Анемии (железодефицитная, В12-дефицитная, фолиеводефицитная, гемолитическая, гипопластическая, постгеморрагическая)

Размещено на http://www.allbest.ru/

"Анемии (железодефицитная, В12-дефицитная, фолиеводефицитная, гемолитическая, гипопластическая, постгеморрагическая)"

Введение

Анемия - это клинико-гематологический синдром, который характеризуется снижением содержания гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови, что приводить к развитию кислородного голодания тканей.

Анемия диагностируется при снижении в крови уровня гемоглобина менее 130 г/л и количества эритроцитов менее 4?10¹²/л у мужчин и, соответственно, менее 120 г/л и 3,5?10¹²/л у женщин. Имея общие черты, анемии в то же время представляют собой гетерогенную группу заболеваний, для которых характерны собственные этиология, патогенез, особенности клинической картины, диагностические критерии и методы лечении. В рамках данной темы рассматриваются основные клинические формы анемий: железодефицитная, В₁₂-дефицитная, фолиеводефицитная, гемолитическая, гипопластическая, постгеморрагическая.

Морфологическая классификация анемий:

I. Макроцитарная анемия (MCV*>100 мкм³ (фл**), диаметр эритроцитов > 8 мкм).

К этому типу анемий относятся анемии при дефиците вытамина В₁₂, дефиците фолиевой кислоты и пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

II. Микроцитарная анемия (MCV<80 мкм³ (фл), диаметр эритроцитов < 6,5 мкм).

К этому типу анемий относятся железодефицитная анемия, талассемия, микросфероцитарная анемия Миньковского-Шаффара.

III. Нормоцитарная анемия (MCV 81-99 мкм³ (фл), диаметр эритроцитов 7,2-7,5 мкм).

К этому типу анемий относятся гипопластическая анемия, большинство гемолитических анемий, острая постгеморрагическая анемия.

Варианты морфологических изменений эритроцитов:

o Анизоцитоз - изменение величины эритроцитов.

o Пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов.

o Микроцитоз - состояние, при котором в периферичской крови преобладают микроциты (эритроциты диаметром < 6,5 мкм).

o Микросфероцитоз - наличие круглых микроцитов.

o Шизоцитоз - наличие очень мелких частиц эритроцитов (2-3 мкм).

o Планоциты - эритроциты с уменьшенной толщиной.

o Анулоциты - эритроциты, похожие на кольцо (со значительным просветлением в центре).

o Овалоциты - эритроциты овальной формы, без просветления в центре.

o Стоматоциты - эритроциты с линейным просветлением в центре в виде рта.

o Ксероциты - эритроциты с уменьшенным объемом клетки.

o Акантоциты - эритроциты с шипами на поверхности.

Классификация анемий по цветному показателю

Анемия гипохромная (цветной показатель <0,8)

К этому типу анемий относятся железодефицитная анемия, железоперераспределительная анемия, железонасыщенная анемия, талассемия.

Анемия нормохромная (цветной показатель 0,85-1,05).

К этому типу анемии относятся гипопластическая анемия, большинство гемолитических анемий, острая постгеморрагическая анемия и метапластические анемии.

Анемия гиперхромная (цветной показатель >1,05)

К этому типу анемий относятся В12-дефицитная и фолиеводефициная анемии.

анемия железодефицитный фолиевый гемолитический

Примечание:

Цветной показатель (ЦП) - величина, характеризующая содержание гемоглобина в эритроците, рассчитывается по формуле:

, де 1 г%=10 г/л

Пример рассчета: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,5?10¹²/л

Классификация анемии по способности костного мозга к компенсации

I. Анемия регенераторная (количество ретикулоцитов 0,5-5%)

К этому типу анемий относится железодефицитная анемия.

II. Анемия гиперрегенераторная (количество ретикулоцитов >5%)

К этому типу анемий относятся острая постгеморрагическая анемия, гемолитические анемии, железонасыщенная анемия.

III. Анемия гипорегенераторная (количество ретикулоцитов <0,5%)

К этому типу анемий относятся В₁₂-дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, гипопластическая анемия.

Для статистической отчетности и обеспечения преемственности в процессе ведения больного с анемией используется международная классификация болезней (МКБ-10):

Анемии, связанные с питанием (D50-D53)

D50 Железодефицитная анемия

D51 В₁₂-дефицитная анемия

D52 Фолиеводефицитная анемия

D53 Другие анемии, связанные с питание или фолатами

Гемолитические анемии (D55-D59)

D55 Анемия вследствие ферментных нарушений

D56 Талассемия

D57 Серповидно-клеточные нарушения

D58 Другие наследственные гемолитические анемии

D59 Приобретенная гемолитическая анемия

Апластические и другие анемии (D60-D64)

D60 Приобретенная чистая красноклеточная аплазия (эритробластопения)

D61 Другие апластические анемии

D63 Острая постгеморрагическая анемия

D64 Другие анемии

Общие сведения об эритропэзе

Ш Появление, пролиферация и созревание клеток эритроидного ряда осуществляется по влиянием эритропоэтина и микроокружения на стволовые клетки красного костного мозга, а также зависит от наличия достаточного количества железа, кобаламина (витамина В12 ) и фолиевой кислоты.

Ш Схема эритропоэза: полипотентная стволовая клетка > КУО-Г та Э (колониеобразующая единица гранулоцитопэза и эритропоэза) > КУО-Э (колониеобразующая единица эритропоэза) > проэритробласт > базофильный эритробласт > полихроматофильный эритробласт > оксифильний эритробласт > ретикулоцит > эритроцит.

