Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

• Введение
• Глава 1. Сестринское дело в инфекционных заболеваниях
• 1.1 Медицинская сестра - основное звено в профилактике внутрибольничных инфекций
• 1.2 Предрасположенность больного к инфекциям
• 1.3 Профилактика внутрибольничных инфекций
• Глава 2. Исследование практики профилактики инфекций в работе медсестер на примере МУЗ «Выборгская детская больница»
• 2.1 Общая характеристика больницы
• 2.2 Профилактика внутрибольничных инфекций
• 2.3 Направления повышения качества работы среднего медицинского персонала
• Заключение
• Список литературы
• Введение
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает сестринский персонал как реальный потенциал для удовлетворения растущих потребностей населения в доступной медицинской помощи.
• Сестринское дело -- наука о сущности действий по оказанию сестринским персоналом медицинской помощи, о взаимной связи этих действий и закономерностях их развития. Существенный признак сестринского дела состоит в том, что оно отражает сложный комплекс взаимодействия основных, вспомогательных и обслуживающих подразделений лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).
• Технология сестринского процесса -- это система взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных и научно обоснованных действий сестринского персонала, выполнение которых позволяет наиболее рационально провести диагностические и лечебные мероприятия и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным.
• Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей - эти, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди пациентов и персонала лечебных учреждений.
• Целью данной курсовой работы является исследование теоретических и практических аспектов сестринского дела в инфекционных заболеваниях.

Глава 1. Сестринское дело в инфекционных заболеваниях

1.1 Медицинская сестра - основное звено в профилактике внутрибольничных инфекций

Современные научные факты, приводимые в работах зарубежными и отечественными исследователями, позволяют утверждать, что ВБИ возникают по меньшей мере у 5-12% больных, поступающих в лечебные учреждения. Так, в США ежегодно регистрируется до 2000 000 заболеваний в стационарах, в ФРГ 500000-700000, что составляет примерно 1% населения этих стран. В США из 120000 и более больных, зараженных ВБИ, погибают около 25% заболевших и, по оценкам экспертов, ВБИ представляют собой основную причину летальных исходов. Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стационарах, а наносимый ими ущерб ежегодно составляет от 5 до 10 млрд долларов в США, в ФРГ - около 500 млн марок.

Условно можно выделить три вида ВБИ:

· у пациентов, инфицированных в стационарах;

· у пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи;

· у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках.

Объединяет все три вида инфекций место инфицирования - лечебное учреждение.

ВБИ - понятие собирательное, включающее различные нозологические формы. Наиболее удачным и полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: "Внутрибольничная инфекция - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице".

Характеризуя ВБИ, необходимо отметить, что данная категория инфекций имеет свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от так называемых классических инфекций. Они выражаются в своеобразии механизмов и факторов передачи, особенностей течения эпидемиологического и инфекционного процессов, а также и в том, что в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал ЛПУ.

В целях правильного понимания основных направлений профилактики ВБИ целесообразно кратко охарактеризовать их структуру.

Анализ имеющихся данных показывает, что в структуре ВБИ, выявляемых в крупных многопрофильных ЛПУ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80% от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются: увеличение числа носителей штаммов резидентного типа среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсеменности воздуха, окружающих предметов и рук персонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т.д.

Другая большая группа ВБИ - кишечные инфекции. Они составляют в ряде случаев до 7-12% от их общего количества. Среди кишечных инфекций преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы в основном (до 80%) у ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Выделяемые от больных и с объектов внешней среды штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Ведущими путями передачи возбудителя в условиях ЛПУ являются контактно-бытовой и воздушно-пылевой.

Значимую роль во внутрибольничной патологии играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляющие 6-7% в ее общей структуре. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия. Обследования, проводимые стационарным больным с различной патологией, выявляют до 7-24% лиц, в крови которых обнаруживаются маркеры этих инфекций. Особую категорию риска представляет медицинский персонал госпиталей, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). При обследованиях выявляется, что носителями маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов являются до 15-62% персонала, работающего в этих отделениях. Эти категории лиц в ЛПУ составляют и поддерживают мощные резервуары хронических вирусных гепатитов.

На долю других инфекций, регистрируемых в ЛПУ, приходится до 5-6% от общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие острые респираторные инфекции, дифтерия, туберкулез и др.

Проблема профилактики ВБИ является многоплановой и весьма трудна для решения по целому ряду причин - организационных, эпидемиологических, научно-методических. Эффективность борьбы с ВБИ определяется тем, соответствует ли конструктивное решение здания ЛПУ последним научным достижениям, а также современным оснащением ЛПУ и строгим выполнением требований противоэпидемического режима на всех этапах предоставления медицинской помощи. В ЛПУ независимо от профиля должны выполняться три важнейших требования:

· сведение к минимуму возможности заноса инфекции;

· исключение внутригоспитальных заражений;

· исключение выноса инфекции за пределы лечебного учреждения.

В вопросах профилактики ВБИ в стационарах младшему и среднему медперсоналу отводится основная, главенствующая роль - роль организатора, ответственного исполнителя, а также контролера. Ежедневное, тщательное и неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей и составляет основу перечня мероприятий пс) профилактике ВБИ. В этой связи следует особо подчеркнуть значимость роли старшей сестры клинико-диагностического отделения стационара. В основе своей - это длительное время проработавший по специальности сестринский состав, обладающий организаторскими навыками, прекрасно разбирающийся в вопросах режимного характера.

