Оценка качества жизни и психического здоровья пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом в МУЗ "Медсанчасть "Северсталь" г. Череповец

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ В МУЗ «МЕДСАНЧАСТЬ «СЕВЕРСТАЛЬ»

г. ЧЕРЕПОВЕЦ

Дипломная работа

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы и ее анализ

Раздел 1.1 История и основы диализа

Раздел 1.2 Гемодиализ Вологодской области

Подраздел 1.2.1 Сводка по отделению диализа МУЗ МСЧ Северсталь г. Череповец

Раздел 1.3 Гемодиализ

Раздел 1.4 Вспомогательные лечебные мероприятия для больных, находящихся на гемодиализе

Подраздел 1.4.1 Диета

Подраздел 1.4.2 Лекарственная терапия

Раздел 1.5 Изменения неврологического и психического статуса у больных, находящихся на гемодиализе

Раздел 1.6 Особые требования к лечащей бригаде

Глава 2.Материалы и методы исследования

Раздел 2.1 Особенности работы медсестры на отделении диализа

Раздел 2.2 Эксперимент

Подраздел 2.2.1 Исследование зависимости частоты осложнений у пациентов на диализе от веса, набранного в междиализный промежуток времени

Заключение

Предложения

Список литературы

Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Проблема качества жизни (КЖ) больных с терминальной почечной недостаточностью приобретает все большую актуальность в последние десятилетия. Терминальная почечная недостаточность является заключительной стадией хронической болезни почек (ХБП). На этом этапе заболевания только применение методов заместительной почечной терапии - гемодиализа (ГД), перитонеального диализа, трансплантации почки - позволяет сохранить жизнь больному. В конце прошлого столетия на заместительной почечной терапии в мире находилось около полутора миллионов человек и большая часть их (69%) - на ГД [11].

Применение современных методов диализной терапии позволяет увеличить продолжительность жизни некогда обреченных больных в среднем на 10-12 лет даже без проведения трансплантации почки. ХБП в её терминальной стадии, будучи типичным хроническим заболеванием, вместе с тем уникальна в силу специфики лечения. Можно сказать, что формируется новая, «искусственная» форма жизни (Feichtenberger K., 1992),поддерживаемая очищением крови больного от токсических продуктов обмена веществ во время сеансов ГД. Есть пациенты, у которых продолжительность жизни на диализе превышает продолжительность жизни до диализа. Однако терминальная почечная недостаточность и лечение ГД сопряжены с витальной угрозой, приводят к серьезным изменениям в физической, психологической и социальной сферах. Пожизненный характер терапии, зависимость от аппарата «искусственная почка», необходимость проводить много времени на сеансах ГД, ограничение свободы передвижения, строгая диета, необходимость резко сократить потребление жидкости, инвалидизация, дефицит общения, изменение внешности - все это мощные стрессогенные факторы, сопровождающие лечение ГД. Если задачу существенного продления жизни больных с терминальной почечной недостаточностью можно в значительной степени считать решенной, то вопрос о качественном содержании этой необычной, «искусственной» жизни, протекающей в условиях лечения ГД, требует более углубленного изучения и систематической проработки[11].

Цель работы: оценить качество жизни и уровень психического здоровья пациентов, находящихся на лечении ГД.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности работы медсестры на отделении диализа.

2. Оценить уровень физического, психического, социального здоровья пациентов, находящихся на лечении ГД.

3. Оценить уровень знаний пациентов об особенностях образа жизни при лечении ГД.

4. Изучить зависимость частоты осложнений на лечении хроническим диализом от веса, набранного больным в междиализный промежуток времени.

Объект исследования - пациенты, находящиеся на лечении ГД.

Предмет исследования - особенности качества жизни больных с ХБП, находящихся на лечении ГД.

Место проведения исследования отделение диализа МУЗ МСЧ «Северсталь» г. Череповец. Это ведомственное ЛПУ, в структуру которого входит поликлиника с полным штатом специалистов, сеть здравпунктов (более 25) , расположенных на территории ОАО «Северсталь». Непосредственно стационар имеет два терапевтических, неврологическое, офтальмологическое, хирургическое, травматологическое, урологическое отделения, а также отделение сосудистой хирургии, отделение гемодиализа и ожоговый центр, принимающие пациентов со всей Вологодской области. Три блока реанимации- кардиологический, ожоговый и общий; отделения функциональной и клинической диагностики, роддом с женской консультацией - всё это и многое другое входит в структуру медсанчасти.

Методы исследования: опрос пациентов, тестирование персонала, анализ и изучение соответствующей литературы.



ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И ЕЁ АНАЛИЗ

В России ежегодный прирост числа больных, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН), соответствует общемировым тенденциям и составляет в среднем около 9,9 %. В соответствии со статистическими данными в Российской Федерации в 2002 году количество диализных больных составляло 7148 человек. К концу 2008 года оно увеличилось в три раза и составило 21 357 пациентов[9].

В России в настоящее время используются оба вида современного диализа - гемодиализ и перитонеальный диализ. При этом гемодиализ в нашей стране, как и во всем мире, является основным видом лечения и составляет в общей структуре диализной терапии 90,7%, а перитонеальный диализ - 9,3%, что существенно не отличается от соотношения этих видов диализа в среднем в мире (в 2006 году лечение диализом получили 1,55 млн. человек, из которых гемодиализ получали 89%, перитонеальный диализ- 11%) [9].

Законодательно закрепленное право граждан на охрану здоровья в социально ориентированном государстве создает предпосылки для развития и совершенствованного метода. Однако развитию заместительной почечной терапии мешает ряд серьезных проблем. Поданным Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, в России в настоящее время функционирует 331 учреждение здравоохранения, в которых оказывают диализную помощь, из них 40 федеральных, 269 учреждений субъектов Российской Федерации (в том числе муниципальных) и 22 учреждения частной формы собственности. В восьми субъектах Российской Федерации оказывают диализную помощь учреждения здравоохранения всех форм собственности (Воронежская, Мурманская, Нижегородская, Самарская области, Хабаровский, Краснодарский края, гг. Москва и Санкт-Петербург)[9].

