Организация стационаров на дому для хронических больных, инвалидов и лиц престарелого возраста в г. Могилеве позволила улучшить качество медицинского обслуживания этого контингента больных, снизить частоту обращаемости их в поликлинику, уменьшить число вызовов скорой и неотложной помощи, сократить число плановых госпитализаций в стационары. Проведенные расчеты показали, что стоимость лечения больных в условиях стационара на дому почти в 10 раз меньше, чем в стационаре, Условный экономический эффект от лечения больных в условиях стационара на дому поликлиники №1 Могилевской ГБСМП (в 1986 г.) составил около 30 тыс. руб.

Говоря об экономической целесообразности деятельности ОПЛ, следует (Коваленко А.Н., 2003; Морозов О.Н., Кордюкова Е.А., 2004) следует вновь обратиться к таким понятиям, как себестоимость на медицинскую услугу, временные нормативы с учетом технологии выполнения медицинской услуги, тариф или цена на медицинскую услугу и т.п., которые являются базовыми элементами в системе экономического управления ЛПУ.

Цель создания ДС с экономической точки зрения -- переход на менее затратное и эффективное лечение больных. Естественно, в данном случае будет происходить снижение затрат как по статьям расходов, финансируемых из фонда ОМС, так и по статьям расходов, финансируемых бюджетом. ДС не ухудшает работу поликлиники, так как наиболее эффективно используются производственные мощности, например тот же самый простой койки, который был при ДС, будет нивелирован, поскольку коммунальные и прочие затраты будут распределяться равномерно на всю поликлинику.

Организация ДС при стационарах повлечет за собой перераспределение (т.е. увеличение) накладных (постоянных) расходов в пересчете на меньшее число коек и соответственно пролеченных больных при том же обороте койки, а значит, и увеличение затрат на одного больного. Кроме того, будут неэффективно использоваться бюджетные ресурсы, направляемые на финансирование коммунальных и прочих затрат: койки ДС не функционируют в течение суток -- т.е. не используются по назначению, следовательно, можно говорить об их простое.

Существуют наглядные исследования экономического эффекта деятельности ДС в сравнении с обычным стационаром. Результаты одного из таких исследований, проведенного на базе терапевтического отделения, позволили сделать следующие выводы (Калининская А.А. и др., 2000). Организация ДС ведет к сокращению штатов врачей и средних медицинских работников СД произошло за счет упразднения ночных постов. Статьи расходов в ДС почти вдвое меньше, чем в аналогичном терапевтическом отделении. При этом экономия по статьям "заработная плата" и "начисление на зарплату" составила 57,7%. Следует отметить, что в условиях ДС больные получают лечебное питание, включающее в себя чай и соевые продукты. Затраты на статью "мягкий инвентарь" в ДС также почти вдвое ниже за счет того, что больные, как правило, приносят свое постельное белье из дома и оставляют его в специально выделенных шкафах. Статья коммунальных услуг оказалась ниже за счет экономии площадей и расходов электроэнергии. Однако статья расходов на медикаменты в ДС почти вдвое больше, чем в терапевтическом отделении. Это связано с тем, что в ДС больным проводится медикаментозная терапия с применением современных технологий, как правило, включающая в себя внутривенные капельные и струйные введения лекарственных средств. В то же время, как показало изучение, в условиях ДС лечатся в основном лица трудоспособного возраста.

Медицинская эффективность организации ДС при больницах подтверждается также социологическими опросами больных (Калининская А.А. и др., 2000). Все опрошенные высказали удовлетворение, этой формой работы и считали ее более удобной для себя в социальном плане.

Существуют также данные об отношении больных к дневным стационарам и стационарам на дому, полученные на основании социологического опроса более 300 человек (Калининская А.А. и др., 1989), согласно которым почти все респонденты считают организацию дневного стационара удобной и целесообразной формой медицинского обслуживания. Из числа одобривших форму работы дневного стационара основная часть указала, что длительное пребывание в стационаре отрицательно сказывается на их настроении, большинство считает, что пребывание в условиях стационара вызывает у них тревогу за оставшихся дома членов семьи, часть больных оценили эту форму удобной для себя из-за бытовых условий и внимательного обслуживания их медицинским персоналом. По мнению респондентов, лечение в дневном стационаре дает определенные преимущества: закончив дневной курс лечения в поликлинике, больные остальную часть дня проводят в домашней обстановке, соблюдая рекомендованный режим, принимая лекарства, придерживаясь диеты и т.п., в то же время сохраняя привычные социальные связи и т. д.

Кроме того, в том же исследовании было изучено мнение 115 врачей 12 специальностей. Мнение их единодушно: они считают организацию дневного стационара в структуре поликлиники целесообразным, но требующим организационных доработок и совершенствования.

Таким образом, доведенное изучение свидетельствует о том, что, организация ДС на базе больничных и поликлинических учреждений, а также организация стационаров на дому является целесообразней с медико-организационных позиций и экономически эффективной формой оказания медицинской помощи городскому населению.

Наиболее значителен опыт использования дневных стационаров для оказания помощи больным психо-неврологического профиля (Саркисян В.В., 1979; Батурина Э.В. и др., 1991; Багаев В.П. и др., 1996; Панкова Я.Ч., 1999; Камаха Г.Г., Новикова С.И., 1999 и др.). Полустационарная форма лечения психически больных соединяет в себе, с одной стороны, преимущества стационарного ведения больных (возможность ежедневного наблюдения врачом и средним медицинским персоналом, применение различных видов активной терапии, организации терапевтической среды и пр.), с другой, -- положительные стороны амбулаторного лечения, то есть лечение без отрыва от привычных жизненных условий, что имеет ряд чрезвычайно важных преимуществ (сохранение социального статуса больного, положительное влияние привычных условий социальной среды и пр.). Наряду с вышеуказанным, дневные стационары имеют и ряд экономических преимуществ: для развертывания дневных стационаров требуются меньшие площади; отсутствует необходимость развертывания большого количества коек; стоимость одного дня пребывания в дневном стационаре по сравнению с больницей в два раза меньше. В настоящее время в дневных стационарах успешно лечится все возрастающая часть тех больных, которые ранее помещались исключительно в стационары закрытого типа. Дневные стационары оказывают все большее влияние на показатели деятельности психиатрических учреждений, в частности, на показатели госпитализации. Во многом изменились показания к направлению больных в полустационары, содержание их работы. В зависимости от ориентации на определенные контингента больных и по содержанию деятельности могут различаться дневные стационары: гериатрического профиля, для пограничных больных, для больных детского возраста и пр. Режимы дневного стационара могут использоваться в условиях больницы.

