Хирургическая инфекция и её значение в клинической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ И ЕЁ ЗНАЧЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Хирургическая инфекция и её значение в клинической практике

Хирургическая инфекция - это такая инфекция, которая возникает и развивается при хирургических болезнях, хирургических операциях и лечится хирургическими методами. В данном пособии, в основном, рассматривается хирургическая инфекция, возникающая при хирургических операциях. При этом важно учитывать, что такая инфекция возникает и развивается как послеоперационное гнойно-воспалительное осложнение (ПГВО), которое существенно снижает эффективность оперативных методов лечения.

Так, при таких клинически значимых операциях, как кесарево сечение у коров, ПГВО наблюдаются в 8-26% случаев в виде перитонитов, из них 9-14% в виде гнойно-некротических метритов. При руменотомии - 4-11%, а при грыжесечении у телят по данным Магда И.И. - 8%, Спицерева А.А. -11%, по нашим наблюдениям - от 3 до 50%. При грыжесечении у поросят - 8-20%, при остеосинтезе у собак: в случае открытых переломов - 25-50%, при закрытом - 5-20%, при кастрации жеребцов - 12-25%, кастрации хрячков - 3-15%.

При этом значительное количество животных вынуждено отправляется на убой. Так, при кесаревом сечении - 4-10%, при руменотомии - 3-8%. Из 14 коров, прооперированных по поводу ущемленных грыж, 3 вынужденно убиты (Спицерев А.А.). Островский Н.С. с соавт.(1978) сообщает, что в одном откормочном хозяйстве (Ростовская область) при кастрации кровавым методом из 100 бычков пало 21 и вынужденно убили (без использования мяса в пищу) 16 животных. Кроме того, у всех остальных кастратов длительно гноились кастрационные раны. В результате среднесуточные привесы в течение 1-2 мес. были на 120-230 г ниже, чем до кастрации. В таких условиях кастрацию кровавым методом проводить было нельзя.

Значительные убытки приносят затраты на дополнительное лечение, содержание и уход при ПГВО, что существенно снижает экономическую эффективность той или иной операции. Нерешенность данной проблемы очень часто определяется недостаточно соответствующими условиями выполнения хирургических операций ветврачами и их низкой квалификацией, слабой изученностью этой проблемы в ветеринарной хирургии, этиопатогенеза послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Этому способствует отсутствие достаточно эффективных методов лечения и профилактики таких осложнений, а также некачественно обработанные руки хирурга и операционного поля, шовного материала, воздушно-пылевое и капельное загрязнения операционного поля и раны, притупление у врача асептической настороженности, недостаточное соблюдение асептики и неоправданно продолжающаяся слепая вера в могущественность антибиотиков в борьбе с хирургической инфекцией.

Поскольку любая хирургическая операция связана с повреждением тканей и воспалением их в послеоперационном периоде, то дальнейший прогресс оперативной хирургии связан с изысканием достаточно эффективных средств и методов, которые обеспечивают адекватную сопротивляемость организма инфекции, хирургической агрессии, и создают условия для регенерации поврежденных тканей.

Проблема заключается также в том, что использование антибиотиков и других антимикробных препаратов (сульфаниламидов, антисептиков, бактериофагов и т.д.) не только не решило полностью проблему профилактики и лечения послеоперационных септических осложнений, но и поставило перед клиницистами ряд новых сложных задач. В значительной степени этому способствовало появление антибиотикорезистентных микробов в результате широкого бессистемного применения антимикробных средств и назначения слишком малых доз. Загрязнение антибиотиками помещений привело к качественным изменениям в условиях взаимодействия между макро-и микроорганизмами. Так, Перегудов Т.А. с соавт.(1983) сообщает, что небольшие механические повреждения при ческе пуха у коз приводят к поражению стафилококковой инфекцией в виде "гнойничковых заболеваний" у 1,7-3,2% поголовья. Стафилококковые инфекции стали настолько частыми спутниками при хирургических вмешательствах, что в литературе стали писать о стафилококковом нашествии, как о чуме 20 века. Как считают Кикун В. и Фер А. (1959), нет ни одного антибиотика, к которому со временем стафилококки (основные возбудители инфекционных осложнений ПГВО) не приобрели резистентность. Всё это привело к широкому распространению стафилококковой инфекции, которая стала основным видом послеоперационных осложнений и основной причиной летальности в хирургических медицинских клиниках и, даже, закрытию ряда клиник (Кузин М.И. и соавт. 1983).

Ветеринарному хирургу из повседневной практики хорошо известно, что для профилактики ПГВО мало наличия одного, пусть даже "идеального" антимикробного средства. В конечном итоге, успех профилактических мероприятий определяется реактивностью организма, его адаптивным потенциалом.

В этих условиях все больше исследователей и практикующих врачей существенное значение придают состоянию макроорганизма, иммунобиологическим силам при хирургическом вмешательстве и при травмах (хирургическом стрессе), взаимоотношениям между раневым процессом, протекающим в операционной ране и возникшим там инфекционным или гнойным процессом.

Важное значение для выяснения механизмов и закономерностей развития многочисленных и самых разнообразных осложнений воспалительного процесса, возникающих, как правило, при экстремальных состояниях (в том числе при хирургических операциях, травмах) имеет раскрытие взаимоотношении воспаления и стресса. Эти общебиологические защитно-компенсаторные реакции являются мощным фактором изменения реактивности организма, что подтверждается двойственным характером стресса: с одной стороны, он составляет необходимое звено адаптации к действию различных факторов среды, с другой стороны, хорошо известно его альтерирующее действие, как важное звено патогенеза неинфекционных заболеваний (Малышев В.В. с соавт. 1997).

