Как производится обработка кожи новорожденного?

Мягкой марлевой салфеткой, смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле (подсолнечном, оливковом), кожу ребенка очищают от первородной смазки, слизи и крови. В случае сильного загрязнения мекониальными водами ребенка моют под струей проточной воды при температуре воды 37-38°С. Вазелиновое или растительное масло заготавливают и стерилизуют во флаконах емкостью не более 30 мл - однократная доза на одного ребенка.

Кожные складки в области шеи, в подмышечных впадинах и в паховых областях обрабатывают 1% спиртовым раствором йода.

Как производят исследование антропометрических данных?

Взвешивание новорожденного производят на лотковых медицинских весах. Перед взвешиванием ребенка лоток про-тираютО,2% раствором хлорамина. Ребенка взвешивают завернутым в стерильную пеленку. Чистый вес ребенка определяют путем вычитания веса пеленки из общего веса.

Рост ребенка, окружности головы и груди измеряют с помощью стерильной клеенчатой ленты, длина которой затем определяется сантиметровой лентой, прикрепленной на борту пеленального стола. Окружность головы измеряют по линии надбровных дуг до малого родничка, окружность груди - по линии, проходящей через соски.

По окончании измерения новорожденного завертывают в пеленки и одеяло, поверх которого завязывают медальон с указанием фамилии и имени матери, пола ребенка, даты и часа родов.

Клиника послеродового периода. Что такое послеродовой период?

Послеродовым, или пуэрперальным, называется период с момента рождения последа до того момента, когда закончится обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подвергались изменениям в связи с беременностью.

Как называется женщина после родов?

Женщина после родов называется родильницей.

Сколько времени продолжается послеродовой период?

Послеродовой период продолжается 6 недель (42 дня).

Как подразделяют послеродовый период по срокам?

Послеродовой период по срокам подразделяют на ранний послеродовой период и поздний послеродовой период.

Ранний послеродовой период

Что такое ранний послеродовой период? Ранний послеродовой период - это первые 2-4 ч после родов, в течение которых родильница находится в родильном блоке.

Почему продолжительность раннего послеродового периода определяется временем 2-4 часа?

Чаще всего осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки после родов, а также с аномалиями прикрепления плаценты (остатки долек плаценты в полости матки), проявляются возникновением кровотечения в первые часы после родов. Поэтому в течение 2-4 ч родильница находится в родильном отделении под постоянным наблюдением врача и акушерки.

Как идет инволюция шейки матки?

Инволюция шейки матки отстает по своей интенсивности от инволюции тела матки. Через 10-1 2 ч после родов канал шейки матки приобретает воронкообразную форму, внутренний зев пропускает 2-3 пальца, на 3-й день он становится проходим для одного пальца. Формирование цервикального канала определяется уже с 5-го дня послеродового периода. К концу 10-го дня шейка матки уже сформирована. Внутренний зев закрыт. Наружный зев закрывается к концу 2-3-й недели, он приобретает форму щели. Шейка несколько утолщается, и ее форма становится цилиндрической.

Когда заканчивается эпителизация внутренней поверхности матки?

Эпителизация внутренней поверхности матки завершается к 1 0-му дню послеродового периода, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс идет медленнее и заканчивается к концу 6-й недели.

Что такое лохии?

Лохии (греч. locheia - очищение) - это послеродовые выделения (кровь, слизь и расплавившиеся органические элементы). Общее количество лохий за 6-8 недель исчисляется 500-1500 г. Реакция их нейтральная или щелочная. Лохии имеют своеобразный, прелый запах.

Каков характер лохий в послеродовом периоде?

В первые 2-3 дня лохии имеют кровяной характер, состоят почти сплошь из эритроцитов и носят название lochia rubra s. cruenta. На 4-5-й день лохии принимают кровянисто-серозный вид (lochia fusca s. serosa) с превалированием лейкоцитов. Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, клетки плоского эпителия и децидуальные клетки, а эритроциты почти исчезают. В таком виде лохии имеют серовато-белый цвет и называются lochia alba. К концу 3-й недели послеродового периода выделения почти прекращаются.

Как восстанавливается тонус промежности?

В первые 2-3 дня после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем сокращение их протекает хорошо. К 10-12-му дню послеродового периода тонус промежности восстанавливается, но часто не полностью. В связи с этим всем родильницам рекомендуют для профилактики опущения и выпадения половых органов, а также недержания мочи при напряжении практиковать буквально с первых суток после родов упражнения Кегеля. Только после восстановления тонуса мышц промежности родильнице разрешают упражнения для восстановления тонуса мышц брюшного пресса.

Что такое упражнения Кегеля?

Комплекс упражнений для восстановления тонуса мышц тазового дна (преимущественно m. pubococcygeus), заключающегося в произвольном их сокращении. Этим достигается профилактика развития недержания мочи при напряжении, а также опущения и выпадения стенок влагалища и матки.

Как изменяется функция молочных желез?

Молочные железы начинают активно развиваться во время беременности. В послеродовом периоде наблюдается усиление их функций - инкреторной, т. е. способствующей обратному развитию матки, и экскреторной, способствующей образованию и выделению молока, необходимого для вскармливания новорожденного (гормон окситоцин стимулирует сокращение мышечной ткани ареолы с выделением молока и сократительную деятельность матки). В первые 2-3 дня молочные железы отделяют молозиво (colostrum), с 3-4-го дня - молоко (lac).

Какое назначение имеет молозиво в кормлении новорожденного?

Предварительное питание ребенка молозивом имеет важное значение, так как это подготавливает его желудочно-кишечный тракт к усвоению настоящего молока. Молозиво отличается от молока значительно меньшим содержанием жира, оно более богато белками (9 %) и солями (0,5 %), но беднее углеводами. Наличие в молозиве биогенных стимуляторов, иммуноглобулинов обусловливает его важное физиологическое значение в процессе первоначального питания новорожденного, а главное - способствует нормальному становлению биоценоза желудочно-кишечного тракта, про-филактируя инфекционно-воспалительные заболевания новорожденных.

