Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Оглавление

• Введение
• Глава 1. Анализ литературных источников по теме исследования
• 1.1 Понятие и этиология остеохондроза поясничного отдела позвоночника 1.2 Патогенез остеохондроза поясничного отдела позвоночника
• 1.3 Формирование клинических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника
• 1.4 Роль и место лечебной физкультуры при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника
• Заключение
• Список литературы

Введение

Актуальность темы.

Остеохондроз - заболевание позвоночника, характеризующееся дегенерацией межпозвонкового диска со значительным снижением его высоты, склерозированием дисковых поверхностей позвонков и реактивным разрастанием краевых остеофитов.

Задача поиска оптимальных методов предотвращения развития синдромов заболевания и его лечения ставится сегодня не только перед ортопедами и невропатологами, которые наиболее часто сталкиваются с этой проблемой, но и перед специалистами других специальностей. Доминирующим остается консервативный метод лечения. Фактически лишь 1 - 2% страдающих от поясничной боли нуждаются в оперативном вмешательстве. В остальных случаях проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника достаточно эффективно поддаются нехирургическим методам лечения (Kahanovitz N., 1991).

Кинезотерапии, или лечению движением, принадлежит ведущая роль в реабилитации больных с двигательными нарушениями (Белова А.Н., Щепетова О.Н. 1998). В полной мере это относится и к контингенту больных с различными неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. Роль кинезотерапии в данном случае заключается как в коррекции частных нарушений моторики, так и в уменьшении неблагоприятных последствий гиподинамии в целом.

10 - 20 лет назад считалось обязательным для острого периода болевого синдрома назначение больному строгого постельного режима в течение 1-2 недель, иммобилизации поясничного отдела (Malcolm I.V. Jayson., 1987). Исследования последних лет (Nachemson A., Jonsson E., 2001) показывают, что такая тактика приводит к снижению активности и ослаблению мышечных групп участвующих в удержании, фиксации и стабилизации позвоночника (Abenhaim L. et al., 2000). Удлинение сроков гипокинезии удлиняет сроки восстановления нарушенных функций. С другой стороны активный двигательный режим (кинезотерапия) в ранние сроки развития болевого синдрома, в период, когда еще не развернулся в полной мере весь механизм острого процесса с участием воспалительной реакции, отека периневральных тканей и т.д., оказывает саногенетическое действие, устраняя патобиомеханический субстрат синдрома. Упражнения в этот период нормализуют работу патологически измененных мышц, укрепляют их, ускоряя процессы восстановления в структурах позвоночных двигательных сегментов как за счет увеличения циркуляции крови, так и за счет наращивания стабилизационно-фиксационных свойств. Экстензионные упражнения и упражнения для мышц брюшного пресса способствуют формированию фиксирующего мышечного корсета туловища, тормозя патобиомеханизм развития и прогрессирования проявлений поясничного остеохондроза, восстанавливая нарушенное равновесие сил.

Предпочтение, при назначении упражнений в такой ситуации, отдается малоамплитудным изометрическим упражнениям. При изометрических сокращениях мышца образует большую силу, обеспечивая более значительный тренирующий эффект (Kitai T.A., Sale D.G., 1989; Энока Р.Ф., 1998).

При создавшейся в настоящее время в нашей стране ситуации оздоровительная физкультура -- преимущественно прерогатива педагогов-методистов, а не врачей. Причем в подавляющем большинстве случаев тренеры и методисты при проведении занятий, цель которых -- профилактика остеохондроза позвоночника, применяют методику, основанную на принципах, диктуемых современной физкультурной модой, а не научными знаниями, целесообразностью в отношении здоровья и здравым смыслом. Отсюда -- большое количество травм позвоночника и повреждений связочного аппарата крупных суставов, отсюда -- разочарование в физкультуре пациентов, испытавших на себе отсутствие научно обоснованной системы профилактических тренировок, отсюда -- неверие в профилактические возможности физических упражнений.

Необходимо добавить, что и в высокоразвитых странах -- США, Канаде, Германии, Швеции, Франции, Австрии -- наблюдается практически аналогичная картина. Это подтверждается известными во всем мире врачами -- C.R. Bull, 1986, 1988, 1991; J.F. Kellam, 1989; C.W. Siwek, 1990; J.E. Hall, 1991; B.T. Ekblom, 1988; G.M. Goodman, 1989, 1992; N.B. Olbrige, 1990 and others.

Во многом данное положение вещей обусловлено тем, что современное оздоровительное направление стимулировано небывалым развитием мощной спортивно-оздоровительной индустрии, специальных залов аэробики, шейпинга, стретчинга, бодибилдинга и т.д., а также прогрессом спортивно-акcессуарных и фармакологических технологий. На этом фоне все отчетливее проявляется тенденция постоянного и значительного запаздывания ортодоксальной медицины в использовании современной физической культуры для профилактики и лечения остеохондроза позвоночника. Следует подчеркнуть, что дальнейшая разработка теории проблемы может существенно изменить представления по основным вопросам поясничного остеохондроза.

Цель исследования - выявление роли физических упражнений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника в санаторно-курортных условиях.

Задачи исследования:

* теоретический анализ научной литературы по проблеме исследования;

* отбор и обоснование методов исследования;

* эмпирическое изучение особенностей физических упражнений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника в санаторно-курортных условиях..

Предмет исследования - лечебная физкультура при остеохондрозе позвоночника.

Объект исследования - апциенты с остеохондрозом позвоночника поясничного отдела, 10 чел. в возрасте от 35 до 50 лет.

База исследования:

Гипотеза исследования состоит в предположении, что физические упражнения при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника облегчают реабилитацию после острого периода и улучшают течение заболевания.

Методы исследования:

* клинический метод,

* анамнестический метод,

* наблюдение,

* описательные статистические методы обработки данных.

Научная новизна: В работе предпринята попытка исследовать физические упражнения как составную часть комплексного лечения поясничного остеохондроза.

