Клинико-нейрофизиологический анализ хронических головных болей: возрастные аспекты, алгоритмы диагностики и лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Кузнецова Екатерина Андреевна

Клинико-нейрофизиологический анализ хронических головных болей: возрастные аспекты, алгоритмы диагностики и лечения

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Казань 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Якупов Эдуард Закирзянович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алтунбаев Рашид Асхатович

доктор медицинских наук, профессор Машин Виктор Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Хабиров Фарит Ахатович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится "29" февраля в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.02 ГБОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

Автореферат разослан "___"__________2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема хронической боли является одной из наиболее актуальных медицинских междисциплинарных проблем, что связано, в первую очередь, с большой распространённостью хронических болевых синдромов (ХБС) среди лиц всех возрастных групп, не только среди взрослого трудоспо-собного населения, но и среди лиц пожилого возраста, детей и подростков (Арехтюк Т.Ф., 1998; Цой Е.В., 2001; Карлов А.В., 2002; Павленко С.С., 2006; Hasselstrцm J., Liu-Palmgren J., Rasjц-Wrееk G., 2002; Landmann G., Schleinzer W., Sandor P.S., 2011). Актуальность проблемы определяется сложностью механизмов патогенеза хронической боли (Кукушкин М.Л., 1999, 2003, 2005; Данилов А.Б, 2003; Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004; Есин Р.Г., 2006), полифакториальностью ХБС, наличием сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств (Антропов Ю.Ф., 1999; Грачёв Ю.В., Барденштейн Л.М., Молодецких В.А. и соавт., 2005; Romano J., Turner J.A., 1985; Smith G.R., 1992), что обусловливает прогредиентное течение заболевания и резистентность к терапии. Социально-экономическая значимость проблемы обусловлена высокими показателями временной нетрудоспособности и большими затратами на диагностику, лечение и реабилитацию больных.

Несмотря на то, что за последние годы достигнут прогресс в изучении механизмов боли, предложены эффективные методы диагностики и лечения болевых синдромов, некоторые аспекты хронической боли изучены недостаточно. В частности, в настоящее время мало исследованными остаются возрастные особенности болевых синдромов. Немногочисленными являются работы, посвящённые нейрофизиологическим исследованиям пациентов с ХБС, в том числе в возрастном аспекте. Не изучены клинико-эпидемиологические и нейрофизиологические особенности и не определены основные механизмы патогенеза ХБС в различных возрастных группах, а это позволило бы разработать патогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий ХБС с учётом возрастных аспектов и существенно повысить эффективность терапии. Большие трудности в лечении ХБС возникают среди пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку клиническая картина и течение болевого синдрома определяются наличием возрастных изменений не только нервной системы, но и организма в целом (Арехтюк Т.Ф., 1998; Cutler R.B., Fishbain D.A., Rosomoff R.S. et al., 1994; Mobily P.R., Herr K.A., Clark M.K. et al., 1994). Лечение хронической боли у пожилых лиц затрудняется в связи с наличием сопутствующей патологии внутренних органов и тревожно-депрессивных состояний, частота которых увеличивается с возрастом.

Актуальным вопросом в настоящее время остаётся диагностика и лечение хронических головных болей (ГБ), что обусловлено их распространённостью среди пациентов всех возрастов (Табеева Г.Р., Вейн А.М., 1999; Алексеев В.В., 2006; Азимова Ю.Э., Сергеев А.В., Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2010; Landmann G., Schleinzer W., Sandor P.S., 2011). В структуре ХБС головные боли занимают второе место после болей в спине (Павленко С.С., 2006; Landmann G., Schleinzer W., Sandor P.S., 2011). ГБ является единственным или ведущим симптомом, по меньшей мере, при 45 заболеваниях, а распространённость ГБ, по данным разных авторов, достигает 200 случаев на 1000 населения (Шток В.Н., 1987; Гойденко В.С., Козлов А.В., 2002; Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A. et al., 2011). По данным современных эпидемиологических исследований, пациенты с жалобами на ГБ составляют около 27% в популяции (Павленко С.С., 2006; Landmann G., Schleinzer W., Sandor P.S., 2011). При этом хронические ГБ отмечаются почти у двух третей (Павленко С.С., 2006; Andersson H., 1993; Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A. et al., 2011). Более 60% пациентов с ГБ составляют лица трудоспособного возраста, что также обусловливает актуальность проблемы.

Несмотря на актуальность проблемы хронических ГБ, некоторые их аспекты в настоящее время остаются мало изученными. Недостаточно исследованными являются возрастные клинико-нейрофизиологические особенности различных вариантов хронических ГБ, особенно вторичных, функциональное состояние афферентных систем и механизмы афферентно-эфферентного взаимодействия при различных формах хронических ГБ. Не изучена роль тригеминальной системы в патогенезе вторичных ГБ.

Учитывая вышесказанное, актуальным является изучение клинико-нейрофизиологических особенностей хронических ГБ в различных возрастных группах для разработки комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий и осуществления ранней профилактики хронизации боли.

Цель исследования: клинико-нейрофизиологический анализ различных вариантов хронических ГБ, в том числе в возрастном аспекте, и разработка алгоритмов диагностики и патогенетической терапии хронических ГБ.

Задачи исследования:

1. Изучение возрастных клинических и нейрофизиологических особенностей хронических ГБ.

2. Изучение клинических особенностей и нейрофизиологическая оценка функционального состояния афферентных систем при хронических ежедневных ГБ в возрастном аспекте.

3. Нейрофизиологическое исследование функционального состояния афферентных систем мозга при хронических вторичных головных болях и головных болях сочетанного генеза.

4. Определение роли функционального состояния тригеминального комплекса и изучение механизмов афферентно-эфферентного взаимодействия в тригемино-цервикальной системе при различных вариантах хронических ГБ.

5. Нейрофизиологическая оценка когнитивных процессов при различных вариантах хронических ГБ.

6. Изучение функционального состояния афферентно-эфферентных систем при различной сопутствующей неврологической и нейростоматологической патологии, включая оценку вестибулоспинального рефлекса при сосудистых и демиелинизирующих заболеваниях головного мозга. нейрофизиологический афферентный мозг хронический

7. Выявление предрасполагающих факторов и предикторов хронизации головных болей, а также разработка алгоритмов диагностики и патогенетической терапии хронических ГБ.

