Стенокардия и сахарный диабет

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра Эндокринологии

История болезни

г. Москва, 2008 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО:

Возраст: 69 лет

Образование: Высшее

Постоянное место жительства - Москвf

Дата поступления в стационар - 28.01.08

Диагноз при поступлении: ИБС: стенокардия напряжения II ф.к., Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

- На жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи; высокие цифры гликемии в течение последних месяцев (натощак 9,4-19 ммоль/л).

- На боли в ногах, особенно на стопах в местах наибольшего давления, онемение рук и ног, ощущение жжения и ползанья мурашек на конечностях

- На выраженное головокружение, пошатывание при ходьбе, шум в ушах.

- На повышение АД до 220/110 мм рт.ст.

- На сжимающие боли в области сердца, купирующиеся нитроглицерином

- На одышку при минимальной физической нагрузке

- На слабость, сердцебиение

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наследственный анамнез по сахарному диабету не отягощён.

В 2006 году по поводу низкого давления (60/40 мм рт.ст.) по скорой помощи доставлен в ГКБ № 13, где впервые выявлена гипергликемия 22 ммоль/л (67 лет, ИМТ 29,5 кг/м²). Рекомендована диетотерапия. Диеты фактически не соблюдал, контроль гликемии осуществлял в поликлинике по месту жительства, гликемия натощак на этом фоне до 7,0 ммоль/л. В конце 2006 года отмечалось повышение уровня гликемии натощак до 8,0 ммоль/л, назначен Глюкофаж 500 мг н/н, контролировал гликемию редко (натощак 5,0-6,5 ммоль/л). В конце ноября 2007 года на нижней трети голени справа образовалась язва, которая была обработана хирургом.

С 1978 года (после перенесенного стресса) за короткий промежуток времени прибавил в весе на 30 кг (119 кг). С 1979-2006 годов весил примерно 95-100кг. За время госпитализации в ГКБ № 13 (2006г) похудел на 15 кг. В настоящее время - 95 кг (ИМТ 27,2 кг/м²).

С 1978 года (после перенесенного стресса) стали беспокоить боли в области сердца, находился на стационарном лечении в ГКБ № 4, где впервые был поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 2 Ф.К.

Повышение АД с 2005 года: максимально до 180/100 мм рт ст. Гипотензивные препараты (Энап) принимал не регулярно.

В последующем, до 2006 года к врачам не обращался.

Ухудшение состояния в январе 2008 года, когда стали беспокоить боли в области сердца, сжимающего характера, купирующиеся нитроглицерином, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение, головокружение, повышение АД до 220/110 мм рт ст. Был госпитализирован в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ММА.

На основании проведенных исследований: Холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости, Гликемического профиля: натощак 9,0 ммоль/л, через 2 часа после завтрака 13,0 ммоль/л, перед обедом 9,9 ммоль/л, через 2 часа 13,3 ммоль/л, перед ужином 10,8 ммоль/л, через 2 часа 11,9 ммоль/л; и консультаций офтальмолога и эндокринолога -

поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (сроки ОИМ неизвестны) и атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Недостаточность кровообращения 1 ст. Гипертоническая болезнь III ст. Синдром хронической вертебро-базилярной недостаточности, вестибулопатия. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести в фазе декомпенсации. Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия.

Рекомендован: кардикет 20 мг 2 раза в день, Энап 5 мг 2 раза в день, Нормодипин 5 мг 2 раза в день, Глюкофаж 1000 мг 2 раза в день, Амарил 2 мг утром, Сонопакс 10 мг по 2 т 2 раза в день.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в Москве, в 1938 году, в срок. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в срок.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия нормальные, удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.

Образование - высшее.

Профессиональная деятельность - пенсионер, инвалид 2 группы.

Вредные привычки

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания

Корь, паротит.

1950 год - аденойдэктомия

1958 год - аппендэктомия.

1958 год - операция по поводу грыжи белой линии живота.

1995 год - псориаз.

С 1989 года - язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе ремиссии.

Аллергологический анамнез

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, растений, продуктов не испытывает.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Температура: 36,8 Положение: активное. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение больного правильное, гиперстеническое. Рост 180 см, масса тела 95 кг. ИМТ=29,5 (N 18,5-30) Избыточный вес.