Практическая значимость работы: Результаты исследования могут быть использованы при разработке программ реабилитации и физических упражнений для данного контингента больных, в работе вертеброневрологических центров и санаториев указанного профиля.

Работа состоит из введения, двух глав, заключения, библиографии и приложений. Называния глав отражают их содержание.

Глава 1. Анализ литературных источников по теме исследования

остеохондроз заболевание позвоночник

Термин «остеохондроз» происходит от греческих слов «osteon» - кость, «chondros» -хрящ, что иными словами означает «окостенение хряща». Болезнь по-научному определяется как дегенеративно-дистрофический вертеброгенный процесс. Термин «дегенеративный» означает, что происходит процесс замещения функциональных (рабочих) тканей на неполноценные. Это сопровождается отложением солей кальция в хрящах, дисках, мышцах, а также ростом соединительной ткани в местах повреждений. Кроме того, происходит нарушение питания тканей и органов, поддерживающих позвоночный столб, то есть идет «дистрофический» процесс. А термин «вертеброгенный» означает исходящий из позвоночника или связанный с позвоночником, но одновременно вовлекающий в процесс мышцы, суставы, кожу и другие органы. Таким образом, остеохондроз - это сложный патологический процесс, который приводит к различным осложнениям неврологического характера, иными словами - к сильнейшим болевым проявлениям.

При этом заболевание часто сочетается с артрозом суставов позвоночника и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями связочного аппарата.

Известно, что вначале(30-70 гг.) в пораженном межпозвоночном диске многие авторы усматривали не только причину, но и основной субстрат заболеваниями и сдавливает нервные структуры, он и «заклинивает» как распорка и пр.) [12]. В последующем ,когда стало ясно , что деформация позвоночного сегмента осуществляется опосредовано, через нервно-мышечные механизмы, эти последние стали связывать преимущественно с тем же пораженным диском. Наиболее обильно иннервируется болевыми рецепторами задняя продольная связка. Ими богато иннервирована надкостница, капсулы межпозвонковых суставов и другие фиброзные ткани позвоночника. Дискогенный же процесс сопровождается значительными изменениями в этих тканях. Из-за сближения смежных позвонков и нарушения фиксационной способности диска развивается артроз, «разбалтываются» капсулы и другие периартикуларные ткани межпозвонковых суставов, меняются механические условия и для межпозвонковых мышц, сухожилий и фасций. Возникает рефлекторные тонические реакции поясничных мышц. В тех случаях, когда источником патологических импульсов являются ткани одного лишь двигательного сегмента, и конфигурация позвоночника меняется первоначально изолированно в этом сегменте, такая деформация может осуществиться преимущественно за счет тех мышц, которые прикрепляются лишь к данной паре позвонков [8].

В норме поясничный лордоз выражен различно, будучи от весьма заметного, до едва определяемого. В 18 % случаев он почти отсутствует [7].

Когда позвоночник искривлен (например, при неправильной позе, когда человек работает), нагрузка на диски неравномерна. Диски сплющиваются со стороны вогнутой части позвоночника и растягиваются с той стороны, где позвоночник выгнут. При постоянной нагрузке диск теряет свою способность быть водным амортизатором. Начинает усыхать ядро диска, его высота уменьшается, позвоночник лишается своих амортизаторов. Нагрузку на себя целиком принимают позвонки. Соприкасаясь под давлением, они деформируются , сплющиваются. Давление на позвоночник уже не может равномерно распределяться между позвонками и дисками. Вероятны смещения позвонков относительно друг друга (подвывих), на позвонках образуются костные разрастания.

Межпозвонковые щели, через которые выходят спинномозговые нервные корешки, с потерей диском своего объема и высоты, сильно уменьшаются. Нервные корешки ущемляются, что и вызывает болевые ощущения.

То же самое происходит, когда физиологические изгибы позвоночника - наша рессора, слишком выпрямляются. Форма диска рассчитана на естественно правильную осанку, а не на доскообразную, плоскую спину.

Почему же все-таки возникает остеохондроз? Есть целый ряд причин.

Во-первых, остеохондроз почти гарантирован тем, кто привык к неправильной позе во время работы, кто не делает упражнения, не разминается. Причиной остеохондроза может послужить как сидячая, так и тяжелая физическая работа. Этот недуг может развиваться и спортсменов, особенно у тяжелоатлетов, если нагрузки таковы, что хрящевая ткань их не выдерживает.

Во-вторых, может оказаться, что ваша хрящевая ткань от рождения не очень «качественная». Ее строение и физико-химические таковы, что межпозвонковые диски, состоящие из такой ткани, хуже, чем должны бы, переносят нагрузку.

Третий важный момент - воспитание. Дети перенимают вашу осанку, походку, манеру сидеть. Если вы работаете, ходите, сидите таким образом, что нагрузка на позвоночник распределяется неравномерно, то межпозвонковые диски повреждаются, и возникает целый набор болезней. Хотите ли вы того же для своих детей?

В-четвертых, если по какой-то причине у человека деформирован позвоночник, имеется сколиоз, кифоз или сочетание того и другого, называемое кифосколиозом, это также почти гарантирует появление остеохондроза, то есть изменений дистрофического характера.

И наконец, в-пятых, остеохондроз может развиваться как результата травм или микротравм позвоночника.

Таким образом, получается, что мы сами творцы своего остеохондроза. Мы или не рассчитываем нагрузку, которую способна выдержать наша спина или не следим за состоянием позвоночника, за правильной осанкой, не тренируем и не питаем ткани позвоночника. В общем, относимся к нему, как к своему врагу, забывая о том, что наше здоровье и долголетие - это, прежде всего здоровая спина.

Неуклонный рост количества людей, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата, заставляет снова и снова возвращаться к вопросам эффективности лечения. Говоря об этом, чаще всего мы имеем в виду боли в пояснице и коленных суставах (Докалин А.Ю. и соавт., 2003; Дубровин Г.М., Тихоненков С.Н., 2003; Зариоцкий В.М., Сергиенко Л.П.,1975; Клионер И.Л., 1962).

