Клинико-нейрофизиологический анализ хронических головных болей: возрастные аспекты, алгоритмы диагностики и лечения

Рис. 1. Гипервозбудимый вариант мигательного рефлекса

Уменьшение ЛП и увеличение длительности R2 ипси- и контралатерально: ипсилатерально ЛП R2 22,5 мс, длительность R2 42,4 мс, контралатерально 24,9 и 38,7 мс, соответственно.

Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод, что увеличение полисинаптической рефлекторной возбудимости не является характерным для какой-либо возрастной группы и не является нозологически специфичным, а лишь отражает дефицит тормозных влияний в центральной нервной системе и соответствует процессу хронизации ГБ.

ЭМГ жевательных мышц. При статистическом анализе показателей стимуляционной ЭМГ жевательных мышц - параметров М-ответа m.Masseter и m.Temporalis - достоверных различий, как по сравнению с контрольной группой, так и между различными возрастными группами не выявлено. При индивидуальном анализе параметров М-ответа m.Masseter и m.Temporalis у пациентов с ХЕГБ часто наблюдалась асимметрия ЭМГ активности жевательных мышц со снижением амплитуды ответа на преобладающей стороне боли или на стороне боли при односторонних ГБ. При односторонних ГБ отмечено достоверное уменьшение амплитуды на стороне боли (p<0,05). Средние значения амплитуды М-ответа m.Masseter составили 0,090,07 мВ на стороне боли и 0,260,24 мВ на противоположной стороне.

Наблюдается зависимость параметров М-ответа жевательных мышц от функционального состояния тригеминальной системы. Выявлена сильная корреляционная связь между ЛП N1 ТВП и ЛП М-ответа m. Masseter (r = 0,83), т.е. при увеличении ЛП N1 ТВП наблюдается увеличение ЛП М-ответа m. Masseter. Умеренная положительная корреляционная связь между показателями ЛП ТВП и амплитудой М-ответа жевательных мышц: r = 0,30. Уменьшение ЛП ТВП сопровождается снижением амплитуды М-ответа ипсилатерально, т.е. повышение рефлекторной активности тригеминальной системы сопровождается возникновением спазма жевательной мускулатуры на стороне боли, что ещё более усугубляет болевой синдром и ведёт к многокомпонентности ГБ.

Когнитивные ВП. Была проведена нейрофизиологическая оценка когнитивных процессов с использованием методики Р 300 у 215 пациентов в возрасте от 18 до 74 лет, из которых было 72 человека с ХЕГБ и 143 человека с хроническими ГБ (ХГБ), но не ежедневными болями.

Пациенты с ХЕГБ и ХГБ были подразделены на возрастные группы: пациенты молодого возраста (18 лет-44 года), среднего возраста (45-59 лет) и пожилого возраста (60 лет-74 года). Контрольную группу составили 53 здоровых добровольца в возрасте от 20 до 74 лет, которые также были подразделены на подгруппы в зависимости от возраста: 33 человека молодого возраста (средний возраст 27,62,6 лет), 10 человек среднего возраста (средний возраст 55,72,9 лет) и 10 человек пожилого возраста (средний возраст 67,44,0 лет). Проводилась статистическая обработка результатов и определение достоверности различий средних величин ЛП КВП, а также корреляционный анализ показателей КВП и ЛП корковых компонентов ЗВП (N1, P2, N2) и ССВП (ЛП N20, P23, N23 и МПИ N20-P23, P23-N30).

Анализ когнитивных ВП при хронических ГБ и ХЕГБ в возрастном аспекте.

1) В группах пациентов молодого возраста с ХГБ и ХЕГБ выявлено достоверное увеличение ЛП как ранних, так и поздних компонентов КВП по сравнению со здоровыми добровольцами молодого возраста (р<0,01 для ЛП P1, N1, P2 и N3 и р<0,001 для ЛП N2 и P3 при ХЕГБ; р<0,01 для ЛП P1, N1, P3 и р<0,001 для ЛП Р 2 и N2 при ХГБ), т.е. замедлены процессы, как распознавания и дифференцировки, так и принятия решения.

В группе пациентов с ХЕГБ по сравнению с пациентами с хроническими, но не ежедневными ГБ выявлено достоверное увеличение ЛП Р 3, соответствующего процессу принятия решения (р<0,05). По остальным показателям достоверных различий не выявлено. Средние значения ЛП когнитивных ВП в группах молодого возраста представлены на рисунке 2.

2) В группах пациентов среднего возраста с ХГБ и ХЕГБ отмечено увеличение ЛП только поздних компонентов P3 и N3 (р<0,001) по сравнению со здоровыми добровольцами среднего возраста. Кроме того, в группе пациентов с ХЕГБ по сравнению с пациентами с ХГБ выявлено достоверное увеличение ЛП Р 3 (р<0,01), что свидетельствует о том, что в процессе хронизации боли у лиц среднего возраста страдает процесс принятия решения.

Средние значения показателей когнитивных ВП в группах среднего возраста и достоверность различий средних величин представлены в таблице 5.

3) В группах лиц пожилого возраста достоверных различий средних величин ЛП когнитивных ВП не выявлено.

При проведении корреляционного анализа ЛП КВП и показателей ССВП и ЗВП у пациентов с ХЕГБ получены следующие результаты:

1) Слабая корреляционная связь (r<0,29) между ЛП ранних компонентов когнитивных ВП P1 и N1, соответствующих процессам распознавания, и ЛП ВП других модальностей.

2) Умеренная положительная корреляционная связь между ЛП Р 2 и Р 3 когнитивных ВП и ЛП N30 ССВП (r=0,32 и r=0,34, соответственно), а также между ЛП Р 2 и Р 3 когнитивных ВП и МПИ P23-N30 (r=0,30), т.е. при увеличении ЛП когнитивных ВП, в том числе Р 3 (Р 300), соответствующего принятию решения, наблюдается увеличение ЛП и МПИ корковых компонентов ССВП.

3) Умеренная и средняя отрицательная корреляционная связь между ЛП Р 3 (Р 300) и ЛП корковых компонентов ЗВП: r = - 0,43 для N1, r = - 0,58 для Р 2 и r = - 0,38 для N2 компонентов ЗВП, т.е. при увеличении ЛП Р 300 отмечается уменьшение ЛП корковых компонентов ЗВП.

Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что замедление когнитивных процессов, а именно процесс принятия решения, при ХЕГБ сочетается с замедлением проведения афферентной импульсации на уровне соматосенсорной коры и повышением рефлекторной возбудимости зрительной коры.



