Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний

Введение

Недостаточно лишь изобрести вакцину: необходима вакцинация Шарль Мерье.

Ежегодно на земном шаре рождаются 130 млн. детей и примерно 12 млн. детей умирают в возрасте от 1 недели до 14 лет. Около 9 млн. - от инфекционных заболеваний, причем 3 млн. от инфекций, против которых имеются вакцины.

Эксперты по инфекционным заболеваниям ВОЗ обратились к медикам и правительствам всех стран с Всемирной вакцинной инициативой, цель которой к 2025 г. ввести во всех странах прививки от 30 наиболее опасных для человека болезней . Из 47 нозологических форм, регистрируемых в системе Федерального государственного статистического наблюдения в 2002 г., по сравнению с аналогичным периодом 2001 г. отмечается снижение заболеваемости по 37 заболеваниям. В группе детских капельных инфекций произошло снижение коклюшем на 54,3%, корью - на 71,4%, краснухой - на 40,3%, эпидемическим паротитом - на 42,9%, дифтерией - на 16,7% [20].

К началу III тысячелетия человечество превратилось в вакцинозависимый биологический вид, и отказ от прививок был бы равноценен массовому самоубийству. У непривитого ребенка нередко возникают серьезный трудности при поступлении в детский сад или в школу, а взрослому непросто получить работу: отсутствие прививок во всем мире считается свидетельством небрежного отношения к своему здоровью[2].

Общие правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных заболеваний

В 1997 году, после 20-летнего перерыва, был принят «Национальный календарь прививок» (Приказ Минздрава № 375), а в 1998 году - «Федеральный закон об иммунопрофилактике в РФ» ( № 157-ФЗ от 17.09.97 )[17]. С 1 января 2002 г. вступил в силу новый календарь (№229 от 27.06.2001 г.)

Согласно этому Закону, государство гарантирует:

* доступность профилактических прививок (ПП) для граждан;

* бесплатное проведение ПП, включенных в национальный календарь, а также ПП по эпидемическим показаниям в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения;

* бесплатный медицинский осмотр, а по показаниям обследование перед ПП;

* бесплатное лечение при возникновении поствакцинальных осложнений;

* социальная защита граждан при развитии поствакцинальных осложнений;

* право граждан на получение медицинской информации о необходимости ПП, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях;

* право граждан на отказ от ПП (подтверждается в письменной форме и подписывается как гражданином, так и медицинским работником).

В то же время отсутствие прививок влечет:

* запрет на выезд в страны, пребывание в которых требует конкретных ПП в соответствии с международными медико-санитарными правилами или договорами;

* отказ в приеме на работу, выполнение которой связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями;

* временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения при угрозе возникновения эпидемий или в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний.

ПП несовершеннолетним детям, гражданам, признанным недееспособными, проводятся только с согласия родителей или их законных представителей.

Специальная глава Закона посвящена социальной защите граждан при возникновении поствакцинальных осложнений - тяжелых и/или стойких нарушений состояния здоровья вследствие ПП. В этих случаях выплачивается государственное единовременное пособие в размере 100 (а в случае смерти -300) минимальных размеров оплаты труда. Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на ежемесячную компенсацию в размере 10 минимальных размеров оплаты труда. Гражданин (или один из родителей ребенка), у которого временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на пособие в размере 100%-го среднего заработка независимо от стажа работы.

Постановлением Правительства РФ от 02.08.99 г. № 885 установлен перечень поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь ПП, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий;

1. Анафилактический шок.

2. Тяжелые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевротический отек - отек Квинке, синдром Стивенса - Джонсона, синдром Лайела, синдром сывороточной болезни и т.п.).

3. Энцефалит.

4 Вакциноассоциированный полиомиелит.

5. Поражения центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности: эн-цефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с клиническими проявлениями судорожного синдрома.

6. Генерализованная инфекция, остеит, остит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ.

7. Артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.

Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 27.12.00 г. № 1013 «О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений» выплата пособий и денежных компенсаций производится органами социальной защиты населения субъектов Российской Федерации за счет средств федерального бюджета, предусмотренного на эти цели.

Появились новые возможности федерального финансирования, и календарь был вновь пересмотрен с учетом существующих эпидемиологических реалий в 2001 г.

В настоящее время в Национальный календарь прививок включены вакцины лишь против девяти инфекций. Современные технологии позволяют, однако, защитить детей от значительно большего числа инфекций. Часть вакцин не используются для массовых прививок (например, против особо опасных инфекций), эти вакцины включены в календарь прививок по эпидпоказаниям и финансируются за счет регионального бюджета; ряд прививок, включенных в календарь, проводятся в эндемичных зонах контингентам риска. Многие вакцины, однако, могут быть рекомендованы для массового применения, например против гриппа и гепатита А, так что уместно поставить вопрос об их более широком использовании[13]. Прививки против инфекции, вызываемой Hemophylus influenzae типа Ь, введена в календарь прививок в большинстве развитых и в ряде развивающихся стран. Недавние исследования, проведенные в России, показали, что этот возбудитель обусловливает до 40% всех менингитов у детей в возрасте до 6 лет и примерно 10% тяжелых пневмоний, так что Минздрав РФ рекомендовал проведение прививок этой вакциной, которая из-за высокой цены не включена в национальный календарь[17].

Минздравом России осуществляются закупки и направляются в регионы вакцины в рамках национального календаря прививиок. Так в 2002 г. было закуплено свыше 80 млн. доз вакцин на сумму 1094 млн. руб., в том числе 5,67 млн. доз вакцины против гепатита В на сумму 595,9 млн. руб. Однако вакцина против краснухи в 2002 г. закуплена не была.

Для расширения применения «внекалендарных» вакцин нужна разъяснительная работа с родителями. Решающую роль в расширении такой вакцинации играет информированность педиатров и семейных врачей, без этого большинство родителей останутся в неведении о современных возможностях иммунопрофилактики.

Гепатит В

В конце 1989 г. на конференции ВОЗ в Женеве было высказано твердое намерение ликвидировать HBV-инфекцию мире к 2010 г. в результате осуществления массовой вакцинации и разработки эффективной терапии хронического гепатита В.