ОТ = 74

ОБ = 98

ОТ/ОБ = 0,8

Выражение лица нормальное.

Цвет кожи и слизистых естественный, нормальной влажности и тургора.

Подкожно-жировой слой увеличен: ожирение I, распределен равномерно, видимых отеков нет.

Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус нормальный.

Костная система: Осанка правильная.

Суставы: обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

При осмотре патологии не выявлено.

Тип дыхания смешанный.

Ритм дыхания правильный.

ЧДД при осмотре, в покое 16-17/мин.

Пальпаторно: грудная клетка не болезненна, эластична.

Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуторно: При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Нижняя граница легких.

	Справа	Слева
Окологрудинная линия	5 межреберье	----
Средне-ключичная линия	6 межреберье	----
Передняя подмышечная линия	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная линия	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная линия	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность лёгочного края не изменена.

Дыхание, побочные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Область сердца.

Пальпаторно: выбухание всей области сердца или отдельных её частей не обнаружено.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный (площадь 1,5 см²), низкий, неусиленный.

Сердечный толчок отсутствует.

Эпигастральной пульсации нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины; левая - V м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; верхняя - III м/р.

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультация сердца: акцент II тона над аортой, ритм правильный, мягкий систолический шум над аортой.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы.

ЧСС и частота пульса одинаковы и составляют 72 уд/мин.

АД 160/100 мм.рт.ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Ротовая полость без изменений.

Живот увеличен в объеме за счет ожирения, симметричен, пупок нормальный. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Пальпаторно: живот мягкий, безболезненный. Грыж и расхождения мышц нет.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Перкуссия печени.

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.

Перкуссия селезенки.

Селезенка не пальпируется.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное. Поведение адекватное, нет нарушения речи. Болезненности нервных стволов отсутствует. Чувствительность в норме.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Авиценны, потолка, Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Жофруа, Хвостека, Труссо - отрицательные. Изменения вторичных половых признаков не выявлено. Экзофтальма нет, смыкание полное, полная подвижность глазных яблок. Ожирение I ст.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Сахарный диабет 2 типа тяжёлой степени в фазе декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный симметричный тип, сенсорная форма.

Синдром диабетической стопы: нейроишемическая инфицированная форма.

Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия.

Диабетическая макроангиопатия: ИБС: стенокардия напряжения II ф. к.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия.

Трофические язвы нижней трети голени справа I-II ст.

Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости.

Гипертоническая болезнь

Псориаз

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови, мочи

2. Биохимический анализ крови

3. Исследование гормонов щитовидной железы

4. Гликированный гемоглобин

5. Офтальмологический осмотр - проверка глазного дна

6. Артериальное давление

7. Осмотр в кабинете «Диабетическая стопа»

8. ЭКГ

9. Доплерография нижних конечностей

10. УЗИ брюшной полостей

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований

1. Общий анализ крови

Показатель	Результат
Лейкоциты	5,7*107л
Нейтрофилы%	41,49
Лимфоциты%	48,91
Моноциты%	8,04
Эозинофилы%	1,13
Базофилы%	0,43
Эритроциты	4,259* 1012/л
Гемоглобин	133,8 г/л
MCV	92,5 фл
МСНС	33,92 д/дл
Тромбоциты	289,8 * 109 /л
СОЭ	13 мм/ч
Цветовой показатель	0,94

Заключение: лимфоцитоз

2. Общий анализ мочи

Количество - 130 мл. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, относительная плотность - 1012, реакция pH 5. Белок - 0,1104, сахар - резко положителен, ацетона нет. Солей не выявлено. Лейкоциты - 0-1 в поле зрения. Эритроциты - 0-1 в поле зрения. Эпителий плоский и переходный - в небольшом количестве; почечный - отсутствует; цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных) не обнаружено. Слизь - умеренное количество. Бактерий немного.

3. Биохимический анализ крови

Показатель	Величина	Ед. измер.	Норма
Общий белок	8,0	мг/л	6-8
Альбумин	4,1	г/л	3,5-5,0
Креатинин	1,3	мг/дл	0,7-1,4
Глюкоза	124	мг/дл	70-110
Общий билирубин	9,4	мкмоль/л	5,0-21,0
K	4,57	ммоль/л	3,5-5,0
Na	137,8	ммоль/л	135-145
АСТ	78	ед/л	0-40
АЛТ	37	ед/л	0-40

Увеличено значение АСТ, глюкоза. Глюкоземия.

3. Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ, сифилис

Результаты анализов крови на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ, сифилис - отрицательные.

4. Группа крови и резус-фактор

Группа крови: A (II) Резус-фактор: положителен

5. Исследование крови на тиреоидные гормоны

Параметр	Результат	Нормы
Т4	12,2 ммоль/л	9,0-23,2
ТТГ	2,72 Ме/л	0,36-4,84

Заключение: уровень тиреоидных гормонов в границах нормы.

6. Исследование глюкозурического профиля

Порция	Результат
Количество	1200 мл
Плотность	1012
Глюкоза	0,154 гр%
Кетон тела	Нет
Белок	Нет

Заключение: глюкозурия.

7. Проба Реберга

Показатель	Результат	Отклонение
Креатинин мочи	165,2	(--*)
Креатинин крови	1,3 мг/дл	(---)*
Концентр индекс	127,1	(---)*
Сут. диурез	1200 мл	(---)*
Мин. диурез	0,8 мл/мин	(---)*
Фильтрация	105,9 мл/мин	*(---)
Реабсорбция	99,2 %	(---)*

Заключение: увеличение суточного и минутного диуреза, повышение креатинина мочи и индекса.

8. Офтальмологический осмотр

Жалобы на снижение зрения вблизи («+»-эффект ~ 3 года)

Сахарный диабет 2 типа. Длительность ~ 6 лет

Артериальная гипертензия ~ 1 год

ВГД пальпаторно N

Закапано: Sol.Mydracili 0,5 1%

Роговица Прозрачная

Радужка Структурная

Хрусталик Прозрачный

Стекловидное тело N

ГЛАЗНОЕ ДНО ДЗН бледно-розовый

Границы ДЗН четкие

Макула N

Артерии сужены

BeHbiN

Salus II

Микроаневризм, тв. экссудатов, ретинальных геморрагии, мягких экссудатов, неоваскуляризации НЕТ

Заключение: очаговой диабетической патологии не выявлено, гипертоническая ангиопатия сетчатки Рекомендации: контроль АД, уровня гликированного гемоглобина повторный осмотр 1 раз в год

9. Осмотр в кабинете «Диабетическая стопа»

Данные осмотра: Кожа стоп сухая теплая обычной окраски, ногтевые пластины не изменены Межпальцевые промежутки без особенностей Деформация стоп: плоскостопие продольное, поперечное.

Пульсация N

Состояние вен без особенностей

Вибрационная чувствительность пр. нога лев. нога

Головка I пл кости 9 5

Тактильная, температурная, болевая чувствительность сохранены в полном объеме.

Симпом Ласега положит. справа, слева.

Заключение: диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная симметричная форма.

Рекомендации: Соблюдение правильного ухода за ногами. Консультация невропатолога. Осмотр 1 раз в год.

10. ЭКГ

Ритм синусовый, Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Изменение миокарда в области задней и боковой стенки левого желудочка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Сахарный диабет 2 типа тяжёлой степени в фазе декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный симметричный тип, сенсорная форма.

Синдром диабетической стопы: нейроишемическая инфицированная форма

Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия.

Диабетическая макроангиопатия ИБС: стенокардия напряжения II ф. к.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия.

Трофические язвы нижней трети голени справа I-II ст.

Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости.

Атеросклероз аорты, коронарных артерий.

Псориаз

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

стенокардия диабет анамнез диагноз

Диагноз сахарный диабет 2 типа тяжёлой степени тяжести в фазе декомпенсации выставлен на основании:

- жалоб больного на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи; высокие цифры гликемии в течение последних месяцев (натощак 9,4-19 ммоль/л)

- анамнеза заболевания: СД диагносцирован в 2006 году, когда на фоне плохого самочувствия, возникшего после стрессовой ситуации была выявлена гликемия 22 ммоль/л. В дальнейшем, на фоне терапии ОСП при эпизодическом контроле в поликлинике выявлялась гликемия до 8 ммоль/л натощак, с 2006 при периодическом контроле при помощи глюкометра гликемия натощак 5,0-6,5 ммоль/л.

