Стафилококковые заболевания

Среди патологии, обусловленной золотистым стафилококком, особое место занимают поражения, вызванные действием токсинов, -- синдромы токсического шока, «ошпаренной кожи» и пищевые отравления.

Синдром токсического шока (СТШ). Пусковым моментом для развития заболевания является образование S. aureus специфических токсинов (TSST-1, реже -- энтеротоксинов В и С). Чаще заболевание возникает на фоне менструации у девочек, молодых женщин, которые пользуются тампонами. СТШ может развиться на фоне гнойных ран, фарингитов, абсцессов и других очагов стафилококковой инфекции. Клинически проявляется высокой лихорадкой, рвотой, диареей, скарлатиноподобной экзантемой с последующей десквамацией на ладонях и подошвах через 1-2 недели, а также снижением артериального давления с развитием шока и полиорганной недостаточности (почечная или печеночная недостаточность, тромбоцитопения, нарушение ментального статуса) [11].

Синдром «ошпаренных младенцев» (эксфолиативный дерматит Риттера) наблюдается у новорожденных, инфицированных штаммами S. aureus, продуцирующими эксфолиатины. Заболевание начинается бурно. Характерно формирование очагов эритемы на коже с последующим образованием (через 2-3 суток) больших пузырей (как при термических ожогах) и обнажением мокнущих эрозированных участков.

Стафилококковый синдром «ошпаренной кожи» представляет собой тяжелую инфекцию, вызванную S. aureus, которая характеризуется образованием на коже крупных пузырей и распространенным шелушением. Инфекция развивается у старших детей и значительно реже у взрослых. В большинстве случаев заболевание начинается с подъема температуры и появления скарлатиноподобной кожной сыпи. Затем образуются крупные пузыри и появляется распространенное шелушение кожи. Известный также под названием «токсический эпидермолиз кожи», этот синдром (синдром Лайела) может вызываться другими возбудителями или быть связан с применением лекарственных препаратов. Возможно тяжелое геморрагическое поражение слизистых оболочек органов дыхания и верхних отделов пищеварительного тракта.

Пищевые отравления развиваются в результате употребления инфицированной S. aureus пищи, содержащей энтеротоксин, и характеризуется коротким инкубационным периодом (2-6 часов) и непродолжительным течением. Клинически проявляется рвотой, абдоминальными болями и водянистой диареей. Возможно развитие дегидратации.

В настоящее время определена этиологическая роль коагулазоотрицательных стафилококков в развитии гнойно-воспалительных процессов у детей. Подавляющее число заболеваний, вызываемых КОС, имеют нозокомиальный характер и развиваются у новорожденных и пациентов со сниженной резистентностью [25]. КОС в настоящее время признаны основными возбудителями внутрибольничных инфекций в палатах интенсивной терапии новорожденных клиник США и Европы [7]. Факторами риска развития КОС-инфекций являются: использование внутрисосудистых катетеров, недоношенность, длительная госпитализация [9, 17]. Установлена этиологическая роль S. epidermidis как в развитии локализованных ГВЗ (пиодермии, конъюнктивиты, инфекции мочевыводящих путей), так и тяжелых генерализованных процессов у новорожденных детей в 24,8-44,7% случаев [8]. Частота выделения S. epidermidis при септицемиях у детей первого года жизни достигает 27-38,1%, у недоношенных детей -- 62% [15]. Массивная контаминация кишечника эпидермальным стафилококком может стать причиной развития у недоношенных детей некротических энтероколитов [10[.

