Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра внутренних болезней

Реферат на тему

Дифференцированный подход к лечению гипертонических кризов

Содержание

• Введение
• 1. Экстренное купирование гипертонического криза
• 1.1 Натрия нитропруссид
• 1.2 Нитроглицерин
• 1.3 Лабетолол
• 1.4 Эсмолол
• 1.5 Диазоксид
• 1.6 Гидралазин
• 1.8 Ганглиоблокаторы
• 1.9 Метилдофа
• 1.10. Ингибиторы АПФ
• 1.11 Фуросемид
• 1.12 Вспомогательные средства для экстренного купирования гипертонического криза
• 2. Дифференцированная экстренная терапия
• 2.1 Гипертоническая энцефалопатия
• 2.1.1 Гипотензивная терапия
• 2.1.2 Уменьшение отека головного мозга
• 2.1.3 Купирование судорожного синдрома
• 2.2 Гипертонический криз при субарахноидальном кровоизлиянии
• 2.3 Гипертонический криз при внутримозговом кровоизлиянии
• 2.4 Гипертонический криз при остром ишемическом инсульте
• 2.5 Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью
• 2.6 Гипертонический криз, осложнившийся острой коронарной недостаточностью
• 2.7 Лечение гипертонического криза, осложнившегося расслаиванием аорты
• 2.8 Гипертонический криз при эклампсии
• 2.9 Гипертонический криз при феохромоцитоме
• 3. Неэкстренное (в течение нескольких часов) купирование гипертонического криза
• 3.1 Нифедипин
• 3.2 Клофелин (клонидин)
• 3.3 Каптоприл (капотен)
• 4. Особенности лечения некоторых клинико - патогенетических форм гипертонических кризов
• 4.1 Лечение нейро - вегетативной формы гипертонического криза
• 4.2 Лечение отечной формы гипертонического криза
• 4.3 Лечение судорожной формы гипертонического криза
• 5. Лечение гипертонического криза симпатикотонического характера
• 6. Лечение гипертонических кризов с учетом центральной гемодинамики
• 6.1 Лечение гиперкинетического гипертонического криза
• 6.2 Лечение гипокинетического гипертонического криза
• 7. Лечение гипертонических кризов у лиц пожилого возраста
• 8. Лечение гипертонического криза с учетом нарушений церебральной гемодинамики
• Список использованной литературы

Введение

Гипертонический криз - клинический синдром, характеризующийся внезапным и бурным обострением гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии, резким повышением артериального давления до индивидуально высоких величин, субъективными и объективными проявлениями церебральных, сердечно - сосудистых и общевегетативных нарушений.

Основные факторы, приводящие к развитию гипертонических кризов:

психоэмоциональные стрессовые ситуации;

чрезмерное употребление поваренной соли;

изменение погоды и колебания атмосферного давления; гипертонические кризы чаще регистрируются в весенне - осенние месяцы, реже - зимой и летом; к метеовлияниям более чувствительны больные с неврозами, астено - невротическими реакциями, страдающие остеохондрозом шейно - грудного отдела позвоночника.

повторяющиеся эпизоды ишемии мозга (преимущественно у лиц пожилого возраста за счет недостаточности кровотока в вертебро - базилярном бассейне, например, утренние гипертонические кризы при неудобном положении головы во время сна);

воздействие инфекционных заболеваний (во время эпидемий гриппа частота гипертонических кризов возрастает);

прекращение приема клофелина после лечения оптимальными дозами в течение 3 месяцев и дольше;

внезапная отмена длительно применявшихся симпатолитиков (допегита, изобарина и др.), что приводит к резкому повышению чувствительности альфа 1 - адренорецепторов резистивных сосудов к катехоламинам;

8. введение диуретиков больному феохромоцитомой.

Наиболее важными патогенетическими факторами гипертонических кризов являются:

1. гиперактивация симпатоадреналовой системы;

2. острая или постепенная нарастающая задержка ионов натрия и воды;

3. активация кальциевого механизма гладкомышечных клеток артерий и артериол;

4. активация системы ренин - ангиотензин II - альдостерон.

Основные диагностические критерии гипертонического криза:

относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);

индивидуально высокий уровень АД, причем, как правило, диастолическое АД превышает 120 мм. рт. ст. В зависимости от того, как изменяются крайние величины АД, гипертонические кризы бывают изолированными систолическими и систоло - диастолическими. Изолированные систолические гипертонические кризы отличаются резкими подъемами систолического АД (выше 220 - 230 мм. рт. ст.) при сохранении нормального или даже пониженного диастолического АД (60 - 90 мм. рт. ст.). Систолические гипертонические кризы наблюдаются у лиц пожилого возраста с атеросклерозом аорты, при полной атриовентрикулярной блокаде, коарктации аорты, недостаточности клапана аорты. Систоло - диастолические гипертонические кризы характеризуются резким повышением как систолического, так и диастолического давления до индивидуально высоких значений (существует четкая индивидуальная толерантность и чувствительность к величинах АД). Возможно, развитие криза и при сравнительно небольшом подъеме АД, который для данного больного является весьма значительным, а для других больных это может быть хорошо переносимый уровень АД. Это обусловлено снижением у больных "порога энцефалопатии", т. е. ослабления механизма ауторегуляции мозгового кровообращения.

жалобы церебрального характера (интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание "мушек" перед глазами); эти явления свидетельствуют об остро возникшей энцефалопатии. Очаговая мозговая симптоматика выражена умеренно при нейровегетативной и более значительно при отечной форме гипертонического криза и заключается в онемении рук, лица, снижении болевой чувствительности в области лица, губ, языка, ощущении ползания мурашек, легкой слабости в дистальных отделах рук. Возможны преходящие гемипарезы (до одних суток), кратковременная афазия, судороги;

жалобы кардиального характера (боль в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев, возможно, появление одышки);

жалобы невротического характера и признаки вегетативной дисфункции (ознобоподобный тремор, чувство страха, раздражительность, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза - учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи).

При сочетании внезапного повышения АД с интенсивной головной болью диагноз гипертонического криза вероятен, при наличии остальных вышеизложенных жалоб в сочетании с повышением АД до индивидуально высоких величин - несомненен.

Существуют различные классификации гипертонических кризов, но с клинической точки зрения, а также в целях оказания эффективной помощи наиболее целесообразно гипертонические кризы разделить на две большие группы.

