Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа

Хирургическое лечение острого холецистита является радикальным способом лечения и профилактикой возможных осложнений при ЖКБ.

У данной больной

Показанием к операции является острый калькулезный холецистит;

рекомендуется провести традиционную лапаротомическую

холецистэктомию из минидоступа, так как есть

противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии : Сахарный диабет II типа, стадия декомпенсации обменных процессов. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл., риск IV. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Хронический атрофический гастрит. Острые эрозии антрального отдела желудка. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа. Ожирение IIа степени.

Противопоказаний к операции нет.

Больная на операцию согласна.

Предоперационная подготовка

При всех плановых оперативных вмешательствах обязательны следующие мероприятия:

беседа анестезиолога с больным о безопасности предстоящей операции и анестезии

прекращение приема пищи перед операцией (не менее чем за 5-6 часов)

очистительная клизма вечером накануне операции и утром

опорожнение мочевого пузыря

снятие съемных зубных протезов

коррекция нарушенных функций

медикаментозная подготовка (премедикация)

Цели премедикации:

Снятие психического напряжения

Обеспечение отдыха больному перед операцией

Уменьшить метаболизм (снизить потребность в кислороде, уменьшить количество анестетических средств)

Нейтрализовать некоторые второстепенные нежелательные эффекты (в частности, парасимпатомиметиков)

Повысить защитное действие анестезии (анальгезия)

Методика премедикации.

Премедикация состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти назначения повторяют за 2 часа до операции. За 30-40 мин. до операции вводят антихолинергические и анальгезирующие средства.

Лекарственные средства, используемые при премедикации:

Фенобарбитал (Phenobarbitalum)- механизм действия связан с угнетением функций активирующей мезэнцефалической ретикулярной формации. Оказывает снотворный, противосудорожный эффект, в малых дозах оказывает гипотензивное, противоаритмическое, спазмолитическое и местноанестезирующее действие.

Rp: Тав.Phenobarbitali 0.1

D. S.По 1 таблетке за 1 час до сна накануне операции

Супрастин (Suprastin)- блокатор Н₁- гистаминовых рецепторов. Ослабляет реакцию организма на эндогенный и экзогенный гистамин, уменьшает проницаемость капилляров, предотвращает гистаминовый отек тканей и гистаминовую гипотензию, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Действует умеренно противорвотно, спазмолитически, седативно, а также снотворно.

Rp: Tab.Suprastini 0.02

D. S.По 1 таблетке перед сном накануне операции

Атропина сульфат (Atropini sulfas)- блокатор М - холинорецепторов тканей, нарушает передачу нервных импульсов с постганглионарных холинергических нервов на иннервируемые ими эффекторные органы и ткани. При премедикации используется для снижения парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы, снижения секреторной активности желез внешней секреции и поджелудочной железы, для расслабления скелетных мышц.

Rp: Sol.Atropini sulfatis 0.1 % -1.0

S. По 1 мл подкожно за 30 минут до операции

Промедол (Promedol)- наркотический анальгетик, механизм действия основан на взаимодействии с опиатными рецепторами. Оказывает болеутоляющее, успокаивающее действие, вызывает эйфорию, угнетает дыхательный центр. Анальгезирующее действие при в/м введении через 10 мин., длительность 2-4 часа. Не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему.

Rp: Sol .Promedoli 1 %-1,0

D. S.По 1 мл в/м за 30 минут до операции

Операция

24.10.11г. 10:00-12:00

Аллопластика передней брюшной стенки. Холецистэктомия из мини-доступа

Под эндотрахеальным наркозом двумя полуовальными разрезами иссечен старый послеоперационный рубец в пупочной области. Тупым и острым путем выделены сращения, грыжевой мешок. Грыжевой мешок 5*6см размерами, вскрыт, содержит прядь большого сальника, которая фиксирована спайками по краям дефекта. Сращения разделены, выделена прядь сальника, погружена в брюшную полость. Дефект апоневроза 4*5 размерами. Пластика дефекта апоневроза сетчатым аллотрансплантатом 10*8см размерами. Послойное ушивание раны с оставлением дренажной трубки. Асептическая повязка.

Выполнен трансректальный разрез в правом подреберье. Установлен аппарат Прудкова. Желчный пузырь увеличен в размерах, напряжен, стенка его отечна, содержит крупные конкременты. Желчный пузырь выделен до шейки. Выделены, перевязаны, пересечены пузырные проток и артерия. Холедох не расширен, 0,6см шириной. Субсерозная холецистэктомия от шейки. Гемостаз с использованием электрокоагуляции ложа печени. Послойное ушивание. Асептическая повязка.

