Очень часто мы оказываемся в плену цифр так называемой нормы. Каждая роженица уникальна, и течение ее родов следует оценивать индивидуально, а не полагаться исключительно на то, соответствует или не соответствует скорость раскрытия маточного зева идеальной кривой партограммы. Допустимая скорость раскрытия - 1 см/ч, и нет особых причин вмешиваться. Ключевым здесь является то, что процесс продолжается. Если этого нет, тогда ставят диагноз «слабость родовой деятельности» (protraction or arrest of dilatation).

При установлении диагноза первичной слабости родовых сил следует сразу же приступить к ее лечению. Два главных средства «подстегнуть» родовую деятельность - это амниотомия и утеротоники (окситоцин и простагландины). Одновременно решают вопрос об адекватном обезболивании. Если роженица утомлена, то к родостимуляции приступают после предоставления ей кратковременного медикаментозного сна-отдыха. Другой широко применяемый вариант - проведение родостимуляции на фоне регионарной блокады (эпи-дуральная или спинальная анестезия).

Каковы противопоказания для стимуляции родовой деятельности?

Противопоказаниями для стимуляции родовой деятельности являются:

1) несоответствие размеров плода и таза роженицы (клинически узкий таз);

2) наличие рубца на матке после операции;

3) неправильное положение и предлежание плода;

4) частичная отслойка нормально расположенной плаценты;

5) предлежание плаценты;

6) угроза разрыва матки;

7) гипоксия плода.

Какие методы применяют для стимуляции родовой деятельности?

Для стимуляции родовой деятельности применяют: амни-отомию, внутривенное или трансбуккальное введение окси-тоцина, внутривенное введение простагландинов. Широко применявшиеся ранее методы стимуляции (схема Штейна и многочисленные другие) в современном акушерстве почти не используют. Это объясняется их меньшей эффективностью в сравнении с окситоцином и простагландинами.

Как проводится стимуляция внутривенным введением окси- тоцина?

Для стимуляции родовой деятельности внутривенным введением окситоцина необходимо приготовить капельницу и раствор. Раствор готовят следующим образом. 1 мл окситоцина, содержащий 5 ЕД, разводят в 500 мл стерильного 5% раствора глюкозы или физиологического раствора хлорида натрия. Затем пунктируют вену и к игле присоединяют капельницу с раствором.

Введение раствора начинают медленно - по 8-10 капель в минуту (20 капель = 1 мл). При отсутствии эффекта через 1 5 мин количество капель увеличивают на 5 в минуту и так до получения эффекта - развития эффективной родовой деятельности. Общее количество капель в минуту не должно превышать 40. Если эффект не получен в течение 2-3 ч, ин-фузию раствора необходимо прекратить и назначить другой вид стимуляции. Более эффективно введение окситоцина через инфузомат (5 ЕД/3 ч).

При достаточном эффекте стимуляцию внутривенным введением окситоцина продолжают до окончания родов, так как прекращение его введения приводит к ослаблению сократительной деятельности матки". Существует специальная таб-летированная форма окситоцина (дезаминоокситоцин, сан-допарт) для трансбуккального, сублингвального применения. Но этот способ стимуляции малопригоден, так как трудно дозировать поступление препарата в организм, а при чрезмерной дозировке можно легко добиться гиперстимуляции матки со всеми вытекающими последствиями.

Как проводить стимуляцию трансбуккальным применением окситоцина? .:

Таблетки вводят за щеку, начиная с дозы 25 ЕД с интервалами 30 мин. При недостаточном эффекте дозу препарата постепенно увеличивают, доводя ее до 100 ЕД на прием. Средняя доза препарата, расходуемая на стимуляцию, составляет 500-600 ЕД.

"Акушерство в вопросах и ответах"

При чрезмерном усилении родовой деятельности таблетка удаляется и рот прополаскивается 5% раствором соды.

Как проводится стимуляция родовой деятельности простаг- ландинами?

С 70- х годов XX века с успехом применяют для стимуляции родовой деятельности простагландины F₂a и Е₂ (про-стенон, энзапрост). Для внутривенного введения 5 мг про-стагландина F₂a разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора и вводят, начиная с 10 капель в минуту и доводя постепенно до 40 капель в зависимости от эффекта. Тономоторное действие простагланди-на на матку начинает проявляться уже в первые 15-30 мин инфузии.

В настоящее время используется также синтетический аналог простагландина - 1 5-метил-простагландин Е₂, тономоторное действие которого в десять раз сильнее и, следовательно, доза в десять раз меньше (0,5 мг). В последние годы в арсенале акушеров появилась и таблетирован-ная форма простагландина - мизопростол (сайтотек). Этот препарат впервые начал применяться в гастроэнтерологии. Сайтотек является синтетическим аналогом простагландина E_v который способствует заживлению пептической язвы. В акушерстве же нашло применение побочное действие препарата - усиление сокращения матки.