Следует отметить положительный опыт деятельности дневного стационара для женщин, имеющих патологию беременности (г. Ашхабад) (Атаева А.Т. и др., 1991; Калининская А.А. и др., 2000) работа которого хорошо оценивается специалистами и самими женщинами, имеющими возможность получать квалифицированное лечение без отрыва от семьи, что очень важно особенно для многодетных матерей.

Существуют данные об эффективной деятельности дневных стационаров для хирургических (Киреенко В.А., Денисов С.Н. Лесков В.Н., 1989; Лакштанова Л.Г, Рогозин В.В., 2004; Павлов В.П., Алексеев С.А. Зайцев А.И., 2003) ортопедо-травматологических (Атаева А.Т. и др., 1991), стоматологических, наркологических больных, использовании СЗФ при язвенной болезни (Зайцев А.И., Баканова С.В, Сазонова Л.А. и др., 2002), заболеваниях сердца (Найговзина Н.Б., Осокина Г.Г., Школьникова М.А., 2004) и крови (Цыба Н.Н., 2003; Цыба Н.Н., Михайлова Л.А., 2004) у больных терапевтического профиля в пожилом возрасте (Солодухина Д.П., 2002), у детей и т.д. Перспективными считают применение форм «частичной госпитализации» в гастроэнтерологии, артрологии, в области восстановительного лечения (долечивания).

1.5 Стационарзамещающие технологии в офтальмологии

Как видно из данных, приведенных в предыдущем разделе, несмотря на то, что стационарзамещающие технологии являются достаточно перспективной формой организации лечебно-диагностического процесса во многих отраслях медицины их внедрение в практику идет медленно и встречает сопротивление на своем пути. Ситуация, сложившаяся в сфере организации офтальмологической помощи не является исключением.

В августе 2005 г. в Москве прошел VIII Съезд офтальмологов России. Делегаты выразили одобрение по поводу новых форм организации офтальмологической службы, связанных с внедрением стационарзамещающих технологий. Был отмечен значительный разрыв между высокотехнологичной стационарной офтальмологической помощью и поликлинической службой, который мог бы быть заполнен благодаря внедрению технологий «частичной госпитализации». Отдельно был подчеркнут положительный опыт разработки и применения таких технологий в ряде филиалов ФГУ МНТК «МГ», а также Ижевске, Тюмени, Самаре, Москве, Московской области и Красноярске.

Среди факторов, препятствующих внедрению инновационного процесса можно отметить неблагоприятные социально-экономические факторы, перманентный характер реформирования здравоохранения обусловившие возрастающую несостоятельность амбулаторно-поликлинической службы, качества и доступности офтальмологической помощи в некоторых регионах. Отмечается также значительный разрыв между высокотехнологичной стационарной офтальмологической помощью и поликлинической службой (Даниличев В.Ф. и др., 2000, Стародубов В.И. и др. 2001-2002 и др.).

Что касается организации офтальмологической помощи в Красноярском крае, то, согласно докладу «Итоги работы органов и учреждений здравоохранения Красноярского края в 2004 г.», в структуре заболеваний органов зрения в крае на первом месте находятся нарушения рефракции (32%), на втором - воспалительные заболевания переднего отрезка глаза (19%), на третьем - патология хрусталика (10%). Число инвалидов по зрению ежегодно возрастает и составляло в 2004 году 19417 человек (2003 г. - 18544 человек). Основными причинами инвалидности являются: глаукома (27%), близорукость высокой степени (24%), травмы (22%). Существенный вклад в оказание офтальмологической помощи населению края оказывает Офтальмологическое отделение дневного пребывания КГУЗ «ККОКБ», деятельность которого будет подробно проанализирована во второй части исследования.

Следует отметить, что, несмотря на доказанную целесообразность применения в офтальмологической практике стационарзамещающих технологий, в имеющейся на сегодняшней день литературе очень мало данных об опыте работы учреждений «частичной госпитализации» офтальмологического профиля.

Так, следует отметить положительный опыт работы дневного стационара офтальмологического профиля в г. Улан-Удэ (Попов Ф.Е., 1992) открытие которого оказалось целесообразным с экономической и организационной точек зрения. Интересен также опыт зарубежных коллег (Peyman G. et al., 1990) по лазерному лечению офтальмологических больных в условиях амбулаторной клиники.

2. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ КГУЗ «ККОКБ»

2.1 Структура и организация отделения дневного пребывания

Стационар дневного пребывания (СДП) (с 01.10.2004 - офтальмологическое отделение дневного пребывания, ООДП) на 20 койко-мест выделен в КГУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница» (далее ККОКБ) как отдельное подразделение с 01.01.2001. До этого 10 коек дневного стационара были организованы в составе отделений круглосуточного стационара. Однако их использование было неполным и недостаточно эффективным. К примеру, за 2000 год было выписано 167 больных, что составило 75,9% от плана, выполнение плана койко-дней составило 72,24%.

Высокая потребность в стационарзамещающей помощи явилась основанием к тому, что с 01.01.2002 количество мест пребывания в СДП было увеличено до 30, что позволило приблизиться к ориентировочному нормативу потребности в коечном фонде стационарзамещающих технологий по офтальмологическому профилю - 0,16 на 10 тысяч населения (В.И. Стародубов и др., 2001). С 01.01.2006 планируется дальнейшее расширение отделения до 40 мест.