Каков состав женского молока?

Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026-1036, содержит 88 % воды, 1,13% белка, 7,28 % сахара, 3,36 % жиров, 0,1 8 % золы (А. Ф. Тур, 1 970). В молоке имеются вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей новорожденного.

Как идет процесс лактации?

С 3- 4-го дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко, что сопровождается их нагруба-нием, иногда небольшим подъемом температуры. С каждым последующим днем количество молока увеличивается. Хорошая лактация характеризуется выделением 800-1000 мл молока в сутки.

Какова клиника нормального послеродового периода?

Физиологический послеродовой период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой и частотой пульса, правильной закономерной инволюцией матки, наличием нормального количества и качества лохий, нормальной функцией молочных желез (достаточная лактация), обеспечивающей кормление новорожденного.

Функции каких органов могут быть нарушены в послеродовом периоде? В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), задержка стула, замедленное обратное развитие матки, нагрубание молочных желез.

Задержка мочеиспускания и отсутствие действия кишечника зависят от перевозбуждения симпатической иннервации кишечника и жома мочевого пузыря, в связи с чем наступает гипотония кишечника и спастическое состояние жома мочевого пузыря.

Каковы лечебные мероприятия при задержке мочеиспускания, задержке стула?

При задержке мочеиспускания необходимо попытаться вызвать его рефлекторно (создать звуковой рефлекс, открыв кран с водой, лить теплую воду на область уретры), положить грелку на надлобковую область. При отсутствии эффекта необходимо применить медикаментозную терапию: инъекции окситоцина и прозерина по 1 мл 1 -2 раза в сутки внутримышечно, однократную внутримышечную инъекцию 10 мл 25% сульфата магния. При безуспешности этих мероприятий мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера.

При отсутствии самостоятельного стула на 3-й сутки после родов назначают очистительную клизму или дают внутрь слабительное. Весьма эффективно применение иглорефлек-сотерапии для стимуляции функции кишечника и мочевого пузыря. Обычно для получения стойкого эффекта бывает достаточно 1 -2-кратного воздействия иглами на соответствующие точки.

Что такое замедленная инволюция матки и каковы диагностические и лечебные мероприятия при этом?

Замедленная инволюция матки (субинволюция) - это отставание матки в обратном развитии; такое состояние называют субинволюцией матки. При этом назначают лед на низ живота, окситоцин по 1 мл 1-2 раза в сутки внутримышечно, электротонизацию матки, иглорефлексотера-пию.

Каково значение УЗИ в определении инволюции матки? Методы наружного акушерского исследования в послеродовом периоде не дают точного представления об истинных темпах инволюции матки. Поэтому со 2-3-х суток после родов рекомендуется производить УЗИ матки, используя специальные номограммы ультразвуковых параметров матки, что позволяет судить об исходных размерах и истинных темпах инволюции.

Каково содержимое полости матки?

Содержимое полости матки при УЗИ представляется небольшим количеством кровяных сгустков и децидуальной ткани, которые в 1-3-и сутки локализуются в верхних отделах матки, к 5-7-м суткам их количество снижается, и они находятся в нижних отделах матки, ближе к внутреннему зеву.

Какие мероприятия применяют при нагрубании молочных же- лез?

При нагрубании молочных желез необходимо возвышенное положение их, которое можно обеспечить сшитым по мерке лифчиком. После каждого кормления нужно сцеживать остатки молока, если молочные железы недостаточно опорожняются.

Может ли быть повышенная температура тела в послеродовом периоде в условиях его нормального течения? В послеродовом периоде наблюдают два «физиологических» повышения температуры. Первое отмечается до 1 2 ч после родов. Оно объясняется перенапряжением в родах вегетативного отдела нервной системы и поступлением в кровь после усиленной мышечной работы молочной кислоты.

Второе повышение температуры на 3-4-й день после родов объясняют тем, что именно к этому сроку микроорганизмы из влагалища проникают в матку, в которой процессы регенерации слизистой оболочки еще далеко не закончены. Защитная реакция против внедрения микроорганизмов в ткани, против инфекции выражается, в частности, кратковременным однократным повышением температуры тела до 37,5 °С. Это не служит поводом для перевода родильницы во второе акушерское отделение.

Как осуществляется уход за родильницами, у которых на промежность наложены швы?

Швы необходимо содержать сухими, смазывать 1 -2 раза в сутки спиртом и 5% спиртовым раствором йода. При появлении покраснения и налетов швы нужно немедленно снять (это уже осложнение) и перевести родильницу во второе акушерское отделение. Шелковые швы снимают на 5-е сутки, но в современном акушерстве они применяться не должны, так как зашивание тканей, соединенных синтетическими рассасывающимися нитями (викрил, дексон, полисорб), лучше и не препятствует ранней выписке. Каков режим родильницы?

Родильнице после физиологических родов можно подниматься через 6 ч, ей разрешено ходить, принимать душ. Какой должна быть диета родильницы? В первые 2 дня после родов пища должна быть легкоусвояемой. С 3-го дня после опорожнения кишечника назначают обычную диету с преобладанием молочнокислых, белковых продуктов, свежих фруктов и овощей. Пища должна быть богата витаминами А, В, С, в которых нуждается организм как матери, так и ребенка. Необходимо избегать острых блюд, консервов, колбас, жирного мяса, алкоголя, а также потенциальных аллергенов для ребенка (цитрусовые).

В чем заключается уход за родильницей?

Уход за здоровой родильницей неотделим от ухода за ее здоровым новорожденным и осуществляется в соответствии с современными перинатальными технологиями.

Что такое современные перинатальные технологии?

Современные перинатальные технологии включают в себя комплекс мероприятий, базирующихся на традиционных, признанных всеми народами, способах выхаживания здоровых детей.