В практической хирургии для правильной и своевременной оценки происходящих процессов в ране при послеоперационных гнойно-воспалительных осложнениях важно дифференцировать такие принципиально различные явления как: "микробное загрязнение", "нагноениераны", "местнаяраневая инфекция" и "сепсис". Каждая из трех форм постоперационных осложнений отличается клинически, иммунологически и характером обменных процессов, течением послеоперационного адаптационного синдрома и требует определенных условий для возникновения и развития. Микробное загрязнение - наблюдается в первые часы раневого процесса, когда микроорганизмы еще не имеют биологического взаимодействия с танями раны и не проявляют своих патогенных свойств. Они свободно лежат на поверхности и легко доступны для механического удаления средствами антисептики, особенно современными поверхностно-активными веществами (этонием, катаполом, хлоргексидином и т.д.).

Нагноение операционной раны - местный инфекционный процесс. Оно развивается в очагах первичного или вторичного некроза на границе мертвых и живых тканей при участии микробов и собственных клеток организма и сопровождается лизисом мертвых тканей, очищением раны и подавлением возбудителя инфекционного процесса. Это хотя и нежелательный, но биологически целесообразный процесс, направленный на подготовку раны к заживлению, а также на формирование защитного барьера на пути возбудителя послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Он не сопровождается повреждением, гибелью живых тканей раны и существенным изменением общего состояния организма. При нагноении раны наблюдается сохранение как общих, так и местных факторов резистентности, что позволяет локализовать гнойный очаг в пределах раневого ложа и предупредить его генерализацию.

Инфекция в ране - процесс антагонистического нейроиммуннобиологического взаимодействия между макро- и микроорганизмами, приводящее к динамическому развитию патологических, защитно-приспособительных и компенсаторных реакций организма в ответ на проявление патогенных свойств микроорганизмов, попавших в операционную рану во время операции или после нее. При этом наблюдается повреждение и гибель не только мертвых, но и живых тканей раны.

Сепсис - генерализованная раневая инфекция, крайняя форма ее проявления. Возникает при потере адаптационных возможностей организма, их истощении, срыве резистентности и способности самостоятельно локализовать и элиминировать возбудителей. Раневая (хирургическая) инфекция имеет сходное понятие с инфекционной болезнью, поскольку как в первой, так и во второй развивается инфекционный процесс. Однако, для практической хирургии необходимо отличать и учитывать существенные и важные различия между этими патсостояниями. В отличие от инфекционной болезни раневая инфекция, как правило, характеризуется полиморфизмом возбудителей (ассоциации). Эти микроорганизмы постоянно сосуществуют на коже, слизистых, желудочно-кишечном тракте и являются условно-патогенными, находящимися в равновесии с макроорганизмом. При этом, несмотря на постоянный контакт с организмом, эти микробы не вызывают напряженного и стойкого иммунитета, даже после перенесенного заболевания (либо вследствие генетических свойств макроорганизма, либо из-за иммунологической толерантности или сходства антигенных детерминант).

Большую роль в индуцировании развития гнойного осложнения играет неполноценная первичная хирургическая обработка ран ввиду невозможности полностью удалить все нежизнеспособные ткани и инородные тела. При переломах костей особое значение в создании условии для заживления ран по первичному натяжению имеет стабильность фиксации фрагментов костной основы, дренирование очага перелома.

При первичной хирургической обработке следует учитывать, что в первые часы после ранения, микробы никакой биологической связи не имеют и лишь механически удерживаются на поверхности раны. Инкубационный период варьирует в очень больших пределах: в одних случаях микробы могут быть обнаружены в глубине тканей через три часа, в других через 10-12 часов, или только через одни-двое суток.

На скорость развития и распространения инфекционного процесса в тканях раны оказывают влияние следующие факторы:

1. Локализация травмы. Инфекция распространяется тем быстрее, чем подвижнее ткань в области повреждения.

2. Характер повреждения тканей. Раны с размятыми, раздавленными тканями, содержащие кровяные сгустки, создают более благоприятную почву для развития микробов, чем раны с ровными поверхностями и не содержащие кровяных сгустков.

3. Структура поврежденных тканей и кровоснабжение в них. В рыхлой ткани и мускулах инфекция развивается быстрее, чем в плотных тканях - связках, фасциях, сухожилиях и суставах.

4. Расстройство циркуляции крови. Чем сильнее нарушено кровоснабжение, тем легче возникает анаэробная инфекция. Особенно большую опасность в этом отношении представляют ушибленные, глубокие раны с повреждением сосудов, размозженной мускульной тканью и наличием карманов, наполненных излившейся кровью.

5. Общее состояние организма. Переутомление, плохое питание, большие кровопотери, шок, понижают сопротивляемость организма и ускоряют, тем самым, развитие раневой инфекции.

6. Вирулентность микробов, их количество, разновидность, биологические особенности. Чем вирулентнее микробы и чем больше их попало в рану, тем скорее следует ожидать развитие тяжелого гнойного осложнения (Оливков Б.М., 1941).

7. Наличие в ране чужеродного тела, его свойства, органического или неорганического происхождения. 8. Местная и общая резистентность организма. 9.Время начала лечения, вид его и интенсивность (Литман И., 1982).

В абдоминальной хирургии следует учитывать, что микроорганизмы легко проникают через воспаленную стенку полого органа, особенно при его вскрытии. Как правило, такая операционная рана кишки, желудка, пищевода, и т.д. всегда загрязнена микроорганизмами, что требует особенно тщательных антисептических мероприятий.

Возникновение и развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений зависит от суммирующей интенсивности отягощающих операцию обстоятельств (в том числе травматичное™ вмешательства, его длительности, кровопотери и др.). При этом целесообразно выяснить, какие из вышеуказанных и других факторов присутствуют в дооперационном периоде, а какие во время операции и в послеоперационном периоде для того, чтобы выработать адекватные состоянию организма метод и тактику лечения.

При асептичных операциях микроорганизмы в ране могут отсутствовать, или их число не имеет клинического значения (ниже критического, способного вызвать инфекционный процесс в ране), однако, иногда могут наблюдаться нагноения в ране, вызванные наличием некротических тканей, крови, или же инородного тела (например, при металлоостеосинтезе), шовных материалов.