Офтальмологическое отделение дневного пребывания расположено на третьем этаже здания ККОКБ. В его состав входят следующие помещения: комната отдыха для больных; кабинет лечения патологии бинокулярного зрения; комнаты пребывания медицинского персонала (кабинеты врача и медсестры); процедурный кабинет; туалет с двумя кабинами; санитарная комната. Общая площадь (без коридора и вспомогательных помещений) - 101,5 кв. м.

В работе ООДП широко используются иные подразделения ККОКБ: отделение функциональной диагностики; лазерная операционная; малая операционная ОНОП; клинико-диагностическая лаборатория; физиотерапевтическое отделение и др.

Госпитализации в ООДП подлежат пациенты с компенсированным и субкомпенсированным течением заболевания:

для проведения комплексного курсового лечения (медикаментозного и немедикаментозного) больным с хроническими заболеваниями органа зрения при изменении степени тяжести заболевания (субкомпенсированное течение заболевания); с аномалиями рефракции; с патологией бинокулярного зрения;

для проведения микрохирургического лазерного лечения больным, требующим специальной подготовки и врачебного наблюдения после проведения указанных лечебных мероприятий, но не нуждающимся в круглосуточном наблюдении;

для проведения небольших по объему оперативных вмешательств на органе зрения, связанных с необходимостью специальной подготовки и краткосрочного врачебного наблюдения после проведенного оперативного вмешательства;

с неполным выздоровлением после острых заболеваний глаз для проведения восстановительных курсов лечения (медикаментозного и немедикаментозного) с применением современных медицинских технологий.

Перечень заболеваний, подлежащих лечению в офтальмологическом отделении дневного пребывание ККОКБ согласно действующим медико-экономическим стандартам:

хронические заболевания органа зрения (глаукома, осложненная миопия, макулодистрофия, атрофия зрительного нерва, диабетическая ретинопатия (кроме инвалидов)) для проведения курсов консервативного лечения;

заболевания глаз, требующие проведения микрохирургического лазерного лечения больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении (вторичная катаракта, закрытоугольная глаукома, периферические дистрофии сетчатки, макулярный разрыв сетчатки);

патология бинокулярного зрения (подростки с 14 до 18 лет, жители г. Красноярска), для проведения ортопто-плеоптического лечения;

заболевания глаз, требующие проведения небольших по объему оперативных вмешательств (снятие роговичных швов после экстракции катаракты, проведение криопексии склеры при осложненной катаракте, исправление заворота и выворота век, удаление холязиона, папиллом и др.);

острые заболевания глаз при неполном выздоровлении (гемофтальм, тромбоз сосудов сетчатки) для проведения восстановительных курсов лечения.

Отбор больных на лечение в офтальмологическом отделении дневного пребывания осуществляется врачами кабинетов приема консультативной поликлиники ККОКБ, решение о госпитализации принимает заведующий ООДП.

Методы диагностики, применяемые в офтальмологическом отделении дневного пребывания:

Определение остроты зрения

Определение поля зрения

Определение цветового зрения

Определение внутриглазного давления

Электротонография

Биометрия

Определение лабильности

Определение КЧСМ

ЭРГ

Регистрация вызванных потенциалов

Эхография

РЭГ

РОГ

Биомикроскопия

Задняя биомикроскопия

Прямая офтальмоскопия

Хромоофтальмоскопия

Исследования центрального поля зрения

Гониоскопия

Экзофтальмометрия

Исследование темновой адаптации

Рефрактометрия

Офтальмометрия

Диафаноскопия

Исследование проходимости слезотводящих путей

Умение оценить рентгенологические снимки глаз

Флюорересцентная ангиография

Телевизионная флюороангиометрия

В-сканирование

Определение состояния корреспонденции сетчатки

Определение фиксации

Определение бинокулярного зрения

Определение характера зрения

Определение резервов аккомодации

Определение резервов конвергенции

Определение фории

Определение фузионных резервов

Оказание помощи в СДП организовано в полуторасменном режиме. Процедурный кабинет, физиотерапевтическое отделение работают по 6-дневной рабочей неделе. Среднее время пребывания больного в отделении: в дни, когда проводится лечение и обследование - 4 часа, в дни, когда проводятся только лечебные процедуры - от 2 до 4 часов.

Госпитализация в стационар дневного пребывания плановая. Учитывая это, ведется предварительная запись на лечение. Каждый пациент ожидает очереди около полугода, это подтверждает чрезвычайно высокую потребность населения в стационарзамещающей помощи.

Так, поставлено на очередь на консервативное лечение:

2003 г. - 429 чел.

2004 г. - 493 чел.

2005 г. - 560 чел.

2.2 Роль медицинской сестры в деятельности отделения дневного пребывания

Сестринскую службу ООДП возглавляет старшая медицинская сестра отделения, которая назначается и увольняется главным врачом ККОКБ. Согласно должностной инструкции старшей медицинской сестры, на эту должность назначается лицо со средним медицинским образованием и высшим сестринским образованием, имеющее, как правило, квалификационную категорию и стаж работы по профилю отделения. Старшая медицинская сестра непосредственно подчиняется заведующему отделением и главной медицинской сестре ККОКБ. В непосредственном подчинении старшей медицинской сестры находится средний медицинский персонал отделения - палатные и процедурные медицинские сестры, а также младший медицинский персонал.

Медицинская сестра (палатная, процедурная) ООДП является лицом, имеющим законченное среднее медицинское образование и стаж работы. Она, как и старшая медицинская сестра, принимается на работу и увольняется главным врачом ККОКБ. Медицинская сестра ООДП непосредственно подчиняется старшей медицинской сестре и заведующему отделением, работает по графику, составленному старшей медицинской сестрой, подписанному заведующим отделением и утвержденному главным врачом больницы.