Рис. 2. Средние значения ЛП когнитивных ВП в группах молодого возраста

Таблица 5. Средние значения ЛП когнитивных ВП в группах среднего возраста

Латентный период	ХЕГБ (n=16) средний возраст 52,9±4,4	ХГБ (n=20) средний возраст 51,8±3,7	Контроль (n=10) средний возраст 55,7±2,9
P1	122,1±50,6	99,2±39,0	114,3±47,2
N1	156,5±53,2	155,9±53,9	142,3±47,2
P2	222,9±47,5	212,8±50,0	212,3±17,5
N2	287,4±55,8	274,1±50,9	264,3±25,4
P3 (Р 300)	368,5±40,9,	333,7±32,6,	298,7±10,1
N3	433,5±40,8	408,6±29,2	359,3±22,7

Примечание: В таблице указаны средние значения ± стандартное отклонение (m±у). Р - достоверность различий средних величин: - p<0,01, - p<0,001.

Клинические и нейрофизиологические особенности хронических вторичных ГБ и ГБ сочетанного генеза

Цервикогенные ГБ. Было обследовано 109 пациентов с ЦГБ, средний возраст которых составил 31,4±20,1 лет. Мужчин - 61 человек (56%), женщин - 48 человек (44%). Преобладали двусторонние (54,1%) давящие (67%), реже тянущие боли (22,9%), преимущественно локализованные в шейно-затылочной области (74,3%), продолжительностью несколько часов (43,1%), с частотой несколько раз в неделю, провоцируемые и усиливающиеся при длительной статической нагрузке и неудобной позе головы (49,5%) или резких движениях головой (35,7%). Интенсивность боли по ВАШ в группе пациентов с ЦГБ составила 5,54±1,28 баллов. В неврологическом статусе - отсутствие симптомов (34,9%), наличие микроочаговой симптоматики (21,1%) или лёгкого вестибуло-атактического синдрома (22,9%). При вертеброневрологическом обследовании у всех пациентов с ЦГБ были выявлены повышенный тонус перикраниальных мышц, активные МФТП в мышцах шеи, ФБ ШОП (таблица 6, диаграмма 3). По данным рентгенографии ШОП у 90 человек (82,6%) выявлена нестабильность шейного отдела.

Таблица 6. Преобладающая локализация активных МФТП у пациентов с ЦГБ

Мышца	Число пациентов	%
Трапециевидная мышца	100	91,7
Нижняя косая мышца головы	89	81,6
Мышца, поднимающая лопатку	67	61,5
Грудино-ключично-сосцевидная мышца	46	42,2

Диаграмма 3. Функциональные блокады у пациентов с цервикогенными ГБ

Хронические посттравматические ГБ. Было обследовано 50 пациентов (средний возраст 37,5±21,2 лет). Мужчин - 35 человек (70%), женщин - 15 человек (30%). Изолированный вариант ГБ наблюдался у 34 человек (68%), смешанный характер ГБ - у 16 человек (32%). В структуре хронических посттравматических ГБ чаще выявлялись ГБ сосудистого характера (38% в изолированном виде и 24% в сочетании с ГБН и мышечно-тоническими цервикокраниалгиями). У 22% по данным УЗДГ выявлена умеренная или выраженная интракраниальная гипертензия. Преобладали двусторонние (82%) давящие (76%), реже распирающие (26%), практические ежедневные ГБ (46%), не имеющие чёткой локализации, продолжительностью несколько часов (58%), провоцируемые и усиливающиеся при физической нагрузке (36%) или возникающие спонтанно (36%). Интенсивность боли по ВАШ составила 5,90±1,02 баллов. В неврологическом статусе выявлено преобладание вестибуло-атактических расстройств (44%).

ГБ преимущественно сосудистого характера. Было обследовано 72 человека с ГБ на фоне дистонии церебральных артерий и затруднения венозного оттока из полости черепа. Средний возраст составил 53,3±22,7 лет. Мужчин - 39 человек (54,2%), женщин - 33 человека (45,8%). Среди пациентов с ГБ сосудистого характера преобладали двусторонние (82%) давящие (66,7%), реже распирающие (36,1%) ГБ, с частотой более 4 раз в неделю (73,6%), не имеющие преобладающей локализации, продолжительностью несколько часов (43,1%), провоцируемые и усиливающиеся при повышении АД (27,8%), физической нагрузке (23,6%) или возникающие спонтанно (33,3%). В неврологическом статусе - преобладание вестибуло-атактического синдрома различной степени выраженности (55,6%).

Проведена нейрофизиологическая оценка функционального состояния афферентных систем у пациентов с наиболее частыми вариантами вторичных ГБ. 1-ую группу составили пациенты с хронической посттравматической ГБ, 2-ую группу составили пациенты с ЦГБ без гемодинамически значимых нарушений в вертебрально-базилярном бассейне, 3-ю группу - пациенты с сосудистыми ГБ на фоне дистонии церебральных артерий и затруднения венозного оттока из полости черепа, контрольную группу - здоровые добровольцы. При анализе показателей АСВП у пациентов с хронической посттравматической ГБ выявлено увеличение ЛП I, III и V пиков (p<0,001, p<0,01 и p<0,01, соответственно) и увеличение МПИ III-V (p<0,05), а также уменьшение амплитуд I-Ia (p<0,01) и IIIa-IV (p<0,01) по сравнению со здоровыми добровольцами. При ЦГБ и сосудистых ГБ выявлено достоверное увеличение ЛП I-V пиков по сравнению со здоровыми добровольцами (таблица 7).

Таблица 7. Показатели АСВП у обследованных пациентов и здоровых добровольцев

Показатель АСВП	1-ая группа (n=32)	2-ая группа (n=34)	3-я группа (n=62)	4-ая группа (n=34)
ЛП I пика	1,63±0,24 P1-4<0,001	1,56±0,24 P2-3<0,01 P2-4<0,01	1,68±0,19 P3-4<0,001	1,43±0,14
ЛП II пика	2,75±0,18	2,81±0,31 P2-4<0,05	2,81±0,25 P3-4<0,05	2,68±0,20
ЛП III пика	3,81±0,24 P1-4<0,01	3,78±0,28 P2-4<0,05	3,86±0,30 P3-4<0,001	3,66±0,16
ЛП IV пика	4,95±0,28	5,00±0,31 P2-4<0,05	5,08±0,33 P3-4<0,01	4,89±0,23
ЛП V пика	5,85±0,48 P1-4<0,01	5,78±0,35 P2-4<0,01	5,85±0,48 P3-4<0,001	5,56±0,25
ЛП VI пика	7,34±0,65	7,26±0,45	7,27±0,47	7,09±0,44
МПИ I-III	2,18±0,26	2,22±0,23	2,18±0,29	2,22±0,16
МПИ III-V	2,02±0,32 P1-4 <0,05	2,01±0,40	1,98±0,44 P3-4<0,05	1,86±0,25
МПИ I-V	4,20±0,47	4,22±0,42	4,16±0,48	4,08±0,31
Амп I-Ia	0,28±0,20 P1-4<0,01	0,38±0,26 P2-3<0,05	0,28±0,20 P3-4<0,001	0,54±0,39
Амп III-IIIa	0,37±0,20	0,41±0,28 P2-3<0,05	0,31±0,28 P3-4<0,05	0,44±0,33
Амп IIIa-IV	0,29±0,21 P1-2 <0,05 P1-4<0,01	0,43±0,23 P2-3<0,01	0,29±0,25 P3-4<0,001	0,47±0,22
Амп IV-V	0,24±0,14	0,26±0,19	0,23±0,29	0,22±0,10
Амп V-Va	0,46±0,28	0,53±0,30	0,44±0,27 P3-4<0,05	0,62±0,38
Амп Va-VI	0,26±0,24	0,29±0,27	0,31±0,24	0,38±0,25
I-Ia/III-IIIa	1,02±1,04 P1-3 <0,05	1,66±2,87	2,01±4,34	1,56±1,42
I-Ia/V-Va	0,89±0,95	0,93±0,77	1,34±2,70	0,96±0,56
III-IIIa/V-Va	1,23±1,44	1,06±0,92	1,30±2,38	0,8±0,46