Говоря о важности профилактики ВБИ, следует отметить, что проблема эта безусловно комплексная и многогранная. Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает ряд целенаправленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, имеющих целью предотвращение определенного пути передачи инфекционного агента внутри стационара, и достойно отдельного рассмотрения, однако в рамках данной публикации мы отметим лишь вопросы дезинфекции и стерилизации.

Дезинфекция - одно из самых значимых направлений профилактики ВБИ. Данный аспект деятельности медицинского персонала является многокомпонентным и имеет своей целью уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений стационара, медицинском инструментарии и оборудовании. Организация дезинфекционного дела и его реализация младшими средним медицинским звеном является сложной трудоемкой ежедневной обязанностью.

Следует подчеркнуть особую значимость этого направления деятельности персонала в отношении профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные кишечные инфекции, в т.ч. сальмонеллез) дезинфекция является практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре. Необходимо также отметить, что все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к воздействию внешних факторов, в т.ч. и дезинфектантам. Так, например, возбудитель внутрибольничного сальмонеллеза Salm.typhimurium нечувствителен к традиционно рекомендуемым для текущей дезинфекции концентрациям рабочих растворов хлорсодержащих дезинфектантов (0,5-1%), а погибает при воздействии лишь не менее 3% раствора хлорамина и 5% перекиси водорода с экспозицией не менее 30 минут. Незнание медицинским персоналом данных научных фактов и использование для очагов дезинфекции растворов с более низкой концентрацией активно действующего вещества ведет к появлению в стационарах еще более устойчивых к внешним воздействиям госпитальных штаммов, искусственно селектируемых сотрудниками ЛПУ.

Из приведенного примера очевидно, что существуют значимые различия в тактике и способах проведения профилактической и очаговой (текущей и заключительной) дезинфекции в стационаре. Следует помнить, что дезинфекция проводится с учетом эпидемической опасности и степени значимости ряда предметов и оборудования как предполагаемых факторов риска в реализации того или иного механизма передачи ВБИ в рамках стационара. С учетом указанного большим в процентном содержании дезинфицирующим раствором проводится обработка санитарных комнат, подкладных суден, мочеприемников, посуды, выделений, белья и личных вещей инфекционных больных и т.д.

Необходимо знать и помнить, что соблюдение правил противоэпидемического режима и дезинфекции - это прежде всего предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского персонала. Данное правило действует для всех категорий медицинских работников, а в особенности для персонала, работающего в операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т.е. имеющих более высокий риск заболеваемости ВБИ из-за непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т.д.). Работа в этих функциональных помещениях и отделениях требует особого соблюдения персоналом режимных моментов - личной защиты и правил техники безопасности, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих генеральных уборок.

Хотим отметить, что в связи с появлением на российском рынке значительного количества образцов аппаратуры и новых дезинфицирующих средств положена основа для пересмотра рутинной, устаревшей комплектации дезинфекционных уголков и поставляемых в клиники хлорсодержащих дезинфектантов (хлорамин, хлорная известь и т.д.). В настоящее время порошкообразным хлорсодержащим дезинфектантам, имеющим, на наш взгляд, лишь отрицательные стороны (высокая розничная цена, сложности с транспортировкой и хранением, слабая растворимость, потеря активности в процессе хранения, агрессивность в отношении дезинфицируемых материалов, токсическое воздействие на персонал и др.), появилась альтернатива - жидкие концентрированные дезинфицирующие средства на основе четвертичных аммониевых соединений. Эти препараты лишены отрицательных качеств, присущих порошкообразным хлорсодержащим средствам, и обладают, кроме дезинфицирующего, и выраженным моющим эффектом.

В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других внутригоспитальных инфекций все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающихся с поверхностью слизистых оболочек, а также при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного после каждого использования должны подвергаться предстерилизационной обработке и стерилизации.

Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения проводится в клинико-диагностических отделениях и заключается в их дезинфекции и предстерилизационной очистке. Проведение дезинфекции химическим методом осуществляется путем погружения инструментария, перчаток, лабораторной посуды и др. в 3% раствор хлорамина на 60 мин или 4% раствор перекиси водорода на 90 мин. Дезинфицирующий раствор используется однократно.

Предстерилизационная очистка состоит из нескольких этапов. По окончании дезинфекции инструментарий промывается проточной водой над раковиной в течение 30 с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Продезинфицированный и промытый медицинский инструментарий замачивается в горячем (50-55° С) растворе, содержащем согласно прописи ОСТ 42-21-2-85 моющее средство и перекись водорода, в течение 15 мин. при полном погружении изделия. После замачивания каждое изделие моется в растворе моющих средств при помощи ватно-марлевого тампона. Затем вымытый медицинский инструментарий прополаскивают под проточной водой 3-10 мин., а затем 30-40 с в дистиллированной воде. Промытый медицинский инструментарий сушится горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 85°С до полного исчезновения влаги.

Качество очистки изделий проверяется путем постановки бензидиновой, орто-толуидиновой и амидопириновой проб. Контролю подвергают 1% одновременно обработанного инструментария (но не менее 3-5 изделий одного наименования). Наличие остаточных количеств моющих средств на изделиях определяют путем постановки фенолфталеиновой пробы. Изделия, дающие положительную пробу на кровь или моющее средство, обрабатывают повторно до получения отрицательного результата.