На чем основаны современные перинатальные технологии?

В основе современных перинатальных технологий лежит исключительное грудное вскармливание - exclusive breastfeeding. Для обеспечения исключительного грудного вскармливания необходимы:

- немедленное прикладывание ребенка после рождения к груди матери;

- совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме - rooming in;

- исключение всех видов питья и кормления, кроме грудного молока;

- недопустимость применения сосок, рожков и «пустышек», ослабляющих оральную моторику новорожденного;

- кормление ребенка грудью по первому требованию, без ночных интервалов - feeding on demand;

- максимально ранняя выписка из родильного дома - early discharge.

Что преследует немедленное прикладывание новорожденного к груди?

Первое сосание запускает механизм лактации. Суть лактации определяется двумя основными процессами: а) секреция молока в железе под влиянием пролактина; б) опорожнение железы под влиянием окситоцина.

В мире нет средств, стимулирующих секрецию пролак-гина, кроме опорожнения молочной железы. Не синтезированы аналоги пролактина. Поэтому единственный способ запуска и сохранения лактации - сосание. Вырабатывающийся при этом окситоцин усиливает сокращение гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопотерю и ускоряя отделение плаценты и выделение последа. Ребенок получает первые капли молозива, содержащие концентрат иммуноглобулинов, в том числе и антитела к общим для него с матерью инфектов. Лактофлора с ареолярной зоны попадает в основной локус формирования биоценоза организма - кишечник ребенка, обеспечивая физиологическую контаминацию микрофлоры.

Как видим, для ребенка немедленное прикладывание к груди - это целый комплекс противоинфекционных мероприятий, как профилактических, так и лечебных.

Зачем необходимо совместное пребывание матери и ребенка в роддоме?

Прежде всего, совместное пребывание необходимо для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми. Даже в четырехместной палате этот контакт ограничивается тремя детьми, а не 20-25-ю как в «отделениях новорожденных». Самое главное - осуществление возможности кормления по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой, глюкозой, как это имеет место в отделениях новорожденных. Не менее важно формирование общего с материнским биоценоза и обретение матерью навыков ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала.

Почему недопустимо «выпаивание» и докармливание новорожденных?

«Выпаивание» и докармливание здоровых детей вообще не требуется ни в живой природе, ни в человеческом обществе. Более того, производимое с помощью сосок и рожков поение и кормление приводит к ослаблению оральной моторики - основного фактора полноценного сосания. После ослабления сосания нет полного опорожнения миоэпители-альной зоны соска, альвеол и нет полноценного стимула для выработки пролактина. Все это приводит к развитию гипо-галактии. В полной мере это относится и к использованию «пустышек».

Что подразумевается под ранней выпиской?

«Ранняя» выписка предполагает как можно более быструю выписку матери с новорожденным из родильного отделения.

В России это возможно на третьи сутки, после вакцинации БЦЖ.

В различных странах эти сроки колеблются от 21 часа (США) до 4-5 суток (ФРГ, Италия). Цель ранней выписки - профилактика инфекций новорожденных.

Этой же цели служит проведение родов на дому, возрождающееся, в частности, в Северной Европе (Нидерланды). В силу дороговизны медицинского обеспечения родов на дому они не станут доминировать в большинстве стран мира.

Что позволяет ускорить срок выписки из родильного дома?

Минимальное количество осложнений отмечено у матерей и новорожденных, перинатальный период которых был проведен в соответствии со всеми перечисленными технологиями. Весьма эффективным является хирургическое отсечение пуповинного остатка через 12ч после родов, резко уменьшающее инфекции пуповинного остатка и ускоряющее выписку из родильного дома.

Как осуществляют уход за наружными половыми органами после родов?

Содержание в чистоте наружных половых органов имеет большое значение. Лохии не только загрязняют их, но и вызывают раздражение кожи, а это способствует проникновению инфекции во влагалище, матку и придатки. Во избежание этого необходимо в первые дни после родов не менее 3-4 раз в сутки производить туалет родильницы. Для этого родильница или персонал дезинфицирующим раствором обмывает наружные половые органы, промежность и внутреннюю поверхность бедер, при этом жидкость не должна затекать во влагалище. После туалета кожу тщательно осушают стерильным материалам.

Какие дезинфицирующие растворы применяют?

Для обмывания наружных половых органов применяют различные дезинфицирующие растворы: марганцово-кислый калий 1:4000, 1 % раствор хлорамина, 0,02% раствор хлор-гексидина.

Каковы правила гигиены при кормлении новорожденного?

1. Когда новорожденный находится на руках у родильницы, ее волосы должны быть спрятаны под косынку.

2. Перед каждым кормлением родильница должна мыть руки с мылом.

3. Следует часто менять нательное и постельное белье.

Клиника периода новорожденности

Что понимают под периодом новорожденное™?

С момента рождения и перевязки пуповины связь ребенка с матерью не прекращается, начинается этап адаптации ребенка к условиям внешней среды. Период новорожденности ограничивается 28 днями жизни ребенка.

Какие новорожденные считаются доношенными, недоношенными, переношенными? Новорожденных подразделяют на доношенных, недоношенных и переношенных в зависимости от продолжительности беременности у матери.

Доношенный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели.

Недоношенными считаются дети, родившиеся на 28-37-й неделе гестации, имеющие признаки, соответствующие конкретному сроку внутриутробного развития. У большинства недоношенных детей масса тела от 10ОО до 2500 г, длина 38-47 см, окружность головы 26-34 см, груди 24-33 см. Выделяют 4 степени недоношенности. Ребенка, который родился живым при гестационном сроке 22-28 недель и прожил 168 ч, регистрируют как недоношенного. Частота рождения недоношенных детей составляет 5-13%. Масса тела плода не может быть критерием недоношенности. Для всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г, ВОЗ рекомендует использовать термин «низкий вес при рождении».

