Роль медсестры на акушерском отделении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

Глава 1. Роль медсестры в неонатологии

1.1 Основные принципы оказания помощи новорожденным в родильном зале

1.2 Структура и организация работы акушерского стационара санитарно - противоэпидемический режим в акушерском стационаре

Глава 2. Исследование деятельности медсестры в неонатальном отделении

2.1 Работа медсестер в отделении реанимации новорожденных

2.2 Разработка и внедрение системы инфекционного контроля, оценка ее эффективности в отделении реанимации новорожденных

2.3 Роль сестринской службы в эпидемиологическом надзоре за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах

Заключение

Список литературы

Введение

Неонатология - раздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни детей первого месяца жизни. Развитие неонатологической помощи на современном этапе характеризуется созданием узкоспециализированных служб для семьи, беременных женщин, новорожденных, младенцев и детей раннего возраста, объединенных в перинатальные центры. Этапы медицинской помощи новорожденным детям обеспечены работой акушерской и педиатрических служб.

Персонал отделений акушерского (иногда -- и гинекологического) профиля отвечает за жизнь и матери, и ребенка. В акушерско-гинекологических отделениях медсестра должна быть готова оказать неотложную акушерско-гинекологическую помощь женщинам, а в некоторых случаях -- и новорожденным до прибытия врача. Ей приходится также работать в отделении патологии беременных, а иногда и в родильном блоке, заменяя акушерку Смирнова Л.М., Саидова Р.А., Брагинская С.Г. Акушерство и гинекология: Учебник. -- М.: Медицина, 1999. -- 368 с..

Персонал акушерско-гинекологических отделений обязан хорошо владеть методами психологической терапии, так как в преддверии родов надо внушить женщине уверенность в собственных силах; необходимо учитывать психологический статус пациентов, чтобы избежать преждевременного прерывания беременности, эклампсии, обострения экстрагенитальной патологии (гипертонической болезни, сердечной недостаточности). Одна из немаловажных особенностей труда в таких отделениях связана со специфическими особенностями женского коллектива (персонал, пациенты).

Средний медицинский персонал акушерско-гинекологических отделений работает в условиях повышенной физической и психоэмоциональной нагрузки: он отвечает за подготовку пациентов к плановым оперативным вмешательствам, за состояние роженицы и плода в предродовом периоде, оказывает акушерское пособие в период родов, осуществляет уход за пациентами в послеродовом или послеоперационном периодах. Неотложные состояния, экстренные операции, риск развития массивных кровопотерь -- обусловливают пребывание персонала в состоянии постоянной «стрессовой готовности».

Для акушерско-гинекологических отделений характерна одна из самых острых проблем нашего здравоохранения, с которой сталкивается любой организатор (менеджер) здравоохранения, проблема текучки кадров среднего медицинского персонала.

Причины этого известны: низкая зарплата; стрессы, связанные с характером работы; неточно определенные функции и роль работников среднего звена. В настоящее время не более 20% их рабочего времени уходит на квалифицированное сестринское обслуживание, что тоже влияет как на их профессиональный статус, так и на оплату труда. В результате значителен их отток из учреждений здравоохранения на более доходные должности в страховых компаниях, коммерческих фирмах, причем следует отметить, что деловые качества средних медицинских работников позволяют им выдерживать конкуренцию на рынке труда Корчагин В.П., Найговизина Н.Б. Организационно-экономические аспекты реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. // Экономика здравоохранения. -- 1998..

Материальное благополучие сестринского и акушерского персонала обусловлено постоянным совместительством и заместительством Деев А.Н. Социально-гигиеническая характеристика здоровья и условий жизни средних медицинских работников и членов их семей: Дисс. канд. мед. наук. -- М., 1987. Совмещение и замещение создают иллюзию укомплектованности кадрами, ведут к трудностям трудоустройства и неправильному использованию молодых специалистов, к значительным перегрузкам работающих, резкому снижению качества медицинской помощи Угаров В.А. Социально-гигиеническая характеристика средних медицинских работников сельской местности и пути совершенствования работы с медицинскими кадрами в Тульской области: Дисс. канд. мед. наук. -- М., 2000. Оно снижается не только из-за износа оборудования, дефицита медикаментов, недостаточного лечебно-диагностического обеспечения, но и потому, что медицинский персонал объективно не способен выполнять свои непосредственные функции, так как интенсификация труда имеет пределы Пономарева Г.А., Успенская И.В., Воронков Д.В., Кинелева Т.А. Планирование численности медицинского персонала круглосуточных постов. // Здравоохранение. -- 1999. -- № 4. -- С. 43--51.

Сложившаяся ситуация приводит к постепенному изнашиванию организма, формированию хронической патологии, нервным срывам (в том числе и на работе), физическому переутомлению и психоэмоциональному истощению к концу рабочей смены, а также к катастрофической нехватке времени для воспитания детей и восстановления сил.