Согласно новому календарю, всех новорожденных теперь будут прививать от гепатита В в первые часы жизни, что обеспечит надежность профилактики вертикальной передачи инфекции. При такой схеме будут защищены и дети, чьи матери не были протестированы адекватным методом на наличие HBsAg или у которых был получен ложноотрицательный результат.

Проведенное Г. С. Фроловой сравнительное изучение двух схем вакцинации (в сроки 0-1-6 месяцев начиная с первого дня жизни и с 4-месячного возраста) в условиях целой административной единицы выявило преимущества первой схемы. Параллельно был снят вопрос о возможном взаимовлиянии вакцин гепатита В и БЦЖ при их введении в периоде новорожденности. Как титры HBs-антител, так и размеры реакции Манту и вакцинальных рубчиков в возрасте 1 года при двух схемах вакцинации не различались, как, кстати, и основные показатели здоровья детей[17].

Вакцинация детей от матерей -- носителей HBsAg (или перенесших гепатит В в последнем триместре беременности) по ускоренной схеме (0-1-2-12 месяцев), повышает надежность защиты от заболевания[17].

Иммунизация против гепатита В эффективно снижает уровень носительства HBsAg и распространенность HBV-инфекции, а также - частоту развития гепатоцеллюлярной карциномы у взрослых и детей[15].

В Италии, в одном из регионов с высокой заболеваемостью гепатитом В, исходно (1987 г.) заболеваемость гепатитом В составляла 63 случая на 100 тыс. человек. Реализация программы по вакцинации против гепатита В всех новорожденных привела к снижению заболеваемости через 5 лет до 1 на 100 тыс. человек, а позже - к исчезновению случаев гепатита В на этой территории. Было отмечено также снижение удельного веса хронических заболеваний печени, ассоциированных с HBV в этом регионе, с 48,2% в1982 г. до 18,2% в1997 г. [15].

В России быстро растет заболеваемость гепатитом В, особенно среди подростков, у которых она достигает 400--800 на 100 000 детей соответствующего возраста. Введение в календарь вакцинации новорожденных, даже при наличии вакцины, не решает проблемы, если параллельно не проводить вакцинации подростков[16] возрасте 13 лет, то есть до того, как часть подростков попадает в группы риска[17]

Вакцины против гепатита В являются высоко иммуногенными, их трехкратное введение сопровождается образованием антител в защитном титре у 95-99% привитых лиц с длительностью защиты 8 лет и более.

Наблюдение за лицами, получившими вакцину Энджерикс В, показало, что антитела к HBsAg сохраняются до 12 лет и более, причем концентрация их остается на высоком уровне .

Туберкулез

Туберкулез занимает одно из первых мест по показателям заболеваемости и смертности во всем мире. В России заболеваемость туберкулезом среди детей составила 7,4 на 100 тыс. в 1989, 15,9 на 100 тыс. в 2003, т. е. удвоилась.

Заболеваемость туберкулезом детей РФ

Рис.

В 1997 г. умерли от туберкулеза 32 ребенка, в 2001 г. -- 23. Наиболее высока смертность у детей первых 2 лет жизни, она в 10 раз превышает общий показатель[19].

Основными причинами, способствующими развитию заболевания, является:

массивность инфекции,

поздняя диагностика первичного инфицирования микобактерией туберкулеза

отсутствие своевременной полноценной химиопрофилактики.

Охват специфической вакцинацией БЦЖ детей ежегодно составляет до 95%, туберкулинодиагностикой -- 85%. Доля впервые выявленных профилактическими методами больных детей составляет более 70%.

ВОЗ объявила приоритетным направлением в программе борьбы с туберкулезом вакцинопрофилактику. В отечественном здравоохранении на протяжении многих лет противотуберкулезная иммунизация остается одним из самых массовых мероприятий. Лучшим способом считается внутрикожная инъекция вакцины БЦЖ[12]. Заболеваемость туберкулезом не привитых БЦЖ детей в 10-15 раз выше, чем привитых[18]. При этом необходимо соблюдать интервал не менее одного месяца между введением БЦЖ и противокоревой вакцины, а также аналогичных вакцин, которые могут временно угнетать клеточный иммунитет.

Вакцинация БЦЖ:

помогает поддержать значительно более низкую заболеваемость туберкулезом детей первых лет жизни и свести до единичных случаев наиболее тяжелые его формы - туберкулезный менингит и милиарный туберкулез.

проводится в 178 странах мира, и лишь 17 стран Запада проводят вакцинацию только в группах риска.

способствует длительному (до 10 и более лет) сохранению противотуберкулезного иммунитета в виде поствакцинальной или инфрааллергии к туберкулину.

Повторные же прививки способствуют наслаиванию аллергии с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину. Иммунитет, формируется приблизительно через 6 недель после иммунизации. Механизм защиты заключается в отграничении гематогенного распространения микобактерий из места первичного аффекта, что снижает риск развития заболевания и реактивации процесса[12].

Ревакцинация БЦЖ включена в календарь прививок 28 стран, в т.ч. Франции, Чехии, Ирландии. Хотя об эффективности ревакцинации в отношении предупреждения подростковых форм туберкулеза высказываются противоречивые мнения, в условиях высокой заболеваемости туберкулезом в России вопрос о ее отмене не ставится. Ведется разработка новой, более эффективной вакцины, но на данном этапе БЦЖ остается единственной доступной вакциной.

Общепризнанно, что с биологической точки зрения детский возраст является наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции. Поэтому, не вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей раннего возраста в странах с неблагоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу.

Новорожденных вакцинировать БЦЖ рекомендуется с 3-го по 7-й день жизни. Чтобы избежать контаминации инструментария, запрещены все парентеральные манипуляции и прививки в день иммунизации против туберкулеза. Такая схема предпочтительнее, чем прививки в какой-либо фиксированный день жизни ребенка, поскольку она позволяет проводить в роддоме вакцинацию нескольких детей в течение одного вакцинального дня, что при небольшом числе родов дает возможность экономить вакцину. Дети, не получившие БЦЖ в первые дни жизни (недоношенные, больные), должны вакцинироваться перед выпиской из отделения 2-го этапа выхаживания.

