Структура внутренней картины болезни пациентов с артериальной гипертонией в процессе психологического консультирования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Структура внутренней картины болезни пациентов с артериальной гипертонией в процессе психологического консультирования

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ СУБЪЕКТИВНОГО ВОСПРИЯТИЯ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ БОЛЬНЫМИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

1.1 Структурная организация внутренней картины болезни и взаимосвязь ее элементов

1.2 Психоэмоциональные особенности личности больных артериальной гипертонией

1.3 Методы психологического консультирования больных артериальной гипертонией

Выводы по первой главе

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДИНАМИКИ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ В ПРОЦЕССЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

2.1 Материалы и методы

2.2 Типы отношения к болезни и состояние эмоциональной сферы больных гипертонической болезнью, поступивших на стационарное лечение

2.3 Изменение показателей эмоционального состояния пациентов с гипертонической болезнью как результат психотерапевтического вмешательства

2.4 Рекомендации по организации психологического сопровождения пациентов с гипертонической болезнью

Выводы по второй главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Гипертоническая болезнь является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и часто приводит к возникновению тяжелых осложнений, временной и стойкой утрате трудоспособности. На 2008 год распространенность артериальной гипертонии (АГ) среди населения Европейской части Российской Федерации составила 39,7%; артериальной гипертонии 1-й степени - 49,2%, артериальной гипертонии 2-й степени - 29,4%, артериальной гипертонии 3-й степени - 14,1%, эффективно леченной артериальной гипертонии - 7,3% (З.Н. Валлиулина) [9, с. 41]. Несмотря на многочисленные исследования, эта область терапии остается одной из самых актуальных проблем современной кардиологии и медицины.

Согласно неврогенной теории, выдвинутой Г.Ф. Лангом в 1948 году и получившей дальнейшее развитие в трудах А.Л. Мясникова, главным фактором возникновения данного заболевания является нервно-психическое перенапряжение, возникающее как после острых, так и после длительных эмоциональных перегрузок [5, с. 151]. По данным РАЕН у 25-30% людей выявляются психические расстройства при первичном обращении в учреждения здравоохранения [9,с. 41]. Важную роль в развитии заболевания играют такие психоэмоциональные нарушения как тревога и депрессия, во многом определяющие клиническую картину болезни. Депрессии ухудшают течение соматического заболевания и, вместе с тем, усложняя клиническую картину, ответственны за повышение частоты обращений за медицинской помощью. Без лечения тревожно-депрессивных расстройств невозможно эффективно лечить основное заболевание. Соответственно больным артериальной гипертонией должна оказываться не только медикаментозная, но и психологическая помощь. Кроме того, согласно рекомендациям ВОЗ, в лечении начальных стадий артериальной гипертонии немедикаментозные методы, в том числе психологическое консультирование, могут рекомендоваться в качестве основного и даже единственного метода коррекции. Однако, как правило, психологический аспект не учитывается в процессе терапии данного контингента больных, поэтому лишь незначительное количество научных работ посвящено проблеме субъективного восприятия соматической патологии пациентами с артериальной гипертонией, выражающегося в понятии внутренняя картина болезни (ВКБ). Внутренняя картина болезни является предметом психологического консультирования и представляет собой не статическую реакцию на болезнь, а сложный процесс адаптации к ней.

Таким образом, объектом нашего исследования явилась внутренняя картина болезни пациентов с артериальной гипертонией.

Предмет исследования - структура внутренней картины болезни пациентов с артериальной гипертонией в процессе психологического консультирования.

Цель - изучение структуры внутренней картины болезни пациентов с артериальной гипертонией для оптимизации оказания психологической помощи.

Задачи:

проанализировать современные подходы к изучению феномена внутренней картины болезни;

раскрыть психоэмоциональные особенности больных артериальной гипертонией (по литературным данным);

рассмотреть существующие методы психологического консультирования больных артериальной гипертонией;

экспериментально исследовать типы отношений к болезни у больных артериальной гипертонией;

изучить состояние тревожности и депрессивности у больных артериальной гипертонией;

разработать и апробировать методику психологического консультирования больных с артериальной гипертонией;

оценить эффективность предложенной методики.

Гипотеза: в структуре внутренней картины болезни у больных артериальной гипертонией преобладают тревожно-депрессивные явления, что необходимо учитывать при психологическом консультировании данного контингента больных.

Методологическая основа исследования: неврогенная теория Г.Ф. Ланга, концепция внутренней картины болезни Р.А. Лурии, теория специфического для болезни психодинамического конфликта Ф. Александера, концептуальные исследования личностных особенностей больных гипертонической болезнью А.Б. Смулевич, С.С. Буновой, Е.О. Поляковой.

Методы исследования:

теоретические - теоретико-методологический анализ литературы по проблеме внутренней картины болезни у больных артериальной гипертонией;

эмпирические: наблюдение, беседа, анализ документации, тестирование (методики Личностный Опросник Бехтеровского Института (ЛОБИ), Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, модифицированный восьмицветовой тест Люшера).

Надежность и достоверность исследования обеспечивается статистической обработкой эмпирических данных с помощью t-критерия Стьюдента.

Теоретическая значимость: выявлены типы отношения к болезни, характерные для больных артериальной гипертонией, поступивших на стационарное лечение, а также преобладание у них тревожно-депрессивных расстройств.

Практическая значимость: разработана и апробирована методика психологической коррекции эмоциональной сферы больных артериальной гипертонией.

Экспериментальной базой исследования было выбрано МУЗ Городская клиническая больница № 3 г. Волгограда. В исследовании приняли участие 58 пациентов терапевтического и кардиологического отделений. 29 мужчин и 29 женщин в возрасте 24 - 77 лет (64% в возрасте 48 - 68 лет), средний возраст обследованных составил 58,6 лет. У 42 (72,4%) больных была диагностирована ГБ 3-й стадии с ИБС, 14 (33,3%) из них перенесли инфаркт миокарда, у 16 (27,5%)- ГБ 2-й стадии, среди них 7 (43,8%) со стенокардией напряжения.

