Заболевания верхнего отдела гениталий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ

Эндометрит -- воспалительный процесс, локализующийся в поверхностном слое эндометрия; при проникновении воспаления в более глубокие ткани (базальный слой эндометрия, миометрий) заболевание называется эндомиометрит. Особенностью эндометрита является частый переход восходящей инфекции на маточные трубы. Возбудителями являются прежде всего микроорганизмы, поражающие цилиндрический эпителий канала шейки матки: гонококки и хламидии, мико- и уреаплазмы. Реже заболевание вызывают условно-патогенные анаэробы -- возбудители бактериального вагиноза (Prevotella spp., Peptostreptococus spp., Gardnerella vaginalis), еще реже -- Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Воспалительные заболевания матки часто развиваются на фоне бактериального вагиноза, поскольку размножающиеся во влагалище анаэробы снижают защитные свойства шеечной слизи, что значительно облегчает распространение восходящей инфекции.

Возникновению эндометрита способствуют роды, внутриматочные вмешательства (осложнённые аборты, диагностические выскабливания матки, гистеросальпингография, внутриматочные контрацептивы), общие инфекционные заболевания.

Поражаются функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс может распространиться на всю слизистую или носить очаговый характер. При тяжёлом эндометрите в процесс вовлекается мышечный слой, поражение которого также может быть диффузным и очаговым.

ОСТРЫЙ ЭНДОМЕТРИТ

Острый эндометрит -- инфицирование внутренней поверхности матки с поражением в основном базального (росткового, камбиального) слоя эндометрия.

Острый эндометрит относят к воспалительным заболеваниям матки. Часто воспалительный процесс распространяется по лимфатическим сосудам и капиллярам в мышечный слой, и развивается метроэндометрит.

КОД ПО МКБ-10

N71.0 Острые воспалительные болезни матки.

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекциями. Нередко наблюдают ассоциации из 3- 4 анаэробов с 1-2 аэробами. Возросло значение хламидийной и генитальной герпетической инфекций.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Острый эндометрит и метроэндометрит диагностируют в 2,1% случаев всех гинекологических заболеваний или в 9,7% -- при острых воспалительных процессах в верхних отделах половых путей. В структуре воспалительных заболеваний внутренних половых органов встречается в 0,9% случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИТОВ По этиологическому принципу все эндометриты делят на:

· специфические (туберкулёзные, гонорейные эндометриты, а также поражение слизистой оболочки матки актиномикозом);

· неспецифические.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА. Первично возникший воспалительный процесс, ограниченный пределами матки, обычно развивается вследствие восхождения инфекции вдоль шеечного канала. При этом интактный эндоцервикальный барьер могут преодолевать такие высоковирулентные микроорганизмы, как гонококк. Обычно бактерии проникают в эндо и миометрий при нарушении целостности шеечного барьера. Это может произойти при самопроизвольных и искусственных абортах, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки шейки и тела матки, введении ВМК и других внутриматочных вмешательствах.

Воспалительный процесс может захватить прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки. Воспалительную реакцию характеризуют расстройства микроциркуляции в поражённых тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы) и выраженная экссудация (серозногнойный, гнойный экссудат). Гистологическая картина представлена отёком и нейтрофильной инфильтрацией миометрия. В случае присоединения анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА. Клинические признаки острого эндометрита возникают, как правило, на 3-4й день после инфицирования. Повышается температура (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), появляется озноб. Возникают боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Выделения приобретают серозногноевидный характер. Нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки.

При наличии остатков плодного яйца может быть значительное кровотечение. Острый гонорейный эндометрит часто манифестирует только кровотечениями (в виде затянувшейся менструации) либо в виде кровянистых выделений, появившихся через несколько дней после окончания менструации:

-Отмечается повышение температуры тела, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, иногда с неприятным запахом (кишечная палочка), эпителиальный покров на некоторых участках эндометрия может быть десквамирован, в результате чего к гнойным выделениям присоединяются кровянистые. Нарушения отторжения патологически изменённого эндометрия во время менструации обусловливает характерный симптом гиперполименореи.

При гинекологическом исследовании матка несколько увеличена, пастозная, болезненная при пальпации, особенно по бокам и по ходу крупных лимфатических сосудов. При поражении тазовой брюшины появляется болезненность при смещении шейки матки (это обусловлено натяжением воспалённой брюшины). В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Острая стадия эндометрита продолжается 8--10 дней, после чего при адекватном лечении процесс воспаления заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза обращает на себя внимание проведение накануне каких-либо внутриматочных вмешательств или использование ВМК. При гонорейном эндометрите, если цервикальный барьер интактный, начальные признаки заболевания возникают, как правило, в первые 14 дней менструального цикла.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери. Общее состояние оценивают обычно как удовлетворительное. Гинекологическое обследование позволяет определить умеренно увеличенную матку, чувствительную при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных лимфатических сосудов). При наличии в полости матки остатков плодного яйца (выкидыши на малых сроках беременности) наружный зев шейки матки остаётся приоткрытым. При поздних выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В анализе крови пациенток с острым эндометритом обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, С-реактивный белок. Важное диагностическое значение имеет исследование выделений из влагалища и канала шейки матки. При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают:

· состояние вагинального эпителия;

· лейкоцитарную реакцию;

· состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам).

С поверхности внутриматочного контрацептива необходимо взять материал для бактериоскопического и цитологического исследований. Для диагностики ИППП при эндометрите используют ПЦР, латексагглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения диагноза эндометрита осуществляют ультразвуковой мониторинг, проводят микроскопические исследования мазков в динамике.

ДИФФЕРЕНЦАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИТА

Дифференцальную диагностику проводят с внематочной беременностью, острым аппендицитом, функциональными тазовыми болями (неясного генеза).