За чем необходимо следить при проведении стимуляции родовой деятельности? При проведении стимуляции родовой деятельности с применением любой из приведенных выше схем, и особенно при внутривенном назначении окситоцина и простагландина, необходим тщательный контроль за характером сократительной деятельности матки, скоростью открытия маточного зева и состоянием плода (кардиомониторинг). Передозировка ок-ситотических препаратов приводит к гипертонусу матки, может вызвать судорожные сокращения ее, что обусловит нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии плода.

При стимуляции родовой деятельности необходимо систематически проводить профилактику гипоксии плода, особенно при введении окситоцина.

Нужно ли применять спазмолитические препараты при проведении стимуляции родовой деятельности? Введение спазмолитических и анальгетических средств при проведении стимуляции является необходимым.

Чаще всего применяют: папаверин 1%-2 мл; апрофен 1 %- 1 мл; спазмоверин 2,5%-2 мл; но-шпу 2%-2 мл и другие спазмолитики; промедол 2%-1 мл подкожно или внутривенно.

Необходимо помнить, что анальгетические и спазмолитические средства применяют при установившейся родовой деятельности и открытии маточного зева не менее чем на 4 см. Повторное введение возможно через 3-4 ч. Если до предполагаемого рождения плода остается меньше 2-3 ч, то введение промедола противопоказано, так как он оказывает угнетающее воздействие на плод, в первую очередь на его дыхание.

Вторичная слабость родовой деятельности

Какова клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности?

При вторичной слабости родовой деятельности отмечается удлинение родов в первом и втором периодах.

Схватки, в начале родов достаточно сильные, продолжительные и частые, становятся слабее и короче, а паузы между схватками удлиняются. В некоторых случаях схватки могут совсем прекратиться. Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу замедляется или же прекращается.

Длительное течение родов, особенно после отхождения околоплодных вод, приводит к выраженному утомлению роженицы, а длительный безводный промежуток ведет к развитию инфекции в родах, гипоксии и даже гибели плода. Если родовая деятельность, а следовательно, и продвижение головки плода значительно ослабевают или совсем прекращаются, то мягкие родовые пути и соседние с ними органы (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) могут быть ущемлены между головкой плода и костями таза матери. В результате возникают участки нарушения питания тканей с возможным в дальнейшем их некрозом и развитием мочеполовых и кишечно-половых свищей (головка не должна стоять в одной плоскости таза более 2 ч). Кроме этого, задержавшаяся на длительное время в одной плоскости малого таза головка плода, сдавливающая родовые пути, сама также подвергается неблагоприятному воздействию со стороны последних, что может привести к нарушению мозгового кровообращения плода и кровоизлиянию в мозг, сопровождающемуся развитием гипоксии плода, парезами, параличами, а в части случаев и гибелью плода.

В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родовой деятельности могут наблюдаться гипо-и атонические кровотечения, а при длительном безводном промежутке могут развиться послеродовые инфекционные заболевания.

Какова тактика ведения родов при вторичной слабости родовой деятельности?

Прежде чем вырабатывать тактику ведения родов при вторичной слабости, необходимо выяснить причину ее развития. При вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в I периоде родов (protraction or arrest of active phase), и при отсутствии противопоказаний лучшим методом ее лечения является предо-ставление роженице отдыха. Ей назначают анальгетики и спазмолитики и дают на этом фоне акушерский наркоз (оксибутират натрия - ГОМК). Также может быть применена регионарная блокада. Часто предоставление отдыха бывает достаточным для восстановления нормальной родовой деятельности. В тех случаях, когда нормализации родовой деятельности не происходит, показана стимуляция одним из вышеуказанных методов.

Иногда вторичная слабость родовых сил наступает в тот момент родов, когда маточный зев раскрыт полностью, воды отошли и головка фиксирована в малом тазу, т. е. во II периоде родов (protraction, arrest or failure of descent). Лечебные мероприятия должны быть энергичными и давать быстрый эффект. Обычно назначают стимуляцию родовой деятельности внутривенным введением окситоцина или простагландина.

Какова допустимая длительность II периода родов?

Средняя продолжительность II периода родов у первородящих составляет 50 мин, а у повторнородящих - 20 мин. В

I 920 г. DeLee выступил перед Американским обществом гинекологов с докладом, предложив по истечении 2 ч после полного открытия маточного зева во всех случаях применять так называемые профилактические щипцы - prophilactic forceps.

II период родов не должен длиться более 1 -2 ч. В противном случае, даже при удовлетворительном состоянии плода, роды следует заканчивать путем наложения акушерских щипцов. Промедление может привести к трагическим последствиям.

Широко известен случай родов английской принцессы Шарлотты. В родах имела место упорная вторичная слабость родовых сил. Перед лейб-медиком сэром Ричардом Кроф-том встала дилемма: спасти жизнь принцессы Шарлотты, произведя плодоразрушающую операцию (т. е. убить будущего короля Англии), или произвести кесарево сечение для спа-

сения ребенка, но при этом почти наверняка погубить принцессу (будущую королеву Англии). Надо сказать, что это был тот период, когда применение акушерских щипцов было под запретом. Сэр Ричард предпочел третий вариант: выбрал выжидательную тактику. В итоге погибли оба члена королевской семьи, принцесса и будущий король. Чуть позже и сэр Ричард наложил на себя руки.