Из дальнейшего исследования было исключено 17 человек, из них 8 человек по причине выписки, 9 человек отказались участвовать в психокоррекционных мероприятиях. Остальные больные были разделены на контрольную группу (21 человек) и экспериментальную (20 человек), в которой проводилось психологическое консультирование. Группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст в контрольной группе - 59,4 лет, в экспериментальной - 60,3 лет), медицинскому диагнозу (в контрольной группе -17 человек с ГБ 3-й стадии с ИБС (81%), из них 5 (29,4%) перенесли инфаркт миокарда, 4 человека (19%) с ГБ 2-й стадии; в экспериментальной группе - 15 человек с ГБ 3-й стадии с ИБС (75%), из них 3 (20%)перенесли инфаркт миокарда, 5 (25%) человек с ГБ 2-й стадии) и психологическому статусу.

Структура работы: работа состоит из введения, двух глав, семи параграфов, заключения, библиографического списка, включающего 51 наименование, и приложений. Общий объем работы составил 55 страниц.

ГЛАВА 1. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ СУБЪЕКТИВНОГО ВОСПРИЯТИЯ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ БОЛЬНЫМИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

1.1 Структурная организация внутренней картины болезни и взаимосвязь ее элементов

Идею изучения субъективной стороны заболевания в 1926 году выдвинул А. Гольдшейдер, введший в науку термин «аутопластическая картина заболевания». Развитие его концепции продолжил Р.А. Лурия, указывавший на то, что хорошее знание жалоб, переживаний и изменений характера больного так же важно для постановки диагноза, как и результаты объективного исследования его болезни. Соматопсихическое направление в нашей стране было заложено трудами таких ученых, как С.С. Корсаков, П.Б. Ганнушкин, В.А. Гиляровский, Е.К. Краснушкин.

Для изучения субъективной стороны заболевания был введен целый ряд терминов, среди которых «переживание болезни» (Е.А. Шевалев), «сознание болезни», «отношение к болезни» (Л.Л. Рохлин), «соматонозогнозия» (А.Б. Квасенко) и другие. Каждое из этих понятий выделяет одну какую-то сторону такого сложного явления как субъективная реакция на болезнь [45, с. 535]. Наиболее полно отражающим реальность, как мы полагаем, является понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ).

Р.А. Лурия понимал под этим понятием все то, «что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [50, с. 611].

В зарубежной литературе мы также находим многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни. Так, используя в качестве основного понятие «аутопластическая картина болезни», Р. Конечный и М. Боухал предлагают классификацию ее типов и отмечают, что внутренняя картина болезни зависит от влияния ряда факторов. Некоторые авторы, такие как Д. Берн, отмечают, что нет однозначной зависимости между характером телесных страданий и типом личностной реакции на заболевание, что в гораздо большей степени зависит от интеллектуальных возможностей человека.

Большое число работ посвящено исследованию динамики психических реакций на болезнь по мере течения заболевания. Кроме того Е.Ф. Бажина с соавторами в 1985 году исследовали такую личностную характеристику, связанную с характером причинного объяснения заболевания, как локус контроля. В этих работах было показано, что внутренний локус контроля коррелирует с низким уровнем депрессии, положительно влияет на психологическое и клиническое восстановление. В другой работе 1984 года М. Крири и Д. Тернер подчеркивают, что установленные закономерности неоднозначны и в целях реабилитации более важно изменять локус контроля в ходе психотерапевтических мероприятий [45, с. 554].

Наиболее часто исследования вопроса о связи тяжести клинического состояния и выраженности болевых приступов и эмоциональных реакций на болезнь касаются клиники сердечно-сосудистых заболеваний. Так, Г.И. Сидоренко с соавт. пришли к выводу о сглаживании патологических отклонений личности у больных с осложненными формами ИБС. Противоположные результаты были получены в других исследованиях, где выявлена связь между выраженностью психических нарушений и тяжестью соматогенных расстройств при инфаркте миокарда [45,с. 572].

В 1998 году Г.С. Абрамова, Ю.А. Юдчиц исследовали социальные и индивидуальные аспекты болезни и пришли к выводу о том, что ВКБ как механизм иерархии мотивов и ценностей человека существенным образом зависит от того идеала здоровья, на который ориентируется человек [1, с. 511].

Таким образом, ВКБ может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией [29,с. 158].

Будучи психологической стороной соматического заболевания, возникая в результате соматопсихических переключений, ВКБ одновременно влияет на клиническую картину, течение и даже исход заболевания [19, с. 634]. Для развития заболевания не исключен вариант и адекватного формирования ВКБ, которую человек контролирует сознательно. Болезненная же реакция личности на соматическую патологию обусловлена многими факторами. Анализ различных классификаций этих факторов позволяет сделать вывод о том, что все авторы, несмотря на разницу группировки причин выбора той или иной реакции на болезнь, в сущности, обращают наше внимание на одни и те же феномены. Наиболее структурированной нам представляется классификация, данная Р.М. Войтенко. Он предложил учитывать:

биологические факторы (соматическая патология, промышленные интоксикации, инфекции, черепно-мозговые травмы);

социогенные (изменения роли больного в семье, референтной группе, изменение отношения окружающих к больному - игнорирование болезни или снижение требовательности к больному);

аутопсихологические (снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойство за свою судьбу и судьбу родных и близких) [45, c. 573].

