Сучасныя аспекты дыягностыкі і лячэння рэўматоіднага артрыта

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сучасныя аспекты дыягностыкі і лячэння рэўматоіднага артрыта

Змест

1. Спіс скарачэнняў

2. Увядзенне

3. Сутнасць рэўматоіднага артрыта

3.1 Вызначэнне

3.2 Этыялогія

3.3 Патагенез

4. Сучасныя прынцыпы дыягностыкі РА

5. Сучасныя сродкі лячэння РА

5.1 Сімптаматычная тэрапія

5.2 Базісная тэрапія

5.2.1 Прэпараты золата

5.2.2 Д-пеницилламин (купренил)

5.2.3 Цитостатические иммунодепрессанты (цитостатики)

5.2.4 Хинолиновые вытворныя

5.3 Мясцовае лячэнне21

6. Заключэнне

7. Высновы

8. Спіс выкарыстанай літаратуры

1. Спіс скарачэнняў

РА - рэўматоідны артрыт

РФ - рэўматоідны фактар

СКВ - сістэмная чырвоная ваўчанка

ССД - сістэмная скиродермия

ДОА - дэфармавальны астэаартоз

АРА - амерыканская ревматологическая асацыяцыя

НПВП - несцероідные супрацьзапаленчыя прэпараты

ГКС - глюкокортикостероиды

РСЭ - радиоизотопная синовийэктомия

лячэння артрыт дыягностыка

2. Увядзенне

Сучасная рэўматалогія уяўляе сабой самастойны профіль медыцынскай навукі, аб'ектам вывучэння якой з'яўляюцца захворвання, аб'яднаныя па агульным прыкмеце - паражэнне апорна-рухальнага апарата і ўмоўна названыя рэўматычнымі (Анохін В.В., 1983 г.).

У класіфікацыі Амерыканскай ревматологической асацыяцыі (1962 г.) вылучаюцца XIII груп рэўматычных сіндромаў і захворванняў агульнай колькасцю звыш 100 найменняў. Столькі ж груп змяшчае і айчынная "класіфікацыя і наменклатура рэўматычныя хвароб" (1988 г.)

Натуральна, параза суставаў не з'яўляецца вядучым сімптомам шматлікіх пералічаных у іх захворванняў. Але ёсць нямала такіх, пры якіх сустаўная паталогія дамінуе, што і вызначае іх назалагічных сутнасць.

Мэта дадзенай працы: асвятліць сучасныя прынцыпы дыягностыкі і лячэння РА.

Задачы:

Асвятліць сучасныя ўяўленні пра этыялогію і патагенезе РА.

Вывучыць сучасныя дыферэнцыяльна-дыягнастычныя крытэры РА.

Асвятліць найбольш часта сустракаемыя захворвання, якія суправаджаюцца сустаўных сіндромам і патрабуюць дбайнай дыферэнцыяльнай дыягностыкі з РА.

Вывучыць сучасныя падыходы да тактыкі лячэння РА.

Вывучыць асноўныя групы лекавых прэпаратаў прымяняюцца для лячэння РА.

3. Сутнасць рэўматоіднага артрыта

3.1 Вызначэнне

Рэўматоідны артрыт (РА) - хранічнае сістэмнае захворванне злучальнай тканіны з пераважным паразай перыферычных суставаў па тыпу эразіўны-дэструктыўнага артрыта [Астапенка Н.Г., 1989 г.]. Ён займае адно з вядучых месцаў у шэрагу рэўматычныя хвароб, а па "цяжару клінічнай карціны і сваіх наступствах (анкилозирование) не мае сабе роўных сярод іншых відаў артрыту" [Несцераў А.І., Сигидин Я.А., 1966 г.].

Па строгім крытэрам распаўсюджанасць "пэўнага" г.зн. несумненнага РА блізкая да 1%, а з улікам "верагоднага" дасягае 2,5% у мужчын і 5,2% - у жанчын [Barnes, 1990]. У цэлым жанчыны хварэюць у 3 - 5, а па некаторых дадзеных - у 9 разоў часцей. Максімум захворвання даводзіцца на пятае дзесяцігоддзе [Шуцяну Ш. і соавт., 1983 г.].

3.2 Этыялогія

У цяперашні час істотнае значэнне ў развіцці РА надаецца спадчынны фактар. Як вядома, у бліжэйшых сваякоў хворых маецца больш высокая частата РА і больш значны штогадовы прырост новых выпадкаў захворвання ў параўнанні з агульнай папуляцыяй. [Беневоленская Л.І., 1983 г.; Hollander, Lee, 1965; Benn, Wood, 1972 г.]. У тым жа ключы разглядаецца больш частае, чым у здаровых, выяўленне антыгенаў HLA - DR4 і Dh4 [Treves, 1986; Gran, 1987]. Канчаткова не знята пытанне аб удзеле інфекцыі, як мяркуецца віруснай, хоць на гэты конт маюцца толькі ўскосныя доказы. Асаблівая ўвага прыцягвае вірус Эбштейна-Бара, які здольны працяглы час персистировать ў лімфацытах, парушаючы сінтэз імунаглабулінаў [Астапенка Н.Г., 1989 г.]. На думку Barnes [1990], да РА, па відаць, схільныя людзі з прыроджанай непаўнавартасьцю иммунорегуляции, адлюстраваннем чаго можа быць падвышаная выявляемость антыгенаў локусов DR і D. Пры гэтым не выключаецца, што непасрэдным пускавым фактарам хваробы з'яўляецца інфекцыйны агент, ідэнтыфікаваць які пакуль не ўдалося.

3.2 Патагенез

Згодна з сучасным уяўленням, у аснове патагенезу РА ляжаць иммунопатологические, дакладней аутоіммунные, рэакцыі, галоўным плацдармам якіх служаць сустаўныя адукацыі: сіновіальной абалонка, сіновіальной вадкасць і сустаўнай храсток. На гэта паказваюць (слайд № 1)

Падабенства гісталагічныя змяненняў здзіўленых тканін з праявамі імуннага (стэрыльнага) запалення;

Беспаспяховасці антымікробнай тэрапіі, і наадварот, пераканаўчы эфект сродкаў і метадаў, якія ўздзейнічаюць на імунную сістэму;

Прысутнасць у крыві большасці хворых так званага фактару (РФ). Уласна кажучы, дзякуючы яго адкрыцця РА і быў уключаны ў імуналагічных праблематыку [Woaler, Rose, 1940].

Коратка ланцуг паталагічных парушэнняў пры РА можна прадставіць наступным чынам:

Патагенез РА. ЭФІР РА (?) Трансфармацыя IgG (дакладней яго Fe-фрагмента) у AутоАГ Выпрацоўка Я-лімфацытамі і плазматическими клеткамі сіновіальной абалонкі IgH; A; G - так званых рэўматоідных фактараў РФ + АутоАГ = ЦВК сіновіальной тканіна падвышаная актыўнасць медыятараў запалення, праніклівасці микрососудов, фагацытоз ЦВК пашкоджанне лизосом лейкацытаў і макрофагов вызваленне лизосомальных ферментаў пашкоджанне клетачных структур адукацыю новых АутоАГ ланцуговая рэакцыя.

Варта адзначыць, што ВК могуць быць фіксаванымі і цыркулявалым. Фіксаваныя ВК доўгі час захоўваюцца ў сіновіальной абалонцы, падтрымліваючы запаленча-дэструктыўныя тэндэнцыі. Цыркулююць ВК павялічваюць рызыка і складаюць аснову внесуставных (сістэмных) праяў хваробы [Дармідонту Е.Н. і соавт., 1981].

