Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Внематочная беременность - все случаи прикрепления плодного яйца вне полости матки, откуда нет естественного выхода для рождения плода

В последнее время всё больше возрастает количество женщин, страдающих этим видом патологии беременности (от 1,4 до 13% в разных странах). Частота ВБ - 0,8 -2,44 случая на 100 родов (весьма колеблется, т.к. у ряда женщин развитие ВБ прекращается в ранних стадиях без каких-либо болезненных симптомов и распознаётся лишь случайно во время другой операции). Трубная беременность встречается в 99,5% всех случаев эктопической беременности (43% - ампулярная, 54% - истмическая, 3% - интерстициальная); яичниковая, брюшинная и брюшная формы - 0,5% на все перечисленные формы (0,1-0,2% - яичниковая, брюшная - 0,3%). В 0,5% случаев беременность может развиваться в зачаточном роге матки при её аномалиях развития, в 0,01% - в шейке матки.

ВБ чаще встречается в возрасте 20-35 лет, несколько чаще в правой трубе. Повторная ВБ встречается в 4-6% наблюдений, описаны двусторонние трубные беременности и повторные в культе трубы.

За последнее время рост частоты ВБ по причинам:

1) увеличения числа воспалительных процессов внутренних половых органов;

2) увеличения числа реконструктивных операций на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения;

3) использования ВМС и гормональных контрацептивов;

4) за счёт большого числа абортов и, соответственно, большого числа их осложнений;

кроме того, увеличение количества внематочных беременностей будет неуклонно расти вместе с ростом числа беременностей, полученных путём экстракорпорального оплодотворения.

Классификация.

1.По МКБ-10

а. Абдоминальная (брюшная) беременность (Graviditas extrauterina abdominalis) (О00).

б. Трубная беременность (Graviditas extrauterina tubaria)(О00.1).

(1) Беременность в маточной трубе

(2) Разрыв маточной трубы вследствие беременности

Трубный аборт.

в. Яичниковая беременность (Graviditas extrauterina ovarialis) (О00.2) - в момент разрыва фолликула яйцеклетка выбрасывается из него, а задерживается и здесь же оплодотворяется.

г. Другие формы внематочной беременности (О00.8).

1. Шеечная.

2.Комбинированная.

3. В роге матки.

4. Внутрисвязочная (зародыш прикрепляется на стороне мезосальпинкса и постепенно погружается

между листками широкой связки матки).

5. В брыжейке матки.

д. Неуточнённая (О009).

2. По течению.

1) прогрессирующая;

2) нарушенная (трубный аборт, разрыв маточной трубы);

3) замершая беременность.

В отличие от МКБ Х в отечественной литературе трубную беременность разделяют на:

1. Ампулярную.

Истмическую.

Интерстициальную.

Кроме того, выделяют редкие случаи трубной внематочной беременности:

1. ВБ в рудиментарном роге матки.

2. Маточно-трубная - оплодотворённая яйцеклетка почти достигла полости матки, но часть её задержалась в интерстициальной части трубы.

3. Фимбриальная - зародыш прививается на фимбрии трубы.

4. Трубно-брюшная - часть зародыша прикрепляется в ампуле трубы, а другая часть, выступая из ампулярного отверстия, прививается на каком-либо близко находящемся органе брюшной полости (кишечник, сальник, печень, желудок).

5. Трубно-яичниковая - часть зародыша прикрепляется к ампуле трубы, а часть - на яичнике.

6. Одновременное развитие беременности в матке и внематочно.

7. Двустороння трубная беременность.

8. Развитие беременности в культе удалённой трубы.

9. Многоплодная внематочная беременность.

Яичниковую подразделяют на:

Развивающуюся на поверхности яичника.

Развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшная беременность подразделяется на:

Первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально).

Вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца

из трубы, т.е. после первично трубной беременности).

Некоторые авторы выделяют варианты ВБ:

1) проксимальные (плодное яйцо прикрепляется выше полости матки);

2) дистальные (при формировании плодовместилища в шейке матки или прешеечно-шеечной локализации; их основное отличие-наружное кровотечение из половых путей)

Этиология.

Причины, нарушающие перистальтическую функцию труб.

1) перенесенный воспалительный процесс в маточных трубах и придатках (чаще устанавливается в анамнезе; объективно - при осмотре во время операции, при патогистологическом исследовании удалённой трубы)

§ хронический сальпингит- частая находка (30-50%) при эктопической беременности - его исходы:

Ш острая фаза воспаления ведёт к отёку слизистой оболочки, мелкокистозной инфильтрации стенки трубы, десквамации эпителия и склеиванию складок слизистой, что нарушает проходимость труб;

Ш в хронической фазе воспаления - фиброз и рубцовые изменениям, нарушающие транспортную функцию трубы из-за её сужения; кроме того, появляются спайки, перегибы;

Ш формирование ложного хода;

Ш изменение реснитчатого эпителия и неполноценная перистальтика. Т.о., изменение перистальтики может вызвать задержку оплодотворённой яйцеклетки и она своевременно не попадает в полость матку, даже при проходимых трубах.

