Стафилококковые заболевания

Стафилококки у человека вызывают ряд поражений - гидроадениты, абсцессы, панариции, блефариты, фурункулы, карбункулы, периоститы, остеомиелиты, фолликулиты, сикозы, дерматиты, экземы, пневмонии, пиодермии, перитониты, менингиты, аппендициты, холециститы.

Стафилококки обусловливают развитие вторичных заболеваний при оспе, гриппе, раневых инфекциях, послеоперационные нагноения. Стафилококковый сепсис и стафилококковые пневмонии у детей являются грозными заболеваниями.

Стафилококки играют большую роль при смешанных инфекциях. Стафилококков обнаруживают вместе со стрептококками при раневых инфекциях, дифтерии, туберкулезе, актиномикозе, ангинах, гриппе, парагриппозных и других острых респираторных заболеваниях.

Стафилококковые инфекции снижают иммунную защиту человека. Повреждения кожи (травмы, занозы, трение об одежду, нарушение правил гигиены) -- предпосылка к местным стафилококовым инфекциям, снижение иммунитета вследствие других болезней, расстройства питания, стрессы, гиповитаминозы -- предпосылки к общим стафилококковым инфекциям.

Стафилококк золотистый вырабатывает фермент -- коагулазу. Стафилококк попадает в сосудистое русло с поверхности кожи под действием коагулазы начинается свертывание крови. Стафилококки оказываются внутри микротромбов - это приводит к развитию стафилококкового сепсиса или стафилококк может попасть в любой орган и вызвать гнойный воспалительный процесс. Стафилококковые инфекции могут приводить к развитию остеомиелита (воспаление костной ткани). Стафилококк с кожи может проникать в грудную железу (главная причина гнойных маститов), а со слизистых оболочек верхних дыхательных путей -- в полость уха, придаточные пазухи носа, опускаться вниз в легкие (вариант развития стафилококковой пневмонии). Стафилококк вырабатывает сильнейший яд, способный вызывать тяжелые заболевания. Токсин стафилокока - эксфолиатин поражает новорожденных. Стафилококк приводит к развитию пузырчатки - "синдрома ошпаренных младенцев". Стафилококковые токсины приводили к синдрому токсического шока, описанному в 1980 г на заре применения женщинами сорбирующих тампонов в период менструаций.

Самая распространенная токсическая стафилококковая болезнь -- пищевое отравление. 50% золотистых стафилококков выделяют энтеротоксин -- яд, вызывающий сильнейший понос, рвоту, боли в животе.

Стафилококковые инфекции размножаются во многих пищевых продуктах, масляных кремах, овощных и мясных салатах, консервах. При размножении стафилококка в пище накапливается токсин, и с ним, а не с самим стафилококком, связаны симптомы пищевой интоксикации.

· Стафилококковые инфекции отличаются многообразием возбудителя. Заражение довольно часто происходит не одним, а двумя и более разновидностями стафилококка

Стафилококковые инфекции

Характеристика стафилококков

Стафилококки представляют собой грамположительные сферические клетки, обычно расположенные в виде скоплений неправильной формы ("виноградная гроздь"). Они хорошо растут на различных питательных средах и являются метаболически активными микроорганизмами, ферментируя многие углеводы и продуцируя пигменты, цвет которых варьирует от белого до темно-желтого. Патогенные стафилококки обычно вызывают гемолиз эритроцитов и коагулируют плазму. По наличию коагулазы все стафилококки разделяют на две группы: среди патогенных видов коагулазоположителен лишь S. aureus; остальные виды называют коагулазоотрицательными. Одни стафилококки являются представителями нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек человека, другие вызывают гнойные процессы, образование абсцессов, различные пиогенные инфекции и даже сепсис с летальным исходом. Продуцируемый некоторыми стафилококками энтеротоксин обусловливает возникновение пищевых отравлений. У стафилококков легко развивается резистентность ко многим противомикробным препаратам, что создает большие трудности при лечении больных. Основные поражения человека вызывают S. aureus, S. epidermidis и S. saprophyticus [6-10].

