Розробка та удосконалення заходів профілактики правця у збройних силах України

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Розробка та удосконалення заходів профілактики правця у збройних силах України

14.02.02 - епідеміологія

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Одним з головних завдань національної безпеки держави є забезпечення епідемічного благополуччя військовослужбовців у відповідності до вимог, визначених Державною програмою розвитку Збройних Сил України на 2006-2011 рр.

З набуттям незалежності України змінилась воєнна Доктрина України, а разом з тим Концепція військово-медичної служби - наступальні пріоритети армії за своєю актуальністю поступились оборонним, що обумовлює необхідність суттєвих змін в проведенні протиепідемічних заходів взагалі і проти правця зокрема; змінився порядок призову молодого поповнення на військову службу (за місцем проживання); упроваджені нові види виконання військового обов'язку - служба за контрактом, добровільна служба у військовому резерві; створено миротворчий контингент військовослужбовців, який призначений для виконання місій за межами України. Війни з використанням сучасних видів озброєння значно розширюють діапазон бойового травматизму, який тісно пов'язаний з можливістю інфікування військовослужбовців збудником правця.

Окрім того, змінився масштаб застосування Збройних Сил України. На підставі аналізу всього спектру ймовірних воєнних загроз Україні, були визначені сім сценаріїв розвитку подій і відповідно сім типових ситуацій їх застосування: від найбільш масштабного - блокування кордону на випадок конфлікту (оборонна операція) до значно менших за масштабом та інтенсивністю (участь в антитерористичній операції, ліквідація наслідків надзвичайних ситуацій тощо).

За таких умов надзвичайно актуальними постають питання збереження здоров'я військовослужбовців як одного із чинників підвищення боєздатності військ та профілактики серед них інфекційних хвороб, у тому числі правця.

Не дивлячись на відсутність захворювань на правець в Збройних Силах (ЗС) і невисокі показники захворюваності серед населення України, низка заходів профілактики даної хвороби розроблена недостатньо, без врахування створених нових функціональних структур ЗС: Об'єднані сили швидкого реагування (ОСШР), Основні сили оборони (ОСО), Сили спеціальних операцій і використання їх за призначенням. Потребують оцінки існуючі нормативні документи щодо профілактики правця у Збройних Силах, оскільки багато з них були розроблені ще за часів Радянського Союзу, коли проведення заходів профілактики правця передбачалося в наступальній операції військ. З набуттям Україною незалежності і створенням власних Збройних Сил відсутні чіткі уявлення про об'єм заходів профілактики правця серед військовослужбовців в умовах окремо створеної типової ситуації ймовірних воєнних загроз Україні. Застарілі і не піддаються ніякій критиці методики введення імунопрепаратів, які суперечать наказам МОЗ України (Наказ МОЗ України №14 від 25.01.1996 р. п. 6, Наказ МОЗ України №276 від 31.10.2000 р. п. 10, Наказ МОЗ України №48 від 03.02.2006 р. п. 10).

З метою удосконалення епідеміологічного нагляду за цією інфекцією, необхідним стало визначення її епідеміологічних особливостей на сучасному етапі, зокрема груп ризику серед військовослужбовців строкової, контрактної служби, резервістів, солдатського, офіцерського складу та установлення причин недостатньої ефективності профілактичних заходів, низького ступеня захищеності тих вікових контингентів, що виконують свій військовий обов'язок у мирний час, а також тих, які підлягають мобілізації в період військових дій.

Удосконалення заходів профілактики правця серед військовослужбовців у відповідності до підготовки і застосування ЗС за призначенням, що передбачено Стратегічним замислом застосування ЗС, сприятиме збереженню та зміцненню рівня професійного здоров'я особового складу, підтриманню високої бойової готовності військ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до Програми фундаментальних та науково - дослідних робіт МО України та Державної програми будівництва та розвитку ЗС України в рамках науково - дослідної роботи академії за шифром «Здоров'я», номер державної реєстрації 0103U000029Т та «Здоров'я - 2», № держреєстрації 0107U009376, що виконувалися в Українській військово-медичній академії. Один з етапів дослідження (заходи щодо профілактики правця серед військовослужбовців) проводився кафедрою військово-профілактичної медицини (терміни виконання - 2007-2008 рр., відповідальний виконавець).

Мета роботи: наукове обґрунтування алгоритму протиепідемічних заходів, спрямованих на удосконалення профілактики правця серед військовослужбовців у відповідності зі Стратегічним замислом застосування Збройних Сил України.

Завдання дослідження:

1. Визначити епідеміологічні особливості розповсюдження правця серед цивільного населення України з урахуванням віку хворих, виду їх діяльності, впливу чинників навколишнього середовища (місця проживання, особливості ґрунтів, сезону року);

2. За даними імунологічного моніторингу оцінити напруженість протиправцевого імунітету серед різних вікових груп населення окремо взятої області та України в цілому;

3. Провести імунологічний моніторинг та оцінити напруженість протиправцевого імунітету у військовослужбовців строкової служби окремих підрозділів, що відрізняються за місцем їх дислокації та видом Збройних Сил;

4. Проаналізувати заходи профілактики правця у травмованих в рамках травматологічного пункту міської лікарні за даними звертань за медичною допомогою в лікувально - профілактичні установи МОЗ України;

5. Оцінити ефективність існуючих заходів профілактики правця серед військовослужбовців на сучасному етапі становлення Збройних Сил на мирний час та в особливий період та надати рекомендації щодо їх покращення;

6. Провести аналіз організації заходів щодо профілактики правця серед миротворчого контингенту Збройних Сил та резервістів;

7. Науково обґрунтувати алгоритм заходів щодо профілактики правця у мирний час та особливий період у відповідності зі Стратегічним замислом застосування Збройних Сил України з урахуванням сценаріїв можливого розвитку подій і типових ситуацій.

Об'єкт дослідження: Система організації і методика профілактики правця серед військовослужбовців Збройних сил України на сучасному етапі їх становлення.