При сосудистых ГБ отмечено достоверное увеличение МПИ III-V (p<0,05) и уменьшение амплитуд основных пиков. Среди пациентов этой группы выявлено достоверное уменьшение амплитуд I-Ia, III-IIIa, IIIa-IV и увеличение ЛП I пика по сравнению с пациентами 2-ой группы. Существенных различий показателей АСВП среди пациентов 1-ой и 2-ой, а также 1-ой и 3-ей группой не выявлено (таблица 7).

При статистическом анализе ЗВП достоверных различий между пациентами 2-ой и 4-ой группы не выявлено, за исключением увеличения ЛП N4 и амплитуды N1-P2 (p<0,05), т.е. основные показатели ЗВП у пациентов с ЦГБ соответствуют нормальным.

В то же время выявлено достоверное увеличение ЛП всех компонентов ЗВП и увеличение амплитуд N1-P2 и P2-N2 у пациентов 1-ой и 3-ей групп по сравнению со здоровыми добровольцами. Средние значения показателей ЗВП и достоверность различий средних величин представлены в таблице 8.

Таблица 8. Показатели ЗВП на вспышку у обследованных групп пациентов и здоровых добровольцев

Показатель ЗВП	1-ая группа (n=32)	2-ая группа (n=22)	3-я группа (n=40)	4-ая группа (n=32)
ЛП P1	69,0±12,2 P1-2 <0,001 P1-4 <0,001	59,8±6,1 P2-3 <0,001	68,3±12,7 P3-4 <0,001	58,8±7,6
ЛП N1	93,0±13,9 P1-2 <0,001 P1-4 <0,001	77,9±10,1 P2-3 <0,001	91,9±17,2 P3-4 <0,001	78,8±7,7
ЛП P2	119,4±18,8 P1-2 <0,01 P1-4 <0,001	104,1±16,3 P2-3 <0,05	117,6±23,1 P3-4 <0,001	100,0±9,8
ЛП N2	148,3±26,5 P1-2 <0,05 P1-4 <0,001	131,5±22,7	139,1±35,3 P3-4 <0,05	124,0±17,8
ЛП P3	173,0±27,0 P1-2 <0,05 P1-4 <0,001	153,9±27,7	171,8±35,8 P3-4 <0,001	144,0±21,9
ЛП N3	205,4±29,5 P1-2 <0,01 P1-4 <0,001	183,3±29,7	198,8±39,4 P3-4 <0,001	171,9±22,8
ЛП P4	235,8±35,9 P1-2 <0,01, P1-4 <0,001	209,0±30,9	224,6±40,9 P3-4 <0,01	200,0±28,3
ЛП N4	262,8±60,6 P1-4 <0,01	243,7±28,9 P2-4 <0,05	251,2±44,0 P3-4 <0,01	223,3±32,8
Амплитуда N1-P2	6,59±7,82 P1-4 <0,05	5,73±4,62 P2-4 <0,05	6,54±5,81 P3-4 <0,01	3,5±2,8
Амплитуда P2-N2	7,23±6,60 P1-4 <0,05	5,91±5,88	6,46±6,53 P3-4 <0,05	3,8±3,4

Проводился анализ АСВП и ЗВП у пациентов с посттравматическими ГБ в зависимости от степени тяжести перенесённой ЧМТ. Основную группу составили 32 пациента, перенёсшие лёгкую ЧМТ (сотрясение головного мозга). Группу сравнения составили 10 человек с ЧМТ средней или тяжёлой степени тяжести в анамнезе (ушиб головного мозга средней или тяжёлой степени).

При анализе показателей АСВП выявлено достоверное увеличение ЛП I-VI пиков и уменьшение амплитуд I-Ia и V-Va у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. У пациентов группы сравнения, кроме аналогичных изменений АСВП, также выявлено увеличение МПИ III-V (p<0,05) и МПИ I-V (p<0,001) и уменьшение амплитуд большинства пиков (p<0,01) по сравнению с контрольной группой. У пациентов с перенесённой ЧМТ средней и тяжёлой степени тяжести отмечено увеличение МПИ I-V (p<0,05) и снижение амплитуды IV-V (p<0,05) по сравнению с пациентами с лёгкой ЧМТ в анамнезе. По остальным показателям достоверных различий не выявлено.

По данным ЗВП у пациентов основной группы и группы сравнения выявлено увеличение ЛП P1-N4 (p<0,01 для P1, N2 и P3, p<0,001 для N1, P2, N3, P4, N4) и увеличение амплитуд N1-P2 и P2-N2 (p<0,01) по сравнению с контрольной группой. Между группами пациентов с ЧМТ достоверных различий не наблюдалось.

Таким образом, по результатам исследования ВП у пациентов с хроническими ГБ и ЧМТ в анамнезе выявлены следующие нейрофизиологические особенности: большая распространённость признаков дисфункции стволовых структур мозга, более выраженная дисфункция в зависимости от тяжести ЧМТ, замедление проведения по зрительным путям в сочетании с повышением рефлекторной возбудимости коры головного мозга.

Изучены нейрофизиологические особенности хронических венотонических ГБ с интракраниальной гипертензией на фоне венозного застоя, подтверждённых УЗДГ, у 25 пациентов в возрасте 11 до 80 лет. По данным МРТ у всех пациентов объёмный процесс головного мозга исключён.

При анализе АСВП выявлено достоверное увеличение ЛП I-VI пиков, МПИ III-V, I-V, а также уменьшение амплитуд I-Ia, IIIa-IV, V-Va по сравнению с контрольной группой. Средние значения ЛП, МПИ и амплитуд АСВП представлены в таблице 9. При статистическом анализе показателей ЗВП в группе пациентов с внутричерепной гипертензией на фоне венозного застоя выявлено увеличение ЛП всех компонентов ЗВП (р<0,001) в сочетании с увеличением амплитуд N1-P2, P2-N2 (р<0,001) по сравнению с контрольной группой (рисунок 3, диаграмма 4). При анализе ССВП у пациентов с внутричерепной гипертензией отмечена тенденция к увеличению ЛП Р 23 и МПИ N20-P23 по сравнению с контрольной группой, однако достоверных различий не выявлено.

