Размещено на http://www.allbest.ru/

Дипломная работа

ПОТРЕБНОСТЬ В СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ГЛАЗНОЙ ПАТОЛОГИИ НА ПРИМЕРЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ КГУЗ «ККОКБ»

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ ОСНОВНЫХ ВИДОВ СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1.1 Предпосылки и перспективы развития стационарзамещающих технологий

1.2 Стационарзамещающие формы медицинской помощи: определение, структура, функции

1.3 Некоторые организационные аспекты деятельности учреждений стационарзамещающей медицинской помощи

1.4 Эффективность стационарзамещающих форм медицинской помощи

1.5 Стационарзамещающие технологии в офтальмологии

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ КГУЗ «ККОКБ»

2.1 Структура и организация отделения дневного пребывания

2.2 Роль медицинской сестры в деятельности отделения дневного пребывания

2.3 Анализ эффективности работы отделения дневного пребывания

2.4 Социально психологические аспекты деятельности отделения дневного пребывания

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Окончание ХХ века стало для здравоохранения России периодом постоянно продолжающихся реформ и новаций, отражающих логику государственного переустройства и перехода России на принципы рыночного хозяйства.

Несмотря на длительный период реформирования, здравоохранение остается одной из наиболее проблемных областей социальной сферы. Хронический и всеобщий дефицит финансовых и материальных ресурсов, неэффективное их использование, неоптимальная технология планирования и управления, низкая доступность медицинской помощи, особенно специализированной, нехватка квалифицированных кадров определяют необходимость дальнейшего реформирования отрасли (Кучеренко В.З., Поляков И.В., 1993; Щепин О.П. с соавт., 1999; Филатов В.Б., 1996; Стародубов В.И. с соавт., 2002).

Указанное требует поиска дифференцированных подходов к разработке путей совершенствования оказания различных видов медицинской помощи населению, в частности это относится к такому сектору здравоохранения, как стационарзамещающая помощь.

На сегодняшний день развитие стационарзамещающей помощи является одним из наиболее перспективных направлений совершенствования системы оказания медицинской помощи населению, сочетающим в себе экономическую и организационную эффективность.

Несмотря на наличие ряда работ, посвященных проблемам планирования и организации стационарзамещающей помощи на современном этапе (Барт Б.Я. и др., 1997; Калининская А.А. и др., 2000; Галкин Р.А., Павлов В.В., Кузнецов С.И., 2000; Жукова Н.В. и др., 2000 и т.д.), проблема оптимального развития специализированной (в частности, офтальмологической) стационарзамещающей помощи остается малоизученной. Изучение данной темы на примере анализа опыта функционирования Отделения дневного пребывания Красноярской краевой офтальмологической клинической больницы и было предпринято в рамках настоящего исследования.

Гипотеза исследования: Потребность населения в стационарной офтальмологической помощи в условиях Красноярского края остается большая, что подтверждается постоянной очередностью в КГУЗ «ККОКБ». Мы сочли возможным показать и доказать необходимость и целесообразность использования стационарзамещающих технологий в офтальмологии на примере деятельности ООДП КГУЗ «ККОКБ».

Цель работы: Показать, насколько перспективна и эффективна офтальмологическая стационарозамещающая лечебная помощь взрослому населению при рациональной организации труда врачебного и сестринского персонала.

Задачи работы:

Обзор литературы, дающей обоснование современного развития здравоохранения с приоритетом совершенствования стационарозамещающей офтальмологической помощи;

Структура и организация деятельности офтальмологического отделения дневного пребывания КГУЗ «ККОКБ», где высокая квалификация сестринского дела является одной из главных составляющих успеха работы в ООДП;

Конечные результаты комплексного лечения пациентов с применением лазеротерапии в ООДП за период с 2003 по 2005 г.

Выводы и предложения.

Единица наблюдения: отобранный пациент с глазной патологией на уровне первичного звена участковой службы совместно с врачом офтальмологом в городе Красноярске и в районах края, получившим лечение в ООДП.

Методы исследования:

1. Статистический анализ распространенности глазных заболеваний, с которыми пациенты могут успешно лечиться в ООДП.

2. Метод анкетирования, раскрывающий мнение пролечившихся пациентов в ООДП и их удовлетворенность в организации лечения.

3. Сравнительный анализ по объему деятельности с круглосуточным стационаром.

На защиту выносится: Распространенные офтальмологические болезни, с которыми пациенты могут лечиться в стационарозамещающих условиях и результаты проведенного лечения в ООДП. Модель деятельности медицинской сестры отальмологического профиля с высшим образованием, работающей в ООДП.

Проведенное исследование включало несколько этапов. На начальном этапе было проведено изучение имеющихся отечественных и зарубежных литературных источников по основным аспектам проблемы. На втором этапе исследования путем анализа учетно-отчетной документации ООДП КГУЗ «ККОКБ» была изучена структура, организация и показатели деятельности отделения; проведен анализ работы медицинской сестры отделения; проведен социологический опрос пациентов ООДП при помощи специальной анкеты (приложение 1) с целью выяснения их отношения к работе отделения. На данном этапе также были использованы методы статистического анализа, рекомендованные для применении при исследованиях в сфере общественного здоровья и здравоохранения (Кучеренко В.З., 2004). Заключительный этап включал анализ и обработку полученных данных и оформление дипломной работы.

Данная дипломная работа состоит из двух глав. Первая глава посвящена анализу значения и перспектив развития основных видов стационарзамещающей помощи в Российской Федерации, и в Красноярском крае в частности. Вторая глава содержит непосредственный анализ различных аспектов организации и деятельности ООДП КГУЗ «ККОКБ».