В новом календаре сохранен принцип одной ревакцинации -- в возрасте 7 или 14 лет в зависимости от сроков угасания реакции Манту. Положение, в соответствии с которым в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом (более 30 на 100 000) дети, ревакцинированные в 7 лет, в случае угасания туберкулиновой пробы ревакцинировались повторно в 14 лет, остается в силе, так что соответствующие регионы могут ввести у себя такую схему ревакцинации.

В большинстве регионов России отмечалось увеличение числа медицинских отводов от вакцинации новорожденных, что было связано не столько с объективными причинами (рост удельного веса новорожденных с перинатальной патологией), сколько с субъективным подходом врачей-неонатологов при определении противопоказаний к вакцинации. В результате около 10% детей первого года жизни не получали вакцину БЦЖ, что привело к развитию у них тяжелых форм туберкулеза, а также росту показателя смертности (до 70-- 80% случаев) среди этого контингента детей. Сложившаяся ситуация привела к тому, что в 1995 г. были пересмотрены инструкции по применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, где значительно сокращен перечень противопоказаний к иммунизации против туберкулеза новорожденных, сроки временных медицинских отводов, а также рекомендовано шире применять для вакцинации новорожденных вакцину БЦЖ-М[12].

Вакцина БЦЖ является препаратом из живых аттенуированных бактерий, и в результате ее использования могут развиться побочные реакции и осложнения. Частота регистрируемых на вакцину БЦЖ осложнений в России намного ниже, чем в других европейских странах.

По данным Л. А. Митинской, поствакцинальные осложнения встречаются нечасто -- 0,02% после вакцинации и 0,001% -- после ревакцинации БЦЖ. Причину различий автор видит в том, что в некоторых странах применяют очень высокие дозы вакцины (0,1--0,15 мг) с большим числом жизнеспособных особей в препарате.

С 1995 г. сведения о всех осложнениях прививки против туберкулеза поступают в Республиканский центр осложнений МЗ РФ при НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова. В 1996 г. на 50 территориях 12 регионов России с численностью детского населения до 19 401 901 человек зарегистрировано 938 осложнений на вакцину БЦЖ [12].

Причинами поствакцинальных осложнений являются:

биологическое свойство штамма БЦЖ,

количество жизнеспособных единиц в прививочной дозе,

нарушение техники внутрикожного введения вакцины,

неправильных отбор детей на вакцинацию,

возраст ребенка,

сопутствующие заболевания,

измененная реактивность и др.

Более щадящим методом вакцинации новорожденных является введение вакцины БЦЖ-М, на которую отмечается в 2 раза меньше осложнений, чем на БЦЖ. В основном поствакцинальные осложнения развиваются в виде воспалительных изменений на месте введения вакцины или в регионарных лимфатических узлах.

Таким образом, для улучшения качества противотуберкулезной иммунизации учреждения родовспоможения должны быть обеспечены в достаточном количестве также и вакциной БЦЖ-М для проведения вакцинации новорожденных. Важно регулярно проводить переаттестацию врачей-неонатологов и среднего медицинского персонала с целью повышения квалификации по вопросам иммунизации и технике проведения прививки против туберкулеза. Ревакцинацию вакциной БЦЖ следует проводит строго в декретированные возраста согласно календаря прививок. Сотрудникам учреждений санэпид надзора необходимо контролировать соблюдение всех пунктов приказов и инструкций МЗ РФ, не допуская издания приказов в регионах России, противоречащих общему календарю прививок. Все данные рекомендации включены в приказ МЗ РФ № 109 от 2003 г[12].

Дифтерия коклюш столбняк

Некоторые изменения внесены и в порядок вакцинации против дифтерии, коклюша и столбняка: интервал между прививками АКДС (а также полиомиелита) первичной серии увеличен до 6 недель, что позволит совместить третью прививку этой серии с третьей прививкой против гепатита В возрасте 6 месяцев.

Дифтерия

С учетом высоких показателей охвата прививками против дифтерии в последние 5-7 лет была исключена дополнительная доза вакцины (АД-М) в возрасте 12 лет, ранее предусмотренная календарем 1997 года. Для поддержания иммунитета важно проведение ревакцинации взрослых каждые 10 лет; с учетом трудностей этой работы ВОЗ рекомендует при проведении постэкспозиционной профилактики столбняка использовать дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-М) вместо столбнячного, что позволит увеличить иммунную прослойку у взрослой части населения.

В США, Китае и Японии регистрируются единичные случаи дифтерии (от 1 до 66), причем такая низкая заболеваемость в Америке и Японии наблюдается уже 20 лет. В России после эпидемии 1993--1996 гг. в 2000 г. выявили 823 больных (0,53 : 100 000).

В период с 1997 по 2002 г. произошел коренной перелом в развитии эпидемического процесса при дифтерии. Как известно, в 1993--1996 гг. в результате серьезных недостатков в организации и проведении иммунизации населения, массовой и агрессивной компании в средствах массовой информации о вреде прививок в стране разразилась эпидемия дифтерии[20], поразившая 104 250 человек [14] и умерло более 5 тысяч человек[20]. В начале 90-х годов охват профилактическими прививками детей раннего возраста не превышал в целом по стране 70%, а в ряде регионов он составил лишь 50--60%. Охват прививками взрослого населения был менее 40%[20].

С целью ликвидации эпидемии при поддержке Правительства Российской Федерации был осуществлен комплекс организационных и практических мероприятий, направленных на создание надежного уровня коллективного иммунитета. В этот период было привито 132 млн человек, из них 92 млн взрослых или 91% от их численности. Охват детей вакцинацией в установленные сроки достиг в 2000-2002 гг. 96%, ревакцинацией - 94%. В результате уровень заболеваемости в 2002 г. снизился по сравнению с 1996 г. в 16 раз, количество летальных исходов -- в 12 раз.

Следует отметить, что период снижения заболеваемости дифтерией требует особой ответственности, так как иллюзия победы над этой инфекцией приводит к ослаблению внимания к диагностике и профилактике дифтерии.