Наличие в тканях любого инородного тела, в том числе хирургической нити, является фактором риска возникновения и развития гнойного осложнения. В этом отношении интересные данные приводят (цитировано по И. Литману 1982), которые установили, что для образования гнойного процесса под интактную кожу следует ввести от 2 до 8 млн. бактерий а при наличии обычной нити 10 тысяч бактерий. Если произвести разрушение и усиление гипоксии тканей при помощи завязывания узла на нитке, то инфицирование тканей вызывается уже после введения всего 100 бактерий. Такое обстоятельство желательно учитывать при проведении хирургических операций у животных.

Клинические наблюдения и проведенные исследования свидетельствуют о том, что при небольших, непродолжительных хирургических операциях, выполненных с использованием адекватной анестезиологической защиты и соблюдением асептики и антисептики (грыжесечение, кастрации, хирургическая обработка небольших ран и др.) не наблюдается выраженного снижения резистентности организма в целом, а снижается только местная резистентностъ, способствующая возникновению и развитию гнойно-воспалительного осложнения в операционной ране и окружающих ее тканей. К таким местным факторам следует отнести наличие гематомы, серомы, ишемической или некротической ткани, инородного тела (нитка, протез), степень микробного загрязнения тканей раны, степень кровоснабжения тканей раны в области оперативного доступа. Сюда же следует отнести и такие факторы, как вскрытие лимфатических протоков и узлов, способствующих возникновению и распространению инфекций, повторные кровотечения и возникшие в результате них гематомы, которых при самой тщательной технике операции не всегда удается избежать, повторные операции, которые резко увеличивают риск возникновения и развития гнойных осложнений, отсутствие адекватного дренирования операционной раны.

В патогенезе гнойно-воспалительных процессов различной локализации трудно переоценить значение лимфатической системы. Известно, что неповрежденные кровеносные капилляры большинства органов и тканей малопроницаемы для веществ, имеющих относительную массу выше 20 000. Проницаемость лимфатических капилляров значительно выше, в связи с чем высокомолекулярные вещества, в частности белки, продукты распада клеток и другие крупнодисперстные взвеси из очага повреждения или воспаления резорбируются, главным образом, в лимфатические сосуды. Аналогичным образом проникают в лимфатическую систему вирусы (Малек П., 1963 (цитиров. по: Афиногенов Г.Е., Панарин Е.Ф., 1993))

Микроорганизмы из очага воспаления попадают в кровяное русло только через лимфатическую систему (Ярема И.Я. и соавт.1979 (цитир. по Афиногенов Г.Е., Панарин Е.Ф.,1993)). Исходя из этого, эти авторы предложили и подтвердили в условиях эксперимента и клиники возможность подавления гноеродных бактерий путем введения антибиотиков непосредственно в лимфатическую систему. При этом терапевтический эффект от эндолимфатической терапии зависит от двух факторов:

1. От непосредственного воздействия антибактериальных препаратов на микроорганизмы в лимфоузле и лимфатических сосудах.

2. От повышения иммунологической активности Т- и В-лимфоцитов в лимфатической системе.

В связи с вышеизложенным, весьма перспективно использование лимфотропных водорастворимых полимеров и полимерных антисептиков, способных локализовать (сорбировать) возбудителей в ране, подавлять их адгезивность, способность колонизовать эпителий и продуцировать токсические вещества, а при наличии последних - детоксицировать их (Афиногенов Г.Е. и соавт., 1984). Такими свойствами обладает разработанный нами полимерный антисептик катапол.

Асептика и антисептика в ветеринарной хирургии

История свидетельствует, что расцвет хирургии в конце XIX -- начале XX веков во многом обязан антисептике и асептике. Применение антисептики со времен Н.И. Пирогова, Д. Листера (с 1867 года) резко расширило круг оперативных вмешательств. Уже через 10--15 лет с начала применения антисептического метода, несмотря на отсутствие достаточно прочного научного обоснования, были достигнуты блестящие результаты. Хирурги стали успешно выполнять довольно сложные операции на брюшной и грудной полостях, конечностях и др. органах, которые раньше заканчивались летально. В лице антисептики хирурги получили мощное средство предупреждения послеоперационных гнойных осложнений, позволившей осуществить переворот, какого еще не знала хирургия.

Если до антисептической эры оперативное обнажение брюшных органов считалось очень рискованным предприятием, поскольку каждая лапаротомия сопровождалась послеоперационным смертельным перитонитом, то с внедрением в клиническую практику асептики и антисептики, методов лечения перитонита, абдоминальная хирургия получила мощный толчок в своем развитии (Штих Р., Маккас М, 1928). Благодаря успешному решению вопросов анестезии, хирургической анатомии, асептики и антисептики, остановки кровотечений уже к концу прошлого столетия хирурги начали успешно внедрять в повседневную клиническую практику операции на желудке, кишечнике, матке, мочевом пузыре и т.д.

Колоссальный опыт ветеринарной военно-полевой хирургии показывает, что без антисептического метода невозможно добиться желаемых результатов даже при выполнении незначительных по объему оперативных вмешательств. В результате многолетних клинических испытаний было установлено, что лучшим видом профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является комбинированный метод химической и хирургической антисептики, поскольку в данном случае создаются оптимальные анатомические и биологические условия для борьбы с возбудителями септических осложнений, которые попали в рану или находятся в ее тканях.

Однако следует помнить, что никакое антисептическое средство не может предотвратить развитие тяжелого гнойного осложнения в операционной или иной ране, если в ней имеются мертвые или нежизнеспособные ткани, инородные тела, задержка крови и гноя и не созданы условия покоя. Главное при этом оставить в ране анатомически и функционально полноценную ткань вместо поврежденной или отмершей, создать неблагоприятные условия для роста и размножения микроорганизмов, попавших в рану, а путем проведения асептико-антисептических мероприятий не допустить их попадания в раневое ложе.

Клиническое проявление гнойно-воспалительного осложнения развивается тогда, когда число микроорганизмов превышает способность хозяина к их разрушению. Поэтому при сложных, травматичных операциях хирургу необходимо воздействовать не только на рану, но и на весь организм, в том числе, на иммунную систему с целью сохранения или повышения его резистентности.