Ш После поступления из костного мозга в периферическую кровь, ретикулоциты за одни сутки превращаются в эритроциты. В свою очередь, эритроциты циркулируют в крови на протяжении примерно 120 дней, а потом захватываются и разрушаются макрофагами селезенки.

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия - это анемия, которая характеризуется дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо (селезенка, печень).

Латентный дефицит железа - это состояние, которое характеризуется снижением количества железа в депо и снижением транспортного железа (ферритина ) при еще нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов.

Железодефицитной анемией и латентным дефицитом железа страдает 20% населения планеты.

Общие сведения об обмене железа

Ш Общее содержание железа в организме человека 4-5 г.

Ш Железо содержится во многих продуктах питания животного и растительного происхождения, но лучше всего железо всасывается из мяса.

Ш Абсорбция железа происходит в двенадцатиперстной и проксимальных отделах тощей кишки.

Ш Суточная потребность в железе, поступающим с пищей, приблизительно 10-20 мг.

Ш На протяжении суток в норме адсорбируется 1-2 мг железа и столько же теряется с калом, мочой, эпителием кожи.

Ш Из кишечника до депо железо транспортируется в комплексе с белком трансферином.

Ш Депонирование (сохранение) железа осуществляется в составе макромолекул ферритина (водорастворимый) и гемосидерина (малорастворимый в воде).

Ш Ферритин и гемосидерин накапливаются в макрофагах костного мозга, селезенки и печени.

Ш Затраты железа на эритропоэз составляют 25 мг в сутки (преимущественно используется то железо, которое освободилось после разрушения эритроцитов в селезенке, а не то, которое попало в организм с едой).

Ш Железо в составе гемоглобина (основной фонд) - 75%, в составе резервного фонда (ферритин и гемосидерин) - 20%, в составе тканевого фонда (миоглобин и дыхательные ферменты) - 5%.

Этиология железодефицитной анемии

I. Хронические кровопотери

· Маточные кровопотери (дисфункциональные маточные кровотечения, миома матки, эндометриоз, злокачественные опухоли матки, наличие внутриматочных контрацептивов и др.)

· Кровопотери из пищеварительного тракта (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, рак тонкого или толстого кишечника, дивертикулы, плипы, варикозное расширение вен пищевода, геморрой и др.)

· Кровотечения в закрытые полости (эндометриоз, Гудспасчера)

· Кровохаркание (туберкулез, рак леких)

· Гематурия (гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, туберкулез, рак мочевого пузыря и др.)

· Носовые кровотечения (артериальная гипертензия)

· Геморрагический диатез (кровопотери могут быть из любого источника)

· Инвазия анкилостомами

II. Повышенная потребность в железе

· Беременность, роды и лактация

· Период полового созревания и роста

· Интенсивные занятия спортом

· На фоне лечения витамином В₁₂

III. Недостаточный исходный уровень железа

· У новорожденных и детей младшего возраста, матери которых страдали анемией

IV. Недостаточное поступление железа с пищей

· Строгое вегетарианство

· Низкий уровень жизни

· Анорексия

V. Хронические нарушения всасывания железа

· Хронические энтериты с синдромом мальабсорбции

· Резекция тонкого кишечника

· Резекция желудка по методу Бильрот II

VI. Нарушение транспорта железа

· Наследственная гипотрансферинемия

· Гипопротеинемия независимо от генеза (нефротический синдром, синдром мальабсорбции, цирроз печени, хронический гепатит и др.)

· Появление антител к трансферину и его рецепторам

Лабораторные данные при железодефицитной анемии

Клинический анализ крови:

1. Снижение гемоглобина (<130 г/л у мужчин, <120 г/л у женщин)

Тяжесть анемии определяют преимущественно по уровню гемоглобина:

· Легкая - содержание гемоглобина 90-120 г/л;

· Средняя - содержание гемоглобина 70-90 г/л;

· Тяжелая - содержание гемоглобина менее 70 г/л.

· Снижение количества эритроцитов (<4?1012/л у мужчин, <3,5?1012/л у женщин)

· Уменьшение цветного показателя (<0,8)

· Морфологические изменения эритроцитов (преобладание микроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз)

· Нормальное содержание ретикулоцитов, при значительном кровотечении - может быть повышенным

· Тенденция к лейкопении, при значительной кровопотери возможен тромбоцитоз

· При значительной анемии возможно умеренное повышение СОЭ (до 25 мм/ч)

Биохимический анализ крови:

· Снижение концентрации сывороточного железа (<13 мкмоль/л у мужчин, н<11,5 мкмоль/л у женщин)

· Снижение концентрации ферритина в сыворотке крови (<12 мкг/л)

· Общая железосвязывающая способность сыворотки крови повышена (>70 мкмоль/л)

· Насыщенность ферритина железом снижена (<25%)

Инструментальные диагностические методы при железодефицитной анемии применяются преимущественно для выявления источника хронической кровопотери (ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия, рентгенологическое исследование, УЗИ печени, селезенки, органов малого таза и др.).

С целью выявления факта наличия кровотечения проводятся также гинекологическое обследование, исследование мочи, исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена), определение скрытой кровопотери при помощи меченных Cr эритроцитов.

Диагностика прелатентного дефицита железа

1. Анемия отсутствует, уровень гемоглобина нормальный

2. Сидеропенический синдром отсутствует, т.к. тканевой фонд железа сохранен

3. Уровень сывороточного железа нормальный

4. Запасы (депо) железа снижены: феритин сыворотки крови снижен (<12 мкг/л), десфераловый тест - содержание железа в моче за сутки <0,4 мг (при этом тесте пациенту вводится 500 мг препарата десферал, який который связывает железо и в этом виде выводится из организма с мочей)..