Удельный вес неврологических проявлений деструктивно-дистрофических поражений позвоночного столба составляет более 60% населения старше 18 лет, а деструктивно-дистрофические изменения в коленных суставах, или гонартроз, встречается у 54,7-69,7% больных с различными заболеваниями суставов (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2000). Количество пациентов, имеющих поздние стадии этих заболеваний (II и III), доходит до 75% (Воронович И.Р., 1971; Подчалимова В.В., 1982). Подчеркивая экономическую значимость проблемы, укажем, что максимально выраженные клинические проявления как остеохондроза поясничного отдела позвоночника, так и патологии коленных суставов, приходятся на наиболее работоспособный возраст, и в реабилитации нуждаются около 40% трудоспособного населения, страдающего различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, а количество их год от года увеличивается.

В литературе все чаще встречаются упоминания о сочетании болей в пояснице и в коленных суставах: патология позвоночного столба связана с деструктивно-дистрофическими изменениями в суставах нижних конечностей, а следовательно, и с болевыми синдромами (Батуев А.С., Таиров О.П., 1978; Попелянский А.Я., 1995; Мясников И.Г., Абашев Р.З., 1999; Подольская М.А., 1981; Проценко В.Н., 2003; Насонов Е.Л., 2000; Котельников Г.П. и соавт., 2001).

Все вышесказанное свидетельствует о том, что рассматриваемая патология является междисциплинарной по своей сути и по направленности восстановительного лечения.

Вероятность развития остеохондроза позвоночника пропорциональна возрасту. Поэтому чаще всего он развивается у людей в возрасте 40-50 лет. В последние годы наблюдается «омоложение» болезни, в очередь за счет расширения возможностей ее выявления, а также в силу причин, связанных с образом жизни человека (гиподинамия, избыточный вес, длительная физическая нагрузка на позвоночник и др.).

Заболевание встречается чаще у мужчин (60%), чем у женщин (40%). Риск развития поясничного остеохондроза оказывается большим у людей с различными отклонениями в строении позвоночника, особенно его поясничного отдела. Это и наличие переходных позвонков (чаще 1-го крестцового в 6-й поясничный - люмбализация), сращение нескольких позвонков. Обычно у таких людей выше и риск неврологических осложнений.

Многие исследователи считают, что факторами риска поясничного остеохондроза являются хронические воспалительные заболевания.

На вопрос: «влияет ли наследственный фактор на развитие остеохондроза?» - следует ответить категорично: заболевание генетически не передается.

Остеохондроз позвоночника чаще встречается у людей с избыточным весом. У них нарушается осанка, и повышается нагрузка на межпозвоночные диски. Как правило, тучные люди отличаются недостаточной физической активностью, что также способствует возникновению заболевания. В силу того, что болезнь поражает диски в отделах позвоночника, которые обладают наибольшей подвижностью (поясничном и шейном), высказывается предположение, что причина ее - в «изнашивании» дисков. Однако это не находит подтверждения в реальной жизни. Если бы это было так, то все спортсмены и все люди, выполняющие тяжелую физическую работу, были бы больны остеохондрозом. Но этого не наблюдается. Заболеванию подвержены представители самых разных профессий. И все же чаще болеют те из них, чья работа связана с длительной нагрузкой на поясничный отдел. Но дело здесь не только в профессиональной вредности, сколько в несоблюдении элементарных санитарно-гигиенических правил.

1.2 Патогенез остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Для некоторых людей (около 20% населения) первая встреча с остеохондрозом позвоночника в юношеские годы превращается затем в пожизненное страдание. Заболевание носит сезонный характер (весна и осень) и заставляет 1-2 раза в году проходить курс лечения. Вопреки существующему мнению о том, что остеохондроз больше беспокоит людей в пожилом возрасте, пик жалоб на боли в спине приходится на трудоспособный возраст 30-45 лет. Вызваны они, как правило, дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, обусловленными нестабильностью позвоночных сегментов или смещением межпозвонкового диска.

Многообразие симптомов нельзя объяснить только изменениями дисков. Зачастую возникает болевое (антальгическое) искривление позвоночника при отсутствии видимого конфликта между корешком и межпозвонковым диском. Иногда пациентов с выявленными при магнитно-резонансном обследовании позвоночника грыжами межпозвонковых дисков боли беспокоят лишь изредка. У других пациентов с такими же размерами межпозвонковой грыжи появляются признаки слабости в ноге, и им необходима срочная операция.

Поскольку позвоночный канал представляет собой узкую полую трубку, в которой находятся элементы нервной ткани, сосуды, связки и т. д., то последствия этой проблемы могут быть довольно значимыми - возникают местные нарушения кровообращения, с давление проводников спинного мозга, которые постепенно формируют отек и ишемию нервной ткани. Интенсивность и характеристика проявлений будут зависеть от места расположения грыжи, ее размеров, взаимоотношения со спинным мозгом и его корешками и т. д.

Самым слабым элементом позвоночника являются его межпозвонковые диски. На протяжении всей жизни человека диски выполняют очень важную роль амортизаторов ударов и толчков во время ходьбы, падений. Постепенно они "изнашиваются" - теряют жидкость, сплющиваются, утрачивают упругость и эластичность. Установлено, что первые признаки дегенерации межпозвонковых дисков наблюдаются уже на 2-3-м десятке жизни человека.

Известно, что у грузчиков и водителей довольно рано возникают боли в спине. Но существуют и другие специальности, чья работа также связана с поднятием тяжестей. В подобную категорию попадают не только штангисты, но и "челноки", и рачительные хозяйки, которые перед походом в магазин думают, что они живут последний день. Рядом с ними стоит поставить чревоугодников с избыточным весом. Замечено, что у них проблемы с позвоночником возникают в 8-10 раз чаще, чем у худых соплеменников.

