Акушерство и гинекология для студентов 4 курса лечебного факультета

Девятый месяц

36-37-я недели. Кожа стала совсем гладкой. Слой смазки отделился и плавает в амниотической жидкости. Череп еще не полностью окостенел: два родничка, пульсирующих пространства между костями, закроются только через много месяцев после рождения.

38-39-я недели. Будущий ребенок в последние недели набирается сил, прибавляет в весе и растет. Он практически больше не может двигаться и очень хочет выйти наружу. В конце месяца он весит около 3 кг и имеет рост 50 см.

Развивающийся плод создает повышенные нагрузки на все органы и ткани женщины. С первых дней беременности в яичнике функционирует желтое тело - временная железа внутренней секреции, продуцирующая гормон прогестерон, необходимый для сохранения и нормального протекания беременности, и перестают созревать граафовы пузырьки.

Увеличиваются размеры гипофиза, особенно его передней доли. Под влиянием гипофизарных гормонов молочные железы увеличиваются в объеме, становятся упругими, а из сосков может выделяться молозиво.

Гипертрофируется слизистая оболочка матки, которая позднее превращается в так называемую отпадающую оболочку: после родов она выделяется из матки, повышается сократительная способность ее мышц. Объем матки к родам увеличивается в 500 раз, вес - в 25 раз.

За время беременности масса тела женщины увеличивается на 10-11 кг. Особенно заметные изменения во всех системах органов наблюдаются во 2-й половине беременности.

Состояние матери сильно сказывается на развитии зародыша и плода. Беременной нельзя выполнять тяжелую физическую работу. Однако умеренная двигательная активность, ходьба, зарядка, ей не противопоказаны.

Резкие движения, прыжки, падения могут вызвать кровотечения и выкидыш. Критические периоды развития эмбриона и плода. Влияние вредных пристрастий (алкоголь, никотин, наркомания) на состояние внутриутробного плода.

После оплодотворения зигота делится, образуя бластомеры: более крупные и темные образуют эмбриобласт (? зародыш), мелкие и светлые - трофобласт. Миграция из трубы в матку за 4-5 дней. На стадии морулы яйцеклетка попадает в матку, образуя бластоцисту, которая имплантируется. После завершения начальных стадий развития плод окружен амниотич. ж-тью и 3 оболочками - децидуальной (изменен. слой слизистой матки), ворсинчатой и водной. Плацента формируется из децидуальной и ворсинчатой оболочек. Есть 2 повти - материнская и плодовая. Пуповина - 2 арт. и 1 вена. Крепится в центре, сбоку и с краю. Длина 50-52 см. Послед состоит из плаценты, пуповины и 3х оболочек. Критические периоды. 1-разв. гамет, 2-оплодотвор, 3-имплантация, 4-плацентация, 5-усил. рост мозга, 6-дифф. полового аппарата.

27. Строение и функции плаценты. Система мать-плацента-плод. Строение плаценты

Различают две поверхности плаценты: плодовую, обращенную к плоду, и материнскую, прилежащую к стенке матки. Плодовая поверхность покрыта амнионом - гладкой блестящей оболочкой сероватого цвета, к центральной ее части прикрепляется пуповина, от которой радиально расходятся сосуды. Материнская поверхность плаценты темно-коричневого цвета, разделена на 15-20 долек - котиледонов, которые отделены друг от друга перегородками плаценты. Из пупочных артерий кровь плода поступает в сосуды ворсины (плодовые капилляры), углекислый газ из крови плода переходит в материнскую кровь, а кислород из материнской крови переходит в плодовые капилляры. Обогащенная кислородом кровь плода из котиледонов собирается к центру плаценты и затем попадает в пупочную вену. Материнская и плодовая кровь не смешиваются, между ними существует плацентарный барьер. Структура плаценты окончательно формируется к концу первого триместра, однако ее строение изменяется по мере изменения потребностей растущего малыша. С 22-й по 36-ю недели беременности происходит увеличение массы плаценты, и к 36-й неделе она достигает полной функциональной зрелости. Нормальная плацента к концу беременности имеет диаметр 15-18 см и толщину от 2 до 4 см. После родов (плацента вместе с оболочками плода - послед - в норме рождается в течение 15 минут после появления на свет ребенка) плаценту обязательно осматривает врач, принимавший роды. Во-первых, очень важно убедиться в том, что плацента родилась целиком (то есть на ее поверхности отсутствуют повреждения, и нет оснований считать, что кусочки плаценты остались в полости матки). Во-вторых, по состоянию плаценты можно судить о течении беременности (не было ли отслойки, инфекционных процессов и т.п.). Различают три степени зрелости плаценты. В норме до 30 недель беременности должна определяться нулевая степень зрелости плаценты. Первая степень считается допустимой с 27-й по 34-ю неделю. Вторая - с 34-й по 39-ю. Начиная с 37-й недели может определяться третья степень зрелости плаценты. В конце беременности наступает так называемое физиологическое старение плаценты, сопровождающееся уменьше- нием площади ее обменной поверхности, появлением участков отложения солей. По данным УЗИ врач определяет степень зрелости плаценты, оценивая ее толщину и структуру. В зависимости от соответствия срока беременности и степени зрелости плаценты врач выбирает тактику ведения беременности. Эта информация влияет и на тактику родоразрешения.