Диагностика латентного дефицита железа

1. Анемия отсутствует, уровень гемоглобина нормальный

2. Имеются признаки сидеропенического синдрома в связи со снижением тканевого фонда железа

3. Содержание сывороточного железа снижено (<13 мкмоль/л у мужчин, <11,5 мкмоль/л у женщин)

4. Общая железосвязывающая способность сыворотки крови повышена (>70 мкмоль/л)

5. Насыщенность железа ферритином снижена (<25%)

Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии

Железодефицитную анемию следует дифференцировать с другими гипохромными анемиями:

· Железоперераспределительная анемия (характеризуется тем, что железо преимущественно сосредоточено в депо в виде ферритина и гемосидерина в клетках макрофагальной системы. Которые активируются при инфекционно-воспалительных и онкологический заболеваниях).

· Железонасыщенная анемия (характеризуется нарушением использования железа для синтеза гемоглобина, при нормальном и даже повышенном содержании железа в эритрокариоцитах - предшественниках эритроцитов).

· Тиреопривная анемия (характеризуется снижением стимуляции эритропоэза тиреоидными гормонами при гипотиреозе).

· Гетерозиготная талассемия (наследственная гемолитическая анемия).

Осложнения железодефицитной анемии

Осложнением железодефицитной анемии является гипоксия органов и тканей, которая значительно усиливается при наличии у пациента сердечно-сосудистых заболеваний. В первую очередь от гипоксии страдают головной мозг и сердце.

Лечение железодефицитной анемии

Программа лечения включает в себя:

1. Устранение этиологических факторов (лечение заболеваний, которые сопровождаются хроническими кровопотерями).

2. Лечебное питание (диета, богатая железом - преимущественно мясные продукты).

3. Лечение препаратами железа:

· Устранение дефицита железа и анемии

· Пополнение запасов железа (терапия насыщения)

· Противорецидивное лечение

Лечение железодефицитной анемии требует соблюдения следующих принципов:

1. Лечение должно продолжаться до полного насыщения железом депо (нормализация уровня ферритина).

2. Длительность лечения в среднем составляет 3 месяца.

3. Критерии эффективности лечения железодефицитной анемии:

· Скорость прироста гемоглобина - 10 г/л в неделю.

· Появление ретикулоцитарного криза (увеличение ретикулоцитов) на 7-10 день после начала лечения.

· Нормализация уровня гемоглобина и эритроцитов на 3-4 неделе после начала лечения.

Препараты железа принимаются преимущественно внутрь. Только в отдельных случаях целесообразно парентеральное применение железа (заболевания ЖКТ с синдромом мальабсорбции, резекция тонкого кишечника, гастрэктомия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, побочные эффекты при приеме железа внутрь, неспецифический язвенный колит, необходимость быстрого насыщения организма железом перед оперативными вмешательствами). Ниже приведены некоторые из препаратов железа, которые зарегистрированы в Украине по состоянию на 2008 год.

1. Препараты для перорального приема (суточная доза - 100-300 мг элементарного железа):

• Тардиферрон 1-2 табл. в сутки

• Ферронал 2 табл. 3 раза в сутки

• Ферроплект 2 табл. 3 раза в сутки

• Форретаб комп. 1 капс. в сутки

• Глобиген 1 капс. 2 раза в сутки

• Глобирон-н 1 капс. 2 раза в сутки

2. Препараты для парентерального введения

• Феррум-лек по 2 мл (100 мг) в ампулах в/м и по 5 мл (100 мг) в/в капельное введение или медленное струйное после разведения в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида

• Декстрафер по 2 мл (100 мг) в ампулах в/м та в/в капельное введение или медленное струйное после разведения в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида

• Ферролек-здоров'я по 2 мл (100 мг) в ампулах в/м та в/в капельное введение или медленное струйное после разведения в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида

Профилактика железодефицитной анемии

Первичная профилактика (курс профилактической терапии - 30-40 мг элементарного железа в сутки на протяжении 6 недель) проводится в следующих группах населения:

Беременные и женщины, кормящие грудью

Девочки-подростки с обильными менструациями

Доноры

Женщины с обильными и длительными менструациями

Вторичная профилактика (курс профилактической терапии - 30-40 мг элементарного железа в сутки на протяжении 6 недель) проводится у лиц, которые излечились от железодефицитной анемии, но имеют риск рецидива (влияние этиологического фактора анемии остается).

Прогноз при железодефицитной анемии

При адекватном лечении и ликвидации причины анемии прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности благоприятный.

В₁₂-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

В12-дефицитная анемия - это анемия, обусловленная нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В12 и характеризуется мегалобластным типом кроветворения.

Анемия Адиссона-Бирмера (пернициозная анемия) считается классическим вариантом В12-дефицитной анемии и связана с продукцией антител к париетальным клеткам желудка.

Развитие данного заболевания характерно преимущественно для лиц в возрасте 60-70 лет. Распространенность среди населения в целом - 0,1%.

Общие сведения об обмене витамина В12

· Общее содержание витамина В12 в организме 2-3 мг.

· Витамин В12 содержится в мясе, печени, почках, яичном желтке, сыре, молоке.

· Витамин В12 высвобождается из пищи во время кулинарной обработки или под влиянием соляной кислоты.

· Суточная потребность в витамине В12 - 2-7 мкг.

· В желудке витамин В12 (внешний фактор Касла) связывается с белками «R» и поступает в двенадцатиперстную кишку, где под влиянием ферментов поджелудочной железы витамин В12 освобождается от связи с белками «R», но одновременно связывается с гастромукопротеином (внутренним фактором Касла, который синтезируется париетальными клетками желудка).