Как производится лечение слабости потуг? Лечение слабости потуг производится внутривенным введением окситоцина. В случае несостоятельности мышц брюшного пресса применяют бинт Вербова, который можно заменить обычной простыней. Замечено, что тужиться легче при так называемых «вертикальных родах».

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показано родоразрешение оперативным путем (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец).

Как проводится профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах при слабости родовой деятельности?

В тех случаях, когда проводилось лечение слабости родовой деятельности внутривенным введением окситоцина или проста-гландина, инфузия этих препаратов должна продолжаться и в последовом, и раннем послеродовом периодах.

Роды при сильной (чрезмерной) родовой деятельности

Что понимают под сильной (чрезмерной) родовой деятельностью?

Под сильной родовой деятельностью (precipitate labor) понимают такую форму родовой деятельности, которая характеризуется сильными (амплитудой более 80-100 мм рт. ст.), продолжающимися более 1 мин и часто повторяющимися, с короткими интервалами (1-2 мин) схватками.

Какова клиника родов при сильной (чрезмерной) родовой деятельности?

Клиника родов при сильной (чрезмерной) родовой деятельности характеризуется внезапным, бурным началом. Сильные

схватки с короткими паузами приводят к быстрому раскрытию шейки матки. Роженица, как правило, находится в состоянии возбуждения. Второй период родов характеризуется бурными потугами, в результате чего плод рождается в 1-2 по-туги.

Какова общая продолжительность родов при сильной (чрезмерной) родовой деятельности?

При сильной (чрезмерной) родовой деятельности роды протекают быстро - менее 6 ч у первородящих и 4 ч у повторнородящих (быстрые роды), менее 4 ч у первородящих и 2 ч у повторнородящих (стремительные роды).

В чем заключается опасность для плода при быстрых родах?

При сильной (чрезмерной) родовой деятельности происходит расстройство газообмена у плода, развивающееся вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения. При быстром продвижении головки плода через естественные родовые пути она подвергается быстрому и сильному сдавлению, так как не происходит конфигурации головки, что часто приводит к травме плода (внутричерепное кровоизлияние).

Какие осложнения возникают у матери в результате сильной (чрезмерной) родовой деятельности?

В I периоде в результате бурного развития родовой деятельности возможна преждевременная отслойка плаценты. Во II периоде родов быстрое опорожнение матки нередко приводит к развитию тяжелого осложнения - атонии матки. Часто стремительные и быстрые роды сопровождаются травмой мягких родовых путей.

Каковы особенности ведения родов при сильной (чрезмерной) родовой деятельности?

При развитии сильной (чрезмерной) родовой деятельности роженицу необходимо уложить на бок, противоположный позиции плода. Следует проводить тщательное медикаментозное обезболивание родов в сочетании с применением транквилизаторов. Перспективным является дозированное внутривенное применение токолитиков - р-адреномимети-ков (гинипрал, партусистен, бриканил). Во II периоде родов с целью обезболивания применяют пудендальную анестезию. Роды нужно принимать в положении женщины на боку. В конце

II периода родов, после рождения головки, необходимо проводить профилактику кровотечения путем внутривенного введения эргометрина или других сокращающих матку средств. Учитывая возможность развития атонического кровотечения, роды необходимо проводить при полной готовности к возмещению кровопотери.

Роды при дискоординированной родовой деятельности

Какую из аномалий родовой деятельности называют дискоординированной?

Дискоординация - это такая аномалия родовой деятельности, при которой отсутствуют координированные сокращения матки между правой и левой ее половинами, верхним и нижним отделами или между всеми отделами - фибрилляция, тетанус матки.

Каковы причины развития дискоординации родовой деятельности?

Причинами развития дискоординированной родовой деятельности могут быть пороки развития матки; изменения ми-ометрия вследствие воспалительных заболеваний, опухолевых образований; нарушение иннервации. В результате в пораженных участках миометрия снижается способность нервно-мышечного аппарата к восприятию раздражения или миометрий теряет способность отвечать на полученные импульсы нормальными сокращениями.

Какова клиника родов при дискоординации родовой деятельности?

Клиническое течение родов при дискоординированной родовой деятельности характеризуется нерегулярными, болезненными схватками. Боль, особенно в области поясницы, продолжается между схватками. Отмечается отсутствие или замедление раскрытия. Процесс родов замедляется или останавливается. Нередко происходит преждевременное из-литие вод. На основании каких данных можно поставить диагноз дискоординированной родовой деятельности? Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливают на основании вышеописанной клинической картины. Дифференцировать дискоординацию родовой деятельности необходимо со слабостью родовой деятельности. Тщательное наблюдение за схватками позволяет поставить этот диагноз. При дискоординированной родовой деятельности схватки неодинаковы по силе и продолжительности, болезненности, повторяются с разным интервалом. При слабости родовой деятельности схватки регулярные, слабые, одинаковые по силе и продолжительности. Правильной постановке диагноза помогает гистерография. Почему важно дифференцировать дискоординированную родовую деятельность от слабости родовой деятельности? Потому что применение стимуляции родовой деятельности при дискоординации является ошибочным, так как приводит к серьезным осложнениям для матери и плода.