По статистическим данным, показатель заболеваемости хронической почечной недостаточностью находится в диапазоне 150-200 случаев на 1 млн. населения. В перспективе ожидается рост числа больных, нуждающихся в нефрологической помощи, в связи с увеличением продолжительности жизни, выживаемости больных, получающих заместительную почечную терапию, а сегодняшний день в Российской Федерации средний показатель обеспеченности врачами-нефрологамисоставляет 0,8 на 100 тыс. населения. Наиболее высок этот показатель в Северо-Западном федеральном округе (1,3), наиболее низок - в Приволжском федеральном округе (0,5)[9].

Обеспеченность ЗПТ на 1 млн. населения по Российской федерации - 142(рис.1).Обеспеченность Северо-Западного федерального округа России заместительной почечной терапией по ХПН - 199,5 (табл.1)[9].

Таблица 1

Обеспеченность Северо-Западного федерального округа России заместительной почечной терапией по ХПН на 2008 год(данные регистра РДО)

Северо-западный федеральный округ России	Численность населения(тыс. чел.)	Абсолютное число больных, получающих ЗПТ	Обеспеченность ЗПТ на 1 млн.на-селения
		ГД	ПД	АТП
Российская федерация	142008,8	14470	1426	4316	142,3
СЗФО	13501,0	1826	266	602	199,5
Архангельская обл.	1269,9	125	8	23	126,8
Вологодская	1222,9	151	1	25	144,7
Калининградская обл.	937,4	49	29	23	107,7
Ленинградская обл.	1633,4	107	14	115	144,5
Мурманская обл.	850,9	89	25	15	151,6
Ненецкий АО	42	0	0	0	0
Новгородская обл.	625,4	32	0	25	87,4
Псковская обл.	705,3	73	1	13	123,4
Республика Карелия	690,7	123	11	37	247,6
Республика Коми	968,2	97	18	10	129,1
Санкт-Петербург	4568,0	980	159	316	318,5

Нагрузка на одно диализное место в среднем по Российской Федерации составила 804,8 диализа в год, что соответствует рекомендуемой технологической нагрузке на оборудование (800 диализов в год) и утвержденному нормативу: 600 процедур в год при двух сменном режиме работы[9].

Рис.1 Обеспеченность ЗПТ по России и в других странах (по Рудковски)

Одним из путей решения проблемы улучшения качества жизни больных хронической почечной недостаточностью является развитие трансплантации донорской почки. Количество операций по трансплантации почек, выполняемое в нашей стране, составляет 700-800 в год, что не позволяет включать эти данные в сравнительный анализ с целым рядом стран. Например, в Испании выполняется более 8 тыс., в Бразилии и Индии-около 10 тыс., США - более 20 тыс. трансплантаций в год. Стоимость пересадки почки составляет в среднем до 800 тыс. рублей, а послеоперационного мониторинга примерно 234-311 тыс. рублей в год, что меньше стоимости лечения с помощью остальных видов заместительной терапии при сроках лечения два года и более. Важно отметить, что до 25% всех больных после пересадки почки восстанавливают трудоспособность[9].

В настоящее время в ряде субъектов Российской Федерации осуществляется сокращение кратности процедур диализа менее трех в неделю, что является крайне негативным показателем, ухудшающим качество диализной помощи. Больные хронической почечной недостаточностью недополучают положенную процедуру диализа, в результате чего у них происходит накопление азотистых ?шлаков? в организме, гипергидратация, типичны нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Все вышеперечисленное приводит к интоксикации организма, нарушениям сердечно-сосудистой системы, патологии опорно-двигательного аппарата, что совокупно не только снижает качество жизни, но и приводит к инвалидизации, невозможности проведения в дальнейшем трансплантации почки и ранней смертности больных хронической почечной недостаточностью. Уменьшение кратности диализных процедур обусловлено недостаточными мощностями существующих диализных отделений, а также организационными моментами их работы.

Показатель летальности среди пациентов, получающих хронический гемодиализ, служит одним из критериев медицинской эффективности проводимой в субъектах Российской Федерации заместительной почечной терапии. Среди причин смерти на первом месте стоят сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, внезапная смерть и инфаркт миокарда, на втором месте - инфекционные осложнения. Выживаемость больных в течение пяти лет лечения составляет 55% для больных, получающих гемодиализ, и 65% - для больных, получающих перитонеальный диализ. Качество жизни больных на диализе варьирует весьма значительно, так как оно определяется не только адекватностью самих процедур, но и общей длительностью диализного лечения, а также возможностями медикаментозной коррекции осложнений терминальной хронической почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность сама по себе приводит к инвалидизации чаще всего веетерминальной стадии. В связи с чем практически все больные, за редким исключением, на диализе имеют разные группы инвалидности, но часть из них, фактически сохраняя (хотя и ограниченный уровень) трудоспособность, продолжают работу, будучи инвалидами III или II группы с правом работы [9].

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации предпринимаются конкретные шаги по повышению доступности и качества медицинской помощи больным хронической почечной недостаточностью.

Организация оказания гемодиализной помощи населению Российской Федерации осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 13.08.2002 №254 «О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации», приказом Минздравсоцразвития России от 13.03.2006 №150 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хронической почечной недостаточностью». Приказом Минздрав соцразвития России от 09.10.2009 №819н утвержден порядок оказания медицинской помощи методом трансплантации органов.

Ведутся разработка и внесение изменений в Закон Российской Федерации от 22.12.1992 №4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» [9].