Среди причин, способствующих остеохондрозу, можно назвать травмы, вибрации, некоторые виды профессиональной деятельности, связанные с чрезмерными статистическими или вибрационными нагрузками на позвоночник (стоматологи, чертежники, конструкторы, специалисты, работающие с микроскопами).

Занятия некоторыми видами спорта (фигурное катание, парашютный спорт, тяжелая атлетика и т. п.) часто вызывают травмы позвоночника. Однако и другие профессионально занимающиеся спортом люди, закончив свои изнуряющие тренировки, становятся очень больными вследствие того, что утрачивается их мышечный корсет, они начинают полнеть. Хотелось бы отметить: если вы хотите сохранить позвоночник, то следует регулярно заниматься физкультурой, а не профессиональным спортом.

Важное значение при "старении диска" имеют сопутствующие заболевания (сахарный диабет, миксидема, атеросклероз и другие системные заболевания) и даже вредные привычки (курение). По поводу всех вышеупомянутых причин имеются научные исследования, и вроде бы все как-то объяснимо. Но откуда берутся больные дети, страдающие болями в спине? Ведь они не работали и не поднимают тяжести.

На моей памяти самый молодой пациент, оперированный по поводу грыжи межпозвонкового диска, - 1,5-летний ребенок. Ну а 15-18-летние пациенты в нашей клинике -это обычное дело, и изменения в позвоночнике у них соответствуют таковым у грузчика со стажем работы не менее 20-30 лет.

В этой связи среди факторов, способствующих дегенерации дисков, следует назвать наследственные причины. В последние годы выявлено наследственное нарушение формирования одной из основных составляющих межпозвонковых дисков и связок - коллагена II и III типа. Выделяют даже так называемый MASS-фенотип (по первым буквам английских слов mitral valve, aorta, skin, skeletal), при котором определяют наследственное нарушение формирования мышц, кожи, скелета. У этих пациентов отмечаются не только проблемы с развитием позвоночника, но и пороки развития тазобедренных суставов, стоп, сердца, почек и пр. По данным разных авторов, у 20-30% оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника родители также имели это заболевание.

Таким образом, остеохондроз - это системное, многофакторное заболевание, обусловленное участием как наследственных, так и приобретенных факторов: травматических, возрастных, обменных, которые приводят к дегенеративно-дистрофическим изменениям в позвоночно-двигателъном сегменте и нервно-мышечном аппарате.

1.3 Формирование клинических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника

В большинстве случаев остеохондроз позвоночника развивается незаметно: человека длительное время периодически беспокоят боли в поясничной области при наклонах, после физической нагрузки. Как правило, эти ощущения возникают непостоянно и не мешают жить и работать. К врачам обычно такие люди не обращаются, и специального лечения не проводится.

Однако в ряде случаев могут возникать нарушения осанки, двигательные и чувствительные нарушения. Это связано с тем, что корешок спинного мозга сдавлен в узком канале выпавшим межпозвонковым диском. Нарушение кровотока и резкое нарушение питания тканей приводят к появлению и нарастанию отека тканей, нарушается отток крови по венозным сосудам. Возникает порочный круг. Увеличение отека вызывает еще большее сдавление корешка и сосудов, ухудшает местное кровообращение, что приводит к усилению боли. Возникает спазм мышц. Позвоночник изгибается в здоровую сторону, тем самым происходит расклинивание тел позвонков, и пациент чувствует некоторое улучшение. Постепенно формируется нарушение осанки, и человека "перекашивает" (возникает болевая установка, или антальгический сколиоз).

В ряде случаев при дегенеративных процессах в позвоночнике, так же как при тяжелых травмах позвоночника, происходит практически необратимое повреждение спинного мозга и его корешков. В эксперименте на животных было показано, что уже через 2-3 недели после механического сдавления корешка спинного мозга происходит его перерождение (изменяется его структура) и нарушается передача информации по проводникам спинного мозга к вышележащим отделам. Поскольку корешок состоит из двух составляющих - чувствительной и двигательной, - то в зависимости от ситуации у человека возникает слабость отдельных мышц конечности, называемая парезом, или в определенной зоне нарушается чувствительность кожи (гипостезия или анестезия).

Для упрощения описания проявлений при заболеваниях позвоночника введена специальная маркировка тел позвонков и корешков. Каждый позвонок (vertebrae) имеет свой номер, который обозначается римской цифрой. Для обозначения позвонков шейного отдела вводится буква С (от лат. vertebrae cervicalis), для грудного отдела - Т (от лат. vertebrae thoracicales), для поясничного отдела L (от лат. vertebrae lumbales) и т. д. Например, при повреждении корешка, выходящего на уровне IV-V поясничного позвонка (он будет обозначен как LV корешок), чувствительность будет нарушена по наружной поверхности стопы и большого пальца.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника весьма многообразны: можно выделить как функциональные, так и органические изменения. Они зависят от многих факторов (локализации, степени нарушений, физического развития больного, его возраста и т. д.). По локализации остеохондроз позвоночника делится на шейный, грудной и поясничный, чаще всего встречается шейный и поясничный остеохондрозы. [1]

Шейный остеохондроз. Различают следующие неврологические синдромы шейного остеохондроза: синдром плечелопа-точного периартрита, корешковый синдром, кардиальный синдром, задний шейный симпатический или синдром позвоночной артерии. Синдром плечелопаточного периартрита проявляется прежде всего болями в области плечевого сустава, плеча и шеи. Нередко у больных развивается приводящая нейрогенная контрактура плечевого сустава, которая предохраняет подмышечный нерв от напряжения. Корешковый синдром (шейный или шейно-плечевой радикулит). Этот синдром является наиболее часто встречающимся. Сдавливание корешков спинномозговых нервов происходит в результате уменьшения величины межпозвонковых отверстий под действием снижения высоты межпозвонковых дисков. Кроме того, нервные корешки могут сдавливаться костными разрастаниями (остеофитами) или грыжевым выпячиванием диска в заднебоковом направлении. Явления компрессии корешков могут усугубиться патологической подвижностью позвонков в межпозвоночных суставах (вплоть до подвывиха позвонка). [1]

Шейный отдел страдает чаще у людей, которые занимаются однообразной работой - конструкторы, программисты, секретари, стоматологи, часовщики и т. д. Характерным проявлением этого заболевания является ограничение подвижности шейного отдела, обусловленное болью, хрустом при поворотах головы. Часто появляется онемение в пальцах кистей. Болезненное ощущение увеличивается при повороте головы, движении руки, а также при чиханье или кашле. В тяжелых случаях возникает онемение пальцев рук, постепенно развиваются слабость и атрофия мышц больной руки.