Лабораторная диагностика стафилококковых инфекций включает выделение возбудителя из гноя, мокроты, слизи из зева и носа, спинномозговой жидкости, фекалий и других биологических материалов. Наибольшую значимость имеет выделение культур стафилококков из стерильных в норме биосубстратов (кровь, СМЖ, моча, плевральный экссудат). Даже однократное выделение из крови S. aureus редко бывает результатом случайного загрязнения пробы. Для экспресс-идентификации золотистого стафилококка (S. aureus) применяют тест латекс-агглютинации с использованием коммерческих наборов частиц латекса, нагруженных AT. Серологические исследования (РПГА, ИФА) в диагностике стафилококковых инфекций принципиального значения не имеют. Выделенные штаммы стафилококков тестируют на резистентность к антибиотикам. Первым этапом определения чувствительности стафилококков к антибиотикам должен быть тест на чувствительность к оксациллину, который проводится дискодиффузионным методом. Стафилококки, проявляющие устойчивость к оксациллину, следует считать устойчивыми к действию всех в-лактамных антибиотиков, включая цефалоспорины.

Диагностика стафилококковых интоксикаций в основном базируется на клинических данных (при токсическом шоке - исключительно на них). Лабораторные исследования играют вспомогательную роль. Сероконверсия в отношении TSST-1 после перенесенного заболевания или образование токсина in vitro выделенным от больного штаммом подтверждают диагноз токсического шока, а выявление стафилококкового энтеротоксина в пищевом продукте - диагноз пищевого токсикоза.

Лечение

Основа лечения стафилококковых инфекций - проведение адекватной антибактериальной терапии. При поверхностных поражениях кожи достаточно обработки пораженных участков антисептиками или топическими антибиотиками (фузидиевая кислота, мупироцин). Антибактериальное действие мупироцина заключается в нарушении синтеза РНК и белков в клетках бактерий. Мупироцин обладает высокой активностью in vitro в отношении стафилококков, в том числе метициллинрезистентных штаммов и стрептококков.

Для системной терапии выбор антибиотика зависит от тяжести инфекции и чувствительности выделенного штамма стафилококка. В лечении стафилококковых инфекций, вызванных метициллин-чувствительными штаммами, целесообразно назначение оксациллина, аминогликозидов, линкосамидов (линкомицин, клиндамицин), макролидов, ЦС II-III поколения. Эти антибиотики являются препаратами выбора в эмпирическом лечении нетяжелых внебольничных случаев стафилококковой инфекции. В случаях инфекций, вызванных метициллин-резистентными штаммами стафилококков (MRSA/MRSE), применяют ванкомицин, тейкоплакин, линезолид, рифампицин, ко-тримоксазол, фузидин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) [1, 4]. Данные препараты используют как в случаях подтвержденной MRSA или MRSE инфекции, так и в эмпирической терапии госпитальных и тяжелых случаев внебольничных стафилококковых инфекций до получения результатов бактериологического исследования. Стартовая эмпирическая терапии тяжелых КОС-инфекций должна включать препараты эффективные в отношении метициллин-резистентных стафилококков [21]. Нежелательно использовать рифампицин и фузидин в монотерапии стафилококковых инфекций в связи с быстрым развитием резистентности возбудителя к данным препаратам. Клиндамицин применяется в лечении синдрома токсического шока, поскольку способен тормозить синтез токсина (TSST-1) S. aureus.

Для усиления антибактериальной активности, а также для предупреждения развития антибиотикорезистентности при тяжелых формах стафилококковой инфекции целесообразно использовать комбинации антибиотиков: b-лактамы и аминогликозиды, b-лактамы и клиндамицин, ко-тримоксазол и рифампицин, ванкомицин и аминогликозиды, ванкомицин и рифампицин, ванкомицин и фузидин и др. Длительность антибактериальной терапии зависит от клинической формы СИ. При локализованных формах длительность терапии 5-7 дней, при генерализованных формах (сепсис, остеомиелит, гнойный артрит, эндокардит) -- 3-6 недель и более [14].