Як паказвалася вышэй, пры выкладзе патагенезу РА, у адказ на трансфармацыю Fe-фрагмента IgG і адукацыя АутоАГ, Я-лімфацыты і плазматические клеткі пачынаюць выпрацоўку РФ. Да гэтага часу няма адзінага пункту гледжання аб ролі РФ у ланцугу патогенетіческіх рэакцый якія развіваюцца ў хворага РА, а пытанне пра тое, чаму РФ сустракаецца не ва ўсіх хворых РА наогул застаецца адкрытым. З гэтай нагоды выказаны шэраг меркаванняў, абагульненых Л.Р. Гроппа [1988]. Меркавалася, што пры Серанегатыўны РА маецца "уласны" РФ, які належыць да іншых класах Ig (G і A), а таму не выяўляюцца пры выкарыстанні рэакцыі Ваалера-Роўза або латекс-тэсту [Goff, Youinou., 1981; Дармідонту Е.Н. , Коршунаў Н.І.. Фрыз Б.Н., 1981 г.]. найбольшая ўвага надавалася РФ тыпу IgG. William. J. et al [1977] - менавіта з гэтым тыпам РФ, якія ўваходзяць у склад імунных комплексаў, звязвалі ўзнікненне васкулитов пры РА. Аднак, і гэтая гіпотэза, і гіпотэза, згодна з якой яго роля ў Серанегатыўны хворых аналагічная ролі IgM-РФ пры Серапазітыўны РА, не пацвердзілася. Аказалася, што павышаны ўзровень IgG заўсёды спалучаецца з наяўнасцю IgM-РФ. У адсутнасць апошняга не вызначаецца і IgG-РФ. [Palosio, 1984]. Гэта адносіцца і да IgA-РФ. Ён сустракаецца толькі ў Серапазітыўны хворых паралельна з IgM-РФ і, такім чынам, самастойнага значэння не мае. Не знайшла фактычнага пацверджання і думка пра існаванне пры Серанегатыўны РА "схаванага" РФ, гэта значыць, класічнага IgM-РФ, які настолькі трывала звязаны з вавёркамі крыві, што недаступны традыцыйным метадам яго вызначэння. Такім чынам, на думку Л.Р. Гроппа [1988], падраздзяленне РА на Серапазітыўны і Серанегатыўны з імуналагічных пазіцый ўяўляецца аб'ектыўна апраўданым. Між тым гэтыя варыянты маюць шэраг істотных адрозненняў. Адно з іх датычыцца иммуногенетического аспекту. Так па дадзеных Stathy [1986], антыген DR4 вызначаецца ў 50 - 60% хворых Серапазітыўны РА, у той час як пры Серанегатыўны частата яго выяўлення не адрознівалася ад здаровых адпаведна 24 і 28%. Павышаны рызыка развіцця РА адзначаны толькі ў сваякоў Серапазітыўны хворых: ён у 4-7 разоў вышэй, чым у агульнай папуляцыі [Calin, Markes, 1981]

Імуналагічных неаднароднасць РА знаходзіць і клінічнае адлюстраванне. У большасці рэўматолагаў склалася перакананне, што Серанегатыўны РА працякае дабраякасныя, мае больш спрыяльны прагноз, так як дзівіць меншы лік суставаў, не выдаючы іх цяжкай дэструкцыі, рэдка суправаджаецца сістэмнымі (вісцаральная) праявамі [Дармідонту Е.Н. і соавт., 1981; Астапенка Н.Г., 1989; Goff? Youinou, 1988] На думку асобных аўтараў [Сейсенбаев А.Ш., 1987], пры Серанегатыўны РА малаэфектыўныя такія прэпараты, як алхимирующие цитостатики (циклофосфамид, проспидин) і Д-пеницилламин.

Абапіраючыся на гэтыя і іншыя факты, некаторыя даследчыкі выказваюць думку, ці не з'яўляюцца Серапазітыўны і Серанегатыўны РА рознымі захворваннямі [Насонава В.А., 1983; Calin, Markes, 1981; Harris, 1984]. Тым не менш абодва варыянту пакуль тлумачацца з пазіцый іх назалагічных аднастайнасці, што і замацавана ў "Рабочай класіфікацыі РА", прынятай на Пленуме Усесаюзнага грамадства рэўматолагаў ў 1980 годзе. У некаторым дачыненні яна састарэла. Гэта ставіцца да клініка-анатамічным формах РА. Якія ў апошняй "Класіфікацыі і наменклатуры рэўматычныя хвароб" [1988] выглядаюць інакш.

Па-першае, апушчаны РА ў спалучэнні з іншымі захворваннямі - ДОА, дыфузны хваробамі злучальнай тканіны, рэўматызму. Вядома, што любы артрыт праз 6-8 месяцаў прыводзіць да развіцця другаснага артрозу [Larssen, 1982]. Калі ж распаўсюджаны ў нашы дні остеохандроз папярэднічаў РА, правільней казаць не пра яго клініка-анатамічнай форме, а пра напластаванне аднаго захворвання на іншае. Што тычыцца спалучэння РА з дыфузным хваробамі злучальнай тканіны, то многія скептычна ставяцца да такой магчымасці. Паказальна, што гэтыя захворванні ўваходзяць у "пералік выключэнняў РА", г.зн. патрабуюць не кампраміснага а дбайнага дыферэнцыяльнага дыягназу.

Па-другое, у самастойную рубрыку выдзелены Ювенільнае РА, па шэрагу параметраў адрозны ад РА дарослых.

У выніку ў апошняй "Класіфікацыі і наменклатуры рэўматычныя хвароб", рэкамендаванай III Усесаюзны з'езд рэўматолагаў (Вільнюс, 1985 г.) і зацверджанай Прэзідыумам Усесаюзнага навуковага таварыства рэўматолагаў ў 1988 годзе, замест чатырох фігуруюць 2 клінічныя формы РА.

РА без сістэмных праяў;

РА з сістэмнымі праявамі, уключаючы сіндром Фелти.

4. Сучасныя прынцыпы дыягностыкі РА

Дыягназ РА цяжкі перш за ўсё ў пачатковым (экссудативном) перыядзе да з'яўлення клінікі разгорнутай стадыі захворвання. Толькі пры клінічнай форме - сіметрычным поліартрыце, захапляльным пястно-фаланговые суставы, Праксімальныя межфаланговые або плюснефаланговые суставы, - РА можа быць западозраны рана і з дастатковай доляй верагоднасці.

Трывалы міжнародны аўтарытэт заваявалі дыягнастычныя крытэры РА, прапанаваныя Амерыканскай ревматологической асацыяцыяй (АРА) у 1959 г. і вядомыя таксама як "рымскія", па месцы iх прыняцця.

Ранішняя скаванасць рухаў (не менш за 30минут і ў плыні не менш за 6 тыдняў).

Боль пры руху або адчувальнасць па крайняй меры, у адным суставе (пры ўмове канстатацыі лекарам).

Прыпухласць па меншай меры, у адным суставе.

Прыпухласць хоць бы яшчэ ў адным суставе (у плыні 6 тыдняў).

Сіметрычнае припухание суставаў (не менш за 6 тыдняў).

Наяўнасць падскурных рэўматоідных вузельчыкаў (канстатуе лекар).

Рэнтгеналагічныя змены ў суставах, характэрныя для РА.

Выяўленне ў крыві РФ.

Бедны муциновый згустак ў сіновіальной вадкасці.

Характэрныя гісталагічныя змены сіновіальной вадкасці.

Характэрныя гісталагічныя змены ў рэўматоідных вузельчыка.

Наяўнасць сямі або больш крытэрыяў сведчыць аб наяўнасці Ры, пяці - шасці крытэрыяў робяць дыягназ пэўным, трох - чатырох - цалкам верагодным.

З пералічаных крытэрыяў асабліва павабным ўяўляецца выяўленне РФ. Пры гэтым, аднак, трэба мець на ўвазе наступнае.

1. РФ з'яўляецца не раней за 6 месяцаў ад пачатку захворвання, а часцей праз 1-3 гады і нават пазней [Шуцяну Ш., 1983]. Ва ўсякім выпадку, у другім паўгоддзі хваробы ён вызначаецца толькі ў 20-30% хворых [Дармідонту Е.Н. і соавт., 1981 г.; Астапенка М.Г., 1989 г.]. Такім чынам для ранняй дыягностыкі РА ні рэакцыя Ваалера-Роўза, ні латекс-тэст каштоўнасці не ўяўляюць. Рэакцыя Ваалера-Роўза лічыцца станоўчай, пачынаючы з тытра 1:32, латекс-тэст - з тытра 1:20.

2. З дапамогай латекс-тэсту РФ выяўляецца ў 80-90% хворых, а ў рэакцыі Ваалера-Роўза - 65-70% [Horwitz., 1986]. Такім чынам, у аднаго і таго ж хворага яны могуць даваць супрацьлеглыя вынікі. Таму шматлікія рэўматалогіі лічаць сапраўдным РФ той, які выяўляецца ў абедзвюх рэакцыях, і настойваюць на іх паралельным правядзенні [Шуцяну Ш. і соавт., 1983 г.]

3. РФ не з'яўляецца патогмоничным прыкметай РА. Ён можа прысутнічаць і пры іншых рэўматычных хваробах: СКВ - у 30-40% хворых, склерадэрмія - у 35%, дерматомиозите - у 10-15% [Цімафееў В.Т., 1983 г.].