Совершенствование методов заместительной терапии (ЗТ) хронической почечной недостаточности (ХПН) и, в частности, применение современных диализных технологий, введение в клиническую практику новых методов, обеспечивающих адекватное и щадящее лечение, как и введение в клиническую практику эритропоэтина обеспечило значительное снижение интеркуррентной заболеваемости и смертности больных ХПН. Но в то же время выдвинуло на первый план проблему их качества жизни (КЖ) [5]. Задачей современной нефрологии становится приближение параметров КЖ пациентов с ХПН, получающих ЗПТ, к таковой в популяции здоровых лиц.В последние годы термин «качество жизни» широко используется в мире. Рост интереса к этой проблеме является показателем стремления к развитию целостного взгляда на человека. Являясь первоначально социологическим понятием, термин КЖ в настоящее время нашел употребление в медицине. На современном этапе развития медицина приходит к той точке зрения, что хорошее состояние здоровья является отражением не только уровня медицинской помощи, но и удовлетворения потребностей индивидуума, его адаптации в физической, психологической и социальной сферах.

Общепринятое определение КЖ отсутствует. Ряд исследователей характеризует его как «способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни» [10]. ВОЗ определяет КЖ как «восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами». Большинство авторов выделяют субъективные и объективные критерии КЖ, физические, психологические, социальные его аспекты (рис.2). К объективным критериям принято относить физическую активность и трудовую реабилитацию. Субъективные показатели КЖ отражают эмоциональный статус, удовлетворенность жизнью и самочувствие больных [11,3]. Следует отметить, что дифференциация объективных и субъективных критериев является сложным и спорным вопросом.



Рис. 2. Основные аспекты и компоненты КЖ (по A.Heidenheim, R.M.Lindsey, 1994)

Выделяют медицинскую (зависящую от здоровья) составляющую КЖ, под которой понимают влияние самого заболевания (ограничения функциональных способностей в результате болезни), а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного. Факторы, влияющие на КЖ больных на ГД, можно подразделить на модифицируемые (характеристики психического состояния - депрессия, тревога, астения, а также занятия лечебной физкультурой, белковая диета), частично модифицируемые (наличие сопутствующей патологии и осложнений, уровень альбумина и гемоглобина, особенности личности, социальные характеристики - наличие работы, образование, доход) и немодифицируемые (пол, возраст, длительность заболевания и лечения ГД). Коррекция модифицируемых и частично модифицируемых факторов способствует улучшению КЖ больных, позволяя достигнуть оптимальной медицинской и психологической реабилитации[11].

В развитых странах, в том числе в России, рост интереса к КЖ является показателем стремления к развитию целостного взгляда на человека, становления биопсихосоциального подхода в медицине, психологии и социальных науках. Из этого исходят и наиболее часто встречающиеся в литературе определения связанного со здоровьем КЖ, под которым подразумевается в конечном счете степень удовлетворенности больного своим физическим, психическим состоянием и социальным функционированием [11]. Это определение КЖ в значительной степени перекликается с понятием здоровья по определению Всемирной организации здравоохранения: «Здоровье - это не только отсутствие физических дефектов и болезней, но также и состояние физического, психического и социального благополучия» (WorldHealthOrganization, 1948).

Раздел 1.1 История и основы диализа

Прошло более 50 лет с тех пор, как были предприняты попытки лечения ХПН с помощью гемодиализа, однако первые результаты не давали надежды на перспективность этого метода. С внедрением надежных методов соединения больного с аппаратом, приобретением опыта в применении «искусственной почки», совершенствованием диализной аппаратуры результаты значительно улучшились и применение гемодиализа в лечении ХПН стало наиболее распространенным методом лечения.

В нашей стране первый гемодиализ больному с ХПН был проведен 4 марта 1958 года А.Я. Пытелем и Н.А. Лопаткиным в урологической клинике 2-го Московского медицинского института на аппарате «искусственная почка».

Количество диализных центров и проводимых сеансов диализа в мире ежегодно увеличивается. Диализ с помощью аппарата «искусственная почка» направлен на ликвидацию тех патофизиологических проявлений прогрессирующей почечной недостаточности, о которых уже говорилось выше. Задачей гемодиализа является восстановление гомеостаза, ликвидация нарастающих симптомов уремической интоксикации, борьба с развивающимися осложнениями при отсутствии удовлетворительного эффекта от консервативного лечения.

Принцип гемодиализа основан на открытии английским химиком Грэмом (1861, 1862 гг.) явления диализа, которое заключается в освобождении коллоидных растворов от кристаллоидов путем избирательной диффузии через полупроницаемую мембрану, помещенную между двумя средами. Повышенное содержание в крови уремического больного легко диффундирующих веществ(электролитов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др.) подвергается удалению через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор. Гидростатический градиент давления, создаваемый между кровью и диализирующей жидкостью, позволяет с помощью ультрафильтрации выводить избыток жидкости при нарушении выделительной функции почек.

Первые попытки извлечения азотистых шлаков через полупроницаемую мембрану были предприняты в 1912 г. АЬеl, первый гемодиализ у человека (в течение 15 мин) был проведен Хассом в 1924г. и только с 1943 г. после создания Кольфом аппарата собственной конструкции, успешно примененного в лечении ОПН, началась интенсивная разработка диализной аппаратуры, полупроницаемых мембран, диализаторов. В настоящее время создана совершенная диализная аппаратура, эффективные диализаторы с различными полупроницаемыми мембранами (полисульфон, акрилонитрил, полиметилметакрилат, купрофан и др.), позволяющие не только продлить жизнь ранее безнадежным больным, но и вернуть им трудоспособность. Максимальная продолжительность жизни больных на гемодиализе достигла 25 лет. Стремление к повышению эффективности экстракорпоральной детоксикации стимулирует ученых многих специальностей не только в отношении создания совершенного диализного оборудования, но и создания принципиально новых методов. Так, в 1967 г. описан метод конвекционного очищения крови от воды и шлаков, основанный на фильтрации крови через высокопроницаемую мембрану, в котором используется принцип, близкий к процессу в нормальной почке. Этот метод назван гемофильтрацией. В 1976 г. Бергстрем предложил метод отдельной ультрафильтрации, разработан и широко применяется метод гемодиафильтрации, широко исследовались вопросы повышения эффективности детоксикации сочетанием нескольких методов (гемодиализ-гемодиафильтрация - гемодиафильтрация - гемосорбция и др., продолжительная артериовенозная и венозная гемофильтрация и др.)