Современное развитие дезинфектологии позволяет использованием одного рабочего раствора дезинфицирующего препарата решить вопросы дезинфекции и предстерилизационной очистки медицинского инструментария.

Стерилизация может проводиться паровым, воздушным или химическим методами в зависимости от технических возможностей и характера стерилизуемого материала. В отделениях, при отсутствии центральной стерилизационной в стационаре, стерилизацию проводят в сухожаровых шкафах в одном из нижеперечисленных режимов: по первому режиму температура стерилизации в камере - 180°С, время - 60 мин; по второму режиму температура стерилизации в камере 160°С, время стерилизации - 150 мин.

В заключение хочется отметить, что в ЛПУ проводится не только значительная лечебно-диагностическая деятельность, но и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ, являющихся особой спецификой категорий болезней человека, связанных c получением больным того или иного вида медицинской помощи и являющихся результатом пребывания пациента в стационаре. Во главе всей этой многогранной работы по профилактике ВБИ в ЛПУ стоит медицинская сестра - основной организатор, исполнитель и ответственный контролер, правильность деятельности которой зависит от полученных в процессе обучения знаний и практических навыков по решению данной проблемы.

Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима предотвратит профессиональную заболеваемость сотрудников, что позволит в значительной степени снизить риск заболевания ВБИ и сохранить здоровье пациентам.

1.2 Предрасположенность больного к инфекциям

Риск инфицирования у конкретного больного в значительной мере определяется внутренними и внешними факторами.

Внутренние факторы риска: тяжесть течения основного заболевания (например, площадь ожога, декомпенсированный сахарный диабет, комбинированная травма), возраст (<1 года или >60 лет), иммунодепрессивная химиотерапия, утрата целостности кожи, хирургическая операция, гипотрофия и полигиповитаминоз и др.

Внешние факторы:

· «опасные» медицинские устройства, при использовании которых усиливается восприимчивость больного к инфекциям (микроорганизмы входят в тело из окружающей среды; патогенные организмы переносятся из одной части тела больного в другую).

Информация о правильном и безопасном использовании устройств при процедурах должна постоянно находиться в распоряжении медперсонала.

· оперативные приемы (примерно у 15% больных возникают осложнения после оперативных вмешательств в виде ВБИ, а также присоединение пневмонии и др.), что связано с использованием «опасных» устройств - дыхательных аппаратов, мочеточниковых катетеров, центральных внутрисосудистых систем.

Не все инфекции, связанные с внешними факторами риска, можно предотвратить, поскольку польза от непрерывного использования «опасного» устройства или проведения необходимой операции может перевешивать риск возникновения инфекции. Однако существует проблема инфекционного контроля.

Больной при госпитализации подвергается высокому риску инфицирования, так как вследствие основной болезни у него ослаблен иммунитет. Риск инфицирования возрастает при проведении инвазивных процедур. Кроме того, больничная среда способствует приобретению патогенными микроорганизмами устойчивости к антибиотикам. Среди рожениц к группе риска относятся женщины с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, болезнями мочеполовой системы, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.), с кровотечением в послеродовом периоде и т.д.

Причины возникновения внутрибольничных «вспышек» связаны с нарушением персоналом санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, несвоевременным переводом недоношенных и заболевших новорожденных с признаками инфекционного заболевания в стационары II этапа выхаживания, отсутствием обследований на сальмонеллез, женщин перед поступлением на роды. Источником инфекции могут служить и медработники с признаками острой респираторной инфекции. Недопустима работа родовспомогательных и других лечебных учреждений в условиях отключения горячего водоснабжения, в период аварий на канализационных и водопроводных сетях. Такие чрезвычайные ситуации создают условия для распространения инфекции как среди новорожденных и рожениц, взрослых пациентов, так и среди медицинского персонала. Существует также потенциальная опасность массовых вспышек инфекции, если вода, воздух или пища заражены определенными патогенными микроорганизмами. Перенос туберкулеза и «болезни легионеров» в больницах является примером того, как недостаточный контроль за состоянием окружающей среды и наличие восприимчивых пациентов могут повлиять на распространение ВБИ.

В больнице можно получить новое, не связанное с основным, а самое главное - более опасное заболевание. В «стерильных» условиях больниц произошла эволюция микроорганизмов, давшая толчок к мутации и селекции новых штаммов. Обитающие на коже, во рту, в кишечнике условно-патогенные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, синегнойные палочки, грибы), которые в обычных условиях никакой опасности не представляют, обрели особые, госпитальные свойства, стали устойчивыми (резистентными) к антибиотикам и дезинфектантам. К сожалению, болезнетворные микробы нередко сводят на нет все усилия, затраченные на выхаживание недоношенных и новорожденных детей, увеличивая послеоперационную летальность и длительность пребывания больного в стационаре. Если раньше основные виды ВБИ лечили 15-20 эффективными антибиотиками, то сегодня их число снизилось до 3-4. Кроме того, возникло новое явление - панрезистентность, когда внутрибольничный штамм устойчив ко всем имеющимся антибактериальным препаратам. Например, существует проблема устойчивых энтерококков, вызывающих послеоперационные, мочевые инфекции, а также сепсис новорожденных. Человек, получивший такую инфекцию, словно попадает в XIX век, когда лечить инфекционные заболевания было нечем.