По данным литературы, работники здравоохранения в России относятся к категории едва ли не самих низкооплачиваемых в народном хозяйстве Пономарева Г.А., Успенская И.В., Воронков Д.В., Кинелева Т.А. Планирование численности медицинского персонала круглосуточных постов. // Здравоохранение. -- 1999. -- № 4. -- С. 43--51, а объем бюджетного финансирования здравоохранения, как и ресурсная база отрасли в Российской Федерации значительно ниже (около 3,5% от ВНП), чем в экономически развитых странах. Обращает на себя внимание то, что большинство 58,7% медсестер не считают свою работу престижной из-за неуважения к представителям данной профессии со стороны общества (28%) и низкой заработной платы (30,7%) Греков И.Г. Отношение медсестер к своей профессиональной деятельности. // Медицинская сестра. -- 2000. -- №1. -- С. 40--42.

Все перечисленное не может не сказываться отрицательно на психологическом климате в отделении, а значит, и на лечебном процессе, что недопустимо во всех случаях, а особенно -- в акушерско-гинекологи-ческих отделениях.

Целью данной курсовой работы является исследование деятельности медсестры в неонатологии.

Глава 1. Роль медсестры в неонатологии

1.1 Основные принципы оказания помощи новорожденным в родильном зале

Сразу же после рождения головки необходимо отсосать из полости рта и носоглотки с помощью катетера, соединенного с электровакуумным прибором, массы, состоящие из околоплодных вод, слизи и крови.

Ребенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стерильными пеленками, расположенный у ног матери и осуществляют:

повторную аспирацию из полости рта и носоглотки;

профилактику бленореи;

первичную перевязку пуповины;

показывают ребенка матери и выкладывают на живот;

оценивают состояние по шкале Апгар на первой минуте.

Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в специально отведенном месте для новорожденных детей на подогретом пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в стерильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисептики. Скобу на пуповинный остаток не накладывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резус-отрицательной принадлежности крови матери, маловесным новорожденным и детям в тяжелом состоянии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взвешивание, измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание. Непременно перед переводом матери и ребенка в послеродовое отделение малыша прикладывают к груди матери.

Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале Вирджинии Апгар (США), предложенной в 1953 году. В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.

Таблица 1 ШКАЛА АПГАР

Клинический признак	Оценка в баллах
	0	1	2
Сердцебиение	Отсутствует	Меньше 100 в 1мин.	Больше 100 в 1 мин.
Дыхание	Отсутствует	Брадипное, нерегулярное	Нормальное, крик громкий
Мышечный тонус	Отсутствует	Легкое сгибание рук и ног	Активные движения
Рефлекторная возбудимость	Отсутствует	Гримаса	Чихание, кашель
Цвет кожи	Общая бледность или цианоз	Розовое туловище, цианоз рук и ног	Розовый

Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица, эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных таблиц по сумме балов каждого признака.

Для оценки физического развития новорожденных используют статистические показатели основных параметров в зависимости от гестационного возраста или перцентильные оценочные таблицы. Параметры физического развития новорожденного, расположенные в интервале М 2среднее квадратичное отклонение) или Р10 - Р90 относятся к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста. Параметры физического развития новорожденных зависят от параметра и возраста его родителей, особенностей питания, условий жизни и порядкового номера беременности у женщины. Имеет значение характеристика пропорциональности телосложения и питания новорожденных.

Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. У доношенного новорожденного из-за превалирующего развития мозга голова составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружности головы при рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вариантам нормальной формы относят следующие: долихоцефалическая - вытянутая в передне-заднем направлении, брахиоцефалическая - в поперечном, и башенный череп. Кости черепа податливы, могут заходить друг на друга по сагитальному и венечному швам. Особенности отражены в таблице зрелости.

Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности. Родившиеся живыми при сроке гестации 22 - 28 недель и выжившие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 недель относят детей с массой тела от 1000,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, окружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран недоношенными рождаются от 6 до 13% детей.

Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие "низкая масса тела при рождении" или "маловесные" - это дети с массой менее 2500,0 г при рождении, которые родились в срок.

К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или42 недель гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей наблюдают клинические признаки трофических нарушений: снижение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, десквамация, сухость и шелушение кожи, отсутствие смазки, плотные кости черепа, нередко с закрытыми швами.

При сопоставлении гестационного возраста и показателей физического развития выделяют следующие группы:

новорожденные с крупной массой тела, которая выше средней к данному сроку на 2 или 90 перцентилей и больше;

с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста;

с низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту или с задержкой внутриутробного развития. Встречаются следующие типы ЗВУР: незрелость или "small for date", диспластический или асимметричный и поздний тип или внутриутробная гипотрофия. Сочетания различных типов ЗВУР могут встречаться у одного ребенка. Патогенез задержки развития и роста у плода многообразен. При отставании лишь массы тела от гестационного возраста плода неблагоприятные факторы, как правило, взаимодействуют в последнем триместре беременности. При отставании в массе и длине тела от гестационного возраста - неблагоприятные условия существования плода наблюдаются в конце первого и начале второго триместра беременности. Нарушение пропорции тела, часто сочетающиеся с дисэсбриогенетическими стигмами и пороками развития, относят к диспластическому типу и наблюдают у детей с хромосомными и геномными нарушениями, а так же при внутриутробных, генерализованных инфекциях. Различные типы ЗВУР встречают у доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных.

1.2 Структура и организация работы акушерского стационара санитарно-противоэпидемический режим в акушерском стационаре

Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) - оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.