· Комплекс «витамин В12+гастромукопротеин» поступает к специфическим рецепторам в подвздошной кишке, где и происходить всасывание витамина В12.

· В крови витамин В12 связывается с транспортным белком транскобаламином и переносится в костным мозг (витамин используется для кроветворения) и в печень (витамин депонируется).

· В случае прекращения всасывания витамина В12, его дефицит возникает не сразу. Запасов витамина в печени хватает на 3-5 лет.

Этиология В₁₂-дефицитной анемии

I. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора» - гастромукопротеина (антитела к париетальным клеткам и гастромукопротеину, гастректомия, рак желудка и др.)

II. Нарушение всасывания витамину В12 в кишечнике (синдром мальабсорбции, резекция кишечника, опухоли и гранулематозные заболевания кишечника, селективная мальабсорбция кобаламина - синдром Иммерслунда и др.)

III. Конкурентные затраты витамина В12 (инвазия гельминтом - лентец широкий, бактериальная инфекция при синдроме «слепой петли» и др.)

IV. Повышенные затраты витамина В12 (многоплодная беременность, гемолитические анемии, миеломная болезнь и др.)

V. Нарушение поступления витамина В12 с пищей (строгое вегетарианство).

VI. Снижение запасов витамина В12 (цирроз печени).

VII. Нарушение транспорта витамина В12 (отсутствие транскобаламина II или появление антител к нему).

Патогенез В₁₂-дефицитной анемии

Витамин В₁₂ выполняет свою биологическую роль в виде двух коферментов - метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина.

Дефицит метилкобаламина приводит к нарушению синтеза ДНК и созревания клеток, которые быстро растут: клетки костного мозга, эпителия ЖКТ. Наиболее значительны эти изменения со стороны красного кроветворного ростка. В костном мозге увеличивается количество мегалобластов. Мегалобластный эритропоэз характеризуется задержкой созревания ядер эритрокариоцитов по сравнению с гемоглобинизацией цитоплазмы, повышенным распадом мегалобластов в костном мозге, снижением длительности жизни эитроцитов.

Дефицит дезоксиаденозилкобаламина приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению токсических для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот, что приводит к поражению задних и боковых столбов спинного мозга и к снижению синтеза миелина.

Клиническая картина В12-дефицитной анемии

Поражение кроветворной системы: жалобы на общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение и одышку, объективно - кожа бледная, часто с лимонно-желтым оттенком, иногда возможно повышение температуры тела, тахикардия, экстрасистолия, приглушенность тонов сердца, систолический шум на верхушке, неспецифические изменения ЭКГ.

Поражение пищеварительной системы: жалобы на снижение аппетита, ощущение тяжести в эпигастрии после еды, отрыжку пищей и воздухом, тошноту, боль и изжогу в языке, объективно - язык гладкий «лакированный», красного цвета (глоссит Гантера), возможны признаки афтозного стоматита, атрофический гастрит, атрофические изменения слизистой оболочки кишечника с явлениями мальабсорбции, увеличение печени и селезенки.

Повреждение нервной системы (фуникулярный миелоз): жалобы на слабость в ногах, ощущение «ползания мурашек» и онемения ног, объективно - нарушения чувствительности, снижение сухожильных рефлексов, атрофия мышц нижних конечностей, нарушения функции тазовых органов (недержание мочи и кала).

Лабораторные данные при В12-дефицитной анемии

Клинический анализ крови:

1. Цветной показатель >1,1.

2. Увеличение диаметра эритроцитов (макроцитоз).

3. Анизоцитоз.

4. Сохранение остатков ядра эритроцитов (тельца Жолли, кольца Кебота).

5. Ретикулоцитопения.

6. Лейкопения, гиперсегментация нейтрофилов.

7. Тромбоцитопения.

Миелограмма (ключевое исследование для диагноза)

1. Гиперплазия красного кроветворного ростка.

2. Появление мегалобластов в костном мозге.

3. Гиперсегментация нейтрофилов.

Биохимический анализ крови:

1. Возможна неконъюгированная гипербилирубинемия.

2. Возможно повышение в крови ферментов ЛДГ1 та ЛДГ2 (лактатдегидрогеназы).

Иммунологический анализ крови: выявление антител к париетальным клеткам желудка, к гастромукопротеину или комплексу «витамин В₁₂+гастромукопротеин».

Анализ мочи и кала: при развитии гемолиза - в моче появляется уробилин, в кале увеличивается стеркобилин.

Тест Шилинга: позитивный.

При проведении теста больной принимает внутрь витамин В₁₂, меченный ⁶⁰Со. Через час вводится витамин В12 в/м для насыщения печеночного депо. Позитивный тест - снижение экскреции радиоактивного витамина с мочой - указывает на нарушение всасывания витамина В₁₂ в кишечнике.

Инструментальные исследования при В12-дефицитной анемии

Эзофагогастродуоденоскопия: диффузный атрофический гастрит, дуоденит, реже - атрофический эзофагит.

Исследование желудочной секреции: резкое уменьшение количества желудочного сока, снижение соляной кислоты и пепсина.

УЗИ печени и селезенки: незначительное увеличение размеров селезенки, иногда - печени.

Рентгеноскопия желудка: нарушение эвакуаторной функции, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки желудка.

Дифференциальный диагноз при В12-дефицитной анемии

1. Фолиево-дефицитная анемия.

2. Острый эритромиелоз (болезнь ди Гульельмо).