Так, при высоком охвате иммунизацией лиц старше 18 лет заболеваемость их остается высокой. Уровень антитоксического иммунитета в возрастной группе старше 40 лет не соответствует официальным данным о высоком охвате их прививками. В общей структуре заболевших доля взрослого населения составляет 77%. Среди заболевших взрослых преобладают лица старших возрастных групп, и в первую очередь пенсионеры, инвалиды, лица без определенного места жительства, которые имеют ограниченный доступ для проведения прививок. По этой причине среди лиц старше 50 лет отмечается более тяжелое течение болезни, удельный вес токсических форм у них составляет 36--45%, летальность -- 12%[20].

Коклюш

Вакцинация против коклюша в нашей стране началась в 1936 г. с использования противококлюшной коктовакцины, которая оказалась малоэффективной. В последующем, с 1956 г., вакцинация проводилась вакциной АКДС, в состав которой входили инактивированные формалином коклюшные микробные клетки, а также дифтерийный и столбнячные анатоксины[9]. Несмотря на резкий рост охвата прививками в последние 3--4 года, заболеваемость детей коклюшем все еще недопустимо высока, в том числе школьников, среди которых АКДС в свое время были привиты лишь около половины[16]. Заболеваемость коклюшем снизилась с 19,06 в 1998 г до 7,73 на 100 000 населения в 2004 г [9].

К сожалению, этого не отражает статистика - в нее попадает лишь небольшое число бактериологически подтвержденных больных[18]. В отсутствии бактериологического подтверждения больной коклюшем может длительно наблюдаться с диагнозом бронхиальная астма, трахеит, нейрогенный кашель, являясь при этом источником инфекции. Основой в диагностике коклюша была и остается клиническая картина. Коклюш - инфекция, протекающая с типичным длительным кашлем. Характерные приступы кашля заканчиваются судорожным вдохом и могут сопровождаться рвотой[9]. Повышение охвата прививками детей 1-го года жизни способствует снижению заболеваемости детей раннего возраста, у которых коклюш особенно опасен.Инфекция может осложняться пневмонией, ателектазами легкого, энцефалопатией с судорогами, а длительное апноэ может закончиться летальным исходом. Заболеваемость коклюшем детского населения в довакцинальную эру была поголовной, регулярно регистрировались тяжелые осложнения и летальные случаи[9].

Эпидемия коклюша в Японии последовала после того, как было решено, что прививать против этой инфекции нецелесообразно, поскольку под влиянием вакцинации заболеваемость снижена до спорадического уровня.

Аналогичная ситуация была зарегистрирована в нашей стране:

Конец 1970-х и 1980-е гг. характеризовались массовыми необоснованными отказами от вакцины АКДС с заменой ее на анатоксин дифтерийно-столбнячный адсорбированный (АДС-анатоксин) или даже на адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-анатоксин).

В структуре всех сообщений о вакцинальных осложнениях (316 в 2000 г., 277 в 2001 г., 313 в 2002 г,) они составляют всего 4-8%.Результаты экспертной оценки извещений об осложнениях вакцинации (АКДС и АДС-анатоксин) показали, что вакцина АКДС ежегодно обусловливает в среднем 10-12 случаев поствакцинальных осложнений и, по сравнению с АДС-анатоксином, является более реактогенной. Это ограничивает ее применение и не позволяет вакцинировать детей с тяжелой неврологической патологией, а также завершить вакцинацию против коклюша детей, у которых имело место то или иное поствакцинальное осложнение вакцинации с помощью АКДС.

Иммунитет после первичной серии и ревакцинации начинает угасать через три--пять лет. Повторные ревакцинации цельноклеточной вакциной не проводятся из-за ее реактогенности, но ревакцинация бесклеточной вакциной в начальной школе, практикуемая в ряде стран, позволяет снизить заболеваемость среди подростков. Очевидно, что такое использование бесклеточной вакцины и в нашей стране снизило бы заболеваемость коклюшем у школьников, а значит, и распространение ими инфекции среди детей первых месяцев жизни, еще не привитых полностью, но высокая стоимость, которой и отсутствие собственного производства в России не позволяют начать эту программу.

Началом создания бесклеточных коклюшных вакцин послужили работы M.Pittman и C.Manclark, которым удалось выделить отдельные антигены.В последующем все бесклеточные вакцины создавались путем комбинации следующих коклюшных антигенов: коклюшного анатоксина (КА), филаментозного гемагглютинина (ФГА), перт-актина (ПТ). Попытки создания однокомпонентной вакцины на основе коклюшного анатоксина не увенчались успехом: исследование на 2800 детях показало, что эта вакцина уступает трехкомпонентной вакцине по эффективности в 2 и более раз в зависимости от критерия оценки. Первая бесклеточная вакцина АКДС была зарегистрирована в Японии в 1981 г. .

В период с 1982 по 1988 гг. в Японии бесклеточная коклюшная вакцина применялась у детей старше 2 лет, было введено 40,3 млн. доз., а с 1989 по 2001 гг. - у детей с 3-месячного возраста - 59,3 млн. доз). Сотрудниками Департамента здравоохранения и медицинского обслуживания университета Tokai (г. Исехара, Япония) была проведена оценка эффективности и безопасности применения бесклеточной коклюшной вакцины для представления официальных данных правительственному комитету. Введение в календарь иммунизации бесклеточной коклюшной вакцины привело к достижению контроля над этим заболеванием в Японии.

В последующем в Европе и США было создано около 20 вакцин, отличающихся по составу антигенов, методам очистки, методу инактивации токсина, используемому адъюванту[9]. Инфанрикс (Бельгия) - первая бесклеточная противококлюшная вакцина, зарегистрированная в России (регистрационный номер П №016083/01 от 30 11.2004).

Исследование иммунологических свойств вакцины Инфанрикс показало, что через 1 мес после трехкратной вакцинации защитные титры антител к дифтерийному и столбнячному анатоксинам определялись у 99% вакцинированных, а антитела к коклюшным антигенам вырабатывались у 95% привитых. Протективная эффективность против всех трех инфекций при использовании вакцины Инфанрикс составила 88% [9].

Изменение антигенной структуры Bordotella pertussis В период с 1980 по 2000 г. в ряде развитых стран, например в США, Голландии и др., наблюдали подъем заболеваемости коклюшем на фоне охвата прививками 95% детей. Для объяснения этих событий предложено несколько гипотез. Среди них наибольший интерес вызывает гипотеза, согласно которое при длительной циркуляции штаммов В. pertussis в иммунной популяции происходит частичное изменение их протективных антигенов[14].

