Роль медсестры на акушерском отделении

Рисунок 2. Средние расходы на одного пациента на антибактериальные препараты, шприцы для их введения, среды для идентификации микроорганизмов и антисептик для обработки рук

В 2001 году были снова проведены наблюдение за выполнением требований по обработке рук медицинским персоналом и измерен расход антисептика, беседа с медицинским персоналом, где были доложены результаты наблюдения и расхода антисептика в этом году по сравнению с предыдущим, еще раз обсуждены требования к обработке рук персонала применительно к каждой манипуляции. Вновь был проведен опрос медицинского персонала по той же самой анкете, которая была использована при первом анкетировании. Кроме того, были проведены мероприятия по улучшению качества соблюдения стандартных мер предосторожности. Были усовершенствованы базы данных, используемых при микробиологическом наблюдении.

Результатами проведенной работы с 1997 года явились: возможность более ранней диагностики случаев инфекции и более раннего назначения терапии, увеличение знаний и настороженности в плане диагностики инфекций у врачей, возможность оперативного вмешательства в зависимости от эпидемической ситуации, не дожидаясь вспышки, значительное снижение частоты внутрибольничной колонизации (Рисунок 3). Отделение работает без закрытия в течение 5 лет, за этот период не было ни одной вспышки внутрибольничных инфекций. Уменьшилась частота выделения от пациентов антибиотикорезистентных возбудителей, что позволяет сократить использование антибиотиков резерва.

Рисунок 3 Частота внутрибольничной колонизации пациентов реанимации новорожденных

Внедрение современных, действенных методов инфекционного контроля способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденным, а также снижает затраты на их лечение. Кроме того, результаты проведенной работы позволили продемонстрировать администрации других отделений эффективность мер инфекционного контроля и реальность их внедрения.

2.3 Роль сестринской службы в эпидемиологическом надзоре за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) -- одна из острейших в современном здравоохранении в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и летальностью, а также с причиняемым выраженным социально-экономическим и моральным ущербом. По данным литературы, в развитых странах ВБИ возникают у 3--8% лиц, обращающихся за медицинской помощью. В России ежегодно регистрируется 50--60 тыс случаев ВБИ. По официальным данным, за 10 лет с начала регистрации ВБИ число их в РФ снизилось на 15 088. В то же время, по расчетным данным и результатам выборочных исследований, ежегодно в Российской Федерации наблюдается 2--2,5 млн случаев ВБИ, а экономический ущерб от них составляет 5,6 млрд руб Семина Н.А. Научные и организационные принципы профилактики внутрибольничных инфекций. // Эпидемиол. и инфекц. бол. -- 2001. -- № 5. -- С. 5 -- 6.

До 45% зарегистрированных случаев ВБИ приходится на инфекции, возникшие в акушерских стационарах, что объясняется несколько лучшей, чем в других стационарах, их регистрацией (которая все-таки и в этих учреждениях далеко не полна Монисов А.А., Лазикова Г.Ф., Фролочникина Т.Н., Коршунова Г.С. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации. // Эпидемиол. и инфекц. бол. -- 2000. -- № 5. -- С. 9 -- 12.).

Приоритетное место в концепции профилактики ВБИ, утвержденной Минздравом России, принадлежит системе эпидемиологического надзора за ВБИ, которая предусматривает слежение за заболеваемостью и факторами, ее обусловливающими, а также за качеством и эффективностью проводимых мероприятий Монисов А.А., Лазикова Г.Ф., Фролочникина Т.Н., Коршунова Г.С. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации. // Эпидемиол. и инфекц. бол. -- 2000. -- № 5. -- С. 9 -- 12..

Госпитальный эпидемиолог является ключевой фигурой в организации системы эпидемиологического надзора, однако эффективность этой системы зависит от деятельности всего персонала стационара. Прежде всего это касается сбора и распространения информации. В рамках происходящей в нашей стране реформы организационных и функциональных основ деятельности сестринской службы Минздравом РФ издан приказ № 4 от 9.01.2001 г. «Об отраслевой программе развития сестринского дела в Российской Федерации». Цель программы -- усиление роли сестринского персонала в оказании медицинской и медико-социальной помощи населению. Активное участие медсестер в надзоре за ВБИ и их профилактике может быть одним из направлений реализации данной программы.

Исходя из современных представлений о методологии эпидемиологического надзора за ВБИ Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. -- М.: Медицина, 2001, в нем следует выделить следующие этапы:

сбор и регистрация информации;

анализ информации;

распространение информации;

разработка рекомендаций для принятия управленческих решений.

В соответствии с этим подходом Торчинским Н.В. предлагается модель деятельности сестринской службы в системе эпидемиологического надзора за ВБИ в акушерских стационарах.

Модель деятельности сестринской службы по надзору за ВБИ в акушерских стационарах

1. Сбор и регистрация информации о случаях ВБИ и факторах, влияющих на их возникновение.