8. Оценка эффективности предложенной патогенетической терапии с помощью нейрофизиологических методов исследования.

Научная новизна. Изучены возрастные клинические особенности и проведена комплексная нейрофизиологическая оценка хронических ГБ у пациентов различных возрастных групп, включая лиц пожилого и старческого возрастов. Впервые изучены клинические особенности и нозологическая структура хронических ежедневных ГБ в возрастном аспекте, а также проведена нейрофизиологическая оценка функционального состояния афферентных систем при хронических ежедневных ГБ в различных возрастных группах.

Впервые проведено мультимодальное исследование афферентных и эфферентных систем, включая оценку вызванной активности головного мозга и электромиографическое исследование жевательных мышц, при различных вариантах хронических ГБ вторичного и смешанного генеза. Изучены особенности афферентно-эфферентного взаимодействия спинально-стволовых, супраспинальных и корковых структур, в том числе особенности тригемино-цервикального взаимодействия, при различных вариантах вторичных ГБ.

Впервые проведена нейрофизиологическая оценка когнитивных процессов с помощью методики Р 300 при различных вариантах хронических ГБ, а также при хронических ежедневных ГБ в возрастном аспекте. Выявлены возрастные особенности изменения когнитивных функций при хронических ГБ.

Изучены особенности функционального состояния афферентных систем и проведена оценка вестибулоспинального рефлекса при сосудистых и демиелинизирующих поражениях головного мозга. Проведен анализ нейрофизиологических показателей функционального состояния тригеминальной системы и электромиографической активности жевательных мышц у пациентов с нейростоматологической патологией.

Выявлены преобладающие патогенетические механизмы развития хронических ГБ в различных возрастных группах, а также предрасполагающие факторы и предикторы хронизации ГБ. Разработаны диагностические алгоритмы хронических ГБ, основанные на применении нейрофизиологических методов исследования, и алгоритмы патогенетической терапии хронических ГБ, учитывающие выявленные изменения нейрофизиологических показателей.

На основании результатов нейрофизиологических исследований определены показания для назначения антиконвульсантов при хронических ГБ. Впервые с помощью нейрофизиологических методов исследования показана эффективность антиконвульсантной терапии при ГБ, сопровождающихся повышением рефлекторной возбудимости тригеминальной системы и стволовых структур.

Практическая значимость. Выявлены возрастные клинико-нейрофизиологические особенности хронических ГБ, включая хронические ежедневные ГБ, что необходимо учитывать при проведении терапии. Изучены нейрофизиологические механизмы различных вариантов хронических ГБ вторичного и сочетанного генеза, а именно функциональное состояние афферентных систем и механизмы афферентно-эфферентного взаимодействия, включая тригемино-цервикальную систему, что не только расширяет теоретические знания по патофизиологии ХБС, но и позволяет осуществлять адекватную, эффективную дифференцированную патогенетическую терапию, раннюю профилактику и своевременную диагностику хронических ГБ.

Разработаны алгоритмы диагностики хронических ГБ с помощью нейрофизиологических методов исследования и алгоритмы патогенетической терапии, учитывающие изменения нейрофизиологических показателей. Рекомендованные нейрофизиологические методы исследования и алгоритмы диагностики хронических ГБ позволяют дифференцировать различные варианты ГБ и подобрать адекватную патогенетическую терапию, что в свою очередь способствует сокращению длительности временной нетрудоспособности и сроков пребывания в стационаре, увеличению периода ремиссии у больных со стойкими, выраженными болевыми синдромами.

Таким образом, разработано новое научно-практическое направление: применение нейрофизиологических методов исследования - регистрации мультимодальных вызванных потенциалов мозга и оценки рефлекторной активности афферентно-эфферентных систем - в дифференциальной диагностике, подборе патогенетической терапии, прогнозировании течения и контроле эффективности терапии хронических головных болей.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения НУЗ "Отделенческая клиническая больница на станции Казань ОАО "РЖД", неврологического отделения МУЗ "Больница скорой медицинской помощи №2" г. Казани, ООО "Научно-исследовательский медицинский комплекс "Ваше здоровье" г. Казани и используются в учебном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на 2-ом Балтийском Конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции "Медицинские проблемы пожилых" (Йошкар-Ола, 2009); Всероссийской конференции "Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема" (Смоленск, 2009); XV Российской научно-практической конференции с международным участием "Боль: медицинские и социальные аспекты" (Москва, 2009); Пятом, Шестом и Седьмом международных междисциплинарных конгрессах "Нейронаука для медицины и психологии" (Судак, Украина, 2009, 2010, 2011); 13th Congress of European Federation of Neurological Societies (13th EFNS Congress, Florence, Italy, 2009); XV Всероссийской научно-практической конференции "Молодые учёные в медицине" (Казань, 2010); Научно-практической конференции молодых учёных Приволжского федерального округа (Казань, 2010); Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы неврологии" (Альметьевск, 2010); 2nd European Headache and Migraine Trust International Congress (EHMTIC, Nice, France, 2010); XVIII Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство", (Москва, 2011); X Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2011); XVII Российской научно-практической конференции с международным участием "Болевые синдромы в медицинской практике" (Ростов-на-Дону, 2011); 15th Congress of the International Headache Society (Berlin, Germany, 2011), Российско-французской научно-практической конференции "Когнитивные и другие нервно-психические нарушения" (Москва, 2011).

Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 15 статей - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых ВАК Министерства образования и науки РФ, 3 пособия для врачей и слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования, методические рекомендации для врачей и 1 монография, в которых отражены результаты диссертационного исследования.

Личный вклад автора. Личное участие автора заключается в предложении идеи исследования, определении цели, задач и выборе методов исследования, проведении клинического и нейрофизиологического обследования пациентов, статистической обработке и анализе полученных результатов. Автором разработаны карты обследования пациентов, проведён отбор пациентов для включения в исследования и лично проведено комплексное обследование пациентов. Все нейрофизиологические исследования в полном объёме выполнены лично автором на клинических базах кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ (неврологическое отделение НУЗ "Отделенческая клиническая больница на станции Казань ОАО "РЖД", неврологическое отделение МУЗ "Больница скорой медицинской помощи №2" г. Казани, ООО "Научно-исследовательский медицинский комплекс "Ваше здоровье" г. Казани). В работах, выполненных в соавторстве, автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, обследовании пациентов, статистической обработке и обсуждении результатов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 348 наименований, из них 126 отечественных и 222 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 51 таблицей, 29 рисунками и 25 диаграммами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хронических ГБ в различных возрастных группах выявлены особенности клинической картины и функционального состояния афферентных систем, которые необходимо учитывать при проведении терапии: преобладание дисфункции понто-мезэнцефального уровня в группе детей и подростков, в группах пациентов молодого и среднего возраста - изменение функциональной активности зрительной и тригеминальной систем и замедление проведения по соматосенсорным афферентным путям на спинально-стволовом уровне, в старших возрастных группах - нарушение функций афферентных систем многих уровней.

