 10%) холестерина.

Выделяют две основные концепции патогенеза калькулезного холецистита:

1) концепция метаболических нарушений;

2) воспалительная концепция.

На сегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможные патогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита - печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) и пузырно-воспалительный (воспалительная концепция).

Согласно концепции метаболических нарушений (теория Ашоффа), основной механизм образования желчных камней связан со снижением холатохолестеринового коэффициента (желчные кислоты / холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастании холестерина. К снижению холатохолестеринового коэффициента могут приводить нарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарные факторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза. Снижение холатохолестеринового коэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованию холестериновых или смешанных камней.

Согласно воспалительной концепции, желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности - белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центр кристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, слизь, другие компоненты желчи (теория Шаде). Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции (теория Наунина). Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus. Другой причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчнокаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями. Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря (спазм и тромбоз сосудов). От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

В настоящее время принято выделять три стадии ЖКБ:

стадия - физико-химическая. Она характеризуется высоким содержанием холестерина в желчи, снижением в ней желчных кислот и фосфолипидов. При исследовании желчи выявляют нарушение её мицелярных свойств и обнаруживают "хлопья" и кристаллы холестерина. Протекает бессимптомно в течение ряда лет

стадия - латентная (бессимптомное камненосительство). Физико-химические изменения желчи остаются литогенными и отмечается образование камней. На этой стадии может происходить повреждение слизистой оболочки желчного пузыря, воспаление, сгущение и застой желчи, нарушение печеночной циркуляции желчных кислот. Большинство камней располагаются на дне желчного пузыря.

стадия - клиническая, характеризуется развитием калькулезного холецистита. Клинические проявления на этой стадии определяются размером камней, их локализацией, степенью повреждения стенки желчного пузыря, интенсивностью воспалительного процесса.

По современным представлениям, в начальной стадии развития калькулезного холецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на поздних стадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициирует застой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизации желчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует

У данной больной нарушено соотношение компонентов желчи (преобладание холестерина), а также есть нарушение строения желчного пузыря (перегиб), что могло привести к застою желчи. К тому же у больной есть факторы риска - избыточная масса тела, пожилой возраст, женский пол, работа без физического мускульного напряжения. Фон: сахарный диабет.

Первый приступ болей возник после погрешности в диете. Вероятно, произошло нарушение оттока желчи (из-за блокады конкрементом). Также могло произойти инфицирование желчи и воспаление стенок желчного пузыря.

Клиническое течение заболевания

Осложнения в его течении

Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80--90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского--Мюсси положительные. У 20 % больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10--12 * 10^9/л).

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются придыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина--Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, лейкоцитоз до 12-18 * 10⁹/^{л со} сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете -- гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пузыря.

Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.

При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче -- протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением обшей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение: нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим возникают довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе метода лечения.

В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может возникать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и некоторых других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором можно выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов исследования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузыре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных процедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дренированием.

Осложнения калькулезного холецистита: холедохолитиаз, рубцовые изменения терминального отдела желчного протока, развитие внутренних билиодигестивных свищей, холангит, холецистопанкреатит, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря.

Лечение

Все больные острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики. Наркотические анальгетики применять нецелесообразно, так как выраженное анальгезирующее действие препаратов может, значительно уменьшив болевые ощущения, затушевать объективные признаки воспаления (перитонеальные симптомы), затруднить диагностику. Кроме того, наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холинолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа и т.п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Применение теплой грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса и развитию деструктивных изменений. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2--2,5 л растворов в сутки. На фоне лечения проводят постоянное наблюдение за больным: фиксируют изменения субъективных ощущений и объективных симптомов болезни. Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой отмечают через каждые 3--4 ч частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, количество лейкоцитов в крови. Таким образом, оценивают эффективность проводимого лечения, судят о течении воспалительного процесса.

Медикаментозное лечение

Режим стационарный.

Стол №2

Спазмолитики миотропного действия.

Sol.Spasmalini 5.0

D.S в/м 2 раза в день.

Антибактериальная терапия для купирования воспалительного процесса

Sol. Natrii chloridi 0.9% -100ml.

Cefasolini 1.0

в/в капельно 2 раза в сутки.