За последние 30 лет ряд положений, касающихся показаний и противопоказаний к гемодиализу подверглись пересмотру. Если вначале показания и противопоказания к гемодиализу в большой степени зависели от несовершенства диализного оборудования, недостаточного опыта, то теперь противопоказания к гемодиализу сведены до минимума. Если ранее такие заболевания, на сахарный диабет, системная красная волчанка, амилоидоз, злокачественная артериальная гипертензия, миеломная болезнь, опухоли и др., считались бесперспективными для лечения гемодиализом, то в настоящее время больные с этими заболеваниями, хотя и относятся к группе повышенного риска, с успехом подвергаются лечению гемодиализом. Заметно расширились возрастные границы в показаниях к гемодиализу. По данным Шэлдона (1966), применение гемодиализа больным старше 50 лет считалось противопоказанным. В настоящее время средний возраст больных, леченных гемодиализом, увеличился с 38-40 лет в 1970 г. до 45-46 лет в 1976 г., а теперь количество больных в возрасте 45-64 лет составляет 42%. В литературе достаточно сообщений об успешном применении программного гемодиализа больным в возрасте 55-- 72 [11] .

Диализ известен нам как "избирательная диффузия". Диффузия - это перемещение веществ от высокой концентрации к более низкой сквозь полупроницаемую мембрану. Избирательная диффузия - это диффузия, в процессе которой, в зависимости от мембраны, некоторые вещества будут проникать сквозь мембрану, а некоторые - нет. Работы Томаса Грахама с растительным пергаментом свидетельствуют, что последний действует как полупроводящая мембрана.

Позже Грахам назвал это открытие "диализом", что в переводе с греческого значит «проникновение».

Раздел 1.2 Гемодиализ в Вологодской области

· Население-1,222 тысяч человек

· Площадь-145,7 тыс.км²

· Диализных центров -два (в Череповце и в Вологде)

· Диализных мест-28

· Количество пациентов-150 человек

· Диализных мест на 1 млн. населения- 22,9

Подраздел 1.2.1 Сводка по отделению диализа МУЗ МСЧ «СЕВЕРСТАЛЬ» г. ЧЕРЕПОВЕЦ

Отделение диализа МУЗ МСЧ «Северсталь» открыто в августе 1986г. на 2 диализных места. В июне 1989 г. отделение работало на 6 диализных мест, а с февраля 1990 г. на 8 диализных мест в 2 смены. С 1998 года отделение перешло на 3-х сменный график работы и 12 диализных мест. На сегодняшний момент в отделении 14 диализных мест. Своего стационара не имеет, все больные находятся на амбулаторном хроническом гемодиализе. Некоторые показатели лечебно-диагностической работы отделения диализа представлены на рисунке 3 и в таблице 2.



Рис.3. Структура причин терминальной ХПН в группе диализных больных на 2010 год.

На первом месте среди причин терминальной ХПН - хронический гломерулонефрит (33,8%), на втором - хронический пиелонефрит (27,3%), на третьем месте - поликистоз почек (13%).

Таблица 2

Показатели работы отделения

Показатель	2007г.	2008г.	2009г.	2010г.
Количество больных на гемодиализе	77	81	79	80
Количество острых гемодиализов	123	147	23	71

С каждым годом количество пациентов на гемодиализе растет.

К экстракорпоральной гемокоррекции относятся трансфузиологические операции направленного количественного и качественного изменения клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови в перфузионном контуре кровообращения, находящемся вне организма.

Наиболее часто применяемые экстракорпоральные операции в отделении диализа:

· гемодиализ

· гемофильтрация

· ультрафильтрация

· перитониальный диализ

· плазмаферез

Для эффективного лечения гемодиализом необходимо, чтобы через диализатор прокачивалось не менее 250 мл крови в минуту. Никакая периферическая вена (из которых обычно берут кровь на анализы или получают донорскую кровь) не способна обеспечить и Половины необходимого потока: по вене просто не течет столько, это составляет 20-ю часть всей перекачиваемой сердцем крови (минутный объем сердца составляет 4-5 литров). Современный высокопоточный диализ и гемодиафильтрация требуют кровотока уже в 300-400 мл/мин.

Для получения такого кровотока используют несколько возможностей:

· создание артериовенозной фистулы (“нативной” - из собственных сосудов);

· установка сосудистого протеза;

· установка катетера в центральные вены;

· вживляемые устройства для подключения к сосудам;

· артериовенозный шунт.

Последние два пункта - наше далекое будущее и прошлое соответственно, и мы не будем их рассматривать. Артериовенозная фистула - это оптимальный сосудистый доступ. Создается он оперативным путем (в типичном случае - под местной анестезией) путем подшивания крупной периферической вены к артерии. В вену начинает поступать кровь под артериальным давлением, что обеспечивает достаточный кровоток по вене. Кроме того, из-за того же артериального давления вена постепенно расширяется, иногда - в несколько раз, ее стенка утолщается, и она фиксируется в окружающих тканях. Для этих изменений требуется время - несколько недель, а сам процесс обозначается как «созревание фистулы». Вена обозначается теперь как «фистульная», илис некоторым упрощением - «фистула» (собственно «фистула», от лат. fistula - трубка, - это само соединение артерии и вены). Увеличенную в размерах вену легче пунктировать, а утолщенные стенки вены исключают кровотечение после многократных пункций. Время созревания фистулы можно несколько ускорить, тренируя ее. Тренировки состоят в создании повышенного давления в фистуле: на руку накладывают венозный жгут, а работой мышц (упражнения с кистевым эспандером или просто сжатие кулака) увеличивают кровоток по руке. Тренировки выполняются по 2-3 минуты много раз в день. Перед началом таких тренировок необходимо получить подробную инструкцию у своего врача.