Обычно боль в шее (цервикалгия) усиливается при поворотах головы, после сна на высокой подушке. При разрастании остеофитов (костных наростов) может происходить сдавление сосудов, снабжающих кровью головной мозг. В этих случаях появляются дополнительные симптомы: головокружение, снижение зрения, шум в ушах, двоение в глазах и т. д. Нередко остеохондроз шейного и верхнегрудного отдела позвоночника имитирует боли в сердце, и таких больных госпитализируют в больницы с подозрением на стенокардию или инфаркт миокарда. Но в отличие от заболеваний сердца боль в груди при остеохондрозе не имеет связи с ходьбой, а возникает после однообразной работы (например, при работе на даче, колке дров) или при длительном вынужденном положении тела, например во время сна. Частым проявлением шейного остеохондроза является плечелопаточный периартроз - сильнейшие боли в плече и ограничение движений в суставе.

Грудной отдел позвоночника при остеохондрозе поражается значительно реже, чем шейный. Боли в грудном отделе позвоночника (торокалгия) чаще всего возникают в межлопаточной области на высоте физиологического изгиба (физиологический кифоз). Боли могут отдаваться в грудину, носить опоясывающий характер, усиливаться при глубоком вдохе или кашле. Поражение средне- и нижнегрудного отделов позвоночника может вызывать опоясывающие боли по нижнему краю реберной дуги до паховой области, имитируя функциональные нарушения со стороны органов брюшной полости (желудка, желчного пузыря, кишечника).

Поясничный отдел позвоночника,

Поясничный остеохондроз (синдром пояснично-крестцово-го радикулита) стоит на первом месте среди всех синдромов остеохондроза позвоночника. Каждый второй взрослый человек хотя бы раз в течение жизни имеет проявления этого синдрома. Среди больных преобладают мужчины наиболее работоспособного возраста (20--40 лет). Как правило, первыми клиническими проявлениями дискогенного пояснично-крестцово-го радикулита являются боли в поясничной области. Эти боли могут быть резкими, внезапно возникающими (люмбаго), либо возникающими постепенно, длительные, ноющего характера (люмбалгия). В большинстве случаев люмбаго связаны с острым мышечным перенапряжением (резким натуживанием, чиханием, кашлем, резким движением, подъемом тяжести и т.п.). Боли в области поясницы строго локализованы, усиливаясь при физической нагрузке, длительном сохранении вынужденной позы. Иногда из-за болей больной не может повернуться с боку на бок, встать и т.п. Кроме болей ограничивается подвижность поясничного отдела позвоночника, появляются нарушения чувствительности и трофические расстройства. Боли по характеру жгучие, колющие, стреляющие, ломящие. Их локализация возможна в поясничной области, в области ягодицы, тазобедренного сустава, задней поверхности бедра (ишиас), голени и стопы. Нередко боли сопровождаются защитными напряжениями мышц поясницы.

В ряде случаев возможны двигательные нарушения. Поскольку при поясничном остеохондрозе наиболее часто поражаются сегменты L₅--S_u соответственно атрофируются мышцы, иннервируемые нервами, исходящими из этих сегментов (седалищный нерв и его ветви): ягодичные мышцы, сгибатели голени, стопы, разгибатели стопы и пальцев. При раздражении и компрессии корешков верхних поясничных сегментов спинного мозга возможны поражение бедренного нерва и атрофия четырехглавого разгибателя голени. Вегетативные нарушения выражаются в вазомоторных расстройствах (цианоз, отечность), секреторных (потливость или сухость кожи) и трофических (шелушение кожи, усиленный рост волос и ногтей). [1]

Поясничный отдел в особенности его нижняя часть, подвергается наибольшей нагрузке, и поэтому чаще всего у человека возникают боли в зоне иннервации корешков этой области - пояснице, промежности, ягодице, нижних конечностях. Боли беспокоят человека в течение многих лет и характеризуются цикличностью, обостряясь в осенне-зимний период. У многих людей боль усиливается утром при вставании с постели и сопровождается ощущением одеревенелости спины. Это обусловлено венозным застоем в области сосудов, окружающих корешки спинного мозга. Обычно боль (люмбаго) стихает через 10-20 минут, но появляется вновь после ходьбы, долгого пребывания в согнутом положении (например, при работе на садовом участке) или в вынужденной позе. При распространении боли по ходу седалищного нерва - по задней поверхности ноги и в области ягодицы - болевой синдром именуется как люмбоишалгия.

Условно все направления в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника можно разделить на традиционные и нетрадиционные (хотя провести грань между этими понятиями очень трудно). Так, например, традиционная для Китая акупунктура (иглоукалывание) для нас является нетрадиционным методом лечения.

В период острых болей массаж и электропроцедуры могут вызвать обострение процесса. То же можно сказать об использовании глубокого прогревания (горячими камнями, грелками, ваннами и т. д.). Дело в том, что в остром периоде заболевания сильный массаж и прогревание вызывают активный приток крови и увеличивается отек корешка, вследствии чего боль может усилиться.