Спецыялісты РА аддавалі сабе справаздачу ў тым, што залішняя "математизация" дыягназу, наданне дыягнастычным крытэрам, напрыклад, таго ж РФ не арыентыровачнага, а абсалютнага значэння можа прывесці да грубых дыягнастычным памылак. Таму, акрамя "станоўчых крытэрыяў", імі былі сфармуляваны "крытэры выключэння РА", накіраваныя на адмаўленне захворванняў, у клініцы якіх назіраюцца падобныя змены суставаў.

Крытэры выключэння РА [АРА, 1959]

Клінічныя праявы рэўматычныя ліхаманкі (рэўматызму) у выглядзе мігрыруе артрыта, кардита, асабліва калі гэта суправаджаецца падскурнымі вузельчыкамі, колцападобных эрітема або хоры.

Тыповая для СКВ сып (волчаночная "матылёк") і эвалюцыя хваробы.

Значная канцэнтрацыя волчаночных клетак у крыві (4 і больш на 1000 у двух прэпаратах).

Паслабленне мускулатуры патыліцы, тулава, насаглоткі ці ўстойлівая прыпухласць цягліц, уласцівыя дерматомиозиту або полимиозиту.

Склеродермическое паражэнне скуры.

Клінічная карціна падагры.

Клінічная карціна інфекцыйнага артрыту.

Характэрныя прыкметы хваробы Рэйтэра.

Улічваючы, што ў цяперашні час у якасці самастойных назалагічных формаў выдзелены анкигозирующий спондилоартрит (хвароба Бехцерава) і псоріатіческій артрыт, якія раней разглядаліся ў рамках РА, а гэтак жа артрыты пры хранічных захворваннях кішачніка, крытэры выключэння можна дапоўніць яшчэ некалькімі пунктамі:

Клініка-рэнтгеналагічныя сімптомы двухбаковага сакроилеита і паразы хрыбетніка, характэрныя для хваробы Бехцерава.

Наяўнасць псарыязу ў хворага або крэўных сваякоў.

Захворванні кішачніка - энтэракаліт, неспецыфічны язвавы каліт, хвароба Крона.

У 1988 годзе АРА перагледзела дыягнастычныя крытэры РА, выключыўшы 3 апошніх. Акрамя таго, ранішнюю скаванасць было рэкамендавана ўлічваць толькі ў тым выпадку, калі яна захоўваецца не менш за гадзіну. Такім чынам, замест 11 крытэраў пакінута 8, прычым першы з істотным удакладненнем.

Перагледжаны варыянт дапускае толькі адну ступень дыягнастычнай дакладнасці. РА усталёўваецца пры наяўнасці мінімум 4 крытэраў. Пры гэтым, як абумаўлялася і вышэй, працягласць кожнага з першых пяці прыкмет не павінна быць менш 6 тыдняў. Яшчэ адным новаўвядзеннем з'явілася ўстараненне пераліку выключэнняў. Трэба меркаваць, гэта тлумачыцца тым, што для многіх захворванняў, прадстаўленых у ім, пасля 1959 былі распрацаваны ўласныя дыягнастычныя крытэры.

Хоць даследаванне сіновіальной вадкасці ўжо не ўваходзіць у пералік дыягнастычных крытэрыяў АРА, яно, як лічыць М.Г. Астапенка [1989], можа апынуцца карысным пры распазнанні РА ў выглядзе моноартрита каленнага сустава, лёгка даступнага для пункцыі. На рэўматоідны прыроду гоніць паказвае цитоз звыш 10000 у 1 мм3, колькасць рагоцитов - больш за 30-40%, зніжэнне ўзроўню камлементу.

Як бы не быў вялікі аўтарытэт дыягнастычных крытэрыяў АРА, нельга не прызнаць, што ў раннім перыядзе захворвання дыягназ РА нярэдка застаецца меркаваным. Тым большае значэнне набывае распазнанне іншых захворванняў з такiм самым сустаўных сіндромам. Іх круг шырокі, сведчанне чаму прыведзены вышэй спіс "крытэрыяў выключэння" РА.

У першую чаргу патрабуюць адмежавання дыфузныя хваробы злучальнай тканіны, пры якіх часцей за або радзей назіраецца паражэнне суставаў, якое нагадвае РА.

СКВ (Сістэмная чырвоная ваўчанка). Артрыт назіраецца ў 80-90% хворых СКВ і ў 60% бывае 1. Праявай захворванні [Шылкін М.П. і соавт., 1983; Насонава В.А., 1989]. Часцей за ён носіць мігруючыя характар, не пакідаючы пасля сябе слядоў, але ў 20% набывае хранічнае працягу і прыводзіць да ўмеранай дэфармацыі суставаў. Тым не менш развіцця касцяных эрозій не адбываецца, што з'яўляецца важным адрозненнем сінавітам пры СКВ ад РА [Hunghes, 1990].

Найбольш прыкметныя змены датычацца межфаланговых і пястно-фаланговых суставаў: пераходзячыя згінальнай контрактуры, подвывихи, атрафія межкостных цягліц, ульнарная дэвіяцыя пальцаў, якая нагадвае "рэўматоідны пэндзаль". Гэта можа стварыць ўражанне аб камбінацыі РА і СКВ, тым больш, што ў 30-40% хворых СКВ выяўляецца РФ, а ў часткі хворых РА маецца сіндром Рэйна, уласцівы СКВ, і вызначаюцца L-клеткі [Harris, 1990].

Дыферэнцыяльна-дыягнастычныя прыкметы хранічнага сустаўнага сіндрому пры РА і СКВ (Іванова М.М., Гусева Н.Г., Несговорова Л.І., 1983).

Прыкметы	РА	СКВ
Поліартрыт	Прагрэсавальны	Мігруючыя
Ранішняя скаванасць	Выяўленая больш 1 гадзіны

Дыягнастычныя крытэры ССД [АРА, 1980]

"Вялікі" крытэрый: склеродермическое паражэнне скуры тулава (праксімальных склерадэрмія).

"Малыя" крытэрыі: 1) склеродактимия (ўшчыльненне канцавых фаланг пальцаў рук),

рубцы на падушачках пальцаў,

сіметрычны базальны пневмосклероз,

сіндром Рэйна.

Дыягнастычнае правіла: дыягназ ССД пэўны пры наяўнасці "вялікага" крытэрыю або двух "малых".

Відаць, менавіта "малыя" крытэрыі павінны стаць галоўным аб'ектам увагі пры дыферэнцыяцыі РА і ССД, паколькі пры распаўсюджанай склерадэрмія прырода артрыта наўрад ці можа выклікаць сумнеў.

Спалучэнне сіндрому Рэйна, які з'яўляецца адным з найбольш ранніх і сталых прыкмет захворвання [Насонава В.А., 1989], робіць дыягназ ССД вельмі верагодным яшчэ да з'яўлення характэрных змяненняў скуры.

Дерматомиозит (Полимиозит). Полиартралгия - часты сімптом полимиозита. Аднак у частцы выпадкаў назіраецца і сіметрычнае запаленне дробных суставаў, якое нагадвае слабавыяўленыя праявы РА [Currey, 1990]. Падабенства ўзмацняецца пры з'яўленні згінальнай кантрактур з-за фіброзу сухажыльныя-звязкавага апарата [Іванова М.М. і соавт., 1967].

Наяўнасць і прагрэсаванне миалгии, якія паступова становяцца асноўным сімптомам, паслабленне мускулатуры патыліцы, тулава, насаглоткі, прыпухласць цягліц, з'яўленне лупіцца эрыцемы над суставамі, пурпурно-ліловага периорбитального ацёку ("дерматомиозитные ачкі") бэзавай афарбоўкі скуры і г.д. прымушаюць ўсумніцца ў першапачатковым здагадцы аб РА. Калі такое паўстала. Дыягнастычныя крытэры дерматомиозита і полимиозита выглядаюць наступным чынам [Bohan, Peter, 1976].

Дыягнастычныя крытэры дерматомиозита і полимиозита.

Параза праксімальных цягліц канечнасцяў, шыі (спантанная миалгия, ўзмацняецца пры рухах, хваравітасць цягліц пры пальпацыі, іх ўшчыльненне, павелічэнне ў аб'ёме, прагрэсавальная цягліцавая слабасць).

Скурная сып (ліловая эрітема).

Гиперферментемия: павышэнне актыўнасці аминотрансфераз, альдолазы, креатініна.

Электромиографические дадзеныя.

Гистопатологические дадзеныя (даследаванне цягліцавага биоптата)

Дыягнастычнае правіла: дыягназ дерматомиозита пэўны пры наяўнасці трох крытэраў і сыпы; полимиозита - пры наяўнасці чатырох крытэрыяў без сыпу.