В ходе данного диссертационного исследования изучены нейрофизиологические особенности хронических ГБ у пациентов с АГ, а именно проведена нейрофизиологическая оценка функционального состояния супрасегментарных структур. В исследование вошло 62 пациента в возрасте от 31 до 78 лет, предъявлявших жалобы на ГБ и страдавших умеренной или выраженной АГ. У 44 пациентов отмечались ХЕГБ. У 18 человек наблюдались эпизодические ГБ: беспокоили их только на фоне повышения АД.

Пациенты с АГ и хроническими ГБ были подразделены на следующие группы: I - пациенты с АГ без сопутствующих заболеваний (22 человека), II - пациенты с АГ в сочетании с ХИМ II-III степени (12 человек), III - пациенты с АГ и лёгкой закрытой ЧМТ в анамнезе (отдалённый период ЧМТ) - 10 человек. Группу сравнения составили 18 человек с АГ без хронических ГБ. Контрольную группу составили здоровые добровольцы в количестве 34 человек. Группы обследованных пациентов и здоровых добровольцев были сопоставимы по полу и возрасту.

Таблица 9. Показатели АСВП и достоверность различий средних величин у пациентов венотоническими ГБ и внутричерепной гипертензией и здоровых добровольцев

Показатель АСВП	Основная группа (n=50)	Контрольная группа (n=34)	Р
ЛП I пика	1,68±0,23	1,43±0,14	р0,0001
ЛП II пика	2,82±0,25	2,68±0,20	р0,01
ЛП III пика	3,87±0,28	3,66±0,16	р0,0001
ЛП IV пика	5,08±0,37	4,89±0,23	р0,01
ЛП V пика	5,96±0,37	5,56±0,25	р0,0001
ЛП VI пика	7,37±0,57	7,09±0,44	р0,05
МПИ I-III	2,20±0,25	2,22±0,16	р0,05
МПИ III-V	2,09±0,34	1,86±0,25	р0,01
МПИ I-V	4,29±0,47	4,08±0,31	р0,05
Амплитуда I-Ia	0,30±0,21	0,54±0,39	р0,01
Амплитуда III-IIIa	0,36±0,31	0,44±0,33	р0,05
Амплитуда IIIa-IV	0,35±0,29	0,47±0,22	р0,05
Амплитуда IV-V	0,29±0,31	0,22±0,10	р0,05
Амплитуда V-Va	0,46±0,28	0,62±0,38	р0,05
Амплитуда Va-VI	0,32±0,34	0,38±0,25	р0,05

Рис.3. Латентные периоды зрительных ВП у пациентов с внутричерепной гипертензией и контрольной группы

Примечание: Указаны средние значения ± стандартное отклонение (m±у).



Диаграмма 4. Амплитуды зрительных ВП у пациентов с внутричерепной гипертензией и контрольной группы

Примечание: Указаны средние значения ± стандартное отклонение (m±у).

По результатам исследования АСВП у пациентов с АГ выявлены следующие изменения по сравнению с контрольной группой:

1. Достоверное увеличение ЛП I-VI пиков у пациентов всех групп.

2. Увеличение МПИ III-V (p<0,001) у пациентов с АГ в сочетании с ХИМ и увеличение МПИ III-V, I-V (p<0,05) у пациентов с АГ и ЧМТ в анамнезе.

3. Уменьшение амплитуд следующих компонентов: I-Ia (p<0,01) у пациентов с АГ всех групп; IIIa-IV у пациентов 1-ой и 2-ой групп (p<0,05 и p<0,001, соответственно); V-Va и Va-VI у пациентов 2-ой и 3-ей групп (p<0,01 и p<0,05 для V-Va, p<0,001 и p<0,01 для Va-VI, у пациентов 2-ой и 3-ей групп, соответственно). Отмечено достоверное уменьшение амплитуд V-Va и Va-VI (p<0,05 и p<0,01, соответственно) у пациентов с АГ в сочетании с ХИМ и уменьшение амплитуды Va-VI (p<0,05) у пациентов с АГ и ЧМТ в анамнезе по сравнению с пациентами 1-ой группы.

Выявленные изменения АСВП у пациентов 2-ой и 3-ей групп (увеличение МПИ III-V, I-V и уменьшение амплитуд V-Va и Va-VI) указывают на наличие более выраженных признаков дисфункции понто-мезэнцефального и вышележащих уровней по сравнению с 1-ой группой пациентов, что, вероятно, обусловлено сопутствующей патологией.

В обследованных группах пациентов с АГ выявлены следующие изменения ЗВП по сравнению с контрольной группой:

1. В 1-ой группе отмечено увеличение амплитуд корковых компонентов ЗВП (p<0,01 и p<0,05 для N1-P2 и P2-N2, соответственно); у пациентов 2-ой и 3-ей групп - увеличение амплитуды P2-N2 (p<0,05).

2. В группе пациентов с АГ в сочетании с ХИМ выявлено увеличение ЛП Р 2 (p<0,05), Р 3-Р 4 (p<0,01) и N4 (p<0,001).

3. У пациентов с АГ и ЧМТ в анамнезе - достоверное увеличение ЛП всех компонентов.

В группе пациентов с АГ без хронических ГБ достоверных различий по сравнению с 1-ой и контрольной группой не выявлено. Отмечена тенденция к увеличению амплитуд корковых компонентов ЗВП у пациентов 1-ой группы. У пациентов 2-ой и 3-ей групп выявлено увеличение ЛП N4, соответствующего уровню ствола мозга, (p<0,05) по сравнению с 1-ой группой. У пациентов с АГ и ЧМТ в анамнезе - увеличение ЛП P1 и N1 (p<0,01 и p<0,05, соответственно) по сравнению с 1-ой группой.

При статистическом анализе показателей МР выявлено достоверное увеличение ЛП R2 контралатерально у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп (p<0,01) по сравнению с пациентами без хронических ГБ. Средние величины ЛП R2 контралатерально составили 36,40±5,19, 38,71±6,17, 41,23±4,72 мс у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп, соответственно, и 30,78±3,50 мс у пациентов группы сравнения. Во всех группах пациентов с АГ, страдающих хроническими ГБ, и в группе сравнения выявлено достоверное повышение порога МР по сравнению с нормой (p<0,001, p<0,05, p<0,001 и p<0,01, соответственно). Преобладает гипорефлекторный вариант МР, что свидетельствует о снижении рефлекторной активности ствола мозга у обследованных групп пациентов.

ГБН сочетанного генеза. Пациенты с изолированным вариантом хронической ГБН составили 1-ую группу (24 человека, средний возраст - 38,214,1 лет). 2-ую группу составили пациенты с ГБН в сочетании с цервикогенной ГБ - мышечно-тонической формой цервикокраниалгии (ГБН+ЦГБ) - 32 человека (средний возраст 32,817,3 лет). 3-ю группу составили пациенты с ГБН в сочетании с ГБ сосудистого характера на фоне дистонии церебральных сосудов и затруднения венозного оттока из полости черепа по УЗДГ - 20 человек (средний возраст 60,98,9 лет). 4-ю группу составили пациенты с ГБН с наличием в анамнезе ЧМТ, однако с отсутствием временной связи ГБ с перенесённой ЧМТ - 24 человека (средний возраст 36,816,1 лет). Контрольную группу при проведении составили 40 здоровых добровольцев в возрасте от 14 до 76 лет (средний возраст - 36,012,7 лет).