Ш изменения возникают и в мышечном слое трубы и в серозном покрове трубы

Все эти особенности ухудшают перистальтику труб и задерживают продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя её имплантации в трубе (причём на фоне расстройств нейрогуморальной регуляции функции труб)

§ часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями других органов малого таза (обычно такие процессы поражают обе маточные трубы - так, частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%) - так, в 6-30% сочетание «правосторонняя трубная ВБ + аппендицит»;

§ часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС и других средств внутриматочной контрацепции, способствующих распространению инфекции восходящим путём;

§ чаще ВБ развивается у повторнородящих, в анамнезе у которых - аборты или роды, осложнившиеся воспалительным процессом;

§ источником инфицирования, как правило, являются ЗППП (хламидиоз, трихомоноз, гонорея, гарднереллёз).

2) аборты;

3) бесплодие - частое указание в анамнезе таких больных на вторичное бесплодие (в результате инфекции)

4) инфантилизм:

§ часто в анамнезе - позднее менархе, самопроизвольные аборты;

§ во время операции - маточные трубы удлинены, извилисты, с недостаточно развитым мышечным слоем;

§ у таких пациенток есть и нейрогуморальные нарушения регуляции перистальтики труб.

5) спастическое сокращение маточных труб (в том числе в результате сильного психического потрясения): косвенное доказательство - отрицательные результаты сальпингографии у чрезмерно возбудимых больных.

6) органическое сужение маточной трубы:

§ туберкулёз труб;

§ врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы);

§ доброкачественные опухоли или кисты трубы, яичников (кистома, киста яичника);

§ фибромиомы матки в области трубного угла;

§ эндометриоз труб (при данном заболевании нарушается транспортная функция труб в результате изменённых гормональных взаимосвязей в системе «гипоталамус - гипофиз - яичники - матка», а также гиперсекреции в эндометриоидных очагах PGF_2б и анатомических повреждений труб;

§ околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости (в том числе на матке и после кесарева сечения);

§ хирургические вмешательства на маточных трубах (частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки);

§ могут возникать при отклонениях в развитии и положении матки и придатков.

7) наличие прочих эндокринных заболеваний, при которых нарушается функция гипоталамо -гипофизарно-яичниковой системы, приводящие к нарушению перистальтики маточной трубы (заболевания щитовидной железы, надпочечников).

Причины, приводящие к преждевременному выявлению нидационных способностей оплодотворённого яйца.

§ яйцеклетка в различные фазы развития имеет различный энергетический потенциал (возможна его преждевременная активизация до имплантации в полости матки);

§ недостаток желтка в яйцеклетке ускоряет образование трофобласта;

§ продукты воспаления могут ускорить рост и деление зиготы;

§ увеличение температуры при воспалительных процессах может ускорить образование трофобласта;

§ при овуляции может происходить выброс яйцеклетки без гранулёзных клеток, что ускоряет внедрение трофобласта;

§ воспалительные мелкокистозные изменения яичников ведут к дегенерации яйцеклеток.

Причины, приводящие к миграции оплодотворённой яйцеклетки.

Доказательство этой гипотезы - у большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.

§ при внешней миграции (из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы;

§ внутренняя миграция - оплодотворённая яйцеклетка может также проходить через матку и попадать в противоположную трубу.

Особым вопросом остаются беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения, при которых частота ВБ также выше, чем в остальной популяции женщин.

Патогенез.

В основе патогенеза всех форм внематочной беременности является тот факт, что оплодотворённая яйцеклетка имплантируется в ложе, не приспособленном к дальнейшему развитию беременности, поэтому она обычно прерывается досрочно с возможным развитием внутреннего кровотечения (чаще в ранние сроки - 5-6 нед.).

Прерывание по типу разрыва трубы (ruptura tubae uterinae).

Причина - слизистая трубы и децидуальное превращение выражены значительно слабее, чем в слизистой оболочке матки в результате следующих анатомо-физиологических особенностей:

§ нет функционального и базального слоя

§ в стенке трубы значительно слабее выражен мышечный слой.

Поэтому трофобласт яйца и ворсинки хориона быстро проникают в мышечный слой трубы, внедряются глубоко в стенку трубы, причём разрушаются стенки сосудов, все слои стенки трубы (в результате её сокращений), окружающая серозная оболочка. Прерывание неизбежно, так как труба мало сопротивляется растяжению яйцом.