Криз I - при состояниях, требующих немедленного снижения АД (в течение одного часа):

гипертоническая энцефалопатия;

острая левожелудочковая недостаточность;

острое расслоение аорты;

эклампсия;

посткоронарный артериальный обходной анастомоз;

некоторые случаи гипертензии, сочетающиеся с повышением уровня циркулирующих катехоламинов (феохромоцитома, гипертензия при синдроме отмены клонидина, пища и препараты, взаимодействующие с ингибиторами моноаминооксидазы, инъекции или пероральный прием симпатомиметиков, кокаина);

гипертензия при внутримозговом кровоизлиянии;

острое субарахноидальное кровоизлияние;

острые инфаркты (инсульты) мозга;

нестабильная стенокардия или острый период инфаркта миокарда.

Криз II - при состояниях, требующих снижения АД в течение 12 - 24 часов:

высокая диастолическая гипертензия (140 мм. рт. ст.) без осложнений;

злокачественная артериальная гипертензия без осложнений;

гипертензия в послеоперационном периоде.

1. Экстренное купирование гипертонического криза

Экстренное купирование гипертонического криза производится при состояниях, обозначенных как криз I, т. е. в ситуациях, угрожающих жизни больного. наиболее часто - это:

судорожная форма гипертонического криза (острая крайне тяжелая гипертоническая энцефалопатия);

гипертонический криз при феохромоцитоме;

гипертонический криз при инфаркте миокарда, геморрагическом инсульте, отеке легких, расслаивающей аневризме аорты.

Программа экстренного купирования гипертонического криза предполагает снижение АД в течение 1 ч на 25 - 30 % по сравнению с исходным. Это позволяет уменьшить опасность развития необратимых изменений со стороны головного мозга и внутренних органов и смерти больного. Больные должны госпитализироваться в отделения интенсивной терапии и реанимации.

Для экстренного купирования гипертонического криза применяется, как правило, внутривенное введение активных гипотензивных препаратов с переходом в дальнейшем на прием внутрь эффективных лекарственных средств.

1.1 Натрия нитропруссид

Натрия нитропруссид - артериальный и венозный вазодилататор прямого действия, считается средством выбора при состояниях, требующих экстренной помощи, а также практически при всех формах гипертонических кризов. Он быстро снижает АД. его дозу в процессе инфузии легко регулировать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения. Препарат вводится внутривенно капельно, дозу препарата лучше всего титровать с помощью специального дозатора. во время введения натрия нитропруссида необходимо производить мониторирование АД или часто его измерять.

50 мг натрия нитропруссида растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы (концентрация 200 мкг\мл). начальная скорость введения составляет 0,5 мкг\кг\мин (т. е. примерно 10 мл\ч - 3 - 4 капли в минуту), скорость введения постепенно повышают, пока не будет достигнут нужный уровень АД. Как правило, достаточна скорость введения 1 - 3 мкг\кг\мин (6 - 18 капель в минуту). Максимальная скорость введения - 10 мкг\кг\мин.

Гипотензивное действие наступает немедленно, длительность действия - 3 - 5 мин после окончания инфузии.

Превышение дозы препарата, инфузия его, продолжающаяся более 24 часов, почечная недостаточность способствуют накоплению токсичного метаболита натрия нитропруссида - тиоцианата. Токсическое действие его проявляется шумом в ушах, тошнотой, рвотой, головокружением, одышкой, нарушением зрения, атаксией, обмороком, бредом. При длительном введении натрия нитропруссида необходим мониторинг уровня тиоцианата в крови (его концентрация не должна превышать 10 мг%).

При отравлениях тиоцианатом внутривенно вводят тиосульфат, а в тяжелых случаях применяют гемодиализ.

1.2 Нитроглицерин

Нитроглицерин - прямой вазодилататор, восполняет дефицит эндотелиального сосудорасширяющего фактора (азота оксида). что обуславливает сосудорасширяющий эффект. назначается внутривенно капельно в случаях, когда применение натрия нитропруссида имеет относительные противопоказания (тяжелая ИБС, выраженные почечная или печеночная недостаточность), а также у больных с острой коронарной недостаточностью (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), левожелудочковой недостаточностью.

4 мл 1 % раствора нитроглицерина растворяют в 400 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (концентрация 100 мкг\мл). Начальная скорость внутривенного капельного введения - 4 капли в минуту (25 мкг\мин), затем скорость введения увеличивается на 2 капли в минуту каждые 5 - 10 мин до достижения оптимального уровня АД. Скорость введения может достигать 16 - 20 капель в минуту (100 - 125 мкг\мин мин) и даже больше (до 200 мкг\мин).

Гипотензивное действие начинает проявляться через несколько секунд после начала внутривенного вливания, продолжительность действия - 15 - 20 мин после окончания действия.

1.3 Лабетолол

Лабетолол - некардиоселективный вазодилатирующий бета - адреноблокатор, блокирующий одновременно и альфа1 - адренорецепторы. Вводится внутривенно струйно в дозе 20 мг в течение 2 мин, в дальнейшем повторяется внутривенное струйное введение по 20 - 80 мг каждые 10 мин до получения оптимального гипотензивного эффекта (максимальная общая доза - 300 мг). Максимальное действие препарата развивается в течение 5 мин. Длительность действия лабетолола может достигать 5 - 8 ч. При необходимости применяют постоянную внутривенную инфузию со скоростью 1 - 2 мл\мин. Перед началом внутривенного вливания следует развести 200 мг препарата в 200 мл 5 % раствора глюкозы.

При внутривенном введении лабетолола может наблюдаться ортостатическая гипотензия, поэтому лечение проводится в положении лежа. После окончания внутривенного введения можно перейти на прием препарата внутрь, но только тогда, когда после прекращения инфузии АД начинает повышаться в положении лежа. Начальная доза при приеме внутрь составляет 200 мг, далее - по 200 - 400 мг через 6 - 12 ч в зависимости от уровня АД.

1.4 Эсмолол

Эсмолол - селективный бета - адреноблокатор кратковременного действия, применяется для экстренного купирования гипертонических кризов, начальная доза составляет 500 мкг\мл в течение 1 мин, далее - 50 - 300 мкг\кг\мин. Гипотензивное действие препарата проявляется сразу с началом инфузии.