Типичным местом расположения фистулы является нижняя треть предплечья: здесь вены расположены близко к поверхности, относительно малоподвижны, имеют подходящий калибр(см. рис. 4 - 5) . К сожалению, иногда из-за врожденных особенностей или сосудистых или иных заболеваний на предплечье создать фистулу не удается. Тогда вену и артерию соединяют выше - в локтевой ямке. К сожалению, вена на плече проходит глубже, и нередко хирургам приходится ее поднимать к поверхности; объем оперативного вмешательства увеличивается, часто требуется общий наркоз. Более крупный калибр вен в этой зоне создает предпосылки для избыточного сброса крови из артериальной системы в венозную. Если обычно по фистуле на предплечье проходит около 10% минутного объема сердца, то по плечевой фистуле эта доля может существенно возрасти, что повышает не нужную нагрузку для сердца: требуется прокачивать больше крови. Артериовенозная фистула может создаваться и с использованием других сосудов: бедренных и даже крупных шейных, но из-за рисков инфицирования и кровотечений они задействуются очень редко. Вторым выбором после неудачи в создании фистулы на руке является использование перенесенной с бедра вены или искусственного протеза сосуда (из доступных в России - Экофлон и Гортекс). Сам протез функционирует, как правило, хорошо и доступен для пункций уже через две недели (когда вокруг него сформируется соединительнотканная оболочка). Однако место его соединения с веной спустя несколько месяцев часто суживается, и появляется риск тромбоза протеза. В результате через 1 и 2 года сохраняется 3/4 и половина протезов соответственно.

Для повышения длительности функционирования фистул и сосудистых протезов целесообразно регулярно измерять кровоток по ним с помощью ультразвукового Доплер-исследования. Кровоток по фистуле менее 400 мл/мин и по протезу менее 600 мл/мин указывает на высокие шансы тромбирования в ближайшем будущем и требует вмешательства. Фистула, кровоток по которой с самого начала не превышает 400 мл/мин, вероятно, никогда не созреет для диализа.

Рис.4. Пять мест на руке для возможного наложения фистулы



А - выделяют бифуркацию вены и ее дистальные ветви легируют

В - рассечение бифуркации

С - выполняют анастомоз конец в бок

Рис.5. Создание артериовенозной фистулы с использованием развилки в области запястья

ПРАВИЛА ПУНКЦИИ ФИСТУЛЫ:

пункцию фистулы не следует производить ближе трех сантиметров к анастомозу.

артериальная игла может быть расположена в сосуде в любом направлении относительно кровотока.

венозная игла обязательно располагается по ходу кровотока.

расстояние между окончаниями фистульных игл должно быть не менее (а желательно более) 5 см. во избежание регургитации крови.

при пункции следует по возможности соблюдать принцип ротации мест пункции.

при постоянной пункции в определенные места стенка фистулы постепенно истончается и образуется аневризма.

внутренний диаметр фистульной иглы должен соответствовать скорости кровотока. Если внутренний диаметр менее 1.8 мм, то затруднительно обеспечить кровоток более 300 мл/мин.

артериальная игла должна иметь боковое отверстие.

В фистульную вену вводится как минимум 6 фистульных игл в неделю, 25 в месяц, 300 в год. А диализом пациент может лечиться не одно десятилетие. Мест же для создания новых фистул не так много, да и любая операция небезболезненна и небезразлична. Поэтому фистулу необходимо беречь.

Раздел 1.3 Гемодиализ

В системе гемодиализа кровь течет от больного и перекачивается к мембранному диализатору, а от него возвращается к больному через систему трубок, снабженную защитным приспособлением от воздушной эмболии. В системе подачи диализата очищенная вода, которая смешивается с электролитным концентратом так, чтобы получаемый раствор по химическому составу примерно соответствовал внеклеточной жидкости (буфером чаще всего служит бикарбонат Na).Отсек мембранного диализатора, заполненный диализатом, находится под отрицательным давлением по отношению к отсеку с кровью. Этот градиент гидравлического давления обеспечивает ультрафильтрацию избытка жидкости через мембрану (рис.6).

Рис.6. Постоянный гемодиализ



Методика. Для предупреждения тромбирования в систему экстракорпоральной циркуляции вводят насыщенную дозу гепарина (30-50Ед./кг), оказывающую системное антикоагулянтное действие (время свертывания крови более 30 мин.), которую сохраняют на постоянном уровне путем вливания поддерживающей дозы гепарина (около 7-15 Ед./кг/ч) с помощью дозатора. Дозировка гепарина подбирается индивидуально.

Мембранные диализаторы бывают разных объемов с различными площадями поверхности, клиренсными характеристиками и гидравлическими коэффициентами для ультрафильтрации.

Осложнения при гемодиализе включают:

повышение температуры, вызванное бактериемией, пирогенами или перегретым диализатором;

анафилаксию;

сердечно-сосудистые нарушения - гипотензию (вследствие избыточной ультрафильтрации), аритмию, воздушную эмболию и др.;

кровотечения (желудочно-кишечные, забрюшинные, внутричерепные, глазные, маточные);

метаболические расстройства - гипо- и гипернатриемию, гипо- и гиперкалиемию, гиперкальциемиюигипермагниемию;

разнообразные другие проявления: зуд, судороги, спазмы, беспокойство, бессонницу, деменцию.

Запястный синдром, связанный с амилоидными отложениями

Раздел 1.4 Вспомогательные лечебные мероприятия для больных, находящихся на диализе

К больному, находящемуся на хроническом диализе, необходим мультидисциплинарный подход, требующий взаимодействия между нефрологом, психиатром, специально подготовленным средним медицинским персоналом, нередко хирургической бригадой и работником социальных служб.

Оценка состояния больного в идеале должна начинаться при наличии прогрессирующего, необратимого поражения почек, но еще до того, как потребуется диализ или трансплантация. Это позволяет:

1. получить представление о психосоциальном статусе больного, его сильных и слабых сторонах в «холодном» периоде;

2. дать больному возможность самому участвовать в выборе метода лечения;

3. заранее создать доступ к кровеносной системе, что обеспечит достаточное время для его «созревания».

При выборе терапии приходится учитывать как психосоциальные аспекты и желания больного, так и местные медицинские возможности.

Для больных на диализе требуется особое внимание к диете, лекарственной терапии и психосоциальному состоянию больного.