При анализе показателей АСВП в группах пациентов с ГБН выявлены достоверные различия по сравнению с контрольной группой. В 1-ой группе пациентов - увеличение ЛП IV и VI пиков (p0,05) и увеличение амплитуды V-Va (p0,05). Во 2-ой группе пациентов выявлено достоверное увеличение ЛП V и VI пиков (p0,05), увеличение МПИ III-V (p0,01)и I-V (p0,05), а также уменьшение амплитуд I-Ia (p0,05) и V-Va (p0,05). В 3-ей группе пациентов наблюдалось достоверное увеличение ЛП всех пиков АСВП по сравнению с группой здоровых добровольцев: p0,001 для I пика, p0,01 для III и V пиков, p0,05 для II и IV пиков. Также выявлено уменьшение амплитуд I-Ia (p0,001), III-IIIa (p0,05) и IIIa-IV (p0,01) по сравнению с контрольной группой. В 4-ой группе пациентов выявлено увеличение ЛП VI пика (p0,01) и увеличение МПИ III-V (p0,05).

При анализе показателей АСВП в группах пациентов со смешанными вариантами ГБН по сравнению с 1-ой группой пациентов наибольшие различия выявлены в 3-ей группе пациентов. В данной группе наблюдалось увеличение ЛП I и III пиков (p0,01), а также уменьшение амплитуд III-IIIa (p0,01), IIIa-IV (p0,01), IV-V (p0,05) и V-Va (p0,01) по сравнению с 1-ой группой. Во 2-ой группе пациентов отмечено уменьшение амплитуды V-Va (p0,05) по сравнению с 1-ой группой. В 4-ой группе пациентов достоверных различий средних величин показателей АСВП по сравнению с 1-ой группой пациентов не выявлено.

Результаты АСВП указывают на изменения функционального состояния ствола мозга при хронических ГБН, с преобладанием дисфункции понто-мезэнцефального уровня. При хронических ГБН сочетанного генеза отмечается нарастание дисфункции стволовых структур. При ГБН, сочетающихся с гемодинамическими нарушениями в вертебрально-базилярном бассейне, происходит увеличение ЛП пиков, соответствующих понто-медуллярному уровню.

При анализе показателей ЗВП в 1-ой и 4-ой группах достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. Во 2-ой группе отмечена тенденция к увеличению ЛП N3-P4 и увеличение ЛП N4 (p0,05). В 3-ей группе пациентов - тенденция к увеличению ЛП всех компонентов ЗВП, достоверные различия получены для ЛП P1, P3, N3 и N4 (p0,05), соответствующих уровню таламуса и неспецифических стволовых структур.

При статистическом анализе показателей ССВП в 1-ой и 4-ой группах пациентов достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. Во 2-ой группе пациентов наблюдалось увеличение МПИ N9-N13 (p0,05). Полученные данные указывают на тенденцию к замедлению проведения по соматосенсорному афферентному пути на уровне шейного отдела спинного мозга - продолговатого мозга у пациентов с ГБН, сочетающихся с ЦГБ. В 3-ей группе пациентов отмечена склонность к увеличению ЛП P23, N30, соответствующих соматосенсорной зоне коры головного мозга, однако достоверных различий не выявлено. В 3-ей группе пациентов выявлено уменьшение амплитуды P8-N9 по сравнению с контрольной группой и 1-ой группой пациентов (p0,01).

При исследовании тригеминальных ВП в 1-ой и 2-ой группах пациентов выявлялись признаки повышения рефлекторной возбудимости тригеминальной системы в виде уменьшения ЛП ТВП, наиболее выраженные во 2-ой группе пациентов (p0,01). В 3-ей и 4-ой группах пациентов достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено.

ЦГБ сочетанного генеза. Пациенты с изолированным вариантом ЦГБ - мышечно-тонической формой цервикокраниалгии составили 1-ую группу обследованных пациентов. 2-ую группу составили пациенты с сочетанием мышечно-тонических нарушений области шеи и сосудистых нарушений в вертебрально-базилярном бассейне на фоне нестабильности ШОП, аномалий развития позвоночных артерий, с преобладанием затруднения венозного оттока из полости черепа (ЦГБ+сосГБ). 3-ю группу составили пациенты с мышечно-тонической формой цервикокраниалгии в сочетании с мигренью (ЦГБ+мигрень). Группу сравнения (4-ую группу) составили пациенты с мигренью (эпизодические ГБ), контрольную группу (5-ю группу) - здоровые добровольцы. Группы обследованных пациентов были сопоставимы по возрасту и полу.

При статистическом анализе показателей АСВП в обследованных группах пациентов с ГБ выявлены следующие достоверные различия по сравнению с контрольной группой:

1) В 1-ой группе пациентов (ЦГБ) отмечено увеличение МПИ III-V (р0,05), соответствующего понто-мезэнцефальному уровню, и уменьшение амплитуды I-Iа (р0,05), соответствующей дистальной части слухового нерва.

2) Во 2-ой группе пациентов (ЦГБ+сосГБ) отмечено достоверное увеличение ЛП всех пиков АСВП (р0,0001 для I пика, р0,05 для II-V пиков и р0,01 для VI пика), а также увеличение МПИ III-V (р0,05) и уменьшение амплитуды I-Iа (р0,0001).

3) В 3-ей группе пациентов (ЦГБ+мигрень) выявлено уменьшение ЛП V пика (р0,05). По остальным показателям достоверных различий не наблюдалось.

4) В группе пациентов с мигренью (4-ая группа) отмечено уменьшение амплитуд I-Ia и IIIa-IV (р0,05), соответствующих дистальной части слухового нерва и понто-медуллярному уровню, в сочетании с тенденцией к увеличению амплитуд V-Va и Va-VI, соответствующих понто-мезэнцефальному уровню. По ЛП достоверных различий не выявлено.

При статистическом анализе показателей ЗВП в обследованных группах пациентов выявлены следующие достоверные различия по сравнению с контрольной группой:

1) В 1-ой группе пациентов (ЦГБ) отмечено увеличение ЛП N4 (р0,05). По остальным показателям достоверных различий не выявлено.

2) Во 2-ой группе пациентов (ЦГБ+сосГБ) отмечено достоверное увеличение ЛП всех пиков ЗВП (р0,05 для P1, N1, N2 и P3, р0,01 для P2, N3 и P4, р0,001 для N4), а также увеличение амплитуды N1-P2 (р0,05).

3) В 3-ей группе пациентов (ЦГБ+мигрень) выявлено уменьшение ЛП N2 (р0,05). По остальным показателям достоверных различий не получено.