Практическая значимость исследования состоит в выявлении приоритетных направлений развития стационарзамещающей помощи больным с глазной патологией в Красноярском крае.

1. АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ ОСНОВНЫХ ВИДОВ СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1.1 Предпосылки и перспективы развития стационарзамещающих технологий

«Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 года № 1387 (Собрание законодательства Российской Федерации 1997 г., № 46, ст. 53/12), одним из основных направлений совершенствования определено внедрение малозатратных технологий и развитие стационарзамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению.

Однако, несмотря на проводимую в здравоохранении Российской Федерации реформу, ликвидация имеющихся диспропорций, перераспределение объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на стационарзамещающие и иные догоспитальные формы осуществляется крайне медленными темпами.

Несмотря на то, что в поликлиниках начинают и заканчивают лечение почти 80% населения (В.Т. Карташов, 2002), около 2/3 из общего объема расходов на здравоохранение по-прежнему приходится на ресурсоемкую стационарную помощь.

По данным Г.П. Сквирской (2000), в настоящее время каждый пятый житель страны в среднем 16 дней в году проводит на больничной койке. За последние 5 лет число больничных коек в лечебно-профилактических учреждениях сократилось на 132 тысячи, уровень обеспеченности койками составил 110,9 на 10 тыс. населения, уровень госпитализации -- 20,7 на 100 жителей. Таким образом, каждый пятый житель страны проводит ежегодно в стационаре более 16 дней, на что расходуется около 80% финансовых средств, выделяемых на здравоохранение. В то же время, результаты специальных исследований свидетельствуют, что от 20 до 50% лиц, получающих лечение в стационарах, особенно терапевтического, неврологического и гинекологического профилей, направлены на госпитализацию необоснованно и могли бы получать более эффективную и значительно менее дорогостоящую медицинскую помощь в условиях дневных стационаров поликлиник, больничных учреждений и стационаров на дому.

Это подтверждает опыт медицинских учреждений городов Москвы и Санкт-Петербурга, Архангельской, Тверской, Ростовской областей. Ставропольского края, Республик Татарстан, Башкортостан и других субъектов Российской Федерации.

В числе основных направлений совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам, определенных ''Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации", находится реорганизация стационарной помощи с сокращением длительности госпитального этапа, значительное расширение применения стационарзамещающих технологий (стационарзамещающих форм медицинского обслуживания, СЗФ).

Разрабатывая идею переноса усилий с госпитального на амбулаторный этап оказания медицинской помощи, ученые и специалисты Минздрава РФ ориентируются в основном на дневные стационары.

На основании научно-исследовательских работ, проведенных в ряде регионов России (Стародубов В.И. и др., 2002) были рассчитаны ориентировочные нормативы потребности в коечном фонде СЗФ дифференцировано по профилю коек. Они представлены в Таблице 1.

Таблица 1 Ориентировочные нормативы потребности в коечном фонде СЗФ (ДС) на 10 тыс. населения

Профиль коек	Число коек на 10 тыс. населения	Профиль коек	Число коек на 10 тыс. населения
Терапия	3,95	Отоларингология	0,22
Педиатрия	1,2	Офтальмология	0,16
Кардиология	0,16	Неврология	0,51
Гастроэнтерология	0,27	Психиатрия	2,28
Эндокринология	0,1	Наркология	0,05
Нефрология	0,1	Фтизиатрия	0,18
Хирургия	0,43	Дерматовенерология	0,31
Травматология	0,15	Онкология	0,2
Урология	0,09	Челюстно-лицевая хирургия	0,012
Нейрохирургия	0,009	Инфекция	0,03
Акушерство-гинекология	2,08

Однако, несмотря на все вышеизложенное, пока реальные сдвиги по переориентации медицинской помощи не так значительны.

К сожалению, не во всех субъектах Российской Федерации органами и учреждениями здравоохранения принимаются действенные меры по внедрению и совершенствованию стационарзамещающих и ресурсосберегающих технологий организации медицинской помощи, ликвидации имеющихся диспропорций, повышению эффективности использования материальных и финансовых ресурсов (Тамбовская, Курганская, Читинская, Рязанская области. Республики Саха (Якутия), Мордовия и др.).

Под данным за 2001 г. (Стародубов В.И. и др., 2002) обеспеченность населения койками ДС на базе больничных учреждений составила 5,1; ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений -- 3,9 на 10 тысяч населения, что составило 3,6% от общего числа коечного фонда в РФ (Таблица 2). К сожалению, этого недостаточно.

Таблица 2. Динамика развития стационарзамещающих форм медицинской помощи населению РФ в 1993-2001 гг.