Патогенез поражений Стафилококки (особенно S. epidermidis) являются представителями нормальной микрофлоры кожи человека, дыхательных путей и пищеварительного тракта; их также постоянно обнаруживают в воздухе и окружающей среде. Патогенные свойства конкретного штамма стафилококков определяются суммирующим действием нижеперечисленных внеклеточных факторов, токсинов и инвазивных свойств этого штамма; патогенность стафилококков варьирует в значительной степени. С одной стороны, это - стафилококковые пищевые отравления, возникновение которых обусловлено попаданием в организм ранее образовавшегося энтеротоксина, с другой - стафилококковая бактериемия и диссеминированные абсцессы во всех органах [6]. Факторами патогенности возбудителя (S. aureus) являются микрокапсула, компоненты клеточной стенки, ферменты и токсические субстанции [7, 9]: * Микрокапсула защищает бактерии от комплемент-опосредованного поглощения полиморфно-ядерными фагоцитами, способствует адгезии микроорганизмов и их распространению по тканям. При культивировании в условиях in vitro обычно не образуется.

Компоненты клеточной стенки стимулируют развитие воспалительных реакций - усиливают синтез ИЛ-1 макрофагами, активируют систему комплемента и являются мощными хемоаттрактантами для нейтрофилов. Тейховые кислоты запускают комплементарный каскад по альтернативному пути, активируют свертывающую и калликреин-кининовую системы, а также облегчают адгезию к эпителиальным поверхностям. Белок А (агглютиноген А) неспецифически связывает Fc-фрагменты молекул IgG (что активирует компоненты комплемента по классическому и альтернативному пути) и усиливает активность естественных киллеров. Активация комплемента приводит к проявлению различных местных и системных реакций, например анафилаксии, феномена Артюса, угнетению активности фагоцитов и т.д. * Ферменты проявляют разнонаправленное действие: каталаза защищает бактерии от действия О₂-зависимых микробицидных механизмов фагоцитов; бета-лактамаза разрушает молекулы бета-лактамных антибиотиков; липазы облегчают адгезию и проникновение в ткани. Коагулаза, существующая в трех антигенных формах, вызывает свертывание сыворотки; сам фермент не взаимодействует с фибриногеном, а образует тромбиноподобное вещество, предположительно взаимодействующее с протромбином. * Гемолизины. Выделяют четыре антигенных типа гемолизинов, вызывающих полный гемолиз кровяных сред. 1. Альфа-гемолизин (альфа-токсин) наиболее часто выявляют у бактерий, выделенных из клинических образцов; неактивен в отношении эритроцитов человека, но быстро лизирует эритроциты барана. При введении подопытным животным вызывает кожные некротические реакции и гибель животных после внутривенного введения. 2. Бета-гемолизин (сфингомиелиназа) оказывает умеренное действие на эритроциты человека; выявляют у 20% изолятов.

Проявляет выраженные свойства холодового гемолиза (максимальная активность проявляется при низких температурах). 3. Гамма-гемолизин - двухкомпонентный гемолизин с умеренной активностью в отношении эритроцитов человека; поскольку один из компонентов инактивирует содержащие серу полимеры, присутствующие в агаре, то эффект этого гемолизина на кровяных средах обычно не проявляется. 4. Дельта-гемолизин - агрегат низкомолекулярных соединений, проявляющих детергентные свойства; последние обусловливают цитотоксичность широкого спектра. * Токсины. Наибольшее значение имеют: эксфолиатины А и В, обусловливающие развитие синдрома "ошпаренной кожи"; токсин синдрома токсического шока (TSST-1), ответственный за развитие специфического симптомокомплекса (предположительно за счет стимулирования выделения фактора некроза опухолей); дельта-токсин (лейкоцидин), ингибирующий всасывание воды и активирующий образование цАМФ (что имеет значение при стафилококковых диареях), а также оказывающий цитотоксическое действие на полиморфно-ядерные лейкоциты; энтеротоксины A-F, ответственные за развитие пищевых интоксикаций.

Клинические проявления стафилококковых инфекций Инфекции, вызываемые S. aureus, разнообразны и включают более 100 нозологических форм. Бактерии способны поражать практически любые ткани организма человека. Наиболее часто наблюдают вариабельные поражения кожи и ее придатков - от стафилококкового импетиго (импетиго Бокхарта) до тяжелых фолликулитов. Также S. aureus является основным возбудителем маститов у женщин, инфекционных осложнений хирургических ран и пневмоний. Внебольничные пневмонии, вызываемые S. aureus, регистрируются довольно редко, но в стационарах этот возбудитель является одним из лидирующих этиологических агентов госпитальных пневмоний.