При разрыве трубы с выхождением плодного яйца в свободную брюшную полость возникают симптомы острого заболевания органов брюшной полости (массивного кровотечения и перитонеального шока).

Исход для эмбриона (плода) чаще при разрыве тубы - неблагоприятный:

1) он погибает;

2) значительно реже при сохранении целостности амниона и связи плаценты с трубой беременность может развиваться далее;

3) иногда после разрыва далее может развиваться хорионэпителиома.

Прерывание по типу трубного аборта (abortus tubarius).

Причина - оплодотворённая яйцеклетка, имплантировавшаяся в области воронки или в ампулярной части трубы, отслаивается от стенки трубы в результате её сокращений, окружается сгустками крови и погибает или выбрасывается в брюшную полость.

Варианты исходов:

1) плодное яйцо, окружённое сгустками крови, отслаивается от стенки трубы и перемещается благодаря антиперистальтическим сокращениям стенок трубы к ампулярной части, но абдоминальный конец трубы склеен фимбриями и яйцо остаётся в трубе - трубный аборт с образованием перитубарной гематомы (haemotoma peritubaria);

2) отслоившееся плодное яйцо погибает и остаётся в просвете трубы, окружённое сгустками крови - мясистый занос (mola carnosa). Кровь пропитывает плодный пузырь, последний отекает, что ещё больше истончает капсулу трубы, в которой возникла беременность, и может осложниться типичным разрывом трубы.

3) при повторных кровотечениях образуется haematocele retrouterina.

Эти процессы могут протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению. В редких случаях разрыв трубы происходит в мезосальпинкс с образованием гематомы широкой связки матки.

Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель.

При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпинкса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпинкса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.

В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.

Общие признаки всех форм внематочной беременности.

1) Появление сомнительных и вероятных признаков беременности:

§ задержка очередной менструации;

§ утренняя рвота, появление пищевых прихотей, извращение вкуса;

§ признаки раннего гестоза (тошнота, рвота)

§ нагрубание молочных желез;

§ в зеркалах - цианоз влагалища и шейки матки;

§ бимануально - тело матки несколько увеличено;

2) Положительные биологические, серологические и иммунологические реакции на беременность (с 7-10 дня задержки менструации).

3) Внематочная беременность по срокам больше 20 недель - не трубная, а вторично брюшная (женщины ощущают движения плода, врач определяет его сердцебиение, движения, иногда - мелкие части плода; ФКГ и ЭКГ устанавливают наличие живого плода).

Признаки, подозрительные в отношении внематочной беременности.

1) В 15-20% случаев трубная беременность развивается без задержки менструации.

2) Объективно - недостаточное размягчение матки.

3) Несоответствие размеров матки сроку задержки менструации (последняя увеличена до размеров 5-6-недельной беременности при гораздо более поздних сроках).

Клиника и диагностика трубной беременности.

Клиника и диагностика прогрессирующей трубной беременности.

1) Анамнез:

§ задержка менструации;

2) Жалобы:

§ иногда - слабые (!) схваткообразные боли внизу живота.

3) Объективно:

§ наличие сомнительных и вероятных признаков беременности;

§ цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

§ сбоку от угла матки - опухолевидное образование овоидной формы, эластической консистенции, может быть колбасовидной формы, безболезненное или малоболезненное при пальпации;

§ несоответствие размеров матки сроку предполагаемой беременности (матка меньше срока)

§ при повторном исследовании (через неделю, в стационаре!) - нет дальнейшего увеличения матки, а опухолевидное образование сбоку то неё увеличивается. Повторное исследование должно производиться тем же врачом!

4) Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

§ Положительные серологические, иммунологические и гормональные реакции на беременность.

Определение уровня ХГЧ. Проба на определение в сыворотке крови в-субъединицы ХГЧ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГЧ в моче положительна только в 50% случаев.

а. Скорость нарастания ХГЧ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГЧ в крови удваивается каждые 2 дня.

б. При пороговом уровне ХГЧ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность.

в. Стандартная проба мочи на беременность бывает отрицательной в 50%) случаев эктопической беременности. Необходимо помнить, что нередко в случаях прерывания эктопической беременности на основании кровотечения и болей ошибочно диагностируют угрожающий аборт.

§ Лапароскопия - основные признаки:

ь увеличен один из отделов маточной трубы синюшно - багрового цвета, фимбриальная часть свободна;

ь при локализации прогрессирующей трубной беременности в интерстициальном отделе - выбухание одного из углов матки цианотично - багрового цвета (имитирует интерстициально - субсерозный узел миомы с нарушением кровообращения).

ь Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности. Противопоказаниями для лапароскопии (по мнению Грязновой) являются перенесённый перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы и заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.

§ Кульдоскопия.

§ Метросальпингография.

§ Пневмогинекография.