Показатель	Годы
	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001
Дневные стационары: при амбулаторно-поликлинических учреждениях (ДС):
- число учреждений	1180	1216	1330	1443	1622	1865	2105	2659	3076
- число коек	21779	21394	23325	25837	29817	35299	39783	48542	55823
- обеспеченность койками ДС на 10 тысяч населения	1,4	1,4	1,6	1,8	2,0	2,4	2,7	3,3	3,9
- число пролеченных больных (тыс.)	628,9	749,6	754,5	824,3	867,0	1038,2	1191,9	1418,8	1706,6
- число госпитализированных в ДС на 1000 населения	4,2	5,1	5,1	5,6	5,9	7,1	8,2	9,8	11,8
Дневные стационары: в больнице (ДС):
- число учреждений	372	370	400	497	838	862	1227	2788	3474
- число коек	8497	9947	10087	12099	18317	17775	25855	60660	74132
- обеспеченность койками ДС на 10 тысяч населения	0,6	0,7	0,7	0,8	1,3	1,2	1,8	4,2	5,1
- число пролеченных больных (тыс.)	154,2	180,0	195,8	209,7	288,1	287,0	435,6	1119,8	1465,0
- число госпитализированных в ДС на 1000 населения	1,1	1,2	1,3	1,4	2,0	1,9	3,0	7,7	10,1
Стационары на дому (СД):
- число учреждений	548	552	561	1215	708	886	1259	1645	1786
- число пролеченных больных (тыс.)	191,5	189,1	205,8	208,9	227,2	290,5	347,6	405,3	428,1
- число госпитализированных в СД на 1000 населения	1,3	1,3	1,4	1,4	1,5	2,0	2,4	2,8	3,0
Обеспеченность койками ДС на 10 тысяч населения	2,0	2,1	2,3	2,6	3,3	3,6	4,5	7,5	9,0
Число госпитализированных в ДС и СД на 1000 населения	6,6	7,6	7,8	8,4	9,4	11,0	13,6	20,3	24,9

Анализ развития стационарзамещающих форм медицинской помощи в отдельных территориях РФ в динамике за последние годы свидетельствует о том, что реализация основных положений концепции здравоохранения по развитию стационарзамещающих технологий проводится неудовлетворительно.

По данным В.И. Стародубова и соавт. (2002) за 12 лет с 1990 по 2001 гг. возросло число коек в ДС на базе больничных и амбулаторно - поликлинических учреждений - с 1,2 до 9,0 на 10 тысяч населения, a число больных, пролеченных в учреждениях этого типа выросло с 4,1 до 24,9 на 1000 населения и составило 11,7% всех случаев госпитализации в больничные учреждения.

В целом за эти годы в Российской Федерации число ДС на базе АПУ увеличилось в 3,8 раза, ДС на базе больничных учреждений - в 12,4 раза, а число стационаров на дому увеличилось в 4,4 раза. При этом число пролеченных больных возросло в ДС на базе АПУ в 4,4 раза, а в ДС на базе больничных учреждений - в 17,3 раза и в СД - в 3,3 раза.

Таким образом, мы видим, что внедрение стационарзамещающих технологий в практику оказания медицинской помощи населению нашей страны проводится, но темпы этого процесса недостаточны.

В ряде лечебно-профилактических учреждений обычное посещение пациентом поликлиники с лечебной целью оформляется как пребывание в дневном стационаре, а посещение врачом на дому -- как стационар на дому.

В работу дневных стационаров крайне медленно внедряются современные комплексные методики лечения и диагностики наиболее распространенных заболеваний, не в полной мере используются имеющиеся возможности для подбора адекватной терапии с применением лабораторного и инструментального контроля больным с впервые выявленными или хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем, не проводится комплексное курсовое лечение и реабилитация больных и инвалидов, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

Вопреки концепции перехода к системе единого лечащего врача, отмечаются многочисленные случаи введения в штатные расписания лечебно-профилактических учреждений дополнительных врачебных должностей для обеспечения работы дневных стационаров.

В большинстве административных территорий Российской Федерации не решены вопросы финансирования медицинской помощи и лекарственного обеспечения в дневных стационарах и стационарах на дому, отсутствует комплексность в работе со службами социальной защиты, не обеспечивается проведение действенного контроля качества лечебно-диагностического процесса при внедрении стационарзамещающих технологий, не упорядочено ведение учетной и отчетной медицинской документации указанных подразделений.

При разработке территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью во многих субъектах Российской Федерации не планируется проведение эффективных мер по установлению оптимальных пропорций между объемами оказываемой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, установлению баланса между уровнями потребления населением ресурсов здравоохранения и имеющимися ограниченными экономическими возможностями. Система обязательного медицинского страхования также пока не особенно способствует созданию экономических мотиваций по увеличению объема и перечня медицинских услуг, оказываемых в дневных стационарах и стационарах на дому.

Ситуация, складывающаяся в Красноярском крае, также свидетельствует о недостаточных темпах переориентации деятельности учреждений здравоохранения в направлении внедрения стационарзамещающих технологий. Так в 2001 г. выполнение объемов стационарзамещающей помощи составило 48% от норматива и 52% от плана (Е.Д. Корсакова, 2002).

1.2 Стационарзамещающие формы медицинской помощи: определение, структура, функции

Согласно «Положения об организации деятельности дневного стационара в лечебно-профилактических учреждениях», дневной стационар (ДС, стационар дневного пребывания, СДП) является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения, в том числе амбулаторно-поликлинических, больничных учреждений, клиник медицинских научно-исследовательских и образовательных учреждений и предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. Дневные стационары также могут существовать как самостоятельные учреждения.

В литературе (Кучеренко В.З., 1990 и др.) также встречается термин «частичная госпитализация больных», под которой понимается форма оказания медицинской помощи, стоящая между «полной» госпитализацией в больнице и амбулаторным лечением в поликлиническом учреждением. Иногда для обозначения учреждений «частичной госпитализации» используется термин «полустационар». Широко распространен также термин «стационарзамещающая форма (СЗФ) медицинской помощи». Данные термины будут использоваться и нами в настоящей работе. Следует отметить также, что ряд авторов (Морозов О.Н., Кордюкова Е.А., 2004) не считают целесообразным использование термина «дневной стационар» применительно к подразделению, развернутому на базе амбулаторно-поликлинического учреждения. Вместо этого предлагается использовать обтекаемый термины «отделение планового лечения» (ОПЛ). Авторы данного подхода рекомендуют выделение ОПЛ, как отдельной, принципиально отличной от всех других формы стационарзамещающих технологий. Применительно к различным формам дневных стационаров также может быть использован термин «отделение дневного пребывания».