Российским больницам средства отпускаются на лечение основного заболевания без учета антибиотикорезистентности. Поэтому для борьбы с возникшей после операции или в процессе пребывания в стационаре инфекцией медикам приходится ужимать и без того скудный больничный бюджет, или использовать дешевые устаревшие антибиотики, или выписывать недолеченного больного из стационара. В окончательный диагноз ВБИ, как правило, не выносится.

По данным Московского городского центра патологоанатомических исследований, частота гнойно-септических заболеваний и осложнений у стационарных больных довольно высока. Лидируют пневмонии, поражения органов мочеполовой системы, а также осложнения диагностических и лечебных манипуляций. Около 30% из них можно трактовать как ВБИ. Наблюдается также тенденция к росту частоты сепсиса и флегмон мягких тканей. При этом летальность от сепсиса составляет 37-40%.

Можно утверждать, что Россия живет в условиях вспышки пандемии антибиотикорезистентности микроорганизмов. Трагедия в Краснотурьинске (смерть новорожденных детей), несомненно, лишь вершина айсберга. Замалчивая и принебрегая проблемой ВБИ, мы обманываем самих себя.

Псевдомембранозный колит (антибиотик-ассоциированная диарея) - одна из распространенных форм ВБИ, особенно опасная для жизни пожилых больных. Причина ее - Clostridium Difficile. Этот микроб обладает устойчивостью ко всем антибиотикам, за исключением метронидазола и ванкомицина, однако приходится опасаться, что новые штаммы бактерий приобретут устойчивость также и к этим лекарствам. В неблагоприятных условиях бактерия образует споры, которые невозможно обезвредить при помощи обычных методов дезинфекции. Недавно расшифровали генетический код бактерии Clostridium Difficille, что позволяет надеяться на создание новых эффективных средств защиты.

1.3 Профилактика внутрибольничных инфекций

Профилактика внутрибольничных инфекций предполагает микробиологический мониторинг с использованием современной медицинской аппаратуры и новейших лекарств. Для выявления ВБИ нужна государственная национальная программа по контролю за антибиотикорезистентностью.

Основные направления профилактики ВБИ:

· применение современных антибиотиков, в основном зарубежного производства;

· грамотное применение антибиотиков; беспорядочное назначение и прием антибиотиков лишь ухудшают ситуацию, стимулируя отбор новых резистентных штаммов;

· комплекс дезинфекционно-стерилизационных мероприятий с применением современных дезинфицирующих средств;

· применение тканевых и полимерных стерильных повязок, тотально имплантируемых катетеров и помп для снижения частоты катетерассоциированных инфекций;

· медперсонал во избежание переноса ВБИ не должен забывать о значении мытья рук;

· специальные меры защиты больного - гнобиологические камеры, асептические палаты, контроль состояния внутривенных катетеров, проверка наличия сосудистой инфекции;

· повышение качества реактивов для микробиологических исследований;

· свободный режим посещения; при свободном доступе посетителей пришедшие с «воли» микроорганизмы конкурируют с «хозяевами» стационаров активнее любого дезсредства, а в родовспомогательных учреждениях рекомендуется совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди со свободным вскармливанием, ранняя выписка из стационара (на 2-4-й день);

· сокращение сроков госпитализации;

· программы охраны здоровья больничного персонала.

В последние годы из-за нехватки персонала сложилась практика совмещения обязанностей медсестры, акушерки и санитарки. Недопустимо осуществлять мытье палат и других помещений в часы, предназначенные для проведения тех или иных манипуляций, предусмотренных функциональными обязанностями медсестры или акушерки.

Для лечебно-профилактических учреждений России Минздравом РФ утверждена технология стерилизации «Чистый инструмент». Такие системы предусматривают организацию потоков «грязных» и стерильных изделий, что полностью исключает возможность использования нестерильных изделий и обеспечивают полный контроль каждой единицы в пределах больницы. Главное место в организации и работе этих потоков занимают централизованные отделения стерилизации (ЦСО).

ЦСО позволяют значительно улучшить качество обеззараживания и стерилизации медицинского инструмента, а именно:

· Зонирование технологического процесса и наличие разграничительных стен исключает пересечение транспортных потоков и риск повторной контаминации стерильных медицинских изделий.

· Появляется возможность механизировать и автоматизировать ручной труд на операциях предстерилизационной очистки и стерилизации, т.е. минимизировать влияние человеческого фактора. Предстерилизационная очистка должна производиться с применением современного моечного и дезинфекционного оборудования, в том числе оборудования проходного типа. Для стерилизации изделий должны использоваться проходные форвакуумные паровые стерилизаторы с автоматическим микропроцессорным управлением, наличием свободно программируемых режимов стерилизации; тестовых режимов (вакуум-тест и тест Боуи-Дика); вакуумной сушкой; системой безопасности; оснащенные средствами для регистрации параметров процесса стерилизации. Стерилизационная камера и основные узлы должны быть изготовлены из высоколегированной нержавеющей стали марки как минимум 12Х18Н10Т (AISI 321) во избежание коррозии в процессе эксплуатации. Для стерилизации в агрессивных средах должна применяться специальная сталь как минимум 10Х17Н13М2Т (AISI 316Ti). Стерилизаторы должны отвечать требованиям ГОСТ Р 51935-2002.