§ Реовазография органов малого таза.

§ по некоторым данным, УЗИ - неэффективно!

1. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГЧ 5000-6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, так как такая картина может просто представлять собой раннюю маточную беременность и жёлтое тело.

2. Трансвагинальное УЗИ. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше, чем при трансабдоминальной эхографии.

а. Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГЧ 1500-2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 неделям беременности.

б. Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.

О возможности развития внематочной беременности будут говорить следующие признаки:

- отсутствие плодного яйца в полости матки;

- визуализация эмбриона вне полости матки;

- выявление образования неоднородной структуры в области проекции маточных труб.

Клиника и диагностика прервавшейся трубной беременности по типу разрыва трубы (ruptura tubae uterinae).

1) Анамнез:

§ предшествующие хронические воспалительные заболевания половых органов (после искусственного аборта, осложнённых родов);

§ в анамнезе - вторичное бесплодие;

§ реже - на позднее начало менархе, нерегулярность их и болезненность, первичное бесплодие (признаки инфантилизма);

§ задержка очередной менструации на 3-6 недель;

§ связь настоящего заболевания с физическим напряжением: обычно провоцирует разрыв удар в живот, бимануальное исследование, половой акт;

§ острое начало заболевания на фоне внешнего благополучия (иногда всё же имеются указания на бывшие ранее приступы болей внизу живота, кратковременный обморок на высоте приступа и рвоту);

2) Жалобы:

§ Боль - в виде повторно возникающих приступов чаще односторонних резких болевых ощущений в животе схваткообразного характера.

§ Если женщина выходит из шокового состояния она чётко указывает на локализацию болей в гипогастрии, чаще в одной из подвздошных областей и в паху.

§ После первого приступа болей или при повторных приступах - чувство резкого давления на низ, на прямую кишку (скопление крови в Дугласовом пространстве), боль может отдавать в задний проход, поясницу, нижние конечности.

§ При сильном кровотечении - боль распространяется вверх - в ключицу, плечо, лопатки («френикус-симптом»). В горизонтальном положении больной положительный двухсторонний «френикус-симптом», а в вертикальном - головокружение, потеря сознания.

§ При попытке дефекации может быть новый болевой приступ, повторное кровоизлияние в брюшную полость, прогрессирование анемии, потеря сознания (инсульт при нарушенной внематочной беременности)

§ Нарушение общего состояния - головокружение, обморочные состояния, слабость, коллапс.

§ Тошнота, рефлекторная рвота.

§ Метеоризм, однократная диарея.

3) Данные объективного исследования:

§ Тяжёлое общее состояние больной, апатия.

§ Перепуганное выражение лица, зрачки расширены, холодный пот.

§ Признаки анемизации и геморрагического шока (резкая бледность кожи и слизистых; падение артериального давления, частый плохого наполнения пульс, мягкий, ускоренный, иногда едва прощупывается или вовсе не определяется; конечности холодные, резкая слабость).

§ Субнормальная температура тела.

§ Могут быть признаки гипоксии (зевота, вздохи, поверхностное и ускоренное дыхание, головокружения, повторные обмороки, полуобморочные состояния, больная с трудом отвечает на вопросы).

§ Могут быть тошнота, рвота, икота.

§ Не всегда! - нагрубание молочных желез, при надавливании выделяется капелька секрета молочного цвета.

§ Перитонеальная симптоматика:

ь Передняя брюшная стенка напряжена, особенно в гипо- и мезогастрии, но вяло участвует в дыхательных движениях (больная бережёт его при дыхании), живот умеренно вздут, напряжён, болезнен.

ь Симптом Щеткина-Блюмберга выражен слабо, но при значительном гемоперитонеуме - выражен отчётливо.

ь При значительном кровоизлиянии - притупление перкуторного звука в паховой области и гипогастрии; при осторожном повороте больной на противоположный бок границы притупления звука перемещаются (иногда удаётся выявить флюктуацию в нижней части живота).

ь Положительный симптом Куленкампфа (наличие признаков раздражения брюшины при условии отсутствия локального мышечного напряжения в нижних отделах живота.

§ Гинекологическое обследование:

ь При осмотре в зеркалах - слизистая влагалища бледная; влагалищная часть шейки матки цианотичная; из канала шейки матки в небольшом количестве выделяется тёмная кровь с кусочками ткани («кофейная гуща»).

ь Бимануально - увеличенная (но отстаёт от срока), малоразмягчённая матка, более подвижная, чем обычно (плавающая матка); выпячивание и небольшая болезненность заднего свода влагалища; может быть резкая болезненность при смещении шейки матки в сторону и особенно кпереди («крик Дугласа»).

ь При пальпации придатков - с одной стороны вполне доступна пальпация, а с другой - затруднена в результате болезненности и напряжённости брюшной стенки.