1.5 Диазоксид

Диазоксид (гиперстат) - артериолярный вазодилататор, вводится внутривенно медленно в начальной дозе 75 мг (5 мл). При отсутствии гипотензивного эффекта через 5 - 10 мин препарат вводят в дозе 100 мг и повторяют введение в той же дозе каждые 10 мин, пока АД не снизится до оптимального уровня, при этом суммарная доза не должна превышать 600 мг. возможно внутривенное капельное введение препарата со скоростью 15 - 30 мг\мин в течение 20 - 30 мин. Препарат начинается свое действие через 1 - 3 мин после введения, продолжительность гипотензивного действия может составлять 4 - 24 ч.

Побочные эффекты препарата связаны с нестабильностью его гипотензивного действия, что может привести к чрезмерному снижению АД. Возможны развитие гипергликемии, нарушение родовой деятельность, уменьшение диуреза.

Противопоказанно назначение диазоксида при отеке легких, острой коронарной недостаточности, ишемии головного мозга, расслаивающей аневризмы аорты, тяжелых формах сахарного диабета.

1.6 Гидралазин

Гидралазин (апрессин, непрессол) - артериальный вазодилататор, значительно уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к снижению АД и активации симпатической нервной системы.

Гидролазин вводят внутривенно капельно в дозе 25 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, контролируя уровень АД и частоту сокращений сердца. Реже гидралазин вводят внутривенно струйно (12,5 - 25 мг) в течение 5 мин. Действие препарата проявляется через 10 - 20 мин, длительность гипотензивного эффекта колеблется от 2 до 4 ч.

При внутривенном введении гидралазина возможны побочные явления: тошнота, рвота, редко - развитие приступа стенокардии.

Применение гидралазина противопоказанно при инфаркте миокарда, приступе стенокардии.

• 1.7 Клонидин
• Клонидин (клофелин) - агонист альфа2 - адренорецепторов ЦНС, тормозит симпатическую импульсацию из сосудодвигательного центра, что снижает ОПСС, АД, ЧСС.
• Для купирования гипертонического криза клофелин вводится внутривенно в дозе 1 мл 0,01 % раствора в 10 - 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5 - 7 мин. начало гипотензивного эффекта - через 3 - 6 мин, длительность действия - около 2 ч.
• Возможно введение 1 мл клонидина внутримышечно. При этом случае гипотензивный эффект развивается через 30 - 60 мин, длительность действия - около 2 ч.
• Побочные действия клофелина при парентеральном введении: сухость во рту, сонливость, при внутривенном введении возможно кратковременное повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических альфа1 - рецепторов.

1.8 Ганглиоблокаторы

Ганглиоблокаторы блокируют как симпатические, так и парасимпатические ганглии, вызывают снижение АД за счет уменьшения тонуса артериол и вен. Вследствие парасимпатической блокады ганглиоблокаторы подавляют перистальтику кишечника и желчного пузыря, нарушают аккомодацию, слюноотделение.

Триметафан (арфонад) - оказывает быстрое и контролируемое гипотензивное действие. Применяется только внутривенно капельно (250 мг препарата растворяют в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида). инфузию начинают со скорости 1 мг (1 мл) в минуту (т . е. 20 капель в минуту), постепенно скорость увеличивается под постоянным контролем за артериальным давлением, но не более чем до 6 мг\мин (опасность угнетения дыхания!).

Гипотензивное действие препарата начинается сразу, в течение первой минуты введения, и заканчивается с прекращением внутривенного капельного введения.

Побочные эффекты тиметафана: сухость во рту, нарушения зрения, задержка мочеиспускания, а при быстром введении - выраженная артериальная гипотензия и угнетение дыхания.

Противопоказанно применение триметафана при беременности, после операции на брюшной полости, феохромоцитоме, остром нарушении мозгового кровообращения, тяжелой почечной недостаточности.

Пентамин - ганглиоблокатор, оказывающий более продолжительное действие, чем триметафан, поэтому реже применяется при гипертоническом кризе.

Препарат вводится внутривенно в количестве 0,5 - 1 мл 5 % раствора (25 - 50 мг) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы в течение не менее 5 мин. действие препарата начинается через 5 - 15 мин, но достигает максимума через 30 мин. После введения пентамина надо не менее 2 ч находится в горизонтальном положении во избежании ортостатического коллапса.

Противопоказания и побочные эффекты те же, что т у триметафана.

В настоящее время ганглиоблокаторы, диазоксин, гидралазин редко применяются для купирования гипертонического криза, но при отсутствии других средств можно воспользоваться и этими препаратами.

1.9 Метилдофа

Метилдофа - агонист альфа2 - адренорецепторов центральной нервной системы. Может применяться для купирования гипертонических кризов в виде внутривенных инфузий 250 - 500 мг через каждые 6 ч. Начало гипотензивного эффекта - через 1 - 3 ч, длительность - около 6 - 10 ч.

1.10 Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ могут применяться для купирования гипертонического криза в виде внутривенной инфузии. Каптоприл (капотен) - вводится внутривенно (болюс) 0,5 - 1 мг\кг. Гипотензивное эффект наступает через 3 - 5 мин и продолжается около 4 ч. гипотензивное действие препарата проявляется также через 10 мин при сублингвальном приеме 25 - 50 мг, но продолжительность действия в этом случае составляет около 1 ч. Для экстренного купирования гипертонического криза сублингвальное применение каптоприла используется реже в связи с меньшей эффективностью. Эналаприл - применяется внутривенно по 0,625 - 1,25 мг через каждые 6 ч. Гипотензивное действие начинается через 15 - 60 мин. и продолжается около 6 ч.

1.11 Фуросемид

Фуросемид - мощный петлевой диуретик, оказывает выраженное диуретическое и гипотензивное действие. Применяется преимущественно при "отечной" форме гипертонического криза. Вводится внутривенно струйно в дозе 4- - 180 мг. гипотензивное действие препарата начинается через 15 - 30 мин и продолжается около 2 - 3 ч.

Побочные эффекты: жажда, нарушение слуха, гипергликемия, гипокалиемия; при чрезмерном диурезе увеличивается вероятность тромботических осложнений. Как правило, фуросемид не применяется самостоятельно для купирования гипертонического криза, а обычно в комплексе с другими гипотензивными средствами.