Порядок диагностики эндометрита

1. Анамнез (внутриматочное вмешательство, некроз подслизистого узла и др.).

 2. Объективное исследование.

 3. Гинекологическое исследование.

 4. Бактериологическое исследование содержимого из полости матки (определение микробной флоры).

 5. Выявление возбудителя в цервикальном канале методом ПЦР.

 6. УЗИ органов малого таза (величина матки, толщина М-эха, выявление тубоовариальных абсцессов).

 7. Диагностическая лапароскопия (позволяет возможность осмотреть придатки матки и исключить другую острую хирургическую патологию).

 8. Биопсия эндометрия.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ. При выраженном болевом синдроме и в случае отсутствия клинического улучшения в процессе лечения показана консультация хирурга (для исключения острой хирургической патологии).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Острый эндометрит после искусственного аборта от 12.05.07.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

· Элиминация широкого спектра возможных возбудителей.

· Предотвращение хронизации процесса.

· Восстановление менструальной и сохранение репродуктивной функций.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Лечение острых эндометритов проводят в стационаре.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА. Назначают постельный режим на весь период лихорадки; легко усвояемую диету, богатую витаминами и не нарушающую функций кишечника; периодически холод на низ живота.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА. В острой стадии эндометрита назначают системные антибиотики. Выбор режима терапии определяется спектром предполагаемых возбудителей (грамположительные кокки, энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы и др.) и их чувствительностью к антимикробным препаратом. Учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию, например комбинацию цефалоспоринов III-IV поколения и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов II-III поколения. В качестве монотерапии можно использовать ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота и др.) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). При подозрении на хламидийную инфекцию дополнительно пациенткам назначается доксициклин или макролиды. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. При необходимости, проводят инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. Для улучшения оттока лохий применение сокращающих матку средств целесообразно сочетать с назначением спазмолитиков. Если эндометрит стал осложнением аборта позднего срока, комплекс терапии целесообразно дополнить проведением внутриматочного лаважа с помощью разнообразных антисептических растворов (нитрофурал, диоксидин).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

Комплекс хирургических мероприятий включает:

· удаление ВМК;

· инструментальное опорожнение полости матки при наличии инфицированных остатков плодного яйца после искусственного аборта.

В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза (возможно, необходимо хирургическое вмешательство).

Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую формы.

*[При остром эндометрите назначают постельный режим, холод на низ живота, антибактериальные препараты (конкретные препараты и их дозы индивидуальны в зависимости от тяжести процесса, длительности заболевания, вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Для воздействия на анаэробную микрофлору (которая часто присоединяется к аэробным микроорганизмам) назначают также метронидазол, орнидазол, тинидазол. Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, нимесулид, кетанов и др.); седативные (экстракт валерианы, настойка пустырника и др.); десенсибилизирующие (димедрол, тавегил, лоратадин и др.); при повышенной кровопотере -- средства, повышающие сократительную способность матки и крововосстанавливающие средства; применяется иммуномодулирующая терапия. Возможно применение проточного дренирования полости матки охлаждёнными растворами антисептиков. Удаление из полости матки субстратов, поддерживающих воспаление (например, остатки плодного яйца, децидуальная ткань), проводится после 2--3 дней активной антибактериальной и инфузионной терапии, нормализации температуры тела.]

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ. Для профилактики осложнений эндометрита, улучшения регенеративной способности эндометрия и восстановления менструальной функции целесообразно назначение курса физиотерапии и санаторно-курортного лечения.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ. Раннее обращение за квалифицированной медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания -- повышение температуры тела, боли внизу живота, патологические выделения из половых путей у пациенток, использующих ВМК, или с перенесёнными накануне внутриматочными манипуляциями, -- обеспечивает хорошие результаты лечения и предотвращает развитие осложнений. Длительное нахождение контрацептива в полости матки -- фактор высокого риска возникновения острого эндометрита.

Половые партнёры пациенток (вступавшие в контакт в течение 60 дней до появления симптомов) нуждаются в обследовании и при необходимости -- в лечении, из-за высокой вероятности обнаружения у них уретрита гоноккоковой или хламидийной этиологий.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА. Заключается в обязательном обследовании пациенток перед различными внутриматочными вмешательствами для выявления степени чистоты влагалища и для предварительной санации по показаниям. Целесообразно также назначение превентивной противовоспалительной терапии. При использовании ВМК опасность развития воспалительных заболеваний высока в первый месяц и через 2 года после введения контрацептива.

СКРИНИНГ. Следует обязательно проводить всем женщинам с внутриматочными манипуляциями в анамнезе, при бактериальном вагинозе, при частой смене половых партнёров, при низком социально-экономическом статусе пациенток.

ПРОГНОЗ. При своевременно начатой адекватной терапии прогноз благоприятный.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ

Хронический эндометрит -- хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального (камбиального) слоёв эндометрия. В тяжёлых случаях в патологический процесс вовлекается миометрий.

КОД ПО МКБ-10

N71.1 Хронические воспалительные болезни матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА Частота хронического эндометрита варьирует в широких пределах от 0,2 до 66,3%, но в среднем составляет 14%.

ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА Часто значение первичного возбудителя при хроническом воспалении утрачивается, и главную роль играет вторичное инфицирование. Дисбиоз (следствие побочного действия лекарств) и суперинфекция (аутоинфекция условнопатогенными микробами) отягощают течение основного заболевания. Присутствие во влагалищном микроценозе условнопатогенных микроорганизмов из группы факультативноанаэробных бактерий (E.coli, Proteus spp., S.aureus, генитальных микоплазм), а также увеличение количества анаэробных бактерий (например, гарднерелл, бактероидов, вибрионов) резко повышает риск восходящего инфицирования эндометрия.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА. Выделяют морфологические варианты хронического эндометрита.

· Атрофический (атрофия желёз, фиброз стромы, инфильтрация её лимфоидными элементами).