ь Нависание сводов влагалища (в случае гемоперитонеума).Через боковой свод контурируется опухолевидное образование без чётких границ, не выходящее за границы малого таза, тестоватой консистенции.

§ При ректальном исследовании - выпячивание и резкая болезненность в заднем Дугласовом пространстве.

4) Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

§ Общий анализ крови - содержание гемоглобина в крови падает на 35-40%; вначале цветовой показатель не изменяется; далее нормохромная анемия сменяется гипохромной; в первые часы после кровопотери - отмечается кратковременная лейкопения и тромбоцитопения; далее на третьи сутки обнаруживаются молодые формы эритроцитов и лейкоцитов; СОЭ при значительной кровопотере повышена.

§ Коагулограмма - повышенные показатели протромбинового индекса (до 110 %).

§ Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком.

а. Иглу №18 вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление.

б. При пункции прямокишечно-маточного углубления необходимо получить жидкость.

в. Нормальное содержимое шприца -- 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности. Поэтому при клинике внематочной беременности по пункционной игле ввести 20-25 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия или 0,25% раствора новокаина и произвести отсос вновь; при этом при внематочной беременности определяется розовое или красное окрашивание, а при микроскопии в пунктате определяются эритроциты в виде «теней», «паркета», «рыбьей чешуи».

По приказу №676 в случае наличия клинических признаков внутрибрюшного кровотечения пункция брюшной полости через задний свод влагалища не проводится - задержка времени начала лапаротомии.

§ УЗИ - производить только вагинальным датчиком.

§ Данные лапароскопии:

ь В брюшной полости - жидкая тёмная кровь (если её много и она мешает осмотру, необходимо её аспирировать и выявить источник кровотечения, так как апоплексия и рефлюкс крови из матки не требуют хирургического вмешательства).

ь Матка немного увеличена, брюшной покров её гладкий, блестящий с синюшным оттенком.

ь Одна из труб - веретенообразная или ретортообразная (диаметр - 1,5-6,8 см), багрово - цианотичная, из полости трубы выступает тёмная кровь.

ь Иногда можно видеть плодное яйцо в виде тёмно-вишневого кусочка ткани с белыми бахромками, которое свободно лежит в Дугласовом пространстве.

Считается, что клиника при данном виде прервавшейся внематочной трубной беременности характерна, поэтому пункцию заднего свода, диагностические и биохимические реакции обычно не применяют.

Клиника и диагностика прервавшейся трубной беременности по типу трубного аборта (abortus tubarius).

1) Анамнез.

§ предшествующие воспалительные процессы после аборта, осложнённых родов;

§ бесплодие (вторичное или первичное);

§ позднее менархе;

§ задержка (не всегда!) очередных менструаций на 7-10 недель;

§ тошнота по утрам, нагрубание молочных желез и др. сомнительные и вероятные признаки беременности;

§ длительное течение заболевания (дни-недели) с медленным нарастанием симптоматики;

2) Жалобы.

§ повторные, нерезкие схваткообразные (в результате антиперистальтических движений трубы) боли внизу живота (иногда в сочетании с позывом на дефекацию, головокружением, тошнотой, рвотой, реже - обморочными состояниями), обычно односторонние;

§ связь возникновения болей с поднятием тяжестей, половым актом

§ появление после 1-го приступа болей тёмных кровянистых выделений, иногда - отхождение какой-то ткани, которые не прекращаются после лечебно-диагностических выскабливаний;

§ при незначительной кровопотере - головокружение, слабость, раже - кратковременное обморочное состояние, работоспособность лишь кратковременно нарушается или совсем не изменяется;

§ при значительном кровоизлиянии - кровь скапливается в брюшной полости, в первую очередь в Дугласовом углублении, где образуется позадиматочная гематома (haematoma retrouteina) на фоне анемии и шока.

3) Данные объективного исследования.

§ Общее состояние удовлетворительное.

§ Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения, может быть учащён, реже - брадикардия.

§ Температура - нормальная, иногда - субфебрильная (37,1-37,3°С) (в результате всасывания элементов излившейся крови).

§ Молочные железы уплотнены, при надавливании выделяются капельки секрета.

§ Передняя брюшная стенка участвует в дыхании, пальпация её безболезненна, реже - болезненна, перкуторно - тимпанит.

§ Признаки инфантилизма: узкая половая щель, высокая промежность, большие половые губы не прикрывают малые.

§ Осмотр в зеркалах: на стенках влагалища - кровь; цианоз влагалищной части шейки матки; из канала шейки матки выделяется тёмно-бурая с крошками кровь («кофейная гуща»).

§ Данные бимануального исследования:

ь Незначительное увеличение (до 5-6 недель) матки; она пальпаторно плотноватая, немного размягчённая («сочная»), часто-болезненная.