Структура ВКБ

Первоначально структура ВКБ включала два уровня: сенситивный, представляющий совокупность ощущений, связанных с патологическим процессом, и интеллектуальный, состоящий из размышлений больного о своей болезни. Предполагается, что сенситивная часть как непосредственное отражение субъектом болезненных ощущений подчиняется физиологическим закономерностям, тогда как интеллектуальная -- является опосредованной и преимущественно психологической [47, c. 33].

В дальнейшем эта структура была дополнена эмоциональным и мотивационным уровнем. Таким образом, было выделено четыре уровня:

чувственный - уровень ощущений;

эмоциональный, связанный с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

интеллектуальный, связанный с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях;

мотивационный, связанный с определенным отношением больного к заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья [45, с. 563].

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь -- это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации. Тем не менее, чувственное отражение в ней остается непосредственным и совершенно не обсуждается связь выделенных уровней, возможности их взаимовлияния.

Г.А. Арина и А.Ш. Тхостов предлагают рассматривать ВКБ как «сложное многоуровневое образование, включающее в себя чувственную ткань, первичное и вторичное означение, личностный смысл» [45, с. 572]. Тесная взаимосвязь и взаимопереходы этих уровней порождения и функционирования ВКБ обеспечивают ее динамичность, гибкость, «переходы как от чувственной ткани к личностному смыслу, так и от личностного смысла через означение к чувственной ткани» [45, с. 572].

Следовательно, изменение эмоциональной составляющей ВКБ может приводить к перестройке когнитивной оценки и мотивации больного.

Если изменяется внутреннее состояние человека, его психологическая структура, то изменяется и содержание мира, в котором он живет, т. е. изменяется психологическая ситуация данного конкретного человека. Эмоции связывают в единство мир, сознание, психику и деятельность человека. И.А. Васильев рассматривает эмоции как центр психической системы. Если разрушается этот центр, то распадается вся психическая система. В этом случае человек утрачивает способность «управлять собой извне», перестает ориентироваться во внешнем мире, т. е. разрушается его интеллект. Человек также утрачивает способность осознавать свои потребности и мотивы, т.е. происходит «отчуждение» от них [11, с. 124 - 125].

Имеется много данных о регулирующих влияниях эмоций на познавательные процессы, выделяются так называемые интеллектуальные эмоции. В сферу познавательной активности больного попадают не только сами ощущения, но и оценка ожидаемых результатов лечения и всей будущей жизни в целом, при этом выделяются негативный, позитивный и конфликтный личностный смысл болезни. ВКБ позволяет в значительной степени эксплицировать весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, вычленить те средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса. В то же время, в особенности на начальных стадиях формирования, ВКБ открывает возможность понимания особых способов, приемов преодоления, овладения собственным поведением, используемых человеком в сложной жизненной ситуации. Тем самым анализ ВКБ открывает возможность проникновения в компенсаторный потенциал личности.

Ключом к пониманию мотивирующей функции эмоций является положение о необходимом и активном участии субъективных переживаний в регуляции деятельности. Эмоции являются субъективной формой существования потребности, сигнализируют о ней субъекту. Поведение человека может побуждаться и на чисто когнитивном уровне в результате формирования «жизненных смыслов». Однако и в этом случае существенную роль играют эмоции [10, с. 22 - 23].

Специальному анализу должен подвергаться вопрос о том, как в процессе становления ВКБ происходит смена личностного смысла болезни, какие психологические механизмы обеспечивают этот процесс. Все сказанное приводит нас к убеждению в том, что процесс изменения мотивационной (смысловой) сферы личности может быть прослежен через изменение эмоционального компонента ВКБ в ходе специально организованного исследования.

Таким образом, условиями актуализации иррациональных представлений о болезни являются стрессовый характер ситуации, потенциальная угроза для жизни и здоровья человека, снижение возможности контроля, отсутствие социальной поддержки, полная вовлеченность человека в ситуацию, а также ее аффективная и личностная значимость [47, с. 35].

ВКБ основана на эмоциональном отношении пациентов к патологии, трудно рефлексируется и может быть внутренне противоречивой. Изучение ВКБ пациентов с АГ позволит определить мишени для психокоррекционного и психопрофилактического воздействия, использовать адаптивные и корригировать неадаптивные представления.

1.2 Психоэмоциональные особенности личности больных артериальной гипертонией

Гипертоническая болезнь (ГБ) вносит значительный вклад в структуру смертности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным последних исследований ГБ встречается у 40% женщин и 39% мужчин (2009) [8, с. 341]. Частота артериальной гипертензии возрастает с возрастом. Согласно рекомендациям ВОЗ, артериальной гипертонией считается состояние, когда при многократном измерении АД в течение длительного времени цифры его превышают 160 мм (систолическое) и 95 мм (диастолическое) рт. ст. [6, с. 142].

Эссенциальная гипертония - это страдание неизвестной этиологии, которое определяется методом исключения: диагноз устанавливается, если исключаются почечные, эндокринные, сердечно-сосудистые и иные формы гипертензии. Таким образом, диагноз эссенциальной гипертонии ставят 90% всех гипертоников. Эссенциальная гипертония - самое частое заболевание в экономически развитых странах. Она распространена также среди населения развивающихся стран при интенсивной индустриализации. В США 25% всех мужчин старше 60 лет страдают артериальной гипертензией (из них 16,3% гипертонической болезнью), доля женщин ещё выше - 46,6% (из них у 37,5% гипертоническая болезнь). Высокое АД как преходящее явление - это ещё не болезнь, но уже фактор риска. Лишь хронически повышенное АД приводит к гипертонической болезни, которая манифестирует различным образом как гипертензионное поражение сосудов сердца, мозга и почек [6, с. 146 - 147].

Повышенное АД может оставаться нераспознанным в течение ряда лет и часто определяется случайно при профилактическом осмотре. Первые жалобы носят неспецифический характер: головокружения и оглушенность, ослабление психических и физических возможностей. Если же появляются жалобы на боли в сердце, нехватку воздуха при нагрузках или на стойкие и сильные хронические или острые головные боли, то речь может идти уже о сосудистых осложнениях артериальной гипертензии.