3. Миелодиспластический синдром.

4. Аутоиммунная гемолитическая анемия.

5. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели).

6. Гипопластическая анемия.

Осложнения В12-дефицитной анемии

Осложнениями В12-дефицитной анемии является гипоксия органов и тканей (в первую очередь страдают головной мозг и сердце), синдром мальабсорбции вследствие атрофии слизистой оболочки желудка и кишечника, грубые неврологические нарушения (например, нижний спастический парапарез) вследствие фуникулярного миелоза.

Лечение В₁₂-дефицитной анемии

1. К лечению В12-дефицитной анемии можно приступать только после верификации диагноза по данным миелограммы.

2. Лечение осуществляется при помощи в/м инъекций витамина В₁₂ (цианокобаламин 0,02% 1 мл или 0,05% 1 мл 1 раз в сутки).

3. Курс лечения -4-6 недель.

4. При фуникулярном миелозе доза витамина В₁₂ увеличивается в 2 раза.

5. Переливания эритроцитарной массы осуществляется только по жизненным показаниям (кома, уровень гемоглобина <50 г/л, сердечная недостаточность).

6. Лечение В12-дефицитной анемии проводится на протяжении всей жизни (в/м инъекции 2 раза в месяц).

7. Критерии эффективности лечения:

· Субъективное улучшение самочувствия в первые дни лечения.

· Ретикулоцитоз (до 20%) на 5-7 день лечения.

· Увеличение гемоглобина и эритроцитов со 2-й недели лечения.

· Нормализация показателей красной крови, лейкоцитов и тромбоцитов на 3-4 недели лечения.

Профилактика В12-дефицитной анемии

Профилактика В12-дефицитной анемии предусматривает:

· Обеспечение достаточного поступления витамина В12 с пищей;

· Своевременное выявление и лечение заболеваний, которые способствуют развитию дефицита витамина В₁₂;

· Длительное (часто пожизненное) парентеральное ведение витамина В12 после больших оперативных вмешательств на органах ЖКТ.

Прогноз при В₁₂-дефицитной анемии

При условии адекватного лечения прогноз для жизни - благоприятный, для выздоровления - в целом благоприятный (за исключением случаев, когда ликвидировать причину дефицита витамина В12 невозможно), для трудоспособности - благоприятный.

Фолиеводефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия - это анемия, которая обусловлена нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита фолиевой кислоты и характеризуется мегалобластным типом кроветворения.

Общие сведения об обмене фолиевой кислоты

Общее содержание фолиевой кислоты в организме - 5-10 мг.

Источником поступления фолиевой кислоты преимущественно являются свежие овощи и фрукты.

Фолаты освобождаются из пищи под влиянием ?-глутамилтранспептидазы и дигидрофолатредуктазі и всасіваются в двенадцитиперсной кишке и проксимальніх отделах тощей кишки.

В крови фолаты связываются с транспортными белками и переносятся к костному мозгу (где используются для потребностей кроветворения) и к печени (депо).

Запасов фолиевой кислоты в организме (депо фолатов - печень) хватает на 3-5 месяцев.

Этиология фолиеводефицитной анемии

I. Недостаточное поступление фолатов с пищей: несбалансированная диета (у алкоголиков, подростков, иногда у детей).

II. Повышенная потребность в фолатах (беременность, детский возраст, наличие злокачественных новообразований, повышенный гемопоэз при гемолитических анемиях, хронический эксфолиативный дерматит, гемодиализ).

III. Нарушение всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции разного генеза, обширная резекция тонкого кишечника, синдром «слепой петли», опухоли кишечника, хронический алкоголизм, прием некоторых медикаментов: циклосерин, дифенин, фенобарбитал, метформин и др.).

IV. Нарушение метаболизма (ферментные дефекты, алкоголь, прием некоторых медикаментов: метотрексат, триамтерен, триметоприм, 5-фторурацил, гидроксимочевина и др.).

V. Повышенные затраты фолатов (цирроз печени, гемодиализ, сердечная недостаточность).

Патогенез фолиеводефицитной анемии

Под влиянием этиологических факторов уменьшается образование активной формы фолиевой кислоты 5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза ДНК в кроветворных клетках.

Клиническая картина фолиеводефицитной анемии

Анемический синдром. Жалобы характерны для анемии любого генеза: общая слабость, снижение работоспособности, сердцебиение и одышка при физической нагрузке, головокружение, потемнение в глазах, объективно - бледность кожи, субиктеричность слер, небольшое увениечение селезенки, приглушенность тонов сердца, систолический шум на верхушке, неспецифические изменения ЭКГ.

В отличие от В₁₂-дефицитной анемии, для фолиеводефицитной анемии поражение системы пищеварения не характерно, фуникулярный миелоз отсутствует.

Лабораторные данные при фолиеводефицитной анемии

Общий анализ крови: характерны те же признаки, что и для В₁₂-дефицитной анемии.

Биохимический анализ крови: снижение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах, возможно увеличение неконъюгированного билирубина.

Миелограмм: характерны те же признаки, что и для В₁₂-дефіцитної анемії. При помощи окраски ализариновым красным можно диференнцировать мегалобласты при В₁₂-дефицитной и фолиеводефицитной анемии.

Проба с гистидином: позитивная.

При проведении этой пробы больной принимает внутрь 15 г гистидина. Через 8 годин определяется экскреция с мочой форминглутаминовой кислоты. При позитивной пробе экскреция форминглутаминовой кислоты повышается (>18 мг).

Инструментальные исследования малоинформативны, УЗИ может выявить спленомегалию.