- данных лабораторных и инструментальных методов исследования: глюкоземия натощак в пределах 7,5-11 ммоль/л; глюкозурия.

- проведённого дифференциального диагноза;

Обоснование 2 типа СД: впервые диабет проявился в возрасте 67 лет, ИМТ=29,5 (ожирение 1 ст.), размытой клинической картиной.

Обоснование тяжёлой степени тяжести: в кабинете «Диабетической стопы» заключение - Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная симметричная форма.

Обоснование фазы декомпенсации: уровень гликированного гемоглобина 9,5% (в последние 3 месяца уровень гликемии был значительно повышен).

Дифференциальный диагноз

очечный диабет

Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио-и нейропатии.

Сахарный диабет

Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам.

Несахарный диабет

Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией.

Сахарный диабет

Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией.

ложнение диабетическая полинейропатия, дистальный симметричный тип, сенсорная форма выставлено на основании:

- жалоб пациента на боли в ногах, особенно на стопах в местах наибольшего давления, онемение рук и ног, ощущение жжения и ползанья мурашек на конечностях;

- анамнеза заболевания боли в ногах беспокоят последние 3 года;

- заключения при осмотре в кабинете «Диабетическая стопа», снижение вибрационной чувствительности.

Осложнение диабетическая макроангиопатия (ИБС: стенокардия напряжения II ф. к.) выставлено на основании:

- жалоб пациента на выраженное головокружение, пошатывание при ходьбе, шум в ушах, повышение АД до 220/110 мм рт.ст., сжимающие боли в области сердца, купирующиеся нитроглицерином, на одышку при минимальной физической нагрузке, на слабость, сердцебиение.

- анамнеза заболевания - с 1978 года стали беспокоить боли в области сердца;

- данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ЭКГ.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

1. Диета № 9.

Расчет питания ведется с учетом общего состояния, пола, ростовесовых показателей и затрат энергии (на конкретный вид деятельности).

Норма: 24 ккал/кг физиологического веса. Физиологический вес данного больного - 90 кг. Расчет: 90x24=2160 ккал/сут., из которых 50 % составляют углеводы, 15% - белки, 35% - жиры.

Частый прием пищи - 5-6 раз в день. Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:



Прием пищи	Объем в %
Первый завтрак 8 ч.	20%
Второй завтрак 12 ч.	10%
Обед 14 ч.	20-30 %
Полдник 17 ч.	10%
Ужин 19 ч.	20%
Второй ужин 21ч.	10%

2. Режим стационарный.

3. Увеличение физ. нагрузки (пешие 60 мин. прогулки, утренняя гимнастика).

4. Инсулинотерапия инсулином и ПССП.

Пероральные гипогликемические препараты (используются в сочетании, с наиболее сильным сахароснижающим эффектом и в больших дозах, т.к. терапией не достигнута желаемая компенсация):

- Сиофор 500 мг 1 раз в обед (бигуанид-метформин является препаратом выбора при ОТ/ОБ>0,85 в сочетании с выраженной инсулинорезистентностью и висцеральным ожирением).

- Манинил 3,5x1 раза в день в обед (глибенкламид - СА, обладающий наиболее сильным сахароснижающим эффектом).

- Инсулинотерапия ИСД - одна инъекция на ночь (в 22.00-23.00) с маленьких доз (6-8 ЕД), увеличивая на 2 ЕД каждые 2-3 дня до тех пор, пока гликемия не снизится до 4-5 ммоль/л для компенсации СД 5.

- Берлитион 300 мг (1-2 раза в сутки)

5. Антигипертензивная терапия A-B-C-D:

А-аспирин (вначале 500мг, затем 100-150 мг в день);

В - b - адреноблокаторы;

С-коррекция гиперлипидемии;

D- ингибиторы АПФ (энап 5 мг><2 раза в сутки).

6. Обучение пациента, самоконтроль.

Пациента нужно обучить тому, как измерять уровень глюкозы при помощи глюкометра, объяснить, зачем контролировать уровень глюкозы и как это делать посредством правильной диеты, физической активности, приема таблеток. Нужно дать методическое пособие, по которому он мог бы рассчитывать суточный каллораж, правильно выбирать продукты для употребления.

Рекомендовать ежегодный осмотр в кабинете «Диабетическая стопа» и у окулиста.

Размещено на Allbest.ru