· Упрощаются условия профессиональной подготовки обслуживающего персонала становятся.

· Создаются условия для тщательного послеоперационного контроля качества обрабатываемого инструмента.

· Упрощается обеспечение соответствующего санитарного режима на выполняемых технологических операциях и в соответствующих зонах ЦСО (нестерильная, стерильная), что невозможно осуществить в условиях лечебно-диагностических отделений.

Отметим и экономическую выгоду от организации ЦСО за счет:

· уменьшения количества применяемого дезинфекционного и стерилизационного оборудования и повышения эффективности его использования;

· сокращения штата обслуживающего персонала;

· повышения качества и условий технического обслуживания дезинфекционного и стерилизационного оборудования и уменьшения потребности в запасных частях;

· сокращения специальных инженерных коммуникаций в ЛПУ, необходимых для функционирования дезинфекционного и стерилизационного оборудования, т. к. при децентрализации их крайне сложно подвести в каждое лечебно-диагностическое отделение.

Выбор дезинфицирующих средств. Стерилизация - наиболее надежная из всех микробицидных и микробиостатических мер. Если стерилизация невозможна, проводится термическая дезинфекция, которая эффективнее применения химических средств. Методам химической дезинфекции также необходимо уделять должное внимание, учитывая, что появились новые эффективные химические агенты.

В состав дезинфицирующих средств входят галогены, спирты, перекиси, фенолы, четвертичные аммониевые соединения, альдегиды, третичные амины, кислоты с определенным спектром антимикробной активности (см. таблицу).

В зависимости от типа приборов или характера обрабатываемых поверхностей следует использовать различные технологии обеззараживания и различные дезинфицирующие средства. Предметы ухода за больными и инструменты с учетом риска инфицирования делятся на 3 категории: 1-я - критичные - проникающие через покровы в ткани организма; 2-я - полукритичные - соприкасающиеся с неповрежденными слизистыми оболочками и интактной кожей; 3-я - некритичные - контактирующие только с неповрежденной кожей или находящиеся лишь в окружении больного или персонала. Исходя из этого, соответствующие медицинские устройства подлежат либо стерилизации, либо различным уровням дезинфекции - высокого, промежуточного, низкого. Под дезинфекцией высокого уровня (ДВУ) понимается дезинфекция, при которой уничтожаются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы (вирусы, включая возбудителей парентеральных гепатитов, ВИЧ-инфекции, бактерии, в том числе микобактерии туберкулеза, грибы рода Сandida и дерматофиты), а количество спор снижается.

Особого подхода требует обработка сложных диагностических приборов. Их дезинфекция трудоемка, многокомпонентна и предъявляет жесткие требования к персоналу, используемым растворам и аппаратуре. Дезкамеры позволяют автоматизировать процесс очистки, добиваться дезинфекции высокого уровня и стерилизации при строгом соблюдении инструкций. При этом увеличиваются сроки службы дорогостоящей аппаратуры. Важно обеспечить ЛПУ системами для сушки и хранения сложной аппаратуры.

Глава 2. Исследование практики профилактики инфекций в работе медсестер на примере МУЗ «Выборгская детская больница»

2.1 Общая характеристика больницы

Сегодня в структуру Выборгской центральной районной больницы (ЦРБ) входят:

· стационар;

· поликлиника; медицинская сестра инфекция профилактика

· стоматологическая поликлиника;

· станция скорой и неотложной помощи;

· детская молочная кухня;

· больничная аптека.

В поликлиниках ЦРБ организован амбулаторно-поликлинический прием врачей 22 специальностей.

В больнице работают 183 сотрудников, в том числе 67 врачей, из которых 96% имеют сертификат по основной специальности, 80% - квалификационную категорию.

Ежегодно в ЦРБ проходят стационарное лечение более 4 тыс. человек. Койка занята 332,2 дня в году, средняя длительность лечения в стационаре - 12,4 дня. Амбулаторно-поликлиническое звено ЦРБ также работает в интенсивном режиме, число посещений на 1 жителя в год - 9,5.

В Центре организована предварительная запись по телефону на прием к врачам-специалистам. Записаться можно и по электронной почте.

Оптимизации работы Центра будут способствовать разработка и внедрение стандартов оборудования, оснащение санитарным автотранспортом.

Больница располагает современным лабораторно-диагностическим оборудованием. Здесь используются эндоскопические, ультразвуковые, рентгенологические методы обследования. Внедрены новые технологии - телемедицинское консультирование, персонифицированный учет лекарственных средств. Постоянно совершенствуется материально-техническая база учреждения.

Много внимания в районе уделяется совершенствованию первичной медико-санитарной помощи, внедрению инновационных форм организации медицинского обслуживания сельского населения, развитию выездной работы на селе.

В 2006 г. Каменская ЦРБ стала участником проекта «Врачебная выездная бригада», в рамках которого в больницу поступил санитарный автомобиль, оснащенный медицинским оборудованием. В поликлинике больницы оборудовано автоматизированное рабочее место врача.

2.2 Профилактика внутрибольничных инфекций

Работа инфекционного отделения имеет свои особенности. Например, поточно-пропускной принцип: больной при поступлении проходит по системе больничных помещений, не возвращаясь в те из них, где он уже был. При госпитализации в приемном отделении осуществляются первичная санитарная обработка, дезинфекция и дезинсекция вещей.