Повседневная клиническая практика показывает, что только при освоении асептико-антисептических методов оперирования можно успешно выполнять операции на костях, сложные полостные операции как у крупных, так и у мелких животных.

Важно учитывать, что в последние годы вследствие различных факторов снизилась устойчивость животных к разнообразным, в том числе инфекционным заболеваниям, возросла роль условно-патогенных микроорганизмов, изменился иммунобиологический фон. В связи| с этим, средства и способы асептико-антисептического метода в последние годы существенно обновлены. В частности, получают свое научно-практическое обоснование в ветеринарии такие мощные физические факторы, как лазерное облучение и ультразвук. Внедряются в клиническую практику новые антисептики из группы поверхностно-активных веществ, к которым практически не развивается устойчивость микроорганизмов, а их антимикробная эффективность многократно выше традиционных антисептиков. Большое значение в настоящее время приобретают препараты, вызывающие коррекцию нейро-иммунно-эндокринной системы, которой принадлежит ведущая роль в механизме развития инфекционных процессов, послеоперационного (или посттравматического) адаптационного синдрома,

Особенно большие требования предъявляются к асептике и антисептике в условиях крупных промышленных комплексов, при большом скоплении животных, где создаются реальные условия и предпосылки для переноса и заражения такими инфекционными заболеваниями как бруцеллез, лейкоз и др., при массовых ветеринарных обработках путем использования нестерильного инструмента. Вот почему при освоении курса оперативной хирургии будущему ветеринарному врачу, независимо оттого, по какой специальности он будет работать, этому вопросу необходимо уделять значительное внимание в повседневной практике.

Антисептики применяются в клинической практике уже несколько тысяч лет, однако только в последние полтора столетия их применение находит свое научно-практическое обоснование. История развития хирургии и накопленный более чем столетний опыт применения комплексного асептико-антисептического метода свидетельствует, что методы асептики и антисептики являются самым действенным, дешевым, простым и доступным средством предупреждения инфекционных осложнений операционных ран.

Антисептика (греч. апи - против, сертоз - гнойный) - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение или задержку роста и развития микроорганизмов, находящихся на коже операционного поля, на поверхности кожи рук хирурга, слизистых оболочках, в тканях раны оперируемого животного, предупреждение септической интоксикации, повышение защитных сил организма.

Антисептика берет свое начало от (1750), который назвал действенное средство против гниения "антисептик", соответственно корню греческого слова "сепсис" -- гниение. В акушерстве стройную систему превентивной антисептики создал (1847), предложивший использовать для обработки рук хлорную воду.

Гениальный хирург Н.И. Пирогов писал в 1865 г.: "От нас, кажется, недалеко т время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление" [цит. по Кузину М.И., 1979 Однако научное обоснование и создание антисептики принадлежит (1867), сформулировавшему основное положение антисептического метода -- "ничто не должно касаться раны, не будут обеспложенным". Исходя из работ Л. Пастера о брожении, Д. Листе пришел к выводу, что послеоперационная инфекция возникает благодаря развитию в операционной ране микробов из окружающей среды, занесенных в рану руками, скальпелем или зараженной повязкой. Чтобы прекратить это "преступление" против антисептики, как выражался сам Д. Листер, он ввел в своей больнице образцовую чистоту. В качестве дезинфицирующего и антисептического средства использовался концентрированный раствор карболовой кислоты (50 г/л воды). В этом растворе хранились хирургические инструменты и некоторые повязки, им мыли руки хирурги перед операцией. Во время операции специальным пульверизатором разбрызгивали над раной карболовую кислоту, обеззараживая таким образом окружающий воздух. По окончании операции, рану промывали карболкой, а накладываемая повязка была пропитана карболовой эмульсией и сосновой смолой.

Н.И. Пирогов, стремясь отыскать метод для "уничтожения источников больничных миазмов", в 1867 г. использовал, не будучи знаком с опытами Д. Листера, другое ценное антисептическое средство -- хлорный раствор (либо раствор Буяльского -- хлорную известь, либо воду, насыщенную газообразным хлором), и йод. Его по праву можно назвать соавтором антисептики, поскольку помимо самого факта применения антисептических средств, он добился -- особенно в случаях с раненными на войне - результатов, полностью соответствующих тем, о которых сообщал Д. Листер в 1870 г. Он же рекомендовал кипятить хирургические инструменты и соблюдать абсолютную чистоту в операционных залах (Афиногенов Г.Е., Блинов Н.П., 1987). Большую роль в развитии и внедрении асептики и антисептики в России сыграли Бурцев И.А, Склифосовский Н.В., Субботин М.С., Дьяконов П.И., Вельяминов И.А., Пелехин П.П., ветеринарный хирург Евсеенко С.С.

Целью антисептических мероприятии является резкое сокращение числа потенциально патогенных микроорганизмов и паразитов и дальнейшая задержка их размножения (транзиторная флора) на поверхности тела животного в области операционного поля и операционной раны. При этом важным является сохранение местной микрофлоры. При предоперационной антисептике рук, кожи и слизистых оболочек антисептические мероприятия направлены против гнотобиологической местной флоры, а транзиторная флора в, этом случае не требует особого внимания, поскольку она основательным мытьем легко удаляется.

Исходя из современных представлений антисептика складывается не только из подготовки операционного поля (кожи слизистой или серозной оболочки), рук хирурга, иссечения или удаления некротизированных тканей и патологических субстратов (при первичной хирургической обработке раны), обработки тканей раны антисептиком, восстановлением в биотопе нормальной микрофлоры, но и применения комплекса мер, направленных на повышение нейроиммунобиологической устойчивости организма к инфекции, в том числе использования методов иммунокоррекции.

Виды антисептики

Различают следующие виды антисептики: химическую, физическую, биологическую, механическую, хирургическую.