В связи с быстрым развитием резистентности стафилококков к антибактериальным препаратам, постоянно проводятся исследования по созданию новых классов антибиотиков эффективных против метициллин-резистентных и ванкомицин-резистентных штаммов стафилококков. В настоящее время в России зарегистрирован новый препарат -- первый представитель нового класса антибиотиков, циклических липопептидов -- даптомицин. Препарат характеризуется быстро проявляющимся бактерицидным действием в отношении широкого спектра грамположительных возбудителей, включая метициллин- , ванкомицин-резистентные стафилококки и ванкомицин-резистентные энтерококки. Препарат обладает высокой активностью в отношении бактерий, как в стадии роста, так и в стационарной фазе. Даптомицин применяется для лечения осложненных инфекций кожи и мягких тканей, вызванных чувствительными штаммами грамположительных микроорганизмов, и для терапии бактериемии, вызванной Staphylococcus aureus. Вероятность формирования резистентности среди бактерий низка из-за уникальности механизма действия препарата. На различных стадиях испытаний находятся новые гликопептиды, анти-MRSA-цефемы, ингибиторы пептидной дефермилазы, новые оксазолидиноны, глицилициклины [4].

Пиобактериофаг и бактериофаг стафилококковый применяются для лечения и профилактики гнойных инфекций кожи, слизистых, висцеральных органов, вызванных стафилококковыми бактериями, при стафилококковых дисбактериозах кишечника, а также для санации носителей стафилококков в различных экологических нишах. Важным условием эффективной фаготерапии является предварительное определение фагочувствительности стафилококков, выделенных от больного. Дозы и способ введения бактериофагов зависят от характера очага инфекции (местно в виде орошения, примочек и тампонирования; внутрикожно; в полости -- брюшную, плевральную, суставную; в мочевой пузырь через катетер; per os и per rectum). Длительность курса лечения -- 5-15 дней. При рецидивирующем течении заболевания возможно проведение повторных курсов лечения.

В комплексной терапии тяжелых форм стафилококковой инфекции используются антистафилококковый иммуноглобулин и гипериммунная плазма.

В терапии затяжных и хронических форм стафилококковой инфекции применяются стафилококковый анатоксин, лечебная стафилококковая вакцина (антифагин). Анатоксин стафилококковый обладает антитоксическим, антимикробным, иммуномодулирующим и иммунокоррегирующим действиями и применяется для специфической иммунотерапии острой и хронической стафилококковой инфекции у взрослых людей и подростков. Вакцина стафилококковая (антифагин стафилококковый) -- иммунобиологический препарат; вызывает у привитых формирование специфического антимикробного противостафилококкового иммунитета. Применяется для лечения острых и хронических заболеваний кожи стафилококковой этиологии: фурункулов, карбункулов, гидраденита, пиодермии (стафилодермии) у детей с 6 месячного возраста и взрослых.

Для санации носителей S. aureus на коже и слизистой носа используется мазь муперацина. Применение системных антибиотиков для санации назального носительства необоснованно, исключая случаи носительства MRSA у пациентов с рецидивирующей стафилококковой инфекцией. Для санации носителей стафилококков на слизистой зева и носа целесообразно применение иммунотропной терапии: бронхомунала, имудона, IRS-19. Для эффективной санации детей-носителей S. aureus в кишечнике необходима коррекция состава кишечной микрофлоры с использованием бактериофагов и пробиотиков.

Литература

1. Shopsin B, Mathema B, Martines J et al. Prevalence of meticillin-resistant and meticillin-susceptible Staphylococcus aureus in the community. J Infect Dis 2000; 182 (1): 12-8.

2. Real TM. The thread of vancomycin-resistance. Am J Med 1999; 106 (5A): S26-37.

3. Chang SC, Hsieh WC, Liu CY. High prevalence of antibiotic resistance of common pathogenic bacteria in Taiwan. Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 36(2): 107-12.

4. Fluit AC, Verhoef J, Schmitz FJ. Frequency of isolation and antimicrobial resistance of gram-negative and gram-positive bacteria from patients in intensive care unit of 25 European university hospitals participating in the European arm of the SENTRE antimicrobial surveillance Program 1997-1998. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20: 617-25.

5. Marshall SA, Werner WW, Pfaller MA, Jones RN. Staphylococcus aureus and coagulase negative Staphylococci from blood stream infections: frequency of occurrence, antimicrobial susceptibility and molecular (mecA) characterisation of oxacillin resistance in the SCOPE Program. Diagn Microbiol Infect Dis 1998; 30: 205-14.