В работе медицинская сестра руководствуется законами РФ и иными нормативными правовыми актами по вопросам здравоохранения, правилами техники безопасности при работе с медицинским инструментарием и оборудованием, законодательством о труде и охране труда в РФ, правилами внутреннего трудового распорядка, правилами и нормами производственной санитарии и противопожарной защиты, приказами и распоряжениями главного врача ККОКБ, заведующего ООДП, старшей медицинской сестры, дежурного врача ККОКБ.

Анализ должностных инструкций медицинских сестер отделения позволяет построить модель деятельности медицинской сестры, которая представлена на Рисунке 1.

Рисунок №1. Модель деятельности медицинской сестры ООДП

Т.е., как мы видим из схемы, основными направлениями деятельности медицинской сестры ООДП являются:

Выполнение назначений врача в части поведения лечебных и диагностических процедур, обеспечения раздачи лекарств и т.д., в том числе осуществление определения остроты зрения, полей зрения, внутриглазного давления и осуществление других диагностических методик, описанных в предыдущем разделе, а также постановка внутривенных, внутримышечных, подкожных, подконъюнктивальных и парабульбарных инъекций, закапывание глазных капель и др. Сложность работы в ООДП заключается в том, что наше отделение в диагностической деятельности зависит от диагностических возможностей отделения функциональной диагностики ККОКБ в проведении биомикроскопии, офтальмоскопии, хромоофтальмоскопии, гониоскопии, диафаноскопии, исследование проходимости слезотводящих путей, лабораторных исследований и др. В этом плане функции медицинской сестры усложняются, она должна четко знать этапы и порядок проведения диагностических манипуляций, поэтому этот блок деятельности медицинской сестры является ведущим. Медицинская сестра должна четко знать, когда, к какому времени она должна направить больного на диагностическое исследование и своевременно предоставить результаты исследования лечащему врачу.

Организация лечебно-охранительного режима, наблюдения и ухода ха больными в условиях ООДП. При каждой форме заболевания (дистрофия сетчатки, глаукома, диабетическая ретинопатия, миопия и др.) требуется индивидуальная работа с каждым пациентом, необходимо составление конкретного плана образа его жизни, проведение бесед на тему профилактики осложнений при каждом конкретном заболевании. Просто недопустимы нервно-психические и физические перенапряжения, которые нередко являются причинами осложнений. В этих случаях медицинская сестра, работая в нашем отделении, обязана разъяснить пациенту все последствия его заболевания, обратив внимание на прогрессирующее течение заболевание и учитывая психологические факторы, сопутствующие болезни (к сожалению в штатах ККОКБ нет ставки психолога, что усложняет работы медицинской сестры).

Организация и контроль работы младшего медицинского персонала. Младший медицинский персонал выполняет важную функцию как помощник медицинской сестры и врача и участник лечебно-диагностического процесса. Организация и контроль работы младшего медицинского персонала является одной из функций медицинской сестры. Так медицинская сестра организует и контролирует проведение младшим персоналом санитарно-гигиенических мероприятий, ряда мероприятий по уходу за больными и др.

Оказание доврачебной помощи. Медицинская сестра обязана владеть навыками оказания неотложной помощи офтальмологическим больным, которые могут понадобиться ей в случае развития у пациента неотложного состояния, такого как острый приступ глаукомы, анафилактический шок и др., при котором необходимо проведение экстренных мероприятий, не дожидаясь прихода врача. В обязанности медицинской сестры также входит обучение пациентов и их родственников навыкам оказания первой медицинской помощи в случае развития неотложного состояния.

Знание основных форм офтальмологических заболеваний. К основным формам заболеваний, с которыми пациенты поступают и получают лечение в ООДП относятся глаукома, миопия, макулодистрофия, диабетическая ретинопатия и др. Знание особенностей клиники и течения данных заболеваний, возможных осложнений необходимо медицинской сестре для квалифицированного выполнения лечебных и диагностических процедур, грамотной организации наблюдения и ухода за пациентами.

Знание сущности и значения учетно-отчетной документации, а также правил ее ведения средним медицинским персоналом необходимо для обеспечения высокого качества лечебно-диагностического процесса в отделении. К учетно-отчетной документации, ведение которой входит в число непосредственных обязанностей медицинской сестры относятся: «Журнал госпитализации больных», «Журнал постановки пациентов на очередь», «Журнал выдачи лекарственных средств», «Журнал учета процедур» (в процедурном кабинете), «Журнал инстилляции глазных капель», «Журнал контроля использования бактерицидной лампы», «Журнал учета температурного режима холодильника» и др.

Постоянное повышение квалификации, в том числе в области психологии, социологии, права и др. дисциплин; участие в сестринских конференциях, семинарах; лекциях и круглых столах.

Таким образом, мы видим, что деятельность среднего медицинского работника играет очень важную роль в оказании медицинской помощи пациентам в ООДП, т.к. на него ложатся задачи по выполнению целого ряда как общих, так и сложных специализированных лечебно-диагностических манипуляций, наблюдению и уходу за больными, оказанию им доврачебной медицинской помощи и т.д.

2.3 Анализ эффективности работы отделения дневного пребывания

Количество пациентов, получавших лечение в ООДП ККОКБ в течение последних пяти лет показано на Диаграмме 1. Всего за 5 лет получило лечение 4953 человек.

Диаграмма №1. Количество пациентов, получавших лечение в ООДП ККОКБ в 2001-2005 гг.

Мы видим заметное увеличение числа больных в период с 2001 по 2005 гг., что связано с расширением отделения на 50% в 2002 г.

Следует отметить высокую эффективность работы отделения, особенно в первые годы его основания: если за 2000 год было выписано 167 больных (10 коек дневного пребывания в составе круглосуточного стационара), что составило 75,9% от плана, то уже 2001 год было выписано 728 больных при плане 596, что составило соответственно 122,1%, было проведено 7339 дней пребывания (107,9%). За 2005 год был пролечен 1031 больной при плане 1000, что составило 103,1%, было проведено 11596 дней пребывания при плане 9000 (129%).