2. Хронические ежедневные ГБ в большинстве случаев имеют смешанный генез и наиболее часто формируются при сочетании головной боли напряжения с мышечно-тоническими нарушениями в области шеи и абузусным фактором. Нейрофизиологическими особенностями хронических ежедневных ГБ являются дисфункция стволовых структур преимущественно понто-мезэнцефального уровня, изменение функционального состояния зрительной системы, повышение рефлекторной возбудимости тригеминальной системы и замедление когнитивных процессов, что определяет соответствующие принципы патогенетической терапии.

3. При вторичных ГБ выявляются нарушения функционального состояния афферентных систем разных уровней, при этом преобладает дисфункция стволовых структур мозга, играющая ключевую роль в патогенезе хронической боли и определяющая механизмы афферентно-эфферентного взаимодействия. При первичных ГБ преобладающими нейрофизиологическими механизмами являются повышение рефлекторной возбудимости зрительной и соматосенсорной коры головного мозга, тригеминальной системы и стволовых структур.

4. Для дифференциальной диагностики различных вариантов ГБ, уточнения преобладающих патогенетических механизмов, определения тактики лечения и оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется исследование мультимодальных вызванных потенциалов мозга (зрительных, акустических стволовых, соматосенсорных, тригеминальных).

Материал и методы исследования

Материал настоящего исследования получен в результате обследования 571 человека в возрасте от 10 до 84 лет, из которых 398 пациентов, страдающих хроническими ГБ различного генеза, и 40 пациентов с эпизодическими ГБ (головными болями напряжения - ГБН и мигренью). Хроническими считались ГБ продолжительностью более 6 месяцев, с частотой 15 и более раз в месяц, эпизодическими - при частоте менее 15 раз в месяц (частыми - при частоте от 3 до 14 раз в месяц, нечастыми - при частоте до 3 раз в месяц и реже).

Основные критерии включения в исследование: возраст 10-90 лет; жалобы на головные боли, боли в шее, боли в области лица. Критерии исключения из исследования: хронические заболевания внутренних органов в стадии суб- или декомпенсации (хронические заболевания печени и почек, ишемическая болезнь сердца, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет); наличие органического поражения центральной или периферической нервной системы (опухоли, остаточные явления перенесённых инсультов, инфекционных заболеваний нервной системы); психические заболевания и умственная отсталость.

Пациенты с хроническими ГБ были подразделены на возрастные группы: 1-ая - дети и подростки (10-17 лет) - 136 человек, 2-ая - пациенты молодого возраста (18 лет - 44 года) - 100 человек, 3-я группа - среднего возраста (45-59 лет) - 70 человек, 4-ая - пациенты пожилого возраста (60 лет - 74 года) - 70 человек и 5-я - пациенты старческого возраста (старше 75 лет) - 22 человека. Среди пациентов, страдающих хроническими ГБ, в различных возрастных группах выделялись подгруппы пациентов с хроническими ежедневными ГБ (ХЕГБ), которые имели ежедневный характер, были постоянными или с длительностью болевого приступа не менее 4 часов в сутки ежедневно.

Диагноз ГБ во всех случаях устанавливался в соответствии с международной классификацией головной боли (МКГБ) и диагностическими критериями ГБ, разработанными Международным обществом головной боли (2003). ГБ считались вторичными при наличии тесной связи с имеющимся основным заболеванием. Среди вторичных ГБ рассмотрены наиболее часто встречающиеся варианты, имеющие хроническое течение, отражённые в МКГБ: ГБ, связанные с травмой головы и/или шеи (а именно, хронические посттравматические ГБ G44.3: связанные с умеренной или тяжёлой травмой головы - G44.30 и связанные с лёгкой травмой головы - G44.31); головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица - G44.84 (а именно, рассмотрены цервикогенные ГБ (ЦГБ) - G44.841, а также головные или лицевые боли, связанные с патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - G44.846); ГБ, связанная с артериальной гипертензией (АГ) (G44.813).

Изучены нейрофизиологические особенности афферентных систем при перечисленных вариантах вторичных ГБ, а также при хронических ГБ на фоне затруднения венозного оттока из полости черепа, в том числе при вторичной внутричерепной гипертензии на фоне венозного застоя, в связи с их клинической актуальностью, несмотря на отсутствие данных вариантов ГБ в МКГБ. Венотонические ГБ и головные боли у пациентов с АГ рассмотрены как ГБ преимущественно сосудистого характера.

Группы сравнения составили 80 пациентов, не предъявлявших жалоб на ГБ: пациенты с АГ и/или хронической ишемией мозга (ХИМ) - 30 человек; пациенты с синдромом позвоночной артерии (СПА) - 15 человек; пациенты с перенесённой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в анамнезе - 10 человек; пациенты с вестибуло-атактическим синдромом и установленным диагнозом рассеянного склероза - 10 человек; пациенты с аномалиями прикуса и дисфункцией ВНЧС без болевого синдрома - 15 человек. Контрольную группу составили 53 здоровых добровольца.