Наиболее часто нозокомиальные стафилококковые пневмонии обусловлены активацией аутомикрофлоры носоглотки; реже они связаны с ингаляцией возбудителя из экзогенных источников. Чаще поражения респираторного тракта отмечают у детей и лиц в возрасте 50-60 лет; основными осложнениями считают абсцессы, эмпиемы, пневматоцеле и др. Довольно часто пневмонии являются следствием гематогенного заноса возбудителя. Стафилококковые бактериемии у госпитализированных пациентов, развивающиеся при проникновении S. aureus через катетеры, из ран или очагов кожных поражений, - основной фактор патогенеза широкого спектра поражений [6, 8].

S. aureus - основной возбудитель инфекций опорно-двигательного аппарата (остеомиелиты, артриты и др.); в частности, он вызывает 70-80% случаев септических артритов у подростков, реже - у взрослых. В тропических регионах регистрируют спорадические гнойные миозиты и мышечные абсцессы как осложнения паразитарных инфекций. Приблизительно у 10% пациентов со стафилококковой бактериемией могут развиться эндокардиты. Как следствие инфекций придаточных пазух носа, носоглотки, полостей уха и сосцевидного отростка, а также бактериемий возбудитель проникает в центральную нервную систему и вызывает образование эпидуральных абсцессов и гнойных внутричерепных флебитов. S. aureus выделяют у 10-15% больных с абсцессами головного мозга, развивающихся вследствие черепно-мозговой травмы. Следствием эндокардитов и бактериемий считают поражения органов мочевыводящей системы (абсцессы, пиелонефриты и др.). Среди инфекций стафилококковой этиологии особое место занимают поражения, обусловленные действием токсинов, - синдромы токсического шока, "ошпаренной кожи" и пищевые отравления [6]:

* Синдром "ошпаренных младенцев" (болезнь Риттера фон Риттерштайна) наблюдают у новорожденных, инфицированных штаммами S. aureus, продуцирующих эксфолиатины. Заболевание начинается бурно; характерно формирование на коже больших очагов эритемы с последующим образованием (через 2-3 сут) больших пузырей и обнажением мокнущих эрозированных участков.

* Синдром "ошпаренной кожи" (синдром Лайелла) наблюдают у более старших детей и взрослых; характерны очаги эритемы и пузыри, тяжелая интоксикация и отхождение субэпидермального слоя. При проведении профилактики вторичных инфекций очаги поражения самоограничиваются. * Синдром токсического шока.

Стафилококковая эндотоксиновая инфекция, развивающаяся при инфицировании штаммами-продуцентами токсина TSST-1 и энтеротоксинов В и С (реже). В настоящее время установлено, что синдром может развиваться после родов как осложнение хирургических вмешательств (особенно на носовой полости и придаточных пазухах носа). Клинически проявляется высокой температурой тела (38,8°С и выше), рвотой, диареей, скарлатиноподобной сыпью (чаще на ладонях и подошвах) с последующей десквамацией через 1-2 нед, а также снижением артериального давления с развитием шока.

Пищевые отравления клинически проявляются рвотой, абдоминальными болями и водянистой диареей уже через 2-6 ч после употребления в пищу инфицированных продуктов. Поражения носят самоограничивающийся характер и проявления исчезают или значительно ослабевают через 24 ч даже без лечения.

S. epidermidis наиболее часто колонизирует гладкую кожу и поверхность слизистых оболочек; бактерия характеризуется слабой вирулентностью, подавляющее большинство инфекций носит нозокомиальный характер, их чаще наблюдают у пациентов со сниженным иммунитетом. Типичными для эпидермального стафилококка считают поражения, обусловленные колонизацией S. epidermidis различных протезов, катетеров, дренажей либо гематогенным диссеминированием возбудителя после хирургических вмешательств.