К числу стационарзамещающих форм медицинской помощи кроме дневных стационаров относят также стационары на дому (СД), которые развертываются как правило на базе амбулаторно-поликлинических учреждений, а также вечерние и ночные стационары, стационары выходного дня, комплексы дневной стационар - пансионат и нек. др. формы.

По своему назначению дневные стационары можно разделить на 2 большие группы: 1 -- это учреждения, ориентированные на краткосрочное активное лечение, долечивание и раннюю реабилитацию; 2 -- учреждения длительной медико-социальной поддержки и последовательной реабилитации.

В своей деятельности дневной стационар лечебно-профилактического учреждения руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Минздрава России, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и настоящим Положением.

Коечная мощность и профиль дневного стационара определяются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого он создан, по согласованию с соответствующим органом управления здравоохранением, с учетом имеющейся инфраструктуры здравоохранения, а также заболеваемости населения.

В соответствии с профилем, койки дневного пребывания являются структурной частью коечного фонда отделения (палаты).

Мощность стационара определяется числом коек круглосуточного и дневного пребывания. Учет коек дневного пребывания в больничных учреждениях и движение больных осуществляется в установленном порядке. Дневной стационар может являться клинической базой медицинских образовательных и научно-исследовательских учреждений.

Порядок направления и госпитализации в дневной стационар, условия выписки или перевода в лечебно-профилактическое учреждение утверждаются руководителем лечебно-профилактического учреждения.

Режим работы дневного стационара определяется руководителем лечебно-профилактического учреждения с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий, как правило, в 2 смены.

Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневного стационара оказывается в рамках территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Вопрос по обеспечению питанием больных в дневном стационаре решается органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации самостоятельно.

В дневном стационаре ведется установленная учетно-отчетная медицинская документация.

Контроль за деятельностью дневного стационара осуществляет руководитель лечебно-профилактического учреждения и (или) заместитель по медицинской части и клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения.

Организация и ликвидация дневного стационара осуществляется по решению руководителя лечебно-профилактического учреждения по согласованию с соответствующим органом управления здравоохранением.

Целью работы дневного стационара является совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

В соответствии с этой целью дневной стационар осуществляет следующие функции:

проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также длительно и часто болеющим.

проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий.

подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания.

проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.

осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин.

проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.

В структуру дневного стационара могут включаться:

палаты, оснащенные необходимым оборудованием и инвентарем;

процедурный кабинет;

хирургический кабинет с малой операционной;

комната для пребывания медицинского персонала;

комната для приема пищи больными;

иные кабинеты по решению руководства лечебно-профилактического учреждения.

Для осуществления функций дневного стационара могут быть использованы диагностические, лечебные, реабилитационные и другие подразделения лечебно-профилактического учреждения, в структуре которого он создан.

В дневных стационарах ведение больных осуществляется лечащим врачом (участковым терапевтом, педиатром, акушером-гинекологом, врачом общей практики и другими врачами-специалистами). При необходимости привлекаются соответствующие врачи-консультанты. Штатная численность и нормы нагрузки медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений устанавливаются с учетом наличия в данном учреждении дневного стационара.

В дневных стационарах вводится должность старшей медицинской сестры, должности медицинских сестер палатных из расчета 1 должность на 15 мест.

Должности санитарок палатных или младших медицинских сестер по уходу за больными устанавливаются соответственно должностям медицинских сестер.

В штаты лечебно-профилактического учреждения, имеющего в своем составе дневной стационар, в связи с увеличением объема работы диагностических, лечебных, реабилитационных и других подразделений, могут быть дополнительно введены должности врачей и среднего медицинского персонала.

Финансирование дневного стационара осуществляется за счет средств бюджета соответствующего уровня, выделяемых лечебно-профилактическому учреждению, а также из средств обязательного медицинского страхования и иных источников в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

1.3 Некоторые организационные аспекты деятельности учреждений стационарзамещающей медицинской помощи

Одним из спорных моментов в деятельности дневных стационаров, о котором мы уже частично упоминали, является отношение к подразделениям, развернутым на базе амбулаторно-поликлинических учреждений. Спорность момента заключается в следующем: если подразделение «частичной госпитализации» развернуто на базе поликлиники и функционирует в какой-то степени как ее часть, то почему статистический учет оказываемых им услуг ведется в койко-днях, да и вообще, уместен ли в данном случае термин «стационар» (В.И. Стародубов и др., 2001; Морозов О.Н., Кордюкова Е.А., 2004)?