Методы исследования. Клинические методы исследования включали неврологический и вертеброневрологический осмотр по общепринятым методикам, мануальную диагностику функциональных блокад (ФБ) шейного отдела позвоночника (ШОП) и миофасциальных триггерных пунктов (МФТП) в перикраниальных мышцах, оценку интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Нейрофизиологические исследования проводились на электро-физиологическом комплексе "Нейрон-Спектр/4ВП" фирмы Нейрософт (Иваново) и включали регистрацию мультимодальных вызванных потенциалов (ВП) - коротколатентных акустических стволовых (АСВП), зрительных ВП на вспышку света (ЗВП), коротколатентных соматосенсорных ВП (ССВП) при стимуляции верхних конечностей, тригеминальных ВП (ТВП), вестибулярных миогенных ВП (ВМВП), когнитивных ВП (КВП), исследование мигательного рефлекса (МР) и стимуляционную ЭМГ жевательных мышц. Объём проведенных нейрофизиологических исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1. Проведенные нейрофизиологические исследования

Метод	ЗВП	АСВП	КВП	ССВП	ТВП	МР	ЭМГ	ВМВП
Пациенты с ГБ	343	433	136	241	234	217	103	116
Группы сравнения	48	66	18	26	16	54	24	42
Контроль	61	66	48	39	32	46	10	34
Всего	452	565	202	306	282	317	137	192

При проведении диссертационного исследования для каждой возрастной группы были получены собственные нормативные данные, однако статистически достоверных различий в возрастных группах, свидетельствующих о наличии возрастных изменений ВП в норме, получено не было, за исключением параметров когнитивных ВП. В этой связи в дальнейшем при проведении статистического анализа нейрофизиологических показателей контрольную группу составляла общая группа здоровых добровольцев без подразделения на возрастные группы. Исключение составили лишь когнитивные ВП, при анализе которых сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту.

При регистрации АСВП для исключения колебаний фоновой активности медленных составляющих ЭЭГ нижняя полоса пропускания частот прибора устанавливалась в 100 Гц, а верхняя - 5 кГц. Импеданс - не более 5 кОм. Звуковые щелчки длительностью 0,1 мс, интенсивностью 70 дБ выше слухового порога и частотой стимуляции 11 Гц подавались моноаурально через наушники. На контралатеральное исследованию ухо подавался маскирующий белый шум интенсивностью 60 дБ. Активные электроды располагались на сосцевидных отростках. В качестве референта использовался вертекс Cz. Заземляющий электрод фиксировали на лбу в точке Fpz. Эпоха анализа для АСВП составляла 10 мс, число усреднений - 2000. При исследовании АСВП оценивались значения латентных периодов (ЛП) I - VI пиков, межпиковых интервалов (МПИ) I-III, III-V, I-V, амплитуд I - VI пиков, соотношения амплитуд пиков и интерауральная разница ЛП V пика. Для лучшей идентификации компонентов АСВП проводили сопоставление результатов при ипси- и контралатеральной регистрации (Гнездицкий В.В., 2003).

При исследовании ССВП производилась стимуляция срединного нерва в области запястья с частотой стимуляции 5 Гц. Использовалась 4-канальная запись с расположением активных электродов в точке Эрба на стороне стимуляции, на уровне остистого отростка VII позвонка, на скальпе - в точках С3 и С4 в соответствии с международной схемой "10-20%". Референтные электроды располагались в контралатеральной точке Эрба и в точке Fpz. Интенсивность стимуляции - чуть выше двигательного порога большого пальца кисти. Число усреднений - 700. Эпоха анализа - 50 мс. Импеданс - не более 5 кОм. Оценивались значения ЛП всех пиков и МПИ ССВП, а также амплитуды P8-N9 и N20-P23 (Гнездицкий В.В., 2003).

При исследовании ТВП проводилась стимуляция симметрично в точках выхода II и III ветвей тройничного нерва с частотой 5 Гц. Использовалась 2-канальная запись с расположением активных электродов в точках С3 и С4 схемы "10-20%". Референтный электрод располагался в точке Cz, заземляющий - в точке Fpz. Интенсивность стимуляции - чуть выше чувствительного порога, но не более 10 мА. Использовались прямоугольные импульсы длительностью 100 мкс. Число усреднений - 300. Эпоха анализа - 50 мс. Импеданс - не более 5 кОм. Оценивались ЛП пиков N1, P1 и N2 (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004; Торопина Г.Г., 2005; Dalessio D.J., Mclsaac H., Aung M. et.al., 1990).

При регистрации ЗВП активные электроды размещали над затылочной областью О 1 и О 2 международной схемы "10-20%", референтный электрод - в точке Cz, заземляющий - в точке Fpz. В качестве стимула использовалась светодиодная вспышка длительностью 20 мс, подаваемая монокулярно с помощью специальных очков. Эпоха анализа при регистрации ЗВП составляла 500 мс, число усреднений - 200. Оценивались значения ЛП P1-N4 и амплитуды N1-P2, P2-N2.

При исследовании ВМВП регистрировалась поверхностная ЭМГ активность грудино-ключично-сосцевидной мышцы, возникавшая в ответ на звуковую стимуляцию громкими щелчками. Усреднение мышечных ответов приводило к получению ВМВП. Активный электрод помещался в верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, референтный - на мышце в области латерального края верхней части грудины, заземляющий - на предплечье (Shimizu K., Murofushi T., Sakurai M., Halmagyi G.M., 2000; Rauch S.D., Zhou G., Kujawa S.G. et al., 2004; Welgampola M.S., Colebatch J.G., 2005). Звуковые щелчки длительностью 0,1 мс, интенсивностью на 85 дБ выше слухового порога подавались монаурально через наушники. Частота стимуляции - 3 Гц. Эпоха анализа - 60 мс. Число усреднений - 200. Импеданс - не более 5кОм. Оценивали ЛП P13 и N23, амплитуду P13-N23.

Исследование когнитивных ВП проводилось с использованием методики Р 300. Применялась бинауральная слуховая стимуляция. Условия стимуляции: длительность стимула - 50 мс; интенсивность значимого стимула - 70 дБ, незначимого - 90 дБ; период между стимулами - 1 с; частота тона для значимого стимула - 2000 Гц, вероятность - 30%, частота тона для незначимого стимула - 1000 Гц, вероятность - 70%. Активный электрод располагался в точке Cz, референтные электроды - на сосцевидных отростках, заземляющий - в точке Fpz. Эпоха анализа - 750 мс (Гнездицкий В.В., 2003; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004).

МР исследовался по стандартной методике. Проводилась стимуляция I ветви тройничного нерва в области incisura supraorbitalis одиночными прямоугольными стимулами длительностью 50 мкс и отведение с круговой мышцы глаза. Оценивались значения ЛП и длительности раннего и позднего компонентов при ипси- и контралатеральной регистрации (Николаев С.Г., 2003). При проведении ЭМГ жевательных мышц осуществлялась стимуляция в области foramen mentale одиночными прямоугольными стимулами длительностью 50 мкс и отведение с m. Masseter и m. Temporalis симметрично с обеих сторон. Оценивались ЛП, длительность, амплитуда и площадь М-ответа.