Какие осложнения возможны в родах при дискоординированной родовой деятельности?

При дискоординированной родовой деятельности происходит резкое нарушение маточно-плацентарного кровообращения и, как следствие, развитие внутриутробной гипоксии плода. В последовом периоде может наблюдаться кровотечение в результате аномалий отслойки плаценты или задержки ее частей.

Какова тактика ведения родов при дискоординированной родовой деятельности?

Для нормализации родовой деятельности рекомендуют тщательное обезболивание родов анальгетиками и анестетиками (перидуральная анестезия, баралгин, промедол, фен-танил, закись азота, трилен) в сочетании с психотропными средствами - трамалом, седуксеном. Одним из основных методов регуляции родовой деятельности является предоставление роженице медикаментозного отдыха. Для проведения лечебного акушерского наркоза используют оксибутират натрия (ГОМК). Особенно хорошо зарекомендовала себя эпидуральная пнестезия. Для ускорения открытия маточного зева, а также при гипертонусе нижнего сегмента матки, судорожных схватках рекомендуют назначать одновременно с анальгетиками и спазмолитики - но-шпу, галидор, баралгин. Рекомендуется также профилактика гипоксии плода.

С целью более адекватного слежения за родами применяют партографию (рис. 10.2, 10.3).

Рис.

Рис.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях

Как часто встречаются тазовые предпежания плода?

Тазовые предлежания плода встречаются у 2-3,5 % рожениц при своевременных родах. При преждевременных родах частота газовых предлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза.

Какие факторы способствуют возникновению тазового предлежания?

Предрасполагающими факторами возникновения тазового 11редлежания могут быть чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодий, пред-лежании плаценты, препятствиях к установлению головки во входе в малый таз при узком тазе, опухолях матки и ее придатков, пороках ее развития, когда имеет место несоответствие формы плода и формы матки. Какие варианты членорасположения плода встречаются при тазовых предлежаниях?

При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты:

1) чисто ягодичное предлежание (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и прижимают ручки);

2) смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод «сидит по-турецки»);

3) ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка) (рис. 11.1).

Редко встречается коленное предлежание, которое также может быть полным или неполным (одна или обе ножки согнуты is коленном и разогнуты в тазобедренном суставах).

Какие варианты членорасположения плода при тазовых пред-лежаниях наиболее благоприятны для матери и плода и почему?

Наиболее благоприятными вариантами тазовых предлежаний следует считать ягодичные - чистое и смешанное. При этих пред-лежаниях тазовый конец имеет наибольшую окружность и наилучшим образом подготавливает родовые пути для последующего рождения головки.

Кроме того, при чисто ягодичном предлежаний вытянутые вдоль туловища ножки удерживают ручки от запрокидывания.

Какие ориентиры используют при влагалищном исследовании для распознавания вариантов тазовых предлежаний?



Рис. 11.1. Варианты тазового предлежания:

а - чисто ягодичное; б - смешанное ягодичное;

в - полное ножное; г - неполное ножное

При влагалищном исследовании роль стреловидного шва играет межвертельная линия (lin. intertrochanterica), а роль малого родничка - крестец и копчик плода.

Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежаний). Однако следует помнить, что неосторожное пальцевое исследование области наружных половых органов плода может привести к дефлорации (разрыву девственной плевы) у девочек, i) у плода мужского пола раздражение рефлексогенной зоны мошонки - к появлению дыхательных движений и аспирации око-поплодных вод.

Как называют первый момент биомеханизма родов при чисто ягодичном предлежаний?

Первый момент биомеханизма родов - внутренний поворот ягодиц.

Что происходит в первом моменте биомеханизма родов при чисто ягодичном предлежаний?

Ягодицы плода вставляются своим межвертельным размером в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Под действием родовых изгоняющих сил ягодицы опускаются и со-нершают внутренний поворот при переходе из широкой части в узкую, устанавливаясь межвертельной линией в прямом размере выхода малого таза.

Как называют второй момент биомеханизма родов при чисто ягодичном предлежаний?

Второй момент биомеханизма родов называют боковым сги-пание в поясничном отделе позвоночника плода.

Какие движения совершает плод во втором моменте биомеханизма родов?

Происходит боковое сгибание позвоночника плода, обусловленное направлением родового канала. Передняя ягодица (на которой располагается проводная точка) врезывается, но не рождается из половых путей, так как образуется фиксация между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Рождается задняя ягодица, затем передняя, и плод выходит из родо-ных путей до пупочного кольца (рис. 11.2).

Как называют третий момент биомеханизма родов при чисто ягодичном предлежаний?

Третий момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища плода.