· Кистозный, если фиброзная ткань сдавливает протоки желёз (их содержимое сгущается, и образуются кисты).

· Гипертрофический, если в результате хронического воспаления происходит гиперплазия слизистой оболочки.

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА. Как правило, хронический эндометрит -- следствие невылеченного острого послеродового (или послеабортного) эндометрита. Часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства по поводу маточных кровотечений. Редко причиной хронического эндометрита могут стать элементы скелета плода, оставшиеся после прерывания больших сроков беременности, или шовный материал после операции кесарева сечения. Микроорганизмы -- представители нормальной микрофлоры человека -- способны к длительной персистенции в очаге, так как имеют общие антигены с тканями организма хозяина. Эта особенность приводит к индукции аутоиммунных реакций, развитию иммуносупрессии и дополнительно защищает микроогранизм от действия иммунной системы хозяина.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА. Клиническая картина хронического эндометрита в значительной степени отражает глубину и длительность патоморфологических изменений в слизистой оболочке матки. Основной симптом заболевания -- маточное кровотечение. Нарушаются процессы десквамации и регенерации эпителия, следствием чего становятся пред и постменструальные кровянистые выделения. Срединные (межменструальные) кровянистые выделения связаны с повышением проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции. У данных пациенток часто отмечают изменение секреторной функции в виде серозных или серозногноевидных выделений из половых путей. Достаточно постоянны жалобы на ноющие боли внизу живота. Характерно расстройство репродуктивной функции -- бесплодие и самопроизвольные выкидыши, в том числе привычные.

*[Эндометрий гиперемирован, местами некротизирован, выделений становится меньше, они принимают слизисто-гнойный характер. Клинические симптомы выражены меньше, чем при остром эндометрите, что затрудняет диагностику; температура тела нормальная. Нередко отмечаются расстройства менструального цикла типа меноррагии или метроррагии, что связано с нарушением процессов десквамации и репарации эндометрия, а также сократительной функции матки. При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, уплотнена, болезненна.]

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

АНАМНЕЗ В анамнезе пациенток обращают на себя внимание повторные внутриматочные вмешательства, использование ВМК, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, перенесённый острый эндометрит.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При физикальном исследовании общее состояние пациенток удовлетворительное. При бимануальной пальпации можно обнаружить небольшое увеличение и уплотнение матки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Включают исследование выделений из влагалища и канала шейки матки, клинический анализ крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Гистологическое исследование соскоба эндометрия позволяет окончательно подтвердить диагноз хронического эндометрита. Для получения максимума информации операцию диагностического выскабливания слизистой оболочки матки рекомендуют проводить в первую фазу (8, 10й день) менструального цикла. При гистологическом исследовании соскобов эндометрия возможно провести иммуногистохимическое определение рецепторной активности эндометрия и его иммунного статуса.

эндометрит гинекологический лечение диагностика

Для диагностики хронического эндометрита используют также гистероскопию. Дополнительную информацию даёт УЗИ органов малого таза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Хронический эндометрит дифференцируют от других заболеваний, являющихся причиной бесплодия и невынашивания беременности.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ. При бесплодии и привычном невынашивании беременности показаны консультации гинекологаэндокринолога и врача- генетика.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА. Хронический эндометрит.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ:

· Улучшение регенераторной способности эндометрия.

· Восстановление менструальной и репродуктивной функций.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показаний нет. Лечение амбулаторное.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА. В качестве немедикаментозного лечения при хроническом эндометрите достаточно широко используют физиотерапию. Это улучшает гемодинамику в малом тазу, стимулирует сниженную функцию яичников и активность рецепторов эндометрия.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА. Включает средства, направленные на терапию сопутствующих заболеваний; общеукрепляющие средства; по показаниям -- седативные, десенсибилизирующие препараты, витамины.Высокий терапевтический эффект достигнут при введении лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, непосредственно в слизистую оболочку матки. Возможно применение внутриматочного диализа растворами диметилсульфоксида, гиалуронидазы, новокаина ©.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА. Показано при наличии внутриматочных синехий (диагностируют путём гистероскопии). Лечение при хроническом эндометрите должно быть комплексным и состоять из биологических, фармакологических, физио- и бальнеотерапевтических методов лечения. Гоновакцинотерапия (0,2 мл -- 200 млн. микробных тел, повторяется через два дня с увеличением дозы при каждом повторном введении на 0,2 мл, всего на курс -- 2 мл гоновакцины). При сопутствующей гипофункции яичников показана циклическая гормонотерапия. Кроме того, назначают витамины, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. Во время менструации показаны антибиотики широкого спектра действия. При возникновении маточных кровотечений -- симптоматическая кровоостанавливающая терапия. Возможны инсталляции в полость матки антисептических средств. Из физиотерапевтических методов лечения предпочтительна физиобальнеотерапия, назначаемая с целью улучшения гемодинамики органов малого таза, стимуляции сниженных функций яичников и эндометрия, повышения иммунологической реактивности организма. Наиболее часто применяют преформированные физические факторы (микроволны сантиметрового диапазона, УВЧ, ультразвук в импульсном режиме, электрофорез меди, цинка). Эффективны лечебные грязи, озокерит, парафин, радоновые воды (ванны, орошения).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ. Трудоспособность при хроническом эндометрите сохраняется. После хирургического лечения внутриматочных синехий нетрудоспособность -- 3-5 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ. В дальнейшем для улучшения регенеративной способности эндометрия и восстановления менструальной функции, целесообразно санаторнокурортное лечение.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ. Хронический эндометрит возникает вследствие повторных внутриматочных вмешательств, после использования ВМК. Часто становится осложнением острого эндометрита и приводит к вторичному бесплодию и привычному невынашиванию беременности.

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА После лечения острого эндометрита необходим регулярный клинико-лабораторный контроль.

