Сучасныя аспекты дыягностыкі і лячэння рэўматоіднага артрыта

5.2.4 Хинолиновые вытворныя

Да іх ставяцца резохин (хлорохин, делагин, хингамин) - таблеткі па 0,25 г і плаквенил - таблеткі па 0,2 г. Яны з'яўляюцца самымі слабымі з базісных сродкаў. Ужываюцца пры найбольш лёгкіх формах РА. Па сутнасці іх ужыванне апраўдана толькі ў тых казуістычныя рэдкіх выпадках РА, калі маюцца супрацьпаказанні да ўсіх іншых базісным сродках або хворы не пераносіць ні аднаго з іх [Цвяткова А.С. і соавт., 1985].

Усе хинолиновые вытворныя прымаюцца па 1 табл. адзін раз у суткі, звычайна пасля вячэры. Лячэнне працягваецца гадамі. Пабочныя з'явы нешматлікія. Сярод ускладненняў варта асоба вылучыць незваротную рэтынапатыі, якая можа выклікаць пагаршэнне зроку або слепату. Таму раз у паўгода [Woodland, 1990] неабходна праводзіць афтальмалагічныя абследаванне, каб адмяніць прэпарат пры першых прыкметах паразы сятчаткі, яшчэ да таго, як засмучэнне гледжання заўважыць сам хворы [Huskisson, 1996].

Я.А. Сигидин і соавт. [1990] не без падставы лічаць, што базісная тэрапія мае сур'ёзныя рэзервы, якія пакуль выкарыстоўваюцца недастаткова. Адным з такіх рэзерваў яны бачаць у патогенетіческім абгрунтаваным спалучэнні базісных сродкаў, паколькі канкрэтныя шляхі дасягнення иммунодепрессивного эфекту кожнага прэпарата розныя. Сусветны вопыт, абагульнены С.М. Наскова і Г.С. Казловым [1991], дае абнадзейлівыя вынікі. Варта, аднак, абмовіцца, што камбінаванае прымяненне базісных сродкаў пакуль знаходзіцца на стадыі клінічнай апрабацыі і не можа быць рэкамендавана для шырокага ўкаранення. Справа за будучым.

Метады гравітацыйнай хірургіі.

У апошнія гады ў комплекснай тэрапіі РА ўсё больш актыўна выкарыстоўваюцца метады гравітацыйнай хірургіі : Гемасарбцыя, плазмафереза, лимфоцитоплазмаферез. Яны апынуліся удалым дадаткам медыкаментознай тэрапіі РА.

Гемасарбцыя. Уяўляе сабой спосаб экстракарпаральнага ачышчэння плазмы шляхам перфузии крыві праз актываваны вугаль або сінтэтычны абсорбент. Метад разлічаны на выдаленне Ig, якія цыркулююць ВК, шэрагу гарманальных (гармоны вилочковой залозы) і біялагічна актыўных рэчываў (гістамін, серотонін, брадикинины).

Сведчанні да Гемасарбцыя:

Высокая актыўнасць працэсу (II, III ступені);

Рэзістэнтнасць да НПВП;

Кортикостероидная залежнасць;

Наяўнасць супрацьпаказанняў або непераноснасць цитостатиков;

Прагрэсаванне вісцаральная парушэнняў.

Супрацьпаказанні да Гемасарбцыя:

Непераноснасць новакаіну;

НК II і III стадыі;

Гемарагічны дыятэз і патэнцыйныя крыніцы крывацёку - ЯБЖ і ДПК ў стадыі абвастрэння, гемарой, схільнасць да насавых і маткавым крывацёкаў;

Выяўлены варыкоз вен;

Гінекалагічныя захворванні [Ананчанка В. і соавт., 1984].