Достаточно часто бактерия вызывает поражения мочевыводящей системы (особенно у лиц старше 50 лет с различными формами уропатологии в анамнезе) и суставные инфекции, чаще развивающиеся не позднее 12 мес после имплантации протеза (50% от всех случаев).

Важнейшими факторами вирулентности S. epidermidis считаются гидрофобные свойства поверхности бактериальной клетки, облегчающие адгезию микроба к субстратам и поверхностный полисахаридный слизистый слой, предохраняющий эту бактерию от действия микробицидных и цитотоксических защитных механизмов макроорганизма.

Подобно золотистому стафилококку важное патогенетическое значение имеют компоненты клеточной стенки, стимулирующие развитие воспалительных реакций и оказывающие многостороннее действие на ткани [7].

Таблица 1. Частота выделения стафилококков при различных нозокомиальных инфекциях, по данным исследования SENTRY в Европе [4]

Таблица 2. Стафилококки - возбудители ангиогенных инфекций, по данным исследования SCOPE [5]

Таблица 3. Чувствительность (в %) к антимикробным препаратам стафилококков с различной чувствительностью к оксациллину, по данным SCOPE Program [5]

Таблица 4. Выбор стартовой эмпирической антимикробной терапии инфекций, в этиологии которых существенная роль принадлежит стафилококкам

S. saprophyticus колонизирует кожные покровы гениталий и слизистую оболочку уретры; прикреплению и росту на эпителии мочевыводящих путей способствуют олигосахаридные поверхностные рецепторы. У большинства людей стафилококки обитают на коже и слизистых оболочках носа или глотки. Даже если кожа будет очищена от стафилококков (например, при экземе), почти немедленно произойдет реинфекция микроорганизмами, находящимися в воздухе. Патогенные микроорганизмы легко переносятся из одного очага поражения (например, из фурункула) на другие участки кожи пальцами или одеждой [6]. Тяжелые множественные поражения кожи (акне, фурункулез) чаще наблюдаются у подростков; их развитию, по-видимому, способствуют гормональные факторы. Аналогичные поражения кожи развиваются у больных, которым назначают длительные курсы лечения кортикостероидными гормонами. При акне липазы стафилококков и коринебактерий образуют из липидов жирные кислоты и таким образом вызывают раздражение тканей, поэтому тщательная местная обработка кожи антисептиками или местное применение антибиотика мупироцина (дерматологическая или назальная формы) является важным, но не ведущим средством в борьбе со стафилококковыми инфекциями кожи и ее придатков [8].

Эпидемиология стафилококковых инфекций Анализ эпидемиологических данных указывает на существенное возрастание количества инфекций, вызванных грамположительной флорой: в больницах США в 80-е годы отмечено двукратное увеличение количества инфекций, вызванных S. aureus, и четырехкратное - S. epidermidis [11]. Согласно данным эпидемиологического исследования SENTRY в Европе (1997-1998 гг.) S. aureus оказался наиболее частым возбудителем нозокомиальных инфекций в стационаре (табл. 1) [4]. Коагулазонегативные стафилококки (CNS) и S. aureus являются наиболее частыми возбудителями ангиогенных инфекций, актуальными возбудителями раневой инфекции. S. aureus является частым возбудителем нозокомиальной пневмонии. При этом роль стафилококков в структуре уроинфекций и внебольничных инфекций дыхательных путей невелика. В отношении этиологической структуры грамположительных ангиогенных инфекций (SCOPE Program, 1995-1996 гг.) [5] необходимо отметить ведущую роль именно S. epidermidis и S. aureus среди всех стафилококков (табл. 2). При этом возбудители существенно различаются по чувствительности к метициллину (оксациллину) - резистентность S. aureus (26%) ниже резистентности коагулазонегативных стафилококков (64%). Важным выводом из представленных данных является то, что возрастание актуальности грамположительной флоры в структуре различных инфекций сопровождается диспропорциональным ростом резистентной флоры, существенно усложняющей выбор адекватной эмпирической антимикробной терапии.