Зрелая плацента представляет собой дискообразную структуру диаметром 15-20 см и толщиной 2,5 - 3,5 см. Ее масса достигает 500-600 гр. Материнская поверхность плаценты, которая обращена в сторону стенки матки, имеет шероховатую поверхность, образованную структурами базальной части децидуальной оболочки. Плодовая поверхность плаценты, которая обращена в сторону плода, покрыта амниотической оболочкой. Под ней видны сосуды, которые идут от места прикрепления пуповины к краю плаценты. Строение плодовой части плаценты представлено многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в структурные образования - котиледоны. Каждый котиледон образован стволовой ворсиной с разветвлениями, содержащими сосуды плода. Центральная часть котиледона образует полость, которая окружена множеством ворсин. В зрелой плаценте насчитывается от 30 до 50 котиледонов. Котиледон плаценты условно сравним с деревом, в котором опорная ворсина I порядка является его стволом, ворсины II и III порядка - крупными и мелкими ветвями, промежуточные ворсины - маленькими ветками, а терминальные ворсины - листьями. Котиледоны отделены друг от друга перегородками (септами), исходящими из базальной пластины.

Функции плаценты

Функции ее многогранны и направлены на сохранение беременности и нормальное развитие плода. Через плаценту осуществляется газообмен: кислород проникает из материнской крови к плоду, а углекислый газ транспортируется в обратном направлении. Дыхательная функция плаценты осуществляется путем передачи кислорода из материнской в плодовую кровь и углекислоты из плодовой в материнскую кровь в зависимости от потребностей плода. Плод получает через плаценту питательные вещества и избавляется от продуктов своей жизнедеятельности. Плацента обладает иммунными свойствами,то есть пропускает антитела (защитные белки) матери к ребенку, обеспечивая его защиту, и одновременно задерживает клетки иммунной системы матери, которые, проникнув к плоду и распознав в нем чужеродный объект, могли бы запустить реакции отторжения плода, Она играет роль железы внутренней секреции и синтезирует гормоны. Гормоны плаценты (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены и др.) обеспечивают нормальное течение беременности, регулируют важнейшие жизненные функции беременной и плода, участвуют в развитии родового акта. Особенно высока активность обменных процессов в плаценте в третьем триместре беременности.

Кроме того, плацента выполняет защитную функцию. В ней с помощью ферментов происходит разрушение образующихся как в организме матери, так и в организме плода вредных веществ. Барьерная функция плаценты зависит от ее проницаемости. Степень и скорость перехода веществ через нее определяются различными факторами. При ряде осложнений беременности, различных заболеваниях, переносимых беременными, плацента становится более проницаемой для вредных веществ, чем при нормально протекающей беременности. В этом случае резко повышается риск внутриутробной патологии плода, а исход беременности и родов, состояние плода и новорожденного зависят от степени и длительности действия повреждающего фактора и от сохранности защитной функции плаценты. При нормальном развитии беременности имеется зависимость между ростом плода, его массой тела и размерами, толщиной, массой плаценты. До 16 недель беременности развитие плаценты опережает темпы роста плода. В случае смерти эмбриона (плода) происходит торможение роста и развития ворсин хориона и прогрессирование инволюционно-дистрофических процессов в плаценте. Достигнув необходимой зрелости в 38-40 недель беременности, в плаценте прекращаются процессы образования новых сосудов и ворсин.