Переношенный новорожденный - ребенок, родившийся после 42-й недели беременности. В зависимости от выраженности признаков трофических нарушений выделяют три стадии, известные в литературе как синдром Клиффорда. Частота рождения таких детей вариабельна.

Как оценить физическое развитие новорожденного?

Для оценки физического развития новорожденного используют средние статистические показатели основных параметров (массы и длины тела, окружности головы и груди, отношение массы тела к длине) в зависимости от гестацион-ного возраста, представленные в таблицах. Или применяют оценочные перцентильные (Р) таблицы. Согласно статистическим данным, показатели в пределах M±2s или Р_1О-Р₉₀ (где М - среднее значение параметра; s - среднеквадратичное отклонение; Р₁₀ -десятая перцентиль; Р₉₀ -девяностая пер-центиль) считаются нормальными для данного гестационно-го возраста.

Какие еще группы новорожденных выделяют?

Новорожденные с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста.

Новорожденные с крупной массой тела.

Новорожденные с низкой массой тела по отношению к ге-стационному возрасту, или новорожденные с задержкой внутриутробного развития, которая может быть в разных клинических вариантах: гипопластическом, диспластичес-ком и гипотрофическом. Гипотрофический вариант задержки развития плода - отставание в массе тела при нормальной длине. Гипопластический - дети имеют относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития на 2s и более. Диспластический вариант проявляется нарушением телосложения, дисэмбриогенетичес-кими стигмами и пороками развития. Обычно это проявление хромосомной либо геномной аномалии или внутриутробных инфекций.

Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, морфологических и функциональных параметров по отношению к гестационному возрасту. «Во все возрастные периоды, начиная с зиготы, организм является совершенным и зрелым в той мере, в которой особенности его физиологических отправлений адаптивно соответствуют его календарному возрасту и той среде, с которой он должен взаимодействовать в соответствии с возрастом» (И.А. Аршавс-кий, 1979).

Что характерно для периода новорожденности? Для периода новорожденности характерна лабильность функционального состояния органов и систем, недостаточность регуляторных механизмов, при которых легко нарушается гомеостаз и эндомикроэкологическое состояние.

Что такое желтуха новорожденных?

Это физиологическое состояние, обусловленное накоплением в крови и тканях ребенка на 2-3-й день жизни тропной к жировой ткани свободной фракции билирубина, которая образуется при распаде фетального гемоглобина. Второй причиной может быть чрезмерное поступление билирубина в печень из-за его увеличенного синтеза в ретикулоэндотелиаль-ной системе. Уровень билирубина в крови не должен превышать 126 мкмоль/л. Общее состояние ребенка при этом не нарушается.

Какова продолжительность физиологической желтухи новорожденных?

Исчезновение желтухи происходит к 7-8-му дню жизни. У незрелых и маловесных детей интенсивность желтухи более выражена, и она исчезает медленнее.

Какие изменения претерпевает остаток пуповины? Остаток пуповины мумифицируется и отпадает к концу 3-го дня или первой недели жизни. Отторжение культи пуповины и эпителизация пупочной ранки зависят от регенераторных способностей организма ребенка и методики обработки культи пуповины. В настоящее время широко применяется методика хирургического отсечения пуповинного остатка после 12 ч жизни ребенка.

Каковы особенности нервной системы новорожденного?

У новорожденных функционируют рефлекторные механизмы, обеспечивающие адаптацию к новым условиям существования и нормальное протекание физиологических процессов. Развитие ребенка нарушается в отрыве от мамы. Слабо развит механизм управления скелетными мышцами, но очень хорошо развиты сосательный и глотательный рефлексы, а также другие, обеспечивающие необходимые в этом периоде функции. Сохраняется характерное для плодов преобладание тонуса мышц-сгибателей.

Ряд рефлексов проверяется педиатрами для исследования функции ЦНС новорожденных:

- рефлекс Бабинского определяют штриховыми раздражениями кожи подошвы, в ответ на которые ребенок разгибает большой и сгибает остальные пальцы;

- хоботковый рефлекс: удары пальцем по губам вызывают вытягивание губ вперед (элемент сосательного рефлекса);

- рефлекс Робинсона: при прикосновении к ладони пальцем ребенок его обхватывает с силой так, что малыша можно приподнять;

- рефлекс Моро: при ударе по кроватке, в которой находится ребенок, он раскрывает руки, а затем сводит их;

- рефлекс Бауэра: в положении на животе давление ладонью на стопы вызывает отталкивание ребенка и движение типа ползания.

Когда у новорожденного появляется легочное дыхание?

Рождение активизирует состояние дыхательного центра. Как правило, первый вдох наступает через 15-70 с после рождения. Возможно, что основным фактором стимуляции первого вдоха является резкое усиление потока афферентных импульсов от рецепторов кожи, проприорецепторов, ве-стибулорецепторов к ретикулярной формации ствола мозга, которая, в свою очередь, повышает возбудимость нейронов дыхательного центра.

После первого вдоха в легких ребенка остается от 4 до 80 мл воздуха. Аэрации легких способствует увеличение сопротивления воздухоносных путей во время выдоха вследствие сужения голосовой щели, особенно при крике. Это препятствует выходу воздуха из легких и спадению альвеол. Новорожденные всегда дышат носом.

Замедленное расправление легких, вторичное спадение после первого вдоха нередко обусловлены нарушением созревания сурфактантной системы или нарушением метаболизма поверхностно-активных фосфолипидов.

Деятельность дыхательного центра у новорожденных точно координируется с активностью центра сосания и глотания. Раннее прикладывание ребенка к груди матери и дача молозива являются необычайно важными моментами начала функционирования легочного дыхания. Каковы особенности развития органов дыхание Органы дыхания не завершили в онтогенезе свое анато-мо-гистологическое развитие, что сказывается на функции легких. От рождения до 7-8 лет в легких идут два основных процесса: дифференцировка бронхиального дерева и увеличение количества альвеол.