Клиническое значение выявления резистентности к оксациллину Штаммы стафилококков со сниженной чувствительностью к оксациллину выявляются с возрастающей частотой. Большинство исследований указывают на наличие резистентности у 1/4 S. aureus и более чем 1/2 CNS [5, 12, 13]. Кроме того, эти исследования указывают на то, что выявление резистентности к пенициллиназоустойчивым полусинтетическим пенициллинам (клоксациллин, диклоксациллин, метициллин, нафциллин, оксациллин) у стафилококков является важнейшим фактором в выборе адекватных антимикробных препаратов. Резистентность стафилококков связана с наличием гена mecA, кодирующего пенициллинсвязывающий белок PBP 2a, обладающий низкой афинностью к бета-лактамам. Наличие PBP 2a указывает на низкую чувствительность ко всем бета-лактамным антибиотикам и связанную с этим непредсказуемую клиническую эффективность этого класса препаратов. Стафилококки, несущие модифицированные пенициллинсвязывающие белки, обозначаются как метициллин (оксациллин)-резистентные S. aureus (MRSA) и S. epidermidis (MRSE). Стафилококки, несущие обычные пенициллинсвязывающие белки, обозначаются как метициллин (оксациллин)-чувствительные S. aureus (MSSA) и S. epidermidis (MSSE). Эти аббревиатурные обозначения стафилококков являются общепринятыми. Кроме изменения чувствительности к бета-лактамным антибиотикам, приобретение стафилококками резистентности к оксациллину сопровождается изменением чувствительности in vitro к другим классам антибактериальных препаратов (табл. 3) [5].

Имеется несколько исследований, посвященных сравнению летальности больных, перенесших инфекции, вызванные MSSA и MRSA. При исследовании более 10 000 пациентов в 1417 реанимационных отделениях Европы летальность, связанная с инфекциями, вызванными чувствительными штаммами, была ниже летальности, связанной с инфекциями, вызванными резистентными штаммами стафилококков [14]. Летальность больных нозокомиальными пневмониями была в 3 раза выше, если инфекция была вызвана штаммами, резистентными к оксациллину. При сравнении затрат, связанных с лечением больных ангиогенными инфекциями, было показано, что лечение инфекций, вызванных резистентной флорой, увеличивает материальные затраты в 3 раза [15]. Лечение инфекций, вызванных MRSA и MRSE, требует применения определенных антибиотиков (гликопептидов, оксазолидинонов), при этом у некоторых пациентов возможно возникновение непереносимости указанных групп препаратов. В таких случаях проведение эффективной антибактериальной терапии становится проблематичной.

Проблемы контроля инфекций, вызванных резистентной флорой Широкое применение препаратов широкого спектра действия в медицинской и ветеринарной практике оказывает селективное давление на возбудителей инфекций и способствует селекции резистентной флоры. Применение антибиотиков с профилактической целью у пациентов с иммуносупрессией, при проведении инвазивных процедур и имплантаций протезов способствует селекции резистентной флоры. Неэффективный контроль нозокомиальных инфекций в стационаре играет важную роль в этом процессе, так как не обеспечивает своевременного выявления и изоляции пациентов, способных быть источником инфекции, вызванной резистентными штаммами стафилококков.

Факторами риска инфекции, вызванной резистентными стафилококками, являются длительное лечение в стационаре, применение антибиотиков широкого спектра, применение повторных курсов антибактериальной терапии, раневая инфекция, искусственная вентиляция легких, катетеризация центральных вен, катетеризация мочевого пузыря. Эффективность изоляции пациентов в плане снижения количества инфекций, вызванных резистентной грамположительной флорой, убедительно доказана. При исследовании во Франции показано достоверное снижение частоты возникновения инфекции, вызванной МRSA, с 5,9 до 0,8 случая на 1000 дней госпитализации [16]. Количество носителей MRSA снизилось с 34 до 2%, а количество штаммов MRSA среди стафилококков - с 71 до 11%. В другом исследовании было показано, что ослабление противоэпидемических мер быстро (в течение 18 мес) привело к значительному росту инфекций, вызванных MRSA [17]. Следовательно, в отсутствие данных о распространенности MRSA и надлежащих мер противоэпидемического контроля происходит быстрое распространение в стационарах инфекций, вызванных резистентными стафилококками. Основным механизмом передачи инфекции, вызванной MRSA, является инфицирование пациентов через руки обслуживающего медицинского персонала. Поэтому меры противоэпидемического контроля не требуют значительных материальных ресурсов. Они включают необходимость мытья рук персонала при переходе от одного пациента к другому, строгое соблюдение принципов асептики и антисептики при работе с больными, изоляцию колонизированных пациентов, раннее и активное выявление инфицированных, жесткий контроль методов дезинфекции, регулярную оценку данных микробиологического исследования и резистентности флоры. Дополнительной мерой противоэпидемического контроля является выявление и санация пациентов и персонала, являющихся носителями резистентных стафилококков. В дополнение к указанным мерам необходимо придерживаться принципов рациональной антибактериальной терапии, которая способствовала бы снижению вероятности распространения резистентности у стафилококков [18].