Механическая антисептика заключается в удалении из раны сгустков крови, обрывков тканей, волос, инородных частиц, экссудата и содержащихся в нем микроорганизмов. Такая антисептика проводится стерильным тампоном, пинцетом, пульсирующей струей физиологического раствора.

Физическая антисептика предполагает использование физических средств: ультрафиолетовых лучей, гипертонических растворов, ультразвука, высоких температур (термокаутеров) и т.д.

Физические явления гигроскопичности, осмолярности, капиллярности, характерны для действия ватно-марлевых тампонов, салфеток, дренажей, всасывающих повязок, которые обеспечивают отток раневого экссудата тканей. Использование бактерицидных свойств ультрафиолетового и лазерного излучения, ультразвука, постоянного электрического тока и некоторых физических факторов - это тоже физическая антисептика.

Ультрафиолетовые волны длиной волны 240-280 НМ вызывают гибель микроорганизмов. Эти лучи целесообразно использовать для снижения микробного загрязнения воздуха, поверхностей помещений и оборудования, поскольку они глубоко не проникают. При этом ультрафиолетовые лучи могут обеззаразить только те поверхности, на которые попадают прямые или отраженные ультрафиолетовые лучи. Эффективность метода относительно микроорганизмов составляет 70-90%, а для спорообразующих микроорганизмов - не более 29-33%.

В условиях производства препаратов медико-ветеринарного назначения: вакцин, сывороток, шовного и перевязочного материалов, разовых шприцев и т.д. основным является радиационный метод (гамма-излучения от изотопов).

Бактерицидное действие ультразвука проявляется в жидкой среде и базируется на физическом и химическом эффектах. В первом случае это явление кавитации, На микроорганизмы действуют ударные волны. Химический эффект заключается в выделении из молекул воды Н+ и ОН-, которые блокируют окислительно-восстановительные реакции в микробной клетке.

Стерилизирующий эффект высокоэнергетического лазерного излучения достигается благодаря следующим эффектам:

1. Температура в тканях достигает нескольких сот градусов.

2. Возникновение в тканях ударной волны при молниеносном переходе твердых и жидких веществ; в газоподобное состояние ведет к повышению внутриклеточного давления.

3. Высокая энергия лучей лазера способствует появлению в тканях электрического поля, что приводит к электрохимическому эффекту - смене электрических параметров, удельного веса, диэлектрической проницаемости. В конечном итоге эти явления приводят к образованию на поверхности стерильной коагуляционной пленки. В совокупности вышеуказанные процессы предупреждают всасываемость токсинов и распространение микроорганизмов.

Низкоэнергетическое излучение гелий-неонового лазера имеет противовоспалительное и сосудорасширяющее действие, стимулирует активность местных и общих обменных и иммунных процессов, что повышает резистентность тканей раны.

В последнее время в ветеринарной хирургии распространяются физико-химические методы антисептики. Сюда можно отнести использование гипохлорита натрия. Обработка этим препаратом позволяет полностью уничтожить на операционном поле кишечную палочку, стафилококк, анаэробы (М.Ш. Шакуров с соавт. 1994, цитир: по Рубленко М.В. с соавт., 1996).

Перспективным может стать использование сорбентов как средство физико-химической антисептики с адсорбирующими свойствами. При этом выделяющиеся из раневого ложа микроорганизмы и токсины локализуются в этих веществах (таких как кремнийорганические соединения с иммобилизирующими лекарственными свойствами (Издепский В.И. с соавт.1995цитир. по Рубленко М.В. с соавт.1996).

Химическая антисептика основана на применении различных антисептических веществ, которые способны бактерицидно или бактериостатически воздействовать на микроорганизмы, находящиеся на поверхности тканей раны, кожи, слизистых оболочек, кожи хирурга.

Под антисептиками следует понимать химические вещества, которые обладают противомикробным действием и используются для нанесения на поврежденную и неповрежденную кожу, слизистые оболочки, полости и раны в целях лечения и предупреждения развития местных инфекционных поражений и сепсиса.

Под химиотерапевтическими препаратами понимают химические вещества, которые обладают противомикробным действием и используются для введения во внутреннюю среду организма в целях лечения и предупреждения развития инфекционных осложнений. Важнейшей группой химиотерапевтических средств являются антибиотики. Ряд химиопрепаратов и антисептиков имеют двойное название (химиопрепарат и антисептик, антисептик и дезинфектант (Красильников А.П., 1995).

К наиболее распространенным антисептикам относятся: производные нитрофурана (фурацилин, фурагин, фурадоннн, фуразолидон, фуразолин, фурапласт, лифузоль); красители (этакридина лактат (риванол), метиленовый синий, метилвиолет, брллиантовый зеленый, хинозол); альдегиды: формалин, лизоформ (мыльный водно-спиртовой раствор формальдегида), цидипол; галогенсодержащие соединения: хлорсодержащие (хлорамин Б, сульфохлорамин, пантоцид), иодсодержащие (5% раствор иода, йодинол, йодонат, йодоформ, йодол (тетрайодпиррол), поливидон-йод, йодопирон); спирты (этанол, изопропанол, камфорный спирт и др.); фенолы (карболовая кислота, фенол, лизол, креолин, тимол, крезолы и т.д.); окислители (перекись водорода, первомур (С-4), перманганат калия, хлор, гипохлориты, хлорамин и др.); кислоты и их производные; салициловая кислота, пиоцид, натрия тетраборат.(бура), цигерол; соли тяжелых металлов (например меди, ртути, серебра (коларгол и протаргол), ксероформ (содержит окись висмута), алюминиевые квасцы; поверхностно-активные вещества, особенно катионного типа (детергенты, тензиды, сурфоктанты): дегмицид (дегмин), димексид (диметилсульфоксид), роккал, хлоргексидин (пливасепт), этоний, катапол, сагротан, мирамистин, декаметоксин (и группа препаратов на его основе, например амосепт, антифунгин, аурисан), аятин, септолет, церигель, и др.; производные хиноксалина: диоксидин, диоксиколь. Кроме того, используют, микроцид, можжевеловое масло, скипидар, ихтиол, бактерицид, ментол, амилоформ, нафталин, дегти, смолы, продукты переработки нефти, синтетические бальзамы, серосодержащие препараты (деготь, березовый, ихтиол, нефть нафталанская, озокерит, винизоль, серу осажденную и серу очищенную), а также препараты природного происхождения: хлоролфилипт, лизоцим, аренарин, томицид, настойку календулы и др. Многие из них уже применяются редко в связи с высокой токсичностью (карболовая кислота, сулема, скипидар и др.) или в связи с низкой эффективностью, а также в связи с недоступностью для ветеринарных специалистов. В настоящее время продолжается изучение старых и создание новых антисептиков, поиска эффективных способов их применения в комплексе мер по профилактике и лечению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у животных. Пока можно отметить, что универсального антисептика нет. Это обстоятельство предполагает необходимость выбора антисептика в каждом конкретном случае с учетом чувствительности к нему возбудителей ПГВО, токсичности, характера оперативного вмешательства.