Подраздел 1.4.1 Диета

Лечебное питание - важная часть общего ухода за пациентами с ХПН. С началом лечения диализом вступают в силу новые правила питания. Цель его состоит в том, чтобы одновременно в организм поступало, по возможности, меньше токсинов, а с другой стороны восполнялись потребности в энергии и биологически активных веществах. Контроль питания во время лечения диализом крайне необходим! Медицинская сестра должна разъяснить пациенту, что даже самый эффективный гемодиализ не совершенен, если не соблюдаются предписания, касающиеся питания. Пациенту необходимо понять, что здоровые почки работают двадцать четыре часа, а искусственная почка только два, три раза в неделю по четыре часа. Поэтому очень важно, чтобы в междиализный период организм получал как можно меньше токсических веществ и жидкости. Основное диетическое ограничение касается общего количества пищи. Масса всего съеденного и выпитого должна быть такова, чтобы прибавка в весе в междиализный период не превышала 3% собственной массы тела.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПИТАНИЯ НА ДИАЛИЗЕ.

1.Меньше жидкости

2.Меньше натрия (соли до 2 гр. в сутки)

3.Меньше калия

4.Меньше фосфора

5.Достаточно белка (1-2 г. белка на кг. идеального веса тела в сутки)

6.Много энергии. Достаточная калорийность.

ЖИДКОСТЬ

У больных, находятся на лечении диализом количество мочи, как правило, значительно снижено, а у части больных диурез полностью отсутствует. Не следует пить больше, чем суточный диурез + 500 мл. жидкости. Увеличение массы тела не должно превышать двух килограмм в междиализный период. В противном случае жидкость накапливается в организме, что может привести к серьезным осложнениям (отек легких, отек мозга). Нужно считать и ту жидкость, которая содержится в овощах, фруктах, первых блюдах, соусах, молочных блюдах и т.д. Утолить жажду поможет кусочек лимона или льда.

СОЛЬ

Уменьшить жажду поможет существенное ограничение количества соли в питании. Вместо соли можно употреблять для улучшения вкусовых качеств блюд лавровый лист, перец, травы и т.п. В отварную рыбу можно добавить гвоздику, душистый перец; в тушеное мясо - базилик; в картофель - лук, чеснок. Из рациона исключаются соления, копчености и другие продукты, которые содержат много соли.

КАЛИЙ

Способность собственных почек выводить калий из организма у больных с ХПН резко снижена или полностью отсутствует. Значительное накопление калия в междиализный период может быть очень опасным для жизни! Единственным способом предотвращения гиперкалиемии является строгое ограничение в рационе продуктов, богатых калием (табл.3).

Таблица 3

Продукты, содержащие большое количество калия

Молочныепродукты	Сгущенное молоко с сахаром и без сахара.
Овощи	Бобовые, грибы, шпинат, картофель жареный, картофель в мундире, чипсы.
Фрукты	Абрикосы, бананы, сухофрукты, орехи, ревень
Хлебныепродукты	Отруби, фруктовый, шоколадный торты, шоколадное печение, овсяные хлопья, хлебцы.
Напитки	Кофе, вино, пиво, какао, напитки из какао.
Смешанные	Заменители соли, шоколада, ирис, фруктовая жевательная резинка, томатное пюре, овощные супы.

Основные источники калия - овощи и фрукты. Поэтому следует ограничивать количество свежих овощей и фруктов. Для снижения содержания калия следует овощи очистить, мелко порезать и вымачивать в течение 6-10 часов. Овощи следует варить в большом количестве воды, отвар вылить. Не рекомендуется использовать микроволновые печи, сковородки, варить овощи на пару, жарить их. Рис и макароны содержат меньше калия, чем картофель, поэтому их употребление предпочтительней.

Повышение уровня калия в крови может быть очень опасным и привести к остановке сердца. Признаками повышения уровня калия могут стать быстро наросшая слабость в ногах и руках, онемение кожи, поднимающееся от кончиков пальцев к центру тела, необычные ощущения в пальцах рук и ног («бегают мурашки»), замедление сердцебиения. Это - признаки уже очень высокого уровня калия. Нужно немедленно обратиться в ближайшее лечебное учреждение, где смогут оказать неотложную помощь. Пациенты должны знать, в чем она может состоять:

- внутривенное введение кальция хлорида (или глюконата) 10%10 мл;

- внутривенное введение глюкозы 40% - 60 мл или 5% - 500 мл вместе с инсулином 10 Ед.

Эффект этих введений - временное перемещение калия в клетку - ненадолго! - всего на 30-60 минут. Следует немедленно ехать в диализный центр!

ФОСФОР

Увеличение в крови показателей фосфора в течение определенного времени может привести к нарушению обмена кальция, заболеванию костей и паращитовидной железы. Одним из путей предотвращения этих осложнений является ограничение продуктов с высоким содержанием фосфора(табл.4)

Таблица 4

Продукты с высоким содержанием фосфора

Молочные продукты	Сыры, сырковые массы, сгущенное молоко с сахаром и без, молоко, йогурты.
Субпродукты	Печень, почки, сердце и т.д.
Рыба	Копченая рыба, скумбрия, сардины, форель, икра осетровая, горбуша и т. д.
Яйца	Желтки.
Плоды	Грибы, орехи, семечки.
Напитки	Молочные и шоколадные.
Хлебные продукты	Отруби, пшеничные лепешки, шоколадное печение, шоколадный торт

Традиционно для населения России источниками фосфора являются молочные продукты, хлебобулочные изделия и крупы. Поэтому следует контролировать количество хлеба и молочных продуктов. Для ограничения поступления фосфора следует чаще заглядывать в таблицы содержания питательных веществ и исключить или ограничить продукты с высоким содержанием фосфора или увеличенным фосфорно-белковым коэффициентом (более 20). Фосфорно-белковый коэффициент - это отношение количества фосфора в продукте в мг. к содержанию белка в граммах. Продукты с фосфорно-белковым коэффициентом менее 20 крайне необходимы для диализных больных. К ним относят: баранину (9), свинину (9), треску (10), телятину (10), рис (17), яйца (17), соя (17). Продукты с коэффициентом более 20 противопоказаны: это шоколад и молочные продукты.