Предмет дослідження: Складові системи профілактики інфекційних хвороб серед військовослужбовців Збройних Сил, захворюваність на правець серед населення України за період 1972-2008 рр., напруженість імунітету проти правця серед населення України та військовослужбовців окремих підрозділів Збройних Сил, зв'язок захворюваності на правець з механічними властивостями та агрохімічними характеристиками ґрунтів території України.

Методи дослідження: епідеміологічні, імунологічні, аналітичні, медико-статистичні та системного підходу.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати проведених досліджень дозволили вперше:

- охарактеризувати епідемічну ситуацію відносно правця серед дорослого населення України у період з 1972 по 2008 рр.;

- оцінити довготривалість імунного захисту від правця після проведеної вакцинації комбінованими препаратами;

- розробити та упровадити принципово новий алгоритм профілактики правця серед військовослужбовців Збройних Сил у мирний час та при організації та проведенні заходів профілактики правця в особливий період, який враховує новий порядок призову на військову службу та нові види виконання військового обов'язку;

- провести в окремих підрозділах Збройних Сил України оцінку стану захворюваності та напруженості імунітету проти правця серед військовослужбовців строкової, контрактної служби та миротворчого контингенту;

- науково обґрунтувати необхідність проведення періодичного імунологічного моніторингу правця серед військовослужбовців окремих військових колективів, миротворчого контингенту та резервістів Збройних Сил у мирний час;

- розробити та упровадити методику профілактичних заходів щодо правця в особливий період у відповідності зі сценаріями можливого розвитку подій та типовими ситуаціями застосування Збройних Сил.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі виявлених недоліків щодо профілактики правця переглянута та суттєво доповнена існуюча система профілактики інфекційних хвороб у військовослужбовців Збройних Сил України з урахуванням нового порядку призову на військову службу та виконання військового обов'язку у мирний час і в особливий період. Обґрунтована необхідність періодичного (не менше одного разу за період строкової служби) імунологічного моніторингу правця серед усіх категорій військовослужбовців Збройних Сил України. Доведено недоцільність обов'язкового проведення щеплень проти правця в окремих ситуаціях особливого періоду.

Визначено: 1) контингенти Збройних Сил (військовослужбовці та військовозобов'язані), які підлягають вакцинації в особливий період; 2) ситуації особливого періоду, в які особовому складу необхідно проводити щеплення проти правця. Упроваджено: 1) принципово новий підхід щодо профілактики правця в організованих колективах Збройних Сил на мирний час; 2) методика імунологічного моніторингу напруженості імунітету проти правця серед військовослужбовців Збройних Сил; 3) удосконалена методика виконання щеплень проти правця особовому складу. Розроблена система принципово нових заходів з організації профілактики правця у Збройних Силах у мирний час та особливий період.

Матеріали дисертаційних досліджень використані при розробленні методичних рекомендацій: «Методичні рекомендації щодо проведення епідеміологічного нагляду за правцем у ЗС України» та «Методичні рекомендації щодо проведення імунологічного моніторингу за правцем у ЗС України», які затверджено директором Департаменту охорони здоров'я Міністерства оборони України від 29 грудня 2008 року. Результати дослідження упроваджено в навчально-виховний процес кафедри військово-профілактичної медицини для слухачів факультету підготовки військових лікарів та факультету перепідготовки та підвищення кваліфікації військових лікарів для Збройних Сил, кафедри організації медичного забезпечення Збройних Сил Української військово-медичної академії, використовуються у роботі фахівців санітарно - епідеміологічних установ Збройних Сил України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено пошук, збір та аналіз літературних даних вітчизняних та зарубіжних авторів із питань поширеності, епідеміологічних особливостей та імунного захисту щодо правця серед цивільного населення та військовослужбовців країн ближнього та дальнього зарубіжжя.

Здобувач особисто проаналізував захворюваність на правець серед дорослого населення України за 1972-2008 рр., а також показники охоплення щепленням населення України проти правця, провів дослідження стану напруженості імунітету проти правця серед різних вікових груп (діти, підлітки, дорослі) населення Київської області. Автором особисто, за матеріалами травматологічного пункту Першої міської лікарні (м. Полтава), вивчено стан травматизму та профілактики правця у випадку тяжких травм та опіків серед травмованих, приділивши увагу причинам, що призвели до інфікування та маніфестації правця. Здобувач у співпраці з начальниками медичної служби окремих військових підрозділів проаналізував стан щепленості проти правця молодого поповнення та військовослужбовців відповідних колективів. Автор особисто провів аналіз 220 карт епідобстеження випадків захворювання на правець серед дорослих та 55 історій хвороб пацієнтів, що захворіли на правець. За участю дисертанта серологічно обстежено 47 жителів Київської області та 112 військовослужбовців Збройних Сил з визначення рівнів антитоксичного імунітету в реакції пасивної гемаглютинації (РПГА).

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційних досліджень були оприлюднені на: циклі наукових семінарів та конференцій у рамках Державної Програми «Україна - НАТО» - конференції «Покращення системи санітарно - епідеміологічного контролю», 13 грудня 2006 року, м. Ірпінь, Україна; зборах керівного складу Державної санітарно - епідеміологічної служби МО України «Підсумки діяльності Державної санітарно - епідеміологічної служби МО України у 2007 році та напрямки її розвитку у 2008-2010 роках», 14 - 16 травня 2008 р., м. Одеса; конференції молодих учених Української військово - медичної академії (25 - 26 травня 2007 року, УВМА, м. Київ); конференції молодих учених Української військово-медичної академії (23 - 24 травня 2008 року, УВМА, м. Київ); науково-практичній конференції «Інфекційні захворювання при надзвичайних ситуаціях», Головного військово - клінічного центру (ГВКЦ) МО України, Державна Установа «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України», 13 - 14. 11.2008 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опублікована 31 наукова робота, у тому числі 27 статей у наукових фахових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України.