Прежде всего, пациент поступает в приемное, изолированное от лечебных, отделение. Больных, доставленных санитарным транспортом, принимают в боксах, предназначенных для определенных заболеваний (ветряная оспа, коклюш, менингит и т. п.). На каждого больного в приемном отделении заводят историю болезни по установленному образцу. Отмечают номера домашних и служебных телефонов родственников или соседей. На специальном бланке дежурная медицинская сестра указывает перечень вещей больного, оставленных в больнице, ставя в известность об этом самого больного (если он в сознании) или сопровождающее его лицо. Транспорт дезинфицируют. Личное белье больного направляют в дезинфекционные камеры в плотно закрывающемся мешке с номером, соответствующим номеру истории болезни.

Врач осматривает больного непосредственно в боксе, устанавливает предварительный диагноз, после чего больного направляют в соответствующее отделение. Дежурный врач после осмотра больного производит первые экстренные лечебные назначения и указания на необходимые срочные анализы. У всех детей, поступающих на госпитализацию, в приемном отделении берут мазки слизи из носоглотки на дифтерийную палочку. У больных с кишечными заболеваниями -- посев кала на кишечную группу возбудителей.

При осмотре в приемном отделении может быть выявлены признаки смешанной инфекции. В этом случае больного также помещают в отдельную палату или бокс. Устройство бокса исключает встречу одного больного с другим.

Посещение больных родными или знакомыми в инфекционных отделениях, как правило, не допускается. Питаются наши пациенты в палате. Родители, которые находятся по уходу, как правило, следят не только за своими, но и за теми детьми, которые госпитализированы без родственников. В отделении категорически запрещается курить. Покидать отделение можно только после разрешения лечащего врача.

Выписка больных возможна не ранее обязательных сроков изоляции, при исчезновении клинических симптомов заболевания и при отрицательных результатах бактериологического исследования. Кратность последнего зависит от имеющегося заболевания. Пациент покидает отделение в своей одежде, предварительно обработанной в дезинфекционной камере больницы.

Госпитальные инфекции остаются одной из острейших проблем современной медицины. В понятие внутрибольничной инфекции (ВБИ) входят как заболевания пациентов, получавших медицинскую помощь в стационарах и поликлиниках, медико-санитарных частях, здравпунктах, на дому и т.д., так и случаи инфицирования медицинского персонала.

Всего в т отделениях работают 72 медсестры. Более 1/3 среднего медицинского персонала -- старше 35 лет. (рис.1)

Рис. 1. Распределение (в %) среднего медицинского персонала по возрасту

Рис. 2. Причины (в %) недостаточного частого мытья рук медсестрами

5-я часть медсестер имеют высшую категорию. Не имеют категории 16,4% персонала. Это в основном медсестры, которые поступили на работу в госпиталь в 2005-2006 гг. после окончания колледжей.

В начале 90-х годов XX столетия гепатит В представлял собой одну из основных инфекций, которая поражала как пациентов, так и медицинский персонал. Из профессиональных групп болеют гепатитом В чаще именно средние медработники. В сложившихся обстоятельствах роль специфической профилактики против гепатита В трудно переоценить. В исследуемой больнице иммунизацией охвачено 94,5% медсестер.

В рамках исследования проведено анонимное анкетирование медсестер по вопросам организации работы в отделениях и профилактике ВБИ. В анкетировании приняли участие 65 (89%) медсестер.

В современной литературе гигиена рук медицинского персонала рассматривается как одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития ВБИ. В 80% случаев ВБИ передаются именно через руки персонала. Поэтому при анкетировании основное значение придавалось обработке рук и применению индивидуальных средств защиты. При анализе ответов выяснилось, что лишь 11,6% медсестер имеют представление о роли рук в распространении ВБИ.

Обычное мытье рук предусматривает использование простого мыла, которое не содержит антимикробных компонентов. Оно обязательно требуется:

· перед и после физического контакта с пациентом;

· перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой;

· после посещения туалета, пользования носовым платком и т.п.;

· во всех случаях, когда руки явно загрязнены.

На вопрос о том, когда необходимо гигиеническое мытье рук, 73,2% медсестер ответили правильно. Среди причин недостаточно частого мытья отмечены дефицит знаний по этому вопросу (21,8% ответов), нехватка времени (60,6%), названа также сухость кожи рук (рис. 2).



Рис. 3. Мнение персонала о длительности втирания мыла при гигиеническом мытье рук

Рис. 4. Причины быстрого мытья рук

Очень важно соблюдать определенную технику мытья рук, поскольку специальные исследования показали, что при рутинном мытье рук определенные участки кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются контаминированными.

Рекомендуемая техника мытья рук

Снять кольца, перстни и другие украшения, поскольку они затрудняют эффективное удаление микроорганизмов.

Под умеренной струей комфортно теплой воды руки следует энергично намылить и тереть друг о друга не менее 30 с в соответствии с методикой, представленной на рис.3, после чего сполоснуть. Следует помнить, хуже всего моются большие пальцы и тыльные поверхности пальцев и кистей рук.

Только 18,8% опрошенных имеют правильное представление о длительности мытья рук (рис. 4).

Рис. 5. Соотношение (в %) применяемых кожных антисептиков

Таким образом, лишь 5-я часть опрошенных имеет представление о времени, необходимом для мытья рук.