Дифференциальный диагноз при фолиеводефицитной анемии

1. В₁₂-дефицитная анемия.

2. Острый эритромиелоз (болезнь ди Гульельмо).

3. Миелодиспластический синдром.

4. Аутоиммунная гемолитическая анемия.

5. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели).

6. Гипопластическая анемия.

Осложнения фолиеводефицитной анемии

Осложнением фолиеводефицитной анемии (как и любой другой анемии) является гипоксия органов и тканей (в первую очередь страдают головной мозг и сердце).

Лечение фолиеводефицитной анемии

1. Фолиевая кислота (таблетки по 1 мг и по 5 мг) принимается внутрь даже в случаях нарушения всасывания в кишечнике.

2. Суточная доза фолиевой кислоты - 5 мг.

3. Курс лечения - 20-30 дней.

4. Критерии эффективности лечения:

· Исчезновение клинической симптоматики.

· Нормализация лабораторных данных.

Профилактика фолиеводефицитной анемии

Профилактика фолиеводефицитной анемии предусматривает:

· Обеспечение достаточного поступление фолиевой кислоты с пищей;

· Своевременное выявление и лечение заболеваний, способствующих развитию дефицита фолиевой кислоты.

Прогноз при фолиеводефицитной анемии

При условии адекватного лечения прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности - благоприятный.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии - это группа наследственных или приобретенных заболеваний, характеризующихся синдромом гемолиза - повышенным разрушением эрироцитов.

Общие сведения о процессе гемолиза

· Гемолиз - это разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в среду, окружающую эритроциты.

· Длительность жизни эритроцита в среднем 120 дней (100-130 дней).

· О организме постоянно происходить физиологический гемолиз вследствие естественного старения эритроцитов.

· После гемолиза эритроцита гемоглобин связывается с белками плазмы крови в комплекс гемоглобин-гаптоглобин, затем вследствие окисления происходит отщепление гемма от глобина, потом - разрушение гемма и образование билирубина.

· При повышенном гемолизе увеличивается образование билирубина, а также выделение уробилин и стеркобилина с калом и мочой.

· В зависимости от локализации гемолиза выделяют анемии с внутриклеточным гемолизо (гемолиз происходит в клетках фагоцитарной системы) и анемии с внутрисосудистым гемолизом (гемолиз происходить в сосудистом русле при участии комплемента).

Этиология гемолитических анемий

I. Наследственные факторы:

· Нарушение структуры мембраны эритроцитов.

· Нарушение активности ферментов эритроцитов.

· Нарушение структуры и синтеза эритроцитов.

II. Приобретенные факторы:

· Аутоиммунные механизмы (аутоиммунная гемолитическая анемия).

· Соматические мутации стволовой клетки (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

· Влияние лекарственных средств.

· Травматическое повреждение эритроцитов в сердечно-сосудистой системе.

· Влияние гемолитических ядов, химических веществ, бактериальных токсинов.

Патогенез гемолитических анемий

Под влиянием этиологических факторов повреждаются мембраны эритроцитов, что приводит к гемолизу. Механизмы повреждения зависят от конкретного этиологического фактора (снижение осмотической стойкости эритроцитов - при наследственному микросфероцитозе, продукция антиэритроцитарных антител - при аутоиммунной гемолитической анемии и др.). Чрезмерное образование в плазме крови билирубина из гемоглобина приводит к появлению мочи темного цвета, кала темного цвета и формированию холелитиаза. С другой стороны анемия вследствие гемолиза ведет к гипоксии органов и тканей, а также к компенсаторной гиперплазии красного ростка костного мозга и увеличения ретикулоцитов в периферической крови.

Общие диагностические критерии синдрома гемолиза

1. Желтуха, которая не сопровождается зудом кожи. Цвет кожи лимонно-желтый с одновременной бледностю.

2. Нормохромная анемия (исключения - гипохромная анемии при талассемии и эритропоэтической протопорфирии) .

3. Значительный ретикулоцитоз периферической крови.

4. Наличие в периферической крови ядросодержащих эритроидных клеток (нормоцитов).

5. Раздражение эритроидного ростка (увеличение эритрокариоцитов в костном мозге более 25%).

6. Повышение в крови неконъюгированного билирубина.

7. Темный цвет мочи. Обусловленный появлением в ней уробилина (при болезни Маркиафавы-Микели и при пароксизмальной Холодовой гемоглоинурии черный цвет мочи обусловлен гемоглобином).

8. Темный цвет кала за счет увеличенного количества стеркобилина..

9. Повышение в крови свободного гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе).

10. Увеличение селезенки (при внутриклеточном гемолизе).

11. Уменьшение продолжительности жизни эритроцитов (проба с радиоактивным хромом).

12. Увеличение железа в сыворотке крови.

Наследственные гемолитические анемии

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (Миньковского-Шофара) - наследственное заболевание, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов, которые приобретают сферическую форму с дальнейшим их разрушением макрофагами селезенки. Анемия имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Для заболевания характерен внутриклеточный гемолиз. Кроме общих признаков гемолитической анемии, для микросфероцитарной анемии характерны специфические признаки: аномалии развития («башенный череп», «готическое небо», синдактилия и др.), выявление микросфероцитов (эритроцитов уменьшенного диаметра шарообразной формы без просветления в центре), снижение осмотической стойкости эритроцитов. Для тяжелого течения этого заболевания характерны гемолитические кризы.

Лечение: основной метод лечения - спленэктомия. При значительной анемии и отказе больного от оперативного вмешательства - переливание эритроцитарной массы.