Организация работы в АС строится по единому принципу в соответствии с действующими положениями родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, методическими рекомендациями.

Структура и оснащение АС должны соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений.

В настоящее время существует несколько типов АС:

без врачебной помощи (колхозные родильные дома и фельдшерско-акушерские пункты);

с общей врачебной помощью (участковые больницы с акушерскими койками);

с квалифицированной врачебной помощью (РБ, ЦРБ, городские родильные дома, родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов, НИИ, Центров).

АС имеет следующие основные подразделения:

приемно-пропускной блок;

физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);

отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях;

обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);

гинекологическое отделение (25-30%) Н.П. Марчук, Е.Н. Фомичева Профессиональная подготовка медсестер и акушерок родовспомогательных учреждений и формирование симптомов «эмоционального» выгорания// Медицинская сестра, 2007, № 7..

Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присутствие на родах разрешают только при наличии соответствующих условий.

Лица, поступающие на работу в родильный дом, и в дальнейшем проходят полный медицинский осмотр в соответствии с приказом Минздрава СССР № 555 от 29.09.89 г. Весь персонал взят на диспансерное наблюдение для своевременного выявления и лечения хронических воспалительных заболеваний носоглотки, кожи, выявления и лечения кариеса. Обследование персонала специалистами (терапевт, хирург, невропатолог, окулист, отоларинголог, стоматолог) проводят один раз в год, осмотры дерматовенерологом - ежеквартально. Медицинский персонал два раза в год сдает анализ крови на ВИЧ, ежеквартально - на RW; дважды в год - на наличие золотистого стафилококка.

Медицинский персонал с воспалительными или гнойничковыми заболеваниями, недомоганием, лихорадкой не допускают к работе. Ежедневно перед работой персонал надевает чистую специальную одежду и обувь. Персонал обеспечен индивидуальными шкафчиками для хранения одежды и обуви. В родильном зале, в операционных медперсонал работает в масках, а в отделении новорожденных - только при инвазивных манипуляциях. Ношение масок обязательно при эпидемическом неблагополучии в родильном доме.

Первое (физиологическое) акушерское отделение включает в себя приемно-пропускной блок, родовой блок, послеродовые палаты, отделение новорожденных, выписную комнату.

Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты. Смотровые комнаты существуют раздельно для физиологического и обсервационного отделений. Каждая смотровая имеет помещение для обработки поступающих женщин, туалет, душевую, установку для мытья суден. Если в родильном доме функционирует гинекологическое отделение, то оно должно иметь отдельный приемно-пропускной блок.

Правила содержания приемно-смотровых помещений: два раза в сутки влажная уборка с применением моющих средств, один раз в сутки уборка с применением дезинфицирующих средств. После влажной уборки включают бактерицидные лампы на 30-60 минут. Существуют инструкции по правилам обработки инструментов, перевязочного материала, аппаратуры, мебели, стен (приказ МЗ СССР № 345).

Беременная или роженица, поступая в приемную, снимает верхнюю одежду и проходит в фильтр. В фильтре врач решает, подлежит ли данная женщина госпитализации в роддом и в какое отделение (палаты патологии, I или II акушерские отделения). Для решения этого вопроса врач собирает анамнез для выяснения эпидемической обстановки на работе и дома. Затем проводит осмотр кожи и зева (гнойно-септические заболевания), слушает сердцебиение плода, выясняет время излития околоплодных вод. Одновременно акушерка измеряет у пациентки температуру тела и АД.

В физиологическое отделение направляют беременных или рожениц без признаков инфекционных заболеваний и не имеющих контакта с инфекцией. Всех беременных или рожениц, представляющих угрозу инфицирования для здоровья женщин госпитализируют либо во II акушерское отделение, либо переводят в специализированные стационары (лихорадка, признаки инфекционного заболевания, кожные заболевания, мертвый плод, безводный промежуток свыше12 часов и др.).

После решения вопроса о госпитализации акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую, фиксируя необходимые данные в "Журнале учета беременных, рожениц и родильниц" и заполняя паспортную часть истории родов.

Затем врач и акушерка проводят общее и специальное акушерское обследование: взвешивание, измерение роста, размеров таза, окружности живота, высоты стояния дна матки, определяют положение плода в матке, выслушивают сердцебиение плода, определяют группу крови, резус-принадлежность, проводят исследование мочи на наличие белка (проба с кипячением или с сульфосалициловой кислотой). При наличии показаний анализы крови и мочи выполняют в клинической лаборатории. Дежурный врач знакомится с "Индивидуальной картой беременной и родильницы", собирает подробный анамнез, определяет сроки родов, предполагаемую массу плода и заносит данные опроса и осмотра в соответствующие графы истории родов.

После обследования проводят санитарную обработку, объем которой зависит от общего состояния поступающей или от периода родов (бритье подмышечных впадин и наружных половых органов, стрижка ногтей, очистительная клизма, душ). Беременная (роженица) получает индивидуальный пакет со стерильным бельем (полотенце, рубашка, халат), чистую обувь и идет в палату патологии или в предродовую палату. Из смотровой II отделения - только во II отделение. Женщинам, поступающим в роддом, разрешают использовать собственную нематерчатую обувь, предметы личной гигиены.