Полиомиелит

На территории Европы последний случай паралитического полиомиелита зарегистрирован в ноябре 1998 г. (Турция). В России заболевание полиомиелитом не выявляли с 1997 г[14]. Реализация программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации обеспечила в июне 2002 г. сертификацию страны, свободной от полиомиелита, в составе Европейского региона. Успех был достигнут благодаря большой многоплановой работе, проведенной всеми заинтересованными специалистами здравоохранения и госсанэпидслужбы, в первую очередь в области повышения полноты и качества вакцинопрофилактики полиомиелита, а также проведения эффективного эпидемиологического надзора за инфекцией, позволившего держать под контролем эпидемиологическое благополучие[20]. Уверенность в том, что в течение ближайших лет прекратится циркуляция дикого вируса полиомиелита на Земном шаре, подкрепляется информацией, согласно которой к марту 2002 г. было зарегистрировано всего 537 случаев паралитического полиомиелита в 10 странах Африки и Азии, считающихся эпидемичными по этому заболеванию.

Искоренение полиомиелита с последующей отменой иммунизации не только сохранит жизнь и здоровье многим детям, но и позволит использовать огромные материальные ресурсы, направляемые в настоящее время на борьбу с этой инфекцией (около 1,7 млрд долларов США в год), на другие нужды здравоохранения. Кроме того, прекращение иммунизации против полиомиелита с использованием ОПВ после глобальной ликвидации инфекции исключит риск развития вакциноассоциированного полиомиелита -- единственной формы инфекции, регистрируемой во многих странах мира уже в течение нескольких десятилетий.

Стратегия иммунопрофилактики полиомиелита в постликвидационном периоде:

-- сохранение и развитие системы, которая позволит с высокой степенью надежности обнаруживать занос в любую точку Земли диких вакциноподобных штаммов, способных вызывать развитие паралитических заболеваний. Источником указанных штаммов могут быть запасы дикого вируса в лабораториях или на производстве и лица с хронической инфекцией, длительное время выделяющие вирус;

использование живой полилмиелитной вакцины Сэбина для ликвидации локальных вспышек, развитие которых связано с заносом дикого вируса или циркуляцией вакциноподобного штамма Сэбина;

охват прививками 95% детей первых лет жизни за счет рутинной иммунизации в рамках календаря прививок или путем проведения национальных дней иммунизации, предусматривающих практически одновременное применение в масштабах государства живой полиомиелитной вакцины всем детям до 5 лет. Сохранение подобной практики вплоть до решения о глобальном прекращении вакцинации;

-- постепенный отказ от живой полиомиелитной вакцины и замена ее в ближайшем будущем инактивированной вакциной. В качестве переходной меры рассматривается комбинация двух типов вакцины,

прекращение циркуляции вакцинных штаммов Сэбина

Это необходимо по двум причинам:

Во-первых, такие штаммы способны вызывать вакциноассоциированные случаи, частота которых, однако, невелика (в России 1:10 000 000 населения).

Во-вторых, стали появляться сообщения о выделении вакциноподобных паралитогенных штаммов. Сначала их обнаружили в Египте (80-е годы), затем на Гаити (2000 г) и, наконец, -- на Филиппинах (2001 г.) Циркуляция указанных штаммов выявляется на фоне нарушения принципов массовой иммунизации (охват менее 95% детей, нуждающихся в прививках; незавершенные схемы иммунизации). Вспышки купируются с помощью живой полиомиелитной вакциной. В настоящее время в Новой Зеландии начато исследование, которое позволит выяснить влияние инактивированной полиовакцины на циркуляцию вакциноподобных штаммов;

принятие мировым сообществом согласованного решения о сроках и принципах прекращения вакцинации после признания Земли территорией, свободной от полиомиелита.

В новом календаре отсутствует третья ревакцинация против полиомиелита в возрасте б лет, т.к. к этому возрасту подошли дети, многократно прививавшиеся во время национальных дней иммунизации. Эта ревакцинация проводится в 14 лет, поскольку дети от 8 до 16 лет недостаточно охвачены прививками против полиомиелита и не получали туровых вакцинаций. Первая и вторая ревакцинации против полиомиелита сближены во времени -- интервал в 2 месяца (вместо 6 месяцев в календаре 1997 года) более оправдан с точки зрения возможной конкуренции вакцинного вируса с энтеровирусами.

Вспышка полиомиелита в Чечне (1995 г.) связана с прекращением прививок из-за военного конфликта[14]. Результат - 150 паралитических и 6 летальных случаев.

Корь краснуха паротит

Проведение прививок против кори, краснухи и паротита возможно лишь с возраста 1 года, поскольку у грудных детей полученные от матери антитела способны инактивировать живые вакцины. Поствакцинальный иммунитет к кори и паротиту держится десятилетиями.Тем не менее при введении живых вакцин небольшая (3-10%) часть привитых не отвечает выработкой антител из-за их нейтрализации остаточными количествами материнских антител, ошибок в технике вакцинации или из-за порчи вакцин при неправильном хранении. Поэтому даже при 95%-ном охвате прививкой в возрасте 1 года остается 10-15% неиммунных детей, а накопление категории восприимчивых лиц ведет к вспышкам, обычно среди подростков и взрослых, заражающих еще не получивших прививки детей 1-го года жизни.

Корь

Корь -- еще один кандидат на элиминацию средствами иммунопрофилактики. Региональный Комитет ВОЗ поставил цель элиминировать корь в Европе к 2007 году или ранее, а сертификацию в каждой стране провести к 2010 году. Достичь этого планируется путем снижения доли лиц, восприимчивых к кори: до 15% -- среди детей 1-4 лет, до 10% -- среди 5-10-летних, до 5% -- среди 10-14-летних и взрослых, достаточных для прекращения передачи кори[17]. До настоящего времени ни одна страна не стала зоной, свободной от циркуляции вируса кори. Появление таких территорий ожидается не ранее чем в 2010-2012 гг. [14].