1.1 Сбор информации о случаях ВБИ среди пациентов и медперсонала:

выявление случаев заноса инфекции в стационар:

обследование роженицы при поступлении в стационар;

выявление признаков внутриутробного инфицирования в течение первых 48 ч жизни новорожденного;

выявление и оценка степени риска возникновения ВБИ среди рожениц, родильниц и новорожденных;

выявление пациентов с подозрением на ВБИ;

самообследование на наличие признаков инфекционных заболеваний;

выявление инфекционных заболеваний среди медперсонала.

1.2 Регистрация и передача информации о случаях ВБИ:

регистрация выявленных медсестрами случаев, подозрительных на ВБИ, в специальных формах учета;

информирование лечащих врачей и госпитального эпидемиолога о случаях, подозрительных на ВБИ;

заполнение регистрационных форм о случаях ВБИ.

1.3 Сбор и учет информации о факторах риска возникновения ВБИ в стационаре:

учет числа манипуляций, связанных с риском возникновения ВБИ;

оценка соответствия выполнения манипуляций, связанных с риском возникновения ВБИ, установленным стандартам;

оценка качества дезинфекционного режима в стационаре;

оценка качества стерилизационного режима в стационаре;

слежение за санитарно-техническим состоянием стационара.

2. Анализ информации:

участие в анализе заболеваемости ВБИ и обусловливающих ее факторов;

анализ качества и эффективности деятельности сестринской службы по профилактике ВБИ;

анализ ошибок среднего медперсонала при проведении мероприятий по профилактике ВБИ.

3. Распространение информации:

распространение среди медперсонала информации о заболеваемости ВБИ в стационаре и обусловливающих ее факторах;

распространение среди медперсонала информации о потенциальной и фактической эффективности противоэпидемических и профилактических мероприятий.

4. Разработка рекомендаций для принятия управленческих решений:

выработка предложений по улучшению качества работы сестринской службы в области профилактики ВБИ;

участие в деятельности комиссии по профилактике ВБИ.

По нашему мнению, первоочередные задачи сестринской службы по эпидемиологическому надзору за ВБИ заключаются в раннем и полном выявлении признаков инфекционных состояний и своевременном информировании лечащих врачей и госпитального эпидемиолога.

Цель эпидемиологического надзора на этапе сбора и регистрации информации -- обеспечение ее высокого качества, которое определяется ее достоверностью, полнотой и своевременностью получения. Достоверность информации в системе эпидемиологического надзора зависит, в первую очередь, от определения стандартного случая ВБИ. В мире наиболее известны определения стандартного случая ВБИ, предложенные центрами контроля заболеваемости США; в то же время многие страны используют собственные критерии. Несмотря на то, что необходимость разработки и использования в нашей стране критериев стандартного определения случая ВБИ подчеркивается многими авторами, официальные документы, содержащие эти критерии, пока отсутствуют.

Полнота информации применительно к надзору за ВБИ определяется прежде всего выявлением всех случаев этих инфекций, подлежащих учету. Достижению раннего и полного выявления случаев ВБИ должна способствовать сестринская оценка состояния здоровья пациента. Следует отметить, что сестринская диагностика является составной частью современных концепций сестринского дела. В современных зарубежных концепциях сестринского дела общепринято понятие «сестринский процесс» (более точные переводы этого термина -- процесс сестринского ухода, процесс оказания сестринской помощи). Сестринский процесс -- это подход к решению проблем в сестринском деле, который предусматривает взаимодействие с пациентом, принятие решения, выполнение сестринских действий, основанных на индивидуальных потребностях пациента, и проведение оценки эффективности этих действий Kratz C.R. The Nursing Process. -- London: Bailliere Tindall, 1979..

В итоге в сестринском процессе выделяют 5 последовательных этапов:

обследование пациента;

диагностирование его состояния;

планирование помощи, необходимой пациенту;

выполнение плана сестринских вмешательств;

оценку полученных результатов.

Во второй половине ХХ века по мере развития концепций сестринского дела были предприняты попытки классифицировать сестринские диагнозы. Наиболее успешными результатами этих попыток являются классификации сестринских диагнозов, предложенные Североамериканской ассоциацией сестринских диагнозов NANDA, а также классификации сестринских вмешательств (NIC) и классификации сестринских результатов (NOC), предложенные исследовательским центром университета штата Айова США (2001). В целом они представляют собой единую систему диагнозов и соответствующих им вмешательств. Эта система предполагает разработку медсестрой на основе сестринского диагноза плана оказания помощи пациенту, предусматривающего выполнение сестринских вмешательств и оценку полученных результатов. Параллельно с этим под эгидой Международного совета медсестер был разработан международный классификатор сестринской практики, также включающий в себя классификацию сестринских диагнозов и сестринских вмешательств. В 1999 г. вышла вторая редакция этого документа Перфильева Г.М. Сестринский процесс. // Мед. сестра. -- 1999. -- №3. -- С.33 -- 37. В нашей стране в настоящее время начата разработка классификатора клинических ситуаций, выявляемых медсестрами и фармацевтами со средним образованием.