По показаниям пациентам проводились дополнительные исследования и консультации для уточнения характера ГБ, выяснения наличия патологии ШОП, сосудов головы и шеи, исключения объёмного процесса: УЗДГ сосудов головы и шеи, глазное дно, консультации офтальмолога, стоматолога, рентгенография ШОП, МРТ головного мозга и др. Поскольку проведение рентгенографии, УЗДГ и МРТ не входило в задачи настоящего исследования, результаты перечисленных методов исследования в данной работе не приводятся.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Microsoft Excel и программы для определения достоверности различий средних величин. Проводился корреляционный анализ изучаемых показателей с использованием коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Дети и подростки. Обследовано 136 человек в возрасте от 10 до 17 лет, страдающих хроническими ГБ, средний возраст которых составил 14,3±2,0 лет. Мальчиков - 81 человек (59,6%), девочек - 55 человек (40,4%). Хронические ежедневные ГБ отмечались у 58 человек (42,6%), у 78 человек - ГБ с частотой несколько раз в неделю (57,4%). По данным анамнеза и клинической картины изолированный вариант ГБ наблюдался у 83 человек (61,0%), смешанный характер ГБ - у 53 человек (39,0%). В группе детей и подростков, страдающих хроническими ГБ, выявлено преобладание цервикогенных ГБ (33,8%), сочетания ЦГБ и ГБН (33,1%) и ГБН (19,1%). Преобладали двусторонние (80,1%) давящие (77,2%), практические ежедневные ГБ, с преимущественной локализацией в шейно-затылочной (66,2%) и височной областях (50,7%), иррадиирующие в область надплечья (46,2%) и глаз (36,5%), средней интенсивности (5,94±1,69 баллов по ВАШ), продолжительностью от 1 часа до нескольких часов (68,4%), провоцируемые длительной умственной (52,2%) и статической нагрузкой (47,8%). Часто в анамнезе перенесённая родовая травма ШОП (49,3%), в неврологическом статусе - микроочаговая симптоматика (34,6%) и вестибулоатактический синдром (ВАС) лёгкой и средней степени тяжести (21,3%).

Молодой возраст. Обследовано 100 человек в возрасте от 18 до 44 лет, страдающих хроническими ГБ. Средний возраст обследованных в группе - 29,0±8,8 лет. Мужчин - 54 человека (54%), женщин - 46 человек (46%). ХЕГБ отмечались у 45%, ГБ с частотой несколько раз в неделю у 55%. Изолированный вариант ГБ наблюдался у 63%, смешанные по характеру ГБ - у 37%. Среди всех вариантов ГБ в группе пациентов молодого возраста отмечено преобладание ЦГБ (у 34% пациентов) и их сочетания с ГБН (у 24%). Преобладали двусторонние (63%) давящие (64%) ГБ с частотой более 3-4 раз в неделю (31%) или ежедневные (45%), с преимущественной локализацией в шейно-затылочной области (46%), иррадиирующие в область надплечья (39%), средней интенсивности (5,80±1,18 баллов по ВАШ), продолжительностью несколько часов (49%), провоцируемые длительной статической нагрузкой, неудобной позой (38%) и стрессом (35%). В неврологическом статусе - отсутствие симптомов (36%), наличие микроочаговой симптоматики (31%) или лёгкого ВАС (25%).

Средний возраст. Обследовано 70 человек в возрасте от 45 до 59 лет, страдающих хроническими ГБ. Средний возраст в группе составил 52,6±3,7 лет. Мужчин - 25 человек (35,7%), женщин - 45 человек (64,3%). ХЕГБ были у 30 человек (42,9%), ГБ с частотой несколько раз в неделю - у 40 человек (57,1)%. Изолированный вариант ГБ наблюдался у 34 человек (48,6%), смешанные по характеру ГБ - у 36 человек (51,4%). В группе пациентов среднего возраста отмечено незначительное преобладание ЦГБ (у 15 человек - 21,4% пациентов), ГБ сосудистого характера (у 12 человек - 17,1%), а также их сочетания (у 11 человек - 15,7%). Преобладали двусторонние (71,4%) давящие (72,3%) ГБ с частотой более 3-4 раз в неделю (40%) или ежедневные (42,9%), с преимущественной локализацией в затылочной области (48,6%), иррадиирующие в область глаз (54,2%), средней интенсивности (5,94±1,21 баллов по ВАШ), продолжительностью несколько часов (52,9%), возникающие спонтанно (35,7%). В неврологическом статусе - отсутствие симптомов (47,1%) или наличие ВАС лёгкой и средней степени тяжести (34,3%).

Пожилой возраст. Обследовано 70 человек в возрасте от 60 до 74 лет с хроническими ГБ, средний возраст - 67,6±4,3 лет. Мужчин - 17 человек (24,3%), женщин - 53 человека (75,7%). ХЕГБ были у 33 человек (47,1%), ГБ с частотой несколько раз в неделю - у 37 человек (52,9%). Изолированный вариант ГБ наблюдался у 45 человек (64,3%), смешанные по характеру ГБ - у 25 человек (35,7%). В группе пациентов пожилого возраста выявлено преобладание ГБ сосудистого генеза(42,9%). Преобладали двусторонние (74,3%) давящие (72,9%) ГБ, ежедневные (47,1%) или с частотой 4-5 раз в неделю (38,6%), с преимущественной локализацией в затылочной (41,4%) и теменной (40%) областях, иррадиирующие в область глаз (37,5%), средней интенсивности (5,92±1,05 баллов по ВАШ), продолжительностью несколько часов (55,7%), провоцируемые повышением АД (30%), стрессом (25,7%) или возникающие спонтанно (28,6%). В неврологическом статусе - преобладание ВАС различной степени выраженности (70%).