Организм матери во время беременности приспосабливается к плоду, что отличает функциональную систему мать--плод от известных в биологии форм жизни двух организмов. Генетически запрограммирована строгая последовательность не только развития органов и систем плода, но и процессов адаптации к беременности материнского организма, которая происходит в полном соответствии с этапами внутриматочного развития.

Например, получение кислорода извне обеспечивается гемодиномигеской функциональной системой мать--плацента--плод, являющейся подсистемой общей функциональной системы мать--плод. Она развивается первой в самом раннем онтогенезе. В ней одновременно формируется фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение.

В плаценте существуют два потока крови: 1) поток материнской крови, обусловленный главным образом системной гемодинамикой матери; 2) поток крови плода, зависящий от реакций его сердечно-сосудистой системы. Поток материнской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия. В конце беременности процент крови, поступающий к межворсинчатому пространству, колеблется между 60 и 90. Эти колебания кровотока зависят главным образом от тонуса миометрия. Вокруг артерий и вен в ворсинках развивается параваскулярная сеть, которую рассматривают как шунт, способный пропускать кровь в условиях, когда через обменную часть плаценты кровоток затруднен. Фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение сопряжены, интенсивность кровотока одинакова. В зависимости от изменений состояния активности матери и плода у каждого из них происходит перераспределение крови таким образом, что оксигенация плода остается в пределах нормы.

Своеобразно развитие эндокринной функциональной системы плод--плацента--мать, что особенно четко прослеживается на примере синтеза эстриола. Ферментные системы, необходимые для продукции эстрогенов, распределены между плодом (его надпочечниками и печенью), плацентой и надпочечниками матери. Первый этап в биосинтезе эстрогенов во время беременности (гидро-ксилирование молекулы холестерина) происходит в плаценте. Образовавшийся прегненолон из плаценты поступает в надпочечники плода, превращаясь в них в дегидроэпиандростерон (ДЭА). ДЭА поступает с венозной кровью в плаценту, где под влиянием ферментных систем подвергается ароматизации и превращается в эстрон и эстрадиол. После сложного гормонального обмена между организмом матери и плода они превращаются в эстриол (основной эстроген фетопла-центарного комплекса).

28. Околоплодные воды. Химический состав, обмен. Значение околоплодных вод для развития плода и влияние их на характер родоразрешения

окружает плод с ранних сроков беременности до родов и выступает как «амортизатор» при травмах и как антибактериальный барьер при инфекциях, предохраняет пуповину от сдавливания между стенкой матки, и плодом, участвует в обмене веществ.

В образовании околоплодных вод принимает активное участие вся система «мать-плацента-плод»:

материнский организм (частично это плазма крови мамы);

амнион (клетки, выстилающие плодную оболочку). Секретирует белки, липиды, углеводы, микроэлементы, гормоны, ферменты, иммуноглобулины, групповые антигены);

плод (до 14 недель околоплодная жидкость просачивается в организм ребенка через кожу. Потом его кожные покровы становятся толще, а воды с этого момента попадают внутрь по пищеварительному тракту: малыш поглощает жидкость и выводит ее из организма вместе с мочой).

Околоплодные воды (синоним - «амниотическая жидкость», «плодные воды») от греческого слова «амнион», что означает «плодная оболочка». Это жидкая биологически активная среда, которая окружает плод и обеспечивает наряду с другими факторами его нормальную жизнедеятельность.