Резкое снижение заболеваемости корью прежде всего обусловлено повсеместным и неуклонным повышением охвата вакцинацией с 80--88% в 1995-1996 гг. до 97% в 2000-2001 гг. и ревакцинацией с 51% в 1997 г. до 88% в 2001 г. В 2002 г. имел место самый низкий уровень заболеваемости за все время регистрации этой инфекции -- 0,4 на 100 000 населения. В 47 регионах заболевания вообще не регистрировались, в 21 имели место от 1 до 4 случаев кори. Периодические подъемы заболеваемости корью не носят интенсивного характера, как и в первой половине 90-х годов. Сглаживаются сезонность, показатели заболеваемости городского и сельского населения (2000 г. -- соответственно 3,2 и 2,3 на 100 000 населения), а также заболеваемость в разных возрастных группах населения.

Так, заболеваемостью корью и паротитом благодаря вакцинации детей раннего возраста сейчас оказалась сдвинутой на подростковый и молодой возраст, что потребовало введения вакцинации против этих инфекций в возрасте 6--7 лет[16]. Однако и среди первичновакцинированных 5--20% детей остаются восприимчивыми к заражению корью. Одна из причин этого -- генетически обусловленная неоднородность популяции, связанная с аллелями Н1-А-ООА1.

Поскольку ревакцинации могут быть проведены неоднократно (как это имеет место в кампаниях борьбы против полиомиелита), возникает необходимость использования в этих случаях более простых, а главное -- безопасных, массовых неинъекционных методов введения коревой вакцины детям и взрослым. Они были многократно опробованы, включая нанесение вакцины на слизистую оболочку рта или глаза. Лучше других изучен аэрозольный метод введения живой кожной вакцины (ЖКВ), в том числе при первичной вакцинации детей в возрасте до 1 года.

Параллельно с аэрозольным методом, подразумевающим вдыхание ЖКВ, т. е. проникновение вакцинного вируса в легкие, в течение последних лет был с успехом испытан также интраназальный метод -- распыление ЖКВ в носовые ходы с помощью несложного дозирующего ингалятора. При интраназальной иммунизации побочное иммуномодулирующее действие вакцины менее выражено, чем при подкожной. Интраназальный метод коревой вакцинации безопаснее, чем ингаляционный, при котором происходит воздействие живого вакцинного вируса на слизистую оболочку мелких бронхов.

При разработке региональных программ по ликвидации кори рекомендуется выполнение следующих требований:

-- максимальный охват прививками (> 95%) при использовании первой дозы вакцины;

-- обязательное использование второй дозы, что позволит создать защиту у тех, кто не был привит, и у тех, кто не ответил на первый антигенный стимул;

-- сочетание, если возможно, иммунопрофилактики кори и краснухи;

-- совершенствование процедуры лабораторного подтверждения клинического диагноза кори, что предполагает на' современном этапе выработку критериев интерпретации IgM-положительных результатов, а также использование методов, которые позволяют исключать заболевания, сопровождающиеся развитием сыпи на фоне повышенной температуры тела (краснуха, некоторые формы аллергии и т. д.).

В настоящее время все подозрительные на корь случаи при положительных результатах IgM-опре-деления рассматриваются как лабораторно подтвержденная корь до тех пор, пока не будут получены другие результаты. Дополнительные исследования включают определение IgG или индикацию вируса. В 2000 г. при лабораторном исследовании 71 723 сывороток, полученных в странах Американского региона от пациентов с подозрением на корь, в 11 992 (21%) случаях обнаружили антитела к краснухе .

Краснуха

Особенности этиологии и эпидемиологии краснухи послужили основанием для введения вакцинопрофилактики этой инфекции в США в конце 60-х годов XX века, в ряде европейских стран в начале 80-х, в России -- с 1998 года [11].

Вакцинация против краснухи в возрасте 1 года и 6 лет была включена в Национальный календарь 1997 года, однако из-за отсутствия отечественной вакцины и фондов на закупку зарубежной она практически не проводилась. Да и ВОЗ не рекомендует проведение этой вакцинации, если нет возможности обеспечить должный охват прививками, так как это лишь может привести к росту заболеваемости среди взрослых, что крайне нежелательно.

Согласно данным специалистов Центра по контролю за инфекционными болезнями (Атланта, США) известно, что экономическая эффективность вакцинации против краснухи составляет 1: 7.7, или, иначе, на 1 американский доллар, вложенный в вакцинацию против краснухи, приходится 7,7 американского доллара, которые тратятся на борьбу с этим заболеванием. Экономический эффект как минимум удваивается при проведении вакцинации тривалентной ассоциированной вакциной корь -- паротит -- краснуха, и прибыль достигает 14,4 американского доллара на 1 американский доллар, затраченный на вакцинацию.

ВОЗ выдвинула основную цель иммунизации населения против краснухи в Европейском регионе -- снижение к 2010 г. частоты синдрома врожденной краснухи (СВК) до уровня менее 0,01 на 1000 родов (целевая программа «Здоровье для всех в XXI веке», 1998). Федеральная целевая программа «Вак-цинопрофилактика на 1999--2001 гг. и на период до 2005 г.», осуществляемая в России, включила врожденную краснуху в ряд нозоформ, подлежащих ликвидации к 2005 г. (Постановление Правительства Российской Федерации № 1260 от 30 октября 1998 г.). Между тем краснуха в России приобрела в последние годы особую эпидемиологическую и социальную значимость.

На фоне снижения рождаемости в стране отмечается рост уродств, среди которых немалое число ассоциировано с краснухой. Синдром врожденной краснухи сразу приобрел высокую социальную значимость в силу того обстоятельства, что краснуха у беременных женщин во многих случаях приводит к мертворождению или тяжелым поражениям плода -- порокам сердца, слепоте, глухоте, умственной отсталости, и в итоге -- к тяжелой инвалидности с детства. Отмечающийся сдвиг заболеваемости приобретенной краснухой на более старшие возрастные группы населения увеличивает опасность появления синдрома врожденной краснухи.

В связи с этим очень важна информированность инфекционистов, акушеров-гинекологов, педиатров, эпидемиологов, вирусологов и других специалистов о современном состоянии и масштабах распространения краснушной инфекции, а также их готовность воспринять правовые документы и методические разработки по борьбе с приобретенной и врожденной краснухой.

Заболеваемость краснухой в России в 2000 г. по возрастам (в показателях на 100 тыс. населения).

Рис.