4) В группе пациентов с мигренью (4-ая группа) отмечено уменьшение ЛП N1 (р0,01), P2 (р0,05), N2 (р0,001) и P3 (р0,05) в сочетании с увеличением амплитуд N1-P2 (р0,05) и P2-N2 (р0,001), что указывает на повышение рефлекторной возбудимости зрительной коры.

При анализе показателей ССВП выявлены следующие различия по сравнению с контрольной группой:

1) В 1-ой группе пациентов отмечено уменьшение ЛП P8 (p0,01) и N9 (p0,01) и в то же время увеличение МПИ P8-N9 (p0,05), N9-N13 (p0,05) и N9-N11 (p0,01), что, с одной стороны, соответствует теории генераторных механизмов боли, согласно которой при хронических цервикогенных болях имеется генератор патологически усиленного возбуждения на спинальном уровне и, с другой стороны, соответствует теории о недостаточности антиноцицептивной системы спинально-стволового уровня.

2) Во 2-ой группе пациентов (ЦГБ+сосГБ) выявлено увеличение ЛП P23 (p0,05) и МПИ N9-N20 (p0,05), т.е. замедлено проведение афферентной импульсации от шейного уровня до коры головного мозга.

3) В 3-ей группе пациентов (ЦГБ+мигрень) выявлено уменьшение ЛП P8 (p0,05) и N9 (p0,05) в сочетании с и увеличение амплитуды P8-N9 (p0,05), что указывает на наличие ГПУВ спинального уровня, и в то же время увеличение МПИ N9-N11 (p0,01).

4) В группе пациентов с мигренью (4-ая группа) наряду с увеличением амплитуды P8-N9 (p0,01) выявлено достоверное уменьшение ЛП Р 18 (p0,05), N20 (p0,01), уменьшение МПИ N13-N20 (p0,05), N9-N20 (p0,01), что указывает на наличие ГПУВ супраспинального уровня.

Нейрофизиологическая оценка афферентно-эфферентного взаимодействия в тригемино-цервикальной системе при хронических ГБ различного генеза

Цервикогенные ГБ. При исследовании ТВП у пациентов с ЦГБ отмечена тенденция к уменьшению ЛП P1 и N2. По результатам ССВП выявлено увеличение МПИ P8-N9 (p0,05), N9-N11 (p0,01), N9-N13 (p0,05) по сравнению с контрольной группой, т.е. наличие замедления проведения соматосенсорной афферентной импульсации на уровне шейного отдела спинного мозга - ствола мозга. По данным МР отмечено уменьшение ЛП R1 (p0,05), уменьшение ЛП R2 ипси- и контралатерально (p0,001 и p0,01, соответственно), что указывает на повышение полисинаптической рефлекторной возбудимости. При анализе параметров М-ответа жевательных мышц различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. При проведении корреляционного анализа получены следующие основные результаты:

1) Умеренная прямая корреляционная связь между значениями МПИ N9-N13, N11-N13 и ЛП R2 при ипси- и контралатеральной регистрации (r = 0,31-0,36), т.е. по мере увеличения МПИ N9-N13 и N9-N11 ССВП отмечается тенденция к увеличению ЛП R2 МР.

2) Средняя обратная корреляционная связь между ЛП N2 ТВП и ЛП R1 МР (r = - 0,68).

3) Средняя (r = 0,61) и умеренная (r = 0,46) прямая корреляционная связь между значениями МПИ P23-N30 и ЛП N30, соответственно, и ЛП N2 ТВП, т.е. по мере увеличения ЛП и МПИ ССВП коркового уровня наблюдается увеличение ЛП корковых компонентов ТВП.

4) Слабая корреляционная связь между ЛП ТВП при стимуляции ramus mandibularis и ЛП М-ответа с m. Masseter.

5) Отсутствие или слабая корреляционная связь между показателями МР и параметрами М-ответа жевательных мышц.

В основе афферентно-эфферентного взаимодействия при хронической ЦГБ лежит дисфункция спинально-стволового уровня, которая ведёт к дефициту восходящего афферентного потока, недостаточной активации супрасегментарных структур и, как следствие, снижению нисходящего тормозного контроля, что проявляется повышением полисинаптической рефлекторной возбудимости (регистрируется гипервозбудимый вариант МР). Функциональное состояние тригеминальной системы при ЦГБ изменяется незначительно.

ГБ преимущественно сосудистого характера. При анализе показателей ТВП наблюдалась тенденция к увеличению ЛП поздних компонентов, однако достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. По данным ССВП выявлено увеличение ЛП N20 (p0,05), P23 (p0,05), МПИ N13-N20 (p0,01), N9-N20 (p0,05), тенденция к увеличению МПИ N20-P23 и уменьшение амплитуды P8-N9 (p0,05), т.е. преобладают нарушения на уровне соматосенсорной зоны коры. По данным МР отмечено уменьшение ЛП R2 ипси- и контралатерально (p0,001 и p0,05, соответственно). При анализе параметров М-ответа жевательных мышц - тенденция к увеличению ЛП и уменьшению амплитуды М-ответа. При проведении корреляционного анализа получены следующие основные результаты:

1) Прямая корреляционная связь между значениями МПИ N9-N13, N11-N13 и ЛП R2 МР при ипси- и контралатеральной регистрации: r = 0,68 для МПИ N9-N13 и ЛП R2 ипсилатерально, r = 0,70 для МПИ N9-N13 и ЛП R2 контралатерально, r = 0,42 для МПИ N11-N13 и ЛП R2 ипсилатерально, r = 0,51 для МПИ N11-N13 и ЛП R2 контралатерально.

2) Слабая и умеренная корреляционная связь между значениями МПИ N13-P18 и ЛП R2 МР при ипси- и контралатеральной регистрации: r = - 0,28 и r = - 0,41, соответственно.

3) Отсутствие связи между показателями ССВП и N2 ТВП.

4) Умеренная корреляционная связь между параметрами М-ответа и ЛП N1 ТВП, а также ЛП R2 МР: r = 0,30 для ЛП N1 ТВП и ЛП М-ответа m. Masseter, r = - 0,30 для ЛП R2 МР при ипсилатеральной регистрации и амплитудой М-ответа m. Masseter, т.е. по мере увеличения ЛП N1 ТВП наблюдается увеличение ЛП М-ответа жевательной мышцы и по мере увеличения ЛП R2 МР - снижение амплитуды М-ответа.

С учётом полученных результатов, можно сделать вывод, что рефлекторная активность тригеминальной системы и ЭМГ активность жевательных мышц у пациентов с ГБ преимущественно сосудистого характера определяется функциональным состоянием спинально-стволовых структур. При наличии дисфункции спинально-стволовых структур и замедлении проведения афферентной импульсации наблюдается снижение рефлекторной активности тригеминальной системы и жевательных мышц. У пациентов с повышенной рефлекторной возбудимостью ствола мозга отмечается увеличение рефлекторной активности тригеминальной системы и соответствующих эфферентных структур.