СКРИНИНГ. Следует проводить пациенткам с острым эндометритом в анамнезе, перенесшим повторные внутриматочные вмешательства, использующим ВМК.

ПРОГНОЗ

При своевременной диагностике и адекватной терапии -- благоприятный.

Параметрит

Параметрит -- диффузное воспаление околоматочной клетчатки, богатой венозными и лимфатическими сосудами.

Причины параметрита

Предрасполагающими к возникновению параметрита факторами (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции на шейке матки, удаление интралигаментарно расположенной опухоли, использование ВМК (осложнённое травматизацией стенок матки), распространение инфекции лимфогенным путем из матки, маточных труб, кишечника или гематогенным путем при экстрагенитальной патологии (туберкулёз, тиф и др.).

Классификация параметрита. В зависимости от расположения воспаленной клетчатки малого таза выделяют:

- передний параметрит (инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод; может распространятся на пузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку);

- задний параметрит (воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой; инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение её просвета);

- боковые параметриты (воспалительный процесс ограничивается: сверху -- верхним отделом широкой связки; снизу -- нижним отделом кардинальных связок; снаружи -- стенкой малого таза ; инфильтрат располагается между боковой поверхности матки и боковой поверхностью стенок таза, при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом теряет подвижность).

Три стадии параметрита:

-Инфильтрация (расширение сосудов, периваскулярный отёк и мелкоклеточная инфильтрация клетчатки).

-Экссудация (выход лейкоцитов и других форменных элементов крови из сосудистого русла в клетчатку). Экссудат в клетчатке может быть серозным, серозно-гнойным или гнойным.

-Уплотнение экссудата и его рассасывание.

Клиника параметрита. Ранним симптомом параметрита является боль внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу. Температура тела повышается до 38--39 °С. Отмечаются учащение пульса, головные боли, жажда, сухость во рту, нередко нарушается мочеиспускание. При влагалищном исследовании определяется резко выраженная болезненность матки. На 3--4-й день обнаруживают отклонение матки в здоровую сторону или вверх. Отделить ее от инфильтрата невозможно, он становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки чётко не определяются. При нагноении параметральной клетчатки состояние резко ухудшается, температура принимает гектический характер, появляется озноб, значительно нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево. Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь диагностируют на основании исследования мочи и цистоскопии. Прорыв гнойника в прямую кишку устанавливают на основании обнаружения гноя в каловых массах и данных ректоскопии.

Лечение параметрита. Лечение параметрита проводится по принципам лечения острого сальпингоофорита (раздел Сальпингоофорит)В острой стадии параметрита: покой, холод на низ живота, антибактериальная терапия (приложение), инфузионная терапия, десенсибилизирующие, иммуномодулирующие средства, витамины, энзимы и др. При нагноении инфильтрата производят его пункцию через свод влагалища в месте наиболее низкого расположения гнойника. Получение гноя является показанием к вскрытию абсцесса и дренированию параметрия.В фазе рассасывания применяют иммуномодуляторы, биостимуляторы, НПВП, энзимотерапию, физиопроцедуры, лечебную гимнастику, гинекологический массаж.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИ

В структуре гинекологической заболеваемости острые воспаления придатков матки занимают первое место. Изолированное воспаление маточных труб в клинической практике встречается редко. Чаще всего у женщин встречается воспаление маточных труб и яичников. Оно может сочетаться с воспалением матки. Реже, по статистике, встречаются нагноительные процессы и матки, и придатков с возможной генерализацией инфекции.

САЛЬПИНГООФОРИТ

Сальпингоофорит -- инфекционно-воспалительный процесс неспецифической или специфической этиологии с локализацией в маточных трубах и яичниках, возникающее вследствие проникновения возбудителя восходящим путём из влагалища и матки, нисходящим -- из брюшины, лимфогенным -- из прямой, сигмовидной кишки или аппендикса, а также гематогенным путём. Это наиболее часто встречающееся воспалительное заболевание органов малого таза

СИНОНИМЫ Аднексит, сальпингит.

КОД ПО МКБ-10

N70.0 Острый сальпингит и оофорит.

N70.1 Хронический сальпингит и оофорит.

N70.9 Сальпингит и оофорит неуточнённые.

ЭТИОЛОГИЯ САЛЬПИНГИТА, АДНЕКСИТА, САЛЬПИНГООФОРИТА. Неспецифические (негонорейные) сальпингоофориты вызываются патогенными и условнопактогенными возбудителями. Среди них: золотистый и эпидермальный стафилококк, стрептококки группы В, энтерококки, кишечная палочка, эпидермальный стафилококк, хламидии, бактероиды, пептококки, пептострептококки. Чаще всего наблюдают смешанную инфекцию.Заболевание вызывают гонококк, патогенные и условно патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококки), хламидии, мико- и уреаплазмы, неспорообразующие анаэробы и др. Чаще всего наблюдаются микробные ассоциации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Изолированное воспаление различных отделов малого таза встречается редко, так как анатомически и физиологически они тесно связаны. В связи с этим и точные статистические данные о распространении сальпингоофорита (также как о патологиях других отделов малого таза) получить сложно. Тем не менее около 40% больных госпитализируют в стационары по поводу острых процессов или обострений хронических заболеваний половых органов. Около 60% пациенток обращаются в женскую консультацию по поводу воспаления. Известны осложнения после перенесённных сальпингоофоритов.

· Каждая пятая женщина, перенесшая сальпингоофорит, страдает бесплодием.

· В 5-10 раз чаще возникает внематочная беременность.

· У 5-6% больных возникают гнойные осложнения, требующие стационарного лечения и оперативного вмешательства (нередко с удалением маточных труб).

Спаечный процесс (следствие хронических воспалительных заболеваний) приводит к анатомическим нарушениям и тазовым болям, что может повлиять на сферу сексуальных отношений.