Перед осмотром и после осмотра здоровых женщин врач и акушерка моют руки туалетным мылом. При наличии инфекции или при осмотре во II отделении руки обеззараживают дезинфицирующими растворами. После приема каждой женщины проводят обработку дезинфицирующими растворами инструментов, судна, кушетки, душевой, туалета.

Родовой блок включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п.

Предродовые и родовые палаты могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной или даже большой операционной при наличии в них определенного оборудования. Если же они представлены отдельными структурами, то должны быть в двойном наборе, чтобы чередовать их работу с тщательной санитарной обработкой (работа не более трех суток подряд).

В предродовой необходима централизованная подводка кислорода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обезболивания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ.

В предродовой соблюдают определенный санитарно-эпидемический режим: температура в помещении +18 С - +20 С, влажная уборка 2 раза в сутки с использованием моющих средств и 1 раз в сутки - с дезинфицирующими растворами, проветривание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут.

Каждая роженица имеет индивидуальную кровать и судно. Кровать, судно и скамейка для судна имеют один и тот же номер. Кровать накрывают только при поступлении роженицы в предродовую палату. После перевода на роды белье с кровати снимают и помещают в бак с полиэтиленовым мешком и крышкой, кровать дезинфицируют. Судно после каждого использования промывают проточной водой, а после перевода роженицы в родильный зал его дезинфицируют.

В предродовой палате у роженицы берут кровь из вены для определения времени свертывания и резус-фактора. Врач и акушерка ведут постоянное наблюдение за роженицей, течением I периода родов. Каждые 2 часа врач производит запись в истории родов, в которой отражает общее состояние роженицы, пульс, АД, характер схваток, состояние матки, сердцебиение плода (в I периоде его выслушивают каждые 15 минут, во II периоде - после каждой схватки, потуги), отношение предлежащей части ко входу в малый таз, сведения об околоплодных водах.

В родах проводят медикаментозное обезболивание с помощью спазмоаналгетиков, транквилизаторов, ганглиоблокаторов, нейролептиков, наркотических средств и др. Обезболивание родов проводит врач анестезиолог-реаниматолог или опытная сестра-анестезист.

Влагалищное исследование обязательно производят дважды: при поступлении в родильный дом и после излития околоплодных вод, а дальше - по показаниям. В истории родов обязательно указывают эти показания. Влагалищное исследование проводят с соблюдением всех правил асептики и антисептики с взятием мазков на флору. В предродовой роженица проводит весь I период родов. При наличии условий разрешено присутствие мужа.

Палата интенсивной терапии предназначена для беременных, рожениц и родильниц с тяжелыми формами гестоза и экстрагенитальными заболеваниями. Палата должна быть оснащена необходимыми инструментами, медикаментами и аппаратурой для оказания неотложной помощи.

В начале II периода родов роженицу переводят в родильный зал после обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. В родильном зале роженица надевает стерильную рубашку и бахилы.

Родильные залы должны быть светлыми, просторными, оснащены аппаратурой для дачи наркоза, необходимыми медикаментами и растворами, инструментами и перевязочным материалом для приема родов, туалета и реанимации новорожденных. Температура помещений должна быть +20 С -+22 С. На родах обязательно присутствие врача-акушера и неонатолога. Нормальные роды принимает акушерка, патологические роды и роды в тазовом предлежании принимает врач-акушер. Прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях.

Перед приемом родов акушерка моет руки как для хирургической операции, надевает стерильный халат, маску, перчатки, используя для этого индивидуальный пакет для приема родов. Новорожденных принимают в стерильный, согретый, покрытый стерильной пленкой лоток. Перед вторичной обработкой пуповины акушерка повторно обрабатывает руки (профилактика гнойно-септической инфекции).

Динамику родов и исход родов фиксируют в истории родов и в "Журнале записи родов в стационаре", а оперативные вмешательства - в "Журнале записи об оперативных вмешательствах в стационаре".

После родов все лотки, баллоны для отсасывания слизи, катетеры и др. предметы моют горячей водой с мылом и подвергают обеззараживанию. Одноразовые инструменты, предметы и т. п. выбрасывают в специальные баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Кровати обрабатывают дезинфицирующими растворами.

Родовые залы функционируют поочередно, но не более 3-х суток, после чего их моют по типу заключительной дезинфекции, обеззараживая все помещение и все объекты в нем. Дату такой уборки фиксируют в журнале у старшей акушерки отделения. При отсутствии родов помещение убирают один раз в сутки с использованием дезинфицирующих средств.

Малые операционные в родовом блоке (2) предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). Правила санитарно-эпидемического режима такие же.

В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в послеродовое отделение для совместного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка).

Послеродовое отделение включает в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала.

Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек. Температура в палатах +18 С - +20 С. Палаты заполняют циклично в соответствии с палатами для новорожденных в течение 3-х суток и не более, чтобы можно было всех родильниц выписать одновременно на 5 - 6-й день. Если необходимо задержать в родильном доме 1-2 родильниц, то их переводят в "разгрузочные" палаты. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуждены оставаться в родильном доме на более продолжительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в отделении.