Коррекция водно-электролитного баланса

Sol. Glucosae 5%-400ml.

Sol. Kalii Chloridi 4%-20ml.

Sol. Magnii sulfatis 25%-10

Sol. Insulini 4 ED

в/в капельно 2 раза в сутки

Коррекция патологических состояний в ССС.

-Селективные В- адреноблокаторы (антиангинальное действие, снижение сократимости миокарда, снижение потребности миокарда в кислороде )

Tab. Atenololi 0.05 № 30.

D.S. по ? таблетки 2 раза в сутки

-Блокаторы Са- каналов (антиангинальное действие, расширение периферических артериол, уменьшение ОПСС, антигипертензивное действие).

Tab.Amlodipini 0,005№60

D.S. по ? таблетки 2 раза в сутки

-Антиагреганты (предотвращение образования тромбов).

Tab.Trombo-ACC 0.5 №50

D.S. по 1 табл. 1 раз в сутки.

Хирургическое лечение холециститов является одним из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холециститов с холедохолитиазом, обтурационной желтухой. В течение первых 24-72 часов после поступления показана экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа, больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при консервативном лечении

При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков - холецистэктомия в сочетании с холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим методом, так и стандартными методами с лапаротомией.

1.ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия считается "золотым стандартом" в хирургическом лечении желчно- каменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокращением послеоперационного и реабилитационного периодов.

Преимущества:

Лапароскопическая холецистэктомия сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц), благодаря чему значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов.

Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у женщин, причем нередко в возрасте до 30 - 40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства - небольшие кожные разрезы (5-10 мм) заживают с образованием малозаметных рубчиков.

При холецистэктомии под лапароскопическим контролем видимость области вмешательства, как правило, лучше даже по сравнению с операцией из большого лапаротомического разреза, особенно в отношении пузырного протока и одноименной артерии.

При лапароскопической операции возможен нетравматичный осмотр, а при необходимости и инструментальная ревизия всех органов брюшной полости и малого таза. При обнаружении сопутствующих заболеваний (хронический аппендицит, небольшие кисты яичников и др.) после завершения основного вмешательства может быть осуществлена и вторая операция.

Боли в послеоперационном периоде незначительные, и, как правило, отмечаются только в первые сутки.

Больной сразу после выхода из наркоза ( через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать.

Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 1-4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности.

Количество послеоперационных грыж снижается в несколько раз.

Показания:

хронический калькулезный холецистит;

полипы и холестероз желчного пузыря;

острый холецистит (в первые 2-3 сутки от начала заболевания);

хронический бескаменный холецистит;

бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Противопоказания:

выраженные легочно-сердечные нарушения;

нарушения свертывающей системы крови;

поздние сроки беременности;

злокачественное поражение желчного пузыря;

перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Операции, требующие выполнения стандартной лапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедохостомия, холедоходуоденостомия.

2.ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Удаление желчного пузыря.

Показания: Хронический калькулезный и бескаменный холецистит в случае неэффективности консервативного лечения. Гангрена и прободение желчного пузыря.

Оперативные доступы:

-разрез Кохера (параллельно реберному краю).

- разрез по Федорову (ниже мечевидного отростка, по срединной линии, затем параллельно правой реберной дуге).

-разрез по Рио-Бранко (угловой разрез).

- разрез Курвуазье ( вдоль реберной дуги).

-трансректальный минидоступ длиной 4 см.

Методы:

Удаление пузыря от шейки

Выделяют пузырный проток, пересекают его, затем выделяют и пересекают пузырную артерию, захватывают пузырь за шейку, делают разрез серозного покрова пузыря, выделяют весь пузырь, его ложе закрывают брюшиной, взятой со стенки пузыря . Допустимо оставление частей слизистой пузыря в его ложе. В случаях обнаружения во время операции склерозированного и окруженного мощными спайками желчного пузыря, когда отыскание шейки и протока встречает непреодолимые трудности, применяют вскрытие пузыря на всем его протяжении и выжигание слизистой путем электрокоагуляции. После выжигания слизистой оставшуюся стенку пузыря вворачивают внутрь и сшивают кетгутовыми швами над струпом. Выжигание слизистой представляет в тяжелых случаях преимущество перед удалением пузыря острым путем. Эта операция носит название mucoclasis (по Примбау).