КЛАССИФИКАЦИЯ САЛЬПИНГООФОРИТА

· Острый неспецифический (или специфический) сальпингоофорит.

· Обострение неспецифического сальпингоофорита.

· Хронический неспецифический сальпингоофорит.

По течению процесса выделяют:

· острый

· подострый

· хронический сальпингоофорит

ПАТОГЕНЕЗ САЛЬПИНГИТА, АДНЕКСИТА, САЛЬПИНГООФОРИТА. Воспалительный процесс труб и яичников имеет общий патогенез, сходную симптоматику и редко развивается изолированно один от другого. Вначале на слизистой оболочке маточных труб (эндосальпинксе) возникают все признаки воспаления: гиперемия, расстройства микроциркуляции, экссудация, отёк, клеточная инфильтрация. Затем воспаление распространяется на мышечную оболочку маточной трубы, возникает её отёк.

Труба утолщается и удлиняется, пальпация её становится болезненной. Микробы вместе с содержимым трубы попадают в брюшную полость, поражают серозный покров трубы и окружающую брюшину. Возникает перисальпингит и пельвиоперитонит. После разрыва фолликула яичника возбудители попадают внутрь, инфицируют гранулёзную оболочку фолликула, и возникает воспалительный процесс в яичнике (сальпингоофорит). При нагноении образуется тубоовариальная опухоль.

Склеивание фимбрий и развитие спаек в области ампулярного отдела трубы способствует возникновению мешотчатых образований с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При гнойном сальпингоофорите образуются сращения с париетальной брюшиной малого таза, кишечником, сальником.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА. Обострение хронического двустороннего сальпингоофорита с формированием правостороннего гидросальпинкса и спаечного процесса в малом тазу.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Всегда есть при остром процессе или обострении хронического.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Консультация специалистов (хирурга, уролога) показана:

· на первом этапе -- для дифференциальной диагностики;

· в процессе лечения -- при отсутствии эффекта от лечения или появлении сочетанной симптоматики, связанной с патологией других органов.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ. При сальпингоофоритах срок стационарного лечения составляет 7-10 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ. Постгоспитальная реабилитация (амбулаторное долечивание с использованием рассасывающей, общеукрепляющей физиотерапий и санаторнокурортного лечения) с целью восстановления репродуктивной функции и анатомо-физиологических взаимоотношений органов малого таза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА САЛЬПИНГИТА, АДНЕКСИТА, САЛЬПИНГООФОРИТА

Основные клинико-лабораторные критерии диагностики стадии сальпингоофорита

Признаки сальпингоофорита	Сальпингоофорит
	Острый	Подострый	Хронический в стадии ремиссии
Лихорадка, озноб	+	--	--
Температура тела: ¦ нормальная ¦ до 38 °С ¦ больше 38 °С
	--	±	+
	+	±	--
	±	--	--
Гнойные выделения	+	+	--
Дисменорея	±	±	±
Острые режушие боли в гипогастральной области	+	±	--
Тупые ноющие боли в гапо-гастральной области	--	±	+
Болезненность при смещении матки	+	+	--
Болезненность при пальпации придатков матки: ¦ умеренная ¦ острая
	--	+	+
	+	--	--
Пальпация увеличенных придатков	+	±	(тяжистость)
Количество лейкоцитов: ¦ норма (4-10х109/л) ¦ более 10х109/л
	--	±	+
	+	±	--
Ускорение СОЭ	+	+	±

Симптоматика сальпингоофорита характеризуется общими и местными проявлениями.

К местным проявлениям относятся: ноющая интенсивная боль в паховой области, боль может иррадиировать в крестец, усиливается при переохлаждении, интеркуррентных заболеваниях, до и во время менструации. Бели слизистого, серозного или гнойного характера. Нарушения менструального цикла (полименорея, олигоменорея, альгодисменорея) связаны преимущественно с дисфункцией яичников (гипофункция, ановуляция), нередко возникает бесплодие.

Общие проявления сальпингоофорита: все общевоспалительные симптомы (повышение температуры тела до 38 °С, слабость, недомогание, быстрая утомляемость). Часто возникают нарушения функций пищеварительных органов (колиты, энтериты и др) и мочевыделитель-ной системы (бактериурия, цистит, пиелонефрит), возможны также изменения функции гепатобилиарной системы. При продолжительном течении и частых рецидивах сальпингоофорита, в патологический процесс постепенно вовлекаются нервная, эндокринная, сосудистая системы и заболевание приобретает характер полисистемного процесса.

Объективно: при обследовании нижнего отдела брюшной полости определяются симптомы раздражения брюшины (при остром воспалении), притупление перкуторного звука, связанного с образованием выпота. При больших размерах -- пальпация тубоовариального образования.

Гинекологическое исследование -- гнойные выделения из цервикального канала, болезненность при смещении шейки матки (симптом Промтова), обнаруживаются увеличенные болезненные придатки или опухолеподобный инфильтрат. Маточные трубы утолщены, отечны, болезненны при пальпации. При наличии выпота в брюшной полости отмечается утолщение и нависание бокового и заднего сводов. В протеинограмме -- диспротеинемия с преобладанием глобулиновых фракций, повышение уровня С-реактивного белка. Возникают явления интоксикации -- состояние средней тяжести, слабость, головная боль, снижение аппетита, иногда диспептические расстройства. Острый воспалительный процесс может закончиться полным выздоровлением при своевременном и адекватном лечении. Острый сальпингоофорит может приобрести характер подострого или хронического процесса с частыми обострениями и продолжаться годами. Клинические проявления тогда не столь яркие. Температурная реакция может быть субфебрильная или нормальная, боли носят характер тупых, ноющих с локализацией внизу живота и в пояснице. Нередки жалобы на диспареунию и бесплодие. Бимануальное исследование менее болезненное, однако матка и придатки менее подвижны, и продвижение за шейку матки болезненно. В крови при хроническом процессе, как правило, несколько увеличена СОЭ. Изменения наступают при обострении процесса.