Антисептики должны обладать следующими свойствами: локализовать возбудителей в ране, предупреждать его распространение и проникновение в лимфатическое и кровеносное русло, предупреждать адгезию (прилипание) микроорганизмов к тканям раневого ложа, подавлять факторы патогенности бактерий, способствующие внедрению, закреплению и размножению последних в тканях раны, проявлять длительный антибактериальный эффект, усиливать действие физических факторов при их совместном использовании (ультразвука, постоянного электрического тока, лазера и др.) (Афиногенов Г.Е. с соавт., 1984).

На сегодняшний день хирургия располагает небольшим набором эффективных антисептиков, отвечающих современным требованиям. Широкое применение имеют такие препараты: фурацилин, перекись водорода, препараты йода, этиловый спирт. Все шире стали использовать новый класс антисептиков из группы поверхностно-активных веществ: диметилсульфоксид, хлоргексидина биглюконат, мыла, порошок "Айна", этоний, сульфонол, дегмин и др. Из этой группы препаратов довольно широко применяются хлоргексидин и мыла. Обработка операционного поля хлоргексидином вполне надежна и может заменить способ Гроссиха-Филончикова. Этим же антисептиком можно проводить подготовку рук хирурга, как препаратом С-4 (первомуром).

Хлоргексидин выпускают в виде 2% водного раствора. Он оказывает микробоцидное или микробостатическое действие на бактерии, дерматофиты, кандиды. Он более активен в отношении грамположительных, чем грамотрицательных бактерий. В относительно высоких концентрациях оказывает спороцидное действие. Максимальная противомикробная активность проявляется при рН 8, в кислой среде она снижается, а при рН 5 и ниже утрачивается. Активен в присутствии органических веществ. Механизм антимикробного действия связан с его поверхностно-активными свойствами, в результате которых происходит нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны микробов. В популяции бактерий выявляются устойчивые к препарату варианты.

Хлоргексидина биглюконат широко используется как антисептическое средство для подготовки рук (0,5% спиртовой раствор), операционного поля (0,5% водно-спиртовой раствор), свежих ран (0,05% раствор) и при лечении различных гнойно-воспалительных заболеваний в хирургии, урологии, гинекологии, отоларингологии, офтальмологии и т.д. (0,02-0,1% растворы). Хранят в защищенном от света месте (Красильников А.П., 1995).

Этоний оказывает бактериостатическое, а в более высоких дозах бактерицидное действие в основном на грамположительные кокки. Обладает некоторым анестезирующим действием. В восприимчивых популяциях бактерий встречаются устойчивые к препарату варианты. Применяется в виде 0,5%-1% растворов, 0,5-2% мазей для лечения трофических язв, трещин, дерматитов, в виде 0,1% глазных капель для лечения язв роговицы, кератитов, гнойных отитов. Можно применять его для лечения тонзиллитов, стоматитов, вызванных стафилококками и стрептококками в виде 0,1-0,5% растворов. Хранят в защищенном от света месте (Красильников А,П., 1995).

Каждый антисептик обладает способностью проникать в поверхностные слои тканей. Это зависит от соотношения растворимости антисептиков антисептиков в воде и липидах, величины молекул и ионизации препарата. При проникновении в более глубокие слои говорят о, так называемой, глубокой антисептике.

Эффективность местного действия антисептика зависит от концентрации, лекарственной формы, способа введения и др. Она может быть повышена в результате очистки обрабатываемой зоны от патологического или физиологического секрета, который инактивирует антисептическое средство.

Биологическая антисептика - это использование биологически активных веществ (фитонцидов, антибиотиков, бактериофагов, специфических сывороток, анатоксинов, вакцин). Сюда входят также препараты, которые действуют на микроорганизм опосредовано через макроорганизм, благодаря повышению его иммунобиологических свойств (вакцины, сыворотки, препараты крови, иммуностимуляторы - левамизол, тимоген, тималин, нуклеинат натрия, метилурацил, и др.).

Хирургическая антисептика предполагает рациональное иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей в ране с помощью скальпеля, ножниц, дренирование раневых полостей, а также при необходимости полостей абсцессов, флегмон. Этот вид хирургически антисептик является ведущим при лечении животных с различными механическими повреждениями и при нагноениях операционных и других видов ран. Он дополняется другими видами антисептики, обычно химической.

Различают поверхностную и глубокую антисептику тканей. Поверхностная антисептика предполагает воздействие антисептическими средствами поверхностно на рану, кожу, слизистую или серозную оболочки (это может быть припудривание, смазывание, орошение, промывание, облучение и т.д.). Глубокая антисептика предполагает пропитывание тканей антисептическими растворами глубоких слоев тканей организма вокруг раны, а также внутриартериальное, эндолимфатическое, внутривенное, парентеральное введение антибактериальных препаратов.

Антисептику различают профилактическую и терапевтическую. К профилактической антисептике относятся антисептические мероприятия в отношении здоровых слизистых оболочек и кожи.