Терапия патологии опорно-двигательного аппарата на практике, к сожалению, направлена на лечение либо остеохондроза, либо остеоартроза. Как в лечении остеохондроза, так и остеоартроза используют медикаментозные и немедикаментозные методы, причем принципы лечения во многом схожи (Фищенко В.Я. и соавт., 1989; Степанов В.С. и соавт., 2005). Однако выполнение всего комплекса мероприятий является подчас недоступным для населения в различных регионах, например из-за слабой оснащенности лечебно-профилактических учреждений или дороговизны лекарств. Кроме того, пациенты с гониальгией могут лечиться у различных специалистов (ортопеды, ревматологи, терапевты), междисциплинарные взаимодействия которых затруднены тем, что не выработаны четкие единые методологические основы данной проблемы. Специальная и научно-популярная литература, средства массовой информации содержат многочисленные советы по организации двигательной активности больных, проведению занятий лечебной гимнастикой. Не всегда эти рекомендации бывают достаточно адекватны для больных, имеющих сложную сочетанную патологию. Все вышеперечисленное и обосновало выбор темы настоящего исследования.

1.4 Роль и место лечебной физкультуры при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника

Лечение и реабилитация при остеохондрозах почти всегда носят комплексный характер: используются лекарственная терапия (средства, уменьшающие боль и мышечное напряжение), физиотерапия, тепловые ванны, иммобилизация шеи ватно-марлевым воротником Шанца, поясницы -- эластичными бинтами, поясами, различные виды массажа и средства, уменьшающие взаимодавление позвонков, расширяющие межпозвонковые отверстия (различные виды вытяжения и специальные упражнения лечебной гимнастики, что ведет к разгрузке пораженного сегмента). [1]

Лечебная физкультура (ЛФК) является одним из наиболее важных и действенных методов в медицинской реабилитации и занимает особое место в лечении и профилактике вертоброневрологических проявлений остеохондроза позвоночника.

ЛФК использует средства физической культуры (физические упражнения, массаж, естественные факторы природы) с лечебно-профилактической целью для более быстрого восстановления здоровья пациента с заболеванием позвоночника, предупреждения последствий патологических процессов в области позвоночника.

Физическая активность - одно из необходимых условий жизни, имеющее не только биологическое, но и социальное значение. Она является естественной биологической потребностью организма, основным стимулятором процессов роста, развития и формирования организма, стимулирует активную деятельность всех систем организма, поддерживает и развивает их, способствуя повышению общей работоспособности.

При лечении и реабилитации больного вертоброневрологического профиля ЛФК решает основные задачи: устранение болевого синдрома (в частности болей в спине) и восстановление физической активности. Это связано прежде всего с тем, что физические упражнения способствуют не только укреплению мышц и улучшению крово - и лимфообращения, но и выработке компенсаторных приспособительных механизмов, направленных на восстановление нарушенного заболеванием физиологического равновесия в позвоночнике и опорно-двигательном аппарате.

Лечение острого болевого синдрома при поясничном остеохондрозе выполняется комплексно: ежедневно проводится парный или квадримассаж с ручным вытяжением позвоночника и растяжение мышц в болевой области, втирание обезболивающих мазей (финалгон, апизартрон, никофлекс и др.), круглосуточное ношение шерстяной ткани на голое тело в области болевого синдрома, фиксация грудных и поясничных позвонков 8--12 эластичными бинтами. Физические упражнения при остром болевом синдроме не применяются.

Важным средством в подостром периоде является вытяжение позвоночника. Наиболее простым, пригодным для пассивного вытяжения позвоночника является метод, предложенный В.И. Козловым (1971). Вытяжение осуществляется собственной массой тела больного, зафиксированного на наклонном деревянном щите лямками за подмышечные впадины. Длительность процедуры от 5 до 20 мин, наклон щита -- 20--25°. Постепенно угол наклона увеличивается до 30--50°, а время. [1]

Физические задания сопровождаются положительными эмоциями, отвлекают больных от ухода в болезнь, что в свою очередь, способствует снижению мышечного тонуса и выполнению движений в большем объеме.

Анализ многочисленной литературы, касающейся клиники мышечно-дистонических расстройств у больных остеохондрозом позвоночника (ОП) Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия.- Рига, 1991.- 343 с., подтверждает их неоднородность по отношению к различным уровням ЦНС.

Возможность приоритетного участия спинного мозга и, в частности, его сегментарного аппарата в патологических процессах при ОП подтверждается тем, что в зоне непосредственного воздействия патоморфологических субстратов ОП (внутридисковая дистрофия, грыжа диска, спондилоартроз) на фоне нарушения фиксационной способности связочного аппарата как правило развивается и дистония сегментарных мышц, что проявляется патологической подвижностью (нестабильностью) позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. - Новосибирск: Издатель, 1997. - 400 с..

Одновременно в "переходных" зонах позвоночника (шейно-черепной, шейно-грудной, грудо-поясничной, пояснично-крестцовой), соответственно местам прикрепления к позвоночному столбу крупных постуральных мышц, напротив, обнаруживаются ограничения подвижности отдельных ПДС за счет напряжения коротких межпозвонковых мышц. В остеопатической и хиропрактической литературе их называют "функциональными блоками", "соматическими дисфункциями", "фиксациями" или "сублюксациями" Коган О.Г. Патобиомеханические проявления в опорно-двигательном аппарате - предмет мануальной медицины. // Мануальная терапия при вертеброгенной патологии: Тез. обл. научно-практической конф. (26 - 27 мая 1986 г.) - Новокузнецк, 1986 - С. 3-8.. Как правило, они имеют вторичное (саногенетическое) происхождение и не соответствуют локализации морфологических изменений, характерных для ОП.

О заинтересованности стволового уровня центральной нервной системы у больных ОП свидетельствует факт выявления на начальных этапах обострения дискогенного процесса обширного тонического напряжения постуральных мышц туловища и конечностей, называемого В.П. Веселовским генерализованной миофиксацией. Согласно исследованиям, большинство патоморфологических субстратов заболевания, независимо от уровня их локализации (шейный, грудной или поясничный ОП) и характера вызываемого ими ведущего клинического синдрома, способны проявляться лишь двумя вариантами генерализованного перераспределения мышечного тонуса в виде патологической стабилизации стволовых "ортостатической" или "локомоторной" синергий.