ДИАГНОСТИКА САЛЬПИНГИТА, АДНЕКСИТА, САЛЬПИНГООФОРИТА. Обследование при подозрении на сальпингоофорит: 1. Анализ крови: общеклинический; глюкоза крови; био химическое исследование, в том числе на С-реактивный белок; RW, ВИЧ, HbsAg; иммуноглобулины А, М, G; коагулограмма.

2. Общий анализ мочи. 3. Мазок влагалищных выделений на флору.

4. Посев выделений из влагалища на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

5. Посев на гонококк, после обострения процесса.

6. При необходимости обследование на уреаплазму, мико-плазму, гарднереллы, хламидии, цитомегаловирус, вирус герпеса.

7. Мазок на онкоцитологию.

8. Тест на беременность при сальпингоофорите и задержке менструации.

9. Туберкулиновая проба -- при наличии обширного процесса в малом тазу при скудной симптоматике.

10. УЗИ при наличии тубоовариального образования и подозрении на наличие жидкости в заднем своде.

АНАМНЕЗ

· осложнённые роды, аборты;

· внутриматочные инвазивные манипуляции;

· выскабливания;

· ГСГ;

· гистероскопия;

· введение и извлечение ВМК;

· случайные половые контакты и др.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. При остром воспалении бимануальное исследование всегда болезненное (особенно область придатков), так как при этом в процесс вовлечена тазовая брюшина (иногда с симптомами раздражения). При хроническом процессе, наоборот, склерозирование и фиброзирование маточных труб с формированием спаечного процесса в малом тазу делают придатки малоподвижными. Нередко определяют их болезненность.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. При остром процессе нет специфических изменений в анализах (умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ), а при хроническом нередко обнаруживают только увеличение СОЭ. Главное значение придают бактериоскопическому и бактериологическому исследованиям материала из цервакального канала, влагалища и уретры. Цель -- выявления возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Эхографический метод не даёт чёткой информации об остром сальпингоофорите. Можно диагностировать только утолщение маточных труб, спаечный процесс в малом тазу. При пельвиоперитоните обнаруживают скопление небольшого количества жидкости в Дугласовом кармане. Можно также определить опухолевидную форму при гидросальпинксе или пиосальпинксе.Лучше использовать УЗИ с влагалищным датчиком. Можно использовать КТ или МРТ, особенно при дифференциальной диагностике с опухолями яичников.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Острый сальпингоофорит нередко необходимо дифференцировать от острых хирургических патологий (острый аппендицит, хирургический перитонит, опухоли кишечника, кишечная или почечная колики). При этом использование лапароскопии позволяет осуществить раннюю топическую диагностику и выбрать правильную тактику лечения.

ЛЕЧЕНИЕ САЛЬПИНГИТА, АДНЕКСИТА, САЛЬПИНГООФОРИТА ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

· Купирование острого сальпингоофорита или обострения хронического.

· Клиниколабораторное обследование.

Лечение острого и подострого сальпингоофорита: госпитализация, постельный режим, диета, антибактериальная терапия (с учётом вида возбудителя, чувствительности его к конкретным препаратам, наличия микробных ассоциаций, анаэробной флоры, до получения результатов данных исследований, лечение проводить антибактериальными препаратами широкого спектра действия.). Антибиотики сочетают с дезинтоксикационной терапией: внутривенно вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы , реополиглюкин , гемодез , полидез , мафусол , витамины, белковые препараты и др. иммуномодулирующие средства, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), энзимы, плазмаферез, физио- и фитотерапия. По показаниям назначают анальгетики, местные противовоспалительные препараты в виде свечей, лёд на живот. При стабилизации общего состояния и стихании острого процесса проводят фонофорез с кальцием, медью или магнием (по циклу).

Лечение хронического сальпингоофорита в стадии ремиссии проводится, как правило, без антибактериальных средств, с использованием иммунокорректоров (после определения иммунного статуса) , биостимуляторов, НПВП, витаминов, энзимов. Широко используется местная рассасывающая терапия, лечебная гимнастика, гинекологический массаж, преформированные физические факторы, фитотерапия, санаторно- курортное лечение. Назначение антибиотиков при этом проводится по показаниям (например, обнаружение возбудителя ИППП) после обострения хронического процесса (гоновакцина, пирогенал, продигиозан, физиопроцедуры).Практикуют при хроническом процессе или в период постгоспитальной реабилитации при остром процессе. В основном используют физиотерапевтические методы: УВЧ, магнитотерапию, электрофорез с цинком, магнием, гиалуронидазой и др., диадинамические токи, санаторнокурортное лечение (радоновые ванны и орошения, талассотерапия).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ САЛЬПИНГИТА, АДНЕКСИТА, САЛЬПИНГООФОРИТА. На начальном этапе используют диагностическую лапароскопию. При остром воспалительном процессе целесообразно ввести в брюшную полость раствор антибиотиков (ампициллин 1 г на 20 мл физиологического раствора). В дальнейшем к хирургическому лечению прибегают при отсутствии эффекта от консервативной медикаментозной терапии и формировании гнойных тубоовариальных образований.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ. Пациентка обязательно должна завершить полный курс противовоспалительного лечения острого процесса или обострения хронического. Необходимо проводить курсы противорецидивного лечения, использовать санаторную бальнео- терапию, применять методы контрацепции. При обнаружении ИППП у партнёра -- пролечить его и провести контрольное обследование пары.