1.12 Вспомогательные средства для экстренного купирования гипертонического криза

Дибазол - производное имидазола, обладает сосудорасширяющим, спазмолитическим, гипотензивным свойствами, улучшает региональный кровоток в головном мозге, сердце, почках. гипотензивное действие дибазола выражено умеренно.

Дибазол применяется внутривенно в дозе 3 - 4 мл 1 % раствора (6 - 8 мл 0,5 % раствора), при этом гипотензивное действие проявляется через 10 - 15 мин и продолжается около 1 - 2 ч. можно применять дибазол внутримышечно в той же дозе, но гипотензивный эффект наступает позже (через 30 - 40 мин) и менее выражен, чем при внутривенном введении.

Побочные эффекты дибазола редки: может быть парадоксальное кратковременное повышение АД при внутривенном введении, у пожилых больных возможно снижение сердечного выброса.

Противопоказанно назначение дибазола парентерально при тяжелой сердечной недостаточности.

Эуфиллин - пуриновое производное, ингибитор фосфодиэстеразы, расширяет мозговые, почечные, периферические артерии, обладает бронхолитическим действием, снижает повышенный и повышает пониженный тонус мозговых вен, снижает агрегацию тромбоцитов.

Применяется эуфиллин в качестве дополнительного средства при купировании гипертонического криза для улучшения кровообращения и уменьшения отека головного мозга, при признаках задержки жидкости.

Эуфиллин вводится внутривеннно медленно в количестве 10 мл 2,4 % раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5 - 7 мин.

Побочные явления эуфиллина: тошнота, тахикардия, головная боль, боль в области сердца, редко судороги (обычно при быстром введении).

противопоказанно введение эуфиллина при инфаркте миокарда, электрической нестабильности миокарда.

Магния сульфат - снижает возбудимость ЦНС, обладает противосудорожным. спазмолитическим, дегидратационным действием. Кроме того, магния сульфат эффективен при нарушениях сердечного ритма, особенно связанных с гипокалиемией, передозировкой антиаритмических средств и сердечных гликозидов, сердечной недостаточностью. Наиболее эффективен магния сульфат при двунаправленной желудочковой тахикардии (типа "пируэт") у больных с приобретенным удлинением интервала Q - T.

Показано применение магния сульфата при гипертоническом кризе, протекающем с судорожным синдромом и желудочковой тахикардией.

Препарат вводится внутривенно медленно (в течение 5 - 7 мин) в количестве 10 мл 25 % раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или внутримышечно.

При внутривенном введении магния сульфата возможна остановка дыхания. Антагонистом магния сульфата является кальция хлорид, внутривенное введение которого рекомендуется при угнетении дыхания. Менее опасно внутривенное капельное введение магния сульфата (10 мл 25 % раствора в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Дроперидол - нейролептик с альфа - адренолитическим, гипотензивным и противорвотным действием. Применяется в комплексной терапии гипертонического криза у больных стенокардией, инфарктом миокарда, феохромоцитомой, а также при выраженных нейровегетативных, диэнцефальных проявлениях криза. Препарат вводится внутривенно медленно в количестве 1 - 2 мл 0,25 % раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При применении дроперидола в больших дозах возможно угнетение дыхания. Вследствие взаимодействия с другими гипотензивными средствами может наблюдаться чрезмерный гипотензивный эффект.

Противопоказанно применение дроперидола при экстрапирамидных нарушениях.

Диазепам (седуксен, реланиум) - транквилизатор, снимает возбуждение, чувство страха, тревоги, усиливает действие гипотензивных средств. Вводится внутривенно медленно в количестве 2 мл 0,5 % раствора.

2. Дифференцированная экстренная терапия

2.1 Гипертоническая энцефалопатия

Острая гипертоническая энцефалопатия развивается обычно у лиц, не получающих гипотензивную терапию или принимающих гипотензивные средства в неадекватных дозировках, а также если проведенное ранее лечение больных не повторялось. Она может развиваться при злокачественной форме гипертонической болезни, при вторичных артериальных гипертензиях, в частности, при позднем токсикозе беременных, остром гломерулонефрите. В основе острой гипертонической энцефалопатии лежат отсутствие физиологического ауторегуляторного сужения мозговых прекапиляров и артериол в ответ на крайне резкое повышение системного АД, отек головного мозга, множественные мелкие очаги геморрагий и ишемий.

Гипертоническая энцефалопатия характеризуется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, несистемным головокружением, нарушением зрения (снижение остроты. пелена, мелькание "мушек" перед глазами). При прогрессировании энцефалопатии появляются тонические и клонические судороги (судорожная форма гипертонического криза), возможны потеря сознания и летальный исход. АД при острой гипертонической энцефалопатии обычно очень высокое, систолическое АД часто превышает 200 - 250 мм рт. ст., диастолическое - выше 120 - 150 мм рт. ст.

Изложенная симптоматика нарастает постепенно в течение 48 - 72 ч, что помогает дифференцировать гипертоническую энцефалопатию от внутричерепного кровоизлияния. Комплекс лечебных мероприятий при острой гипертонической энцефалопатии включает гипотензивную терапию, уменьшение отека головного мозга, купирование судорожного синдрома.

2.1.1 Гипотензивная терапия

Препаратом выбора является натрия нитропруссид, который вводится внутривенно капельно. Скорость введения надо тщательно подбирать, чтобы постепенно снизить систолическое АД до 140 - 160 мм рт. ст. и диастолическое до 90 - 110 мм рт. ст. со скоростью около 8 мкг\кг\мин и поддерживать АД на уровне около 150\100 мм рт. ст.

Вместо натрия нитропруссида можно воспользоваться внутривенными инъекциями диазоксида, лабеталола или триметафана, менее эффективно внутривенное введение дибазола. Не следует слишком быстро и сильно снижать АД, так как это может привести к усугублению ишемии мозга.

2.1.2 Уменьшение отека головного мозга

Для борьбы с отеком головного мозга вводится внутривенно струйно 80 мг лазикса (фуросемида). Для уменьшения отека головного мозга можно рекомендовать также внутривенное медленное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, при отсутствии противопоказаний - введение 20 мл 40 % раствора глюкозы. Рекомендуется также дексаметазон по 4 - 6 мг 4 раза в сутки.