Старческий возраст. Обследовано 22 человека старческого возраста с хроническими ГБ. Средний возраст обследованных в группе составил 78,0±2,2лет. Мужчин - 6 человек (27,3%), женщин - 16 человек (72,7%). ХЕГБ отмечались у 11 человек (50%). Изолированный вариант ГБ наблюдался у 15 человек (68,2%), смешанные по характеру ГБ - у 7 человек (31,8%). В группе пациентов старческого возраста, так же как и в группе пациентов пожилого возраста, страдающих хроническими ГБ, выявлено преобладание ГБ сосудистого характера (45,5%). Преобладали двусторонние (81,8%) давящие (86,4%) ГБ, ежедневные (50%) или с частотой 4-5 раз в неделю (22,7%), с преимущественной локализацией в затылочной (40,9%) и височной (40,9%) областях, иррадиирующие в область глаз (22,2%) и надплечье (22,2%), средней интенсивности (5,77±1,08 баллов по ВАШ), продолжительностью несколько часов (45,5%), чаще всего возникающие спонтанно (40,9%) или провоцируемые повышением АД (27,3%) и стрессом (22,7%). В неврологическом статусе преобладали ВАС различной степени выраженности (59,1%) и мозжечковая недостаточность (63,6%).

При анализе результатов нейрофизиологических исследований в различных возрастных группах пациентов с хроническими ГБ (без учёта нозологической формы) выявлены следующие возрастные особенности. По данным АСВП с возрастом отмечено увеличение частоты снижения функции слухового нерва (от 1,7% в группе детей и подростков и 2,7% в группе молодого возраста до 33,3% - в старческом возрасте) и замедления проведения по слуховому нерву (от 6% в группе детей и подростков и 8% в группе молодого возраста до 30% - в старческом возрасте). При исследовании АСВП у пациентов с хроническими ГБ во всех возрастных группах выявлена большая распространённость признаков дисфункции стволовых структур мозга, наибольшая - в группах детей и подростков (85,5%) и пациентов пожилого возраста (94,5%). При этом преобладала дисфункция понто-мезэнцефального уровня: в группе детей и подростков выявлена в 51,3% наблюдений, в группе пациентов пожилого возраста - в 42,2%.

По результатам анализа ЗВП в различных возрастных группах пациентов, страдающих хроническими ГБ, у большинства обследованных выявлены нарушения функционального состояния зрительной системы той или иной степени выраженности. Изменения зрительных ВП в группе детей и подростков выявлены в 92,3% наблюдений, в группе пациентов молодого возраста - в 91,7%, в группах пациентов среднего, пожилого и старческого возраста отмечены в 97,9%, 97,4% и 100% наблюдений, соответственно. Во всех возрастных группах выявлено преобладание нарушений ЗВП в виде увеличения ЛП поздних компонентов, соответствующих уровню неспецифических стволовых структур и таламуса (от 64,8% в группе обследованных пациентов молодого возраста до 88,6% в группе лиц старческого возраста). С возрастом отмечено увеличение частоты признаков замедления проведения по зрительному нерву в виде увеличения ЛП ранних компонентов ЗВП (от 2,8-3,8% в младших возрастных группах до 28,2-37,1% в старших возрастных группах). В группе пациентов среднего возраста по сравнению с пациентами молодого возраста отмечено увеличение частоты признаков замедления проведения на уровне коры почти в 3 раза (39,6% и 13,9%, соответственно), продолжающее нарастать в более старших возрастных группах. Признаки повышения рефлекторной возбудимости зрительной коры в виде уменьшения ЛП корковых компонентов наиболее часто выявлялись в группе пациентов молодого возраста (24,1%).

По результатам анализа ССВП в различных возрастных группах пациентов с хроническими ГБ у большинства обследованных имели место нарушения проведения афферентной импульсации. Нарушения афферентации на спинально-стволовом уровне преобладали во 2-ой, 3-ей и 4-ой возрастных группах (выявлены в 53,4%, 65,7% и 56,9% случаев, соответственно). Замедление афферентации на супраспинальном уровне преобладало в 1-ой и 5-ой возрастных группах пациентов (наблюдались в 54,1% и 61,5% случаев, соответственно).

Признаки повышения рефлекторной возбудимости на супраспинальном уровне в виде уменьшения ЛП N13, P18 и МПИ N13-P18, N13-N20 чаще выявлялись среди пациентов молодого и среднего возраста (36,4% и 34,3%, соответственно). Признаки повышения рефлекторной возбудимости на уровне коры в виде уменьшения МПИ N20-P23, P23-N30 и увеличения амплитуд корковых компонентов чаще выявлялись среди пациентов старших возрастных групп (21,2% и 23,1% в группах пациентов пожилого и старческого возраста, соответственно). В группе детей и подростков признаки повышения рефлекторной возбудимости на супраспинальном уровне и уровне коры выявлялись реже, чем во всех остальных группах (4,1% и 6,1%, соответственно).

По результатам ТВП у пациентов с хроническими ГБ во всех возрастных группах наблюдалась большая частота признаков повышения рефлекторной возбудимости тригеминальной системы в виде уменьшения ЛП ТВП, наибольшая в 1-ой и 5-ой возрастных группах (85,8% и 87,5%, соответственно).

При анализе показателей МР во всех возрастных группах среди выявленных изменений параметров МР преобладало увеличение длительности позднего компонента R2 при ипси- и контралатеральной регистрации, что указывает на повышение полисинаптической рефлекторной возбудимости. В то же время в группе детей и подростков чаще выявлялось увеличение ЛП R2 при ипси- и контралатеральной регистрации (18,8% и 37,5%, соответственно).

Среди выявленных нарушений по данным ЭМГ жевательных мышц в группах пациентов с хроническими ГБ преобладало снижение амплитуды М-ответа жевательных мышц, которое чаще наблюдалось среди пациентов 2-ой, 3-ей и 4-ой групп (54,2%, 43,8% и 50%, соответственно). Асимметрия М-ответа по амплитуде со значительным снижением на преобладающей стороне боли чаще выявлялась в 3-ей и 4-ой группах (43,8% и 36,7%, соответственно).

При анализе ВМВП у большинства обследованных в группах пациентов с хроническими ГБ патологии не выявлено. Однако увеличение ЛП P13 и N23 чаще было среди лиц молодого возраста (30,6% и 41,7% наблюдений, соответственно).

По данным когнитивных ВП замедление процессов распознавания и дифференцировки в виде увеличения ЛП ранних компонентов преобладало в группе лиц молодого возраста (36,8%). Замедление процесса принятия решения в виде увеличения ЛП поздних компонентов, главным образом Р 300, преобладало в группе детей и подростков (26,7%).