Фактически 82,6% среднего медперсонала тратит на гигиеническое мытье рук 10-15 с. Используют для этого жидкое мыло в дозаторах однократного применения 83,3% медсестер, что наиболее предпочтительно.

Все опрошенные для высушивания рук используют полотенце, которое меняется 1 раз в сутки и по мере загрязнения, так как в отделениях отсутствуют одноразовые салфетки и бумажные полотенца. Все медсестры закрывают кран руками, в результате чего вновь контаминируют руки.

Среди причин слишком быстрого мытья рук 86,2% медсестер отметили нехватку времени (рис. 5), причем подчеркнули, что времени не хватает прежде всего из-за большого числа консультаций военнослужащих узкими специалистами и большого объема диагностических исследований перед военно-врачебной комиссией, а истории болезни в кабинеты доставляют главным образом медсестры.

При анкетировании выяснилось, что в терапевтических отделениях нет алгоритма мытья рук. 10,8% медсестер пользуются инструкцией.

Интересно отметить, что 63,4% медперсонала отметили, что такой алгоритм было бы желательно иметь в отделении; 31,2% указали на его необходимость.

Гигиеническая антисептика предусматривает использование антисептических препаратов, т.е. препаратов, обладающих антимикробной активностью и предназначенных для использования на коже или других поверхностных тканях. При соблюдении техники антисептики рук важно учитывать количество наносимого антисептического раствора и время его воздействия.

При анкетировании выяснилось, что 87% персонала используют спиртовые и водные растворы антисептиков, 13% -- антисептическое мыло (рис. 6). Спиртовые рецептуры более эффективны, чем водные растворы антисептиков; только в случаях явного загрязнения рук их следует вначале вымыть. Спиртовые растворы особенно предпочтительны при отсутствии адекватных условий для мытья рук или нехватке времени.

При анализе ответов на вопрос, какое количество антисептика медсестры наносят на кожу рук при обработке водными или спиртовыми растворами выяснилось, что 73,9%, следуя инструкции, используют нужное количество антисептика. Однако дозаторов антисептика в госпитале нет.

Среди причин не всегда правильной обработки рук медсестры указали:

· нехватку времени;

· недостаток знаний и навыков правильной обработки рук;

· риск возникновения дерматитов;

· отсутствие в отделениях алгоритма обработки рук.

Можно выделить по крайней мере 3 соображения, по которым медицинский персонал должен использовать перчатки:

· они снижают риск профессионального заражения при контакте с пациентами или их выделениями, в связи с чем использование перчаток -- важный компонент системы универсальных мер предосторожности;

· снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями и последующей передачи их пациентам;

· снижают риск заражения пациентов микробами, являющимися частью резидентной флоры рук медицинских работников.

При анкетировании выяснилось, что только 28,6% медсестер в полной мере представляют себе цели применения перчаток и их значение для профилактики ВБИ. На вопрос о случаях, когда медсетры не надевают перчатки при выполнении инвазивных манипуляций, 36,2% опрошенных ответили, что это бывает, и основная причина этого -- недостаточное количество одноразовых перчаток, а также, как правило, отсутствие перчаток нужного размера.

Все опрашиваемые отметили, что работают в перчатках из латекса, используя 1 пару перчаток при проведении манипуляций нескольким пациентам (при условии обработки перчаток дезинфицирующими растворами, в том числе и спиртсодержащими, после каждого больного). Медсестры считают, что именно латексные перчатки можно многократно использовать при проведении манипуляций нескольким пациентам. Однако это не соответствует современным представлениям.

При всем разнообразии функций, входящих в сферу деятельности медсестры, важнейшая -- выполнение сестринских манипуляций. Проблеме качества работы среднего медицинского персонала, в том числе -- качества выполнения манипуляций, посвящено значительное число работ. Оценка качества медицинской помощи предполагает определение соответствия итогов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации ожидаемым результатам. Основу такой оценки составляют стандарты медицинских технологий.

Медицинская услуга представляет собой мероприятие или комплекс мероприятий по профилактике заболеваний, их диагностике или лечению, имеющих самостоятельное, законченное значение и определенную стоимость. В основном то, чем занимается на рабочем месте медсестра, -- это простая медицинская неделимая услуга, выполненная по формуле: пациент + специалист = один элемент профилактики, диагностики или лечения.

Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» -- первый элемент систематизации в сфере медицинских услуг -- введен в действие приказом Минздрава России № 374 от 22.12.98 и актуализирован приказом Минздрава России № 113 от 10.04.01.

Стандарты сестринских манипуляций должны обеспечивать качество сестринских услуг, а понятие качества неразрывно связано с профилактикой инфицирования пациента и персонала, т.е. с профилактикой ВБИ.

В настоящее время утверждены и действуют стандарты по внутривенным инъекциям и пролежням.

В процессе исследования мы хотели выяснить, знакомы ли медсестры терапевтических отделений Госпиталя с процессами стандартизации в здравоохранении и пользуются ли они утвержденными и действующими стандартами сестринских манипуляций.

Были получены следующие результаты: только 8,7% медсестер знают о существовании стандартов выполнения простых медицинских услуг. С понятием «простая медицинская услуга» знакомы только 5,8% опрашиваемых, однако никто из них не смог привести пример из своей практики.