2.1.3 Купирование судорожного синдрома

Для купирования судорожного синдрома внутривенно капельно вводятся 10 мл 25 % раствора магния сульфата в 300 мл 5 % раствора глюкозы (под контролем АД, частоты и ритма дыхания), 2 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиума) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

2.2 Гипертонический криз при субарахноидальном кровоизлиянии

Считается целесообразным снижение АД при субарахноидальном кровоизлиянии, так как при высоком АД велик риск повторного кровотечения. Однако слишком выраженное снижение давления вызывает развитие спазма мозговых артерий, уменьшает кровообращение в зоне ишемии и может привести к развитию инфаркта мозга в этой зоне. Поэтому целесообразно начинать гипотензивную терапию больным с субарахноидальным кровоизлиянием только в том случае, если систолическое АД выше 180 мм рт. ст.

Препаратом выбора при субарахноидальном кровоизлиянии считается антагонист кальция нимодипин. Он обладает гипотензивным эффектом, а также вызывает значительное расширение мозговых артерий. Лечение начинают с внутривенных капельных вливаний: в течение первого часа по 15 мкг\кг, затем в случае хорошей переносимости - по 30 мкг\кг в час. При необходимости вливание может продолжаться круглосуточно, объем инфузии должен быть не менее 1000 мл. Через 5 - 14 дней переходят на прием нимодипина внутрь: в течение 7 дней по 60 мг через 4 часа независимо от еды (суточная доза 360 мг). Нимодипин снижает АД в среднем на 35\15 мм рт. ст. Если применение нимодипина не приводит к снижению АД до оптимального уровня, то переходят к внутривенному капельному введении нитропруссида натрия. Рекомендуется снижать АД постепенно. При отсутствии нитропруссида натрия рекомендуется внутривенное введение лабетолола, гидралазина, дибазола.

Для уменьшения внутричерепной гипертензиии и отека мозга применяют глицерин, повышающий осмотическое давление крови, но не нарушающий электролитный баланс. Глицерин вводят в дозе 1 г\кг веса больного внутривенно в виде 10 % раствора (30 г глицерина, 20 г натрия аскорбината в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Также с целью уменьшения внутричерепной гипертензии и отека мозга рекомендуется внутривенное введение 10 15 % раствора маннитола в дозе 1 - 1,5 г\кг, внутривенное введение дексаметазона по 4 мг 4 раза в день (под контролем АД). Однако после введения маннитола возможно развитие "синдрома отдачи", т. е. повышение внутричерепного давления выше исходного уровня на 30 - 40 % через 45 - 120 мин после введения препарата, что сопровождается уменьшением мозгового кровотока и увеличением вязкости крови, что может вызвать образование тромба в мозговых сосудах и развитием ишемического инсульта.

2.3 Гипертонический криз при внутримозговом кровоизлиянии

При внутримозговом кровоизлиянии высокое АД необходимо снизить в целях остановки и профилактики кровотечения. Однако снижать давление слишком интенсивно и до абсолютно нормальных цифр нецелесообразно. Не рекомендуется гипотензивная терапия при артериальном давлении ниже 180\105 мм рт. ст. При АД в пределах 180\105 - 230\120 мм рт. ст. в течение 60 мин рекомендуется пероральная терапия: лабетолол, нифедипин, каптоприл. Если пероральное лечение гипотензивными препаратами невозможно или неэффективно, считается целесообразным внутривенное введение лабетолола.

У больных с систолическим АД более 230 мм рт. ст. и диастолическим Ад выше 120 мм рт. ст., сохраняющимся более 20 мин, требуется внутривенное введение лабетолола гидрохлорида по 20 мг первоначально и в дальнейшем каждые 10 - 20 мин в такой же дозе до достижения удовлетворительного уровня АД.

При диастолическом АД выше 140 мм рт. ст. целесообразно внутривенное введение нитропруссида натрия. В этой ситуации он является препаратом выбора, его гипотензивный эффект легко контролируется.

Считается, что величины АД в результате гипотензивной терапии должны быть следующими. У больных, ранее имевших нормальные значения АД, эти величины должны быть в пределах 160 - 170\95 - 100 мм рт. ст., а у лиц с предшествующей гипертензией систолическое АД должно быть равно 180 - 185 мм рт. ст., а диастолическое - 105 - 110 мм рт. ст.

Можно также рекомендовать к использованию для снижения АД дибазол (3 - 4 мл 1 % раствора) или клофелин (1 мл 0,01 % раствора) внутривенно. При отсутствии эффекта дополнительно назначают аминазин (2 мл 2,5 % раствора и 5 мл 0,5 % раствора новокаина) внутримышечно. Аминазин можно вводить внутримышечно и с составе следующей смеси: 2,5 % раствора аминазина 2 мл, 1 % раствора димедрола 2 мл, 2 % раствора промедола 2 мл.

2.4 Гипертонический криз при остром ишемическом инсульте

Если у больного с ишемическим инсультом имеется резкое повышение АД или симптоматика гипертонического криза, препаратом выбора является нитропруссид натрия. Можно рекомендовать также лечение нимодипином.

Полезным является также внутривенное капельное введение 10 % раствора глицерина в количестве 400 - 800 мл в сутки в течение первых 2 - 3 суток. Глицерин обладает прежде всего способностью значительно уменьшать внутричерепное давление и отек мозга, причем в отличие от маннитола он не вызывает "феномена отдачи" (т. е. после внутривенного капельного вливания глицерина не происходит повторного повышения внутричерепного давления через 45 мин). Глицерин обладает также легким диуретическим, антиагрегационным и умеренным гипотензивным эффектами. Наряду с этим глицерин не вызывает значительной потери воды и электролитов с мочой.

2.5 Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью

Снижение АД у больных с гипертоническим кризом, осложнившейся острой левожелудочковой недостаточностью, является чрезвычайно важным, так как это значительно уменьшает рабочую нагрузку на ослабленный левый желудочек.

Препаратом выбора является нитропруссид натрия, который дает наилучший гемодинамический эффект. Нитропруссид натрия снижает как венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку), так и сопротивление выбросу (постнагрузку).

Альтернативным препаратом при гипертоническом кризе, осложнившемся левожелудочковой недостаточностью, является нитроглицерин, вводимый внутривенно капельно и оказывающий более выраженный вазодилатирующий эффект на вены, чем на артерии.