Што тычыцца іншых захворванняў якія патрабуюць дыферэнцыяльнай дыягностыкі з РА, то іх найбольш характэрныя адметныя рысы абагульнены і прадстаўлены ў выглядзе табліцы.

Асноўныя адметныя прыкметы захворванняў, якія патрабуюць дыферэнцыяльнай дыягностыкі з РА.

Назалагічных формах	Прыкметы, якія ставяць пад сумнеў або выключаюць РА
Востры сустаўнай рэўматызм	Як правіла вострае пачатак з пераважным паразай буйных суставаў Храналагічная сувязь артрыта з нядаўна перанесенай інфекцыяй ВДГ Мігруючыя (лятучы) характар ??артрыта Хуткі і канчатковы эфект НПВС Амаль абавязковае ўключэнне сэрца "ліжа суставы, а кусае сэрца" Дыягнастычных значнае павышэнне тытраў противострептококковых антыцелаў
Хвароба Бехцерава (перыферычная форма)	Перавага сярод хворых маладых мужчын Асіметрычны мона-ці олигоартрит, які паражае галоўным чынам каленныя і галёнкаступнёвых суставы без выяўленай касцёва-храстковай дэструкцыі. Клінічныя прыкметы двухбаковага сакроилеита: боль у крыжы, ягадзіцах, сцёгнах, "здранцвела" спіны. Рэнтгеналагічныя прыкметы двухбаковага сакроилеита.
Хвароба Рентера	Перавага сярод мужчын сэксуальна-актыўнага ўзросту. Цесная сувязь з нядаўна перанесеным урэтрытам, рэдка калітах. Асіметрычны олегоартрит, галоўным чынам суставаў ног Наяўнасць класічнай трыяды: урэтрыт, коньюктивит, артрыт. Рэнтгеналагічныя прыкметы аднабаковага сакроилеита.
Псоріатіческій артрыт	Псарыяз скуры ў цяперашні час, у асабістым ці сямейным анамнезе "Ногцевы псарыяз": наперстковидная истыканность пазногцяў. Параза дыстальных межфаланговых суставаў ("суставаў выключэння" для РА) з барвова-чырвонай афарбоўкай скуры. Адначасовае паразу трох суставаў аднаго пальца (восевае паражэнне). Аднабаковы сакроилеит пры рэнтгеналагічным даследаванні.
Падагра	Пераважнае паразу мужчын. Звычайна моноартикулярный характар ??паразы з упадабанай лакалізацыяй у I плюснефаланговом суставе. Раптоўнасць і непрацягласці сустаўных нападаў. Яркая гіперэмія скуры над здзіўленым суставам. Гиперурикемия. Тофусы.
Пирофосфатная артрапатыя (хондрокальциноз)	Перавага сярод хворых асоб пажылога ўзросту. Востры артрыт буйных суставаў (часцей за каленных). Паўторныя сустаўныя атакі працягласцю 7-10 дзён. Выяўленне кальцефикации храстка пры рэнтгеналагічным даследаванні. Выяўленне мікракрышталяў пірофосфаты кальцыя ў сіновіальной аспирате.
Сіндром Ширена	Сустракаецца толькі ў жанчын у перыяд менапаўзы Нестойкость запаленчых змяненняў суставаў. Спалучэнне артрыта з "сухім сіндромам": сухі кератоконьюнктивит ксеростомия (адсутнасць саливации). Паратыт.
Полиндромный рэўматызм	Часта рэцыдывавальны моноартрит розных суставаў. Вострае пачатак і кароткачасовасць сустаўных нападаў - ад некалькіх гадзін да некалькіх дзён.
Туберкулёзны артрыт	Строгая лакалізацыя ў адным, звычайна каленным суставе або тазасцегнавым. Адсутнасць ўцягвання новых суставаў. Наяўнасць туберкулёзу лёгкіх ці іншых органаў у мінулым ці цяперашнім часе; кантакт з сухотным хворым. Наяўнасць мікабактэрый туберкулёзу ў сіновіальной вадкасці. Неэфектыўнасць противоревматической тэрапіі.
Гонококковый артрыт	Пераважнае паразу каленнага сустава Гектическая ліхаманка з дрыжыкамі. Папярэдні урэтрыт. Выяўленне гонококков ў сіновіальной вадкасці, крыві, мочеполовых органах. Пустулезные або Булёзны высыпанні на скуры. Хуткі і поўны эфект ад антібіотікотерапіі.
Сіфілітычнае артрыт	паражэнне пераважна каленнага сустава, радзей тазасцегнавага і галёнкаступнёвага, як адно з праяў другаснага або троеснага люэса. Малаважная хваравітасць і невялікае парушэнне функцыі, нягледзячы на ??выяўленую дефигурацию сустава Добрае агульны стан. Паліморфныя высыпанні на скуры. Станоўчыя сералагічныя тэсты. Адсутнасць эфекту ад противоревматических сродкаў.

5. Сучасныя сродкі лячэння РА

Нягледзячы на пэўныя поспехі, у лячэнні РА застаецца нямала нявырашаных праблем. Разам з тым рэтраспектыўны аналіз хворых з запушчаным працэсам нярэдка пераконвае ў тым, што ў тым, што здарылася "вінаватая" не столькі хвароба, колькі няслушныя дзеянні лекара.

Тэрапія павінна быць комплекснай. Гэта, сярод іншага, мяркуе, што, акрамя галоўнага асобы - тэрапеўта або рэўматолаг - у лячэнні хворых самы дзейны ўдзел павінны прымаць спецыяліст па лячэбнай фізкультуры, паколькі РА ставіцца да захворванняў, якія патрабуюць пастаяннай трэніроўкі, а гэтак жа фізіятэрапеўт, які ў залежнасці ад індывідуальных асаблівасцяў хваробы можа прапанаваць найбольш рацыянальныя фізічныя метады ўздзеяння.

Цэнтральнае месца ў лячэнні РА займае агульнае і мясцовае медыкаментознае лячэнне. У апошнія гады яе ўдала папоўнілі метады гравітацыйнай хірургіі.

Агульная медыкаментознае лячэнне.

У практыцы лячэння РА выкарыстоўваюць дзве групы сродкаў, ўвасабляюць два прынцыпова розных напрамкі лекавай тэрапіі.

Хуткадзейныя (сімптаматычныя ці "актуальныя") сродкі. Іх прымяненне разлічана на больш хуткае памяншэнне мясцовых запаленча-экссудативных з'яў і пасільны прыгнечанне актыўнасці захворвання. Сюды адносяцца несцероідные супрацьзапаленчыя прэпараты і кортікостероіды.

Медленнодействующие (патогенетіческім ці "базісныя") сродкі. Яны валодаюць адтэрмінаваных эфектам, але, ўмешваючыся ў імунныя механізмы хваробы, здольныя змяніць працягу або прыпыняць эвалюцыю стойка актыўнага РА, выклікаць у значнай часткі хворых рэмісію і захоўваць дасягнуты вынік на працягу працяглага часу.

Да гэтай жа групе сродкаў належаць прэпараты золата (кризанол, адронофин), Д-пеницилламин (купренил), сульфасалазин і салазопиридазин, цитостатические иммунодепресанты, хинолиновые вытворныя (резохин, плаквенил, делагил).

Прыярытэтнае значэнне той ці іншай групы сродкаў залежыць ад канкрэтнай клінічнай сітуацыі. Гаворачы канспектыўна, гаворка можа ісці аб наступным.

У ранняй стадыі РА, г.зн. толькі пры запаленча экссудативных з'явах, галоўнае месца адводзіцца працяглай тэрапіі НПВС.

Калі на гэтым фоне выяўляюць хоць бы пачатковыя прыкметы касцёва-храстковай дэструкцыі (II рэнтгеналагічная стадыя) або з'яўляюцца іншыя сімптомы прагрэсавання захворвання, то лячэнне неадкладна і ў абавязковым парадку дапаўняецца адным з базісных сродкаў.

Пероральные кортікостероіды могуць прызначацца на любым этапе хваробы, але абмежавана і толькі па строгім паказаннях.

Пры падборы адэкватнай тэрапіі кантролю падлягаюць 3 боку ўплыву лекавых рэчываў:

на мясцовы запаленча-сустаўныя сіндром

на актыўнасць працэсу

на стан і дынаміку касцёва-храстковай дэструкцыі.

У агульнай форме тактыка і стратэгія лячэння РА прадстаўлена на схеме.