За каждой родильницей закреплена кровать и судно с одним номером. Номер кровати матери соответствует номеру кровати новорожденного в отделении новорожденных. Утром и вечером производят влажную уборку палат, после третьего кормления новорожденных - уборку с использованием дезинфицирующих средств. После каждой влажной уборки включают бактерицидные лампы на 30 минут. Смену белья проводят перед влажной уборкой помещений. Постельное белье меняют 1 раз в 3 дня, рубашки - ежедневно, подкладные - первые 3 дня через 4 часа, затем - 2 раза в день.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода. После нормальных родов через 6-12 часов родильницам разрешают вставать с постели, самостоятельно совершать туалет, начиная с трех суток, ежедневно принимать душ со сменой белья. Для проведения занятий ЛФК в послеродовом периоде и для чтения лекций используют радиотрансляцию в палаты. Персонал в послеродовом отделении моет руки с мылом, а при необходимости, обрабатывает дезинфицирующими растворами. После перевода родильницы во II отделение или выписки всех родильниц палаты обрабатывают по типу заключительной дезинфекции.

Важным является режим кормления новорожденных. В настоящее время доказана рациональность эксклюзивного вскармливания, которое возможно лишь при совместном пребывании матери и ребенка в палате. Перед каждым кормлением мать моет руки и молочные железы с детским мылом. В настоящее время обработку сосков с целью предупреждения инфекции не рекомендуют.

При появлении признаков инфекции родильница и новорожденный должны быть немедленно переведены во II акушерское отделение.

Медицинскую помощь новорожденным начинают оказывать с родильного блока, где в комнате для новорожденных осуществляют не только уход за ними, но и выполняют реанимационные мероприятия. Комната оснащена специальным оборудованием: совместные пеленальные и реанимационные столы, которые являются источниками лучистого тепла и защитой от инфицирования, приспособления для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и аппараты для проведения искусственной вентиляции легких, детский ларингоскоп, набор трубок для интубации, лекарственные препараты, биксы со стерильным материалом, пакеты для вторичной обработки пуповины, стерильные наборы для пеленания детей и др.

Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. Наряду с палатами для здоровых новорожденных выделяют палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов. Для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате.

В отделении выделена молочная комната, комнаты для хранения БЦЖ, чистого белья, матрацев, инвентаря.

В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в "разгрузочные" палаты. Палаты для новорожденных должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. Температура в палатах не должна быть ниже +20 С - +24 С. Оснащены палаты необходимыми лекарственными средствами, перевязочным материалом, инструментами, кувезами, пеленальными и реанимационными столами, аппаратурой для инвазивной терапии, аппаратом УЗИ В.В. Канищев Дезинфекция в неонаталогии. Комплексная обработка кувезов и инструментов. // Медицинская сестра, 2007, № 7..

В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений. Использование масок персоналом показано только при инвазивных манипуляциях и при неблагоприятной эпидемиологической обстановке в родильном доме. В течение всего пребывания в родильном доме для новорожденных используют только стерильное белье. В палатах 3 раза в сутки проводят влажную уборку: 1 раз в сутки с дезинфицирующим раствором и 2 раза с моющими средствами. После уборки включают на 30 минут бактерицидные лампы и проветривают помещение. Проветривание и облучение палат открытыми бактерицидными лампами осуществляют только во время отсутствия детей в палатах. Использованные пеленки собирают в баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Баллончики, катетеры, клизмы, газоотводные трубки после каждого использования собирают в отдельные емкости и подвергают дезинфекции. Используемые инструменты подлежат стерилизации. Неиспользованный перевязочный материал подлежит повторной стерилизации. После выписки все постельные принадлежности, детские кроватки и палаты подвергают дезинфекции.

В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз. На 4-7 день здоровым новорожденным проводят первичную противотуберкулезную вакцинацию.

При неосложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2 этап выхаживания.

Выписная комната находится вне детского отделения и должна иметь выход непосредственно в холл акушерского стационара. После выписки всех детей в выписной комнате проводят дезинфекцию.

Второе отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.

Во II отделение госпитализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфекции для окружающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне родильного дома). Также в отделение переводят заболевших беременных из отделения патологии и родильниц из физиологического послеродового отделения при осложненном течении послеродового периода (эндометрит, нагноение швов промежности, швов после кесарева сечения и т. п.). В обсервационном отделении находятся дети, родившиеся в этом отделении, дети, матери которых переведены из первого акушерского отделения, дети, переведенные из родильного блока с врожденным везикулопустулезом, уродствами, "отказные" дети, дети, родившиеся вне родильного дома.

Правила содержания обсервационного отделения. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют.

Глава 2. Исследование деятельности медсестры в неонатальном отделении

2.1. Работа медсестер в отделении реанимации новорожденных

Все виды реанимационной помощи новорожденным -- лечение респираторного дистресс-синдрома, инфузионная терапия и парентеральное питание, респираторная поддержка при различных патологических состояниях -- реализуются с участием медсестер.

Достижения в области неонатологии и реаниматологии открыли возможность выхаживания глубоконедоношенных детей и новорожденных с серьезными проблемами при рождении.

Однако с этим же обстоятельством связано повышение и без того высокого риска возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ) у новорожденных. Прежде всего, это отражается на заболеваемости пациентов интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

Детская городская больница №1 - крупнейшая детская больница в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.