С другой стороны, при длительно и неблагоприятно протекающей вертеброгенной патологии наблюдается тенденция к развитию выраженных дистрофических изменений как в многосуставных околопозвоночных мышцах, так и в собственных мышцах ПДС. На горизонтальных сканах при магнитно-резонансном исследовании пораженные мышцы представляли собой "решето" из многочисленных участков гнездной дистрофии в которых мышечные волокна замещены менее рентгеноконтрастной жировой и рыхлой соединительной тканью. Развивающийся при этом синдром дистрофии дорсальных мышц позвоночника характеризуется жалобами на затруднения при удержании вертикального положения туловища, нагнувшись вперед, больные с трудом распрямляются, пребывание в выпрямленной позе быстро приводит к поясничным болям; в горизонтальном положении боли уменьшаются или проходят; корсетирование поясничного отдела частично облегчает состояние.

Движения головы, позвоночника и нижних конечностей при определенных условиях служат предпосылкой к натяжению оболочек и корешков спинного мозга, особенно если они предварительно деформированы костно-хрящевыми разрастаниями задних краев тел позвонков, суставных отростков, а также грыжевыми выпячиваниями дисков или эпидуральными рубцами. Установлено, что положение больного, характеризующееся поясничным гипрерлордозом и вытянутой вперед шеей, способствует натяжению твердой мозговой оболочки спинного мозга, а посредством ее - и корешков Maitland G.D. Vertebral Manipulation. - London: Butterworth & Compani LTD, 1986..

Исходя из представлений о многоуровневых нарушениях управления мышечной активностью, а также о сложности патобиомеханических расстройств при вертеброгенной патологии, лечение специальными двигательными режимами (кинезиотерапя) является пожалуй единственным комплексным методом реабилитации, способным оказать влияние как на отдельные звенья патогенеза ОП, так и на всю двигательную систему в целом.

Возникающая при обострении дискогенных болей генерализованная миофиксация, ограничивая общую подвижности позвоночника и крупных суставов, как правило, служит основой для формирования компенсаторных двигательных суррогатов. Для разрушении этой чрезмерной саногенетической защиты перед сеансом активной лечебной гимнастики полезно формировать "позу эмбриона": больной в течение нескольких минут лежит на спине, под голову подкладывают подушку с песком, руки располагают скрещенными на груди, коленные и голеностопные суставы с помощью валиков также фиксируются в положении некоторого сгибания. Эта рефлексозапрещающая поза сочетается с дыхательными упражнениями: сначала больной просто "дышит животом", затем осуществляет грудное и диафрагмальное дыхание синхронно с разведением и сведением рук.

Для торможения вестибулотонических реакций, полезно попросить пациента приподнять голову, обхватить руками колени, прижать подбородок к груди, а бедра - к животу и совершать плавные (без рывков) покачивания вперед - назад.

При невозможности принять "позу эмбриона" в положении на спине ее формируют лежа на боку или же заменяют коленно-локтевым положением на четвереньках.

После окончания лечения положением больному показаны общефизические "разминочные" телодвижения в виде круговых вращений в крупных суставах, прогибов и змееобразных извиваний туловищем, покачиваний тазом, ползания на животе "по-пластунски", ходьбы на четвереньках, "бросков" и "махов" конечностями, а также лечебного плавания, дозированной ходьбы, что способствует снижению мышечного тонуса.

Выполняя данную задачу, необходимо тщательно оберегать нестабильный пораженный ПДС от излишней травматизации. В связи с патологической подвижностью шейных позвонков в зоне действия патоморфологических субстратов ОП, З.В. Касванде Касванде З.В. Дифференцированная лечебная гимнастика при основных синдромах шейного остеохондроза: Методические рекомендации. - Рига, 1972. - 25 с., например, предлагает проводить занятия в ватно-марлевом воротнике Шанца.

При наличии интенсивных болевых проявлений пациентам с компрессионными синдромами ОП с первых же дней обострения необходимо назначать строгий постельный режим с рекомендацией искать и находить такое положение в постели, которое не вызывает боли или способствует ее уменьшению. В качестве лечения положением можно применять "позу эмбриона", но с запрокинутой назад головой (если для этого нет противопоказаний).

По данным А.Б. Сителя и С.В. Никонова Ситель А.Б., Никонов С.В. Мануальная терапия в комплексном лечении больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза в зависимости от пространственного расположения межпозвонковых грыж // Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов России (25 - 26 ноября 1999 г.).- М., 1999. - С. 75 - 77., у пациентов со срединным расположением межпозвонковых грыж эффективны упражнения на разгибание позвоночника, а при боковых грыжах - необходимо исключить воздействия с наклоном вперед и в "больную" сторону.

В подострой стадии заболевания для уменьшения нагрузки на пораженный ПДС, а также для снижения общего потока проприоцептивной импульсации назначаются упражнения, способствующие целенаправленной релаксации сегментарных мышц в переходных (ключевых) зонах позвоночника, соответственно локализации функциональных блоков (фиксаций, сублюксаций). С этой целью используется эффект расслабления мышц после их предварительной активации минимальной силой: больного обучают специальным положениям и телодвижением, напоминающим упражнения йоги, и способствующим избирательному вовлечению заинтересованных мышц.

На данном принципе основана и широко известная методика постизометрической релаксации (ПИР) Левит К., Захсе Й, Янда В. Мануальная медицина /пер. с нем. - М., Медицина, 1993.- 510 с.: предварительно релаксируемая мышца растягивается насколько это возможно без сопротивления. Из достигнутого крайнего положения пациента просят оказывать минимальное сопротивление адекватному усилию инструктора в течение 10 секунд и медленно вдохнуть, после чего больной расслабляется и делает медленный выдох; выждав 1 секунду, мышцу осторожно растягивают без сопротивления дальше. Прием повторяют 3 - 5 раз.

В последние годы ПИР получила свое дальнейшее развитие в виде постреципрокной и постноцицептивной релаксация мышц.