Ужо на 3-7 дзень пасля аднаразовай Гемасарбцыя адбываецца памяншэнне запаленчай хваравітасці суставаў, працягласці ранішняй скаванасці. Але праз адзін, у лепшым выпадку тры месяцы, праявы сустаўнага сіндрому вяртаюцца да зыходнага ўзроўню. [Шылкін М.П., ??Пухаў А.Г., 1985]. Таму ў мэтах больш надзейнай стабілізацыі працэсу прыходзіцца звяртацца да серыі працэдур, колькасцю да шасці, кожныя 5-7 дзён. [Вилянский М.П. і соавт., 1986]. Гэта дазваляе атрымаць добры і здавальняючы вынікі ў 50% хворых з цяжкім цягам РА [Веналис А.І. і соавт., 1989], а па дадзеных Дуденко Н.К. і соавт. [1984], у многіх дамагчыся рэмісіі, захоўваецца 22-26 месяцаў. На фоне паляпшэння стану нярэдка ўдаецца знізіць дозу НПВП або ГКС. Сур'ёзных ускладненняў падчас і пасля Гемасарбцыя не ўзнікае.

Плазмафереза (ПА).

Метад ПА (выманне плазмы) быў прапанаваны Авес яшчэ ў 1914 годзе. Для лячэння РА ўпершыню ужыты Jaff і соавт. [1963]. Па аналогіі з Гемасарбцыя эфект ПА звязваюць з выдаленнем з крывяноснай рэчышча Ig, Іч і дапаможных субстанцый.

За адну працэдуру здабываюць 1-1,5 літра плазмы, якую замяшчаюць бялковымі кровазамяняльнікаў і ізатанічным растворам натрыю хларыду. Курс складаецца з 3-4 працэдур з інтэрвалам 3-5 дзён. Галоўным недахопам ПА, як і Гемасарбцыя, з'яўляецца ізаляванае ўплыў на сістэму гумаральнага імунітэту, тады як клеткавыя фактары застаюцца па-за сферай яго дзеяння.

Лимфоцитоплазмаферез (ЛПА).

Дадзены метад сумеснага вымання плазмы і лімфацытаў стаў лагічным працягам папярэдняга. ЛПА прадугледжвае адначасовае ўздзеянне на гумаральнай і на клеткавы імунітэт і ў цяперашні час лічыцца самай радыкальнай аперацыяй на імуннай сістэме [Гембицкий А.У., Глазуноў А.В., 1987].

У працэсе аднаго сеансу адбіраецца 1,5-2 літра плазмы і ад 3 * 109 да 5 * 109 лімфацытаў. Пакрыццё плазмы вырабляецца бялковымі і небелковыми кровазамяняльнікаў.

Рэгрэсія клінічных сімптомаў хваробы надыходзіць ужо на наступны дзень, але праз 3-5 дзён яны нарастаюць зноў. Пасля трох сеансаў з паўзай у 7 дзён, гэта значыць, да 21 дня лячэння, значнае паляпшэнне па строгім крытэрам адзначаецца ў 64% хворых, у тым ліку рэмісія тэрмінам да 8 месяцаў і даўжэй. ЛПА дазваляе дамагчыся поспеху там, дзе папярэдняя тэрапія апынулася безвыніковай [Гембицкий А.У., Глазуноў А.В., 1988]. Паказанні і супрацьпаказанні да ЛПА фактычна тыя ж, што і для Гемасарбцыя. ЛПА адносна бяспечная працэдура. Пабочныя з'явы дзеляцца на интраоперационные (млоснасць, галавакружэнне, паніжэнне ПЕКЛА) і пасляаперацыйныя (ліхаманка на працягу першых сутак, слабасць, галаўны боль, часам апяразвае лішай).

5.3 Мясцовае лячэнне

З гэтай нагоды Я.А Сигидин [1990] піша: "Становіцца відавочным, што мясцовую тэрапію РА нельга лічыць трэцярадную і тым больш паліятыўнага метадам уздзеяння". Цяпер не выклікае сумнення, што яна дапамагае палепшыць агульныя вынікі лячэння. Гэта асабліва наглядна выяўляецца пры мона-і олигоартрических варыянтах РА, калі з клінічнай пункту гледжання аб'екты агульнай і мясцовай тэрапіі супадаюць [Пяй Л.П. і соавт., 1989].

Выбар сродкаў і метадаў мясцовай тэрапіі досыць шырокі. У дадзенай працы мы асвяціў найбольш галоўныя з іх.