Что представляет собой третий момент биомеханизма родов?

Третий момент -внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища - происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в 11рямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сто-

Рис. 11.2. Второй момент биомеханизма родов при ягодичном предлежании (боковое сгибание поясничного отдела позвоночника)

Рис. 11.3. Закончен третий момент биомеханизма родов при ягодичном предлежании (внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища) рону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью (рис. 11.3). Как называют четвертый момент биомеханизма родов?

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. При этом из половых путей рождаются ручки и плечевой пояс. Как происходит четвертый момент биомеханизма родов?

Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

Что происходит в пятом моменте биомеханизма родов?

Как называют и в чем заключается шестой момент биомеханизма родов?

Шестой момент называют сгибанием головки и ее рождением. Рождаются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода (рис. 11.4).

Как легче запомнить порядок моментов биомеханизма родов при тазовом предлежании?

При внимательном изучении биомеханизма родов при тазовом предлежании можно увидеть четкую закономерность: чередование трех поворотов и трех сгибаний. Первый момент - поворот, второй момент -сгибание, третий момент -поворот, четвертый - сгибание и т. д.

Где располагается родовая опухоль при родах в тазовых пред-лежаниях?

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на передней ягодице, при ножных - на передней ножке.

Каким размером происходит прорезывание головки?

Головка прорезывается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей.

Клиника и современные принципы ведения родов при тазовых предлежаниях

Есть ли особенности в течении беременности?

Течение беременности при тазовых предлежаниях ничем не отличается от такового при головных предлежаниях. Но, учитывая возможность развития осложнений в родах, все беременные с тазовыми предлежаниями должны быть госпитализированы в родильный дом за две недели до предполагаемого срока родов.



Рис.

За это время беременную необходимо полностью обследовать: должны быть произведены ультразвуковая диагностика и тестовое определение состояния плода и готовности матки к родам, при необходимости - ультразвуковая или рентгеновская пель-виометрия. В ходе обследования все беременные разделяются на три группы по степени риска предстоящих родов для плода.

К I группе относят беременных высокой степени риска (крупные размеры плода - более 3600 г, сужение таза, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, которые оказывают влияние на состояние плода и родовую деятельность, первородящие старше 30 лет и др.). Этим беременным, как правило, производится родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

Во II группу риска входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах, однако осложнения эти не являются обязательными. Беременные данной группы должны рожать при обязательном интенсивном наблюдении (мониторном контроле) за состоянием родовой деятельности и сердцебиением плода. При возникновении осложнений производится операция кесарева сечения.

К III группе относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением, хотя применение мони-торного контроля оправдано и в данной группе.

Каковы отличия клиники родов при тазовых предлежаниях от клиники родов при головных предлежаниях и чем они объясняются?

1) Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева. Это объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки и приводящее к асфиксии плода.

2) Нередко наблюдается запрокидывание ручек, требующее определенных врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).

3) При прохождении головки по родовому каналу всегда наблюдается прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки это может привести к асфиксии и смерти плода.

Как протекают роды при тазовых предлежаниях плода?

Ведущий роды врач должен помнить, что в родах при тазовых предлежаниях плода могут возникнуть осложнения с неблагоприятными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).

В настоящее время наиболее целесообразным при ведении родов через естественные родовые пути следует считать метод, предложенный Н. А. Цовьяновым. Однако даже при применении этого метода мертворождаемость остается высокой - достигает 3-6 % и более.

Все это дает основание считать роды при тазовых предлежаниях патологическими.

Какие осложнения бывают в первом периоде родов?

В первом периоде родов чаще, чем при головном предлежа-нии, наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода.

Чем объясняется большая частота преждевременного изли- тия околоплодных вод?

Большая частота преждевременного излития околоплодных вод объясняется тем, что тазовый конец в поперечном сечении меньше головки, а поэтому, вставляясь во вход в малый таз, он i ie заполняет собой полностью нижний сегмент матки. Отсутствие герметического охватывания предлежащей части ведет к переполнению и перенапряжению нижней части плодного пузыря и как следствие - преждевременному разрыву пузыря и излитию вод.

С ранним разрывом плодного пузыря и отсутствием разделения вод на задние и передние связано и другое осложнение -

выпадение пуповины и мелких частей плода. Причем выпадение пуповины при тазовых предлежаниях встречается в пять раз чаще, чем при головных предлежаниях.

Чем объясняется частое развитие слабости родовой деятельности?

Частое развитие слабости родовой деятельности в ряде случаев объясняется теми же причинами, которые обусловили само тазовое предлежание (пороки развития, перерастяжение матки и т. д.).

Нельзя также исключить влияние на характер родовой деятельности и самого тазового предлежания: тазовый конец плода более мягкий, чем головка плода, и, по-видимому, оказывает меньшее влияние на рецепторный аппарат нижнего сегмента и шейки матки.

Как ведется первый период родов при тазовых предлежаниях плода?