Структура дисертації. Зміст роботи викладено на 320 сторінках. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, списку використаних джерел з 363 найменувань, із них 246 надрукованих кирилицею. Робота містить 34 таблиці, 29 рисунків.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Вивчення епідеміологічних особливостей правця проводили серед дорослого цивільного населення України за період 1972-2008 рр. Багаторічну динаміку захворюваності на правець вивчали шляхом аналізу офіційних щорічних звітів Центральної СЕС МОЗ України про стан інфекційної захворюваності та профілактичні заходи (форма №85 - інфекція річна; форма №87 - СЕС річна) за 1972-2008 рр.; епікризів історій хвороб осіб, що перехворіли на правець (55). Крім даних про захворюваність, аналізували карти епідеміологічного обстеження осередку інфекційного захворювання (форма №257 - У; №355/О; №357 - О; №357/У; №025 - у), реєстраційні картки випадку захворювання на правець (додаток №1 до Інструкції зі специфічної профілактики правця Наказу МОЗ України №198 від 05.08.1999 р.), екстрені повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайні реакції на щеплення (форма №58), акти дотримання санітарного законодавства з приводу розслідування випадків захворювання на правець (додаток №2 до інструкції про порядок накладення і стягнення штрафів за порушення санітарного законодавства); таблиці результатів серологічних досліджень сироваток крові на напруженість імунітету до правця серед різних за віком контингентів населення Київської області за 2004-2008 роки (2476 осіб), таблиці результатів серологічних досліджень сироваток крові на напруженість імунітету до правця серед різних вікових груп по областях України за 2003-2007 рр. (101193 особи).

Заходи профілактики правця в межах окремого травматологічного пункту вивчались за даними журналів обліку травмованих та обліку щеплень пацієнтів, що зверталися до травмпункту Першої міської лікарні (м. Полтава) з приводу отримання медичної допомоги та за необхідності проведення щеплення проти правця.

Обстеження військовослужбовців Збройних Сил проводилося за допомогою медико-соціологічного опитування військовослужбовців з числа молодого поповнення та проведенням експертної оцінки медичних вкладишів супровідних документів до карток амбулаторних хворих (ф. 025 - Ю; ф. 025 - 1/у; ф. 025 - 1/О) за період 1999-2001 рр. та зведених таблиць аналізу профілактичних заходів органами МОЗ України на допризовному етапі, складених за даними журналу реєстрації молодого поповнення в період з 2003 по 2008 рр. Проаналізовані матеріали за названий період містили дані на 8665 військовослужбовців весняних та осінніх призовів, що прибували на строкову військову службу до 169 навчального центру «Десна». Крім того, у 412 військовослужбовців, що призвані на строкову військову службу в період з 1999 по 2001 рр., визначені рівні протиправцевого та протидифтерійного імунітету в РПГА. Рівень протиправцевого імунітету визначався за допомогою еритроцитарного правцевого антигенного рідкого діагностикуму виробництва АООТ «БІОМЕД» ім. І.І. Мечникова (Москва, Росія). Відповідно до загальноприйнятих стандартів, організм людини вважався незахищеним при наявності антитіл у титрах менше 1:20 (менше 0,01 МО/мл); частково захищеним - від 1:20 до 1:40 (0,01 - 0,1 МО/мл); захищеним - від 1:40 до 1:80 (0,1 - 1,0 МО/мл); мав тривалий захист - при наявності антитіл більше 1:80 (більше 1,0 МО/мл). Підбір контингенту військовослужбовців для серологічного обстеження здійснювався в чіткій відповідності до поставленої мети та завдань дослідження.

Епідеміологічний метод передбачав вивчення багаторічної та сезонної динаміки правця серед населення України загалом та в розрізі областей з урахуванням територіальних особливостей ґрунтів, а також вікових, статевих, професійних характеристик постраждалих за 1972-2008 рр.

Групування областей за адміністративно - територіальним принципом відповідальності проводили у відповідності до пункту 5.4 «Положення про організацію та здійснення медичного забезпечення Збройних Сил України за територіальним принципом», в якому наводиться перелік областей, що входять до території відповідальності шести регіональних санітарно - епідеміологічних установ МО України:

1. 10-й санітарно - епідеміологічний загін (м. Київ) - області: Київська, Чернігівська.

2. 27-й санітарно - епідеміологічний загін (м. Одеса) - області: Одеська, Херсонська, Миколаївська, Кіровоградська, Дніпропетровська, Запорізька.

3. 28-й санітарно - епідеміологічний загін (м. Львів) - області: Волинська, Львівська, Закарпатська, Івано-Франківська, Чернівецька, Тернопільська, Рівненська.

4. 740-й санітарно - епідеміологічний загін (м. Вінниця) - області: Вінницька, Житомирська, Черкаська, Хмельницька.

5. 108-й санітарно - епідеміологічний загін (м. Харків) - області: Харківська, Полтавська, Сумська, Донецька, Луганська.

6. 1030-й санітарно - епідеміологічний загін (м. Севастополь) - АР Крим.

Таке групування областей за адміністративно - територіальним принципом відповідальності санітарно - епідеміологічних установ державної санітарно - епідеміологічної служби МО України дозволяло нам виявляти орієнтири відносно підвищеного ризику зараження особового складу в особливий період, отримувати інформацію щодо обсягу імунізації призовників з певних регіонів України тощо. Зазначений підхід надавав нам можливість співставляти і порівнювати окремі результати досліджень навколишніх факторів впливу на цивільне населення як сукупності, в якій мали місце випадки маніфестних форм правця. Військовослужбовці розглядалися нами в даній сукупності як окрема популяція, на яку впливали фактори навколишнього середовища відповідного регіону.

Отримані в ході дослідження показники статистично оброблялись з метою встановлення їх достовірності та вірогідності за загальноприйнятими методами визначення середньої похибки відсоткового відношення (% + m), коефіцієнту вірогідності (t), показників наочності (П_н), середньогеометричних титрів антитіл. Математична обробка показників здійснювалась за допомогою комп'ютерної програми Microsoft Exсel 2000.