Государственная политика в области вакцинопрофилактики краснухи должна опираться на разработку и внедрение отечественных живых вакцин против краснушной инфекции и преимущественное использование комбинированной вакцины (корь, паротит и краснуха) в целях уменьшения количества инъекций, повышения показателей документированной привитости (охвата прививками -- косвенной оценки состояния популяционного иммунитета), сокращения визитов в медицинские учреждения и снижения затрат на иммунизацию за счет уменьшения расходов на транспортировку, хранение и введение препаратов.

Введение в Национальный календарь иммунизации прививки против краснухи девочек 13 лет, естественно, не должно ограничивать проведение прививок девушкам более старшего возраста и молодым женщинам (например, в выпускном классе школы, в профессионально-технических училищах, техникумах и других учебных заведениях), что вполне по силам организовать на региональном уровне.

Вакцинация девочек в возрасте 13 лет не только приводит к снижению заболеваемости среди прививаемого контингента, но и вызывает уменьшение числа случаев краснушной инфекции среди их ровесников мужского пола.

Хотя теоретически следует прививать лиц, не болевших краснухой, на практике это трудновыполнимо, так как клинический диагноз краснухи малонадежен из-за значительного числа вирусных инфекций, протекающих со сходной клинической картиной, а проведение массового серологического скрининга технически сложно и экономически неоправданно. Вакцинация же лиц, ранее перенесших краснуху, не представляет никакой опасности, так как вакцинный вирус будет блокироваться циркулирующими антителами. Вакцину (0,5 мл) вводят однократно подкожно или внутримышечно. После проведения профилактической прививки за привитым должно быть обеспечено медицинское наблюдение через 30 минут, 24 часа и на 10--14-й день после введения.

Вакцинопрофилактика краснухи в Архангельской области проводится с 2001 года в связи с отсутствием вакцины в необходимом количестве.Анализ заболеваемости краснухой в Архангельской области в 1979--2002 годах показал, что ее уровень, как правило, был выше, чем на территории Российской Федерации в целом. Среднемноголетний показатель заболеваемости краснухой с 1993 по 2002 год составил в Архангельской области 317,2, а по стране в целом -- 244,7 на 100 000 населения.

Это может с высокой степенью вероятности быть обусловлено климатогеографическими и экологическими особенностями региона. Развитие эпидемического процесса краснухи на различных территориях области носит автономный характер.

Максимальные средние показатели заболеваемости за 10 лет зарегистрированы в г. Мирном (632,6) и Виноградовском районе (546,7).

Самый низкий среднемноголетний уровень отмечен в Красноборском районе -- 71,7 на 100 000 населения.

На 12 территориях области (Вельский, Вилегодский, Каргопольский, Няндрмский, Онежский, Плесецкий, Приморский, Холмогорский, Шенкурский районы, города Архангельск, Новодвинск и Коряжма) показатели заболеваемости зарегистрированы на уровне от 100,0 до 299,9 на 100 000 населения, на 5 территориях (Верхнетоемский, Котласский, Лешуконский районы, города Котлас и Северодвинск) -- от 300,0 до 399,9 в 5 районах (Коношский, Ленский, Мезенский, Пинежский, Устьянский) -- от 400,0 до 499,9 на 100 000 населения.

Противопоказания к проведению профилактических прививок

В настоящее время те нарушения здоровья, которые многие годы называли в качестве причин для отвода от вакцинации, сейчас квалифицируют как фактор риска, требующий проведения активной иммунизации.

Официальные американские научные и общественные медицинские организации, такие как Департамент медицинской и социальной службы. Центр предупреждения и контроля болезней (CDC, Атланта), Американская академия педиатрии. Американская академия семейного врача. Американская медицинская ассоциация, в 90-х годах XX века сформулировали показания и противопоказания для вакцинации и представили перечень хронических болезней, при которых вакцинация считается допустимой и необходимой. Эти формулировки приняты как руководство практически всеми развитыми и многими развивающимися странами.



Рис.

По мнению экспертов ВОЗ, существуют только два постоянных противопоказания против прививок. Это развитие анафилактического шока после введения первой дозы любого вакцинного препарата или выявление симптомов энцефалопатии в течение 7 дней после введения вакцины против коклюша.

К абсолютным, но временным противопоказаниям относят острые заболевания, а также беременность. В последнем случае запрещено введение живых вакцин (против кори, краснухи и паротита, ветряной оспы и полиомиелита).

Живая полиомиелитная вакцина противопоказана детям, в окружении которых есть лица с выраженной иммуносупрессией (вводят ИПВ).

Вакцины, включенные в календарь прививок России

Гепатит В

В настоящее время используются только генно-инженерные вакцины, плазменная вакцина в России не лицензирована. Вакцины производятся по рекомбинантной технологии путем включения гена вируса гепатита В в геном дрожжевых клеток. Синтезируемый дрожжами HbsAg подвергают очистке от дрожжевых белков. Таким образом, эти вакцины отнесены к инактивированным.

В России зарегистрированы следующие вакцинные препараты и иммуноглобулины:

Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая фирмы "Комбиотех. Россия Н-В-VAX-11". 1 мл препарата содержит 20 мкг HbsAg (для лиц старше 11 лет), в 0,5 мл - 10 мкг (для детей до 10 лет). Консервант - мертиолят, сорбент - алюминия гидроксид.

Вакцина против гепатита В ДНК рекомбинантная фирмы ФГУП НПО «Вирион», Томск. 1 мл препарата содержит 20 мкг HbsAg (для лиц старше 11 лет), в 0,5 мл - 10 мкг (для детей до 10 лет). Консервант - мертиолят. Разработана на основе вакцины Эбербиовак НВ фирмы "Эбер Биотек, Куба".

Энджерикс В фирмы "ГлаксоСмитКляйн-Биомед", Россия. 1 мл препарата содержит 20 мкг HbsAg (для взрослых), в 0,5 мл - 10 мкг для детей (до 19 лет). Консервант - мертиолят, сорбент - алюминия гидроксид. Для новорожденных лицензируется препарат без мертиолята.