6. Красильников А.П., Романовская Т.Р. Микробиологический словарь - справочник. Минск: Асар, 1999; 310-1.

7. Медицинская микробиология./Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева - М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1998; 183-92.

8. Митрохин С.Д., Сергеев С.А., Махсон А.Н. Обоснованность применения мупироцина в формулярах антибактериальной терапии и профилактики нозокомиальной инфекции в онкологической клинике. Инфекции и антимикробная терапия. 2000; 2 (6): 181-4.

9. Руководство по медицинской микробиологии /Под ред. Т.В.Перадзе. Пер. с англ. М.: Медицина, 1982; 2: 9-18.

10. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. М., 2000; 144 с.

11. Banerjee SN, Emori TG, Culver DH et al. Secular trends in nosocomial primary bloodstream infection in the US, 1980-1989. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991; Suppl. 3B: S86-89.

12. Jones RN, Kehberg EN, Erwin ME et al. Prevalence of important pathogens and antimicrobial activity of parenteral drugs at numerous medical centers in the US. I. Study on the threat of emerging resistances: real or perceived? Diag Microbiol Infect Dis 1994; 19: 203-15.

13. Spencer RC, Bauernfield A, Garcia-Rodriguez J et al. Surveillance of the current resistance of nosocomial pathogens to antibacterials. Clin Microbiol Infect 1997; 3 (suppl. 1): S.21-35.

14. Ibelings MM, Bruinin HA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: acquisition and risk of death in patients in the intensive care unit. Eur J Surg 1998; 164: 411-8.

15. Abramson MA, Sexton DJ. Nosocomial methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus primary bacteriemia: at what cost? Infect Control Hosp Epidem 1999; 20: 408-11.

16. Cosseron-Zerbib M, Roque-Afonso AM, Naas T et al. A control programme for MRSA containment in a paediatrics intensive care unit: evaluation and impact of infections caused by other micro-organisms. J Hosp Infect 1998; 40: 225-35.

17. Farrington M, Redpath C, Trundle C et al. Winning the battle but losing the war: MRSA infection at a teaching hospital. QIM 1998; 91: 539-48.

18. Cookson BD. The emergence of mupirocin resistance: a challenge to infection control and antimicrobiotic practice. J Antimicrob Chemother 1998; 41: 11-8.

19. Dundan RA. Controlling use of antimicrobial agents. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 260-6.

20. Voss A, Milatovic D, Wallrauch-Schwarz C et al. Methicillin-resistant S.aureus in Europe. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 50-5.

21. Jones RN, Low DE, Pfaller MA. Epidemiological trends in nosocomial and community-esquired infections due to antibiotic-resistant Gram-positive bacteria: the role of streptogramins and other newer compounds. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 33: 101-12.

22. Carbon C. MRSA and MRSE: is there an answer? Clin Microbiol Infect 2000; 6 (suppl. 2): 17-22.

23. Gottlieb T, Mitchell D. The independent evolution of resistance to ciprofloxacin, rifampicin, and fusidic acid in MRSA in Australian teaching hospitals (1990-1995). Australian Group for Antimicrobial Resistance AGAR. J Antimicrob Chemother 1998; 42: 67-73.

24. Raad I, Alrahwan A, Rolston K. Staphylococcus epidermidis: emerging resistance and need for alternative agents. Clin Infect Dis. 1998; 26: 1182-7.

25. Chambers HF. Methicillin resistance in Staphylococci: molecular and biochemical basis and clinical implications. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 781-91.

26. Michel M, Gutmann L. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterocci: therapeutic realities and possibilities. Lancet 1997; 349: 1901-6.

27. Portier H, Tremeaux JC, Chavanet P et al. Treatment of severe staphylococcal infections with cefotaxime and fosfomycin in combination. J Antimicrob Chemother 1984; 14 (suppl. B): 277-84.

28. Schaad HJ, Chuard C, Vaudaux P et al. Teicoplanin alone or combined with rifampine compared with vancomycin for prophylaxis and treatment of experimental foreign body infection by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1703-10.

Размещено на Allbest.ru