В Таблице 3 мы можем более подробно ознакомиться с распределением нозологических форм глазной патологии у пациентов ООДП, получавших лечение за период с 2003 по 2005 гг.

Таблица 3. Распределение видов офтальмологической помощи пациентам ООДП за период 2003-2005гг (в абсолютных числах и в % к итогу)

№ п/п	Нозологическая форма	2003 г.	2004 г.	2005 г.	Всего
		Абсолютное число	%	абсолютное число	%	абсолютное число	%	абсолютное число	%
1	Глаукома	159	14,7	126	12,5	75	7,3	360	11,5
2	Осложненная миопия	168	15,6	196	19,4	239	23,2	603	19,5
3	Макулодистрофия	386	36,0	349	34,5	409	40,0	1144	37,0
4	Диабетическая ретинопатия	31	3,0	12	1,3	11	1,06	54	1,7
5	Атрофия зрительного нерва	15	1,4	11	1,1	7	0,6	33	1,0
6	Вторичная катаракта	78	7,25	54	5,4	6	0,6	138	4,4
7	Доброкачественные новобразования	105	9,7	107	10,6	120	11,6	332	10,6
8	Холязионы, птеригиумы, ксантелязмы	134	12,4	155	15,3	164	16,0	453	14,5
	ИТОГО:	1076	100,0	1010	100,0	1031	100,0	3117	100,0

Как видно из представленной таблицы, общее количество пролеченных пациентов в ООДП увеличилось в 2005 г. по сравнению с 2004 и 2003 годами, что говорит о потребности в оказании стационарзамещающей помощи офтальмологического профиля.

Предыдущую таблицу мы также можем изобразить графически с помощью линейной диаграммы и более наглядно посмотреть, как происходит распределение видов офтальмологической помощи пациентам отделения дневного пребывания, сделав при этом соответствующие выводы.

Диаграмма №2. Распределени нозологических форм глазной патологии за период 2003-2005 гг. (Масштаб 1:3)

Анализ Диаграммы 2 позволяет наглядно представить распределение отдельных нозологических форм глазной патологии. Наблюдается ежегодичное увеличение числа пациентов с такими нозологическими формами, как доброкачественные новобразования век и конъюнктивы, халязионы, птеригиумы, ксантелязмы. Это говорит о том, что состояние пациентов с данными формами заболеваний нуждаются в лечебно-диагностической помощи именно в дневное время, не требуя круглосуточного наблюдения, что осуществлено в условиях ООДП КГУЗ «ККОКБ».

Число пациентов с глаукомой и диабетической ретинопатией в 2005 г. несколько уменьшилось по сравнению с 2003 и 2004 годами. Это объясняется тем, что с 2004 г. пациенты с данными формами заболеваний, имеющие инвалидность по органу зрения, получают лечение в круглосуточном стационаре, т.к. состояние таких больных требует особого режима и наблюдения.

Количество пациентов, получающих лазерное лечение, снижается за счет неполадок действующей офтальмологической лазерной установки для лечения вторичной катаракты.

Число больных с хроническими заболеваниями органа зрения, получающих консервативное лечение, в том числе с миопией, макулодистрофией, неуклонно растет, несмотря на то, что часть этих пациентов получают лечение в ЛПУ по месту жительства.

Таким образом, общее распределение пациентов с глазной патологией, пролеченных в ООДП за 2003-2005 гг. представлено в Диаграмме 3.



Диаграмма №3. Среднее распределение пациентов с глазной патологией, пролеченных в ООДП за 2003-2005 гг.

Наибольшую группу из числа получивших лечение в стационаре дневного пребывания составили пациенты с хроническими заболеваниями глаз, ведущее место в патогенезе которых занимают различного рода сосудистые нарушения. Данная патология занимает одно из ведущих мест в структуре слепоты и слабовидения, в последнее время отмечается значительный ее рост, что отражает общую тенденцию роста таких заболеваний как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Число этих больных очень велико (к примеру, в г. Красноярске на учете состоит около полутора тысяч больных с глаукомой), все они нуждаются в проведении курсов функциональной терапии.

Опыт отделения (Ильенков С.С., Кучерова И.Н., Логинов В.И., Черных Л.А., 2001) показывает, что курсовое применение комплекса дифференцировано подобранных медикаментозных препаратов в сочетании с физиотерапевтическими процедурами позволяют в 70% случаев улучшить остроту зрения на 0.1 - 0.2 при таких заболеваниях как сухая атеросклеротическая макулодистрофия, дегенеративная миопия, у 75% больных глаукомой наблюдается расширение полей зрения.

Все процедуры могут и, более того, должны применяться в городских и районных поликлиниках по месту жительства, в которых имеются все необходимые для этого условия: процедурный и физиотерапевтический кабинеты, разумеется, при наличии квалифицированных средних медицинских работников, прошедших специализацию по офтальмологии, где таким образом могут получать лечение больные со многими офтальмологическими заболеваниями. Однако, к сожалению, в существующих условиях заинтересованность в этом как руководителей ЛПУ, так и офтальмологов на местах, низка. Такой перевод на лечение по месту жительства этой категории больных позволил бы в значительной степени разгрузить стационар дневного пребывания ККОКБ для проведения специализированной офтальмологической помощи, которая может быть оказана только в условиях крупной больницы (лазерные и хирургические операции, интенсивная терапия).

Достаточно интересный опыт накоплен сотрудниками отделения в применении стационарзамещающих технологий при лечении больных диабетической ретинопатией (ДР) (Ильенков С.С., Кучерова И.Н., Логинов В.И., Черных Л.А., 2001; Полынцев Л.А., Замятина Е.В., Давыдова И.В., Макаров Н.П., 2001; Ильенков С.С., Кучерова И.Н., Полынцев Л.А., 2002). Современные достижения медицины позволяют продлевать жизнь больным сахарным диабетом. Теперь перед медицинскими работниками встает проблема улучшения качества жизни больных. Для достижения этой цели необходимо как можно раньше выявить осложнения сахарного диабета и, самое главное, вовремя их лечить (Калинин А.П. и др., 1999). Такое осложнение этого заболевания как диабетическая ретинопатия в нашем крае стабильно занимает достаточно высокое место среди причин инвалидизации, за последнее время имеется ее рост с 5,03% до 6,86%.