Никто из анкетируемых не знаком с утвержденными и действующими стандартами технологий простых медицинских услуг. В работе все пользуются инструкциями.

Интересно отметить, что 82,4% опрошенных на вопрос, должны ли медсестры принимать участие в разработке сестринских стандартов, дали положительный ответ. Все медсестры, за исключением тех, кто не ответил на вопрос, считают, что стандарты сестринских манипуляций очень важны в предотвращении ВБИ.

Средний медицинский персонал играет главную роль в профилактике ВБИ в стационарах. Основу мер по профилактике ВБИ составляет ежедневное, тщательное и неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима. Активное участие сестринской службы в профилактике ВБИ -- одно из главных условий успеха этой деятельности.

2.3 Направления повышения качества работы среднего медицинского персонала

Качество медицинской помощи может быть надлежащим и ненадлежащим. При надлежащем качестве медицинской помощи она соответствует современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения. При ненадлежащем качестве медицинской помощи такого соответствия нет.

Оценка качества медицинской помощи основывается на сопоставлении реальных действий врача, медсестры и представлений о том, какими они должны быть с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Оценка качества невозможна без конкретизации ее критериев.

Критерии оценки качества медицинской помощи -- это признаки, позволяющие охарактеризовать: снижение риска прогрессирования имеющихся у больного заболеваний и возникновения нового патологического процесса; оптимальность использования имеющихся ресурсов медицины; обеспечение удовлетворенности пациента его взаимодействием с «медицинской системой».

Для оценки качества медицинской помощи необходимо наличие его стандартов -- нормативных документов, устанавливающих требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Главным документом, регламентирующим обеспечение качества медицинской помощи в РФ, является совместный приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96 № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации». В Ленинградской области руководители лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) при проведении этой работы руководствуются приказами Правительства области № 48 от 15.03.96 «О создании внутриведомственной системы управления и контроля качества текущих процессов в лечебно-профилактических учреждениях области» и № 164 от 31.10.95 «О введении в действие на территории области технологических стандартов медицинских сестер».

С 1996 г. в Выборгской городской больнице внедрена внутриучрежденческая система контроля качества, являющаяся составной частью единой территориальной системы. Основные ее задачи:

· предупреждение ошибок в лечебно-диагностическом процессе (при выполнении лечебного и сестринского процесса);

· реализация медицинской помощи в соответствии

· с утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования;

· рациональное использование ресурсов (кадровых, финансовых, материально-технических);

· обеспечение удовлетворенности пациентов медицинской помощью.

В больнице создана система управления качеством, которую схематично можно представить так:

Рис.6. Система управления качеством работы медсестер

Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям на основе медицинской документации; при необходимости осуществляется очная оценка.

Вневедомственный контроль деятельности больницы находится в ведении:

· лицензионно-аккредитационной комиссии (2003 г. --подтверждена I категория);

· страховых медицинских организаций;

· фонда обязательного медицинского страхования;

· общества защиты прав потребителя;

· врачей и медсестер Ленинградской области;

· исполнительных органов Фонда социального страхования РФ.

Качество медицинской помощи во многом зависит от того, как выполняют свои разнообразные функции медсестры. С 1996 г. в больнице организовано обучение медсестер (изучаются технологии и стандарты выполнения процедур с обязательной сдачей зачета). Введена система контроля и оценки качества работы палатных, процедурных, операционных, перевязочных медсестер и анестези-сток (углубленный контроль за их работой осуществляет старшая медсестра отделения; заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом контролирует работу рядовых медсестер только выборочно). Качество работы медсестер оценивается по балльной системе:

· выполнение сестринского процесса полностью соответствует нормативам, заложенным в технологии и стандарты деятельности медсестер (максимальное число баллов -- 2);

· выполнение сестринского процесса не полностью соответствует нормативам (50% от максимального количества баллов -- 1 балл);

· выполнение сестринского процесса не соответствует нормативам (0 баллов).

Оценка фиксируется в специальном журнале и выводится интегральный коэффициент качества (ИКК) за месяц (квартал, год). Для медсестер разных специальностей разработаны разные критерии оценки качества. Так, в критерии оценки качества работы процедурных медсестер входят:

· уровень теоретической и практической подготовки, который контролируется путем тестирования (1 раз в год) по результатам систематического повышения квалификации в отделении, больнице;

· соблюдение стандартов оснащения процедурного кабинета и ведения медицинской документации;

· выполнение требований к внешнему виду;

· соблюдение требований по расходу, хранению,

· учету лекарственных препаратов;

· соблюдение технологии выполнения манипуляций и процедур;

· своевременное и полное выполнение назначений;

· соблюдение технологии взятия крови для лабораторных исследований;

· соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, технологии предстерилизационной очистки, деонтологических принципов;

· наличие медикаментов для оказания посиндром-ной помощи в соответствии с профилем отделения.

Старшая медсестра ежедневно выборочно осуществляет контроль на рабочем месте в течение 1,5--2 ч (или одномоментно). При повторении ошибок анализируются их причины и разрабатываются меры по их устранению.

Контроль за работой старшей медсестры осуществляет заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом. В центре внимания находятся:

· *наличие, правильность составления и полнота выполнения планов работы (годовых, дополнительных и т.д.);

· наличие должностных инструкций для всего среднего и младшего медицинского персонала отделения,