Частота дыхания у новорожденных составляет от 40 до 60 в минуту. В спокойном состоянии объем дыхания равен 20-25 см ³.

Каковы особенности сердечно-сосудистой системы новорожденных? Одновременно с расправлением альвеол расправляются и капилляры малого круга кровообращения, отмечается резкое увеличение легочного кровотока. К концу первых суток у доношенных новорожденных завершается перестройка малого круга кровообращения и функциональное закрытие артериального протока. Венозный проток полностью закрывается через 3-7 дней после рождения. Овальное отверстие перестает функционировать в связи с повышенным давлением в левом предсердии.

Мышечная ткань сердца и эластичная ткань клапанов и сосудов недостаточно развиты. В результате интенсивного обмена веществ, особенностей сократительной функции миокарда и меньшего влияния блуждающего нерва частота сердечных сокращений у новорожденных составляет 120-140 ударов в 1 минуту. Максимальное артериальное давление 70-80, минимальное - 30-40 мм рт. ст.

Какие особенности количества и свойства крови у новорожденных?

Количество крови у новорожденных 0,5 л, но на единицу массы тела ее больше, чем у взрослых. Количество гемоглобина 210-215 г/л, число эритроцитов 5,7х1О^э/л, СОЭ 2,5 мм/ч, лейкоциты составляют 1 2,9-30х10⁹/л.

Каковы особенности развития органов пищеварения у новорожденных?

Рот ребенка является сосательным аппаратом. Способность сосания - рефлекторный акт, центр которого заложен в продолговатом мозге. Он должен быть активно стимулирован прикладыванием ребенка к груди в первые минуты жизни.

Новорожденные имеют лактотрофный тип питания гидролиз питательных веществ молока осуществляется пристеночным пищеварением. В этом возрасте велика роль аутолити-ческого переваривания питательных веществ молока самими ферментами молока.

Молозиво, выделяемое в первые 2-3 дня, отличается от зрелого молока большим содержанием белков, незаменимых аминокислот и меньшим содержанием углеводов и жиров.

Желудочно-кишечный тракт, помимо нутритивной функции, выполняет очень важную роль эндомикроэкологической системы.

Микробиоценоз и локальный иммунитет пищеварительного тракта рассматривают с позиций эндомикроэкологической системы, становление которой в раннем неонатальном периоде определяет развитие и состояние здоровья ребенка.

Какой характер имеет стул ребенка в период новорожденности?

В первые 2 дня после родов у ребенка выделяется первородный стул - меконий, который представляет собой секрет зародышевого эпителия пищеварительного тракта. Переход к испражнениям, характерным для детей на грудном вскармливании, происходит на 2-3-и сутки после рождения. Пищеварительный тракт заселяется бактериями родовых путей матери, среди них преобладают лактобациллы, которые становятся облигатной флорой верхних отделов пищеварительной трубки. Лактобациллы определяют формирование локального иммунитета пищеварительного тракта, выполняют кислотообразующую и витаминообразующую функции, участвуют в утилизации лактозы. Кислый запах стула новорожденных прежде всего связан с лактобациллами. Бактерии, обуславливающие характер стула, попадают в пищеварительный тракт с молочных желез матери. В связи с чем нецелесообразно перед кормлением проводить обработку молочных желез дезинфектантами.

Каковы основные принципы ведения детей в периоде ново- рожденности?

Основные принципы ведения новорожденных заключаются в создании условий для раннего прикладывания к груди (в первые 20 минут жизни) или гарантированной дотации молозива детям в тяжелом состоянии, для постоянного пребывания с мамой и исключительного вскармливания грудным молоком независимо от условий рождения и состояния ребенка при рождении, а также ранней выписки из родильного стационара (3-4-й день).

Предусмотрено динамическое наблюдение новорожденного врачом-неонатологом и медицинской сестрой. Мам обучают основам формирования здоровья ребенка с его рождения. По медицинским показаниям со стороны матери и ребенка выхаживание и лечение осуществляют медицинские сестры.

Каков порядок приема новорожденного в послеродовые палаты?

Медицинская сестра проверяет вместе с мамой данные, указанные на браслетах или медальоне ребенка, и сверяет их с данными в истории родов. Отмечает в истории развития новорожденного дату и время поступления мамы и ребенка в палату, его состояние. Объясняет маме принципы ухода и грудного вскармливания, осуществляет прикладывание новорожденного к груди матери и отмечает активность сосания.

Как врач-неонатолог осуществляет динамичное наблюдение за ребенком?

Неонатолог знакомится с роженицей во время нахождения ее в предродовой палате и определяет возможную группу риска возникновения патологии плода и новорожденного для того, чтобы подготовить условия для первичных реанимационных мероприятий и присутствие реаниматолога на родах. Неонатолог, по возможности, принимает ребенка в родах и производит первичную запись в истории развития новорожденного о состоянии при рождении, определяет первичный диагноз и тактику ведения ребенка. Важным моментом врачебного осмотра является гарантированное выполнение условий физиологической контаминации новорожденного микрофлорой матери и раннего исключительного грудного вскармливания, а также определение временных противопоказаний вместе с врачом-акушером, наблюдающим маму, к совместному пребыванию мамы и ребенка в палате. Врач ежедневно осматривает ребенка до выписки из родильного стационара и передает в детскую консультацию все особенности внутриутробного и раннего неонатального периода ребенка.

На что врач должен обращать внимание во время ежедневного осмотра детей?

Во время ежедневного осмотра врач обращает внимание на следующие показатели:

- общее состояние и активность ребенка, правильность сосания и прикладывания ребенка к груди;

- состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

- неврологический статус и его динамику;

- наличие или отсутствие патологии со стороны всех органов и систем;

- изменение температуры и массы тела;

- состояние пуповинного остатка и определение показаний к хирургической обработке;

- характер стула и мочеиспускания;

- навыки мамы в уходе за ребенком, пеленании и вскармливании.