Есть необходимость также назначения в этой ситуации одного из ингибиторов ангиотензин - превращающего фермента перорально в малых стартовых дозах (6,25 - 12,5 мг каптоприла).

Следует отдельно обсудить возможность применения ганглиоблокаторов. Рекомендуется применение ганглиоблокатора пентамина внутривенно струйно. Первоначально вводят 0,3 мл, затем при отсутствии эффекта введение повторяют в постепенно возрастающих дозах 0,5 - 0,75 - 1 мл. Препарат обязательно растворяют в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в течение 5 минут. АД понижается в течение 5 - 15 мин, быстро уменьшаются клинические проявления отека легких. Однако, более чем у 10 % больных должного эффекта снижения АД не отмечается. возможно развитие ряда побочных эффектов, прежде всего коллапса, не только ортостатического, но и в горизонтальном положении больного. К развитию коллапса склонны прежде всего пожилые больные с распространенным варикозным расширением вен, обширным постинфарктным кардиосклерозом. Ранние коллапсы развиваются в момент инъекции пентамина или через 10 - 15 мин после ее окончания. Поздние коллапсы развиваются после внутримышечного введения пентамина. Кроме того, после введения пентамина возможно развитие острой атонии мочевого пузыря с задержкой мочи, атонии кишечника.

Некоторые кардиологи большее предпочтение отдают внутривенному капельному введению арфонада (триметафана).

Следует еще раз подчеркнуть, что наиболее оправдано лечение осложнившегося острой левожелудочковой недостаточностью гипертонического криза внутривенным капельным введением нитропруссида натрия или нитроглицерина.

2.6 Гипертонический криз, осложнившийся острой коронарной недостаточностью

Гипертонический криз может осложняться острой коронарной недостаточностью (развитием инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии). С другой стороны, острая ишемия миокарда левого желудочка с развитием инфаркта миокарда или без него сопровождается в некоторых случаях выраженной артериальной гипертензией. Вероятно, резкое повышение Ад взаимосвязанно с ишемией миокарда и носит рефлекторный характер.

В любой из вышеперечисленных ситуаций препаратом выбора для лечения высокой артериальной гипертензии и купирования гипертонического криза является нитроглицерин, вводимый внутривенно капельно.

Доказано, что местное кровообращение дистальнее участка резко суженной коронарной артерии увеличивается после введения нитроглицерина, но уменьшается после введения нитропруссида натрия. Это, вероятно, обусловлено "синдромом обкрадывания", так как наблюдается значительное расслабление резистивных сосудов в системе коронарных артерий.

Имеются также сообщения о целесообразности применения у таких больных лабетолола, так как сочетанная альфа- и бета - адренергическая блокада, вызываемая этим препаратом, оказывает положительное влияние на гемодинамику и способствует понижению потребности миокарда в кислороде.

Наряду со снижением высокого АД должны выполняться и другие неотложные мероприятия, направленные на улучшение и восстановление коронарного кровотока: применение гепарина, тромболитиоков, проведение ангиопластики, неотложного аортокоронарного шунтирования и т. д.

2.7 Лечение гипертонического криза, осложнившегося расслаиванием аорты

Расслаивание проксимального отдела аорты с вовлечение ее дуги является неотложным мероприятием, требующим экстренного хирургического вмешательства, а при расслаивании аорты дистальнее левой подключичной артерии терапией выбора является гипотензивная терапия.

Если диагноз расслаивания аорты не вызывает сомнений, то гипотензивную терапию начинают сразу в блоке интенсивной терапии и проводят мониторное наблюдение до отправления больного на ангиографическое исследование для подтверждения диагноза, идентификации месторасположения повреждения интимы и его размера.

Больные с расслаивающей аневризмой аорты нуждаются в гипотензивной терапии для стабилизации их состояния и предотвращения дальнейшего расслаивания.

Средством выбора для первичного лечения больных с расслаивающей аневризмой аорты считается нитропруссид натрия. Его вводят с такой скоростью, чтобы стабилизировать систолическое АД на уровне 100 - 120 мм рт. ст., а диастолическое - не более 80 мм рт. ст. Но нитропруссид натрия вызывает увеличение скорости изгнания левого желудочка, в результате чего может усилиться повреждающее действие кровотока на стенку аорты, что может привести к дальнейшему расслоению интимы. Поэтому при введении нитропруссида натрия надо одновременно применять бета - адреноблокаторы даже при отсутствии систолической артериальной гипертензии и боли. Обычно вводят внутривенно струйно медленно в другую вену пропранолол, начиная с 0,5 мг (0,2 мл 0,25 % раствора) и далее по 1 мг каждые е 5 мин, пока пульсовое АД не уменьшится до 60 мм рт. ст. или пока не будет достигнута общая доза 0,15 мг\кг, после чего вводят поддерживающие дозы (0,25 - 0,5 мл 0,25 % раствора) каждые 4 - 6 часов. Разумеется, введение пропранолола проводится под тщательным контролем АД. купирование гипертонический энцефалопатия отек

Вместо пропранолола можно воспользоваться внутривенным капельным введением лабетолола (комбинированного селективного альфа1 - адреноблокатора и неселективного бета - адреноблокатора). лабетолол обеспечивает зависимое от дозы снижение АД , одновременно уменьшает сократимость миокарда левого желудочка, что снижает степень расслаивания аорты. Внутривенное введение лабетолола можно использовать в качестве монотерапии в остром периоде расслаивающей аневризмы аорты.

Также рекомендуется внутривенное введение эсмолола - кардиоселективного бета - адреноблокатора очень короткого действия. Начальная скорость введения эсмолола - 500 мкг\кг\мин в течение 4 мин, после чего переходят к инфузии со скоростью 50 - 300 - 500 мкг\кг\мин.

Если больной плохо переносит нитропруссид натрия или бета - адреноблокаторы, можно использовать ганглиоблокатор арфонад (триметафан) в виде монотерапии. В отличие от нитропруссида натрия триметафан снижает сократительную способность миокарда. Препарат разводят в 5 % растворе глюкозы (0,5 г в 500 мл), внутривенное вливание начинают со скоростью 2 мг\мин (40 капель в минуту), в дальнейшем скорость регулируется в соответствии с реакцией АД на введение препарата.