Внутрисуставное увядзенне лекавых сродкаў.

Практыкуецца пры ўстойлівым мона-ці олигоартрите з выяўленым сінавітам, рэзістэнтнасць да НПВП.

Кортікостероіды. Да нядаўняга часу выкарыстоўваўся толькі гідрокорцізон: 50-125 мг - у буйныя суставы, 25-50 мг - у сярэднія і 5-10 мг - у дробныя. Ён дае хуткі, але непрацяглы эфект, што патрабуе паўторных маніпуляцый праз 5-7 дзён, але не больш за 4-6 раз.

У цяперашні час перавага аддаецца прэпаратаў з пралангаваныя дзеяннем: кеналогу (триамсинолон ацетониду) - ад 20 да 60 мг у залежнасці ад велічыні сустава і метипреду - ад 40 да 80 мг. Абодва прэпарата ўводзяцца 1 раз у 2-4 тыдні.

Злоўжываць внутрисуставными ін'екцыямі кортікостероідов не рэкамендуюць, бо яны аказваюць адмоўны ўплыў на сустаўнай храсток і могуць паскорыць развіццё механічнай неплацежаздольнасці сустава [Yates, 1990]. Як заключае Barnes [1990], гэты метад дазваляе дапамагчы перажыць перыяд асабліва ўпартай запалення асобных суставаў, г.зн. ўяўляе сабой часовае рашэнне лакальнай праблемы.

2. Орготеин (пероксинорм). Гэта металлопротеин, атрыманы з бычынай печані. Аказвае мясцовае иммунодепрессивное дзеянне, сведчаннем чаго з'яўляецца зніжэнне ўзроўню РФ у сіновіальной вадкасці. Уводзіцца практычна толькі ў каленныя суставы па 8 мг. Курс складаецца з 4-6 штотыднёвых працэдур. Эфект наступае на 3-4 тыдні і захоўваецца да 4 месяцаў [Керымаў З.А., 1989].

3. Радиоизотопная синовэктомия (РСЭ). У мінулым адзіным радыкальным спосабам ліквідацыі ўпартай сінавітам, не паддаецца агульнай медыкаментознай тэрапіі і внутрисуставному ўвядзенні кортікостероідов, было хірургічнае выдаленне сіновіальной абалонкі. Яно ўжываецца і сёння. Але пры ўсіх вартасцях метаду нельга не адзначыць яго адносную складанасць, травматічность, неабходнасць працяглай рэабілітацыі ў пасляаперацыйным перыядзе. Цяпер для гэтых мэтаў стала прымяняцца РСЭ - разнавіднасць "хімічнай синовэктомии", прапанаванай Delbare ў 1971 годзе і названай ім "синовиартезом".

Сутнасць РСЭ заключаецца ў вядзенні ў паражніну сустава кароткачасовых радионуклеидов з пераважным бэта-выпраменьваннем: Au198, иттрия (Y90), фосфару (Р32), эрбия (Er169). Эндагеннай выпраменьванне выклікае гібель синовиацитов і ўхіляе запаленчую рэакцыю сіновіальной абалонкі. Ліквідуючы синовит, РСЭ тармозіць прагрэсаванне эразіўны артрыта і станоўча адбіваецца на выніках агульнага лячэння [Олюнин Ю.А. і соавт., 1989]. Маюцца засцярогі адносна выкарыстання гэтага метаду ў людзей рэпрадуктыўнага ўзросту з прычыны нявызначанасці аддаленых наступстваў і адмоўнага ўплыву на нашчадства [Gallachi, 1984].

Варта адзначыць, што радионуклеиды адрозніваюцца па глыбіні ўкаранення бэта-часціц у тканіны. Найбольшай пранікальнай здольнасцю (3,6 мм) валодае иттрий (Y90), найменшай (0,3 мм) - эрбий (Er169). Прамежкавае становішча займаюць Au198 (1.2 мм) і Р32 (2 мм). Таму пры выбары прэпарата, калі такі магчымы, ўлічваецца велічыня сустава і ступень патаўшчэнні периартикулярных тканін. У сусветнай практыцы часцей ужываецца иттрий (Y90) з найбольш кароткім перыядам паўраспаду.