В Красноярском крае на учете состоит более 28 тысяч больных сахарным диабетом, из них более 10 тысяч проживает в г. Красноярске. Однако из числа получивших лазерное лечение (которое является основным и наиболее эффективным в лечении такого грозного осложнения сахарного диабета как диабетическая ретинопатия) в условиях ККОКБ подавляющее большинство (более 70%) составили жители краевого центра. Число же сельских жителей было немногим более 10%.

Таким образом, в силу известных причин (большая территория края, высокая стоимость проезда при низких доходах) не все больные могут регулярно получать лечение в условиях ККОКБ. В первую очередь это касается пациентов из отдаленных районов края. При этом особенность лазерного лечения больных с диабетической ретинопатией заключается в том, что они должны получать его 2-3 раза в год.

На уровне ККОКБ была поставлена задача по приближению специализированной помощи к больным ДР за пределами краевого центра. Управлением здравоохранения администрации Красноярского края и Красноярским краевым фондом обязательного медицинского страхования была создана целевая программа "О реализации мероприятий по поддержке развития современных методов лечения больных диабетической ретинопатией в Красноярском крае". В рамках выполнения этой программы в 2000 году была приобретена портативная лазерная установка "Ultima - 2000" фирмы "Coherent" США. Это позволило начать выездную работу по выявлению и лечению больных ДР в отдаленных районах края сначала на базе межрайонных офтальмологических отделений, а затем на базе отделений общетерапевтического профиля. Первичный отбор пациентов осуществлялся районными офтальмологами и эндокринологами. В состав выездной бригады входили инженер по обслуживанию лазера и два врача-офтальмолога. Всего за семь выездов были осмотрены 621 человек, у 312 человек установлена диабетическая ретинопатия (из них у 266 - впервые), 277 человек получили лазерное лечение. В дальнейшем многие из этих больных получали курсы лечения в ККОКБ.

Следует отметить, что история лазерной офтальмохирургии в нашем крае насчитывает уже более 30 лет. Так, первый лазер в клинике глазных болезней г. Красноярска появился в 1975 году, то есть спустя 15 лет после создания и демонстрации первого действующего лазера (Полынцев Л.А., 2001). В настоящее время лечение с помощь лазерной установки за год получают более 1500 больных.

Говоря о сравнении показателей работы круглосуточного и дневного стационаров ККОКБ, следует отметить, что ранее большая часть нозологии, подлежащей лечению в ООДП КГУЗ «ККОКБ» входила в состав классификатора медико-экономических стандартов круглосуточного стационара. Сегодня отделение дневного пребывания успешно берет ее на себя.

Стоимость койко-дня (по принятым реестрам) в круглосуточном и дневном стационаре приведена на Диаграмме 3.

Диаграмма 3. Стоимость койко-дня (по принятым реестрам) в круглосуточном и дневном стационаре ККОКБ

Следует отметить, что уменьшение стоимости пребывания больного в стационаре не привело к уменьшению количества проводимых процедур. К примеру, среднее количество физиотерапевтических процедур, полученных пациентами СДП, почти в 2 раза превышает аналогичное количество у пациентов круглосуточного стационара (6,54 против 3,55). Хирургическая активность составила 55-60%.

Основные показатели работы ООДП ККОКБ за 2003-2005 гг. представлены в Таблицах 4-6.

Таблица 4 Показатели работы стационара дневного пребывания за период с 01.01.2003 по 31.12.2003 г.

Наименование показателей	План	Факт	Выполнение в % +/- отклонение
Развернуто коек	30	30	100
Использовано коек	30	30	100
Поступило больных	1000	1076	107,6
В т.ч. из других территорий	0	8
Выписано больных	1000	1076	107,6
В т.ч. из других территорий	0	8
Проведено дней пребывания	10200	9834	96,41
К/д выписанных больных	10200	9834	96,41
Средний срок лечения больного	10,2	9,3	-0,9
Средний к/д до операции	1,0	0,4	-0,6
Среднее пребывание опер. больного		9,6	9,6
Число работы дней койки	340	327,8	-12,2
Оборот койки	33,3	35,4	2,1
Хирургическая активность, %	50,0	60,2	10,2
Хирургические осложнения, %	5,0	0	-5,0
УКЛ	0,900	1,000	1,000

Таблица 5 Показатели работы стационара дневного пребывания за период с 01.01.2004 по 31.12.2004 г.

Наименование показателей	План	Факт	Выполнение в % +/- отклонение
Развернуто коек	30	30	100
Использовано коек	30	30	100
Поступило больных	1000	1010	101
В т.ч. из других территорий	0
Выписано больных	1000	1010	101
В т.ч. из других территорий	0	8
Проведено дней пребывания	10200	10118	99,2
К/д выписанных больных	10200	10118	99,2
Средний срок лечения больного	10,2	10,0	-0,2
Средний к/д до операции	1,0	0,2	-0,8
Среднее пребывание опер. больного		9,7	9,7
Число работы дней койки	342	337,3	-4,7
Оборот койки	33,3	33,7	0,3
Хирургическая активность, %	50,0	51,2	1,2
Хирургические осложнения, %	5,0	0	-5,0
УКЛ	0,900	1,000	1,000

Таблица 6 Показатели работы стационара дневного пребывания за период с 01.01.2005 по 31.12.2005 г.