Результати досліджень та їх обговорення

Періодична активна імунізація населення України комбінованими дифтерійно-правцевими препаратами зумовила суттєве зниження захворюваності на правець з 210 випадків (0,44 на 100 тис. населення) у 1972 р. до 98 (0,2 на 100 тис. населення) у 1980 р. У подальшому не спостерігалося стабільного щорічного зниження захворюваності на правець (рис. 1). Починаючи з 1981 р., показники захворюваності на правець серед дорослого населення знову починають зростати з 134 випадків (0,27 на 100 тис. населення) до 148 (0,37 на 100 тис.) у 1984 р. З 1985 р. серед дорослого населення відмічається поступове суттєве зниження захворюваності на правець з 96 випадків (0,19 на 100 тис.) до 16 випадків (0,04 на 100 тис.) у 2008 р.

Нами проведений також аналіз захворюваності на правець серед дорослого населення в розрізі областей України за період 1972-2008 рр. (на 100 тис. населення). Встановлено територіальну нерівномірність захворюваності правцем, з загальною тенденцією до зниження, що є наслідком ефективності проведених медичною службою заходів профілактики даної інфекційної хвороби. Так, найбільша захворюваність правцем виявлена серед населення Західного та Північно - східного регіонів країни. У кількісному співвідношенні за досліджуваний період найвищі показники захворюваності мали місце на Вінниччині (1976-1979 рр., що становило 0,91 - 0,83 випадки на 100 тис. населення; 2001-2002 рр. (0,28); у 2007-2008 рр. відповідно цей показник становив 0,28 - 0,35) і Чернігівщині (1981 р. - 0,88; 1984 р. - 0,97; 1992 р. - 0,43; 1997 р. - 0,38; 1998 р. - 0,23; 2003 р. - 0,24; 2006 р. - 0,21), протягом трьох років найвищі рівні захворюваності на правець спостерігались на Полтавщині (1973 р. - 0,69; 1989-1990 рр. відповідно 0,52 - 0,68), Львівщині (1974-1975 рр. відповідно 0,87 - 0,89; 2005 р. - 0,16), Черкащині (1982 р. - 1,33; 1983 р. - 0,78; 1993 р. - 0,59), Тернопільщині (1994 р. - 0,60; 2000 р. - 0,26; 2004 р. - 0,18) і у Хмельницькій області (1991 р. - 0,46; 1995-1996 рр. - 0,40).

Можна стверджувати, що майже в усіх областях Західного регіону періодично захворюваність на правець мала максимальні показники у порівнянні з іншими областями України. Так найвищі показники захворюваності мали місце на Волині у 1985-1986 рр., що становило 0,39 - 0,48 на 100 тис. населення, Буковині (1987 р. - 0,65) та Івано-Франківській області (1999 р. - 0,32). І тільки в окремі роки найвища захворюваність на правець спостерігалась в інших областях України: Миколаївській (1988 р. - 0,45), Херсонській (1980 р. - 0,51) та Сумській (1972 р. - 1,01).

Аналіз захворюваності на правець серед дорослого населення за 2006-2008 рр. показав найвищі показники по областях України: на Заході - Вінницька (0,28; 0,35), Львівська (0,19), Хмельницька (0,17) та Волинська (0,12) області, на Півночі - Чернігівська (0,2) область, у центрі та на Сході - Черкаська (0,17), Херсонська (0,21) і Миколаївська (0,29) області. І якщо у 2006-2007 рр. правець реєструвався у 14 областях, то у 2008 р. - у 10 областях України.

Щодо обсягів охоплення щепленням проти правця, то у 2006-2008 рр. майже всі області, за виключенням Вінницької (86,6%), Полтавської (81,8%) та Харківської (82,5%) області у 2006 р. виконали план щеплень більше як на 90%. Показники охоплення ревакцинацією у вікових групах 6 - 7 років (ІІ ревакцинація), 14-15 років (ІІІ ревакцинація), 18 - 19 років (IV ревакцинація) - менше за 95% у 2006 році мали місце в Житомирській (93,7%), Кіровоградській (91,6%) і Полтавській (93,5%) областях.

Загалом в Україні вакцинацією (АКДП) у 2006 році було охоплено 94,6%, ревакцинацією 97,3% населення. У 2007 р. обсяги охоплення щепленням і ревакцинацією населення України у всіх областях перевищили 95%. По Україні у 2007 р. вакцинацією проти правця було охоплено 98,3%, ревакцинацією у 18 міс. - 98,4%, 6 - 7 років - 99,3%, 14 - 15 років - 99,4%, 18 - 19 років - 98,5%.

Дослідження показали суттєве погіршення обсягів охоплення щепленням проти правця населення України у 2008 р. Тільки вісім областей виконали встановлений обсяг охоплення щепленням населення проти правця не менше, як на 95%. Найгірші показники мали місце у Черкаській (68,6%), Вінницькій (71,9%), Одеській (78,3%), Чернігівській (79,9%) областях. Ще в дев'ятьох областях України цей показник не сягав 90%: Волинська (82,3%), Житомирська (82,9%), Запорізька (86,2%), Івано-Франківська (85,7%), Миколаївська (83,0%), Полтавська (80,1%), Тернопільська (89,5%), Херсонська (84,4%), Хмельницька (87,7%) області. Гіршими у 2008 р. стали і показники охоплення населення ревакцинацією проти правця. У деяких областях України вони були нижчими за 90%: АР Крим (84,4%), Київська (86,6%), Кіровоградська (86,9%) і Чернігівська (89,9%) області. Зниження показника охоплення щепленнями (АКДП, АДП) до 90 - 95% унеможливлює формування специфічного популяційного імунітету такого рівня, який би сприяв елімінації збудника.

Нами проведено помісячний аналіз захворюваності на правець за 1996-2005 рр. з визначенням середніх помісячних показників і наступним їх сумарним розподілом за порами року (рис. 2).