Психофизиологические исследования кровообращения у нормо- и гипертоников при физических и эмоциональных нагрузках, а также во время обсуждения конфликтных ситуаций показывают, что и у тех и у других происходит примерно параллельный выраженный подъём АД. Только при беседах о конфликтах у гипертоников АД повышается несколько больше, чем у нормотоников [6, 152]. Так в исследованиях Е.И. Соколова и соавторов было доказано, что в процессе эмоциональной нагрузки у больных ГБ регистрируется достоверно больший подъем САД по сравнению со здоровыми лицами. Кроме того, уровень притязаний у этих пациентов характеризуется достоверно большей высотой и неадекватностью [45, с. 34].

Формирование и поддержание гипертоническая болезнь обусловлено тесным взаимодействием гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических, генетических и психологических факторов [7, с. 347]. Сложность выделения ведущего механизма развития ГБ дает основания для дальнейших углубленных исследований в данной области. Открытие новых взаимосвязей в патогенезе ГБ делает лечение более эффективным и, как следствие, ведет к снижению временной нетрудоспособности и инвалидизации, что, в свою очередь, способствует снижению экономических потерь.

Важным фактом в формировании ГБ является не только гормональный профиль человека, но и изменение эмоциональной сферы, зависящее и от характера его эмоций. В современной литературе при обсуждении многофакторного патогенеза ГБ значимая роль отводится психоэмоциональному напряжению, оказывающему влияние на работу вегетативной нервной системы. Одной из причин нарушения регуляции артериального давления является изменение психоэмоционального статуса человека, проявляющееся в развитии тревожных расстройств и депрессии [35, с. 42 - 43].

Повышенная тревожность представляет собой не изолированную характерологическую особенность личности, а входит в состав единого психофизиологического синдрома, запускающего и поддерживающего основные патогенные механизмы развития АГ и ее осложнений. К возрастанию уровня тревожности приводит нарушение функционирования механизмов психологической адаптации и снижение устойчивости организма к действию стрессовых агентов [22, с. 51].

Депрессия является тяжелым заболеванием, приводящим к снижению качества жизни и нарушению социального функционирования. Множественнный характер жалоб пациентов с депрессивными расстройствами отрицательно влияет на качество диагностики соматических заболеваний, оценку степени их тяжести. В кардиологическом стационаре собственно депрессивные жалобы маскируются соматовегетативными эквивалентами, имеющими сходство с типичными проявлениями кардиальной патологии. Снижение настроения носит дисфорический оттенок и характеризуется недовольством, раздражительностью. Нередко аффективные расстройства проявляются ретроспективно, при сопоставлении настоящего и прошлого состояния [37, с. 53].

Тревожные и депрессивные расстройства могут служить примером одних из наиболее распространенных коморбидных психопатологических состояний у больных АГ. По данным А.Б. Смулевич распространенность тревожно-депрессивных и панических расстройств у больных артериальной гипертонией составляет 40% и 19% соответственно [42, с. 149].

С.С. Бунова в 2009 году провела психологическое тестирование больных ГБ и здоровых людей. На основе сравнительного анализа было выявлено, что у 67, 8% обследованных больных ГБ имеется дисфункция психоэмоционального статуса, проявляющаяся в виде повышения уровня ситуативной и личностной тревожности, депрессии, алекситимии и аутоагрессии [7, с. 354].

В другой работе C.С. Буновой была показана корреляция эмоциональных нарушений с нейрогуморальным профилем больных. В результате были выявлены тревожно-метаболический, тревожно-адренергический и агрессивно-метаболический варианты течения ГБ, учитывая которые можно улучшить результаты лечения и снизить риск развития осложнений [8, с. 345]. В то же время О.В. Нилова и С.В. Колбасников выявили зависимость психоэмоциональных нарушений в зависимости от уровня холестерина в организме больных артериальной гипертоний. С увеличением уровня холестерина нарастали частота субклинически и клинически выраженной тревоги и депрессии [34, с. 40].

Распространенность тревожно-депрессивного синдрома у мужчин и женщин в 2006 году исследовал Б.Б. Фишман с соавторами. Было выявлено, что субклиническая форма депрессии присутствует у больных АГ независимо от гендерных различий, однако клинические формы депрессии значительно чаще проявляются у женщин. Наиболее характерными в распространенности тревожности среди больных АГ, независимо от гендерных различий, являются крайне высокие показатели уровней высокой тревожности, причем у женщин в 1,6 раза выше, чем у мужчин. Кроме того уровень тревожности увеличивается в старших возрастных группах [48, с. 112 - 113].

Больные с тревожными расстройствами связывают свои жалобы с физическим недомоганием. Депрессивный аффект нередко сочетается с возбудимостью, раздражительностью, гневливостью, которые выявляются в любой бытовой и служебной ситуации. Реакция на бытовые ситуации принимает гипертрофированный характер, излишне драматизируется, вызывает длительный отрицательный аффект. Чаще всего когнитивным содержанием тревоги становится беспокойство за свое благополучие в будущем. Больные постоянно опасаются возможности возникновения в дальнейшем тяжелых соматических заболеваний, таких как инфаркт, инсульт. Иногда эти опасения достигают степени фобий. Ипохондрические расстройства, как правило, имеют место на фоне депрессивных аффективных нарушений, соответствующих содержанию соматического неблагополучия в представлениях больного. Одним из признаков депрессии является отношение больных к собственному состоянию здоровья. В этом плане большое значение имеет высокая гипергнозия - высокая субъективная значимость переживаний телесного неблагополучия. Наряду с реальными жалобами на нарушение сердечного ритма, сосудистой гипертензии, упорных головных болей, больные предъявляют ряд ощущений неопределенного характера, непереносимых болевых синдромов, парестезий [4].