Хронические посттравматические ГБ. При статистическом анализе показателей ССВП и ТВП отмечена тенденция к увеличению ЛП N20, P23, N30, МПИ N20-P23 ССВП, а также тенденция к увеличению ЛП ТВП, однако достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. При анализе показателей МР выявлено уменьшение ЛП R2 ипсилатерально (p0,001). При анализе параметров М-ответа жевательных мышц различий по сравнению с контрольной группой не выявлено.

При проведении корреляционного анализа получены следующие основные результаты:

1) Умеренная прямая корреляционная связь между МПИ N9-N13, N9-N11 и ЛП R2 при ипси- и контралатеральной регистрации (r = 0,33-0,49).

2) Умеренная (r = 0,35) и средняя (r = 0,56) прямая корреляционная связь между МПИ P23-N30 и ЛП N30, соответственно, и ЛП N2 ТВП.

3) Отсутствие связи или слабая корреляционная связь между ЛП ТВП и ЛП R1 МР, а также ЛП ТВП и параметрами М-ответа жевательных мышц.

4) Умеренная обратная корреляционная связь между ЛП R2 МР и ЛП М-ответа m. Masseter (r = - 0,37).

Полученные результаты указывают на преобладание при хронических посттравматических ГБ нарушений проведения афферентной импульсации на уровне соматосенсорной зоны коры головного мозга и отсутствие влияния супраспинальных и корковых структур на функциональное состояние тригеминальной системы.

Болевая дисфункция ВНЧС. При анализе показателей ТВП отмечена тенденция к уменьшению ЛП на стороне боли. По данным ССВП различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. По данным МР отмечено уменьшение ЛП R1 (p0,05), уменьшение ЛП R2 ипси- и контралатерально (p0,0001). При анализе параметров ЭМГ жевательных мышц выявлялась асимметрия М-ответа по амплитуде со снижением амплитуды на стороне боли. Достоверное уменьшение амплитуды и площади М-ответа m.Masseter (p0,05) по сравнению с контрольной группой (диаграмма 5).

При проведении корреляционного анализа получены следующие основные результаты:

1) Отсутствие связи или слабая корреляционная связь между МПИ ССВП и ЛП R2 МР при ипси- и контралатеральной регистрации.

2) Умеренная и сильная прямая корреляционная связь между N20, N20-P23 ССВП и N2 ТВП (r = 0,49 и r = 0,78, соответственно).

3) Сильная корреляционная связь между ЛП N1 ТВП и ЛП М-ответа m. Masseter (r = 0,83), а также ЛП R2 МР при ипсилатеральной регистрации и амплитудой М-ответа (r = - 0,91), т.е. при увеличении ЛП N1 ТВП наблюдается увеличение ЛП М-ответа m. Masseter, а при увеличении ЛП R2 МР ипсилатерально отмечается снижение амплитуды М-ответа.

Диаграмма 5. Параметры М-ответа m. Masseter у пациентов с ДВНЧС и здоровых добровольцев

Примечание: 1 - пациенты с ДВНЧС, 2 - здоровые добровольцы.

Ряды: 1 - латентный период М-ответа, мс, 2 - амплитуда, мВ, 3 - площадь, мВ x мс.

При ДВНЧС преобладают изменения функционального состояния периферического нейромоторного аппарата, асимметрия ЭМГ активности жевательной мускулатуры и повышение рефлекторной активности на уровне ядер тройничного нерва, функциональная активность вышележащих структур, включая соматосенсорную зону коры головного мозга, остаётся нормальной.

Алгоритмы диагностики и лечения хронических ГБ

Для диагностики, уточнения характера и преобладающих механизмов ГБ показано исследование мультимодальных ВП мозга, что особенно важно при первичном обращении пациента с ГБ, для дифференциальной диагностики первичных и вторичных форм ГБ, а также для подбора адекватной патогенетической терапии. Наиболее информативными методами в дифференциальной диагностике хронических ГБ являются ЗВП и ССВП. При хронических ГБ выявляются признаки дисфункции стволовых структур мозга той или иной степени выраженности и, как показали результаты проведённых исследований, изменения функционального состояния срединно-стволовых структур мозга являются нозологически неспецифичными при хронических ГБ. В этой связи методы регистрации АСВП и МР менее информативны в дифференциальной диагностике различных форм хронических ГБ, однако позволяют оценить степень хронизации боли и эффективность проводимой терапии. Основными показателями оценки следует считать МПИ III-V АСВП и длительность позднего компонента МР при ипси- и контралатеральной регистрации. Учитывая преобладающие нейрофизиологические особенности при различных вариантах ГБ, при первичном обращении пациента с ГБ обязательным диагностическим минимумом из нейрофизиологических методов исследований является назначение ЗВП и ССВП. При подозрении на мигрень следует назначить дополнительно АСВП и ТВП, при подозрении на ГБН - ТВП и МР, при подозрении на ГБ вторичного генеза - АСВП.

Лечение пациентов с хроническими ГБ необходимо осуществлять с учётом функционального состояния афферентно-эфферентных систем, т.е. с учётом преобладающих изменений ВП и рефлекторной активности эфферентных структур. При увеличении ЛП ВП при мультимодальном исследовании показано назначение нейропротективной и сосудистой терапии. При уменьшении ЛП ВП, повышении рефлекторной возбудимости коры, стволовых структур или тригеминальной системы показано назначение антиконвульсантов. Назначение антиконвульсантов при хронических ГБ показано при следующих изменениях нейрофизиологических показателей:

1) Уменьшение ЛП тригеминальных ВП;

2) Снижение порога МР, уменьшение ЛП R1, R2 при ипси- и контралатеральной регистрации, увеличение длительности R2 при ипси- и контралатеральной регистрации;

3) Уменьшение ЛП зрительных ВП, в особенности ЛП N1, P2, N2;

4) Уменьшение ЛП III-V пиков АСВП или уменьшение МПИ III-V АСВП;

5) Уменьшение ЛП Р 18 и уменьшение МПИ P18-N20, N20-P23 ССВП;

6) Увеличение амплитуд N1-P2, P2-N2 зрительных ВП;

7) Увеличение амплитуды V пика АСВП;

8) Увеличение амплитуды N20-P23 ССВП.

Обязательным условием назначения антиконвульсантов при хронических ГБ следует считать уменьшение ЛП ТВП в сочетании с изменениями МР, описанными в пункте 2, и хотя бы один из пунктов 3-8. Другим вариантом является сочетание пунктов 3 и 6, 4 и 7, 5 и 8 с пунктом 1 или 2. Для контроля эффективности назначенной терапии рекомендуется оценка боли по ВАШ и проведение в динамике исследований тригеминальных ВП и МР.

На рисунках 4-7 представлены основные из разработанных алгоритмов диагностики и лечения хронических ГБ.

На рисунке 4 - алгоритм диагностики хронических ГБ с помощью регистрации мультимодальных ВП мозга.

На рисунках 5-7 - алгоритмы патогенетической терапии ГБ в зависимости от выявленных изменений ВП мозга и преобладающих нейрофизиологических механизмов.