Установлено, що правець не характеризується чітко вираженою сезонністю. Поступове збільшення захворюваності у весняно - літній період обумовлено, на наш погляд, активізацією присадибних сільськогосподарських робіт, пов'язаними з ґрунтом. Підвищення захворюваності, що співпадає з теплим проміжком року, пояснюється періодом максимального контакту населення з ґрунтом, як одного з головних факторів передачі збудника правця, незалежно від форм контактування (побутова травма, сільськогосподарська діяльність тощо). Так, у деяких областях України (Чернівецька, Вінницька, Миколаївська, Запорізька) захворюваність розподілялася рівномірно протягом року. У Харківській, Київській, Хмельницькій, Кіровоградській та Херсонській областях підвищення захворюваності на правець припадало на весняний період року. У Сумській, Волинській і Житомирській областях спостерігалося підвищення захворюваності у зимовий період, у березні - травні помірне зниження з поступовим підвищенням у літній період. У той же час, у Полтавській і Кіровоградській областях збільшення випадків захворювань на правець спостерігалося навесні і восени, а зменшення мало місце у літній період року. Можна стверджувати про збереження активності епідемічного процесу захворювання цілий рік незалежно від пори року.

Нами були проаналізовані випадки захворювання на правець з урахуванням віку хворих і, в залежності від цього форми перебігу хвороби (легка, середньої тяжкості, тяжка і блискавична), наслідки наданої медичної допомоги постраждалим серед цивільного населення України за останні десять років у період з 1996 по 2006 рр. (рис. 3, 4)

Найбільшу питому вагу серед хворих на правець становили особи похилого віку (60 - 80 рр.), сумарна частка яких у загальній сукупності складала 71%, що свідчить про зниження напруженості протиправцевого імунітету серед даних вікових груп населення. До групи ризику з впевненістю можна віднести й осіб віком понад 80 років. Підтвердженням цього є переважно тяжка і блискавична (60 - 70%) форми перебігу хвороби, а також високі показники летальності, які серед цього контингенту населення перевищували 65,7%. Зазначене можна пояснити природнім зниженням рівнів поствакцинального імунітету, що спостерігається серед осіб похилого віку, а також наявністю у них, зазвичай, хронічної соматичної патології.

У роботі особлива увага була приділена характеру травм (за видами та локалізацією), які обумовили розвиток маніфестних форм правця, оскільки саме травма завжди була провідним чинником розвитку даного захворювання, особливо у воєнний час. Всього проаналізовано 220 випадків травмувань, що призвели до захворювання на правець (табл. 1).

Таблиця 1. Характеристика травм, що призвели до розвитку маніфестних форм правця

Вивчалась інформація щодо причин побутового травматизму, який був пов'язаний з сільськогосподарською діяльністю на присадибних ділянках, подвір'ї власного будинку, у саду, травматизм внаслідок власної необережності в межах помешкання (у погребі, гаражі, хліві) та за межами помешкання (у лісі, на полюванні, на риболовлі), а також внаслідок необережного поводження з тваринами (у тому числі агресія з боку тварини) та рослинами, що призвело до травмування. Окремо був виділений вуличний травматизм (авто - та велотравми), опіки та обмороження, вторинне інфікування пошкоджених шкірних покривів та випадки правця з невиявлених причин.

Характер ушкоджень мав вигляд садна, забитого місця, рани (різаної, рубленої, рваної), переломів трубчастих кісток верхніх, нижніх кінцівок, рідше кісток тазу, ділянки тулуба та голови. Найбільш розповсюдженими видами травм, що призвели до розвитку правця, були: колоті рани - 26,7%, рвані рани - 20,7% і рани у вигляді садна - 12,9%, інші види травм загалом не перевищували 10%, для яких за окремими видами показник коливався у межах р ? 0,05. Пояснення цьому є особливості даного виду поранень - порівняно глибоке проникнення збудника правця в тканини за наявності вузького каналу, рани а також некротичні явища, які у сукупності сприяють створенню анаеробних умов. Проникнення вегетативних або спорових форм збудника правця у рану, при наявності в ній некротизованих тканин та анаеробних умов, призводить до накопичення правцевого екзотоксину і розповсюдження його по аферентним нервовим закінченням та кров'яними шляхами в організмі. Крім того, особливості колотих поранень створюють незручності їх подальшого хірургічного оброблення.

Вивчалась ефективність екстреної профілактики правця (застосовувались препарати АДП), а також первинного хірургічного оброблення ран в залежності від термінів звернень за медичною допомогою (рис. 5).

Усіх хворих умовно було розподілено нами на три групи: І група - особи, що звернулись за медичною допомогою у перші 3 дні з часу отримання травми - 41 пацієнт (19,8 ± 2,2)%; ІІ група - особи, що звернулись за медичною допомогою після 3 днів з часу отримання травми - 89 пацієнтів (43,0 ± 3,7)%; ІІІ група - особи, що взагалі не звертались за медичною допомогою - 77 пацієнтів (37,2 ± 3,2)%.

Кількість хворих, що одужали після перенесених маніфестних форм правця, становила: серед травмованих І групи, яким була проведена екстрена профілактика проти правця, з первинною хірургічною обробкою рани - 14 осіб (6,8 ± 2,5)%; серед травмованих ІІ групи, у медичній документації яких були дані про імунізацію проти правця та проведення первинної хірургічної обробки рани у повному обсязі - 36 осіб (17,4 ± 3,1)%; серед постраждалих ІІІ групи, у медичній документації яких не значилися профілактичні заходи проти правця за останні 10 років - 30 осіб (14,5 ± 2,7)%. Аналіз медичної документації показав, що за умов наявності імунного захисту проти правця і своєчасного проведення первинного хірургічного оброблення рани, частка тих, хто одужав, не перевищила 38,9%. З цього приводу у нас відсутні певні висновки щодо причин такого високого показника летальності, оскільки в наявності було багато факторів, які могли сприяти цьому, але провідними серед них були похилий вік пацієнтів, переважне проживання у сільській місцевості та характер рани (колота або рвана).