H-B-Vax II фирмы "Мерк Шарп & Доум", США. В 1 мл вакцины для взрослых содержится 10 мкг антигена, в 0,5 мл вакцины для подростков (старше 10 лет) - 5мкг, в 0,5мл вакцины для детей (до 10 лет) - 0,25мкг антигена. Для новорожденных от матерей-носителей HbsAg используется доза 5 мкг, для больных на гемодиализе - 40 мкг (1мл специальной формы выпуска). Консервант - мертиолят.

Эбербиовак НВ фирмы "Эбер Биотек", Куба. 1 мл препарата содержит 20 мкг HbsAg (для лиц старше 10 лет), в 0,5 мл - 10 мкг для детей (до 10 лет). Консервант - мертиолят, сорбент - алюминия гидроксид.

Эувакс В (производство "Джи Кемикал Лтд", Корея, под контролем фирмы "Авентис Пастер"). 1 мл препарата содержит 20 мкг HbsAg (для лиц старше 16 лет), в 0,5 мл - 10 мкг (для детей до 16 лет). Консервант - мертиолят, сорбент - алюминия гидроксид.

Шенвак В фирмы "Шанта Биотекникс ПТВ Лтд", Индия. 1 мл препарата содержит 20 мкг HbsAg (для лиц старше 10 лет), в 0,5 мл - 10 мкг для детей (до 10 лет). Консервант - мертиолят, сорбент - алюминия гидроксид.

Комбинированные вакцины

Бубо-Кок (Россия). Вакцина против гепатита В, коклюша, дифтерии и столбняка (проходит испытания). В 1 прививочной дозе (0,5мл) содержится 5 мкг антигена гепатита В, 10 ОЕ коклюшных микробов, 15 ЛФ дифтерийного и 5 ЕС столбнячного анатоксинов. Консервант - мертиолят, сорбент - алюминия гидроксид.

Бубо-М (Россия). В 1 прививочной дозе (0,5мл) содержится 10 мкг антигена гепатита В, 5 ЛФ дифтерийного и 5 ЕС столбнячного анатоксинов. Консервант - мертиолят, сорбент - алюминия гидроксид. Можно использовать для плановых возрастных ревакцинаций, а также для первичной вакцинации детей старше 6 лет, подростков и взрослых, которым одновременно планируется прививка АДС-М и против гепатита В.

Тританрикс НВ фирмы "ГлаксоСмитКляйн", Великобритания. Проходит лицензирование в России. В 1 прививочной дозе (0,5мл) содержится 10 мкг антигена гепатита В, 30 МИЕ дифтерийного и не менее 60 МИЕ столбнячного анатоксинов, не менее 4 ME инактивированных коклюшных микробных тел. Взаимозаменяема с другими препаратами АКДС и ВГВ. Иммуногенность вакцины более 99%. По реактогенности сопоставима с вакциной АКДС. Показана в возрасте, когда планируется введение АКДС и ВГВ.

Твинрикс фирмы "ГлаксоСмитКляйн", Великобритания. Проходит лицензирование в России. Комбинированная вакцина против гепатитов А и В. 0,5 мл детской вакцины содержит более 360 ИФА-единиц инактивированного вируса гепатита А и 10 мкг HbsAg, во взрослой дозе (1мл) содержится удвоенное количество этих компонентов. Консервант - 2-феноксиэтанол, сорбент -алюминия гидроксид. Может использоваться у детей начиная с возраста 1 года.

Комбинированные вакцины позволяют сократить число инъекций при необходимости введения гепатитной вакцины и АКДС или АДС-М. Они могут быть применены как при проведении вакцинации, так и при ревакцинации.

При необходимости экстренной вакцинации (например, лицам, которым предстоит операция с массивным переливанием крови, туристам, выезжающим в эндемичные районы) для вакцины Эндмсерикс В вводится схема 0 - 7 -21 день с ревакцинацией через 12 месяцев.

Специфические иммуноглобулины

Иммуноглобулин человека против гепатита В, Россия. 1 мл содержит не менее 50 ME специфических анти - HBs антител. Концентрация белка 10 -16%. Гепатект - иммуноглобулин человека против гепатита В, БИОТЕСТ ФАРМА Гмбх, Германия. 1 мл содержит 50 ME специфических анти-HBs антител. Специфические иммуноглобулины используются для экстренной профилактики гепатита В, а также для вакцинации на фоне проведения иммуносупрессивной терапии.

Туберкулез

Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5%-м растворе натрия глутамината. 1 доза вакцины БЦЖ= 0,05мг, а 1 доза вакцины БЦЖ-М = 0,025мг.

> Вакцина БЦЖ применяется как для вакцинации, так и для ревакцинации. БЦЖ-М - для вакцинации новорожденных и детей раннего возраста с перинатальной патологией.

Запрещается проведение вакцинации БЦЖ и реакции Манту на дому.

Дифтерия

АКДС - см. раздел «Коклюш».

АДС - дифтерийно-столбнячный анатоксин, Россия. В 1 мл содержится 60 флоккулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного анатоксина и 20 антитоксин-связывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксина, адсорбированных на алюминия гидроокиси, консервант - мертиолят. В 1 прививочной дозе (0,5мл) содержится не менее 30 Международных иммунизирующих единиц (МИЕ) дифтерийного, 40 МИЕ столбнячного анатоксина.

АДС-М - дифтерийно-столбнячный анатоксин очищенный, с уменьшенным содержанием антигена, Россия. В 1 мл содержится 10 ЛФ дифтерийного и 10 ЕС - столбнячного анатоксина, в силу чего является слабо реактогенным препаратом.

АД-М - дифтерийный анатоксин очищенный, адсорбированный, с уменьшенным содержанием антигена, Россия. В 1 мл содержится 10 ЛФ дифтерийного анатоксина.

Бубо-Кок - см. раздел «Гепатит В».

Бубо-М- - см. раздел «Гепатит В».

Имовакс ДТ Вакс фирмы "Авентис Пастер", Франция. Является аналогом АДС. В 1 дозе содержится 30 МИЕ дифтерийного и 40 МИЕ столбнячного анатоксинов. Консервант - мертиолят.

Имовакс ДТ Адюлып фирмы "Авентис Пастер", Франция. Является аналогом АДС-М - содержит 2 ЛФ дифтерийного и 40 ME столбнячного анатоксинов. Консервант - мертиолят. Может смешиваться в одном шприце с Акт-Хиб.