Одной из основных задач ведения первого периода родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. Для этого необходимо уложить роженицу в кровать. Мочеиспускание и дефекация должны производиться на подкладном судне. Рекомендуется положение на боку - роженицу укладывают на ту сторону, где находится спинка плода, что препятствует пред-лежанию и выпадению пуповины.

В первом периоде родов необходимо проводить мониторное наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью.

Если через 3-4 ч после несвоевременного (дородового или раннего) излития околоплодных вод хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляция должна производиться только при открытии маточного зева на 5 см и более; при меньшем открытии роды в интересах плода должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Какова причина преждевременного изгнания плода при недостаточном раскрытии шейки матки?

Чаще всего это осложнение наблюдается при ножных предпежаниях, когда размер предлежащего тазового конца плода наименьший. Кроме того, ножка плода после отхождения вод опускается во влагалище и раздражает его стенки, усиливая этим родовую деятельность. В результате ножки, а затем ягодицы и туловище начинают продвигаться вперед при недостаточно открытом маточном зеве.

Крупная и плотная часть плода - головка не в состоянии прой-ги через недостаточно открытую шейку матки, что приводит к асфиксии и гибели плода, а при попытке извлечь задержавшуюся головку - и к разрыву шейки и даже нижнего сегмента матки, а также к родовому травматизму плода.

В некоторых случаях при прохождении головки возникает спазм маточного зева, и продвижение головки становится невозможным.

Как следует вести второй период родов при тазовых предлежаниях плода? В периоде изгнания тактика врача должна быть выжидательной.

При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа изгнания плода: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки.

Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину к стенке таза. Если с момента рождения плода до пупка роды не закончатся в течение ближайших 5 мин, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 мин и больше, то плод обычно погибает.

В случае отсутствия мониторного контроля сердцебиение плода при тазовых предлежаниях в периоде изгнания необходимо выслушивать после каждой потуги.

Следует помнить, что в периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдается заметное ускорение сердцебиения плода вследствие раздражения п. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками, но это не должно быть показанием к оперативному родоразрешению.

Физиологичным является и выделение мекония при тазовых предлежаниях. Для предупреждения спазма маточного зева после прорезывания ягодиц необходимо ввести внутривенно раствор спазмолитика (2 мл 2% раствора но-шпы или 4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида).

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по методу Цовьянова. В каких случаях применяют метод Цовьянова и в чем он заключается? Метод Цовьянова применяют при родах в чисто ягодичном предлежании. В основе метода лежит забота о сохранении нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигается тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудке скрещенные ручки, чем предупреждается запрокидывание ручек. И, наконец, поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, последняя обычно рождается без затруднений.

Какова техника ручного пособия при чистом ягодичном предлежании по методу Цовьянова? При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению биомеханизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по продолжению оси родового канала (рис. 11.5, а).

По мере того как рождается туловище плода, врач, держа руки у Бульварного кольца, постепенно пропускает через них рождающееся туловище плода, в то же время осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещает по спинке плода. При этом надо обязательно стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 11.5, б).

Ближайшая потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой размер выхода.

Рис. 11.5. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании: а - захватывание туловища плода; б - по мере рождения туловище пропускают между руками

Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. Для рождения задней ручки плод приподнимают, и при этом рождается задняя ручка. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода и из половой щели прорезывается подбородок плода. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова родившееся туловище плода поднимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы (рис. 11.6).

Что такое пособие по Брахту?

Рождение головки по Брахту идентично методу Цовьянова, за исключением того, что ассистент производит умеренное давление на головку плода, чтобы исключить ее разгибание.

Рис. 11.6. Рождение головки по методу Цовьянова

Каким методом может быть выведена головка?

При затрудненном рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо-Левре-ЛеШапель (рис. 11.7).

Рис. 11.7. Рождение головки по методу Морисо-Левре-ЛеШапель

Как ведут роды при смешанном ягодичном предлежании?

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие начинают оказывать с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Далее оказывают классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и осво-бождение последующей головки плода).

В чем заключается отличие родов при ножных предлежаниях от родов при чистом и смешанном ягодичных предлежаниях?

Отличие заключается в том, что рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода. Поэтому при ножных предлежаниях часто возникают такие осложнения, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ее ущемление в маточном зеве.

Как можно предотвратить развитие этих осложнений?

Единственным способом предотвращения этих осложнений является достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки.

Что необходимо для этого сделать?

Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым.

Как выполняют ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях?

Это пособие выполняют следующим способом. Покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод как бы «садится на корточки» во влагалище и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги (рис. 11.8).



Рис. 11.8. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях.

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать вплоть полного открытия маточного зева.

Каковы признаки полного открытия маточного зева?

О полном открытии свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и высокое стояние контракционного кольца. Под напором ягодиц половая щель постепенно раскрывается, и ножки плода, несмотря на противодействие руки врача, показываются из-под ладони.

Как ведут роды после полного открытия маточного зева?

После полного открытия маточного зева прекращают оказывать пособие по Цовьянову (руку отпускают) и роды ведут как при чисто ягодичном предлежании.

После рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода оказывают классическое ручное пособие при тазовых предле-жаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода). ____________________

Из каких моментов состоит освобождение плечевого пояса?

Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов.

Первый момент-освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава. Сгибают руку в этом суставе и выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением.

Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса - освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.

Из каких моментов состоит освобождение последующей головки? Освобождение последующей головки слагается из двух моментов: сгибание головки и ее выведение из половой щели (по методу Морисо-Левре-Ле Шапель).

Токсикоз беременных и гестоз

Ранние токсикозы беременных и гестозы - заболевания женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризуются множественностью симптомов. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается.

Ранние токсикозы развиваются в первой половине беременности, а гестозы (устаревшее название «поздние токсикозы беременных», англ. - «toxaemia of pregnancy», «preeclampsia») - во второй.

Ранние токсикозы беременных. Ранний токсикоз возникает, как правило, в первые 12-16 недель беременности.

Какие нозологические формы относят к ранним токсикозам?

К ранним токсикозам относят часто встречающиеся слюнотечение, рвоту беременных, а также такие редкие формы токсикоза, как хорея беременных, остеомаляция, бронхиальная астма беременных, дерматозы, тетания, острая желтая дистрофия печени и др.

Каковы клинические проявления слюнотечения (птиализма)? Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. Женщина заглатывает ее, что приводит к переполнению желудка слюной. Это, в свою очередь, вызывает рвоту и утяжеляет состояние больной. В отдельных случаях птиализм может проявляться как самостоятельное заболевание и при умеренном слюнотечении переносится легко. При тяжелой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это приводит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.

Какова клиника рвоты беременных?

Клиника рвоты беременных, как говорит само название заболевания, проявляется ведущим симптомом - рвотой. В зависимости от выраженности этого симптома заболевание разделяют на легкую форму, среднюю и тяжелую. Тяжелую форму рвоты беременных называют также неукротимой рвотой беременных.

Какова клиника легкой степени рвоты беременных?

При легкой степени рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается не более 5-6 раз в сутки. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная не теряет в весе. Температура тела остается в пределах нормы. Анализы крови и мочи без патологических изменений.

Какова клиника средней степени рвоты беременных?

При средней степени рвоты беременных общее состояние больной заметно ухудшается. Рвота наблюдается до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи. Потеря массы тела составляет 2-3 кг за две недели, наблюдаются тахикардия до 100 ударов в минуту, ацетонурия, иногда субфебрильная температура. Выраженных изменений кислотно-основного состояния крови еще нет. При исследовании электролитов находят незначительное снижение натрия при нормальном содержании калия.

Какова клиника тяжелой степени рвоты беременных?

При тяжелой степени рвоты беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки. К этому времени развивается обезвоживание. Кожа сухая, тургор ее вялый. Масса тела снижается за месяц на 5-8 кг. Тахикардия достигает 110-1 20 ударов в минуту. Нередко имеет место гипотония. Определяется выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят умеренное снижение калия, натрия и кальция. В крови определяется гипо-и диспротеинемия,гипербилирубине-мия, повышение содержания креатинина. Общее состояние больной становится тяжелым.

Каковы методы диагностики слюнотечения и рвоты беременных?

Диагностика этих патологических состояний не представляет трудностей. Хорошо собранный анамнез и наблюдение за больной позволяют врачу достаточно точно установить диагноз и оценить степень тяжести патологического процесса. В диагностике этих патологических состояний важными являются показатели анализов крови и мочи. При исследовании крови наблюдают высокий гематокрит, что указывает на сгущение крови, увеличенное содержание остаточного азота, билирубина, уменьшение количества хлоридов и появление ацидоза. При исследовании мочи обнаруживают ацетон. Исследование мочи на ацетон (кетоновые тела) является наиболее доступным и информативным в диагностике и оценке степени тяжести раннего токсикоза. Кроме ацетона в моче появляются белок и цилиндры.

Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер являются прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о неэффективности проводимой терапии.

Каковы принципы лечения указанных нозологических форм ранних токсикозов?

Ранние токсикозы указанных нозологических форм лечат средствами:

1) воздействующими на ЦНС;

2) устраняющими обезвоживание организма;

3) десенсибилизирующей терапии;

4)дезинтоксикации;

5) устраняющими последствия длительного голодания.

Какими средствами лечат слюнотечение (птиализм)?

При слюнотечении проводят то же лечение, что и при рвоте (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создают условия для соблюдения лечебно-охранительного режима, назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизма, при обезвоживании - инфузионную терапию. Одновременно рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, 0,5% раствором новокаина. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином.

Каков объем лечебных мероприятий при легкой форме рвоты беременных?

При легкой форме рвоты беременных лечение проводят амбулаторно, под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел.

В связи со снижением аппетита рекомендуется разнообразная пища по желанию. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 часа в положении лежа. Показана минеральная щелочная вода без газа в небольших объемах 5-6 раз в день. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроанальгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия.