Тактыка і стратэгія лячэння РА

Экссудативная стадыя РА
Прызначыць адзін з НПВС праз 10 дзён ацаніць мясцовы эфект
Эфект ёсць Працягнуць лячэнне	Эфекту няма Змяніць НПВП і г.д.
Праз 1 мес. Ацаніць уплыў НПВП на актыўнасць працэсу
Знізілася Працягнуць лячэнне	Не знізілася Змяніць НПВП
Праз 6 месяцаў ацаніць уплыў НПВП на стан касцёва-храстковай тканіны і працягу працэсу
Касцёва-храстковай дэструкцыі і прыкмет прагрэсавання РА няма	З'явілася касцёва-храстковая дэструкцыя (II рэнтгеналагічная стадыя ці іншыя прыкметы прагрэсавання хваробы)
Працягнуць лячэнне НПВП	Неадкладна падлучыць адно з базісных сродкаў
Праз 6 месяцаў ацаніць уплыў абранага базіснага сродкі на дынаміку касцёва-храстковай дэструкцыі і працягу працэсу
РА ня прагрэсуе	РА прагрэсуе
Лячэнне працягнуць	Змяніць базіснае сродак

Лічу неабходным, гэтак жа прадставіць тактыку і стратэгію лячэння РА, прапанаваную Петразаводск мёд. інстытутам (В.К. Ігнацьеў, І.М. Мендзялееў).

Эфект	МОНОАРТРИТ	ОЛИГОАРТРИТ	Поліартрыт
	НПВС	НПВС	НПВС
Адсутнасць эфекту 3-7 дзён	НПВС + ГКС внутрисуставно аплікацыі ДМСО	Тое ж	Тое ж + адзін з базісных прэпаратаў
Недастатковасць эфекту 1-3 мес.	НПВС + рентгенотерапия	Тое ж	Тое ж
Недастатковасць эфекту 3-6 мес.	НПВС + РСЭ	Тое ж	Тое ж у найбольш уражаны сустаў
Недастатковасць эффкута 6/12 мес.	НПВС + хірургічная синовиэктомия	Тое ж	Цитостатики + ГКС сістэмна да максімальнага эфекту

5.1 Сімптаматычная тэрапія

Несцероідные супрацьзапаленчыя прэпараты (НПВП) ставяцца да сродкаў "першага шэрагу" ці "першай лініі", паколькі менавіта з іх пачынаецца або працягваецца лячэнне РА, пакуль дазваляе працягу хваробы, гэта значыць, не ўзнікае неабходнасці ў падключэнні базісных сродкаў.

Такім чынам, у пачатковым, экссудативном, перыядзе РА НПВП прымяняюцца самастойна, у разліку ліквідаваць запаленча-сустаўныя сіндром і актыўнасць працэсу толькі з іх дапамогай, так як у першыя месяцы працягу РА непрадказальна і не выключае магчымасці нават спантанных рэмісіі [Huskisson, 1990].

Спіс выкарыстоўваюцца ў нас НПВП параўнальна шырокі, хоць і не гэтак вялікі, як за мяжой.

ГРУПА	Назва прэпарата
1. Вытворныя саліцылавай кіслаты	Ацэтыльсаліцылавая да-тая
2. Пиразолоновые прэпараты	Бутадион (фенилбутадион), бенетадион, амідапірын.
3. Вытворныя пропионовой кіслаты	Ібупрофен (бруфен), флурбопрофен (флугалин), напроксен (напросин), Сурган (тиапрофеновая да-тая)
4. Вытворныя индолилуксусной кіслаты	Метиндол (индонетацин)
5. Вытворныя фенилуксусной кіслаты	Вольтарен (ортофен, диклофенак)
Оксинамы	Пироксикам
Вытворныя антраниловой кіслаты	Мефенамовая кіслата

Якіх-небудзь "курсаў" лячэння НПВП пры РА не існуе. Яны ўжываюцца бесперапынна, на працягу ўсяго перыяду актыўнасці працэсу, г.зн. на працягу многіх месяцаў, а пры неабходнасці - гадоў. [Насонава В.А., Сигидин Я.А., 1986 г.]. Адзіным фактарам, які абмяжоўвае працяглы прыём таго або іншага прэпарата, з'яўляецца яго індывідуальная непераноснасць.

Усе НПВП, адны ў большай, іншыя - у меншай або мінімальнай ступені, могуць выклікаць раздражненне слізістай абалонкі страўніка, што выяўляецца болямі або паленнем у эпигастральной вобласці, пякоткай, млоснасцю. З мэтай амартызацыі іх непажаданага дзеяння на ЖКТ яны павінны прызначацца падчас або пасля ежы. Але і гэта дапамагае не заўсёды.

Акрамя таго, некаторым НПВП ўласцівыя і іншыя, часам сур'ёзныя, пабочныя эфекты, якія абмяжоўваюць сферу іх прымянення. Кароткая характарыстыка негатыўных і пазітыўных бакоў асобных прэпаратаў. Іх лекавыя формы і аптымальныя дозы прыведзены ў табліцы.

Табліца

НАЗВА НПВП	Лек. ФОРМА	Сутачная доза	КАРОТКАЯ ХАРАКТАРЫСТЫКА ПРЭПАРАТЫ
1	2	3	4
Бутадион	Т. 0,15	0,45-0,6	Эфектыўны НПВП. Па сіле і працягласці супрацьзапаленчага эфекту сувымерны з метандолом Акрамя раздражнення слізістай страўніка, можа выклікаць затрымку Na і вады, цяжкія дэрматыты. Ужываецца толькі кароткімі курсамі. Для працяглага прымянення не прыдатны.
Бенетазон	Т. 0,25	0,75-1,0	Пераваг перад бутадионом не мае. Па некаторых дадзеных пераносіцца горш, чым бутадион.
Ібупрофен (бруфен)	Т. 0,2	0,8-1,2	Анальгезіруючых прэпарат са слабымі супрацьзапаленчымі ўласцівасцямі, з-за чаго пры высокаактыўных РА (II-IIIст.) меней эфектыўны, чым іншыя НПВП. Вартасцю з'яўляецца добрая пераноснасць. Пабочныя з'явы: дыскамфорт у эпигастрии (адзначаецца ў 18% хворых).
Напроксен	0,25	0,5-0,75	Лічыцца лепшым з вытворных пропионовой кіслаты, бо валодае высокай тэрапеўтычнай актыўнасцю і мінімальным лікам пабочных эфектаў (5%). Па супрацьзапаленчаму дзеяння супастаўны з АСК, але саступае метиндолу і вольтарену. Перавагі: добра пераносіцца хворымі ЯБЖ. Можа прымацца 2 разы на дзень
Флугалин (флурбипрофен)	Т. 0,05 0,1	0,15-0,2	Адзін з найбольш эфектыўных вытворных пропионовой кіслаты. Супрацьзапаленчыя дзеянні значна мацней, чым у ібупрофена, але пабочныя з'явы з боку ЖКТ выклікае часцей за іншых прэпаратаў гэтай групы. Разам з тым сур'ёзныя ўскладненні (развіццё язвы страўніка, крывацёку) не характэрныя. Прызначаецца 2 разы на дзень.
Сурган (тиапрофеновая да-тая)	0,3	0,6	Супрацьзапаленчы эфект вышэй, чым у ібупрофена, але, па-відаць, менш, чым у напроксена і флугалина. Звычайна пераносіцца добра, не выклікаючы значнай ирритации слізістай страўніка. Прызначаецца 2 разы на дзень.
Пироксикам	Т. 0,01	0,02	Адзначаецца добрай пераноснасцю. Ускладненні з боку ЖКТ - менш. Перавага - сутачную дозу можна прымаць за 1 раз звычайна пасля сняданку.
Метиндол (индометацин)	Т. 0,025 0,075 (Ретард)	0,075-0,15	Адзін з самых эфектыўных НПВП. Але 20-30% хворых не пераносіць яго з-за пабочных эфектаў: раздражненне ЖКТ, галаўныя болі, галавакружэнне, шум у вушах. Пры працяглым прыёме можа выклікаць медыкаментозную (метиндаловую) артэрыяльную гіпертэнзію, часам дэпрэсію.
Вольтарен (диклофенак, ортофен)	Т. 0,025 0,05 0,1 (Ретард) свечкі 0,05 0,1	0,1-0,15	Спалучае выяўлены супрацьзапаленчы і абязбольвальны эфекты. Адзначаецца добрай пераноснасцю, пераўзыходзячы ў гэтым сэнсе ўсе астатнія НПВП. Айчыннымі аўтарамі атэстуецца як лепшы з сучасных НПВП. Можа асцярожна прымяняцца ў хворых ЯБЖ (лепш у свечках). Вольтарен - ретард прымяняецца адзін раз у дзень.
Мефенанавая кіслата	Т. 0,25 0,5	1,5	Аказвае пераважна анальгезіруючых і вельмі слабы супрацьзапаленчы эфекты, з прычыны чаго пры РА распаўсюду не атрымаў. Выкарыстоўваецца галоўным чынам для памяншэння болю. Страўнікавыя засмучэнні выклікае рэдка.