Когда и как производят туалет новорожденных?

Перед обработкой и пеленанием новорожденного медицинский персонал и мама должны мыть руки, намыливая их двукратно. При уходе за новорожденным используют стерильное или одноразовое белье. Инструменты и изделия медицинского назначения, применяемые для ухода за новорожденным, подлежат дезинфекции, а затем стерилизации. Они могут быть одноразового назначения. Медицинскому персоналу неонатальных отделений запрещается работать с длинными ногтями, покрытыми лаком, в кольцах и часах.

При переводе ребенка с мамой из родильного зала в послеродовое отделение можно дополнительно провести туалет кожи: растительным маслом снимают остатки сыровидной смазки в естественных складках кожи. При загрязнении головы ее моют с мылом теплой проточной водой и вытирают пеленкой.

Ежедневный туалет ребенка проводят утром после измерения температуры. Ребенка умывают проточной водой. Для обработки глаз, кожи, носа и ушей используют тампоны, смоченные в растворе марганцово-кислого калия (1:10 000).

Ягодицы и промежность моют детским мылом под проточной водой.

Как осуществляют уход за пуповинным остатком?

Обработку культи пуповины и пупочной ранки проводит врач-педиатр. Перед обработкой руки двукратно моют с мылом проточной водой и обрабатывают 95% этиловым спиртом. Ведение пуповинного остатка осуществляется открытым способом. Ежедневно пуповинный остаток и кожу вокруг него обрабатывают 95% спиртом, а затем только остаток - 5% раствором калия перманганата. При отпадении пуповинного остатка ранку последовательно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, этиловым спиртом и раствором калия перманганата.

В настоящее время широко используется методика хирургического отсечения пуповинного остатка после 12 ч жизни ребенка. Ребенок может быть выписан домой с пуповинным остатком.

Какие правила асептики и антисептики необходимы при уходе за новорожденным?

Перед дежурством персонал принимает душ, меняет одежду и моет руки до локтя водой и щеткой с мылом, затем обрабатывает дезраствором. Руки моют с двукратным намыливанием каждый раз перед и после осмотра ребенка.

Как осуществляется вскармливание новорожденных?

В первые 20 минут после рождения каждый новорожденный должен получить нативное молозиво своей мамы. Противопоказаниями к прикладыванию к груди могут быть генерализованные инфекции матери, когда риск заражения бактериями превышает защитные возможности материнского молока (туберкулез с бацилловыделением). В остальных случаях прикладывание к груди матери не вызывает неблагоприятных реакций и осложнений как со стороны матери, так и со стороны ребенка. В случаях, когда ребенок не может самостоятельно взять грудь, ему закапывают молозиво, сцеженное мамой в ложечку, на слизистые оболочки полости рта и носа. Детей даже с экстремально низкой массой тела ежедневно кормят нативным молоком матери возможным способом (через зонд капельно или медленно струйно, из «рожка»). Для полноценного становления лактационной функции и рационального вскармливания мама и ребенок постоянно находятся вместе и малыш кормится по требованию, не реже 10-15 раз в сутки в первые дни жизни. Нельзя мыть грудь перед прикладыванием ребенка, поскольку на ареоле соска находятся биологически активные факторы, участвующие в формировании эндоэкологических и пищеварительных функций организма.

Медицинская сестра и врач участвуют в обучении мамы особенностям грудного вскармливания. Новорожденные дети не нуждаются в «выпаивании», вода и другие растворы для питья могут быть назначены только по медицинским показаниям.

Когда новорожденного выписывают из родильного отделения?

Ребенок должен покинуть отделение на 3-й день жизни. После этого срока происходит патологическая контаминация госпитальными штаммами микроорганизмов с возникновением угрозы внутрибольничных инфекций. Если ребенок болен или недостаточно хорошо адаптируется в раннем неона-тальном периоде, его в эти сроки переводят на выхаживание и лечение в неонатальные стационары детских больниц. Перед выпиской проводят тесты на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз и при отсутствии противопоказаний ребенку делают вакцинацию против туберкулеза.

Патологическое акушерство. Роды при аномалиях родовых сил

Нарушения сократительной функции матки встречаются в 10-15 % родов. Развитие аномалий родовой деятельности нлечет за собой большую частоту оперативных вмешательств в родах, как в интересах матери, так и плода, повышает час-юту родового травматизма, перинатальную и материнскую смертность, частоту патологического течения последового и раннего послеродового периодов. Примерно каждое третье кесарево сечение производят по поводу аномалий родовой деятельности.

Какие виды аномалий родовых сил принято выделять?

Согласно Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10), различают следующие нозологические единицы:

Нарушения родовой деятельности (родовых сил):

1 ) первичная слабость родовой деятельности;

2) вторичная слабость родовой деятельности;

3) другие виды слабости родовой деятельности;

4) стремительные роды;

5) гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки;

6) другие нарушения родовой деятельности;

7) нарушение родовой деятельности неуточненное.

Затяжные роды:

1) затянувшийся первый период родов; 2) затянувшийся второй период родов; 3) задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т. д.;

4) затяжные роды неуточненные.

В отечественном акушерстве применяется более простая классификация аномалий сократительной деятельности матки:

I. Патологический прелиминарный период.

II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):

1 ) первичная; 2) вторичная; 3) слабость потуг (первичная, вторичная).

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

IV. Дискоординированная родовая деятельность: 1)дискоординация;

2) гипертонус нижнего сегмента матки;

3) судорожные схватки (тетания матки);

4) циркулярная дистоция (контракционное кольцо).