В отсутствие эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (дипразин, тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - га-лоперидол, дроперидол, производные фенотиозина -торе-кан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан, це-рукал).

Каков объем лечебных мероприятий при средней тяжести рвоты беременных?

При средней тяжести рвоты беременных больная должна быть госпитализирована. В одной палате не должны находиться две беременные с ранним токсикозом. С целью воздействия на центральную нервную систему больной, как и при легкой степени рвоты беременных, целесообразно применить электросон или электроанальгезию.

Для подавления возбуждения рвотного центра хороший эффект дает внутримышечное введение церукала, торека-на, а при отсутствии эффекта от этих препаратов - дроперидола.

Для борьбы с обезвоживанием и гипопротеинемией через день внутривенно капельно вводят 10% раствор альбумина - 100 мл или плазму. За сутки беременная должна получить 2-2,5 л жидкости. Для ликвидации интоксикации назначают внутривенное вливание 5% раствора глюкозы в количестве 1 ООО мл с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы, а также добавляют 5% раствор аскорбиновой кислоты в количестве 4-6 мл. Помимо перечисленных средств внутривенно вводят эквилибрированный раствор Рингера-Локка до 1000 мл и 5% раствор бикарбоната натрия - 200-300 мл. Лечить больную целесообразно под контролем КОС (кислотно-основного состояния) крови и электролитов; при дефиците калия необходимо назначать также препараты калия.

Учитывая имеющиеся нарушения окислительно-восстановительных процессов, рекомендуется внутримышечное введение препаратов группы В - В₁ и В₆ по 1 мл поочередно через день. Для лечения рвоты беременных может быть использован спленин по 2 мл внутримышечно. Спленин выделен из селезенки крупного рогатого скота, нормализует азотистый обмен, повышает детоксикационную функцию печени.

Каков объем лечебных мероприятий при тяжелой рвоте беременных?

При тяжелой рвоте беременных для подавления возбуждения рвотного центра применяют нейролептик дроперидол. Дроперидол действует на кору головного мозга и ретикулярную формацию, обладает противорвотным действием и подавляет вазомоторные рефлексы, улучшает периферический кровоток за счет вазодилатации.

С целью десенсибилизации и регуляции обмена веществ назначают спленин в виде подкожных или внутримышечных инъекций по 2 мл 2 раза в день на протяжении 10-12 дней, внутривенное введение раствора эссенциале, который является и биоантиоксидантом, и гепатопротектором. Дезинток-сикационную терапию дополняют инфузией 200-400 мл ге-модеза.

Как долго надо лечить страдающую ранним токсикозом беременную и когда необходимо прервать беременность? Лечение ранних токсикозов целесообразно проводить до получения выраженного эффекта или полного излечения. После отмены всех назначений за состоянием беременной необходимо проследить в течение 3-5 дней. Если полученный эффект стойкий, беременная может быть выписана домой. Если эффект отрицательный, токсикоз прогрессирует, в моче нарастает ацетон, появляются признаки печеночной недостаточности, то беременность должна быть прервана.

Какова клиника и терапия дерматоза беременных? Дерматоз беременных проявляется зудом кожных покровов всего тела, нередко наиболее выражен зуд в области наружных половых органов. В результате расчесов на коже появляются очаги воспаления с яркими покраснениями кожи и локальным отеком. Зуд может быть настолько нестерпимым, что приходится прерывать беременность. При меньшей степени выраженности токсикоза необходимо проводить следующую терапию. Для снижения степени выраженности зуда местно применяют кварцевое облучение в субэритемных дозах, мазь с антигистаминными препаратами, анестезином, ментолом, а в более тяжелых случаях - с преднизолоном или гидрокортизоном; с целью десенсибилизации - витаминотерапию препаратами группы В и С, ан-тигистаминные препараты и др. Для снижения реактивности центральной нервной системы назначают седативные, лучше фитопрепараты.

Какова клиника острой желтой атрофии печени? Это тяжелое проявление токсикоза. В результате интоксикации наступает жировое и белковое перерождение печеночных клеток - дистрофия печени. Печень уменьшается в размере, у больной развивается желтуха, а затем - острая печеночная недостаточность, которая проявляется судорожными припадками, коматозным состоянием. Острая желтая атрофия печени служит абсолютным показанием к прерыванию беременности. Если беременность развивается, то заболевание прогрессирует и приводит к летальному исходу.

Какова лечебная тактика при таких редких формах раннего токсикоза, как остеомаляция, хорея беременных, бронхиальная астма беременных?

При этих редко встречающихся тяжелых формах раннего токсикоза показано прерывание беременности.

Гестоз

Гестоз возникает, как правило, после 20 недель беременности. По мере прогрессирования клинически гестоз может проявляться в виде различных симптомов, которые после родоразрешения уменьшаются и у большинства женщин исчезают полностью. Термин «гестоз» объединяет ряд патологических состояний, характеризующихся полиорганной функциональной недостаточностью с нарушением функции почек и печени, сосудистой и нервной системы, фетоплацен-тарного комплекса.