Одной из основных задач антисептики терапевтической является уменьшение обсемененности микроорганизмами ран и раневых поверхностей. Профилактика микробной обсемененности операционных ран основывается на двух главных принципах:

1) изоляция раны от попадания возбудителей послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений из внешней среды,

2) резкое уменьшение числа микроорганизмов, присутствующих в ране и на раневой поверхности.

Приоритетом антисептиков является местное их применение (Красильников АЛ., 1979), приоритетом химиотерапевтических препаратов - системное применение. Химиотерапевтические препараты могут применяться местно, но реже, при несомненных терапевтических показаниях и отсутствии необходимого антисептика. Химиопрепараты целесообразно применять также вследствие у грозы развития резистентности возбудителей или опасности токсического или аллергического побочного действия антисептика. По профилактическим показаниям предпочтительнее применять антисептики.

Антисептику следует отличать от дезинфекции и стерилизации. Дезинфекция (франц. дез - удаление, уничтожение чего-либо; лат. инсеге -заражать, портить, отравлять) - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на (в) объектах внешней среды обитания животных с помощью химических средств (дезинфектантов), физических и других воздействий. Требования к антисептикам и дезинфектантам различные, что обусловливает необходимость четкой дифференцировки этих понятий в клинической практике. Стерилизация предполагает полное освобождение объекта воздействия от микроорганизмов, вирусов и т.д. Достичь такого эффекта современными средствами в отношении живых тканей чрезвычайно трудно или невозможно, поскольку микроорганизмы всегда находятся в коже (в выводных протоках потовых и сальных желез, в слизистых оболочках, в кишечнике и т.д.). Разграничение этих понятий в клинике важно для четкого понимания проводимых мероприятий, направленных на профилактику септических осложнений при хирургических вмешательствах, а также для формулировки требований к применяемым препаратам. Так антисептики должны обладать помимо высокой антимикробной активности минимальной токсичностью в отношении тканей макроорганизма, в то время, как дезинфектанты в первую очередь должны обладать высокой бактерицидностью.

Асептика (грея- а- не, серисоз - гнойный, безгнилостный комплекс мероприятий, направленных на предупреждения попадания, микроорганизмов в рану. Большая роль в разработке методов асептики принадлежит ученикам Н.И. Пирогова Э. Бергман, К. Шиммельбушу, Субботину М.С., Дьяконову П.И. Уже в 1880 М.С. Субботин оборудовал специальную операционную и произвол» стерилизацию перевязочного материала. Именно эту дату принято считать началом эры асептики в нашей стране (Исаков Ю.Ф. с соав 1982) (цит. По: Афиногенов Г.Е., Блинов Н.П. 1987). В настоящее время этот метод положен в основу современной хирургии.

Асептика складывается из стерилизации шовного перевязочного материалов, инструментов, воздуха в операционной, всего того, что приходит в соприкосновение с операционной раной, что может загрязнить ее. Согласно современным представлениям асептики, главной ее задачей является профилактика экзогенного загрязнения, которое возникает как результат контактного, воздушно-капельного и имплантационного (например, с шовным материалом, тампонами, дренажами, штифтами, винтами и др. протезами, а также при введении лекарственных веществ) заражения.

Для достижения этих целей используют физические методы (ультрафиолетовое облучение, ионизирующую радиацию, ультразвук воздействие высокими температурами и давлением (автоклавирование, фильтрацию, ламинарный поток стерильного воздуха, ионизирующе облучение, химические способы обеззараживания).

В литературе имеются сообщения о том, что бактерицидные свойства поверхностно-активных веществ (особенно катионных) с успехом используют для мытья полов, стен и т.д. в операционных I перевязочных, для обеззараживания воздуха до и во время операции (например, виркон). Детергенты способствуют осаждению пыли одновременно гибели части находящихся в ней микроорганизмов, чтс может иметь практическое значение, если учесть роль пылевых части в распространении инфекции (Афиногенов Г.Е., 1970,1егуа15 Р., 1966).

Сначала асептику противопоставляли антисептике. Однако, со временем стало понятным, что в этом нет смысла. Прав был Нейдор, (1890), когда говорил, что хирургия не перешла от антисептики I асептике, а прогрессировала асептикой в антисептике.

Поэтому разделение на асептику и антисептику условно, поскольку между ними нет четкой грани. При этом один метод тесно переплетается с другим, образуя единый комплексный асептико-антисептический метод, представляющий собой совокупность средств и способов, направленных на предупреждение или прекращения инфекционных процессов в тканях животного.

В процессе освоения курса оперативной хирургии и хирургической техники операций, студентам необходимо освоить ряд "хирургических" рефлексов, позволяющих им подсознательно соблюдать стерильность при проведении операций, бережно относиться к тканям раны, атравматично выполнять те или иные хирургические манипуляции. Только тогда можно рассчитывать на успешное выполнение хирургических операций и добиться гладкого заживления операционных ран.

В условиях современных промышленных комплексов в системе мер защиты животных от таких инфекционных болезней как лейкоз, бруцеллез, туберкулез и т. д. значение асептики и антисептики значительно возрастает. Это обстоятельство требует особой тщательной стерилизации инъекционных игл, шприцов, соблюдения личной гигиены, как среди ветеринарных специалистов, так и среди обслуживающего животных персонала.

В связи с тем, что работа с животными всегда таит в себе угрозу заражения инфекционными и другими заболеваниями, большое значение имеют вопросы личной гигиены, соблюдение которых позволяет не только предупредить распространение инфекционного агента, но и сохранить собственное здоровье. По некоторым наблюдениям до 33% работников животноводства переболевают различными болезнями органов дыхания, 17% болезнями кожи (в том числе дерматозами, экземами, лишаем, микозами). Отчасти это обусловлено понижением защитных функций кожи, вызванное различными патогенными условиями, в которых пребывают работники животноводства.