Серповидно-клеточная анемия - заболевание. Связанное с наслдственным нарушением синтеза гемоглобина (появлением гемоглобина S со сниженной растворимостью - HbS) и характеризуется серповидной формой эритроцитов и их гемолизом вследствие накопления кристаллов HbS. Анемия имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Характерен внутриклеточный гемолиз. Гетерозиготная форма серповидно-клеточной гемоглобинопатии имеет доброкачественное течение. Клинические проявления гомозиготной серповидно-клеточной анемии состоят из двух основных синдомов: гемолитической нормохромной анемии и тромбозов разных сосудов. В связи с повышенным тромбообразованием при серповидно-клеточной анемии встречаются тромбоз ветвей легочных артерий, мозговой инсульт. Тромбоз сосудов почек и тромбозы другой локализации. Вследствие накопления большого количества крови в селезенке характерен так называемый секвестрационный криз - увеличение селезенки, боль в левом подреберье, значительное снижение артериального давления, холодный пот, тахикардия. Специфическим лабораторным признаком является выявление в периферической крови серповидных эритроцитов (дрепатоцитов). При этом виде анемии возможны не только гемолитические кризы, но и апластические кризы (наряду с тяжелой анемией развивается лейкопения и тромбоцитопения).

Лечение: основной метод лечении - переливание отмытых эритроцитов. Мероприятия по предупреждению обострения включают своевременную ликвидацию дегидратации и гипоксии, профилактику инфекционных заболеваний, прием фолиевой кислоты 1 мг в сутки.

Талассемии - гетерогенная группа гемоглобинопатий с наследственным нарушением синтеза одного из цепей глобина. Наиболее рапространена - ?-талассемия. Анемия имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Болеют преимущественно жители Средиземноморья, Закавказья, Южной Азии, Центральной Африки и афроамериканцы.

Лечение: основной метод лечения гомозиготной формы ?-таласемии - переливание отмытых еритроцитов. При значительном увеличении селезенки показанная спленэктомия. Для лечения гемосидероза (который возникает вследствие частых трансфузий еритроцитов) применяется десферал 500 мг на пор, а для усиления действия десфералу - аскорбиновая кислота 500 мг на пор.

К преемственным гемолитических анемиям относятся и немало редких видов анемий: преемственный овалоцитоз, преемственный стоматоцитоз, преемственный ксероцитоз, преемственный акантоцитоз, гемолитическая анемия вследствие дефицита лецитинхолестеринацилтрансферазы, гемолитическая анемия вследствие дефицита глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы и прочие.

Приобретенные гемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии - это анемии, что обусловленные образованиям антител к собственным антигенам эритроцитов, которые ведет к их разрушению. Оказывают содействие возникновению аутоиммунных реакций гемобластозы, системные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования, инфекционные заболевания, врачебные препараты. Выделяют аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами, с полными тепловыми агглютининами, Для клинической картины, кроме общих симптомов гемолитической анемии, характерные гепатоспленомегалия и повышение температуры тела. При аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами характерная связь обострения болезни с переохлаждением. Периодически возникают гемолитические кризисы. Специфическим лабораторным критерием является положительная проба Кумбса. Эта проба существует в двух модификациях. Прямая проба Кумбса обнаруживает антиэритроцитарные антитела, которые фиксированы на поверхности эритроцитов больного с гемолитической анемией. При аутоимунной гемолитической анемии после добавления к эритроцитам пациента антиглобулиновой сыворотки (от иммунизированного кролика) происходит агглютинация эритроцитов. Косвенная проба Кумбса обнаруживает антиэритроцитарные антитела, которые не фиксированы на поверхности эритроцитов (эта модификация пробы полезна при нетяжелом течении заболевания или во время гемолитического криза). При аутоиммунной гемолитической анемии после добавления к эритроцитам (от здорового донора) сыворотки крови пациента происходит агглютинация.

Лечение: основной метод лечения - глюкокортикоидная терапия. Также применяются спленэктомия, лечение цитостатиками, переливание эритроцитарной массы, плазмаферез.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели) - приобретенная гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны эритроцитов, которая определяет их повышенную чувствительность к комплементу сыворотки. Кроме общих признаков гемолитической анемии для пароксизмальной ночной гемоглобинурии характерны увеличение печени, склонность к венозным и артериальным тромбозам и, в конце концов, специфическое клиническое проявление заболевания - появление стула черного цвета ночью и утром. Среди лабораторных тестов характерно выявление гемосидерина в моче, положительная кислотная проба Хема (гемолиз эритроцитов пациента в подкисленной HCl сыворотке донора), положительная сахарозная проба Гартмана (гемолиз эритроцитов пациента в сыворотке донора, к которой добавлен раствор сахарозы).

Лечение: основной метод лечения ночной пароксизмальной гемоглобинурии - переливание отмытых эритроцитов. Также применяются - лечение анаболическими препаратами, антиоксидантами, железосодержащими препаратами.

К приобретенным гемолитическим анемиям относятся и другие виды анемий: травматические и ангиопатические гемолитические анемии, маршевая гемоглобинурия, а также анемии, что обусловленные влиянием инфекционных агентов, химических веществ, токсинов, физических факторов (малярия, медь, свинец, салицилаты, яд змей, ожоги и др.).

Дифференционный диагноз при гемолитическихих анемиях

· В 12-дефицитная анемия.

· Фолиеводефицитная анемия.

· Гипопластическая анемия.

· Гемолитическую желтуху нужно дифференцировать с паренхиматозной и механической желтухой.

Осложнения гемолитических анемий

Осложнением гемолитических анемии является гипоксия органов и тканей (в первую очередь страдают головной мозг и сердце). Кроме того, для многих гемолитических анемий характерны гемолитические кризы.