Часцей і мацней за іншых, прыкладна ў 50-60% выпадкаў, пашкоджвае слізістую страўніка ацэтыльсаліцылавая кіслата. Таму для працяглай тэрапіі яна цяпер не выкарыстоўваецца. У сувязі з небяспекай гематалагічныя ускладненняў (парцыяльны або татальнае прыгнёт крыватвору) не прыдатны для працяглага лячэння бутадион (фенилбутазон), а ў шэрагу краін прымяненне фенилбутазона наогул забаронена. Ён прызначаецца толькі кароткімі (па 1-2 тыдні) цыкламі, калі маецца неабходнасць у экстраным падаўленні надзвычай выяўленага мясцовага запаленча-экссудативного працэсу. Прыкладна гэтак жа можна ацаніць месца і значэнне бенетазона, хоць на думку А.П. Мяшкова з суаўт., 1990 г. ён саступае бутадиону.

Большасць рэўматолагаў мяркуе, што пачатковую тэрапію РА варта будаваць на вытворных пропионовой кіслаты, арыентуючыся на ступень актыўнасці РА, зыходны стан страўнікава-кішачнага гасцінца і фармакалагічныя асаблівасці дадзенай групы сродкаў. У рэзерве мэтазгодна пакінуць метиндол (индометацин), вольтарен (ортофен, диклофенак) і пироксикам. Варта адзначыць, што дзяленне НПВП на "пачатковыя" і "рэзервовыя" ўмоўна. Яно не азначае, што лячэнне нельга пачаць, скажам, з метиндола або вольтарена. Аднак клопат аб моцным рэзерве павінна прысутнічаць у думках і дзеяннях лекара, каб выйсці з цяжкага становішча, калі такое паўстане. Як сцвярджае Huskisson [1990], па меншай меры для 2/3 хворых можна падабраць адэкватнае сродак з вытворных пропионовой кіслаты.

Індывідуальная рэакцыя на НПВП розная. Гэта тычыцца як эфектыўнасці, так і пераноснасці таго ці іншага прэпарата.

Выяўленыя сістэмныя праявы, у тым ліку пры псевдосептическом варыянце РА і сіндроме Фелти.

Захоўваецца актыўнасць працэсу, нягледзячы на ??метадычна правільную базісную тэрапію.

Дазаванне ГКС павінна быць асцярожным. В.А. Насонава і Я.А. Сигидин [1986] прапаноўваюць пачынаць з 10-15 мг преднизалона ці эквівалентных доз іншых прэпаратаў, за выключэннем гиперпиретических формаў, калі пачатковая (ўдарная) доза можа складаць 30-40 мг.

Адмена ГКС вырабляецца павольна, на ј таблеткі кожныя 5-6 дзён ці яшчэ асцярожней. Цалкам пазбавіць ад іх хворага атрымоўваецца далёка не заўсёды.

5.2 Базісная тэрапія

Дзеянне базісных сродкаў разлічана на иммунодепрессию, г.зн. ўмяшанне рознымі для кожнага прэпарата або групы прэпаратаў шляхамі ў інтымныя патогенетіческім механізмы РА. Яны здольныя на працяглы тэрмін душыць актыўнасць захворвання, стабілізаваць рэнтгеналагічнае карціну, а па апошніх звестках нават спрыяць гаенню касцяных эрозій. [Коневская М.З. і соавт., 1990].

На жаль, нярэдка базісныя сродкі прызначаюцца недапушчальна позна ці не прызначаюцца зусім з-за боязі цяжкіх ускладненняў. Сапраўды, прымяненне некаторых з іх звязана з вядомай доляй рызыкі, але яго не варта перабольшваць. Назначаючы той ці іншы прэпарат, трэба ўважліва вывучыць зыходныя супрацьпаказанні, верагодныя пабочныя эфекты, пунктуальна выконваць рэкамендацыі, накіраваныя на іх ранняе выяўленне, г.зн. трымаць лячэнне пад пастаянным кантролем. Цалкам недазваляльна вядомы прынцып "не нашкодзь" ператвараць "у шчыт", маскіравалыя няўменне або баязлівасць. "Баязлівы лекар, - пісаў заснавальнік айчыннай клінічнай фармакалогіі Б.Е. Вотчал [1965], - гэта самы страшны лекар, таму што ён знойдзе 1000 прычын нічога не зрабіць для хворага". Б.Е. Вотчал быў цалкам мае рацыю, сцвярджаючы, што "мы не выканаем свайго абавязку перад хворым, калі будзем памятаць толькі аб адной часткі запаведзі Гіпакрата -" не нашкодзь "і забудзем пра іншую -" памагай ... ".

На пэўным этапе эвалюцыі РА прымальнай альтэрнатывы базісным сродках не існуе. Адмовіцца ад іх - значыць выракчы большасць хворых на немінучую і надзвычай "жорсткую" інвалідызацыі.

Такім чынам, у першыя месяцы захворвання лекар павінен быць заняты пошукамі аптымальнай сімптаматычнай тэрапіі. Пытанне аб прызначэнні базісных сродкаў звычайна ўзнікае не раней за 6 месяцаў ад пачатку РА, бо, як згадвалася вышэй, да гэтага яго працягу непрадказальна і не выключае рэмісіі пад уплывам толькі НПВП. Калі ж захворванне працягваецца на працягу паўгода, то хутчэй за ўсё яно не пройдзе [Huskisson, 1986].

Найбольш частым падставай для падлучэння базісных сродкаў з'яўляецца РА, працягу якога не кантралюецца НПВП [Сигидин Я.А., 1989]. Больш падрабязна паказанні да іх прызначэнні фармулююцца наступным чынам [Barnes, 1989; Woodland, 1990].

Захаванне актыўнасці працэсу на працягу 6 месяцаў, нягледзячы на ??пастаянны прыём НПВП.

Праява прыкмет прагрэсавання захворвання.

а) ўцягванне новых суставаў;

б) выяўленне або нарастанне тытраў РФ;

в) выяўленне пры рэнтгеналагічных даследаваннях пачатковых прыкмет разбурэння храстка (звужэнне сустаўнай шчыліны) і касцяных эрозій.

Патрэбнасць у вялікіх дозах гармонаў і кортикостероидная залежнасць.

Такім чынам, пры названых умовах базісныя сродкі паказаны ўсім хворым.

Агульны прынцып іх прымянення заключаецца ў наступным: спачатку прэпарат прызначаецца ў больш высокай, лячэбнай дозе; калі эфект атрыманы, пераходзяць на падтрымлівае тэрапію, якая, калі не ўзнікае ускладненняў, працягваецца няпэўна доўга. Як паказвае вопыт, нават па дасягненні поўнай і, здавалася б, ўстойлівай рэмісіі спыненне лячэння амаль непазбежна вядзе да рэцыдыву захворвання.

Пры ўзнікненні пабочных з'яў або неэфектыўнасці абранага базіснага сродкі, што высвятляецца праз 4-6 месяцаў, яго замяняюць іншым і г.д. [Сигидин Я.А., 1989, Huskisson, 1990]. Калі паспрабаваць ранжыраваць базісныя сродкі, вымалёўваецца такая карціна. Большасць рэўматолагаў прэпаратамі выбару лічаць солі золата, ставячы на ??другое месца Д-пеницилламин. У апошнія гады ў лік базісных сродкаў трывала ўвайшоў салазопиридазин (сульфасалозин), які не саступае Д-пеницилламину, але пераносіцца нашмат лепш, не даючы сур'ёзных пабочных рэакцый. Далей ідуць цитостатические иммунодепрессанты, але не па прычыне слабасці эфекту, наадварот, ён высокі, а з прычыны відавочна гіпербалізаваць прадстаўлення аб небяспечных ускладненнях, з якімі традыцыйна, але незаслужана, асацыюецца іх прымяненне. Нарэшце, найбольш слабым і маланадзейную лічацца хинолиновые вытворныя: резохин (делагил, хлорохин), плаквенил. Пры РА відавочна не заслугоўваюць той папулярнасці, якой пакуль карыстаюцца.