После стабилизации АД можно перейти на пероральную терапию гипотензивными средствами. Можно применить нифедипин 0,01 - 0,02 г под язык (препарат одновременно обладает вазодилатирующим и отрицательным инотропным действием). Также можно вводить перорально гуанетидин, резерпин, бета - блокаторы.

Целью медикаментозного лечения больных с хронической расслаивающей аневризмой аорты является поддержание систолического АД на уровне не более 130 - 140 мм рт. ст. Целесообразно назначение средств, обладающих одновременно гипотензивным и отрицательным инотропным действием (антагонисты кальция, бета - блокаторы, метилдофа, клонидин, резерпин), что уменьшает расслаивающее действие пульсовой волны на интиму аорты. Такое лечение позволяет выиграть время для хирургического лечения.

2.8 Гипертонический криз при эклампсии

Лечение высокой артериальной гипертензии при эклампсии должно проводиться на фоне постоянного контроля аз АД. При резком снижении АД возможно повреждение плаценты и появляется риск плацентарного кровотечения.

Гипотензивные препараты назначаются при диастолическом давлении не ниже 100 мм рт. ст. Препаратом выбора для перорального лечения является метилдофа. Если метилдофа не оказывает желаемого эффекта, можно назначить гидралазин или бета - адреноблокаторы. Эти препараты считаются безопасными при беременности. Однако следует помнить, что бета - адреноблокаторы могут усилить сократительную функцию матки.

Можно применять внутривенно капельно гидралазин, который считается препаратом выбора при высокой артериальной гипертензии (диастолическое АД 105 мм рт. ст. и выше)

При неэффективности гидралазина можно вводить диазоксид или лабетолол внутривенно капельно.

Назначать ингибиторы АПФ, нитропруссид натрия и диуретики во время беременности не рекомендуется, так как эти препараты могут оказать неблагоприятное действие на плод.

Некоторые специалисты считают возможным применение антагонистов кальция для лечения артериальной гипертензии у беременных. в том числе и эклампсии, однако длительных исследований безопасности применения антагонистов кальция во время беременности не проводилось. Известно, что верапамил подавляет возбудимость и сократимость матки. Считается, что антагонисты кальция не должны применяться при беременности в качестве средств первого ряда.

Для купирования криза при эклампсии до сих пор широко применяется внутривенное введение дибазола, показано также внутривенное введение магния сульфата, особенно при развитии судорожного синдрома. Назначается также диазепам внутривенно.

2.9 Гипертонический криз при феохромоцитоме

Предлагается следующая схема лечения гипертонического криза при феохромоцитоме. Поднимают головной конец кровати под углом 45 градусов для ортостатического снижения АД, затем вводят внутривенно 5 мг альфа - адреноблокатора фентоламина (5 мг сухого препарата в ампуле растворяют в 1 мл воды для инъекций), затем повторяют введение этой дозы каждые 5 мин до снижения АД. Вместо фентоламина можно использовать альфа - адреноблокатор тропафен, который вводится внутривенно струйно медленно в дозе 10 - 20 мг (1 - 2 мл 1 % раствора). В дополнение к основной терапии можно применить дроперидол внутривенно или внутримышечно (1 мл 0,25 % раствора).

При отсутствии указанных препаратов можно вводить внутривенно капельно лабетолол, нитропруссид натрия.

3. Неэкстренное (в течение нескольких часов) купирование гипертонического криза

Неэкстренное купирование гипертонического криза (в течение 12 - 24 ч) производится при неосложненном и неугрожающем течении. Для купирования таких вариантов гипертонического криза применяются гипотензивные средства в формах для приема внутрь.

Кроме препаратов, описанных ниже, для неэкстренного купирования гипертонического криза можно пользоваться дибазолом в виде внутримышечных инъекций (1 - 2 мл 1 % раствора) 3 - 4 раза в день. Целесообразно также включение в комплексную терапию транквилизаторов (седуксена и др.), седативных средств (валерианы, пустырника и др.).

3.1 Нифедипин

Для купирования гипертонического криза используются только таблетки или капсулы короткого действия. Капсулу или таблетку (обычно 10 мг, реже 20 мг) разжевывают или разламывают и кладут под язык. Через 30 мин можно повторить прием в дозе 5 - 10 мг, затем продолжать прием препарата внутрь через 4 - 6 часов в виде монотерапии, либо присоединить диуретик, бета - блокатор или ингибитор АПФ.

Начало действия принятого под язык нифедипина - 1 - 5 мин, продолжительность действия - 2 - 4 ч.

При приеме нифедипина под язык возможно возникновение ишемии миокарда. В связи с эти м его не рекомендуют применять при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда.

3.2 Клофелин (клонидин)

Для неэкстренного купирования гипертонического криза можно применить пероральную методику насыщения клонидином. На первый прием назначают 0,1 - 0,2 мг препарата, затем по 0,1 мг каждый час до общей дозы 0,6 - 0,7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст. АД измеряют каждые 15 мни в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа и далее каждый час. Через 6 часов дополнительно назначают диуретик, а интервалы между приемами клонидина увеличивают до 8 часов.

Первоначальную дозу клонидина можно применять сублингвально. В этом случае гипотензивный эффект начинает проявляться через 15 мин, длительность действия - около 2 часов.

При приеме внутрь гипотензивный эффект начинает развиваться через 30 - 60 мин, а его длительность составляет 6 - 8 часов.

3.3 Каптоприл (капотен)

Каптоприл для купирования гипертонического криза может применяться сублингвально в дозе 25 мг (реже 50 мг), при этом начало гипотензивного эффекта - через 10 мин после приема, продолжительность действия - 1 - 2 часа. В дальнейшем переходят на прием препарата внутрь по 25 мг 3 - 4 раза в день под тщательным контролем АД.

4. Особенности лечения некоторых клинико - патогенетических форм гипертонических кризов

Различают три формы гипертонических кризов:

нейро - вегетативную, с преобладание в клинической картине нейро - вегетативного синдрома;

отечную, с преобладанием водно - солевого синдрома;

судорожную, с далеко зашедшей гипертензивной энцефалопатией.

У отдельных больных возможны сочетания признаков, характерных для различных форм гипертонических кризов.