Па дадзеных Topp і соавт., 1988, праз 6 месяцаў добрыя і выдатныя вынікі назіраліся ў 81% хворых, праз 1-2 гады - у 70%, праз 3-4 гады - у 60%, а праз 5 гадоў - у 50% хворых. Пры параўнанні надзейнасці хірургічнай і радиоизотопной синовэктомии ў першыя 2 гады адрозненняў у эфекце адзначана не было, але да 5 годзе дзеянне аператыўнага ўмяшання аказалася больш устойлівым [Kershbauer і соавт., 1987]. Пры неабходнасці робіцца паўторная РСЭ.

Аплікацыі димексида (диметилсульфоксида).

Прэпарат выпускаецца у флаконах па 100 мл. Як прапануе Я.А. Сигидин [1990], укараненне ў практыку димексида змяніла ўсю сістэму мясцовай противоревматической тэрапіі, прывяло да яе якаснаму ўдасканаленні і зрабіла тэхнічна просты. Перадумовай да яго шырокаму прымяненню паслужыла спалучэнне некалькіх, па-свойму ўнікальных, асаблівасцяў прэпарата.

Хуткі мясцовы супрацьзапаленчы і абязбольвальны эфект.

Глыбокае пранікненне ў околосуставные тканіны і праз іх у паражніну сустава.

Здольнасць праводзіць праз скуру іншыя лекавыя рэчывы, напрыклад, анальгін і бутадион.

Важна і тое акалічнасць, што пры мясцовым ужыванні димексид аказвае агульнае супрацьзапаленчае дзеянне [Мураўёў Ю.В. і соавт., 1988]. Вельмі каштоўным ўласцівасцю димексида з'яўляецца здольнасць даволі хутка і істотна памяншаць фіброзна-цягліцавыя контрактуры. У гэтых адносінах ён прыкметна пераўзыходзіць лидазу і цеплавыя фізіяпрацэдуры [Мураўёў Ю.В., Алявьев А.П., 1989].

Прызначаецца ў выглядзе штодзённых наскурных аплікацый 50% раствора (аптэчны раствор разводзіцца ўдвая дыстыляванай або добра кіпячонай вадой). Папярэдне для выключэння алергіі да прэпарата ім змазваюць тыл пэндзля.

Сустаў, на які накладваецца сурвэтка змочаная 12-15 мл димексида, пакрываюць поліэтыленавай плёнкай, ўцяпляюць ватай і бінты. Працягласць працэдуры 30-40 хвілін. Даданне анальгін (0,5 г), бутадиона (0,15 г), корцізона (12,5-25 мг) або гепарыну (7500 адз) ўзмацняе абязбольвальнае і супрацьзапаленчае дзеянне прэпарата. Калі пры выкарыстанні 50% раствора димексида не адбываецца раздражнення скуры, то канцэнтрацыю паступова павялічваюць да 70-90%. Раздражненне скуры ўстараняецца нанясеннем гидрокортизоновой ці іншай гарманальнай мазі.

Паляпшэнне адзначаецца на 6-7 дзень і становіцца яшчэ больш прыкметнымі пасля двухтыднёвай серыі аплікацый. Іх можна прадоўжыць. У агульнай складанасці эфект назіраецца ў 82,5% хворых перанослых димексид. [Мураўёў Ю.В. і соавт., 1987].

Добрага выніку можна дамагчыся з дапамогай электрафарэзу анальгін або бутадиона ў растворы димексида па наступнай методыцы: на 25% растворы димексида рыхтуюць 10% раствор анальгін або бутадиона. Плотностьтока 0,05-0,1 мА/см2. Працэдуры праводзяць штодня па 10-20 хвілін. Курс складаецца з 8-12 уздзеянняў на кожную пару суставаў [Казлова Л.А., 1977].

5. Лазерная тэрапія.