Данные вопросы достаточно закономерны, если принять во внимание, что койко-день -- это, по определению, все-таки сутки, проведенные больным в лечебном учреждении (на койке), в то время как ДС на базе поликлиники - это место, где больной получает определенный комплекс лечебно-диагностических (причем главным образом, параклинических) услуг в течение нескольких часов в день. Таким образом, ДС на базе поликлиники -- это «улучшенная», но амбулаторно-поликлиническая услуга и учет таких больных должен проводиться в посещениях. Для решения данных вопросов авторами предлагаются разные способы, в том числе выделение ДС на базе поликлиники как принципиально новой и отличной от других формы организации медицинской помощи. В рамках данной работы мы не будем слишком подробно углубляться в изучение данного вопроса, поскольку на настоящий момент, согласно действующего «Положения об организации деятельности дневного стационара в лечебно-профилактических учреждениях» (Приложение к Приказу МЗ РФ от 09.12.1999 № 438), подразделения «частичной госпитализации» на базе амбулаторно-поликлинических учреждений не многим отличаются от аналогичных подразделений на базе учреждений стационарного типа (учет ведется в койко-днях), а именовать ли их «дневной стационар» или как-то иначе - вопрос на данном этапе скорее теоретический, не имеющий практической значимости.

Следующий организационный вопрос, также касающийся ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений (Морозов О.Н., Кордюкова Е.А., 2004): если допустить, что в поликлинике есть место, которое можно переоборудовать под ДС, то кто обслуживает таких больных? Это закрепленный за ДС штат или выделенный из штатов поликлиники? Если это закрепленный персонал, то по каким нормативам он рассчитывается? Если это выделенный из штатов поликлиники персонал, то как в этом случае выдерживается график работы участковых врачей (врачей общей практики), соблюдается преемственность в лечебно-диагностическом процессе и в конечном итоге как это отражается на качестве лечения больного? Данные вопросы на настоящий момент не всегда находят адекватное решение, причина этого во многом - новизна проблемы, неразработанность адекватного правового и организационно-методического обеспечения.

В целом, анализ работы существующих дневных стационаров при поликлиниках указывает на то, что они ориентированы в основном на активное лечение и обследование.

Создание дневных стационаров при поликлиниках позволяет проводить в амбулаторных условиях лечебные и диагностические процедуры, ранее осуществляемые только в больничных учреждениях, оказывать помощь пациентам, нуждающимся в активном обследовании и лечении, которые не могут по ряду причин быть госпитализированы в «полный» стационар, а также тем, у кого во время посещения поликлиники возникло неотложное состояние (Багирова Г.Г., Волков Н.А., Егорова В.Г. и др., 1991; Барт Б.Я. Манукян Л.М., Акимова Л. и др., 1997 и др.). Вместе с тем, требуют тщательного экспертного анализа контингента больных, прошедших через дневной стационар, с точки зрения показаний к лечению в учреждении данного типа. Так, возможность пребывания пациента в дневном стационаре в течение 2-3 часов может указывать на то, что этому больному и не показано стационарное лечение. А необходимость его помещения в дневной стационар, говорит о чисто организационных сложностях, возникающих в условиях амбулаторного лечения (трудно организовать ежедневный врачебный осмотр, очереди в процедурный и физиотерапевтический кабинеты, отсутствие отдыха после процедур и ряд других проблем). Для их устранения было бы достаточно создать оборудованные процедурные кабинеты с топчанами для больных, которым производятся внутривенные и капельные вливания: комнату отдыха, в которой дежурит медсестра, следящая за состоянием отдыхающих после приема процедур, кабинета неотложной терапии, буфета и др.

С другой стороны, следует определить, в какой мере можно отрывать активное лечение и обследование от условий стационара, готового в любую минуту подключиться к оказанию экстренной помощи больному при возникшем осложнении (анафилактический шок, кровотечение и т.п.). При организации дневного стационара на базе амбулаторно-поликлинического учреждения должна быть обеспечена высококвалифицированная неотложная помощь, гарантирована возможность перевода в «полный стационар» больных, которым в ходе лечения в дневном стационаре понадобилось круглосуточное наблюдение и медицинская транспортировка.

В дневных стационарах специализированных профилей при поликлиниках показания к пребыванию в них и объем проводимых лечебно-диагностических мероприятий определяют врачи-специалисты и доводят эту информацию до участковых врачей. Необходимо, чтобы дневные стационары органично вписывались в систему специализированных служб. Наиболее глубоко эти вопросы разработаны в системе психиатрической помощи населению, где опыт работы отделений «частичной госпитализации» насчитывает уже более пяти десятилетий (Саркисян В.В., 1979).

Оценивая положительно стремление приблизить активное медицинское воздействие к месту жительства и работы больного, нельзя не отметить, что территориальная поликлиника является основным звеном службы первичной медико-санитарной помощи, уровнем первого и, как правило, длительного контакта пациента и государственной системы здравоохранения. Именно она должна взять на себя заботу о длительной медико-социальной поддержке и последовательной реабилитации для лиц прикрепленного района, нуждающихся в этом. В настоящее время такая деятельность затруднена по ряду причин. Среди них: недостаточная материальная база, трудности с организацией питания и транспорта, нехватка площадей, недостаток средств и т.д. Все это усугубляется отсутствием тесной связи и преемственности служб здравоохранения и социального обеспечения, психологической неготовностью работников территориальных поликлиник взять на себя часть социальных забот своих пациентов, недостаточным развитием в стране реабилитационной службы, особенно ее низовых, массовых звеньев.

Интересен зарубежный опыт обучения групп пациентов, объединенных по профилю заболевания на базе дневного стационара при амбулаторных учреждениях. Широко распространены программы обучения заболевших сахарным диабетом, для желающих похудеть, для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой. Помимо обучения программы включают физические упражнения, контроль за клиническими симптомами, психо-социальную помощь и т.д.