В настоящее время стационар городского клинического перинатального центра представлен следующими подразделениями.

Таблица 2

Отделения	Количество коек
Недоношенных (физиология) № 1	30
Недоношенных (патология) № 2	35
Реабилитации № 3	35
Реабилитации № 4	35
Патологии новорожденных № 5	35
Интенсивной терапии № 6	30
Реанимации	12
ВСЕГО:	212

В настоящее время в отделении №1 проходят лечение недоношенные дети поступающие из родильных домов города для выхаживания их до приемлемой массы тела.

В отделении №2 проходят лечение новорожденные с очень низкой массой тела, имеющие неврологические отклонения, инфицированные, а также прошедшие длительную реанимационную помощь и\или интенсивную терапию.

В отделении патологии новорожденных №5 поступают новорожденные, как правило, доношенные дети с участка до 28 дней жизни. Отделение разделено на 2 изолированные части. Верхний этаж занимают дети с неврологическими отклонениями и «отказные», а нижний этаж - дети имеющие респираторно-вирусные, или кишечные неинфекционные нарушения.

Отделения №3 и №4 в настоящее время занимаются реабилитацией доношенных детей после реанимации и интенсивной терапии, после перенесенных тяжелых поражений головного мозга различной этиологии. Также, отделения занимаются лечением тех детей, которые поступают в стационар с участка, или тех, которым требуется прохождение повторного курса реабилитации активно, до 4-6 месяцев жизни.

Во всех реабилитационных отделениях проводится детальное обследование, физиотерапия, иглорефлексотерапия, массаж, плавание и мн. др. лечебно-профилактические мероприятия.

Интенсивная терапия новорожденных и недоношенных детей (ИТН) №6 (имеет статус инфекционного) является структурным подразделением. Оно также разделено на 2 блока. В один блок поступают все группы детей после реанимации, которые больше не требуют респираторной и реанимационной помощи, но еще требуют дополнительной подачи кислородовоздушной смеси и\или интенсивной терапии. Во второй блок поступают все новорожденные и доношенные и недоношенные из родильных домов города (транспортировку обеспечивает ВРКБ) с теми состояниями, которые требуют неотложной плановой, но не реанимационной помощи.

Отделение развернуто в приспособленном помещении. Включает в себя шесть палат, реанимационный зал и вспомогательные помещения.

Палаты оборудованы централизованной разводкой кислорода и воздуха из расчета две кислородные точки и одна воздушная на одну койку; панелью электропитания из расчета десять розеток европейского стандарта и две стандартные розетки на одну койку. Палаты приспособлены для расположения 2-3 детей.

Штатное расписание отделения реанимации новорожденных и недоношенных детей на 12 коек с Выездной реанимационно-консультативной бригадой и Выездной неонатологической консультативной бригадой

Таблица 3

Должности	Ставки	Фактически
Зав. отделением	1	1
Врачи-реаниматологи	15	6+2 совместитель
Врачи-неонатологи	2	2
Старшая медсестра	1	1
Палатные медсестры	25	25
Медсестра ремзала	2	2
Медсестра ВРКБ	5	3
Фельдшер ВРКБ	2	1
Дезинфектор	0,25	0,25
Сестра-хозяйка	1	1
Младший медперсонал	11,5	8
Врачи	18	11
Средний медперсонал	36,25	32,25
Младший медперсонал	11,5	9
Итого	65.75	53.25

Новорожденные поступают в отделение из родильных домов и других стационаров для хирургической и терапевтической помощи. Работа по разработке системы инфекционного контроля и ее внедрению была начата в середине 1997 года. С этого периода в помощь госпитальному эпидемиологу была введена должность сестры по инфекционному контролю. С 1998 года организовано постоянное эпидемиологическое наблюдение, микробиологический мониторинг, результаты которых периодически докладывались медицинскому персоналу и администрации отделения, создана аптека для приготовления парентеральных лекарственных препаратов. В 1999 году разработана система индивидуальной и когортной изоляции пациентов, введена должность сестры-педагога. В 2000 году введена обработка рук безводным антисептиком, каждое рабочее место обеспечено безводным антисептиком, проведено обучение медицинского персонала правилам обработки рук и работа по улучшению качества. С 2001 года и по настоящее время продолжается работа по улучшению качества медицинской помощи в части обработки рук, внедрению алгоритмов выполнения манипуляций, безопасных в эпидемиологическом отношении и др.

В 1995 г., после начала работы отделения реанимации новорожденных, был проведен хронометраж рабочего времени постовой медсестры. Оказалось, что большая часть ее рабочего времени уходит на предстерилизационную обработку и подготовку к стерилизации расходного материала, забор анализов и доставку их в лабораторию, подготовку наборов для различных манипуляций и т.д. Это вызвало необходимость организационных изменений, благодаря которым постовая медсестра должна была стать центральной фигурой в сестринском деле. Ей нужно было дать возможность сконцентрироваться на уходе за новорожденным. С этой целью была введена должность диспетчера (без медицинского образования), в обязанности которого входят: вызов лаборантов и консультантов; доставка анализов в лабораторию; получение результатов анализов и дополнительных исследований. Процедурный кабинет был снабжен одноразовыми наборами для всех манипуляций, проводимых в отделении. Создан стерилизационный кабинет, который обеспечивает предстерилизационную подготовку, стерилизацию и упаковку всего расходного материала и подготовку к работе аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Введен круглосуточный пост процедурной медсестры, которая занимается подготовкой сред для инфузионной терапии и парентерального питания, антибиотиков, выполнением разовых медикаментозных назначений. В отделении постоянно решаются вопросы повышения уровня теоретических и практических знаний медсестер. Действует обязательная система повышения квалификации среднего персонала. Поступая на работу, медсестра проходит под руководством опытной коллеги стажировку на рабочем месте в течение 1 мес. Специально выделенная медсестра-инструктор читает теоретический курс и принимает зачет по следующим темам:

санитарно-эпидемиологический режим в отделении новорожденных;

протокол реанимации новорожденных в родовом зале;

поддержание оптимального температурного режима у новорожденных;

респираторная терапия;

уход за трахеобронхиальным деревом у детей, находящихся на ИВЛ;

венозный доступ, установка катетера, контроль и уход.

Следующий этап подготовки -- обязательная специализация по неонатологии. Цикл проводится 1 раз в год для медсестер отделения реанимации новорожденных, отделений патологии новорожденных и хирургии новорожденных. Специализация осуществляется на базе областного медицинского колледжа без отрыва от производства. Обучение проводят врачи ДГБ. По окончании цикла медсестры сдают тестовый экзамен и получают удостоверение о прохождении специализации.

В течение года в отделении ведется текущее обучение. Существуют обязательные темы, которые повторяются ежегодно и по этим темам проводятся теоретические и практические занятия со сдачей зачета. Решая задачи оптимального распределения обязанностей среднего медперсонала, а также вопросы повышения квалификации медсестер, приблизились к повышению роли медсестры в лечебно-диагностическом процессе. Ныне медсестра отделения реанимации новорожденных -- равноправный участник этого процесса. Уровень подготовки медсестер позволяет им самостоятельно принимать решения, касающиеся нормализации температурного режима, тактики энтерального кормления; определения показаний к санации и самой санации трахеобронхиального дерева. Медсестры решают также вопросы венозного доступа (кроме катетеризации подключичной вены и веносекции). Профессиональная деятельность медсестер оказывает большое влияние на показатели работы отделения реанимации новорожденных. Все это при большой интенсивности работы койки (340--350 дней в году), достаточно высоком проценте недоношенных и глубоко недоношенных детей (86--93%). Необходимо продолжать работу по совершенствованию процесса обучения медсестер. Это особенно актуально для маленьких родильных домов, где нет возможности организовать круглосуточные дежурства врачей-неонатологов и реаниматологов. Должна быть налажена не только система подготовки медсестер по неонатологии по единой программе с акцентом на оказание неотложной помощи новорожденным, но и система контроля за уровнем практических и теоретических знаний среднего медицинского персонала родильных домов и отделений новорожденных.

2.2 Разработка и внедрение системы инфекционного контроля, оценка ее эффективности в отделении реанимации новорожденных

роль медсестра акушерское отделение неонатология

Проблема гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных, и борьбы с нею является актуальной для всей системы здравоохранения страны и Санкт-Петербурга, в частности. Заболеваемость ГСИ обусловливается, наряду с нарушениями правил асептики и антисептики и противоэпидемического режима, наличием объективных факторов, таких как: значительное техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций, увеличение количества операций, а также их усложнение и проведение часто на фоне иммунодепрессии и в раннем неонатальном периоде. Кроме того, происходит неуклонное расширение показаний к антибиотикотерапиии, причем преимущественно препаратов резерва, активное использование большого количества дезинфектантов и антисептиков. Все эти факторы способствуют процессу формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, мультирезистентных к антибиотикам. Тем самым увеличивается риск возникновения внутрибольничного инфицирования за счет формирования коллективов ослабленных детей с различной патологией соматического и хирургического генеза, которые нуждаются в большом количестве инвазивных манипуляций, использовании различной, сложной в обработке аппаратуры, а также в обслуживании большим количеством медицинских работников. Внутрибольничные гнойно-септические инфекции являются одной из ведущих причин смертности и летальности, затрудняют проведение лечебно-диагностического процесса, резко снижают эффективность лечения, увеличивают длительность стационарного лечения, приводя в целом к увеличению экономических затрат и нанося существенный социальный ущерб. Высокая заболеваемость внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями является следствием целого ряда нерешенных проблем, связанных с отсутствием системного подхода к организации профилактики и борьбы с ВБИ.

Рассмотрим, как ведется данная работа в ДГБ № 1 Санкт-Петербурга.