Околоплодные воды обычно прозрачные или слегка мутноватые. В них обнаруживают кислород, углекислый газ, чешуйки эпидермиса (кожицы), частички первородной смазки и пушок плода. Состав околоплодных вод в течение беременности меняется. Если на ранних сроках амниотическая жидкость по своему химическому составу похожа на плазму (жидкую часть крови) матери, то уже к концу беременности в большом количестве содержит мочу плода. В околоплодных водах содержатся кислород, углекислый газ, электролиты, присутствующие в крови матери и плода, белки, липиды, углеводы, ферменты, гормоны, витамины, биологически активные вещества, фосфолипиды, факторы свертывания крови, эпителиальные клетки, слущенные с кожи плода, пушковые волосы, секреты сальных желез плода, капельки жира и т.д. Концентрация того или иного компонента околоплодных вод зависит от срока беременности.

Околоплодные воды в полной мере обеспечивают свободное движение плода. Малыш может двигать ручками и ножками, а на ранних сроках даже «плавать». Количество вод меняется по ходу беременности. Особо интенсивное образование отмечается в первые месяцы. А позже, по мере роста плода, количество околоплодных вод относительно уменьшается и в последние недели, как правило, составляет около 0,5-2 литров. Это норма. А на практике медики порой сталкиваются с отклонениями: «многоводием» и «маловодием».

На Западе в некоторых родильных домах новорожденным не моют ручки, чтобы они могли сосать свои пальчики, «ароматизированные» околоплодными водами, к запаху которых они так привыкли.

29. Особенности кровообращения внутриутробного плода

Спиральные артерии, которые являются конечными ветвями маточной и яичниковой артерий, питающих беременную матку, открываются в межворсинчатое пространство 120-150 устьями, обеспечивая постоянный приток материнской крови, богатой кислородом, в межворсинчатое пространство. За счет разницы давления, которое выше в материнском артериальном русле по сравнению с межворсинчатым пространством, кровь, насыщенная кислородом, из устьев спиральных артерий направляется через центр котиледона к ворсинам, омывает их, достигает хориальной пластины и по разделительным септам возвращается в материнский кровоток через венозные устья. При этом кровоток матери и плода отделены друг от друга. Т.е. кровь матери и плода не смешивается между собой.

Переход газов крови, питательных веществ, продуктов метаболизма и других субстанций из материнской крови в плодовую и обратно осуществляется в момент контакта ворсин с кровью матери через плацентарный барьер. Он образован наружным эпителиальным слоем ворсины, стромой ворсины и стенкой кровеносного капилляра, расположенного внутри каждой ворсины. По этому капилляру течет кровь плода. Насыщаясь, таким образом, кислородом, кровь плода из капилляров ворсин собирается в более крупные сосуды, которые в конечном итоге объединяются в вену пуповины, по которой насыщенная кислородом кровь оттекает к плоду. Отдав кислород и питательные вещества в организме плода, кровь, обедненная кислородом и богатая углекислым газом, оттекает от плода по двум артериям пуповины к плаценте, где эти сосуды делятся радиально в соответствии с количеством котиледонов. В результате дальнейшего ветвления сосудов внутри котиледонов кровь плода вновь попадает в капилляры ворсин и вновь насыщается кислородом, и цикл повторяется. За счет перехода через плацентарный барьер газов крови и питательных веществ реализуется дыхательная, питательная и выделительная функция плаценты. При этом в кровоток плода попадает кислород и выводится углекислый газ и другие продукты метаболизма плода. Одновременно в сторону плода осуществляется транспорт белков, липидов, углеводов, микроэлементов, витаминов, ферментов и многого другого.

30. Диагностика беременности (сомнительные, вероятные, достоверные признаки беременности)

Наличие беременности устанавливается на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков.

К сомнительным признакам относятся: перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита, а так же объективные: со стороны нервной системы (сонливость, раздражительность, вегетативные реакции), появление пигментных пятен на лице, белой линии живота, сосках, тошнота, рвота.

К вероятным признакам относятся: прекращение менструаций, увеличение молочных желез, выделение молозива, увеличение и изменение матки, положительные биологические и иммунологические реакции.

Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.

1. Увеличение матки. Определяется начиная с 5--6-й недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее -- и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 3-го -- дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.

2. Симптом Горвица -- Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления. Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6--8 нед от начала последней менструации

3. Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

4. Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно исчезает.

5. Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.

6. Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Однако это утолщение определяется не всегда.