5.2.1 Прэпараты золата

Зыходнымі супрацьпаказаннямі да іх служаць захворванні нырак, выяўленая цитонемия, цукровы дыябет. Не паказаныя яны пры РА з сістэмнымі праявамі і пры псевдосептическом сіндроме.

З прэпаратаў золата ў нас выкарыстоўваецца кризанол - Ампулы па 2 мл 5% раствора алейнай завісі для нутрацягліцавых ўвядзення. Адна ампула ўтрымлівае 34 мг чыстага золата.

Пасля пробнай ін'екцыі ў палавіннай дозе (17 мг золата, г.зн. 1 мл) прэпарат ўводзяць па 2 мл (34 мг чыстага золата) 1 раз у тыдзень на працягу 05/08 месяцаў. Затым пры пераканаўча паляпшэнні і добрай пераноснасці, межинъекционный інтэрвал павялічваюць да 2-х тыдняў. Калі на працягу яшчэ 3-4 месяцаў паляпшэнне або рэмісія захоўваюцца, пераходзяць на падтрымлівае тэрапію: 1 ін'екцыя ў 3-4 тыдня. Пры з'яўленні на гэтым фоне прыкмет актывацыі РА прамежкі паміж увядзеннем прэпарата памяншаюць.

Пачатковы эфект хризо-або ауротерапии чакаецца праз 7-16 тыдняў, максімальны - праз 3-6 месяцаў [Huskisson, 1990]

Перш за курс лячэння кризанолом абмяжоўваўся увядзеннем 1 г чыстага золата. У цяперашні час падтрымлівае тэрапія праводзіцца няпэўна доўга практычна пастаянна [Cигидин Я.А., 1990] Важна мець на ўвазе наступнае акалічнасць: калі перапыніць хризиотерапию, задаволіўшыся дасягнутым вынікам, то аднаўленне яе ў выпадку рэцыдыву РА у большасці выпадкаў эфекту ўжо не дае [Слободкина Р.А. і соавт., 1990].

У цэлым значнае паляпшэнне назіраецца ў 70-80% хворых, перанослых прэпараты золата [Huskisson, 1990] у тым ліку ў 20-40% рэмісія працягласцю да 4-5 гадоў [Астапенка М.Г., 1989].

У 20-30% выпадкаў у працэсе лячэння кризанолом могуць узнікаць тры тыпу ускладненняў:

1. Алергічныя скурныя сыпы і параза слізістай рота ("залатой стаматыт").

2. Прыгнёт гемопоза - акластическая анемія, агранулоцитоз, тромбоцітопенія.

3. Параза нырак - протеинурия, змена мачавога асадка.

Уражанне аб выяўленай гепатотоксичности соляў золата дакладнага пацверджання не атрымала [Woodland, 1990].

Пабочныя з'явы часцей за ўсё даюць аб сабе ведаць ў першыя 2-4 месяца лячэння. Для іх своечасовага выяўлення. Асабліва на працягу паўгода, варта па крайняй меры адзін раз у месяц вырабляць агульны аналіз крыві і штотыдзень даследаваць мачу. Перад кожнай чарговай ін'екцыяй неабходны агляд скуры і слізістай рота [Hart, 1986].

Пры з'яўленні скурных і гематалагічнымі ускладненняў прэпарат адмяняецца. Што тычыцца змяненняў мачы, то лячэнне можна працягнуць, зрабіўшы ін'екцыі больш рэдкімі, толькі ў тым выпадку, калі колькасць бялку не перавышае 0,1-0,2 г / л, а эрытрацытаў 5/10 ў поле зроку мікраскопа [Сигидин Я.А ., 1989].

З адменай кризанола пабочныя з'явы неўзабаве праходзяць пасля кароткага курсу антігістамінных прэпаратаў, а ў больш цяжкіх выпадках - глюкокортикоидных гармонаў.

Па дадзеных Т.М. Трафімавай [1988] і Woodland [1990], хризотерапия аднолькава эфектыўная як пры Серапазітыўны, так і пры Серанегатыўны варыянтах РА.

У апошнія гады прыцягнуў да сябе ўвагу 1. Пероральный прэпарат золата вытворчасці ЗША ауранофин. Выпускаецца ў таблетках па 3 мг, прымаецца 2 разы на дзень. У пакуль адзінкавых публікацыях у тым ліку сумесных руска-амерыканскіх [Кузьміна М.М., Брюэ Э., і соавт., 1990], аурофину даецца высокая ацэнка. Падкупляе не толькі прастата яго прымянення, але і больш выяўленае. Чым у кризанола, сукрессивное ўплыў на маральны імунітэт пры значна меншай таксічнасці. Толькі ў 2% хворых узнікае кішачная дысперсія. Некалькі часцей назіраюцца скурныя высыпанні, нырачныя ўскладненні не развіваюцца. [Herner, 1984].

5.2.2 Д-пеницилламин (купренил)

Таблеткі па 0,15 і 0,25 г. Зыходнымі супрацьпаказаннямі служаць захворванні нырак, цитопения, цяжарнасць.

Ацэнка Д-пеницилламина розная, аж да палярнай: Huskisson [1986] называе яго лепшым з базісных сродкаў, Brien [1980] адносіць яго да найбольш агрэсіўным прэпаратаў. Прыхільнікі Д-пеницилламина як сродкі выбару бачаць перавагі прэпарата ў пероральном спосабе ўжывання і больш хуткім знікненні пабочных рэакцый пасля яго адмены.

Па выніковасці ён блізкі да солям золата або некалькі саступае ім. Звычайна прызначаецца пры непераноснасці або неэфектыўнасці кризанола [Астапенка М.Г., 1989] і сульфазомазина [Woodland, 1990], а таксама пры РА з сістэмнымі праявамі, калі хразотерапия супрацьпаказаная.

Пачатковая доза пакідае 125-250 мг у суткі. Пры добрай пераноснасці, у залежнасці ад тэрміновасці лячэння, сутачную дозу павялічваюць кожныя 2/8 тыдняў на 125-150 мг, даводзячы яе да 500-750 мг [Астапенка М.Г., 1989; Слободкина Р.А. і соавт., 1989]. На думку Huskisson [1986], якое падтрымлівае колькасць прэпарата павінна складаць 500 мг / суткі. Зрэдку бывае досыць меншай дозы і толькі часам патрабуецца больш высокая.

Першыя станоўчыя зрухі чакаюцца на 2-3 месяц лячэння, максімальныя - праз 4-6 месяцаў [Трафімава Т.М. і соавт., 1980; Tanchi, 1980]. У выпадку добрай пераноснасці лячэнне працягваецца да 3-5 гадоў. Пры паўторных курсах (праз 1-3 гады) Д-пеницилламин актыўнасці не губляе. Разам з тым яму ўласцівы феномен "другаснай неэфектыўнасці", калі ўзнікла спачатку паляпшэнне змяняецца абвастрэннем хваробы. Ён сустракаецца прыкладна ў 10% хворых.

У 35-40% хворых лячэнне даводзіцца перарываць альбо ў следстве неэфектыўнасці прэпарата, альбо з-за пабочных з'яў, якія часцей за развіваюцца ў першыя 04/10 тыдняў. Да іх ставяцца алергічныя сыпы на скуры, нейтро-і тромбоцітопенія, холестатическая жаўтуха, засмучэнні ЖКТ, нефропатия. У сувязі з гэтым 1 раз у 2-4 тыдні неабходна даследаваць мачу, а ў першыя 3 месяцы кожны тыдзень вызначаць колькасць форменных элементаў у крыві, у тым ліку трамбацыты [Woodland, 1990]. Протеинурия адзначаецца ў 10-15%. Калі яна дасягае 1-2 г / сут., Д-пеницилламин адмяняюць. Гэтак жа паступаюць пры падзенні лейкацытаў да 3/5 · 109 г / л і / або трамбацытаў да 80-90 тысяч [Tauch, 1973].

Д-пеницилламин эфектыўны незалежна ад сералагічныя характарыстыкі захворвання, але ўскладненні часцей назіраюцца пры Серапазітыўны, чым пры Серанегатыўны РА, адпаведна ў 56 і 29% выпадкаў [Слободкина Т.А. і соавт., 1989].