С 1997 года сестра по инфекционному контролю ведет учет бактериологических исследований у детей в соответствующих базах данных, проводит выборку инфекционных диагнозов из историй болезни, других источников и заносить в соответствующие базы данных. При обнаружении у 2-х и более детей одинаковой микрофлоры и выявлении факта высева микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, сообщает об этом эпидемиологу, зав. отделением. Заносит данные о характеристике лечебно-диагностического процесса в соответствующие базы данных. В 1998 году была введена схема микробиологического обследования пациентов: посев крови, кала, смыва из трахеобронхиального дерева, желудочного содержимого, мочи на 1-е, 3-е, 7-е сутки, еженедельно после первой недели и по клиническим показаниям, все данные вводятся в программу Whonet 5.0, и отражаются на хронограмме. Введен сбор данных о случаях инфекции на основе стандартных определений случая, признаки инфекции и общие данные о пациентах регистрируются в специально разработанной карте. Данные микробиологических исследований и данные о случаях инфекции подвергаются ежемесячному анализу. Рассчитываются общая частота внутрибольничной инфекции и колонизации на 100 поступивших пациентов и на 1000 пациенто-дней, частота заносов инфекции на 100 поступивших, частота колонизации нижних дыхательных путей, связанной с ИВЛ (на 100 пациентов и 1000 ИВЛ-дней), частота бактериемий, связанных с катетеризацией сосудов (на 100 пациентов и 1000 катетеро-дней) и т.д. В этот же период были разработаны и внедрены алгоритмы приготовления внутривенных растворов в специально оборудованном для этого помещении, оснащенном шкафом с ламинарным потоком воздуха. Выделен пост медицинских сестер, которые были обучены разработанным алгоритмам. Эти мероприятия позволили снизить частоту бактериемий у новорожденных, которая остается на стабильно низком уровне (Рисунок 1).



Рисунок 1 Частота бактериемий у пациентов реанимации новорожденных

В 1999 году были внедрены изоляционно-ограничительные мероприятия, которые стали применяться к пациентам с манифестной формой инфекции, пациентам, носителям потенциально опасных микроорганизмов, таких как P.aeruginosa, K.pneumoniae (наиболее часто вызывают вспышки ГСИ в отделениях реанимации), антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов. Изоляционно-ограничительные мероприятия назначаются как в отношении одного пациента (индивидуальные), так и в отношении группы пациентов (когортные). Индивидуальной изоляции подвергаются пациенты, поступающие на отделение из родильных домов на 4 и более сутки жизни при наличии манифестной формы инфекции или при эпидемиологическом неблагополучии в родильном доме. Когортная изоляция назначается к группе пациентов, выделяющих один и тот же возбудитель, а также к группе пациентов, находящейся в контакте с носителем эпидемически опасных штаммов, если существует высокая вероятность заражения этих пациентов. При изоляционно-ограничительных мероприятиях соблюдаются следующие условия: строгое закрепление среднего медицинского персонала, обслуживающего данных пациентов, оборудования для их обслуживания (фонендоскоп, электроотсос, манипуляционный стол и т.д.). Кроме того, по отношению ко всем пациентам были введены стандартные меры предосторожности. В 2000 году было разработано и внедрено руководство по обработке рук медицинского персонала и использованию перчаток применительно к каждой выполняемой манипуляции, а также обобщенные требования. Новые требования отличаются от тех, которым обычно обучают, но которые фактически не выполняются (мойте руки до и после любого контакта с пациентом). В требованиях был сделан акцент на том, что руки должны быть обработаны антисептиком после любой манипуляции. Это позволит избежать контаминации объектов окружающей среды и инфекции от пациента к пациенту. Внедрение проводилось в несколько этапов: наблюдение за соблюдением требований обработки рук на протяжении всего периода внедрения (8 месяцев); обучение медицинского персонала правилам и технике обработки; обеспечение каждого реанимационного места дозатором с безводным антисептиком на основе этанола; обучение на рабочем месте технике мытья рук с мылом и обработки рук антисептиком; создание с рабочей группы, в которую вошли зав. отделением, эпидемиолог, сестра по инфекционному контролю, старшая сестра отделения, сестра-педагог; изучение правильности выполнения рекомендаций по обработке рук для каждой манипуляции; обсуждение с рабочей группой результатов наблюдения независимыми наблюдателями и наблюдателями из больницы, выявление и устранение рабочей группой причин, препятствующих обработке рук; подготовка сестры-педагога для обучения сотрудников и вновь поступающих правилам обработки рук и использованию перчаток, демонстрация результатов наблюдения за выполнением требований обработки рук и частоты перекрестной колонизации сотрудникам отделения, индивидуальные беседы с теми, кто игнорирует обработку рук; наконец, была составлена инстуркция по гигиене рук, которую должен был подписать каждый медсотрудник отделения. Было проведено анонимное анкетирование персонала, при котором просили ответить, считают ли они необходимым мытье рук с мылом и/или обработку рук антисептиком при перечисленных манипуляциях и всегда ли они это соблюдают. В результате проведенной работы удалось снизить частоту внутрибольничной колонизации с 46,3 до 14,6 на 1000 пациенто-дней. Так же снизилась и частота манифестных внутрибольничных инфекций. Проводилась оценка экономической эффективности данной работы Рисунок 2), которая показала, что несмотря на увеличение расхода антисептика и соответственно и затрат на антисептик, снижение затрат на приобретение антибиотиков, шприцы для их введения и идентификацию микроорганизмов, выделенных от пациентов и определение их антибиотикочувствительности привело к тому, что общие затраты на 1 пациента только по этим параметрам снизились в среднем на 311 рублей. Кроме того, уменьшились средние сроки пребывания пациента в отделении реанимации, что также уменьшило затраты больницы.