ь Признак Горвиц-Гегара отрицательный.

ь Придатки с одной стороны немного увеличены, малоподвижны, колбасовидной или ретортообразной формы, чувствительные, малоболезненные, тестоватой консистенции, нередко увеличиваются во время или после приступа болей.

ь Задний свод иногда несколько выпячен (незначительное скопление крови в заднем своде), чувствителен при пальпации, иногда болезнен, если образуется большая гематома, занимающая всё Дугласово пространство, - выпирает.

ь Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы.

4) Данные лабораторного и инструментального исследования.

§ Общий анализ крови - нормохромная анемия (постепенно нарастает, коррелирует с приступами болей и болезненным увеличением придатков, болезненностью живота), СОЭ - в пределах нормы или немного повышено, может быть незначительный сдвиг лейкоформулы влево.

§ Гистологическое исследование отходящей ткани - наличие децидуальных изменений, отсутствие ворсин хориона в децидуальной оболочке. Возможно проведение следующей пробы: при погружении отходящей с кровью ткани в стакан, необходимо выявить наличие ворсин хориона. Наличие ворсин свидетельствует о маточном характере беременности, но и не исключает вариант сочетания маточной и внематочной беременности. В ситуации, когда ворсин хориона нет при наличии децидуальных превращений, возможны следующие варианты: внематочная беременность (в том числе в сочетании с маточной), персистирующее жёлтое тело, текалютеиновые кисты.

Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла -- атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности.

§ Иногда в диагностике применяют диагностическое выскабливание стенок полости матки, в ходе которого получают следующие данные:

- отсутствие в соскобе элементов плодного яйца;

- наличие в соскобе децидуальной ткани.

Диагностическое выскабливание стенок полости матки производится при отсутствии аппарата УЗИ и при условии проинформированного согласия пациентки на данную манипуляцию

В случае малого срока задержки менструации, заинтересованности женщины в сохранении маточной беременности и отсутствии симптомов внутрибрюшного кровотечения необходимо выбрать выжидательную тактику, ориентируясь на клинические признаки, УЗИ в динамике и уровень в-ХГЧ в сыворотке крови.

§ Пункция влагалища через задний свод. Проводится при отсутствии аппарата УЗИ для диагностики трубного аборта. Кровь можно не получить при её фактическом наличии в брюшной полости в следующих ситуациях:

1) При отсутствии кровоизлияния.

2) Незначительной перитубарной гематоме.

3) При гематосальпинксе.

4) При организации сгустков крови.

§ Прицельная биопсия опухолевидного образования трубы.

§ Лапароскопия и кульдоскопия. На фоне бледно-розовой блестящей брюшины хорошо видны утолщённая труба сине-багрового цвета и тёмные сгустки крови.

§ УЗИ.

Особенности течения внематочной беременности в маточной части трубы.

1) Прерывание по типу разрыва обычно происходит позже - на 4-5 месяце (!) беременности.

2) Прерывание характеризуется самым значительным кровотечением в брюшную полость (так как именно здесь проходят ветви a. uterina).

Особенности прерывания внематочной трубной беременности по типу разрыва трубы с образованием гематомы между листками широкой связки матки.

Признаки анемии, шока и боли в животе не так выражены; кровь далее частично всасывается, образуя спайки между внутренними половыми органами, кишечником, сальником, мочевым пузырём. При этом далее могут возникать функциональные и субъективные нарушения, боли в животе, альгоменорея, бесплодие.

Двустороння трубная беременность.

Существенно не отличается от односторонней. При проведении операции по поводу трубной беременности с одной стороны врач обязан помнить о возможности двухсторонней трубной беременности.

Диагностические признаки различных форм трубной беременности.

Клинические признаки	Прогрессирующая внематочная беременность	Трубный аборт	Разрыв маточной трубы
Признаки беременности	Положительные	Положительные	Положительные
Общее состояние	Удовлетворительное	Периодически ухудшается, кратковременная потеря сознания, длительные периоды удовлетворительного состояния	Коллаптоидное состояние, клиника массивной кровопотери, прогрессивное ухудшение состояние
Боль	Отсутствует	Периодически повторяющиеся, приступообразные	Появляется в виде острого приступа
Выделения	Отсутствуют или незначительные	Кровянистые тёмного цвета. Появляются после болевого приступа.	Отсутствуют или незначительные кровянистые.
Влагалищное исследование	Матка не соответствует сроку задержки месячных, рядом с маткой определяется образование ретортообразной формы, безболезненное, своды свободны.	Те же, болезненность при смещении матки, образование без чётких контуров, задний свод сглажен.	Те же, симптомы «плавающей матки», болезненность матки и придатков со стороны очага, нависание заднего свода.
Дополнительные методы исследования	УЗИ, определение уровня в-ХГЧ, лапароскопия.	Кульдоцентез, лапароскопия.	Не проводятся!