Например: сыры (коэффициент 20-27). Избыток фосфора возникает при чрезмерном употреблении продуктов с повышенным содержанием фосфата или при неадекватном гемодиализе. Гиперфосфатемия стимулирует выработку паратгормона, который «вымывает» кальций из костей для баланса повышения уровня фосфата (рис.7).

Рис. 7. Гиперфосфатэмия

БЕЛКИ

Диета больных, находящихся диализе, должна быть высокобелковой. Несоблюдение этого правила может привести к снижению мышечной массы тела в сутки. Важно отметить, что предпочтение отдается белкам, полноценным по аминокислотному составу, в основном это живой белок (нежирные сорта говядины, курицы, индейки, кролика, язык и в вареном виде). Многие полноценные белковые блюда содержат большое количество фосфора, поэтому их употребление нужно контролировать (рыба, яйца, молочные продукты). Так, разрешаются сорта рыбы, в которых содержание фосфора не высоко: пикша, треска, севрюга, макрурус в вареном виде. Молоко ограничить до одного стакана в день, сметана до 150 г. в день. Яйца - 4 шт. в неделю в виде белкового омлета, всмятку и для приготовления других блюд.

ЖИРЫ

Количество жиров в рационе должно быть оптимальным. Разрешается сливочное (20 г. в день) и растительные масла (подсолнечное, оливковое, хлопковое и т. п.). Эти масла не только хороши на вкус, но и способствуют нормализации холестеринового обмена, тугоплавкие жиры исключаются.

УГЛЕВОДЫ

Количество углеводов в рационе больных, находящихся на гемодиализе, должно быть оптимальным. Пациентам, имеющим дефицит массы тела, разрешается повышать калорийность своего рациона за счет углеводов (сладкие блюда - сахар, мед, варение, кисели и т. д.). Блюда из круп и макаронных изделий ограничиваются и употребляются в виде плова с фруктами, запеканок, в виде гарнира. Пациентам, имеющим сахарный диабет, следует контролировать потребление углеводов под прикрытием сахароснижающих препаратов (инсулин) и под наблюдением врача.

КАЛОРИЙНОСТЬ

Энергия постоянно необходима организму даже в физическом покое на поддержание постоянно идущего обмена веществ и, конечно, на любую физическую активность. Наиболее физиологически организм получает энергию, «сжигая» углеводы и жиры. Если углеводы и жиры будут в дефиците, организм будет «сжигать» свои белки. Кроме того, что эти белки нужны для решения более сложных задач, «сжигание» белков - самый «грязный» способ получения энергии, образуется много азотистых шлаков, и так присутствующих в избытке при почечной недостаточности. Считается необходимым потребление 35 ккал на кг веса тела в сутки. Подсчитать это количество относительно несложно: на упаковке каждого продукта вы найдете его энергетическую ценность.

Следует помнить, что животные жиры и легкоусвояемые углеводы ведут к повышению уровня холестерина: предпочтительными являются растительные полиненасыщенные жиры (растительные масла) и сложные углеводы (овощи).

ВИТАМИНЫ

Витамины - совершенно необходимый компонент нашего питания, потому что большинство из них в организме человека не образуются и должны поступать извне. У пациентов с хронической почечной недостаточностью поступления витаминов снижаются из-за ограничений в питании, плохого аппетита, нарушений всасывания пищевых веществ из кишечника. На диализе к этим факторам присоединяются и потери витаминов в диализирующий раствор, поскольку все водорастворимые витамины - низкомолекулярные вещества и быстро выводятся из крови. Особенно это относится к фолиевой кислоте - очень важной для кроветворения. Всем пациентам на диализе оправданно принимать по 1-2 мг фолиевой кислоты ежедневно. Суточные дозы других водорастворимых витаминов содержатся в поливитаминных препаратах, выбрать которые поможет врач.

Следует учитывать при этом, что в отношении жирорастворимых витаминов (А, Е, К) при почечной недостаточности складывается совсем другая ситуация. Жирорастворимые витамины мало выводятся на диализе. Как правило, имеется избыток витамина А, и его добавки в питание не нужны. Витамин D может использоваться организмом, только если поступает в активной «почечной" форме (кальцитриол, альфакальцидол), поскольку обычный витамин, чтобы стать активным, должен пройти обработку в здоровой почечной ткани. Поэтому обычные формы витамина D абсолютно бесполезны для пациентов с ХПН. Активные же формы являются для них важной лекарственной терапией и должны назначаться под контролем показателей фосфорно-кальциевого обмена (см. соответствующий раздел). Витамин Е является важным антиоксидантом - веществом, защищающим организм от воспалительных реакций, очень характерных для ХПН. Поэтому рационально принимать его по 800 МЕ в сутки, особенно пациентам с сердечнососудистой патологией.

О ПОСУДЕ

Готовить пищу в алюминиевой посуде нельзя. Алюминий вызывает тяжелейшие расстройства: энцефалопатию, остеодистрофию, анемию. Это касается и столовых приборов из алюминия и его сплавов. Наиболее безопасна посуда из керамики и эмалированная. Препараты алюминия, альмагель, фосфалюгель и др. исключаются.

Строгое выполнение рекомендаций по соблюдению диеты позволяет пациентам избежать неприятных симптомов уремии, повышает их независимость от аппаратуры и медицинской опеки, дает возможность рационально планировать дальнейшее лечение ХПН.

Подраздел 1.4.2 Лекарственная терапия

Обычно лекарственная терапия, назначаемая больным, находящимся на хроническом диализе, включает:

1. поливитамины (для возмещения предполагаемых на диализе потерь водорастворимых витаминов - группы В, фолиевой кислоты, витамина С)

2. сульфат двухвалентного железа (для возмещения потерь железа с кровью, задерживающейся в мембранах диализатора при гемодиализе)

3. анаболические стероиды (в связи с их стимулирующим влиянием на эритропоэз)

4. вещества, связывающие получаемый с пищей фосфат, для поддержания в преддиализный период нормальных показателей фосфатов в крови

5. посимптомная терапия.