Наименование показателей	План	Факт	Выполнение в % +/- отклонение
Развернуто коек	30	30	100
Использовано коек	30	30	100
Поступило больных	1000	1031	103,1
В т.ч. из других территорий	0	8
Выписано больных	1000	1031	103,1
В т.ч. из других территорий	0	8
Проведено дней пребывания	9000	11596	128,84
К/д выписанных больных	9000	11596	128,84
Средний срок лечения больного	9,0	11,2	2,2
Средний к/д до операции	1,0	0,2	-0,8
Среднее пребывание опер. больного		11,0	11,0
Число работы дней койки	300	386,5	86,5
Оборот койки	33,3	34,4	1,0
Хирургическая активность, %	50,0	45,7	-4,3
Хирургические осложнения, %	5,0	0	-5,0
УКЛ	0,900	0,999	0,099

Как видно из представленных в таблицах данных, отмечается уменьшение хирургической активности с 60,2% в 2003 году до 45,7% в 2005 г. Это объясняется временными неполадками с действующей офтальмологической лазерной установки для лечения заболеваний переднего отрезка глаза. Показатель среднего срока лечения больных относительно стабилен.

Динамика исходов пребывания больных в отделении представлена в Таблице 7.

Таблица 7. Динамика конечных результатов лечения и уровня качества лечения пациентов ООДП за период 2003-2005 гг. (в абсолютных числах и в % к итогу)

Результаты лечения	2003 г.	2004 г.	2005 г.	Всего
	абс. числа	%	абс. числа	%	абс. числа	%	абс. числа	%
Выздоровление	295	27,7	299	28,0	218	21,2	812	25,7
Улучшение	486	45,7	486	45,5	528	51,2	1500	47,2
Без перемен	282	26,5	282	26,4	285	27,6	849	26,8
ИТОГО	1063	100,0	1067	100,0	1031	100,0	3161	100,0

Как видно из представленных в таблице данных, отмечается относительно устойчивая положительная тенденция изменения результатов лечения, а также уровня качества лечения пациентов, пролеченных в ООДП, что подтверждает высокий профессиональный уровень работы медицинского персонала ООДП, в том числе средних медицинских работников.

Следует отметить, что из числа лиц, получающих лечение в ООДП большая часть является работающими. Из них основное количество выписываются с рекомендацией приступить к труду, что наглядно отражается в Таблице 8.

Таблица 8 Распределение работающих пациентов, получивших рекомендации по окончании лечения в ОДП за период 2003-2005 гг. (в абсолютных числах и в % к итогу)

Рекомендация	2003	2004	2004	Всего
	абс. числа	%	абс. числа	%	абс. числа	%	абс. числа	%
Приступить к труду	347	96,1	306	94,7	458	98,0	1111	96,5
Продолжает болеть	14	3,9	17	5,3	9	3,0	40	3,5
ИТОГО:	361	100,0	323	100,0	467	100,0	1151	100,0

Анализ таблицы позволяет говорить о явном преобладании пролеченных в ООДП пациентов, выписавшихся с рекомендацией приступить к труду (96,5%), над пациентами, продолжающими болеть, которым было рекомендовано продление срока временной нетрудоспособности в ЛУ по месту жительства (всего 3,5%). Это еще раз подтверждает то, что пациенты за время своего лечения в ООДП получают высококвалифицированную медицинскую помощь.

2.4 Социально психологические аспекты деятельности отделения дневного пребывания

Говоря о социально-психологических аспектах деятельности дневного стационара офтальмологического профиля, следует отметить специфику психологического портрета офтальмологического больного, которая обусловлена прежде всего тем, что нормальное функционирование органов зрения обеспечивает человеку до 90% восприятия окружающей среды и поэтому его значение для нормального развития, психики и жизнедеятельности трудно переоценить (Соловьев В.В., 2003). Именно поэтому социально-психологические аспекты оказания медицинской помощи играют в офтальмологии не просто значимую, но и чрезвычайно важную роль.

Для выявления недостатков в работе ООДП, а также в целях улучшения качества работы отделения, было проведено социологическое исследование мнения пациентов, получающих лечение в отделении. Исследование проводилось методом анонимного анкетирования при помощи специально разработанной анкеты (Приложение 1). Всего было опрошено 100 человек.

Анализ результатов исследования показал:

93% респондентов считают создание отделения дневного пребывания целесообразным и лечение в нем удобным для себя.

7% респондентов считают создание ООДП целесообразным, но отмечают для себя затруднения в транспортном передвижении и проживании во время лечения вне стен больницы (преимущественно это больные из других территорий Красноярского края).

Большинство опрошенных нашли выгодным для себя недолгое пребывание в больнице в течение дня, бесплатное лечение и медикаменты, часть опрошенных отметила, что нахождение после проведенных процедур дома, без отрыва от привычной обстановки, благоприятно сказывается на их настроении, психологическом состоянии.

100% опрошенных считают, что аналогичную по качеству медицинскую помощь в поликлинике по месту жительства они получить не могут. Часть пациентов ранее проходили аналогичное лечение в отделениях круглосуточного стационара ККОКБ, все они указывают, что объем оказываемой медицинской помощи в СДП по сравнению с круглосуточным стационаром не уменьшился.

Имеются предложения по уменьшению затрат времени при обследованиях в отделении функциональной диагностики (28% опрошенных), а также по улучшению сервисных услуг в комнате отдыха для больных (14%).

Таким образом, анализ первых итогов деятельности стационара дневного пребывания ККОКБ показывает, что организация данного отделения является целесообразной, перспективной, экономически выгодной и удобной формой медицинского обслуживания населения, однако перед дневным стационаром на сегодняшний день стоит ряд проблем, решение которых является перспективой на будущее.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ имеющихся отечественных и зарубежных литературных источников по проблеме внедрения и эффективности использования стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи позволяет сделать вывод о том, что организация дневных стационаров на базе больничных и поликлинических учреждений, а также организация стационаров на дому является целесообразней с медико-организационных позиций и экономически эффективной, при этом доступной, удобной для населения, а значит перспективной формой оказания медицинской помощи.

Тем не менее, несмотря на это, реальные сдвиги по внедрению и совершенствованию стационарзамещающих и ресурсосберегающих технологий организации медицинской помощи, ликвидации имеющихся диспропорций, повышению эффективности использования материальных и финансовых ресурсов не слишком значительны.