Брюшная беременность (0,11-0,4% случаев).

§ Первичная - когда оплодотворённая яйцеклетка имплантируется непосредственно в брюшной полости (на брюшине, сальнике, кишечнике, печени, желудке, селезёнке). При этом трубы, яичники, широкие связки матки - без изменений.

§ Вторичная - возникает после прерывания трубной беременности; чаще плацента имплантируется близко к трубе (широкая связка матки) плодовместилище состоит из амниона, прилежащих отделов сальника, кишечника.

§ Брюшина в месте прикрепления яйца не способна образовать сплошную капсулярную оболочку, поэтому плодовместилище вначале «открыто»; далее оно закрывается сальником, петлями кишечника.

§ Живот увеличивается в объёме и в нём пальпируется овоидное опухолевидное образование, по величине соответствующее, примерно, сроку беременности.

§ При развитии плода до 2-ой половины беременности определяются достоверные признаки беременности (сердцебиение, движения плода, мелкие части обнаруживаются не всегда). Движение плода болезненные (раздражают брюшину). Обычно в анамнезе определяются повторные приступы боле в животе, иногда с кратковременной потерей сознания.

§ Объективно:

ь Прощупывается неувеличенная матка отдельно от плодовместилища.

ь При лёгком механическом раздражении плодовместилище не сокращается.

§ Варианты исходов:

1) в любой момент (чаще в поздние сроки) - разрыв плодовместилища и массивное (иногда - смертельное) кровотечение, гибель плода. Клинически это проявляется картиной острого шока, острого живота, нарастающей анемии. Может быть нагноение с затяжным (!) течением.

2) если беременность вынашивается до конца, то в конце беременности возникает схваткообразные боли и разрыв плодовместилища со смертью матери (в результате внутреннего кровотечения) и плода;

3) варианты гибели плода:

ь мумификация;

ь обызвествление (lithopaedion);

ь вторичное инфицирование (тогда возникает опасность ограниченного или прободного перитонита).

Если плод мёртв, то сердцебиения и движения его не определяются. В этом случае необходимо исключить диагноз опухоли яичника, субсерозной миомы матки (проведение контрастного рентгенологического исследования).

Межсвязочная беременность.

§ Обычно яйцо имплантируется на брыжеечной стороне маточной трубы. При этом происходит расплавление ворсинами стенки трубы и углубление его между листками широкой связки матки, далее - яйцо растёт в сторону переднего или заднего листков широкой связки.

§ Чаще - рано прерывается с гибелью плода; при этом образуется гематома (размеры её зависят от срока гестации и размеров лопнувших сосудов). Так как такая гематома расположена близко от прямой кишки, то происходит очень быстрое её нагноение.

§ Клиническая картина при прерывании может быть различной. В одном случае на первом плане будет картина кровотечения, а в другом - острого воспалительного заболевания.

Яичниковая беременность (Graviditas extrauterina ovarica; 0.1-0.2% случаев).

§ Единственный фактор риска развития - использование внутриматочных контрацептивов.

§ Истинная (интрафолликулярная) - оплодотворённая яйцеклетка внедряется внутрь разорвавшегося фолликула.

§ Перифолликулярная - внедрение происходит на поверхности фолликула.

§ Как правило, прерывается в ранние сроки.

§ Клиника зависит от тяжести кровотечения (при незначительном - может быть формирование гематомы; при значительном - клиника как при остром прерывании трубной беременности). Если кровотечение небольшое, то гематома может организоваться. Клиническая картина при продолжающемся кровотечении в брюшную полость не отличается от той, которая бывает при остром прерывании трубной беременности.

§ УЗИ признаки яичниковой беременности

1) маточная труба на поражённой стороне не изменена;

2) плодное яйцо находиться в проекции яичника;

3) Плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника;

4) Среди плодных оболочек визуализируется ткань яичника.

Внематочная беременность в рудиментарном роге матки.

§ Рог, как правило, связан с другим, нормально развитым рогом (маткой) плотной широкой ножкой, отходящей от матки на уровне внутреннего зева. Чаще (85%) эта ножка не канализирована (т.о. рог замкнут и не имеет сообщения с влагалищем).

§ Механизмы развития такой беременности:

1) передвижение яйцеклетки из яичника нормально развитой половины матки в трубу на стороне замкнутого рога;

2) передвижение сперматозоида из трубы развитого рога в противоположную трубу.

§ В роге происходит децидуальный метаморфоз слизистой оболочки, гиперплазия и гипертрофия мышечных элементов (т.е. такие же изменения, как и в беременной матке), в слизистой оболочке небеременного рога происходят такие же изменения.