Достоверные признаки: ультразвуковые. При использовании трансвагинального датчика визуализация плодного яйца в полости матки возможна уже при двух -трехдневной задержке менструаций при регулярном менструальном цикле, т.е. в 4-5 недель акушерского срока беременности. В 5 недель беременности начинает определяться сердечная деятельность плода. Движение плода, его пальпируемые части.

Для диагностики беременности ранних сроков используют также определение уровня хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови. При нормально протекающей беременности ХГЧ может выявляться в сыворотке крови на 5 сутки после имплантации яйцеклетки в слизистую оболочку матки и его пик держится до 8-9 недель беременности.

31. Таз с акушерских позиций. Плоскости малого таза. Проводная ось, угол наклонения таза. Методы определения истинной конъюгаты

1. Плоскость входа в таз - ограничена: спереди - верхний край симфиза, сзади - мыс, с боков - дугообразные линии. Во входе в таз различают 4 размера:

прямой размер (= истинная конъюгата, 11 см) - расстояние от мыса до внутренней поверхности симфиза. Анатомическая конъюгата на 0,5 см больше (за счет толщины симфиза).

поперечный размер (13 - 13,5 см) - расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий.

правый и левый косые размеры (12 - 12,5 см) - расстояние от крестцово-подвздошного сочленения с одной стороны до подвздошно-лобкового возвышения с другой.

2. Плоскость широкой части полости таза - ограничена: спереди - середина внутренней поверхности симфиза, сзади - место соединения 2-го и 3-го крестцовых позвонков, с боков - середины вертлужных впадин. Различают 2 размера (каждый по 12,5 см):

прямой размер - от соединения 2 и 3-го крестцовых позвонков до симфиза,

поперечный размер - между серединами вертлужных впадин.

3. Плоскость узкой части полости таза - ограничена: спереди - нижний край симфиза, сзади- крестцово-копчиковое сочленение, с боков - ости седалищных костей. 2 размера:

прямой размер (11 - 11,5 см) - от к.-к. сочленения до нижнего края симфиза,

поперечный размер (10,5 см) - между остями седалищных костей.

4. Плоскость выхода таза - ограничена: спереди - нижний края симфиза, сзади - верхушка копчика, с боков - седалищные бугры. Различают 2 размера:

прямой размер (9,5 см + 2 см на отклонение копчика при родах) - от верхушки копчика до нижнего края симфиза,

поперечный размер (11 см) - между седалищными буграми.

Таким образом, во входе в таз наибольшим размером является поперечный, а в узкой части таза и выходе - прямые.

Кроме указанных выше (классических) полостей таза различают параллельные плоскости таза (плоскости Годжи).

Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (I. terminalis innominata) и называется поэтомутерминальной плоскостью.

Вторая - главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо.

Третья - спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina oss. ischii.

Четвертая - плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика.

Проводная ось таза - это линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза. Вначале она прямая, а затем изгибается соответственно вогнутой поверхности крестца.

косвенные методы определения истинной конъюгаты:

· из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;

· по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты);

· по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате;

· по значению диагональной конъюгаты -- расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5-13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьёва и получают размер истинной конъюгаты. Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьёва (1/10 окружности кисти в области лучезапястного сустава) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти.

32. Членорасположение плода. Понятие о положении, позиции, виде и предлежании

Членорасположение плода (habitus) -- отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25--26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения.

Положение плода (situs) -- отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются в 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода.

Позиция плода (positio) -- отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй -- к правой. Первая позиция встречается чаще, чем вторая, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.

Вид позиции (visus) -- отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади -- о заднем виде.

Предлежание плода (ргаesentatio) -- отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода -- предлежание головное, если тазовый конец -- предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96 % родов, тазовое -- в 3,5 %. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева -- первая позиция, справа -- вторая позиция. Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовые пути.

33. Определение положения плода во время беременности и в родах

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891) ввел пальпацию живота в систему и предложил типические приемы пальпации, получившие всеобщее признание.

Первый прием наружного акушерского исследования его -- определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности (см. далее).

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки -- значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы -- значит предлежащей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского исследоания (рис. 4.18). Цель его -- определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз.

Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента расположена на передней стенке матки.

Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осторожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов. Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших размерах живота свидетельствует о многоводии. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево -- первая позиция, спинка вправо -- вторая позиция.

Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.

Третий прием наружного акушерского исследовании - Цель его -- определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу. Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, -- то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

Четвертый прием наружного акушерского исследования . Цель его -- определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом). Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части.

В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной -- левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование). При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предлежания). С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода -- по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди -- первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди -- вторая позиция, задний вид и т.д.

34. Определение местоположения головки плода в ходе родоразрешения (наружными приемами и при влагалищном исследовании)

Опознавательные точки при различном положении головки плода

Напомним опознавательные точки при различном положении головки плода по отношению к основным плоскостям таза.

1. Головка над входом малого таза. Вся головка располагается над входом малого таза, подвижна или прижата ко входу малого таза. При влагалищном исследовании: таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию пограничных (безымянных) линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лобкового симфиза. Сагиттальный шов в поперечном размере на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и мыса, передний и задний роднички на одном уровне (при затылочном предлежании). По отношению к спинальной плоскости головка в положении -3 или -2 см.

2. Головка во входе малого таза малым сегментом. Головка неподвижна. Большая часть ее над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании: крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем. Внутренняя поверхность лобкового симфиза доступна исследованию, задний родничок ниже переднего (сгибание). Сагиттальный шов в поперечном или слегка косом размере. По отношению к спинальной плоскости головка отстоит на -1 см.

3. Головка во входе малого таза большим сегментом. При наружном исследовании определяется, что головка наибольшей своей окружностью (большой сегмент) опустилась в полость малого таза.

Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании головка прикрывает верхнюю треть лобкового симфиза и крестца, мыс не достижим, седалищные ости легко прощупываются. Головка согнута, задний родничок ниже переднего, сагиттальный шов - в одном из косых размеров. По отношению к спинальной плоскости - "О".

4. Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании прощупывается лишь незначительная часть головки. При влагалищном исследовании - головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части полости таза; 2/3 внутренней поверхности лобкового симфиза и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются позвонки SIV и Sv и седалищные ости. Сагиттальный шов расположен в одном из косых размеров. По отношению к спинальной плоскости головка отстоит на +1 см.

5. Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании определяется, что две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового симфиза заняты головкой. Прощупываются только позвонки SIV и SV. Сагиттальный шов - в косом размере, ближе к прямому. Головка нижним полюсом находится в положении +2 см.

6. Головка в выходе таза. При наружном исследовании головка не прощупывается. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов расположен в прямом размере выхода малого таза (по отношению к "0"-плоскости +3 см).

Первый прием наружного акушерского исследования. Цель его -- определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в % % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее падкой поверхности.

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки -- значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы -- значит предлежащей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского исследования (рис 4.18) Цель его -- определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюш ной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче Иногда их движение видно на глаз.

Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента расположена на передней стенке матки.

Третий прием наружного акушерского исследования (рис. 4.19). Цель его -- определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.

Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, -- то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

Степень вставления головки плода в малый таз рекомендуется определять следующим образом. Проникнув при четвертом наружном приеме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящее по ней движение в направлении к себе.

Четвертый прием наружного акушерского исследования (рис. 4.20). Цель его -- определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом)

Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам менной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей

В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной -- левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование).

При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предлежания).

С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода -- по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди -- первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди -- вторая позиция, задний вид и т.д.

При головном предлежании необходимо также определить, в какой полости таза расположена головка своим большим сегментом.

Если же головка плода настолько глубоко проникает в полость малого таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами уже не удается.

35. Определение сроков и времени предоставления дородового отпуска

Если норма, то 70 до и 70 после (=140), выдает ж/к. Если патология, то 70+86=156, ж/к или родилка. Если >1 плода, то 84+110=194. Если усыновила, то 70 дней после рождения ребенка.

36. Роды. Причины наступления родов. Изменения в нервной, эндокринной системе, сопутствующие началу родов. Предвестники родов

Родами называется акт изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности.