ПРОФИЛАКТИКА САЛЬПИНГИТА, АДНЕКСИТА, САЛЬПИНГООФОРИТА. ВЗОМТ вызывают возбудители ИППП (N.gonorrhoeae, C.trachomatis), аэробные и анаэробные условнопатогенные микроорганизмы, грибы, вирусы, гноеродная микрофлора, поэтому профилактика этих инфекций предусматривает периодические и обязательные обследования (беременные и планирующие беременность, стационарные больные, диспансерные группы и группы риска -- подростки, работницы детских учреждений, детских больниц и др.). Необходима пропаганда методов контрацепции и безопасного секса.

СКРИНИНГ. Обследованию на скрытые инфекции подлежат девочки подростки, работницы детских садов, ясель, детских домов, школ-интернатов, диспансерные группы с бесплодием и рецидивирующими воспалительными процессами. Всем пациенткам выполняют бактериоскопические, бактериологические исследования и ПЦР.

ПРОГНОЗ. Для жизни -- благоприятный. Проблемы, как правило, возникают с менструальной, половой и репродуктивнолй функцией.

Алгоритм ведения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки

 

Антибиотики

Группа пенициллинов:

¦ ампициллин -- по 1--2 г для перорального применения, 4--6 приёмов. Продолжительность лечения зависит от тяжести болезни и эффективности терапии (от 5--10 дней до 2--3 недель);

¦ оксациллин-- для перорального применения по 2--3 г в 4--6 приёмов. Парентерально вводят по 1,0 г внутримышечно 4--6 раз/сут.;

¦ карбенициллина динатревая соль -- при внутримышечном введении суточная доза составляет от 4 до 8 г в 4--6 приёмов. При внутривенном (струйном или капельном) введении со скоростью 50--100 капель в минуту суточная доза составляет 20--30 г в 6 приёмов. Длительность лечения зависит от формы и тяжести заболевания и составляет 10-14 дней;

¦ уназин (сулациллин) -- вводят внутримышечно или внутривенно. Доза составляет от 1,5 до 12 г в сутки в 3--4 приема (максимальная суточная доза 12 г соответствует 8 г ампициллина натриевой соли и 4 г сульбактам-натрия);

¦ ампиокс-- парентерально вводят 0,5--1 г 4--6 раз/сут., в течение 7--10 дней;

¦ амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, амок-сиклав) -- механизм действия связан с ингибицией в--лактамаз, обладает высокой бактерицидной активностью в отношении анаэробов. По 1,2 г 3 раз/сут., внутривенно, 3--5 дней; затем по 625 мг 3 раз/сут. перо-рально, 5 дней.

Группа тетрациклинов:

¦ доксициклин (вибрамицин, юнидокс, супрациклин, доксибенё) -- по 0,1 г 2 раз/сут., курс лечения 10 дней. При более тяжелых формах: с 1-го по 3-й день по 0,2 г 3 раз/сут.,

потом 7--10 дней по 0,1 г 3 раз/сут.;

¦ тетрациклин -- внутрь по 500 мг 4 раз/сут., 10 дней.

Группа цефалоспоринов:

Цефалоспорины 1-го поколения:

¦ цефазолин -- по 1,0 г 4 раз/сут. в/в капельно или струй -

но, в/м, 7--10 дней;

¦ цефалексин -- по 0,5 г 4 раз/сут., 7--14 дней;

¦ цефалоридин (цепорин) -- по 0,5--1 г в/м или в/в 2--3 раз/сут.

Цефалоспорины 3-го и 4-го поколения:

¦ цефтриаксон -- по 1,0--2,0 г внутримышечно или внутривенно, 2 раз/сут.;

¦ цефатоксим (клафоран) -- в/м или в/в по 0,5--1,0 г каждые 6-8 часов;

¦ цефтазидим -- по 1 г каждые 8 часов в/м или в/в.

Аминогликозиды:

¦ амикацин-- применяют внутримышечно и внутривенно. Вводят по 0,5 г препарата, 2--3 раз/сут., в течение 7--10 дней;

¦ канамицин -- для внутримышечного введения по 0,5--1,0 г 2--3 раз/сут.;

¦ гентамицин -- внутримышечно, по 80 мг 2--4 раз/сут..

Аминогликозиды обладают выраженной нейро-, ото- и нефротоксичностью.

Азалиды и макролиды:

¦ азитромицин (сумамед) -- в 1-й день -- 1 г/сут.; на 2--5-й день по 0,5 г 1 раз/сут.;

¦ мидекамицин (макропен) -- по 400 мг, 3 раз/сут., 6--7 дней;

¦ спирамицин (ровамицин) -- 3 млн. ЕД, 2 раз/сут., 10 дней;

¦ джозамицин (вильпрафен) -- 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;

¦ рондомицин -- 0,2 г в 1-й день однократно, затем по 0,1 г ежедневно в течение 14 дней;

¦ кларитромицин (клацид, фромилид) -- внутрь по 250-- 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;

¦ рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) -- внутрь по 300 мг 2 раз/сут., 10-14 дней.

Препараты фторхинолонов:

¦ офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) -- по 200--400 мг 2 раз/сут. после еды, в течение 7-Ю дней;

¦ норфлоксацин -- по 400 мг 2 раз/сут. ,7--10 дней;

¦ ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, ципробид, цифран) -- внутрь, в/в капельно, по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней;

¦ пефлоксацин (абактал) -- по 600 мг во время еды 1 раз/сут., в течение 7 дней;

¦ левофлоксацин (полиции, уробацид, норбактин) -- по 400 мг 2 раз/сут., 7 дней;

¦ грепафлоксацин -- по 400--600 мг 1 раз/сут., 7--10 дней;

¦ ломефлоксацин -- по 400 мг 1 раз/сут., 7--10 дней;

¦ гатифлоксацин (тебрис) -- по 400 мг 1 раз/сут., 7--14 дней.