Есть данные, что развернутая депрессивная симптоматика сопровождает тревожные расстройства в 83% случаев, а частота возникновения тревоги при повторяющейся депрессии составляет 96%. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что у 39% больных с текущей депрессией диагностируется тревожное расстройство и у 44% больных с актуальным тревожным расстройством выявляется коморбидная депрессия [37, с. 54].

В большинстве психиатрических исследований подчеркивается, что для данной болезни имеют большое значение подавляемые агрессивные тенденции. Хронически подавляемые агрессивные импульсы, которые всегда связаны с тревогой, сильно влияют на уровень кровяного давления.

В теории Ф. Александера была развита психосоматическая точка зрения относительно этиологии генерализованного сужения кровеносных сосудов, характерного для гипертонии. Можно предположить, что хронически подавляемый гнев, вызываемый социальными ограничениями выражения агрессии, может приводить к хроническому повышению кровяного давления, поскольку гнев не разряжается ни с помощью телесной агрессии, ни с помощью какой-либо сублимированной формы поведения, направленного на самоутверждение. Таким образом, Ф. Александер сформулировал характерный динамический паттерн при гипертонической болезни: агрессивные конкурентные тенденции > страх из-за неудачи или мести > усиление зависимых желаний > чувство неполноценности > реактивация агрессивного соперничества > тревога и подавление агрессивных враждебных импульсов > артериальная гипертензия [3, с. 177].

Богатство субъективной симптоматики (цефалгия, кардиалгия, «ревматизм» гипертоников, астения) тесно связано с особенностями личности больного, выражая в значительной мере такие ее свойства, как сенситивность, склонность к ипохондрии и тяжесть тревоги. Развитие тревожно-депрессивного синдрома, наблюдающегося у больных гипертонической болезнью, довольно часто дополняет клинику заболевания крайне тягостными переживаниями, а также соматическими признаками симпатико-адреналовой активации. Отнюдь нередко, разбирая динамику основных клинических проявлений заболевания, можно установить формирование психосоматической спирали отягощения страдания. Реальные нарушения гемодинамики, характерные для болезни, вызывают неприятные ощущения, которые при наличии элементов тревожной мнительности, ипохондричности или склонности к депрессии интерпретируются как угрожающие жизни нарушения. Это с одной стороны, увеличивает остроту их восприятия, а с другой - провоцирует патологическую личностную реакцию на заболевание (фобический, тревожно-депрессивный, ипохондрический и другие синдромы), в свою очередь, увеличивающую степень повышения АД и тяжесть сосудистых нарушений.

В исследовании Ю.М. Губачева было установлено, что больные, характеризующиеся «кризовым» течением ГБ, по своим личностным особенностям отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, легко расстраиваются даже по незначительным поводам, вспыльчивы, имеют агрессивные тенденции, но гнев проходит у них довольно быстро, фронт конфликтных отношений довольно обширен, тревога наблюдается постоянно [12, с. 176].

Таким образом, тревожно-депрессивные расстройства являются преобладающей психической патологией, в некоторых случаях наблюдаются коморбидные ипохондрические расстройства. Депрессивный фон настроения, который описывается больными как «плохое настроение» не имеет выраженных суточных колебаний, но тесно связан с дополнительными психотравмирующими обстоятельствами [4].

Итак, гипертоническая болезнь, как и ишемическая болезнь сердца, на всех этапах своего становления и течения может иметь различные связи с психологическими факторами, игнорирование которых обедняет понимание патологии и нередко лишает врача возможности избрать грамотную терапевтическую тактику.

1.3 Методы психологического консультирования больных артериальной гипертонией

Психологическое консультирование при психосоматических заболеваниях - сложная и неоднозначная проблема. В данном случае надо четко определиться в постановке цели - не заменить соматическую терапию, а всесторонне дополнить ее, помогая пациенту мобилизовать внутренние резервы и ресурсы, восстанавливая нарушенные элементы системы отношений, которые участвуют в этиопатогенезе заболевания; уменьшить остроту переживания соматического заболевания; снять невротические наслоения; уменьшить интенсивность клинических проявлений; повысить социальную активность больных, их адаптацию в семье и обществе. В настоящее время нет нормативных документов, регламентирующих применение определенных психологических методов при определенной патологии, как и отсутствуют нормативы для определенных моделей психологического консультирования.

М.А. Калининой были выделены функции, которые должна выполнять психотерапия при соматической патологии:

седативная - успокоить больного, ослабить болезненные ощущения;

регулирующая - формирование правильного отношения к болезни;

стимулирующая - мобилизация компенсаторных сил организма;

устраняющая патологический стереотип - снимающая фиксацию на симптомах заболевания [16].

Психологическое консультирование у больных с АГ направлено на:

формирование мотивации к оздоровлению жизненных привычек, рационализации питания, отказу от курения, злоупотребления алкоголем;

воспитание у пациентов устойчивости к факторам, провоцирующим повышение АД в повседневных условиях жизни (устойчивости к стрессам);

создание у пациентов адекватного отношения к болезни и лечению [16].

По мнению А. Ю. Сизовой основным в терапии пациентов с АГ является метод психологической коррекции, определяющий коррекцию самооценки с созданием позитивного настроя, развитие волевых сторон личности, развитие уверенности в себе, независимости, а также оценку уровня тревожности и нормализации семейных отношений. Все это реализуется в методах арт-терапии, нейролингвистического программирования, эриксоновского гипноза, юнгианской песочной терапии, семейных расстановок по Хелингеру. У пациентов, получающих в терапии психологический метод коррекции, не зависимо от типа гемодинамики, достоверно улучшаются показатели психологических опросников, качества жизни, нормализуется самочувствие, активность, настроение, показатели тревожности [40, с. 13 - 14].