Для лячэння РА ўжываецца "мяккае" выпраменьванне невялікі магутнасці (ад некалькіх милливатт да несколких дзясяткаў милливатт) з дапамогай гелій-неонавых або іншых лазераў.

Лазерная тэрапія аказвае мясцовы эфект, душачы экссудативную фазу запалення, і не ўплывае на патогенетіческім механізмы захворвання [Аникин Т.В., 1986].

Апрамяненне праводзіцца 5-6 раз у тыдзень на працягу 25-30 дзён: каленных суставаў - 5 хвілін, плечавых - 2 хвіліны, суставаў кісцяў і стоп - 1 хвіліна [Marz і соавт., 1988]. Пры полиартикулярном паразе сумарны час апраменьвання складае 30-35 хвілін за сеанс. Праз 4-6 месяцаў паказаны паўторныя курсы з 15-20 працэдур. У пачатку лячэння амаль ва ўсіх хворых адзначаецца абвастрэнне сустаўнага сіндрому. Эфект наступае пасля 10-15 сеансу: памяншэнне запаленчай экссудации, артральгии, ранішняй скаванасці. Значнае паляпшэнне ў 10%, паляпшэнне ў 80% хворых [Цурко В.В., Сигидин Я.А., 1990]. Найбольш спрыяльныя вынікі атрыманыя ў ранняй стадыі захворвання з мінімальнай або ўмеранай актыўнасцю [Сарока Н.Ф., 1989].

Такія асноўныя кірункі і метады сучаснага лячэння РА. У прафілактыцы абвастрэнняў хваробы істотную ролю адыгрывае дыспансэрны нагляд за хворымі. Пры найбольш частым, павольным прагрэсаванні РА яны падлягаюць абследаванню на актыўнасць працэсу не радзей 1 разу ў 3 месяцы [Дармідонту Е.Н. і соавт., 1981]. У цэлым жа перыядычнасць аглядаў і клініка-лабараторнага абследавання вызначаецца індывідуальна.

Заключэнне

Варта адзначыць, што лячэнне хворых РА да гэтага часу ўяўляе складаную задачу. Хранічнае прагрэсавальнае, нярэдка інвалідызуючыя працягу захворвання стварае мноства сацыяльных і псіхалагічных праблем, выключае хворага чалавека з працоўнай грамадскай дзейнасці. Таму ў цяперашні час нельга, разглядаючы пытанні лячэння хворых РА, адрываць іх ад пытанняў рэабілітацыі. Лічу, што нароўні з метадамі медыцынскай рэабілітацыі (фармакатэрапія, ЛФК, фізіятэрапія, курортныя фактары, хірургічнае лячэнне і г.д.), вельмі важныя псіхалагічныя аспекты рэабілітацыі. Адзначана, што хворым РА ўласцівыя: высокі ўзровень трывогі, частыя дэпрэсіўныя рэакцыі, пачуццё нездаволенасці сваім становішчам у грамадстве, сям'і [Hart PD, 1970; Rimon R., 1974], ацэнка будучыні ў песімістычных танах. На думку К. Темпска-Цирановича і соавт., [1977], асабліва востра гэтая праблема стаіць для маладых жанчын. Хвароба накладвае свой адбітак на асобу хворага, завастрае некаторыя характерологические рысы, якія робяць хворага некалькі адасобленым, няўжыўчывы, што вядзе, як правіла, да канфліктных сітуацыях ў побыце, на працы. У задачу псіхалагічнай рэабілітацыі ўваходзіць карэкцыя гэтых непажаданых асобасных тэндэнцый. Задача вельмі складаная і не менш важная, чым іншыя аспекты рэабілітацыі. Безумоўна, яна пасільна толькі лекара, які здольны разбірацца ў псіхалогіі хворага і мае навыкі психокоррекционной працы. Найбольш аптымальным тут з'яўляецца содружественная праца рэўматолаг і псіхолага. Акрамя таго існуюць сацыяльныя і працоўныя аспекты рэабілітацыі.