Гемолитический криз - это синдром, который характеризуется резким обострением клинических и лабораторных признаков гемолиза эритроцитов. Клинические проявления гемолитического криза включают:

· сильные боли в животе, преимущественно в левом и правом подреберьях;

· дурноту, рвоту, исчезновение аппетита;

· в некоторых случаях учащение испражнения;

· головнуя боль, головокружение;

· в тяжелых случаях - появление судорог;

· усиление бледности кожи и желтухи;

· тахикардию, повышение температуры тела;

· усиление потемнения силы;

· увеличение печени и селезенки;

· увеличение анемии и ретикулоцитоза,

· лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

· увеличение СОЭ.

Лечение гемолитического криза

1. Восстановление объема циркулирующей крови (изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера до 1000 мл в/в капельно).

2. Нейтрализация токсических продуктов и стимуляция диуреза (для форсированного диуреза - фуросемид 80 мг (1% 8 мл) в/в, для дезинтоксикации - реосорбилакт 400-800 мл в/в капельно).

3. Ликвидация ацидоза (4% раствор гидрокарбоната натрия 200-400 мл в/в капельно).

4. Плазмаферез, гемодиализ.

5. Переливание отмытых эритроцитов и размороженных эритроцитов (если уровень гемоглобина <50 г/л)

Профилактика гемолитических анемий

Профилактика гемолитических анемий разноплановая. Для наследственных гемолитических анемий она включает медико-генетическое консультирование больных и носителей патологических генов, предотвращение инфекционных заболеваний. Для предупреждения возникновения приобретенных гемолитических анемий важное значение имеет адекватное использование лекарственных средств, предотвращение переохлаждения, травм, инфекционных заболеваний, влияния токсинов.

Прогноз при гемолитических анемиях

Прогноз имеет индивидуальный характер и зависит от вида гемолитической анемии, тяжести течения и адекватности лечения. Например, при маршевой гемоглобинурии в большинстве случаев прогноз для жизни, трудоспособности и выздоровление - благоприятный, а при гомозиготной форме серповидно-клеточной анемии прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.

Гипопластическая анемия

Гипопластическая (апластическая) анемия - заболевание кроветворной системы, которое характеризуется депрессией кровообразования (редукцией эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного ростков костного мозга), развитием панцитопении и жировым перерождением костного мозга.

Некоторые общие сведения о гемопоэз.

Ш Локализация костного мозга - губчатые кости.

Ш Масса красного костного мозга у взрослого человека - 1200-1500 г.

Ш Пролиферация полипотентных стволовых клеток зависит от микроокружения, которое состоит из фибробластов, остеобластов, эндостальных, адвентициальных, эндотелиальных и жировых клеток.

Ш Микроокружение синтезирует колониестимулирующие факторы роста (это приблизительно 20 гликопротеиновых гормонов), которые нужны для развития гемопоэтических клеток.

Ш Панцитопения - это синдром, который состоит из анемии, лейкопении и тромбоцитопении.

Этиология гипопластической анемии

Ш Химические факторы (бензол, мышьяк, бензин, тяжелые металлы, инсектициды, пестициды и др)

Ш Физические факторы (ионизирующее облучение и рентгеновское облучение)

Ш Лечебные средства (антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства, препараты золота, цитостатики, противосудорожные средства, антиаритмичные средства, пероральные сахаоснижающие средства, гипотензивные средства, антитиреоидные средства).

Ш Инфекционные агенты (вирусы, микобактерии туберкулеза, грибы).

Ш Иммунные заболевания (отторжение трансплантата, эозинофильный фасциит, тимома и карцинома тимуса).

Патогенез гипопластической анемии

Под влиянием этиологических факторов происходит поражение полипотентных стволовых клеток и их микроокружения (механизмы поражения - нарушение метаболизма и продукция антител). Вредному влиянию этиологических факторов способствуют врожденные клеточные дефекты. Повышается пролиферация кроветворных клеток и снижается продолжительность жизни клеток (в первую очередь эритроцитов). Анемия приводит к гипоксии органов и тканей. Нарушение использования железа для эритропоэза приводит к вторичному гемосидерозу. Лейкопения способстует учащению инфекционно-воспалительных процессов. Тромбоцитопения приводит к появлению геморагического синдрома.

Клиническая картина гипопластической анемии

Анемический синдром: жалобы - общая слабость, снижение трудоспособности, сердцебиение и одышка при физической нагрузке, головокружение, потемнение в глазах, объективно - значительная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком, тахикардия, приглушенность тонов сердца, негромкий систолический шум на верхушке, снижение амплитуды зубца Т в грудных отведениях ЭКГ (неспецифичные изменения). Незначительное увеличение печени, увеличение селезенки не характерно.

Геморрагический синдром: жалобы - кровоточивость, объективно - геморрагическая сыпь на коже преимущественно в участке голеней, бедер, живота, иногда на лице. На месте инъекций образовываются гематомы. При остром течении возможны носовые, желудочно-кишечные, почечные, легочные, маточные кровотечения, внутрицеребральные кровоизлияния.

Склонность к инфекционно-воспалительным процессам (ангины, пневмонии и др.) - вследствие дефицита гранулоцитов.

Лабораторные данные при гипопластической анемии

Общий анализ крови:

1. Значительное снижение гемоглобина и эритроцитов.

2. Анемия нормохромная, нормоцитарная (при выраженном геморрагическом синдроме - анемия гипохромная).

3. Лейкопения.

4. Тромбоцитопения.

5. Повышение СОэ.