Целью родовой деятельности является раскрытие шейки матки (маточного зева) - dilatation - и продвижение - descent - (рождение плода). На основании оценки этих двух параметров в зарубежном акушерстве получила распространение классификация, предложенная Э. Фридманом (классификация, ориентированная не на процесс - схватки, а на результат - раскрытие и продвижение):

Нарушения раскрытия шейки матки - Dilatation disorders:

1) затяжная латентная фаза раскрытия - protracted latent phase dilatation)

2) затяжная активная фаза раскрытия - protracted active phase dilatation;

3) вторичная остановка раскрытия - secondary arrest of dilatation.

Нарушения продвижения плода - Descent disorders:

1) затяжной второй период родов - protracted descent;

2) остановка продвижения - arrest of descent;

3) вторичная остановка продвижения - secondary arrest of descent;

4) отсутствие продвижения - failure of descent.

Быстрые, стремительные роды - Precipitate labor and delivery.

Характер и течение родов зависят от совокупности многих факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов с формированием родовой доминанты.

Родовая доминанта - временная функциональная система, объединяющая несколько звеньев: церебральные структуры, временно структурированные в так называемую констелляцию (constellation - созвездие) - гйпофизарная зона гипоталамуса-гипофиз-яичники-матка с системой плод-плацента. Нарушения на любых уровнях этой системы приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки. Однако ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке.

Факторы, обуславливающие возникновение аномалий родовых сил (неправильно действующая доминанта), в дидактических целях принято делить на несколько основных групп:

1) особенности данной беременности и родов;

2) особенности гинекологического и репродуктивного анамнеза;

3) особенности соматического статуса и анамнеза;

4) ятрогенные факторы (в первую очередь - агрессивный подход к ведению беременности и родов; с другой стороны - запоздалое принятие решений).

Почти в каждом случае можно обнаружить сочетание нескольких факторов.

Клинически аномалии родовой деятельности проявляются в том, что схватки или потуги становятся слабыми или, наоборот, чрезмерно сильными, или же беспорядочными, неэффективными. Причем нарушения сократительной деятельности матки могут наблюдаться во всех периодах родов.

Ниже мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности, чрезмерно сильная родовая деятельность и дискоордии-рованная родовая деятельность.

Роды при слабости родовой деятельности с тем, что предлагают иностранные авторы для лечения затяжной латентной фазы раскрытия шейки матки в I периоде родов.

На основании каких данных ставят диагноз «патологический прелиминарный период»?

Диагноз ставят на основании обнаружения нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей внизу живота и в пояснице (точнее, в области крестца), длящихся более 6 ч. При гистерографии выявляют сокращения матки разной силы, продолжительности и частоты. Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный режим, приводит к утомлению. Сокращения матки, являясь неэффективными, не приводят к структурным изменениям шейки матки, но, ведя к ухудшению кровоснабжения плода, вызывают его гипоксию.

Как лечат патологический прелиминарный период?

Применяют сочетание различных анальгетиков, спазмолитиков, седативных средств, простагландины (при «незрелой» шейке матки), (3-адреномиметики. Одной из главных целей лечения является предоставление беременной медикаментозного сна-отдыха. В редких случаях (при сильных болях) может быть применена даже регионарная анестезия в виде эпидуральной анестезии. Дальнейшая тактика после сна-отдыха зависит от исхода лечения. Различают три варианта исхода:

1. Жалобы отсутствуют и при гистерографии маточная активность не регистрируется. В таком случае при удовлетворительном состоянии беременной и плода и отсутствии показаний к индукции родов возможна выжидательная тактика, вплоть до выписки из стационара. Ретроспективно может быть поставлен диагноз «ложные роды» (false labor).

2. Отмечаются хорошие эффективные схватки и/или произошли структурные изменения шейки матки, позволяющие с целью родовозбуждения/родостимуляции применить ам-ниотомию. Дальнейшее ведение родов идет по обычному сценарию, желательно с мониторным наблюдением за состоянием плода.

3. Изменений в лучшую сторону не произошло ни с сократительной деятельностью матки, ни с шейкой матки. Неэф-

Что называют слабостью родовой деятельности?

Слабостью родовой деятельности называют такое состояние, при котором сила, продолжительность и частота схваток недостаточны для правильного течения родов, в результате чего процессы сглаживания и раскрытия шейки матки (маточного зева) и продвижение головки плода (или ягодиц) идут недостаточно быстрыми темпами.

Известны два вида слабости родовой деятельность: первичная и вторичная.

Слабость родовой деятельности, развившаяся с самого начала первого периода родов, называется первичной слабостью.

Вторичной слабостью родовой деятельности называется такая аномалия родовой деятельности, при которой хорошая в начале родов сократительная деятельность матки частично или полностью истощается.

Слабостью потуг называют ослабление родовой деятельности в конце второго периода родов, возникающее в результате слабости мышц передней брюшной стенки или общего утомления роженицы.

Следует сказать, что в отечественном акушерстве принято выделять такую нозологическую единицу, как патологический прелиминарный период. Это не период родов, т. е. формально к слабости именно родовой деятельности он относиться не должен. В иностранных учебниках по акушерству такого понятия не существует. Наиболее близким эквивалентом может служить термин затяжная латентная фаза раскрытия (protracted or prolonged latent phase). Если быть точнее, то прелиминарные боли - это боли в те первые часы латентной фазы, когда раскрытие шейки матки идет еще такими медленными темпами, что в течение нескольких часов явного прогрессирования при исследованиях определить не удается. Споры о том, какой подход лучше, имеют схоластический характер, так как терапия, предлагаемая для ведения патологического прелиминарного периода и первичной слабости родовой деятельности, в основных чертах совпадафективность лечения в сочетании с другими отягчающими факторами со стороны матери и плода обычно служит достаточным основанием для окончания беременности операцией кесарева сечения.