Клинические и нейрофизиологические особенности ХЕГБ

В возрастном аспекте выявлено изменение нозологической структуры ХЕГБ. В детском и подростковом возрасте преобладало сочетание ГБН и ЦГБ, в молодом возрасте - ЦГБ и их сочетание с ГБН. В среднем возрасте в структуре ХЕГБ преобладали ГБН, сочетающиеся с ГБ на фоне дистонии церебральных артерий и нарушения венозного оттока. В старших возрастных группах выявлено значительное увеличение доли ГБ сосудистого характера, в том числе сочетанных с ГБН (таблица 2).

Во всех возрастных группах при ХЕГБ наблюдалось увеличение частоты смешанных вариантов ГБ (диаграмма 1) и диффузных ГБ по сравнению с общей группой пациентов того же возраста, страдающих хроническими ГБ.

Также во всех возрастных группах пациентов с ХЕГБ отмечено увеличение интенсивности боли по ВАШ (диаграмма 2), статистически достоверное - в группах пожилого и старческого возраста (р0,05).

Таблица 2. Распределение пациентов с ХЕГБ различных возрастных групп по типам ГБ

Тип ГБ	Дети и подростки	Молодой возраст	Средний возраст	Пожилой возраст	Старческий возраст
ГБН	10 (17,2%)	7 (15,5%)	2 (6,7%)	1 (3%)	1 (9,1%)
ЦГБ	11 (19%)	12 (26,7%)	4 (13,3%)	2 (6,1%)	0
ГБН+ЦГБ	30(51,7%)	15 (33,3%)	5 (16,7%)	0	0
ЦГБ+сос ГБ	3 (5,2%)	1 (2,2%)	5 16,7%)	7 (21,2%)	2 (18,2%)
ГБН+сос ГБ	0	2 (4,4%)	10(33,3%)	7 (21,2%)	4 (36,4%)
ЦГБ+мигрень	1 (1,7%)	2 (4,4%)	0	0	0
Сос ГБ	3 (5,2%)	5 (11,1%)	3 (10%)	16(48,5%)	4 (36,4%)
ГБН+ДВНЧС	0	1 (2,2%)	1 (3,3%)	0	0

Примечание. В диаграммах 1 и 2 возрастные группы: 1 - дети и подростки, 2 - молодой возраст, 3 - средний возраст, 4 - пожилой возраст, 5 - старческий возраст.

Диаграмма 1. Частота смешанных ГБ в различных возрастных группах, (%)



Диаграмма 2. Интенсивность боли по ВАШ в различных возрастных группах

Акустические стволовые ВП. В группе пациентов с ХЕГБ (1-ая группа) и в группе пациентов с хроническими, но не ежедневными ГБ (2-ая группа), выявлено статистически достоверное увеличение ЛП I-VI пиков АСВП, а также увеличение МПИ III-V (p0,001) и I-V (p0,01) по сравнению с контрольной группой.

Средние значения ЛП и МПИ АСВП и достоверность различий средних величин в группах представлены в таблице 3. В возрастном аспекте при наибольшие различия по сравнению с контрольной группой выявлены в группе пациентов среднего возраста: увеличение ЛП I-VI пиков (р<0,001 для I и II пиков, р<0,01 для III-VI пиков) и увеличение МПИ III-V (р<0,01), а также увеличение ЛП V (р<0,05) и VI (р<0,01) пиков по сравнению с пациентами молодого возраста.

Таблица 3. Латентные периоды и межпиковые интервалы АСВП в группах пациентов с хроническими ГБ и здоровых добровольцев

Показатель АСВП	ХЕГБ (n=136)	ХГБ (n=166)	Контроль (n=38)
ЛП I пика	1,66±0,22, p0,001	1,65±0,23, p0,001	1,47±0,17
ЛП II пика	2,84±0,26, p0,01	2,85±0,27, p0,01	2,71±0,21
ЛП III пика	3,87±0,32, p0,001	3,86±0,27, p0,001	3,69±0,18
ЛП IV пика	5,10±0,37, p0,001	5,09±0,31, p0,001	4,90±0,24
ЛП V пика	5,93±0,50, p0,001	5,90±0,43, p0,001	5,62±0,38
ЛП VI пика	7,40±0,54, p0,01	7,39±0,54, p0,01	6,94±0,93
МПИ I-III	2,21±0,28	2,21±0,23	2,22±0,16
МПИ III-V	2,05±0,36, p0,001	2,03±0,40, p0,001	1,83±0,25
МПИ I-V	4,26±0,45, p0,01	4,24±0,44, p0,01	4,05±0,30

Примечание: указаны средние значения ± стандартное отклонение (m±у). N - количество проведённых исследований в группах. Р - достоверность различий средних величин по сравнению с контрольной группой.

Зрительные ВП. При статистическом анализе показателей ЗВП в группе пациентов с ХЕГБ (1-ая группа) по сравнению с контрольной группой выявлено статистически достоверное увеличение ЛП P1-N4, а также увеличение амплитуд N1-P2 (p0,001) и P2-N2 (p0,01). Во 2-ой группе пациентов (пациенты с хроническими, но не ежедневными ГБ) отмечено достоверное увеличение ЛП P1-P2 и N3-N4, а также увеличение амплитуды N1-P2 (p0,01) по сравнению с контрольной группой. В группе пациентов с ХЕГБ по сравнению со 2-ой группой пациентов наблюдалось достоверное увеличение ЛП Р 2, N2, N3, N4. Средние значения ЛП и амплитуд ЗВП и достоверность различий средних величин в группах представлены в таблице 4.

При анализе показателей ЗВП в различных возрастных группах были выявлены следующие достоверные различия по сравнению с контрольной группой:

1) В группе пациентов молодого возраста - увеличение амплитуды N1-P2 (р<0,05), что является признаком повышения рефлекторной возбудимости зрительной коры.

2) В группе детей и подростков - увеличение ЛП Р 2 (р<0,05) и Р 4-N4 (р<0,05).

3) В группах пациентов среднего и пожилого возраста отмечено увеличение ЛП большинства пиков ЗВП (р<0,05 для ЛП Р 1, Р 3, Р 4 и N4, р<0,01 для ЛП N1, P2, N3), а также увеличение амплитуды N1-P2 (р<0,01). Т.е. в данных возрастных группах выявлялись признаки замедления проведения по зрительным путям в сочетании с повышением рефлекторной возбудимости зрительной коры.