Як відаць, праблема рэабілітацыі хворых РА - праблема комплексная; ў вырашэнні яе вялікая роля належыць не толькі медыкам-рэўматолаг, хірургам, фізіятэрапеўтам і інш, але і працатэрапеўтаў, псіхолагам, сацыёлагам і г.д., намаганні якіх павінны быць сканцэнтраваныя ў рэабілітацыйных цэнтрах. Адсутнасць падобных цэнтраў не дае права рэўматолаг ня надаваць увагі розным немедыцынскага аспектах рэабілітацыі, у якіх рэўматолаг можа і павінен праяўляць дастатковую кампетэнцыю.

Высновы

Выснова 1. РА - сістэмнае хранічнае захворванне злучальнай тканіны з пераважным паразай суставаў па тыпу эразіўны артрытаў.

Выснова 2. Плынь захворвання адрозніваецца вялікай варыябельнасць, у некаторых хворых яно працякае вельмі доўга, дэфармацыі развіваюцца павольна; у часткі хворых прагрэсаванне адбываецца катастрафічна хутка, прыводзячы да стойкай сустаўнай інвалідызацыі.

Выснова 3. Адметнай асаблівасцю рэўматоіднага артрыта з'яўляецца прагрэсаванне сустаўных змяненняў з развіццём стойкай дэфармацыі суставаў і парушэнне іх функцыі.

Выснова 4. Дыягназ РА цяжкі перш за ўсё ў пачатковым (экссудативном) перыядзе, да з'яўлення клінікі разгорнутай стадыі захворвання. Толькі пры класічнай форме - сіметрычным поліартрыце, захапляльным пястно-фаланговые, Праксімальныя межфаланговые або плюснефаланговые суставы - РА можа быць западозраны рана і з дастатковай доляй верагоднасці.

Выснова 5. Як бы не быў вялікі аўтарытэт дыягнастычных крытэрыяў АРА, нельга не прызнаць, што ў раннім перыядзе захворвання дыягназ РА нярэдка застаецца меркаваным. Тым большае значэнне набывае распазнанне іншых захворванняў з такiм самым сустаўных сіндромам. Іх круг шырокі, але ў першую чаргу патрабуюць абмежаванні дыфузныя хваробы злучальнай тканіны, пры якіх часцей за назіраюцца паразы суставаў, якія нагадваюць РА.

Выснова 6. Тэрапія РА павінна быць комплекснай. Гэта сярод іншага, мяркуе, што акрамя галоўнага асобы - тэрапеўта або рэўматолаг, - у лячэнні хворых чынны ўдзел павінны прымаць: 1) спецыяліст па лячэбнай фізкультуры, 2) фізіятэрапеўт, 3) псіхолаг.

Выснова 7. У многіх выпадках НПВС складаюць аснову лячэння і прызначаюцца доўга.

Спіс выкарыстанай літаратуры

1. Сигидин Я.А., Мураўёў Ю.В., Жукоўскі Г.М. і інш Новыя падыходы да базіснай тэрапіі рэўматоіднага артрыта. / / Тэрапеўтычны архіў 1989. № 2.

2. Тэйлар Р.Б. Цяжкі дыягназ: зав. з англ .. М.: Медыцына, 1992. Т.2.

3. Федасееў В.З. Синдромальная дыягностыка ўнутраных хвароб. / / С.-Пецярбург. 1996. Т.4.

4. Хегглин Р. Дыферэнцыяльная дыягностыка ўнутраных хвароб: Пер. з ім. М.: Медыцына 1990.

5. Цурко В.В., Сигидин Я.А. Лазерная тэрапія ў рэўматалогіі. / / Тэрапеўтычны архіў 1990. № 1.

6. Чепой В.М. Дыягностыка і лячэнне хвароб суставаў. М.: Медыцына, 1990.

7. Шумада І.В., Суслава О.Я., Стецула У.І. і соавт. Дыягностыка і лячэнне дэгенерацыйна-дыстрафічных паражэнняў суставаў. Кіеў: 1990.

8. Barnes C.G. Рэўматоідны артрыт. / / Клінічная рэўматалогія: Пер. з англ. / Пад рэд. H.L.F. Currey. М.: Медыцына, 1990.

Размещено на Allbest.ru