Таким образом, дневные стационары на базе поликлиник должны ориентироваться не только на активные методы лечения и обследования, но, главным образом, на работу с пациентами старших возрастов с хроническими заболеваниями, что, с одной стороны, имеет большое социальное значение, а с другой -- освободит койки в «полных стационарах» для больных с острыми заболеваниями, действительно нуждающихся в стационарном лечении.

Другой подход нужен к дневным стационарам, организованным на базе консультативно-диагностических поликлиник и специализированных центров разных уровней. Главной их целью является -- приблизить к пациенту, сделать менее дорогостоящей и более доступной специализированную помощь. В процессе поиска путей совершенствования специализированной помощи были найдены формы, близкие по содержанию к дневным стационарам. Это специализированное, курсовое амбулаторное лечение (СКАЛ) и так называемый процедурный блок (эта форма не описана в литературе).

Специализированное курсовое амбулаторное лечение (СКАЛ) является амбулаторным эквивалентом стационарного лечения на базе специализированного центра, получаемого больным при регулярных явках в центр в течение определенного времени, что напоминает дневные стационары с определенной периодичностью посещения.

Следует также отметить, что дневные стационары, развернутые на базе поликлиник и амбулаторных центров, находящихся в составе стационаров, имеют возможность оказывать больший объем активных медицинских воздействий, чем дневные стационары на базе изолированных амбулаторных учреждений.

На сегодняшний день дневные стационары на базе амбулаторно - поликлинических учреждений являются самой массовой формой организации, в числе всех стационарзамещающих технологий. За 12 лет с 1990 по 2001 гг. число ДС на базе АПУ возросло в 3,8 раза и составило 3076 (Стародубов В.И. и др., 2002).

Организация подразделений дневного пребывания в больнице упрощается тем, что она осуществляется на базе функционирующей инфраструктуры (аптека, прачечная, пищеблок, транспорт). Вместе с тем до настоящего времени по темпам открытия названных подразделений «частичной госпитализации» больницы значительно уступают поликлиникам. Это объясняется в частности тем, что в действующих приказах недостаточно отражен вопрос о перепрофилизации подразделений «полного» стационара в отделения (палаты) дневного пребывания. Практика же показывает, что пойдя на это, стационар теряет койки и койко-дни, ибо дни, проведенные пациентами в стационаре дневного пребывания, не идут в план койко-дней, являющийся реальностью сегодняшнего дня. Тогда получается, что единственный путь открыть подразделение дневного пребывания -- развертывать дополнительные мощности, причем за счет внутренних резервов. Но не каждая больница может на это пойти. Особенно важно отработать этот вопрос до перехода на новые условия хозяйствования, когда медицинские работники будут экономически заинтересованы во внедрении новых, более эффективных форм. В частности, внедрение в новых условиях хозяйствования планирования работы и финансирования деятельности стационара не по числу коек и койко-дней, а по числу пролеченных больных (в том числе, включая и больных, пролеченных в отделениях дневного пребывания), безусловно, будет способствовать развитию таких отделений, как и отделений краткосрочного пребывания.

Другим недостаточно разработанным вопросом для отделений дневного пребывания является порядок финансирования медикаментов и перевязочных средств. Достаточно ограниченное финансирование этой статьи может явиться тормозом в развитии ряда специализированных отделений дневного пребывания в стационарах, превратить их в отделения для амбулаторных больных, требующих минимального лечения. Для того, чтобы обойти это препятствие, врачи будут вынуждены выдавать на руки больным рецепты. И хотя для многих категорий пациентов они являются бесплатными, это не упрощает организационные сложности.

Другим путем решения этой проблемы на практике является использование лекарственных средств полного стационара входящими в его состав подразделениями «частичного пребывания».

Несмотря на организационные трудности, определенный опыт работы дневного пребывания, особенно в области специализированной помощи, уже накоплен. Например, в г. Куйбышеве на базе стационара МСЧ № 9 развернуты палаты дневного пребывания эндокринологического профиля для больных сахарным диабетом. Палаты работают по пятидневке, больные находятся в них с 7 до 18 часов ежедневно.

Средняя длительность пребывания составляет 4-5 дней. Больные получают 4-х разовое питание на базе эндокринологического отделения медсанчасти. В отделении работают врач-эндокринолог, медицинская сестра, лаборант (1/4 ставки) и санитарка (0,5 ставки). Больные консультируются сотрудниками кафедры эндокринологии Куйбышевского медицинского института. Для лиц, впервые заболевших сахарным диабетом, проводится курс обучения рациональному питанию и инсульнотерапии. Лицам с развившимся диабетом без кетоацидоза проводится коррекция лечения. За 1987 год через палаты прошло 275 больных, из них лица до 60 лет составили 81,1%.

По данным канадских авторов, стоимость пребывания больного с сахарным диабетом в дневном стационаре эндокринологического профиля составляет 1/9 стоимости его пребывания, в «полном» стационаре. Следует отметить, что ими в результате анализа деятельности дневного стационара для больных диабетом выработаны стандарты обследования для детей и взрослых.

Разновидностью дневных стационаров, являющихся развитием идеи отделений краткосрочного пребывания на базе специализированных подразделений, являются однодневные стационары. Палаты однодневного пребывания функционируют на базе офтальмологических, гинекологических, проктологических, детских хирургических, нефрологических и др. отделений. Больным в течение дня может быть проведено комплексное обследование и хирургическое лечение, в том числе под наркозом. Через 2-3 часа после выхода из наркоза и восстановления основных жизненно важных функций, а также при отсутствии осложнений больной может быть выписан домой. При наличии проблем в лечении и самочувствии больного, он остается в отделении для дальнейшего лечения.