С нашей точки зрения, для выявления медсестрами инфекционных состояний может быть использован набор стандартных признаков (критериев), который позволит медсестре доступными ей методами с максимальной вероятностью выявить наличие (отсутствие) инфекционного состояния. Стандарты сестринской оценки инфекционного состояния должны содержать критерии, позволяющие медсестре заподозрить его внутрибольничное происхождение и способствовать раннему выявлению случаев ВБИ. Кроме того, медсестрам необходимо знать факторы риска возникновения ВБИ и степени их влияния на этот риск.

Таким образом, в акушерских стационарах сестринская диагностика инфекционных состояний предусматривает:

раннее и полное выявление наличия (отсутствия) инфекционного состояния как у поступающих в стационар рожениц, так и у находящихся в нем на лечении родильниц и новорожденных;

определение и оценку степени риска для рожениц, родильниц и новорожденных, относящихся к группам риска возникновения инфекционных состояний.

В международной практике для осуществления сестринской диагностики используются листы сестринской оценки состояния здоровья пациента. Применительно к акушерскому стационару подобные документы необходимо использовать для оценки состояния здоровья рожениц, новорожденных, родильниц. Листы сестринской оценки состояния здоровья пациента должны содержать перечень признаков, на основании которых специалисты сестринского дела могут поставить сестринский диагноз McFarland G.K., McFarlane E.A. Nursing Diagnosis and Intervention: Planning for Patient Care. -- 3-rd Ed. -- St. Louis: Mosby-Year Book, 1997..

В акушерском стационаре к среднему персоналу относятся акушерки и медсестры, функции которых в выявлении инфекционных состояний могут различаться. В задачу акушерки приемного отделения входит первичный осмотр поступающих в роддом рожениц. Нам представляется необходимым введение в практику листа оценки здоровья роженицы, поступающей в стационар. В этот лист акушерка должна заносить сведения о состоянии органов и систем роженицы; о ее обследовании в течение беременности, в том числе о диагностических исследованиях на наличие инфекционной патологии. Кроме того, в листе сестринской оценки состояния здоровья родильницы следует фиксировать обстоятельства, которые могут повлиять на возникновение инфекции у женщины и вызвать инфекцию у плода и новорожденного. При этом акушеркам необходимо знать инфекции, которые могут быть выявлены у роженицы, и возможную частоту их возникновения.

Признаки врожденной инфекции у новорожденных могут быть выявлены как непосредственно после родов, так и в первые дни жизни при наблюдении в отделении. При этом акушерки опираются на критерии, позволяющие дифференцировать внутриутробные инфекции и ВБИ. Согласно критериям центров контроля заболеваний США Основы инфекционного контроля: Практическое руководство. /Под ред. Е.А.Бурганской. -- 1997. -- С. 175., к внутриутробным гнойно-септическим инфекциям относят заболевания, клинически проявившиеся в течение 48 ч с момента рождения, а к ВБИ -- возникшие позже указанного срока. Акушерки и медсестры могут выявить признаки инфекции с учетом локализации инфекционного процесса. Наиболее тщательно следует проводить обследование и наблюдение за новорожденными с риском развития внутриутробных инфекций (родившиеся от матерей с инфекцией или с признаками инфекции в плаценте или в плодных оболочках).

Все пациенты акушерского стационара являются группой риска по присоединению ВБИ, однако у части из них действуют дополнительные факторы, увеличивающие риск возникновения инфекционных заболеваний. В листы сестринской оценки состояния здоровья новорожденных и родильниц следует включить информацию о наличии факторов риска возникновения инфекции той или иной локализации, которую необходимо учитывать при разработке плана родов и ухода за новорожденным.

Акушерки и медсестры, работающие в послеродовых отделениях, способны выявить признаки инфекции в зависимости от ее локализации при наличии характерных клинических проявлений и выраженных клинических симптомов. Для обнаружения инфекционных состояний медсестра может использовать результаты лабораторных исследований. Критерием, позволяющим медсестре выявить наличие инфекционного состояния внутрибольничного происхождения, является появление его симптомов через 48 ч после родов или поступления в стационар. На основании полученных данных медсестры разрабатывают планы сестринского ухода, направленные как на оказание помощи инфицированным новорожденному или родильнице, так и на предупреждение дальнейшего распространения инфекции.

Информация о подозрении на ВБИ должна быть незамедлительно передана лечащему или дежурному врачу, а затем старшей медсестре, которая ставит в известность госпитального эпидемиолога, заведующего отделением и главную медсестру. Последняя также участвует в передаче информации о сестринских диагнозах госпитальному эпидемиологу.