Другое важное направление лечебной гимнастики при ОП, способствующее скорейшему купированию обострения, состоит в укреплении сегментарных мышц пораженного ПДС. При этом используются целенаправленные и строго дозированные упражнения, предусматривающие, как правило, изометрические и уступающие режимы работы тренируемых мышц, а также привлечение близлежащих и отдаленных синергий Петров К.Б. Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника: Методические рекомендации для врачей, методистов и инструкторов ЛФК. - Новокузнецк, 2000. - 73 с..

Синергические механизмы активации мышечной функции впервые начали использоваться в кинезитерапии при центральных и периферических двигательных расстройствах. По данным электромиографии Юсевич Ю.С. Очерки по клинической электромиографии.- М., Медицина, 1972. - 128 с., обычная фоновая синергическая активность не превышает 10% амплитуды произвольно сокращаемой мышцы. Сложность задачи состоит в поиске наиболее эффективных содружественных реакций, при которых рефлекторное напряжение тренируемых синергистов нередко превосходит по силе инициирующее их мышечное сокращение.

В мануальной медицине широкое распространение получили дыхательные и глазодвигательные синкинезии. В качестве активирующих стимулов шейно-плечевой мускулатуры с успехом применяются содружественные движения, инициируемые жевательной и языко-глоточной мускулатурой.

Я.Ю. Попелянским с соавторами Попелянский Я.Ю., Осетров А.С., Соловьев А.А. Фиксационные синергии динамического мышечного корсета (некоторые синергические характеристики мышечного корсета, обусловленные биомеханическими факторами) // Вертеброневрология. - Т. 5.- No 1. - Казань, 1998. - С. 39 - 41. описана синергия "фиксации" динамического мышечного корсета поясничного отдела позвоночника в виде непроизвольной активности мышц поясницы и живота, возникающей при произвольных напряжениях мышц таза и конечностей. Например, если в положении лежа на спине при согнутых в коленных и тазобедренных суставах ногах пациент будет оказывать сопротивление экстензии, флексии, абдукции или аддукции бедер, то рефлекторное напряжение многораздельные мышцы поясницы и живота будет значительно превосходить силу произвольно сокращающейся мускулатуры.

Целенаправленную тренировку силы и выносливости при конституциональной или приобретенной слабости фиброзно-связочного аппарата ПДС, а также при синдроме дистрофии дорсальных мышц позвоночника следует продолжать в стадии неполной ремиссии и лишь после того как пациент обучится произвольному управлению и контролю преморбидно ослабленных мышц с помощью синергических упражнений. В настоящее время с этой целью широко применяется методика прогрессирующего тренинга (бодибилдинг) Шварценеггер А., Доббинс Б. Энциклопедия современного бодибилдинга: Руководство в 3 томах.- Т. 1 / Пер.с англ.- М.: Физкультура и спорт, 1993. - 160 с..

В основе бодибилдинга лежат многократные повторения сравнительно простых упражнений с возрастающим отягощением. Важно чтобы отягощение было небольшим, в противном случае уже после нескольких повторений появятся заместительные компенсации со стороны интактных мышечных групп.

Каждое упражнение выполняется в несколько "подходов", включающих серию повторений (8-12 - для верхней части тела и 12-15 - для ног), выполняемых до тех пор, пока мышца окажется неспособной сделать хотя бы еще одно повторение. Затем следует короткий отдых и производятся дополнительные подходы.

Мышца растет - когда отдыхает, поэтому не следует работать над одной и той же частью тела два дня подряд.

Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях ОП должна проводится в положениях и при условиях отсутствия болевого синдрома, или по крайней мере - на границе болевых ощущений. В противном случае развивается "феномен обкрадывания", проявляющийся компенсаторными замещениями со стороны непораженных сегментов тела; в результате тренировке подвергаются интактные мышечные группы, то есть "слабое" обкрадывается "сильным", а "больное" - "здоровым".

Типичный способ элиминации компенсаторных движений состоит в обеспечении хорошей фиксации проксимального по отношению к уровню поражения сегмента тела. Иногда помогают отвлекающие или противосодружественные маневры. Например, если больной с синдромом плечелопаточного периартроза отводит плечо "единым блоком" вместе с лопаткой и надплечьем, инструктор обнимает своей ладонью локоть пациента и сопровождает его по мере отведения руки, предлагая больному все время оказывать давление локтем на свою ладонь Петров К.Б. Кинезотерапевтическая реабилитация дефектов осанки и фигуры: Учебное пособие для врачей. - Новокузнецк, 1999. - 38 с..

В ряде случаев, когда больной испытывает страх при осуществлении ранее болезненного движения используют эффект внезапности, неожиданно вызывая требуемую координацию рефлекторным путем. Например, для нормализации стереотипа отведения плеча методист располагается со стороны больной руки, чуть сзади от пациента; одна рука инструктора лежит на основании шеи больного, другая - фиксирует его локоть; неожиданно методист делает резкое движение обоими руками, стремясь повалить пациента на одноименный бок; в ответ на это больной непроизвольно отводит руку в плечевом суставе, как бы пытаясь при падении опереться на собственный локоть.

Один из элементов профилактики миофасциального ("триггерного") болевого синдрома состоит в деавтоматизации сложившихся двигательных стереотипов. На практике это достигается путем обучения пациента осознаванию промежуточных этапов движения. В этом случае не оптимально выполняемый двигательный навык "раскладывают" на отдельные составные звенья Петров К.Б. Неспецифические рефлекторномышечные синдромы при патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): Автореферат дисс. ... докт. мед. наук.- Новосибирск, 1998, 40 с..

Например, для исключения преждевременного напряжения мышц нижних конечностей при вставании, сидящего на кончике стула больного просят сводить и разводить колени, одновременно раскачиваясь туловищем вперед-назад, и поддерживать собственную голову одной рукой за волосы; во время одного из наклонов вперед он пытается оторваться от стула, причем колени не должны прерывать своих движений.