В физиологических условиях роды наступают в среднем на 280-й день беременности, считая ее начало от первого дня после последней менструации.

Наступление родов прежде объясняли механическими или химическими влияниями на матку со стороны различных раздражителей, давлением предлежащей части плода на нервные сплетения в крестцовой области, дегенеративными процессами в плаценте или в оболочках плода, относительным уменьшением околоплодных вод и растяжением маточной мускулатуры в конце беременности, воздействием на матку различных соотношений гормонов (фолликулина, питуитрина, адреналина и т. п.) и другими причинами.

Ни одна из этих гипотез не дает удовлетворительного ответа на вопрос о причинах наступления родовой деятельности. Поэтому наступление родов стали объяснять не одной какой-нибудь причиной, а совокупностью нескольких причин (В. С. Груздев, Г. Г. Гентер и др.).

Причины наступления родов и до сих пор продолжают оставаться еще недостаточно изученными. В настоящее время продолжаются поиски и накопление фактического материала по этому вопросу, изучаемому на основе материалистической физиологии И. М. Сеченова и И. П. Павлова.

Современные концепции о причинах наступления родов у человека могут быть вкратце сведены к следующему.

С наступлением беременности в организме женщины происходят весьма существенные изменения, которые развиваются в течение всей беременности.

Одним из проявлений этих изменений является значительное повышение к концу беременности возбудимости нервно-мышечного аппарата матки, вследствие чего она становится высокореактивной к всякого рода раздражителям. Этому состоянию благоприятствует постепенное падение в организме женщины уровня прогестерона и связанное с этим повышение сократительной способности матки. В то же время увеличивается количество эстрогенного гормона (по Е. И. Кватеру, П. А., Преображенскому и др., особенно одного из продуктов его метаболизма - эстрадиола), обладающего способностью повышать реактивность матки, делать ее чувствительной ко всякого рода раздражителям, в частности к окситоцину (питоцину) - фракции питуитрина, вызывающей и усиливающей сокращение матки. Наряду с этим ко времени наступления родов снижается возбудимость коры головного мозга и повышается возбудимость спинного мозга (П. П. Лазарев).

Таким образом, к концу беременности организм женщины бывает подготовлен к развертыванию родовой деятельности. Наряду с повышением возбудимости матки непрерывно возрастает воздействие на нее различных раздражителей: а) более плотное, чем до этого, обхватывание плода стенками матки вследствие относительного уменьшения количества околоплодных вод при продолжающемся росте плода; б) движения плода; в) давление опустившейся предлежащей части на нижний сегмент матки (раздражение заложенных в матке интерорецепторов); г) постоянные раздражения, идущие от плода, в связи с изменениями у него кровяного давления (Н. Л. Гар-машева); д) образование и выделение в кровь ацетилхолина (А. П. Николаев), питоцина и других биологически активных веществ, развивающих, усиливающих и поддерживающих сократительную деятельность матки; е) увеличение в мускулатуре матки веществ, необходимых для моторной ее активности,- гликогена, фосфокреатина, глютатиона и кальция и др. (А. И. Петченко).

Все эти факторы, находящиеся друг с другом в сложнейшей взаимосвязи, приводят к усилению раздражения интерорецепторов, заложенных в стенке матки; возникающие при этом импульсы передаются в центральную нервную систему (К. X. Кекчеев и Ф. А. Сыроватко, Э. Ш. Айрапетянц. С. К- Гамбашидзе, В. М. Лотис и др.).

Возбуждения, возникшие в матке, в течение известного отрезка времени не проявляются (сдерживаются корой головного мозга), что зависит от активности коры (ее взаимоотношения с подкоркой, а также между возбудительными и тормозными процессами в ней самой); на определенном этапе подкорковые вегетативные центры активируются, в связи с чем возникают рефлекторные сокращения матки - начинаются роды.

Каждая схватка приводит к новым и новым раздражениям нервного аппарата матки. Выделяющиеся при этом нервными окончаниями, заложенными в матке, биологически активные вещества (ацетилхолин, симпатии и др.) приводят к новой схватке и так далее, до конца родов.