Препарат: желчный пузырь 9*5*4см размерами, стенка утолщена, инфильтрирована, в просвете густая темная желчь и конкременты размерами до 3см.

Гистология: флегмонозный холецистит.

Дневник

23.10.11г. 11:00

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на боль в правом подреберье. Температура тела 36,8. Гемодинамика стабильная. АД 130 и 80 мм.рт.ст., пульс 74 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Газы отходят. Диурез, стул в норме. Назначения:

1. режим стац.

2. Диета "голод, холод и покой"

3. Очистительные клизмы 2р/д

4. Tab. Phenorelaxani 0,0005

D.S: одну таблетку вечером.

24.10.11г. 19:00

Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Жалобы на боль в месте операции. Температура тела 37,2. Гемодинамика стабильная. АД 130 и 80 мм.рт.ст., пульс 78 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, умеренно болезненный в месте операции. Газы отходят. Диурез в достаточном количестве. По дренажу незначительное количество серозного отделяемого. Назначения:

5. режим стац.

6. Диета 0

7. Кеторол 1,0 п/к 3 р/д при боли

8. Sol. Glucosae 5%-400ml

Insulini 6 ED

Sol. Kalii chloride 4%-30ml

Sol. Magnii sullfati 25%-10ml в/в 2 р/д

5. Sol. Natrii chlorid i 0,9%-400ml

Cephazolini 2,0

S: в/в 2 р/д

6. Sol. Analgini 50%-2,0

Sol. Dimedroli 1%-1,0

S: в/м 2 р/д

7. Fraxiparini 0,3 ml

D.S: п/к раз в день

31.10.11г. 9:30

7ые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы нет. Температура тела 36,7. Гемодинамика стабильная. АД 140 и 90 мм.рт.ст., пульс 78 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят, стул, диурез в норме. Швы сняты, заживление первичным натяжением. П/о раны чистые. В удовлетворительном состоянии больная выписывается на амбулаторный режим.

Эпикриз

Больная Репьева Валентина Павловна, 59 лет, находилась на лечении в ЭХО с 20.10.11г. по 31.10.11г. с диагнозом:

Основной: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа.

Сопутствующий: Сахарный диабет II типа, стадия декомпенсации обменных процессов. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл., риск IV. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Хронический атрофический гастрит. Острые эрозии антрального отдела желудка. Ожирение IIа степени.

Диагноз поставлен на основании:

-жалоб на интенсивные боли режущего характера в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, правое надплечье, усиливающиеся при дыхании, кашле, перемене положения тела и после приема пищи, длящиеся около двух часов, сопровождающиеся тошнотой, головокружением, общей слабостью;

-анамнеза - острое начало заболевания, ранее при УЗИ выявленные конкременты желчного пузыря, подобные приступы боли в прошлом, грыжесечение, сахарный диабет в анамнезе;

-объективного осмотра - больная страдает ожирением, положительные симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси; дефект апоневроза 1,5*2см в области п/о рубца в нижней трети брюшной стенки, через которое выходит грыжевое выпячивание, свободно вправляемое в брюшную полость.

-данных лабораторного обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС.

Была назначена и выполнена 24.10.11г. операция: холецистэктомия из мини-доступа, аллопластика передней брюшной стенки. Показаниями являются соответственно окклюзия конкрементом шейки желчного пузыря и рецидивная вентральная грыжа. На 7е сутки швы сняты, заживление первичное. В удовлетворительном состоянии больная выписывается на амбулаторный режим.

Рекомендации при выписке

1. Наблюдение у гастроэнтеролога, эндокринолога по месту жительства.

2. Ограничение физической нагрузки 2 месяца.

3. Соблюдение диеты.

4. Санаторно-курортное лечение.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья и работы благоприятный.



Литература

М. И. Кузин "Хирургические болезни" Москва 1986г.

М. А. Коссович конспект лекций для 4го курса "Острый холецистит. Осложнения острого холецистита" Саратов 2010г.

С.В. Вертянкин конспект лекций для 4го курса "Заболевания поджелудочной железы" Саратов 2010г.

Т.Б. Дубошина конспект лекций для 4го курса "Острый аппендицит" Саратов 2010г.

С.С. Слесаренко, М.Д. Скопец, Л. А. Франкфурт "Методические рекомендации к оформлению истории болезни по хирургии" издание 2-е, исправленное и дополненное Саратов 1992г.

Размещено на Allbest.ru