Вивчалася напруженість імунітету проти правця у населення Київської області за останні 5 років (2004-2008 рр.). За даний період було обстежено 2476 осіб різних вікових груп міського та сільського населення області (табл. 2).

правець військовослужбовець протиепідемічний профілактика

Таблиця 2. Рангове місце найбільшої питомої ваги обстежених і рівень напруженості протиправцевого імунітету

Загальна кількість обстежених кожної вікової групи за рівнем напруженості протиправцевого імунітету була розподілена на п'ять (від найбільшої І до найменшої V) сукупностей.

За результатами проведеного ранжирування найбільшу частку склали особи: серед дітей - з напруженістю імунітету на рівні 2,0 МО/мл (1:640) віком: 4 роки, 7 років, 10 - 12 і 14 років; серед підлітків з напруженістю імунітету 1,0 МО/мл (1:320) - 2,0 МО/мл (1:160); серед дорослих спад напруженості імунітету спостерігався після 40 річного віку. Так, найбільшу питому вагу складали особи з напруженістю імунітету проти правця на рівні 2,0 МО/мл тільки у вікових підгрупах 18 - 27 і 28 - 37 років.

У старших вікових підгрупах дорослого населення найбільші показники питомої ваги серед обстежених становили особи з напруженістю імунітету 0,2 МО/мл (1:80) у віковій підгрупі 38 - 47 років; 1,0 МО/мл (1:320) - у віковій підгрупі 48 - 57 років і 0,2 МО/мл - у віковій підгрупі 58 років і старше.

У середньому, щорічно, за період спостереження в Україні проводилося обстеження населення різних вікових груп в межах 20898 - 21589 осіб на визначення рівнів антитоксинів у сироватці крові. Розподіл обстежених за рівнями протиправцевого імунітету серед населення України за 2003-2007 рр. представлено на рис. 6.

Отже, питома вага умовно захищених осіб (0 - 0,06 МО/мл) серед населення України проти правця становила 6,8%, з середнім рівнем захисту (0,1 - 0,5 МО/мл) - 39,6% і понад 53,7% - з високим і надвисоким рівнем захисту (1,0 - 8,0 МО/мл).

Майже у всіх областях України існує прошарок осіб, рівні специфічних антитоксинів в крові яких перевищували 4,0 МО/мл і навіть 8,0 МО/мл. Найбільша частка обстежених з високими показниками напруженості імунітету проти правця була виявлена серед населення Дніпропетровської, Донецької, Закарпатської, Запорізької, Одеської областей та м. Києва.

Вивчення структури імунітету проти правця серед різних вікових груп (діти - 1 - 14 років, підлітки - 15 - 17 років та дорослі - 18 - 58 років і старше) населення України за 2003-2007 рр. дозволило відслідкувати подібну тенденцію в порівнянні з даними п'ятирічного періоду спостереження в межах Київської області (рис. 7).

Спостерігалося поступове зростання частки дітей та підлітків з високими і надвисокими титрами (?1,0 МО/мл) протиправцевого імунітету з віком.

Ситуація, яка створилася, можливо є тимчасовою і виникла внаслідок проведення за останні роки профілактичних заходів проти дифтерії. Напружена ситуація з дифтерії час від часу виникала і буде виникати у різних регіонах України, особливо на заході країни. Підвищення імунного прошарку досягається жорстким контролем за дотриманням термінів щеплення, їх реєстрацією, особливо серед дитячого та підліткового віку, а за відсутності даних - проведенням вакцинації. Для здійснення ревакцинації, а також при імунізації за епідемічними показаннями, за відсутності або нестачі моноімунопрепаратів (АД-М, АП-анатоксин), зазвичай використовуються асоційовані імунопрепарати (АДП - М).

Протиправцевий імунітет більш стійкий, ніж протидифтерійний, і додаткові, позапланові щеплення імунними препаратами, особливо комбінованими, що містять правцевий компонент, призводили до протиправцевої «гіперімунізації» населення.

В наслідок реорганізації Збройних Сил та створення контрактної армії у відповідності до вимог Державної програми розвитку Збройних Сил України на 2006-2011 роки на противагу визначенню «воєнний час» введено визначення «особливий період», який охоплює дещо більшу кількість понять ніж «широкомасштабні воєнні дії». Саме поняття «особливий період» містить сім типових ситуацій застосування Збройних Сил. З цієї причини необхідним є внесення коректив відносно додаткових щеплень проти правця військовослужбовцям у особливий період, оскільки, на нашу думку, декретованим контингентом будуть не військовослужбовці строкової та контрактної служби, а мобілізаційний ресурс та резервісти.

Отримані результати досліджень свідчать про достатньо високу напруженість антитоксичного імунітету серед підлітків, і це природно, оскільки вони вже отримали третю ревакцинацію проти правця, а перед строковою службою у Збройних Силах отримають у 18 років ще й четверту, передбачену Календарем профілактичних щеплень в Україні. Якщо жорстко дотримуватись термінів щеплення у допризовний період, то військовослужбовці строкової служби серед іншого контингенту військовослужбовців (контрактної служи, резервістів) є найбільш несприйнятливими до правця, тому додаткові антиправцеві заходи, які передбачені в особливий період серед даного контингенту військовослужбовців, не повинні носити масового характеру, як це регламентовано існуючими документами, а мати більш індивідуальну корекцію і проводитися з урахуванням напруженості протиправцевого імунітету. Це підтверджує необхідність введення періодичного імунологічного моніторингу правця у ЗС України.

Для оцінки ступеня впливу на напруженість антитоксичного імунітету населення протиправцевих заходів травматологічних пунктів, нами проводилось дослідження та аналіз даних профілактики правця у травмованих пацієнтів на окремому травматологічному пункті (Першої міської лікарні м. Полтави) за матеріалами 2000-2007 рр.