В этих условиях важное значение имеет забота о сохранении здоровья рук ветеринарного врача, поскольку это не только медико-санитарная необходимость, но и профессиональная. Установлено, что только здоровую эластичную кожу можно качественно обработать антисептиками и подготовить ее к операции. Однако, частое мытье рук, постоянная обработка антисептиками, работа в полостях, постоянный контакт с жидкостями животного организма приводят к тому, что кожа становится сухой и грубой, с заусеницами и сильным микробным загрязнением. Для профилактики таких состояний рекомендуется использовать различные питательные кремы, мази, которые размягчают и восстанавливают эластичность кожи.

Для подготовки рук к различным манипуляциям или после них (особенно после вскрытия трупов, лечения животных с гнойной инфекцией, манипуляциях в прямой кишке или родовых путях) врач обязан вымыть руки теплой водой с помощью щетки и мыла. При этом помимо обычного хозяйственного, лучшими из антисептических мыл являются: карболовое (2-5% фенола), дегтевое (5% дегтя), ихтиоловое (10%), серное (5-10% серы), борное (5-10% борной кислоты), При этом руки желательно дополнительно обработать 0,5% хлорамином, 70% спиртом, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, 0,5% раствором катапола. Для обеззараживания использованных щеток рекомендуется их кипячения в течение 30 минут в воде или 15 минут в 2% натрия гидрокарбоната.

Стерилизация шовного и перевязочного материала, хирургического белья

Полноценная стерилизация шовного материала является одной из важнейших составляющих в профилактике имплантационной инфекции, послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что только стерильный шовный материал может выполнить свои функции. Только стерильный рассасывающийся материал рассасывается в тканях операционной раны. Напротив, микробно-загрязненный материал провоцирует послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения в виде лигатурных свищей, абсцессов, а иногда и флегмон.

В ветеринарной хирургии используют шелковые, льняные и синтетические нити, которые не рассасываются, синтетические высокомодульный шовный материал. (ВШМ) (Трояновская Л.П. 1998), конский волос, металлическую проволоку и кетгут, который рассасывается. Проволоку изготавливают из хромоникелевой стали и стерилизуют вместе с инструментами путем кипячения.

Наиболее распространенным является шелковый шовный материал, который не в полной мере удовлетворяет хирургов в силу его аллергогенности у ряда животных, трудностей в создании асептичности из-за высокой капиллярности (фитильности), которая приводит к проникновению микроорганизмов в толщу тканей (особенно при полостных операциях).

Хлопчатобумажные и льняные нити более биологически инертные, чем шелковые нити, несколько легче стерилизуются, не теряют при этом своей прочности, однако легко пропитываются кровью, что создает определенный риск инфицирования. В сравнении с шелковыми нитями они легче и быстрее инкапсулируются, поэтому угроза создания лигатурных свищей при их использовании менее вероятна.

Синтетические нити (капрон, лавсан, перлон, нейлон и др.) обладают в сравнении с натуральными большей прочностью и биологической инертностью в тканях операционной раны, однако они плохо завязываются в узел и легко развязываются.

Практически все современные методы стерилизации шовного материала включает следующие этапы: механическую очистку, обезжиривание, стерилизацию, дубление и импрегнацию антисептиком. В одной операции могут совмещаться несколько этапов.

Стерилизация шелка

Нити предварительно моют и тщательно споласкивают, после чего рыхло наматывают на предметное стекло с отшлифованными краями и обрабатывают по одному из нижеперечисленных способов.

Способ Деница. Шелк кипятят в 0,1% растворе сулемы (ртути дихлорид) в течение 15 минут. Хранят его либо в этом же растворе, либо в 96° спирте в плотно закрытой стеклянной банке.

Способ Кокера. Шелк помещают на 12 часов в эфир, а затем на такой же срок в 96° спирт. После этого шелк кипятят в 0,1% растворе сулемы 3--10 минут в зависимости от толщины нити (чем тоньше шелк, тем дольше). Хранят в этом же растворе. Перед операцией снова кипятят.

К сожалению, способ Деница и Кохера обладают довольно высокой токсичностью в связи с наличием сулемы (дихлорида ртути), и поэтому в настоящее время применяются редко, несмотря на то, что наличие ртутных альбуминатов способствует вживлению шелка в ткани.

Способ Садовского. Мотки шелка помещают на 15 минут п 0,5% раствор нашатырного спирта, а после этого на 15 минут в 2% раствор формалина на 70 спирте.

Способ Тура. Шелк помешают на 24-48 часов в 1 % спиртовой раствор йода. Хранят в этом же растворе.

Способ Мелехова. Намотанные на катушке шелковые нити помещают без какой либо обработки в 4,8% раствор первомура на 15 минут. Затем антисептик сливают, а шовный материал дважды (по 5 минут) споласкивают водой или стерильным физиологическим раствором. Для длительно сохранения заливают в этой же посуде 96% этиловым спиртом.

Стерилизация хлопчатобумажных, льняных и синтетических нитей

Хлопчатобумажные и льняные, а также синтетические нити разрезают на части необходимой длины, моют с мылом, а затем, намотавши на катушки, стерилизуют в автоклаве 20 минут при 132° С при давлении 2 кг/см²или кипятят 20 минут в дистиллированной воде. Затем их заливают 96° спиртом, где и хранят.

Согласно способу Гросс-Барталеми льняные и хлопчатобумажные нити на сутки погружают в 4% водный раствор формалина, после чего они стают более прочными и дольше сохраняют в тканях свои антисептические свойства.

Кроме того, льняные и хлопчатобумажные нити можно стерилизовать так, как и шелковые. Стерилизация шелка кипячением сильно уменьшает прочность его ниток.

Нейлон и капрон могут быть простерилизованы по способу Целищева Л.И. Нейлоновые и капроновые нити имеют на своей поверхности техническую смазку, которую необходимо удалить. Для этого моток нитей погружают в горячую воду (65°-70°С), далее протирают ватно-марлевым тампоном и наматывают на катушки по 4-5 метров, затем погружают в 3% раствор хлорамину на 10-12 часов, после чего нити переносят в стерильную сухую банку, где и сохраняют. Перед использованием нити повторно погружают в раствор хлорамина на 10-12 минут.