Р.Р. Набиуллина в психологическом консультировании больных АГ предлагает использовать техники краткосрочной позитивной психотерапии и делает акцент на основных ее принципах, которые кратко можно сформулировать следующим образом:

опора только на положительное в жизни человека, на его ресурсы;

использование только положительных подкреплений в работе с больным;

позитивистский (в философском смысле этого слова) подход: «никаких рамок и ограничений - главное, чтобы это работало» [32, с. 33].

Ряд работ посвящены влиянию телесно-ориентированной психотерапии на психологический статус больных АГ. Так Н.С. Суханова исследовала моряков, больных гипертонической болезнью 1-ой и 2-ой стадией и пограничной артериальной гипертонией, после чего была применена телесно-ориентированная психотерапия с обучающими техниками. Значение показателей экстраверсии, нейротизма и лжи после телесно-ориентированной психотерапии достоверно снизилось. После обучения в школе для пациентов с артериальной гипертонией у моряков, страдающих гипертонической болезнью 1-ой и 2-ой стадией и пограничной артериальной гипертонией, уровень целевого артериального давления достигнут в 70 % случаев (до обучения 35%). Результаты обучения в школе для пациентов с артериальной гипертонией оказались наилучшими у моряков с высшим образованием и высоким комплайенсом (степень сотрудничества с врачом) [46, с. 38].

На необходимость повышения уровня комплайенса для эффективного лечения больных АГ также обратила внимание З.Н. Валлиулина. В ее исследовании было доказано, что комплайенс у пациентов с таким соматическим заболеванием, как АГ, неполный. Такая низкая приверженность пациентов к лечению и выполнению врачебных рекомендаций по профилактике факторов риска развития АГ связана с высокой степенью тревожно-депрессивных расстройств [9, с. 43].

Танцевально-оздоровительная программа как вариант телесно-ориентированной психотерапии предложена О.Г. Кузнецовой. В результате прохождения данной программы больными АГ возможно достижение на первый взгляд невыполнимого, преодоление своих предубеждений, раскрытие своих резервов, нахождение новых смыслов жизни. Принципами, заложенными в основу комплекса, стали активность, движение как проявление жизни вопреки пассивности в стрессовой ситуации. В основе обучения самотерапии лежит искусство самонаблюдения. Подчеркивается необходимость смены доминирующего образа мыслей с проблемно-ориентированного на целевой. Данный комплекс снимает напряжение, активизирует тонус, позволяет регулировать эмоциональное состояние, укрепляет психологическую устойчивость человека к стрессу, повышает самооценку, уверенность в себе, способствует гармонизации психического и соматического состояния [25, с. 44 - 45].

В профилактической медицине наиболее приемлема рациональная психотерапия, основанная на аргументированном, логически обоснованном убеждении и разъяснении, обращенная к личности пациента. Рациональная психотерапия выделяет активную роль самого пациента в деле сохранения и укрепления его здоровья, предоставляя ему право самому принять правильное решение выбрать путь достижения цели [16].

Рациональная психотерапия, по мнению многих авторов, должна присутствовать на всех этапах лечения соматического и психосоматического больного. Она имеет своей целью не только показать взаимосвязь между психическими нарушениями и соматической болезнью, но и показать положительные перспективы, вселить в больного веру в благоприятный исход и выздоровление.

В последнее десятилетие широкое распространение получает использование в лечении гипертонической болезни суггестивной терапии.

Суггестивная терапия - форма психотерапии, в которой устранение телесных и психических нарушений достигается за счет применения внушения. При этом оказывается целенаправленное влияние на функциональные нарушения, вегетативные нарушения, состояния напряжения, а также телесные недуги (например, боль). Суть терапии состоит в том, что пациенту передают в форме устного сообщения правильные установки. Суггестивные формулировки описывают состояние, которое должно быть достигнуто, при этом они должны даваться только в позитивной форме - не допускается использование отрицательных языковых конструкций. К суггестивной терапии относятся гипноз, внушение и аутотренинг [29].

Значительная эффективность аутогенной тренировки, частота применения ее в санаторно-курортном лечении этих больных объясняется тем, что при использовании метода удается достичь быстрого парасимпатического эффекта.

Р.Р. Набиуллина обозначает этот метод как самогипноз с визуализацией и также указывает на его высокую эффективность в лечении больных АГ. Предварительно происходит обучение пациентов и проводится несколько сеансов, чтобы дать возможность прочувствовать это состояние, сделать его узнаваемым. Рекомендуется использовать самогипноз трижды в день: утром после пробуждения, в обеденный перерыв и перед засыпанием. Известно, что артериальное давление начинает снижаться примерно через месяц после начала регулярных занятий с параллельным улучшением самочувствия, настроения и уменьшением уровня холестерина и триглицеридов в крови. Психотерапевтические воздействия с применением этого метода позволяют пациентам снизить уровень агрессии, враждебности и подверженности эмоциональному стрессу [32].

Н.Н. Некрасовой была разработана программа аутогенной тренировки, состоящая из трех стадий: предварительной, основной и заключительной. Перед групповой работой с каждым проводится индивидуальное собеседование, где объясняются цели группы и методы их достижения в процессе работы. Занятия способствуют личностному росту пациентов, развитию у них навыков самовоздействия и ответственности за свое функциональное состояние [33].

Большинство психологических методик, направленных на лечение АГ, сочетают в себе аутогенную тренировку, а также техники рациональной психотерапии. Одной из таких методик является разработанный В.Ф. Простомолотовым способ пентады в системе познавательно-поведенческой психотерапии. Он состоит из пяти элементов: информационно-познавательного занятия, дискуссии (врач-пациент, в группе), самоутверждения (самоустановки), аутотренинга (органотренинга), гипноза [38].