Принципы рациональной антибактериальной терапии должны иметь междисциплинарный подход и включать: текущий анализ назначаемых антибактериальных препаратов, регулярно пересматриваемые рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии, дозам и продолжительности лечения, обучение врачей, назначающих антибактериальные препараты, адекватные методы микробиологического исследования и регулярный анализ полученных данных [19].

Антибактериальная терапия инфекций,вызванных резистентными стафилококками При выборе препаратов для лечения резистентных стафилококков необходимо провести исследование чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам. До получения данных микробиологического исследования при эмпирическом выборе антибактериального препарата необходимо знать особенности распространения резистентных штаммов в данном стационаре или данном регионе, эффективность предшествующего антибактериального лечения, локализацию инфекции и состояние пациента. У больных хирургического профиля необходимым условием успешной антимикробной терапии является адекватная хирургическая обработка ран с удалением нежизнеспособных тканей и инородных тел, эффективное дренирование очага. Резистентные к оксациллину стафилококки помимо устойчивости к бета-лактамным антибиотикам могут быть резистентными к фторхинолонам, аминогликозидам, рифампицину и мупироцину. Однако фенотипы резистентности штаммов могут существенно различаться в различных стационарах и регионах: в одних стационарах была низкая резистентность к рифампицину [20-22], в других - достигала 60% [23]. Резистентность к фторхинолонам и аминогликозидам высокая, 30-100% штаммов резистентны к клиндамицину. Таким образом, в стационарах, где оксациллин- или метициллинрезистентные стафилококки приобрели мультирезистентность, существенно снижается эффективность антибактериальной терапии. В этих случаях гликопептидные антибиотики становятся препаратами выбора лечения инфекций, вызванных резистентными стафилококками. Терапевтическая эффективность гликопептидов существенно снижается в тех случаях, когда требуется высокая пенетрационная способность антибиотика, например при лечении инфекций центральной нервной системы, остеомиелита, эндокардита. При эндокардите или других ангиогенных инфекциях область поражения эндокарда или инородное тело в кровотоке немедленно покрывается биопленкой, состоящей из фибрина и фибронектина. В случае бактериемии эта биопленка быстро колонизируется стафилококками, при этом стафилококки сами принимают участие в росте биопленки, формируя очаг инфекции и условия для последующего гематогенного распространения. Даже при высокой активности гликопептидов в отношении резистентных стафилококков in vitro наличие биопленки затрудняет элиминацию возбудителей, что связано с особенностями метаболизма фиксированных форм стафилококков и сниженной пенетрации антибиотиков вглубь биопленки [24].

Рекомендации по лечению инфекций, вызванных стафилококками Конкретные рекомендации по применению антибиотиков у пациентов с различными стафилококковыми инфекциями представлены в табл. 4. Однако имеются определенные правила, облегчающие принятие решения о выборе антибиотика в конкретной клинической ситуации. Внебольничные инфекции. Возбудителями острых внебольничных инфекций, как правило, становятся стафилококки, чувствительные к оксациллину. Поэтому при внебольничных инфекциях эмпирическая антибактериальная терапия может проводиться в виде монотерапии или комбинации антибиотиков, обладающих высокой антистафилококковой активностью до тех пор, пока не будет получена микробиологическая информация.