Раздел 1.5 Изменения неврологического и психического статуса у больных, находящихся на диализе

У диализных пациентов могут наблюдаться самые различные неврологические нарушения. В большинстве случаев они обусловлены рассмотренными выше синдромами хронической почечной недостаточности:

· неполной компенсацией уремии (никакой диализ не может сравниться с функционирующими почками);

· анемией;

· гиперпаратиреозом;

· артериальной гипертензией;

· электролитными нарушениями;

· прогрессированием атеросклероза;

· белково-энергетической недостаточностью.

Неврологические нарушения у диализных пациентов несут в себе весьма заметную специфику, наблюдать и лечить их лучше у невролога, взаимодействующего с диализным отделением. Наиболее частыми жалобами, которые следует отнести к хронической почечной недостаточности, являются:

-ухудшение памяти и внимания;

-нарушения сна (бессонница);

-шаткость при ходьбе, слабость в ногах при ходьбе;

-дискомфорт в ногах в покое (синдром беспокойных ног)[13] .

Субъективные и объективные симптомы острой уремической энцефалопатии при диализе, как правило, исчезают уже через несколько дней, но в редких случаях сохраняется до двух недель. Кроме того, у диализных больных могут развиваться ряд неврологических и психических расстройств. Поскольку этим больным регулярно проводится антикоагуляционная терапия, у них возможно развитие таких осложнений, как субдуральная гематома и внутримозговое кровотечение. Нарушение осмотического равновесия, вызываемое диализом, может приводить к судорогам. Могут быть ишемические инсульты[4] .

Диализная деменция - это особый неврологический синдром, для которого характерны прогрессирующее слабоумие, диспраксия, гримасы лица, миоклонические судороги и специфические изменения в ЭЭГ.

Психосоциальные аспекты хронического диализа.

При хроническом диализе лечение проводится регулярно и пожизненно. Из-за медицинских, социальных и эмоциональных осложнений больной и его семья все время подвержены психологическим кризисам. То, как они и лечащая бригада справляются с этими кризисами, влияет не только на приспособляемость больного, но и на продолжительность и качество его жизни. Психосоциальные проблемы обычно уменьшаются, когда используются такие программы диализа, при которых возрастает независимость больного и для него создается максимальная возможность вернуться к прежним жизненным интересам.

Типичные психологические реакции гемодиализных пациентов во временном отношении были условно разделены на три этапа:

1. «медовый месяц»;

2. разочарование и обескураженность;

3. долговременная адаптация [8].

Для поддержания должного уровня КЖ больных, находящихся в двух последних фазах, требуется активное вмешательство окружающих. Реакции на почечное заболевание могут отражать психологическое благополучие или неблагополучие пациента, его согласие с режимом лечения и ряд других факторов. Связи пациента с его окружением складываются из его отношений с семьей, медицинским персоналом, социальной группой и обществом в целом. Болезнь может сильно ограничивать больного во всех областях его жизни - необходимость лечебных процедур ставит его в зависимость от медицинского персонала. Диализ, часто планируемый с учетом интересов др. больных, влияет на режим полностью исключается постоянная профессиональная деятельность. Пожилые люди на диализе неизбежно становятся в большей мере зависимы от взрослых детей, или вообще уже не могут жить одни. Обычные роли и обязанности в семье нередко меняются, что создает напряженность и чувства вины и неполноценности. В связи с большими расходами на лечение медикаменты специальную диету и транспорт часто требуется помощь общественных институтов[4].

К стрессорным факторам так же относятся утраты и изменения, касающиеся внешнего облика и жизненных функций. Это такие как: отсутствие акта мочеиспускания, снижение физической активности, утрата или изменение половой функции, внешние изменения, связанные с созданием хирургического доступа для диализа, наличие перитонеального катетера, следы уколов, болезни костей или иные физические дефекты, угроза смерти. У детей все это приводит к задержке физического развития и, как следствие, к чувству изоляции, поскольку такие дети отличаются от сверстников. Хронический диализ оказывает большое влияние на семью больного, особенно если диализ проводится в домашних условиях, и кто-либо из членов семьи принимает участие в этой процедуре. В любом случае зависимость больного и снижение его трудоспособности и физической активности может привести к коренному изменению ролей в семье. Особенно уязвимы супружеские отношения[4].

К благоприятным прогностическим признакам в отношении долговременной адаптации больного к диализу относятся те личностные факторы и жизненные установки, которые говорят о его приспособляемости, самостоятельности и самоконтроле, устойчивости к невзгодам и оптимистическом восприятии жизни. Эмоциональная стабильность и ободряющее отношение в семье так же способствуют адаптации. Очень важна постоянная поддержка со стороны лечащей бригады с участием больного и его семьи в принятии решений, тогда как пол, образование и другие социально-экономические факторы имеют меньшее значение. Хотя возраст и не играет решающей роли в долговременной адаптации, у подростков и молодых людей с их обычными проблемами (самоутверждение личности, независимость, внешний облик), диализ усложняет решение этих проблем. Диапазон реакций очень широк - от полной адаптации до суицида. Особой адаптивной реакцией считается реакция «ухода от ситуации», которая может быть полезной, если помогает больному избежать осознания реальной зависимости от лечения и опасности заболевания для жизни. В этом случае больной обычно не чувствует себя подавленным и в состоянии возобновить активную жизнь. Но если такая реакция чрезмерна, больной может не признавать необходимости лечения. Адаптивной реакцией нередко бывает чрезмерная зависимость или независимость. Особенно выражена депрессия. У больных, которые воспринимают лечение как чудесное избавление, одновременно и как уродующую процедуру, проявляются чувства враждебности, озлобленности, амбивалентности. Больной может испытывать как благодарность, так и обиду по отношению к тем, от кого он зависит. Некоторые пациенты, находящие на диализе, проявляют свои негативные чувства в поступках, например, нарушают диету и режим приема лекарственных средств, опаздывают или пропускают диализ. Мишенью раздражения больного могут стать медперсонал или родственники.