Таким образом, на наш взгляд, при психологическом консультировании больных АГ наиболее адекватными и эффективными являются методы, позволяющие корректировать нарушения эмоциональной сферы. Кроме того современная психотерапия уже является процессом психического взаимодействия врача с пациентом, а не только воздействия первого на второго. Поэтому не случайно широкое применение получил метод аутогенной тренировки, позволяющий в ближайшие сроки добиться положительных результатов: пациенты по-иному оценивают состояние своего здоровья, не категорично и безнадежно, а реалистично и оптимистично.

Выводы по первой главе

Внутренняя картина болезни представляет собой неоднородное динамически развивающееся образование, структурные элементы которого, тесно взаимодействуя, находятся под взаимным влиянием. Важной представляется эмоциональная составляющая ВКБ, которая является наиболее явным показателем изменений, происходящих в отношении больного к имеющейся соматической патологии.

Особенностями аффективного компонента ВКБ пациентов с артериальной гипертонией является преобладание тревожно-депрессивных расстройств, отягощающих клинику заболевания, а также негативно сказывающихся на лечении данного контингента больных.

Таким образом, терапия данной соматической патологии должна быть дополнена психологическими методами, направленными на гармонизацию эмоциональной сферы больных, что, безусловно, сказывается на целостном восприятии пациентами ситуации заболевания. Наиболее эффективным в этом плане, на наш взгляд, является метод аутогенной тренировки, позволяющий в течение небольшого количества времени добиться заметных положительных результатов.

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДИНАМИКИ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ В ПРОЦЕССЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

2.1 Материалы и методы

Исследование проводилось в МУЗ Городской клинической больнице № 3 г. Волгограда. В исследовании приняли участие 58 пациентов терапевтического и кардиологического отделений. 29 мужчин и 29 женщин в возрасте 24 - 77 лет (64% в возрасте 48 - 68 лет), средний возраст обследованных составил 58,6 лет. У 42 (72,4%) больных была диагностирована ГБ 3-й стадии с ИБС, 14 (33,3%) из них перенесли инфаркт миокарда, у 16 (27,5%)- ГБ 2-й стадии, среди них 7 (43,8%) со стенокардией напряжения. Систолическое артериальное давление у больных составляло от 105 до 200 мм рт. ст. (в среднем 161 мм рт. ст.), диастолическое артериальное давление - от 68 до 110 (в среднем 89,6 мм рт. ст.).

При поступлении больных проводилось психологическое обследование. Протоколы обследований представлены в Приложении 1.

Для выявления типов отношения к болезни использовался Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ), разработанный сотрудниками Института им. Бехтерева. У испытуемых диагностировались те типы, в отношении которых было набрано количество баллов, достигшее или превысившее минимальное диагностическое число для данного типа[13].

Оценка тяжести тревоги и депрессии проводилась с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) А.С. Зигмонда в адаптации М.Ю. Дробижева [17]. При этом значения от 0 до 7 интерпретировались как отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии, от 8 до 10 - субклинически выраженная тревога/депрессия, от 11 и выше - клинически выраженная тревога/депрессия. Наличие тревоги определялось также с помощью модифицированного восьмицветового теста Люшера (Л.Н. Собчик): тревога диагностировалась в том случае, если один или несколько основных цветов были помещены обследуемым на 6, 7 или 8 позиции [43]. Восьмицветовой тест Люшера также был направлен на выявление коэффициента вегетации К. Шипоша и суммарное отклонение от «аутогенной нормы». Значение коэффициента вегетации, превышающее единицу, трактовалось как доминирование потребности в затрате энергии (эрготропный тонус), меньше единицы - перевозбуждение и потребность в покое (трофотропный тонус) [13]. «Аутогенная норма» представлена следующей последовательностью цветового ряда 34251607 - это выбор человека, находящегося в состоянии психологического комфорта. С.В. Клаучек определяет отклонение от аутогенной нормы не более чем на 8 баллов как отсутствие признаков невротизации, отклонения на 9 - 17 баллов - как невротические проявления, более чем на 17 баллов - невротическое состояние [13].

Уровень тревожности измерялся с помощью шкалы реактивной и личностной тревожности, разработанной Ч.Д. Спилбергером, адаптированной Ю.Л. Ханиным. При этом реактивная тревожность определяется как динамически, ситуационно обусловленный показатель, личностная - как относительно устойчивая индивидуальная характеристика человека. Значение до 30 баллов оценивалось как низкий уровень тревожности (личностной и реактивной), от 31 до 45 - умеренный, от 46 и более - высокий.

Из дальнейшего исследования было исключено 17 человек, из них 8 человек по причине выписки, 9 человек отказались участвовать в психокоррекционных мероприятиях. Остальные больные были разделены на контрольную группу (21 человек) и экспериментальную (20 человек), в которой проводилось психологическое консультирование. Группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст в контрольной группе - 59,4 лет, в экспериментальной - 60,3 лет), медицинскому диагнозу (в контрольной группе -17 человек с ГБ 3-й стадии с ИБС (81%), из них 5 (29,4%) перенесли инфаркт миокарда, 4 человека (19%) с ГБ 2-й стадии; в экспериментальной группе -15 человек с ГБ 3-й стадии с ИБС (75%), из них 3 (20%)перенесли инфаркт миокарда, 5 (25%) человек с ГБ 2-й стадии) и психологическому статусу.

Психокоррекция проводилась в группах по 5 - 8 человек и включала 12 ежедневных занятий продолжительностью 40 минут. Программа психокоррекции (Приложение 2) состояла из двух этапов: аутогенной тренировки по методике, разработанной В.С. Лобзиным и М.М. Решетниковым (таблица 2.1.1), и тренинга умений (таблица 2.1.2).