За рубежом чрезвычайно распространены амбулаторные центры на базе больниц, работающие по принципу однодневного стационара. Как правило, в состав таких центров входит в качестве одного из подразделений служба помощи на дому для тех, кто выписан из дневного стационара.

Работу отделений и палат дневного пребывания логично сочетать с другими передовыми формами, в том числе с разновидностями «частичной госпитализации». В частности, в психиатрии имеется опыт работы дневного и ночного стационара на базе одного помещения со сменным характером их работы. Другим вариантом взаимодействия полустационаров является организованный при психоневрологическом диспансере комплекс дневного-ночного стационара с этапом круглосуточного пребывания больных. Причем, период круглосуточного пребывания не должен превышать нескольких дней, иначе новая форма потеряет смысл. С другой стороны, представляется возможным в обычном («полном») стационаре вести часть пациентов в режиме дневного стационара. Разнообразие переходных форм от полного стационара к амбулаторному лечению в условиях больницы позволит выбрать оптимальный режим для каждого больного с точки зрения медико-социальной и экономической эффективности. А отсутствие гибкости в этом вопросе ограничивает возможности врача и пациента.

За период с 1990 по 2001 гг. (Стародубов В.И. и др., 2002) число коек в учреждениях «частичной госпитализации», развернутых на базе стационаров, возросло с 0,4 до 5,1 на 10 тысяч населения, что составило 5,2% от общего числа коек в больничных учреждения. Относительно хорошо организована работа в этом направлении в Тульской области, где число коек в ДС на базе больничных учреждений в 2001 г. составило 19,76 на 10 тысяч населения, в Республике Хакасии (14,62), Республике Мордовии (13,23), в Саратовской (12,58), Магаданской (12,61) областях, в Республике Саха (Якутия) (11,67), Костромской (11,59), Астраханской (11,41), Белгородской (10,15) областях, в Республике Татарстан (9,94) и др. В целом ряде территорий число коек в ДС на базе больничных учреждений крайне мало в Кабардино-Балкарской Республике (0,25 койки на 10 тысяч населения), Новосибирской области (0,34), в г. Москве (0,42), в г. Санкт - Петербурге (0,56), в Чукотском автономном округе (0,68), в Кемеровской (0,73), в Вологодской (0,76), в Калининградской (0,85) областях, в Республике Дагестан (0,96).

Число госпитализированных в ДС на базе больниц в целом по РФ за тот же 12-летний период возросло с 0,6 до 10,1 на 1000 населения, что составило 4,8% от общего числа госпитализированных в больничные учреждения.

С целью повышения экономической эффективности дневные стационары, как на базе поликлиник, так и на базе больниц, могут быть дополнены вечерними программами и программами выходного дня. Эти программы целесообразно проводить для работающих контингентов по договору с предприятиями или в медико-санитарных частях и профилакториях.

На современном этапе развития здравоохранения широко распространены стационары на дому при амбулаторно-поликлинических учреждениях. Стационары на дому создаются на базе городских поликлиник, МСЧ, поликлинических отделений больниц, диспансеров. Руководство стационаром на дому осуществляется заведующим терапевтическим (педиатрическим -- для детей) отделением. Штаты стационара на дому устанавливаются в соответствии со штатными нормативами, предусмотренными для амбулаторно-поликлинических учреждений. При этом, главным врачам лечебно-профилактических учреждений дано право использовать штатную численность в зависимости от производственной необходимости. В стационарах на дому медикаменты приобретаются за счет больных, а предметы ухода обеспечивает поликлиника. ВКК проводится на дому. Отбор больных для лечения в стационаре на дому проводит заведующий отделением по представлению лечащего врача. Все записи производятся в амбулаторной карте.

На практике существуют 2 метода организации работы врачей и медсестер в стационарах на дому: централизованный и децентрализованный (Вишняков Н.И. и др., 2000). В первом случае для работы в стационаре на дому выделяют врача и медсестер. Установлено, что они могут обслужить в день 12-14 больных. В случае децентрализованного метода организации труда медицинских работников в стационаре на дому помощь оказывают участковый врач и участковая медсестра. При этом врач может наблюдать 2-3 больных своего участка. В выходные дни пациенты в стационарах на дому обслуживаются дежурной службой, а ночью при необходимости могут наблюдаться отделением неотложной помощи. В стационаре на дому больной один раз в неделю консультируется заведующим отделения. Объем помощи включает ежедневный осмотр врачом, внутривенные и внутримышечные инъекции, капельницы, банки, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, клинико-лабораторное и ЭКГ исследование, консультации специалистов поликлиники и др. В большинстве случаев в стационарах на дому наблюдаются лица старших возрастов с хронической патологией. Вместе с тем, имеется опыт ориентации стационара на дому на трудоспособное население. Так, в поликлиническом отделении городской клинической больницы № 6 г. Куйбышева в течение 1987 года пролечено 238 больных, из них лица трудоспособного возраста составляли 83,6%; 59,1% всех больных получали лечение по поводу заболеваний органов дыхания (острая пневмония, хронический бронхит и бронхиальная астма в стадии обострения), 25% приходится на болезни сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.). Возможна предварительная госпитализация таких больных в «полный» стационар для снятия острых явлений с последующим переводом их на лечение в стационар на дому. При ухудшении состояния больной немедленно переводится для лечения в больницу. Практика организации стационаров на дому оправдала себя также в педиатрии.