При сравнении показателей ЗВП у пациентов молодого и среднего возраста при ХЕГБ выявлено увеличение ЛП: р<0,01 для ЛП P1, N2, р<0,001 для N1, P2, P3, N3, р<0,05 для P4 и N4.

Полученные результаты ЗВП свидетельствуют о наличии нарушений функционального состояния зрительной системы при хронических ГБ и о нарастании изменений функциональной активности зрительной коры при ХЕГБ в возрастном аспекте.

Таблица 4. Показатели ЗВП в группах пациентов с хроническими ГБ и здоровых добровольцев

Показатель ЗВП	ХЕГБ (n=136)	ХГБ (n=186)	Контроль (n=36)
ЛП P1	63,311,7 PI-К 0,01	62,27,9 PII-К 0,05	58,67,7
ЛП N1	84,615,5 PI-К 0,01	83,513,0 PII-К 0,01	78,78,3
ЛП P2	110,220,6 PI-К 0,001, PI-II 0,05	106,618,1 PII-К 0,01	100,410,7
ЛП N2	134,029,1 PI-К 0,05, PI-II 0,05	129,724,9	125,418,5
ЛП P3	160,529,8 PI-К 0,01	154,227,0	145,822,8
ЛП N3	191,432,2 PI-К 0,001, PI-II 0,05	185,727,4 PII-К 0,05	172,922,9
ЛП P4	217,635,5 PI-К 0,01	213,032,1 PII-К 0,05	200,628,1
ЛП N4	248,837,9 PI-К 0,001, PI-II 0,05	239,640,1 PII-К 0,05	224,132,2
Амплитуда N1-P2	7,106,39, PI-К 0,001	5,775,01 PII-К 0,01	3,833,10
Амплитуда P2-N2	6,425,95 PI-К 0,05	5,245,57	4,404,00

Примечание: В таблицах указаны средние значения ± стандартное отклонение (m±у). N - количество проведённых исследований в группах. Р - достоверность различий средних величин по сравнению с контрольной группой.

Соматосенсорные ВП. При анализе показателей ССВП в группах пациентов с ХЕГБ выявлены следующие достоверные различия по сравнению с контрольной группой. В группе детей и подростков наблюдалось увеличение МПИ N9-N11 (p<0,01), N9-N20 (p<0,05) и тенденция к увеличению МПИ N9-N13, т.е. выявлено замедление проведения афферентной импульсации на уровне шейного отдела спинного мозга-ствола мозга. Среди пациентов молодого возраста достоверных различий средних величин показателей ССВП по сравнению с нормой не выявлено. В группе лиц среднего возраста отмечено увеличение ЛП Р 23 (p<0,05), МПИ N13-N20 (p<0,05), т.е. по сравнению с контрольной группой выявляется замедление проведения на супраспинальном уровне и уровне соматосенсорной коры.

В группе пациентов пожилого возраста выявлено увеличение ЛП N11 (p<0,05), ЛП Р 23 (p<0,01), МПИ N9-N11 (p<0,001), МПИ N9-N20 (p<0,01) и МПИ N20-P23 (p<0,05), т.е. наблюдались нарушения проведения афферентной импульсации на спинально-стволовом и корковом уровнях. В группе пациентов старческого возраста достоверных различий ЛП и МПИ не выявлено. Однако наблюдается уменьшение амплитуд ССВП по сравнению с контрольной группой: P8-N9 (p<0,01) и N20-P23 (p<0,01).

В возрастном аспекте выявлены статистически достоверные различия:

· У детей и подростков по сравнению с пациентами 18-44 лет - увеличение ЛП N20 (p<0,05), МПИ N9-N11 (p<0,05), N13-N20 (p<0,05), N9-N20 (p<0,01), P18-N20 (p<0,01).

· У пациентов среднего возраста по сравнению с пациентами молодого возраста - увеличение ЛП N13 (p<0,05), P18 (p<0,01), N20 (p<0,0001), P23 (p<0,0001), N30 (p<0,01), увеличение МПИ P18-N20 (p<0,05).

· У пациентов пожилого возраста по сравнению с пациентами среднего возраста - увеличение МПИ N9-N11 (p<0,05).

Таким образом, полученные результаты указывают на наличие возрастных особенностей проведения соматосенсорной афферентной импульсации при ХЕГБ.

Наибольшие изменения выявляются в группе детей и подростков, у которых преобладают нарушения спинально-стволового уровня, и в группах пациентов среднего и пожилого возраста, у которых наблюдается преобладание нарушений супраспинального уровня. Выявленные возрастные особенности функционального состояния соматосенсорных афферентных путей свидетельствуют о различии этиопатогенетических механизмов при ХЕГБ в возрастном аспекте.

Тригеминальные ВП. У пациентов молодого возраста по сравнению с пациентами 1-ой и 3-ей возрастных групп отмечено уменьшение ЛП N1 (p<0,05) при стимуляции II и III-ей ветвей тройничного нерва.

В группе пациентов старческого возраста по сравнению с группой пожилого возраста наблюдалось уменьшение ЛП P1 и N2 (p<0,05) и уменьшение ЛП P1 (p<0,01) при стимуляции III-ей ветви тройничного нерва по сравнению с контрольной группой.

Отмечена тенденция к увеличению ЛП N2 при стимуляции II и III-ей ветвей в возрастном аспекте в 1-4-ой группах и уменьшение ЛП N2 в 5-ой группе.

Мигательный рефлекс. При исследовании МР у большинства больных с ХЕГБ регистрировался гипервозбудимый вариант МР (рис.1). Выявлено статистически достоверное увеличение полисинаптической рефлекторной возбудимости при ХЕГБ в виде уменьшения ЛП R2 ипси- и контралатерально.

Уменьшение ЛП R2 ипсилатерально выявлено во всех группах обследованных пациентов по сравнению с контрольной группой (p<0,01 для пациентов 1-ой, 4-ой и 5-ой групп, p<0,0001 для пациентов 2-ой и 3-ей групп).

Уменьшение ЛП R2 контралатерально отмечено в группах пациентов 18-44 лет (p<0,0001), 45-59 лет (p<0,0001) и старше 75 лет (p<0,05).

Однако в старших возрастных группах (4-ой и 5-ой) данные изменения регистрировались на фоне достоверного увеличения порога МР и интенсивности стимуляции (p<0,001 и p<0,01, соответственно).