Таблица 2.1.1 Этап I Обучение аутогенной тренировке

№ занятия	Содержание занятия
1	Знакомство. Вводная лекция.
2 - 5	Обучение упражнениям на общее успокоение, достижение тренировочной мышечной релаксации, вызывание ощущения тепла в конечностях.
6 - 7	Закрепление освоенных упражнений. Обучение упражнению, направленному на вызывание ощущения тепла в солнечном сплетении.
8 - 9	Закрепление освоенных упражнений. Обучение упражнению, направленному на овладение регуляцией ритма и частоты дыхания.

Таблица 2.1.2 Этап II Тренинг умения самостоятельной регуляции эмоционального состояния

№	Цель	Содержание
10	Обучение адаптивному поведению в конфликтной ситуации	Разминка: игра «Поздороваться с комплиментом». Основной этап: ролевая игра «Вне очереди» (конфликт в больнице). Завершение.
11	Обучение адаптивному поведению в конфликтной ситуации	Разминка: игра «Передача по кругу воображаемого предмета». Основной этап: ролевая игра «Нерасторопный покупатель» (конфликт в магазине). Завершение.
12	Обучение адаптивному поведению в конфликтной ситуации	Разминка: «Снежный ком». Основной этап: ролевая игра «Репетиция поведения» (личная проблемная ситуация). Завершение.

При выписке пациентов измерялся уровень АД и проводилась вторичная психодиагностика, которая включала измерение уровня тревоги и депрессии, реактивной и личностной тревожности, а также коэффициента вегетации К. Шипоша и суммарного отклонения от «аутогенной нормы». Однако тип отношения к болезни повторно не определялся, так как он предполагает систему, связанных с болезнью личностных отношений пациента, перестройка которых требует более длительной психокоррекционной работы. Достоверность показателей изменения эмоциональной сферы, произошедшего в результате психологического консультирования, проверялась с помощью t-критерия Стьюдента.

2.2 Типы отношения к болезни и состояние эмоциональной сферы больных гипертонической болезнью, поступивших на стационарное лечение

У больных гипертонической болезнью, поступивших на стационарное лечение, обнаруживается преобладание ряда типов отношения к болезни, что позволяет дать определенную психологическую характеристику данного контингента пациентов. Результаты, полученные в ходе применения методики Личностный Опросник Бехтеревского Института, представлены в таблице 2.2.1 Приложения 3, таблице 2.2.2 и рисунке 2.2.1

Таблица 2.2.2 Типы отношения к болезни пациентов с артериальной гипертонией

Тип отношения к болезни	абс (n=58)	проценты (%)
Гармоничный (Г)	1	1,7
Тревожный (Т)	13	22,4
Ипохондрический (И)	2	3,4
Меланхолический (М)	0	0,0
Апатический (А)	3	5,2
Неврастенический (Н)	15	25,8
Обсессивно-фобический (О)	8	13,8
Сенситивный (С)	16	27,5
Эгоцентрический (Я)	1	1,7
Эйфорический (Ф)	8	13,8
Анозогнозический (З)	6	10,3
Эргопатический (Р)	8	13,8
Паранойяльный (П)	20	34,4

Рис. 2.2.1 Типы отношения к болезни у пациентов с артериальной гипертонией

Наиболее часто среди больных, страдающих гипертонической болезнью, встречается паранойяльный тип отношения к болезни (около 34%)Также распространенными являются сенситивный (почти 27%), неврастенический (26%) и тревожный (22%) типы. Это в малой степени соответствует данным Л.И. Вассермана (1981) о преобладании у пациентов с ИБС тревожного, эйфорического и эргопатического типов [13]. Реже диагностируются обсессивно-фобический (14%), эйфорический (14%), эргопатический (14%) и анозогнозический (около10%) типы отношения к болезни. Практически не встречаются апатический (5 %), ипохондрический (3%), эгоцентрический (около2 %) и гармоничный (почти 2%) типы. Отсутствует меланхолический тип.

Эти данные характеризует пациентов с АГ как подозрительных к лекарствам и процедурам, уверенных в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Они не безразличны к результатам лечения и не склонны пассивно подчиняться процедурам. Как следствие стремятся приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности врачей и персонала, возможно, обвиняя их и требуя в связи с этим наказаний.

Больные не показывают близким и окружающим своих страданий и переживаний вследствие чрезмерной озабоченности возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни, а также боязни стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Непрерывное беспокойство в отношении неблагоприятного течения заболевания, возможных осложнений и неэффективности лечения сочетается с интересом к объективным данным о болезни, а также поиском дополнительной информации о ней и вероятных осложнениях, новых способов лечения и «авторитетов». Хотя в некоторых случаях тревожная мнительность может касаться опасений маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также малообоснованных неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. При этом пациенты не доверяют собственным ощущениям, поэтому не рассказывают о них окружающим.

Настроение данного контингента больных характеризуется, прежде всего, тревожностью и угнетенностью вследствие этой тревоги. Реже встречается повышенное наигранное настроение и легкомысленное отношение к болезни и лечению, связанное с приписыванием болезненных проявлений другим несерьезным заболеваниям, результатом чего становится отказ от обследования и лечения. Соответственно, больным АГ не свойственно преувеличивать болезнь и побочные действия лекарств, а также требовать тщательного обследования. Пациенты сохраняют интерес ко всему, что ранее волновало, и стремятся жить как и прежде, ни в чем себе не отказывая. Бывает, что даже при тяжести болезни больные стремятся продолжать работу и стараются сочетать ее с лечением.

Больные гипертонической болезнью с трудом переносят боль, характеризуются нетерпеливостью, вспышками раздражения при болях, неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Это раздражение нередко изливается на первого попавшегося, однако за этим, как правило, следует раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Данному контингенту пациентов не свойственны удрученность болезнью, а также связанные с пессимистическими взглядами неверие в выздоровление или возможное улучшение.