Стандартной антимикробной терапией инфекций кожи и мягких тканей для госпитализированных пациентов является комбинация оксациллина и аминогликозида. При инфекциях костей и суставов обычно применяют препараты с высокой пенетрационной способностью (фторхинолон, рифампицин), часто в виде комбинации. Для лечения больных эндокардитом в зависимости от клинической ситуации могут применяться комбинации оксациллина или ванкомицина с аминогликозидом [25]. Нозокомиальные инфекции. Гликопептиды являются основными препаратами для лечения инфекций, вызванных резистентными к оксациллину стафилококками [26]. В том случае, когда не требуется высокая пенетрационная способность, например при пневмонии, гликопептиды могут применяться в режиме монотерапии. Однако в случае развития инфекций, требующих высокой пенетрационной способности, гликопептиды следует комбинировать с другими препаратами. На основании отдельных исследований имеется предложение применять цефотаксим с фосфомицином, рифампицином или фторхинолонами в комбинации с гликопептидами в режиме эмпирической терапии до получения микробиологических данных [27]. Имеются экспериментальные данные, указывающие на эффективность комбинации ванкомицина, рифампицина и фторхинолона в режиме эмпирической терапии инфекций, развившихся у пациентов с имплантированными протезами [28]. Так как гликопептиды являются одним из немногих классов препаратов, активных в отношении резистентных к другим препаратам стафилококков, желательно сохранить их активность как можно дольше и препятствовать развитию резистентности. В литературе уже имеются сведения о выявлении стафилококков со сниженной чувствительностью или резистентных к ванкомицину [29, 30]. Обнаружена резистентность к тейкопланину у некоторых коагулазонегативных стафилококков и MRSA [31]. В Европе пока выявляются единичные случаи резистентных к гликопептидам штаммов стафилококков [32], поэтому гликопептиды не следует назначать в случае инфекций, вызванных штаммами, чувствительными к другим группам антибиотиков. В настоящее время ванкомицин рассматривается как эталонный антибиотик для лечения инфекций, вызванных метициллинрезистентными штаммами стафилококков. Кроме того, в случае назначения ванкомицина, желательно исследовать сывороточную концентрацию препарата для того, чтобы обеспечить его оптимально эффективную концентрацию. Уровень ванкомицина в сыворотке крови должен составлять 5-10 мг/л, уровень тейкопланина - не менее 10 мг/л, а при лечении эндокардита - должен быть не менее 20 мг/л.

Новые терапевтические возможности лечения инфекций, вызванных резистентными стафилококками Низкая пенетрация гликопептидов для лечения инфекций ЦНС, костей и суставов, эндокардита требует применения альтернативных препаратов. В настоящее время на стадии клинического исследования находятся новые группы препаратов, относящихся к стрептограминам и оксазолидинонам. Стрептограмины. Препараты этого класса обладают уникальным механизмом антибактериального действия, они ингибируют синтез белка, нарушая трансляцию иРНК. Инъекционная форма стрептограмина дальфопристин/хинупристин обладает высокой активность в отношении мультирезистентных штаммов грамположительных бактерий [33]. Препарат представляет собой комбинацию двух молекул: стрептограмина А (дальфопристин) и В (хинупристин) в соотношении 30/70. Оба компонента имеют синергидный эффект в подавлении синтеза белка микроорганизмом, связываясь с 50s субъединицей рибосомы. Препарат вводят внутривенно в дозе 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч. Активность дальфопристина/хинупристина в отношении чувствительных к ванкомицину микроорганизмов равна ванкомицину [34]. Активность дальфопристин/хинупристин может быть снижена в отношении штаммов МRSA, продуцирующих фермент метилазу, которая приводит к резистентности штаммов к эритромицину. В настоящее время дальфопрристин/хинупристин не зарегистрирован в РФ, следовательно, не может применяться в рутинной клинической практике. Оксазолидиноны. Препараты этого класса имеют высокую активность в отношении широкого спектра резистентной грамположительной флоры: МRSA, резистентных к пенициллину пневмококков, ванкомицинрезистентных энтерококков [35]. Механизм противомикробного действия оксазолидинонов до настоящего времени точно не установлен, однако в отношении стафилококков этот класс препаратов проявляет бактериостатическое действие путем блокирования синтеза белка на ранних стадиях.