Кількість первинних звернень за медичною допомогою до травматологічного пункту становила 33429 осіб, кількість постраждалих з показаннями для проведення профілактики правця - 21694 (65,0%) особи. Серед них профілактика правця одноразово анатоксином (АП) та сироваткою (ППС) була проведена 682 особам (8,3%), тільки анатоксином - 6951 особі (84,4%). Кількість щеплених, що знаходились у стані алкогольного сп'яніння, становила 501 (6,1%). Із 8234 вакцинованих пацієнтів протягом восьмирічного періоду спостереження 259 осіб (3,2%) мали позитивну пробу на введення препарату. Імунопрофілактика правця не проводилась дітям, відносно яких в журналах обліку травм були записи про вакцинацію проти правця у відповідності до календаря щеплень.

Аналіз результатів дослідження показав, що з 2000 по 2007 рр. мала місце тенденція до збільшення кількості осіб, які потребували медичної допомоги з приводу травмування з незначним зниженням цих показників у 2004 р. і більш помітним зниженням у 2007 р. Для прикладу, всього за 2000 р. з приводу медичної допомоги до травматологічного пункту звернулась 4031 особа. В залежності від виду та тяжкості травми, показання відносно проведення щеплення проти правця мали 2466 (61,2%) пацієнтів, безпосередньо була проведена вакцинація проти правця у 2000 р. 865 (35,1%) пацієнтам. Інша частина пацієнтів не була вакцинована з наступних причин:

- звільнені як щеплені раніше - 1601 пацієнт (64,9%);

- відмовились з різних причин - 21 (1,3%);

- наявність протипоказань (температура, гострий період інфекційного захворювання тощо) - 20 (1,3%).

З усієї сукупності вакцинованих (865) у 2000 р. - 719 (83,1 ± 3,2)% пацієнтів були щеплені тільки протиправцевим анатоксином. Одноразове введення протиправцевого анатоксину у комбінації з сироваткою у 2000 р. було проведене 94 (10,9±2,7)% потерпілим. Ще 52 (6,0 ± 2,1)% особи були щеплені у стані алкогольного сп'яніння. Не спостерігалися випадки розвитку хвороби у травмованих пацієнтів, щеплених у стані алкогольного сп'яніння.

Отже, тільки аналіз одного року показав вагомий відсоток травмованих з наявністю показань до протиправцевих заходів (61,2%), з яких тільки 65% звільнялись від них як раніше щеплені.

Загалом, за період спостереження (2000-2007 рр.) частка показань до здійснення протиправцевих заходів серед травмованих становила 58,3 - 72,3%, а безпосередньо профілактика правця (вакцинація, ревакцинація) була проведена 31,5 - 41,9% особам.

Аналіз даних травматологічного пункту окремої міської лікарні за 2000-2007 рр. показав, що відсоток травмованих, які потребували щеплення проти правця становив в цілому (64,8 ± 4,6)% від загальної кількості звернень за медичною допомогою. Безпосередньо вакцинація проти правця за згаданий період проводилася (37,9 ± 1,3)% травмованим. З усієї сукупності пацієнтів, що не отримали щеплень проти правця, не дивлячись на наявність відповідних показань, частка звільнених осіб, як раніше щеплених, становила: у 2000-2004 рр. - 96,4 - 97,5%; у 2005-2007 - рр. 97,2 - 97,6%. Частка осіб, яким не було проведене щеплення з інших причин (відмова, протипоказання), становила у середньому за даний період (1,7 ± 1,7)%.

За період з 2000 по 2007 рік протиправцеві заходи у травматологічному пункті Першої міської лікарні (м. Полтава) проводилися АП або АП з одночасним введенням сироватки. При цьому кожні два роки спостерігалися періодичні зниження і зростання кількісних показників використання цих імунопрепаратів.

Мала місце незначна періодичність у потребі медичної допомоги травмованим особам. Так, перша хвиля збільшення потреб у медичній допомозі травмованим спостерігалась у 2000-2002 рр. (865 - 1171 особа), наступна - у 2004-2005 рр. (921 - 1266 особи), що може бути пов'язаним, на наш погляд, з активністю та спадом промислової діяльності у даному регіоні. Крім того, спостерігається періодичність потреб у щепленні (кожні 3 - 4 роки) і досить низький відсоток осіб, звільнених від цього як раніше щеплені.

Кількісні показники профілактичних заходів з застосуванням правцевого анатоксину у травмпункті, а також анатоксину та сироватки у період 2000-2007 рр. наведені в табл. 3.

Таблиця 3. Протиправцеві заходи у травмпункті АП та одночасне застосування АП з сироваткою у період 2000-2007 рр.

Необхідно звернути увагу на відсоток пацієнтів (3,15%), що мали позитивну пробу на введення сироватки. У цих постраждалих на час звернення були відсутні дані про ревакцинацію, вони, крім того, не пам'ятали дати останнього щеплення. Дослідження напруженості протиправцевого імунітету у цих осіб в умовах травматологічного пункту не проводилося.

Проведені дослідження по травматологічному пункту виявили велику кількість травмованих, які потребували проведення профілактики правцевої інфекції - у середньому за рік 2712 осіб, і досить значну частку з даної сукупності, безпосередньо вакцинованих (1029), щеплення яким проводилось АДС - М анатоксином, АП або одночасною комбінацією анатоксину з сироваткою. При проведенні в таких випадках щеплень проти правця медичні працівники приймали до уваги, головним чином, дані опитування хворого або медичної документації (амбулаторна картка хворого) з записом про проведення щеплення. У випадку відсутності даних про виконані щеплення профілактика проводилась без попереднього визначення у цих осіб напруженості імунітету до правця.

Безперечно, заходи по попередженню правця, які проводяться на травматологічних пунктах лікувальних установ, є необхідними і обов'язковими, оскільки вони виправдані життєво необхідними показаннями. Разом з тим, в цілому це може вносити свою частку в явище протиправцевої «гіперімунізації» населення України.