Удаление от дна

Сначала выделяют желчный пузырь, затем осуществляются приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока). Технически проще.

Недостаток- попадание мелких камней из полости пузыря в протоки, возможность вытекания гнойного содержимого в холедох. При наличии мощных спаек метод выделения от дна проще, но кровотечение из ветвей пузырной артерии несколько усложняет операцию, так как при захватывании в глубине раны кровоточащих сосудов может быть перевязан проходящий вблизи пузырной артерии правый печеночный проток.

Опасность обеих операций заключается в возможности повреждения печеночной артерии или ее ветвей.

Из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов, атипичного расположения ветвей печеночной артерии может быть затруднена ориентировка в ране.

Холецистэктомия при наличии показаний должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией).В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.

3.ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

Наложение свища желчного пузыря.

Показания: Хронический калькулезный и бескаменный холецистит в случае неэффективности консервативного лечения. Гангрена и прободение желчного пузыря. При органопатологии других систем, тяжелой форме холецистита.

Цель операции: создание оттока для желчи и воспалительного экссудата из желчного пузыря.

Вскрытие желчного пузыря и вшивание дна пузыря в переднюю брюшную стенку. Смысл операции в том, что камни удаляются, но если состояние больного не позволяет произвести удаление желчного пузыря, то его подшивают к краям брюшины. У больного образуется желчный свищ, который может потом закрыться. После удаления камней пузырь промывают и дренируют. В дальнейшем, когда состояние больного улучшится, возможно, удаление желчного пузыря.

Предварительное условие операции рентгенологическое исследование желчных путей.

4.ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ

вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря и зашивание его наглухо. Эта операция производится у ослабленных пациентов, с нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, которым более сложная операция может угрожать опасностью для жизни. Эта операция может давать в последующем рецидивы, так как остается патологически измененный желчный пузырь, служащий местом развития инфекции и образования новых камней. Для предупреждения осложнений после операции выгоднее ввести и укрепить герметично в пузыре тонкий резиновый дренаж.

5.ХОЛЕДОХОТОМИЯ, ХОЛЕДОХОСТОМИЯ

Вскрытие общего желчного протока и наложение свища.

Показания:

- В ходе холецистэктомии, если у больного до операции была желтуха и предполагается наличие камней в общем желчном протоке, при холангите, препятствующему поступлению желчи в 12 п/к;для ревизии желчных протоков путем их зондирования; дренирование.

-Самостоятельная операция, с целью удаления камней

-Выяснение устранимых (камень, отек), неустранимых (опухоль, стриктуры) препятствий.

Предварительное условие операции рентгенологическое исследование желчных путей.

Холедохотомия - операция, применяемая для обследования, дренирования, удаления камней из протока. Проток дренируют при холангитах для отведения инфицированного содержимого протоков наружу. Различают три вида холедохотомий: супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную. После удаления камня проток тщательно ушивают тонкими кетгутовыми швами и закрывают вторым рядом швов, накладываемых на брюшину. К месту вскрытия протока подводят тампон, так как при самом тщательном ушивании желчь может просачиваться между швами и вызвать желчный перитонит.

6. ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНОСТОМИЯ

Наложение соустья между желчным пузырем и 12п/к., применяют в качестве паллиативной операции при непроходимости общего желчного протока, с целью создания оттока желчи. Эта операция производится при сужениях или непроходимых стриктурах желчного протока. Как недостаток надо отметить возможность попадания дуоденального содержимого в проток. Однако опыт показывает, что при нормальном оттоке желчи это не сопровождается опасными последствиями.

Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий.

Показания к операции

частые тяжелые приступы печеночной колики,

наличие в пузыре крупных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря с последующим образованием пузырно-кишечного свища,

опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5% больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью,

наличие мелких камней пузыря, которые могут закупоривать желчный проток, проникать в общий желчный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит,

оперативному лечению подлежат больные, которые не испытывают полного исчезновения симптомов болезни между приступами,

флегмонозная и гангренозная формы калькулезного холецистита.

водянка и эмпиема желчного пузыря.