В настоящее время несколько препаратов этого класса находятся на разных стадиях преклинических и клинических исследований. Однако только один из них зарегистрирован в РФ и разрешен к клиническому применению - это линезолид. Препарат выпускается в форме для приема внутрь (600 мг) и раствора для инъекции, содержащего 300 мл (2 мг/мл). Обычная дозировка - 600 мг препарата 2 раза в сутки внутрь или внутривенно. Препарат имеет очень высокую биодоступность, и концентрация в сыворотке при приеме внутрь у пациентов с нормальной функцией пищеварительного тракта соответствует концентрации препарата при парентеральном введении. Средняя продолжительность применения препарата составляет 10-14 сут. Противопоказаниями для применения линезолида являются: 1) непереносимость препарата, 2) высокая артериальная гипертензия (феохромоцитома, тиреотоксикоз), 3) применение некоторых препаратов (ингибиторы выделения серотонина, трициклические антидепрессанты, прямые и непрямые симпатомиметики, допаминергические препараты). Необходимо отметить небольшой опыт применения препарата у больных с тяжелой почечной и печеночной недостаточностью. Клиническая эффективность препарата изучена у больных с инфекциями кожи и мягких тканей и нозокомиальной пневмонией. У взрослых больных осложненными и неосложненными инфекциями кожи и мягких тканей, вызванными S. aureus, клиническая и микробиологическая эффективность линезолида составила 80-90% [36]. У пациентов с нозокомиальной пневмонией клиническая эффективность составила 66%, бактериологическая - 68% [37].

Заключение Изменение этиологической структуры нозокомиальных инфекций и рост резистентности стафилококков представляют собой важную проблему в плане выбора адекватной антимикробной терапии. Применение антистафилококковых полусинтетических пенициллинов (оксациллин) или их комбинаций с другими препаратами ограничивается острыми внебольничными инфекциями, когда S. aureus является наиболее вероятным возбудителем.

При эмпирической терапии инфекций, преимущественно вызванных смешанной флорой, и низкой вероятности участия стафилококков (менее 20%) оксациллин остается важным компонентом комбинированной терапии, хотя роль препаратов, обладающих более широким спектром, например фторхинолонов, особенно новых, существенно увеличивается. При эмпирической терапии нозокомиальных инфекций, вызванных S. aureus, важное значение имеют гликопептиды, рифампицин и фторхинолоны, в то время как при инфекциях, вызванных S. epidermidis - только гликопептиды. Внедрение в отечественную клиническую практику нового препарата класса оксазолидинонов линезолида открывает новые перспективы лечения инфекций, вызванных резистентными стафилококками. Эти перспективы заключаются в универсальной активности препарата в отношении чувствительных и резистентных к оксациллину стафилококков, доказанной эффективности в лечении инфекций мягких тканей, позитивных результатах применения при ангиогенных инфекциях и менингите.

Стафилококковые инфекции в педиатрии

До настоящего времени стафилококкоковые инфекции (СИ) остаются серьезной проблемой практической педиатрии. Имеющиеся на сегодня сообщения свидетельствуют о прогрессирующем росте заболеваемости и смертности от данной патологии. Род Staphylococcus включает более 20 видов, различающихся по значению в патологии человека. Важнейшим патогенным для человека видом является Staphylococcus aureus -- стойкий, высоковирулентный, легко приобретающий устойчивость к антимикробным препаратам возбудитель инфекции. Менее вирулентны коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), среди которых наиболее часто патологические процессы у человека вызывают Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus. Основную клиническую и эпидемиологическую проблему в настоящее время представляют метициллин-резистентные (оксациллинрезистентные) штаммы стафилококков S. aureus (MRSА) и S. epidermidis (MRSЕ), которые устойчивы ко всем в-лактамным антибиотикам и часто проявляют ассоциированную устойчивость к другим классам антибиотиков. Метициллин-резистентные штаммы стафилококков являются основными возбудителями госпитальных инфекций, однако в настоящее время отмечается рост числа носительства MRSA и заболеваний во внебольничных условиях [25]. Частота встречаемости MRSA среди штаммов стафилококков, изолированных у амбулаторных больных, достигает по данным разных авторов 33,3-59,2% [3, 12, 16]. Имеются сообщения о выделении штаммов S. aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину, что делает терапию стафилококковых инфекций в определенных ситуациях весьма проблематичной [20].