Оказание медицинской помощи больным офтальмологического профиля является одним из тех направлений, где эффективность использования стационарзамещающих технологий доказана и проверена опытом ряда регионов нашей страны. Впрочем, следует отметить сравнительную (с другими направлениями медицины) скудность имеющихся в литературе описаний опыта внедрения стационарзамещающих технологий в лечении пациентов с глазной патологией, что говорит все же о недостаточной изученности проблемы.

В Красноярском крае учреждением «частичной госпитализации» для офтальмологических больных является Офтальмологическое отделение дневного пребывания (ООДП) КГУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница» (ККОКБ), функционирующее с 2001 г.

Анализ деятельности ООДП за время его работы, проведенный в рамках настоящего исследования, позволил прийти к следующим выводам:

Организация ООДП на базе ККОКБ является целесообразной, перспективной, экономически выгодной и удобной формой медицинского обслуживания населения; в частности, открытие отделения позволило:

увеличить оборот койки, хирургическую активность, сократить средний койко-день в круглосуточном стационаре, уменьшить очередность на плановую хирургию за счет увеличения числа операций по поводу катаракты;

обеспечить профилактическое лечение большому числу больных с хроническими заболеваниями, что ранее сдерживалось дефицитом коек в круглосуточном стационаре.

Целенаправленная деятельность медицинской сестры офтальмологического профиля с высшим образованием в диагностической и профилактической работе под руководством лечащего врача повышает эффективность и качество лечения пациентов в условиях ООДП.

Среди основных проблем, стоящих на сегодняшний день перед отделением можно выделить следующие:

учитывая недостаточную мощность единственной лазерной установки, сохраняется большая очередность на лечение патологии сетчатки;

по-прежнему актуальной проблемой остается приближение современного лечения, в частности лечения с помощью лазера к жителям сельских и отдаленных районов;

отделение работает с высокой эффективностью (фактические показатели превышают план в 1.2 - 1.3 раза), однако все равно не в состоянии своевременно оказать помощь всем больным, которые в ней нуждаются.

Учитывая изложенное, в целях оптимизации деятельности отделения дневного пребывания ККОКБ рационально внесение следующих предложений:

необходимо решение вопроса о возможности увеличение мест пребывания в отделении, а также возможности расширения площади отделения;

рационально рассмотрение вопроса о возможности выделения средств для приобретения дополнительной портативной установки для лечения лазером;

рационально также рассмотрение вопроса о введении в штатное расписание ККОКБ должности психолога, что позволит уменьшить нагрузку на средний медицинский персонал и будет способствовать повышению качества лечения и реабилитации пациентов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Peyman G., Naguib K., Caasterland D. Transscleral application of a semiconductor diode laser in ambulatory clinic. // Laser in Surgery and Med. - 1990. - Vol. 110. - p. 569-575.

Атаева А.Т., Калиниская А.А., Васюкова В.С. Деятельность дневных стационаров для женщин с патологией беременности в Туркменской ССР. // Сов. здравоохранение. - 1991. - №2. - с. 57-59.

Атаева А.Т., Калининская А.А., Салтанов В.С. и др. Объем и характер деятельности дневного стационара для ортопедо-травматологических больных. // Ортопедия, травматология и прозерование. - 1991. - №3. - с. 43-46.

Багаев В.П., Злоказова М.В., Костылева Н.В., Клековкина Н.И. Об опыте работы дневного психоневрологического стационара в школе. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1996. - №3/4. - с. 39-41.

Багирова Г.Г., Волков Н.А., Егорова В.Г. и др. Опыт работы стационарного отделения поликлиники. // Тер. архив. - 1991. - №1. - с. 95-99.

Байда В.Д., Полякова К.А., Лиховид Н.П. и др. Дневной стационар - эффективная форма интенсивного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. // Сов. медицина. - 1989. - №6. - с. 40-42.

Барт Б.Я. Манукян Л.М., Акимова Л. и др. Дневной стационар поликлиники - эффективная форма оказания медицинской помощи населению. // Тер. архив. - 1997. - Т.69, №1. - с. 9-11.

Бегишев О.Б., Крылов А.А. Романовская В.К. Некоторые итоги и перспективы деятельности дневных стационаров. // Здравоохранение РФ. - 1992. - №10. - С. 11-12.

Вишняков Н.И., Петрашевич Н.А., Петрова Н., Проус А.Р., Хомяков П.А. Стационар на дому как перспективная форма организации медицинской помощи населению на современном этапе. // Материалы научно-практической конференции»Медицина и здравоохранение в дни войны и мира». - 25-26 апр. 2000 г. - М.: НИМ им. Н.А. Семашко, 2000. - с. 183-184.

Галкин Р.А., Павлов В.В., Кузнецов С.И. Развитие стационарзамещающих форм медицинской помощи населению Самарской области. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000. - №4. - с. 32-34.

Даненков А.С., Даненкова Н.А. О повышении эффективности работы дневного стационара. // Здравоохранение. - 2004. - №5. - с. 37-39.

Жалковский Б.В., Лейбман Л.И. Основные показания для направления больных в дневной стационар. // Тер. архив. - 1990. - Т.62, №1. - с. 12-14.

Жукова Н.В., Маслакова Т.И., Алексеев Н.А., Якушев А.М. Деятельность стационара дневного пребывания многопрофильной больницы. // Здравоохранение РФ. - 2000. - №5. - с. 16-18.

Зайцев А.И., Баканова С.В, Сазонова Л.А. и др. Эффективность лечения больных язвенной болезнью желудка и ДПК в дневном стационаре. // Здравоохранение РФ. - 2002. - №3. - с. 18-20.

Зимнюкова Т.П., Сидельникова Е.Н. Роль дневного стационара в работе женской консультации по снижению перинатальной патологии. // Современные технологии и проблемы поликлинической помощи. - Вып. III. - Челябинск, 1999. - с. 55-57.