Таким образом, роды следует рассматривать как рефлекторный акт, возникающий благодаря сочетанию многих разнообразных причин, причем решающее значение имеет состояние центральной нервной системы.

Изложенному не противоречит издавна известный факт наступления и завершения родов силами природы, несмотря на то, что у беременной имелись глубокие поражения спинного мозга, вплоть до разрушения отдельных его участков.

Это во многом зависит от наличия в мускулатуре матки нервного аппарата, обладающего примитивным механизмом саморегуляции. В пользу этого предположения говорят самостоятельные сокращения вырезанной матки, находящейся в соответствующих условиях.

Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединенных в понятие "предвестники (предшественники) родов". Их появление свидетельствует о готовности беременной к родам.

О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:

* перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");

* "опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2--3 нед до родов);

* выпячивание пупка;

* необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины -- повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

* снижение массы тела беременной на 1--2 кг (за 2--3 дня до родов);

* понижение двигательной активности плода;

* появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;

* выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева;

* шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в основном морфологическими изменениями коллагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков. За счет этих изменений шейка становится мягкой и растяжимой, т.е. размягчается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (размягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачивается (до 1,5--2 см и менее). Канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки предлежащей части плода. Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей.

37. Периоды родов, первый период родов. Методы регистрации родовой деятельности, клиническая оценка схваток и потуг

Период раскрытия

- начинается первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного маточного зева.

Во время схваток в мускулатуре матки происходят:

1). Контракция - сокращение мышечных волокон.

2). Ретракция - смещение их параллельно относительно друг друга. В промежутках между схватками это смещение сохраняется. Это вызывает растяжение нижнего сегмента матки и раскрытие наружного зева матки.

3). Сокращающиеся мышцы стенки матки оттягивают циркулярную мускулатуру в стороны и вверх - происходит дистракция шейки матки.

При каждой схватке мускулатура матки давит на содержимое плодного яйца, происходит повышение внутриматочного давления и околоплодные воды (а именно «плодный пузырь») устремляются в нижний сегмент матки и внедряются во внутренний зев, выполняя роль гидравлического клина.

С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся верхним сегментом матки и растягивающимся нижним сегментов матки - пограничное кольцо.

Четко она обычно обозначается после отхождения околоплодных вод.

Раскрытие зева происходит постепенно - примерно по 1 см в час. Раскрытие на 10-12 см считают полным.

Место охвата опускающейся головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения. Он делит околоплодные воды на передние (отходят после разрыва плодного пузыря) и задние.

Своевременное излитие вод - если оно произошло при полном раскрытии зева. Если оно произошло до полного раскрытия зева, то его считают ранним, если до начала родовой деятельности - преждевременным, а если после полного раскрытия зева - запоздалым.

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов и в норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Во втором периоде родов интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги) достигает 90-100 мм рт. ст. Сразу после рождения ребенка сила сокращений матки резко возрастает, внутриматочное давление повышается до 70-80 мм рт. ст., а интрамиометральное -- до 250--300 мм рт.ст., что способствует отделению плаценты.

Продолжительность схваток в первом периоде родов по мерс их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с, во втором -- она равна примерно 90 с.

Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя в первом периоде родов около 60 с, во втором -- около 40 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин.

38. Второй период родов. Определение, диагностика, особенности течения у перво- и повторнородящих. Защита промежности

После полного раскрытия шейки матки начинается изгнание плода из полости матки.

Вслед за вскрытием плодного пузыря и излитием околоплодных вод в течение некоторого времени наблюдается ослабление родовой деятельности. Стенки матки плотно обхватывают плод. "Задние воды" оттесняются ко дну матки и выполняют при головном предлежании пространство между ягодицами и стенкой дна матки. Родовая деятельность усиливается через несколько минут. Схватки с нарастающей силой следуют одна за другой через каждые 4--3 и даже 2 мин. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяется сокращение мышц брюшного пресса, что знаменует собой появление потуг, сила их направлена на изгнание плода из родовых путей. Контракционное кольцо в период изгнания становится особенно выраженным, однако при физиологическом течении родов уровень его стояния не изменяется: оно продолжает оставаться на 5 поперечных пальцев выше лона (10 см).