Рис. 4. Алгоритм диагностики ГБ с помощью регистрации мультимодальных вызванных потенциалов мезга

Рис. 5. Алгоритм лечения головных болей в зависимости от изменений зрительных вызванных потенциалов мезга



Рис.6. Алгоритм лечения головных болей в зависимости от изменений соматосенсорных вызванных потенциалов

Рис. 7. Алгоритм лечения головных болей в зависимости от изменений акустических стволовых вызванных потенциалов

Выводы

1. При хронических головных болях выявлены следующие возрастные клинико-нейрофизиологические особенности функционального состояния афферентных систем: преобладание дисфункции понто-мезэнцефального уровня в группе детей и подростков, в группах пациентов молодого и среднего возраста - изменение функциональной активности зрительной и тригеминальной систем и замедление проведения по соматосенсорным афферентным путям на спинально-стволовом уровне, в старших возрастных группах - нарушение функций афферентных систем многих уровней.

2. Хронические ежедневные головные боли в большинстве случаев имеют смешанный характер и наиболее часто формируются при сочетании головной боли напряжения с мышечно-тоническими нарушениями области шеи и абузусным фактором. В возрастном аспекте изменяется нозологическая структура ХЕГБ с увеличением роли сосудистого фактора в старших возрастных группах. Нейрофизиологическими особенностями ХЕГБ являются дисфункция стволовых структур, преимущественно понто-мезэнцефального уровня (p<0,001), изменение функционального состояния зрительной системы (p<0,05), повышение рефлекторной возбудимости тригеминальной системы (p<0,05) и замедление когнитивных процессов (p<0,01), что определяет соответствующие принципы патогенетической терапии.

3. При вторичных головных болях нарушено функциональное состояние афферентных систем разных уровней, при этом преобладает дисфункция стволовых структур мозга, играющая ключевую роль в патогенезе и определяющая механизмы афферентно-эфферентного взаимодействия. Увеличение латентных периодов зрительных и соматосенсорных ВП не характерно для первичных форм головной боли и свидетельствует о наличии вторичного или смешанного характера боли. Увеличение латентных периодов ЗВП характерно для ГБ сосудистого генеза (p<0,01). Увеличение МПИ N9-N13 ССВП в сочетании с признаками дисфункции понто-медуллярного уровня по данным АСВП характерно для цервикогенных ГБ с нарушениями гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне.

4. Повышение рефлекторной активности тригеминальной системы наиболее характерно для первичных форм ГБ, а также для сочетания ГБН с цервикогенной ГБ. При вторичных ГБ функциональное состояние тригеминальной системы изменяется незначительно и играет меньшую роль в процессе хронизации боли. При большинстве вторичных ГБ рефлекторная активность тригеминальной системы и ЭМГ активность жевательной мускулатуры определяется функциональным состоянием спинально-стволовых структур. При наличии дисфункции спинально-стволовых структур и замедлении проведения афферентной импульсации наблюдается снижение рефлекторной активности тригеминальной системы. У пациентов с повышенной рефлекторной возбудимостью ствола мозга отмечается увеличение рефлекторной активности тригеминальной системы и соответствующих эфферентных структур.

5. Хронические головные боли, в особенности хронические ежедневные ГБ, часто сопровождаются замедлением когнитивных процессов, что проявляется в виде увеличения латентных периодов когнитивных ВП (p<0,01). Замедление процесса принятия решения при ХЕГБ коррелирует с замедлением проведения афферентной импульсации на уровне соматосенсорной коры и повышением рефлекторной возбудимости зрительной коры. Изменения когнитивных ВП не зависят от нозологической формы ГБ, а определяются степенью хронизации болевого синдрома. Выявлены возрастные особенности изменений когнитивных вызванных потенциалов, а, следовательно, и когнитивных процессов при хронических ГБ.

6. При сосудистых и демиелинизирующих заболеваниях головного мозга изменяется функциональное состояние афферентных систем многих уровней, преобладающими являются нарушения афферентации на спинально-стволовом уровне. У пациентов с нейростоматологической патологией, в частности, с аномалиями прикуса наблюдается повышение рефлекторной активности стволовых структур и склонность к повышению рефлекторной возбудимости тригеминальной системы.

7. Основными предрасполагающими факторами для развития хронической головной боли являются дисфункция стволовых структур мозга и повышение рефлекторной возбудимости тригеминальной системы. Основными нейрофизиологическими предикторами хронизации боли следует считать увеличение МПИ III-V АСВП и увеличение длительности позднего компонента мигательного рефлекса. Для уточнения характера и преобладающих нейрофизиологических механизмов при хронических ГБ с целью подбора адекватной патогенетической терапии рекомендуется исследование мультимодальных вызванных потенциалов (зрительных, акустических стволовых, соматосенсорных, тригеминальных).

8. При первичных формах хронических ГБ для оценки эффективности проводимой терапии наиболее показано исследование зрительных, тригеминальных ВП и мигательного рефлекса, при вторичных формах - зрительных, акустических стволовых ВП и мигательного рефлекса. Наиболее адекватным нейрофизиологическим методом оценки эффективности терапии хронического болевого синдрома является регистрация мигательного рефлекса.

Практические рекомендации

1. При осуществлении терапии хронических головных болей необходимо учитывать возрастные клинические и нейрофизиологические особенности головных болей, в том числе функциональное состояние афферентных систем разных уровней, определяющее принципы патогенетической терапии.

2. Для дифференциальной диагностики различных вариантов головных болей, уточнения преобладающих патогенетических механизмов, определения тактики лечения и оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется исследование мультимодальных вызванных потенциалов мозга (зрительных, акустических стволовых, соматосенсорных, тригеминальных).

3. При увеличении латентных периодов зрительных и акустических стволовых вызванных потенциалов, замедлении проведения афферентации по данным мультимодальных ВП показано назначение нейропротективной и сосудистой терапии.

4. При повышении рефлекторной возбудимости тригеминальной системы, стволовых структур мозга и коры головного мозга в виде уменьшения латентных периодов, увеличения амплитуд и длительности соответствующих компонентов патогенетически обоснованным является назначение антиконвульсантной терапии.

5. При первичных формах хронических ГБ для оценки эффективности проводимой терапии наиболее показано исследование зрительных ВП, тригеминальных ВП и мигательного рефлекса, при вторичных формах - зрительных ВП, акустических стволовых ВП и мигательного рефлекса, при назначении антиконвульсантов - тригеминальных ВП и мигательного рефлекса.

6. Наиболее адекватным нейрофизиологическим методом оценки эффективности проводимой терапии хронического болевого синдрома следует считать регистрацию мигательного рефлекса, а из нейрофизиологических показателей наиболее коррелирующим с выраженностью болевого синдрома - длительность позднего компонента мигательного рефлекса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузнецова Е.А. Клинико-нейрофизиологическая характеристика вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов молодого возраста / Е.А. Кузнецова // Тез. докл. науч.-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2006. - C. 208-209.