Группа сульфаниламидов:

¦ ко-тримоксазол (бактрим, бисептол) -- комбинированный препарат, содержащий сульфаниламидный препарат -- сулъфаметоксазол и производное диаминопири-мидина -- триметоприм. Внутрь по 2 таблетки, 2 раз/сут. Курс лечения 10--14 дней;

¦ сульфатен (комбинированный препарат, содержащий суль-фамонометоксин и триметоприм). Схема лечения: в 1-й день по 2 табл. (каждая 0,35 г) на приём -- утром и вечером (ударная доза), в последующие дни -- по 1 табл. утром и вечером (поддерживающая доза). Курс лечения 5--14 дней.

Группа нитрофуранов:

¦ фуразолидон-- внутрь по 0,1 г 3-4 раз/сут., в течение 3 дней;

¦ фурагин (фуразидин) -- внутрь по 0,1--0,2 г 2--3 раз/сут., курс лечения 7--10 дней;

¦ фуразолин -- внутрь по 0,1 г 3--4 раз/сут. через 15 минут после еды, курс лечения 10 дней.

Противогрибковые препараты. Назначают с 3-5-го дня антибактериальной терапии:

¦ кетоконазол (низорал) -- по 400 мг в сутки, в течение 5 дней;

¦ нистатин -- по 500 тыс. ЕД 4--5 раз/сут., 10--14 дней;

¦ миконазол -- по 250 мг 4 раз/сут., 10--14 дней;

¦ тербинафин (ламизил) -- внутрь по 125 мг, 2 раз/сут. или по 0,25 г 1 раз/сут.;

¦ флуконазол (дифлюкан) -- в первый день -- 1 табл. (0,15 г), на 2-5 день - 1 табл. (0,05 г);

¦ амфоглюкамин -- внутрь, начиная с 200 тыс. ЕД 2 раз/сут. после еды, при недостаточном эффекте увеличить дозу до 500 тыс. ЕД. Курс лечения 10-14 дней.

Десенсибилизирующие препараты при сальпингоофорите

А. Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов:

¦ астемизол ( гисманал, астелонг, стелерт) -- по 1 табл. (0,01г) 1 раз/сут., передозировка не допустима, не имеет снотворного действия;

¦ тавегил (клемастин) -- по 1 табл. (0,001г) 2 раз/сут.; в тяжелых случаях -- до 6 табл. в сутки, возможна сонливость;

¦ фенирамин -- по 1 табл. (0,025 г.) 2--3 раз/сут., возможна сонливость;

¦ цетиризин (зиртек) -- по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут. во время ужина, не имеет снотворного эффекта;

¦ лоратадин (кларитин) -- по 1 табл. (0,01 г); не обладает снотворным эффектом.

Б. Глюкокортикоиды (при длительном течении хронического процесса, когда заболевание не поддается обычному лечению):

¦ бетаметазон (целестон) -- табл. по 0,5 мг; начальная доза -- 1,0--2,5 мг (2--5 табл.), за 3 дня уменьшают дозу до поддерживающей 0,25--0,5 мг 1/2--1 табл.) в течение 7--10 дней от начала лечения;

¦ триамцинолон (кеналог, бермекорт, делфикорт, полъкортолон) -- внутрь по 4 мг, назначают по той же схеме; не увеличивает АД, не задерживает в организме соли и воду.

Противовоспалительные препараты:

¦ диклофенак (волътарен, диклак, ортофен, реводина) -- принимают утром 1 табл. (50 мг) и на ночь 1 рект. свеча (100мг); суточная доза-- 150 мг, при сильной боли -- 75 мг однократно, в/м, глубоко в ягодицу;

¦ пироксикам (пирокам, пиксикам, роксикам, толдин, хотемин, эразон) -- назначают утром 1 табл. (0,02 г) и на ночь 1 ректальная свеча (0,02 г): при болевом симптоме допустима в/м инъекция 0,04 г: имеет быстрое обезболивающее действие (через 30 мин.);

¦ напроксен (допрокс, напробенс, напросин, пронаксен) -- утром 1 табл. (0,5 г) и на ночь 1 рект. свеча (0,5 г); суточная доза не более 1,75 г;

¦ нимесулид - по 100 мг 2 раз/сут., после приёма пищи.

Витамины:

¦ витамин В1 (тиамин 6 % р-р) и витамин В6 (пиридоксин 5 %р-р) -- назначают по 1 мл в/м, по очереди, по 10 инъекций каждого витамина;

¦ ретинола ацетат (витамин А) -- драже по 3300 ME или капсулы по 5000 ME, по 1--2 драже или 1 капсуле через 10--15 минут после еды;

¦ кислота аскорбиновая (витамин С) -- внутрь по 0,05--0,1 г, 3--5 раз/сут., парентерально вводят в виде раствора натриевой соли (аскорбинат натрия) по 1--3 мл 5 % раствора;

¦ токоферола ацетат (витамин Е) -- внутрь по 0,05--0,1 г, 1--2 раз/сут. Курсами по 1--2--3 недели.

Применяют поливитаминные препараты, в дозах, рекомендуемых фирмой-изготовителем (Юникап-Т, Триовит, Витрум, Мулътитабс).

Энзимы и другие рассасывающие средства:

Противоотечное, противовоспалительное, вторичноанальгезирующее и иммуномодулирующее действие, увеличивают продукцию лейкоцитами альфа-интерферона, обладают рассасывающим действием.

¦ Вобензим (содержит трипсин, химотрипсин, липазу, амилазу, папаин, бромелаин, витамин Р). Принимают по 5 табл. 3 раз/сут. за 40 мин до еды (запить 200 мл воды), в течение 14--28 дней;

¦ серта (серратиопептидаза) -- по 5 (10) мг, 3 раз/сут. после еды, не разжевывая. Курс лечения от 2 до 4 недель;

¦ кристаллический трипсин -- по 10 мг препарата 1 раз/сут. в/м в течение 5 дней;