В стационаре необходимо учитывать число манипуляций, связанных с риском возникновения ВБИ. Медсестрам может быть поручен сбор сведений о числе произведенных манипуляций и времени их выполнения (времени риска), которые следует ежедневно фиксировать в соответствующих учетных формах или компьютере.

В обязанности старших и главных медсестер входят выявление ошибок медперсонала и их анализ. Ошибки могут быть связаны с нарушением существующих стандартов по профилактике ВБИ или с неправильной оценкой медперсоналом своих действий. Наиболее частые ошибки подлежат разбору на дополнительных занятиях с акушерками и медсестрами по вопросам профилактики ВБИ, и с их учетом следует совершенствовать планы сестринского ухода за новорожденными и родильницами.

Анализируя эффективность деятельности сестринской службы по профилактике ВБИ, старшие и главные медсестры вносят предложения по улучшению качества работы медперсонала, направленной на профилактику ВБИ.

Заключение

Средний медицинский персонал играет огромную роль в неонатальных отделениях, выполняя значительный объем работы по уходу за новорожденными, медицинские манипуляции, профилактике внутрибольничных инфекций.

Проблема гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных, и борьбы с нею является актуальной для всей системы здравоохранения страны и Санкт-Петербурга, в частности. Заболеваемость ГСИ обусловливается, наряду с нарушениями правил асептики и антисептики и противоэпидемического режима, наличием объективных факторов, таких как: значительное техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций, увеличение количества операций, а также их усложнение и проведение часто на фоне иммунодепрессии и в раннем неонатальном периоде.

Внедрение современных, действенных методов инфекционного контроля способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденным, а также снижает затраты на их лечение. Кроме того, результаты проведенной работы позволили продемонстрировать администрации других отделений эффективность мер инфекционного контроля и реальность их внедрения.

Резервом для повышения эффективности эпидемиологического надзора является активное вовлечение в реализацию его отдельных направлений специалистов сестринского дела. Предлагаемая модель деятельности сестринской службы по надзору за ВБИ позволит усовершенствовать его и будет способствовать получению более полной и своевременной информации об инфекционной заболеваемости в стационаре и обусловливающих ее факторах.

Список литературы:

Kratz C.R. The Nursing Process. -- London: Bailliere Tindall, 1979.

McFarland G.K., McFarlane E.A. Nursing Diagnosis and Intervention: Planning for Patient Care. -- 3-rd Ed. -- St. Louis: Mosby-Year Book, 1997.

Греков И.Г. Отношение медсестер к своей профессиональной деятельности. // Медицинская сестра. -- 2000. -- №1.

Деев А.Н. Социально-гигиеническая характеристика здоровья и условий жизни средних медицинских работников и членов их семей: Дисс. канд. мед. наук. -- М., 1987.

Дубровина З.В. и соавт. Состояние здоровья медсестер

Канищев В.В. Дезинфекция в неонаталогии. Комплексная обработка кувезов и инструментов. // Медицинская сестра, 2007, № 7.

Корчагин В.П., Найговизина Н.Б. Организационно-экономические аспекты реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. // Экономика здравоохранения. -- 1998.

Марчук Н.П., Е.Н. Фомичева Профессиональная подготовка медсестер и акушерок родовспомогательных учреждений и формирование симптомов «эмоционального» выгорания// Медицинская сестра, 2007, № 7.

Монисов А.А., Лазикова Г.Ф., Фролочникина Т.Н., Коршунова Г.С. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации. // Эпидемиол. и инфекц. бол. -- 2000. -- № 5.

Основы инфекционного контроля: Практическое руководство. /Под ред. Е.А. Бурганской. -- 1997.

Перфильева Г.М. Сестринский процесс. // Мед. сестра. -- 1999. -- №3

Пономарева Г.А., Успенская И.В., Воронков Д.В., Кинелева Т.А. Планирование численности медицинского персонала круглосуточных постов. // Здравоохранение. -- 1999. -- № 4.

Ромашова Т.И. Оценка медработниками их трудовой деятельности. // Социология в медицине. Вып. 3. -- Тбилиси, 1990

Семина Н.А. Научные и организационные принципы профилактики внутрибольничных инфекций. // Эпидемиол. и инфекц. бол. -- 2001. -- № 5.

Смирнова Л.М., Саидова Р.А., Брагинская С.Г. Акушерство и гинекология: Учебник. -- М.: Медицина, 1999. -- 368 с.

Угаров В.А. Социально-гигиеническая характеристика средних медицинских работников сельской местности и пути совершенствования работы с медицинскими кадрами в Тульской области: Дисс. канд. мед. наук. -- М., 2000.

Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. -- М.: Медицина, 2001.

Размещено на Allbest.ru