Проведено вивчення взаємозв'язку між рівнями захворюваності на правець та особливостями ґрунтів по регіонах України. Відомо, що в різних ґрунтах (за механічними, хімічними, біологічними властивостями) створюються неоднакові умови для розповсюдження та збереження збудників правця (C. tetani). Обсіменіння ґрунтів в Україні спорами збудника правця є нерівномірним: кислі та лужні ґрунти згубно діють на C. tetani. Несприятливі регіони щодо правця характеризувалися кислотністю ґрунту в межах 4,5 - 7,8 рН. Але найвищі показники щодо захворюваності на правець реєструвалися на територіях з кислотністю ґрунтів від 5,6 до 7,8, тобто були у 2 - 3,7 рази вищими, ніж на територіях з більш кислими ґрунтами.

Найбільш висока обсіменінність ґрунтів спорами правцевої палички за даними літератури має місце в Тернопільській, Волинській та Київській областях - до 90%. C. tetani - сапроноз, і природно, що в ґрунтах, де проходить процес гниття, особливо в анаеробних умовах, вона знаходить найбільш сприятливі умови для свого зберігання та розмноження. Такі властивості найбільш характерні для чорноземних ґрунтів, умов парників, ґрунтів тваринницьких ферм.

Використовуючи атласи, карти та довідники з характеристики ґрунтів України, ми вивчили відсотковий вміст різних типів ґрунтів у розрізі областей України, створили п'ять основних груп, в які об'єднали найбільш розповсюджені на території України типи ґрунтів. Питома вага наявності ґрунтів усіх п'яти груп характеризувалася за 3 ступенями:

перший ступінь - високий, площа покриття ґрунтами даної групи становила не менше 45% від загальної площі території області;

другий ступінь - середній, площа покриття ґрунтами даної групи становила 25 - 45% від загальної площі території області;

третій ступінь - низький, площа покриття ґрунтами даної групи становила менше 25% від загальної площі території області.

Кожна з територіальних одиниць (областей) України багата різними типами ґрунтів. Щоб співставити захворюваність на правець з характером ґрунтів, ми створили п'ять основних груп, в які об'єднали найбільш споріднені за морфологічними, фізико - хімічними і біологічними характеристиками типи ґрунтів:

- у першу групу об'єднали чорноземи та їх різновиди (чорноземи опідзолені і темно - сірі опідзолені, чорноземи реградовані, чорноземи типові мало гумусні та слабо гумусні, чорноземи типові середньо гумусні, чорноземи звичайні глибокі мало гумусні і середньо гумусні, чорноземи звичайні середньо гумусні, чорноземи звичайні мало гумусні, чорноземи звичайні неглибокі мало гумусні, чорноземи південні мало гумусні та слабо гумусні, чорноземи переважно солонцюваті на важких глинах, чорноземи і дернові щебенюваті ґрунти на елювії щільних без карбонатних порід (піскових і сланців), чорноземи і дерново - карбонатні ґрунти на елювії карбонатних порід (мергелів, крейди, вапна), чорноземи солонцюваті, чорноземи південні солонцюваті).

- у другу групу об'єднали різновиди дерново - підзолистих ґрунтів: дерново - слабо опідзолені піщані та глинисто - піщані в комплексі з переважно оглеєними їх видами і торфово - болотними ґрунтами, дерново - середньо опідзолені супіщані в комплексі з переважно оглеєними їх видами і торфово - болотними ґрунтами, дерново - слабо опідзолені супіщані в комплексі з торфово - болотними, дерново - середньо опідзолені супіщані в комплексі з торфово - болотними.

- до третьої групи віднесені ґрунти переважно на лісових породах: ясно - сірі та сірі лісові, темно - сірі опідзолені, чорноземи опідзолені і темно - сірі опідзолені.

- до четвертої групи віднесені лучні, лучно - болотні та торфово - болoтні ґрунти до яких також увійшли такі підвиди як: лучні, лучно - солонцюваті, лучно - болотні та болотні, торфово - болотні ґрунти і торф`яники низинні.

- п'яту групу буроземних та дерново - буроземних ґрунтів представляли: підзолисті буроземні ґрунти і поверхнево оглеєні їх види, буроземи щебенюваті та дерново - буроземні ґрунти в комплексі з оглеєними їх видами, дерново - буроземні та гірсько - тучні ґрунти.

Майже у кожній області України присутні ґрунти усіх п'яти основних груп, що наведені вище, але питома вага їх різна і становить від 7 - 13% до 60 - 85% всіх ґрунтів області. Аналіз захворюваності на правець та аналіз типів ґрунтів адміністративно - територіальних одиниць показав, що найчастіше випадки даного інфекційного захворювання спостерігаються на територіях з переважними типами першої та другої груп ґрунтів. Крім того, в певних областях України (особливо у Західному регіоні) створюються більш сприятливі умови для розмноження та накопичення збудника правця, що пояснюється переважним розвитком сільського господарства, тваринництва, широким використанням у даному регіоні в якості ґрунтових добрив перегною. На Півдні України, крім сприятливих кліматичних умов, зберіганню правцевих спор сприяють чорноземи, багаті на гумус.

Проведено оцінку стану вакцинопрофілактики правця у військовослужбовців окремої авіаційної бригади Західного оперативного командування за даними медичної документації. Всього проаналізовано 357 вкладишів про щеплення військовослужбовців на допризовному та призовному етапах. Результати дослідження показали, що тільки у (49,2 ± 3,8)% військовослужбовців молодого поповнення планові щеплення проти правця проведені у повному об'ємі відповідно до термінів, визначених календарем щеплень. Дані про щеплення та ревакцинації проти правця у дошкільний період (1-6 років) занесені у вкладиші у 15,9% військовослужбовців. У частини військовослужбовців дані за вакцинацію стосувалися тільки вікового періоду 1 - 6 та 18 років, їх кількість становила 9,2%. Група військовослужбовців молодого поповнення, яким проведені тільки проміжні щеплення в 11 і 14 років, становить 14,3%. Досить значною була частка військовослужбовців молодого поповнення, яким щеплення проти правця (АДП - м - 0,5 мл) проведене тільки у 18 років (10,9%).