4.1 Лечение нейро - вегетативной формы гипертонического криза

При нейро - вегетативной форме гипертонического криза больной возбужден, испуган, ощущает сухость во рту. Характерен тремор рук, потливость, лицо вначале гиперемировано, затем бледнее, возможно повышение температуры тела до субфебрильной. Пульс напряжен, учащен, возможна экстрасистолия, систолическое АД возрастает относительно больше, чем диастолическое. Мочеиспускание учащено с выделением увеличенного количества светлой мочи.

Препаратом выбора для лечения нейро - вегетативной формы гипертонического криза является клофелин, который вводится внутривенно в дозе 0,5 - 1,0 мл 0,01 % раствора в течение 5 мин. Препарат разводят в 10 - 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 3 - 5 мин после окончания вливания АД снижается на 50\30 мм рт. ст. Клофелин можно вводить внутримышечно в дозе 0,75 - 1,0 мл 0,01 % раствора, в этом случае АД понижается через 10 - 20 мин, эффект сохраняется на протяжении 2 - 8 часов.

Можно комбинировать парентеральное введение клофелина и прием нифедипина под язык. При такой комбинированной терапии необходимый уровень АД достигается у 80 % больных.

При отсутствии эффекта от комбинированной терапии клофелином и нифедипином следует внутривенно ввести лазикс в дозе 40 - 80 мг. Полезно также внутримышечное введение нейролептика дроперидола в дозе 1 - 1,5 мл 0,25 % раствора.

4.2 Лечение отечной формы гипертонического криза

Отечная форма гипертонического криза характерна для больных (чаще это женщины) с гипергидратационной (объемзависимой) формой гипертонической болезни. Кризу предшествуют ощущение озноба (без повышения температуры), мышечная слабость, чувство тяжести и перебои в области сердца, уменьшение диуреза, повышенная отечность лица (преимущественно утром).Во время криза больные испытывают боли в затылочной области, они скованны, подавлены, иногда сонливы и дезориентированы. Характерно почти равномерное повышение систолического и диастолического АД с уменьшением пульсового давления.

Есть указания на возможность развития "рикошетных отечных гипертонических кризов", свойственных больным со склонностью к гипергидратации. Такие кризы возникают вследствие острой активации системы ренин - ангиотензин II - альдостерон и симпатоадреналовой системы в ответ на выделение значительного количества воды и натрия под воздействием диуретиков. Через 10 - 12 ч после обильного диуреза и снижения АД у пациента вновь появляется одутловатость лица, повышается АД даже до более высоких цифр, чем это было до приема диуретиков.

При отечной форме гипертонического криза рекомендуется сочетанная терапия нифедипином под язык и диуретики. В менее тяжелых случаях больной принимает внутрь 40 - 80 мг фуросемида, при более тяжелом течении криза - 40 - 80 мг фуросемида (лазикса) вводят внутривенно.

При отсутствии эффекта рекомендуется повторный сублингвальный прием нифедипина в дозе 10 мг.

Больным с "рикошетным гипертоническим кризом" рекомендуется сочетание диуретика с приемом бета - блокатора (например, вискена в дозе 5 - 10 мг) или клофелина (0,15 мг), которые заблокируют ответные симпатоадреналовые реакции. Для ингибирования ответной реакции системы ренин - ангиотензин - альдостерон и предупреждения вторичных отеков целесообразно применение ингибитора АПФ каптоприла (25 мг сублингвально) каждые 30 мин в течение 2 часов.

4.3 Лечение судорожной формы гипертонического криза

"Судорожная форма" гипертонического криза наблюдается при самом тяжелом либо злокачественном течении гипертонической болезни, осложнившемся гипертонической энцефалопатией. "Судорожная форма" криза проявляется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами. После купирования криза больные некоторое время могут находиться в бессознательном состоянии или быть дезориентированы, возможны амнезия, преходящие нарушения зрения. У некоторых больных после наметившегося улучшения могут возобновиться судороги, значительно повысится АД, течение криза может осложниться внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием с параличами, развитием комы, возможен летальный исход.

Лечение проводится аналогично лечению гипертонической энцефалопатии.

5. Лечение гипертонического криза симпатикотонического характера

Для купирования гипоталамических кризов симпатикотонического характера можно рекомендовать альфа - адреноблокатор пирроксан внутримышечно по 1 - 2 мл 1,5 % раствора. Иногда после введения пирроксана возможно резкое падение АД. В связи с этим пирроксан не рекомендуется больным с распространенным атеросклерозом, перенесшим нарушение мозгового кровообращения, а также при сердечной недостаточности.

Целесообразно также внутривенное или внутримышечное введение 1 - 2 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиума).

В ряде случаев , особенно если криз сопровождается выраженной тахикардией, аритмии сердца, полезно внутривенное введение бета - адреноблокатора пропранолола (анаприлина) в дозе 5 мг (5 мл 0,1 % раствора развести в 10 - 15 мл изотонического раствора натрия хлорида). Гипотензивный эффект наступает уже в первые минуты введения, максимум действия наблюдается на 30 минуте, эффект сохраняется 2 - 3 ч. В целях профилактики повторных гипертонических кризов сразу после купирования назначается анаприлин внутрь в дозе 60 - 120 мг в сутки.

6. Лечение гипертонических кризов с учетом центральной гемодинамики

Выделяются следующие варианты гипертонических кризов в зависимости от типа центральной гемодинамики, определяемого с помощью эхокардиографии или реографии:

гиперкинетический;

эукинетический;

гипокинетический.

Гиперкинетический криз характеризуется увеличением сердечного выброса (ударного и минутного объемов) при нормальном или слегка пониженном ОПСС.

Для гипокинетического криза характерно снижение ударного и минутного объемов и резкое повышение периферического сопротивления.

Широкого практического применения методика купирования гипертонических кризов с учетом типов ЦГД не получила, т. к. врач в ургентной ситуации не имеет возможности исследовать гемодинамику.

6.1 Лечение гиперкинетического гипертонического криза

Для купирования гиперкинетического типа гипертонического криза применяются препараты, снижающие избыточную работу сердца;

дибазол - вводится внутривенно (3 - 4 мл 1 % раствора), этот препарат нормализует сердечный выброс, а также оказывает спазмолитический эффект. Противопоказаний к применению дибазола нет;

обзидан (анаприлин) - вводится внутривенно медленно (5 мл 0,1 % раствора в 10 - 15 мл изотонического раствора натрия хлорида);