В последнее время на дому создаются стационары и на базе больничных учреждений, что может стать реальным путем значительного снижения затрат на 1 пролеченного больного при условии обеспечения высокого уровня качества медицинской помощи. Одним из пионеров создания стационаров на дому при больнице является ГКБ № 15 г. Москвы, где с 1988 года функционирует стационар на дому травматологического и хирургического профилей. При отсутствии медицинских и социальных противопоказаний больной переводится из больничного отделения на лечение по принципу стационара на дому. Перевозка больного домой осуществляется больничным транспортом. В стационаре на дому работают травматолог, хирург и медсестры соответствующих профилей. Они ежедневно посещают больного на дому, производят необходимые процедуры, перевязки, ведут медицинскую документацию (историю болезни), продляют листок нетрудоспособности при полной ответственности за высокий уровень медицинской помощи.

При использовании стационара на дому для лиц старшего возраста, инвалидов, особенно с целью реабилитации следует помнить о том, что дома пациент остается один на один со своей болезнью, что значительно затрудняет его социальную адаптацию. Вместе с тем, от медицинских работников требуется работа не только с пациентом, но и с членами его семьи, которые должны быть обучены правилам ухода и нуждаются в психологической поддержке.

Говоря о перспективах развития стационаров на дому, можно предвидеть их трансформацию с приходом в поликлиники врача общей практики, с одной стороны, и с другой -- их перерастание в мощные центры амбулаторной помощи, высокооснащенные технически, которые будут оказывать не только специализированную, но и социальную помощь. Деятельность этих центров не исключает и оказание платных услуг.

1.4 Эффективность стационарзамещающих форм медицинской помощи

стационарзамещающий медицинский офтальмологии сестра

На сегодняшний день актуальной задачей здравоохранения становятся обеспечение максимальной доступности стационарной помощи населению, интенсификации использования дорогостоящего оборудования, поиск средств повышения эффективности лечения больных, научное обоснование внедрения в практику ресурсосберегающих технологий (В.И. Стародубов и др., 2001).

Учреждения «частичной госпитализации» позволяют решать ряд важных проблем: повысить эффективность использования коечного фонда без потери качества медицинской помощи, приблизить специализированную помощь к месту жительства, работы пациента, организовать медико-социальную помощь хроническим больным, инвалидам», лицам старшего возраста, детям, проводить активное лечение с сохранением привычных социальных связей и контактов больного, исключая развитие социальной дезадаптации и так называемого синдрома «госпитализма» и т.д. В определенной мере отделения «частичной госпитализации» призваны также удешевить оказание специализированной помощи.

В «Методических рекомендациях по совершенствованию деятельности стационаров на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах», утвержденных МЗ СССР 25.07.1988 приводятся данные анализа работы дневных стационаров и стационаров на дому и оценка их эффективности.

Так изучение объема и характера деятельности стационара на дому поликлиники № 15 г. Куйбышева показало, что из числа закончивших лечение основную долю составили лица трудоспособного возраста, число женщин почти в 2 раза больше, чем мужчин. Наибольший удельный вес составили больные, страдающие сердечно-сосудистой патологией -- 51,2%, болезнями органов дыхания -- 36,8%. Средние сроки лечения больных в стационаре на дому составили 12,8 дня, что меньше средней продолжительности лечения больных с теми же заболеваниями в условиях стационара (17,4 дня). Средние сроки нетрудоспособности за время лечения больных в стационаре на дому составили 16,4, в то время как в условиях поликлиники этот показатель для той же группы больных выше и составил 18,6 дня. Улучшение показателей отмечается по всем группам заболеваний. Нужно отметить, что 23,0% больных закончили курс лечения в стационаре на дому выздоровлением, у 65,9% больных состояние улучшилось, у 7,4% больных состояние осталось без изменения и только 3,7% больных были переведены на лечение в стационар.

Проведенное изучение показало, что организация дневных стационаров и стационаров на дому на базе крупных, хорошо оснащенных поликлинических отделений является целесообразной, перспективной и экономически эффективной формой медицинского обеспечения населения.

Так, в поликлинике № 2 г. Львова организация дневного стационара позволила снизить средние сроки временной нетрудоспособности у больных, лечившихся в условиях дневного стационара, до 11,7 дня, что на 4,5 дня меньше сроков лечения в стационаре. Это позволило сэкономить условно 1827 рабочих дней. Условный экономический эффект от выработанной за это время продукции и уменьшения выплаты пособия по государственному социальному страхованию составил свыше 145 тыс. рублей.

В поликлиническом отделении городской больницы № 10 г. Одессы до открытия дневного стационара в гастроэнтерологическое отделение больницы пациенты ожидали очередности на плановую госпитализацию до 20-25 дней. После открытия дневного стационара потребность в госпитализации значительно снизилась, сократились также сроки временной нетрудоспособности пациентов с этой патологией, лечившихся в условиях дневного стационара, в динамике за 4 года до 22,4 дня. Показательно и то, что более 90% больных сразу после окончания курса лечения в дневном стационаре приступают к работе.

Организация стационара на дому в г. Куйбышеве преимущественно для лиц трудоспособного возраста позволила значительно снизить число плановых госпитализаций в стационар. Расчет экономической эффективности показал, что стоимость лечения в стационаре на дому в 6 раз меньше, чем в условиях стационара.

Условный экономический эффект от лечения больных в стационарах на дому 7-ми поликлиник г. Куйбышева в 1987 г. составил свыше 130 тыс. рублей в год.