Сульфасалозин і салазопиридазин - таблеткі па 0,5 г. сульфасалазин быў сінтэзаваны больш за 40 гадоў таму як противоревматическое средство.но не вырабіў ўражанні і стаў выкарыстоўвацца для лячэння неспецыфічнага язвавага каліту. У канцы 70-х гадоў, пасля працы McConki [1976, 1978] ён ізноў прыцягнуў увагу рэўматолагаў і хутка набыў рэпутацыю вельмі каштоўнага прэпарата "другой лініі", здольнага выклікаць ўстойлівае падаўленне клініка-лабараторных паказчыкаў актыўнасці РА [Бараноўскі П.В., Высоцкі І.Ю., 1989; Stock, 1987, 1987]. Па эфектыўнасці некалькі саступае солям золата, але пераўзыходзіць такую ??Д-пеницилламина і пераносіцца значна лепш [Treves і соавт., 1989]. Як і пры выкарыстанні іншых базісных сродкаў, у ходзе лячэння сульфасалазином з'яўляецца магчымасць знізіць дозу кортікостероідов і НПВП [Neuman і соавт., 1987].

У першы тыдзень прызначаецца па 0.5 г у дзень з наступным штотыднёвым павелічэннем на 0.5 г да агульнай сутачнай дозы 02/03 грама. Яна прымаецца ў 4 прыёму пасля ежы. Працягласць лячэння 6 месяцаў. Шэраг аўтараў адзначае непрадказальнасць эфекту прэпарата: у адных ён добры, у іншых - не значны [Bax і соавт., 1986]. Але гэта можна аднесці да ўсіх базісным сродках. У цэлым пераноснасць прэпарата добрая. Па розных дадзеных, пабочныя з'явы ўзнікаюць у 6-33% хворых, але не бываюць цяжкімі. Пераважаюць засмучэнні ЖКТ, скурныя сыпы, радзей назіраецца затрымка вадкасці і яшчэ радзей цитопения [Tuves, 1989].

І.Г. Тумановой і Я.М. Сигидин [1987] упершыню для лячэння РА выкарыстоўвалі блізкі да сульфасалазину айчынны салазопиридазин па 0.5 г 4 разу ў дзень пасля ежы. Клініка-лабараторнае паляпшэнне, у большасці сваім значнае, назіралася ва ўсіх хворых ужо праз 3 месяцы лячэння і станавілася яшчэ адчувальней да канца шасцімесячнага курсу. Па ўражанню аўтараў, салазопиридазин па эфектыўнасці пераўзыходзіць сульфасалазин і Д-пеницилламин. Пабочныя з'явы развіваюцца рэдка. Яны тыя ж, што і ў сульфасалазина.

5.2.3 Цитостатические иммунодепрессанты (цитостатики)

Гэтыя прэпараты, запазычаныя з онкогематологии, душаць праліферацыі розных відаў клетак. Пры імунных захворваннях, да якіх належыць і РА, іх галоўнай мішэнню становяцца Я і Т-лімфацыты, якія знаходзяцца ў стане павышанай пролиферативной актыўнасці і таму найбольш адчувальныя да дадзенай групе сродкаў.

Цитостатики валодаюць магутным тэрапеўтычным дзеяннем. Іх выкарыстанне дае эфект па крайняй меры ў 60-70% хворых, ўстойлівых да ўсіх відах лячэння [Астапенка М.Г., 1989]. Аднак, патэнцыйная небяспека прыгнёту костномозгового крыватвору, зніжэння проціпухліннага і противоинфекционного імунітэту доўгі час стрымлівала іх прымяненне. Яны і цяпер, як правіла, прызначаюцца толькі пры рэзістэнтнасці да іншых базісным сродках і ацэньваюцца як прэпараты "трэцяй лініі" [Woodland, 1990].

Між тым ёсць сітуацыі, калі цитостатическим иммунодепрессантам заўсёды адводзілася прыярытэтнае значэнне: быстрогрессирующий РА, яго псевдосептический варыянт, наяўнасць висцеритовых васкулитов.

У цяперашні час пункт гледжання адносна месца цитостатиков ў тэрапіі РА паступова змяняецца ў бок пашырэння паказанняў і вылучэння іх на больш перадавыя пазіцыі, што па-відаць, цалкам справядліва. Для гэтага ёсць слушныя падставы.

Пераноснасць цитостатических иммунодепрессантов можна лічыць можна лічыць цалкам здавальняючай. Непасрэдныя (бліжэйшыя) пабочныя рэакцыі ўзнікаюць радзей, чым пры лячэнні солямі золата або Д-пеницилламином [Сигидин Я.А., 1989]. У дозах, дастатковых для падаўлення рэўматоіднага працэсу, незваротнае прыгнёт крыватвору назіраецца рэдка, у асноўным з-за пагарды рэгулярным кантролем за карцінай крыві. Часцей за развіваецца ўмераная і зваротная нейтропения, не пагражае інфекцыйнымі ўскладненнямі. Прэпарат адмяняецца толькі тады, калі колькасць лейкацытаў у крыві падае да 2,5 * 109 [Насонава В.А., Сигидин Я.А., 1986]. Да таго ж у выніку клінічнай селекцыі былі адабраны найменш агрэсіўныя ў гэтых адносінах сродкі. А такі цитостатик, як проспидин, можа прызначацца і пры зыходнай лейкапенія [Бененсон А.У., і соавт., 1987, 1990].

Сапраўды, иммунодепрессанты здольныя выклікаць хромосомные аберацыі, што асацыюецца з павелічэннем канцерогенов рызыкі ў аддаленай будучыні. Аднак пры сучаснай тэндэнцыі пачынаць лячэнне РА з невялікіх доз і хутка памяншаць іх да падтрымліваюць верагоднасць крытычнага зніжэння проціпухліннага імунітэту малаверагодная або мінімальная [Сигидин Я.А., 1990]. Па крайняй меры, павышэнне частаты злаякасных пухлін у хворых РА, лячэнне цитостатиками, да гэтага часу зарэгістравана не было [Huskisson, 1990].

Пры РА былі выпрабаваныя хлорбутин (лейкеран), циклофосфамид (циклофосфан), азатиоприн (имуран) і метотрексат. З прычыны высокай таксічнасці першыя два прэпарата пры РА фактычна не ўжываліся, тым больш што не маюць лячэбных пераваг перад азатиоприном і метотрексатом. Хутчэй наадварот: напрыклад, азатиоприн выклікае рэмісію РА ў 6 разоў часцей циклофосфамида [Llober, 1987].

Такім чынам, у цяперашні час больш ахвотна м часцей за ўсё выкарыстоўваецца азатиоприн і метотрексат. У апошнія гады сур'ёзную канкурэнцыю ім склаў проспидин.

Азатиоприн - Табл. Па 0,05 г. Пакуль з'яўляецца найбольш папулярным сярод прэпаратаў гэтай групы. Вялікія дозы (4-5 мг на кг масы цела), якія ўжываліся раней, цяпер не практыкуюцца. Спачатку прэпарат даецца па 100-150 мг у суткі ў 2-3 прыёму. Клінічны эфект надыходзіць праз 3-4 тыдні, пасля чаго сутачную дозу зніжаюць да падтрымлівае: 75-50-25 мг. Лячэнне пад сістэматычным кантролем за карцінай крыві працягваецца на працягу 2-3 і больш гадоў. [Насонава В.А., Сигидин Я.А., 1985]. Пры такой форме дазавання колькі-небудзь рэзкага прыгнёту касцявога мозгу не адбываецца. У невялікай часткі хворых у першыя дні лячэння назіраецца млоснасць, часам ваніты. Па дадзеных У.С. Смаленскага і соавт., [1984], Kriger і соавт. [1981], частата наватвораў ў групе лячэння і не лячэнне азатиоприном не адрозніваецца.

Метотрексат - Таблеткі па 2,5 мг (0,0025 г). Выкарыстанне метотрексата пры РА стала прадметам спецыяльнага абмеркавання на XI Еўрапейскім кангрэсе рэўматолагаў [Афіны, 1987] і атрымала высокую ацэнку.

У працэсе назапашвання клінічнага вопыту большасць рэўматолагаў прыйшло да высновы аб мэтазгоднасці ўжывання невысокіх доз прэпарата: 7,5-10 мг у тыдзень [Агадханян Р.А. Балабанава Р.М., 1986; Weinblatt і соавт., 1987; Williams і соавт., 1987].

Пабочныя з'явы адзначаюцца ў 1/3 хворых: засмучэнні ЖКТ, алергічныя сыпы, скурныя парастезии, дизурия з невялікай протеинурией. Не ўсе яны патрабуюць адмены прэпарата. Лячэнне перарываюць толькі пры алергічных сыпах і выяўленых диспепсических парушэннях. У астатніх выпадках можна абмежавацца павелічэннем інтэрвалу паміж ін'екцыямі.