С чем проводят дифференциальный диагноз? Иногда за прелиминарные боли принимают спорадическую маточную активность, которая носит название сокращений Брекстон-Гикса. Эти сокращения являются реакцией матки как мышечного органа на усиленную двигательную активность плода, проявляющуюся обычно в вечернее время. Эти сокращения иногда бывают настолько болезненными и длительными, что требуют медикаментозной коррекции. Сокращения Брекстон-Гикса регистрируются чаще всего в последнюю неделю перед родами и представляют собой отражение изменений на системном уровне при переходе от гестационной доминанты к родовой доминанте.

Как часто встречается слабость родовой деятельности?

Частота слабости родовой деятельности составляет 8-1 2 % от общего числа родов, причем у первородящих слабость родовой деятельности наблюдается в два раза чаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины развития первичной слабости родовой деятельности?

Можно выделить причины, вызывающие первичную слабость родовой деятельности:

1) общего характера;

2) зависящие от функциональных изменений матки; 3) зависящие от органических изменений матки.

К причинам общего характера относят: инфантилизм, нервно-психические нарушения, общее истощение беременной.

Функциональные изменения - это недостаточное накопление к концу беременности актомиозина и других биологически активных веществ в миометрии, нарушение синтеза ДНК, РНК и окислительно-восстановительных процессов в организме беременной и особенно в миометрии. К причинам функциональных изменений матки относится также ее перерастяжение при многоводии, многоплодии и крупном плоде.

Одним из важных звеньев патогенеза является нарушение транспорта кальция в гладкомышечные клетки миометрия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат глад-комышечных клеток. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата - снижение биоэнергетики.

Органические изменения в матке могут быть вызваны недоразвитием матки и пороками ее развития, дегенеративными процессами, сопровождающимися заменой гладкомы-шечных волокон соединительной тканью, опухолями (миома) матки и рубцами после кесарева сечения или других операций на матке.

Каковы причины развития вторичной слабости родовой деятельности?

В развитии вторичной слабости родовой деятельности, кроме перечисленных выше факторов, имеет большое значение общее истощение сил организма роженицы в результате длительных и болезненных схваток, что наблюдается при несоответствии между размерами головки плода и таза роженицы (cephalopelvic disproportion), при неправильных положениях плода, при неподатливости (ригидности) мягких родовых путей, при выраженной болезненности родовой деятельности, отсутствии достаточного обезболивания. Вторичная слабость может развиться как результат несвоевременного вскрытия плодного пузыря из-за чрезмерной плотности оболочек, а также при развитии эндометрита в родах.

Первичная слабость родовой деятельности

Какова клиническая картина первичной слабости родовой деятельности?

Клиническая картина родов при первичной слабости родовой деятельности очень разнообразна. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими, или же частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятными для исхода родов являются редкие, но удовлетворительной силы схватки.

Первичная слабость родовой деятельности развивается в латентную фазу родов и сопровождается ранним, а нередко и дородовым излитием околоплодных вод, что может вести к развитию инфекции в родах, к гипоксии и внутриутробной гибели плода.

Вследствие нарушения сократительной способности матки в последовом периоде могут возникнуть аномалии отслойки плаценты с развитием кровотечения. Эта же причина может явиться результатом развития в раннем послеродовом периоде гипотонического и даже атонического кровотечения. На основании каких данных ставят диагноз первичной слабости родовой деятельности?

Диагноз первичной слабости ставят на основании характерной клинической картины, выявляемой при динамическом наблюдении за роженицей и выражающейся в слабых, коротких и редких схватках, но в первую очередь при выявлении недостаточной динамики родов. Для этого врач определяет в динамике 2 показателя (скорость раскрытия шейки матки/ маточного зева, высоту стояния предлежащей части плода) и сравнивает полученные данные с нормативами (см. таблицу и рис. 10.1).

Средняя продолжительность фаз родового акта

Рис. 10.1. Средние кривые, отражающие динамику раскрытия маточного зева (сплошная линия) и продвижения предлежащей части плода (пунктирная линия) во время родов (Е. A. Friedman, 1965)

При использовании гистерографии врач гораздо быстрее получает более объективные данные о частоте, длительности и силе схваток, чем при клиническом наблюдении (1 -2 часа).

В частности, нашло применение определение ЕМ (Единиц Монтевидео). Это произведение амплитуды схватки (мм рт. ст.) на число схваток за 10 мин. Эффективной считается сократительная деятельность при показателе» 100 ЕМ.

Таким образом, средняя продолжительность родов у первородящих составляет 14-15 ч, а у повторнородящих - 7-

Что нужно делать по установлении диагноза первичной слабости родовой деятельности? В арсенале врача при первичной слабости родовой деятельности, впрочем, как и при других видах аномалий родовых сил, имеются следующие средства: 1) терпение;

2) перевод роженицы из положения лежа в другое положение (ambulation);

3) седативные средства, анальгетики, лечебный сон-отдых (ГОМК);

4)регионарная блокада;

5) амниотомия -Artificial Rupture Of Membranes (AROMj;

6) окситоцин, простагландины;

7)кесарево сечение.

Мы не случайно на первое место поместили терпение. Даже в активную фазу раскрытия, когда какие-либо отклонения вроде бы требуют немедленных и решительных действий, основным принципом должна оставаться выжидательная тактика (ne noceas! - не навреди!). При удовлетворительном состоянии плода можно позволить родам идти «несколько дольше». В ситуации, когда в 28 % кесаревых сечений показанием служит слабость родовой деятельности, лучшее понимание особенностей ведения родов в латентной и активной фазах позволяет без ущерба для матери и плода снизить этот процент. В любом случае, когда открытие достигло 5 см, следует считать, что пациентка пребывает в активной фазе I периода родов и что в дальнейшем ожидаемая скорость раскрытия маточного зева будет не менее 1,2 и 1,5 см/ч соответственно для перво- и повторнородящей. Незначительное отставание от ожидаемой скорости раскрытия маточного зева не является признаком патологии, требующим немедленных действий, хотя и должно побудить врача проанализировать ситуацию еще раз.