§ Прерывается на 3-4 мес. беременности (т.е. позже, чем трубная внематочная беременность) по типу наружного разрыва плодовместилища.

§ Редко такая беременность развивается до конца, при этом во время схваток происходит разрыв рога с массивным кровотечением; реже рог не нарушается, плод погибает от отслойки плаценты (мумифицируется или окаменевает).

§ Диагноз:

ь задержка менструаций;

ь отсутствие болевых ощущений (как при трубной внематочной беременности);

ь пальпаторно определяется толстая мясистая ножка между беременным и небеременным рогом и круглой связкой, кнаружи от плодовместилища;

ь обнаружение сокращений плодного мешка под рукой при наличии «пустой матки»;

ь значительная подвижность плодовместилища;

ь косвенно подтверждается обнаружением двойного влагалища.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика разрыва трубы.

Заболевание	Сходные признаки	Различия в клинике заболеваний
Аборт при маточной беременности.	Нагрубание молочных желез, выделение секрета из них, задержка очередной менструации и прочие сомнительные и вероятные признаки беременности; кровянистые выделения из матки.	При трубной внематочной беременности - резкое несоответствие между небольшим кровоотделением из матки и выраженной анемизацией; несоответствие между размерами матки и сроком беременности. Боли при аборте менее интенсивные, чем при разрыве трубы. Боли при аборте в ранние сроки беременности обычно бывают тупыми, отдают в поясницу. При аборте выделения ярко-красные, жидкие; при нарушении трубной беременности - тёмно-бурые, крошковатые («кофейная гуща»).
Пельвиоперитонит.		Против этого диагноза говорит анемия, субнормальная температура, влажный язык, участие передней брюшной стенки в дыхательных экскурсиях, невыраженность симптома Щёткина-Блюмберга.
Перекрут ножки опухоли яичника.	Также наблюдаются односторонние боли в одной из подвздошных областей.	При перекруте отсутствуют признаки анемии, а основным симптомом является боль; объективно такая опухоль определяется отдельно от матки. Также при перекруте обычно положителен симптом Щёткина-Блюмберга, не бывает аменореи. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Перфорация язвы желудка.		Против перфорации говорит отсутствие характерных признаков (указание в анамнезе на гастрит, язвенную болезнь; острые боли в эпигастрии; в клинике перфорации преобладает шок, а не анемия).
Кровотечение в результате травмы селезёнки или печени.		Отвергается на основании анамнеза.
Апоплексия яичника.		Может возникать у женщин, не живущих половой жизнью, и обычно не наблюдается в I половине менструального цикла; при апоплексии - внутреннее кровотечение редко значительно, а наружное вообще не характерно. Обычно не вызывает очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности. Протромбиновый индекс в пределах нормы, а при разрыве трубы снижен.
Нарушенная яичниковая беременность.		Обычно устанавливается интраоперационно (при гистологическом исследовании резецированного яичника)
Хорионэпителиома трубы.	Также даёт значительные кровотечения в брюшную полость	Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании препарата.
Острый аднексит		Протромбиновый индекс в пределах нормы, а при разрыве трубы снижен.
Острый аппендицит		Симптом Промптова при аппендиците положительный: при ректальном исследовании у больных острым аппендицитом отмечается болезненность в области дугласова пространства, смещение матки безболезненно; при ВБ - смещение матки болезненно, а исследование заднего дугласова пространства через прямую кишку сопровождается незначительной болезненностью. Протромбиновый индекс в пределах нормы, а при разрыве трубы снижен.

Дифференциальная диагностика трубного аборта.

Заболевание	Сходные признаки	Различия в клинике заболеваний
Хроническое воспаление придатков.	В обоих случаях в анамнезе - перенесенный ранее воспалительный процесс	Сомнительные и вероятные признаки беременности (задержка очередной менструации, нагрубание молочных желез и выделение секрета из них, тошнота по утрам и т.д.), цианоз шейки матки, положительные серологические и биологические реакции на беременность (но если течение внематочной беременности продолжительное, то могут быть отрицательными, так как хорион отмирает) отрицаю хронический сальпингоофорит.
Маточная беременность	Боли в животе, кровянистые выделения, а иногда и отхождение кусочков ткани из матки.	Проба с погружением отходящей ткани (см. выше) показывает, что хорион при маточной беременности всегда имеет ворсины. При этом одностороннее увеличение маточной трубы больше говорит за внематочную беременность (особенно при отсутствии ворсин хориона и получении крови в ходе пункции заднего свода). При прерывании маточной беременности наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует. При влагалищном исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости матки. Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности -- крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой.

Дифференциальная диагностика внематочной беременности в рудиментарном роге.

Заболевание	Сходные признаки	Различия в клинике заболеваний
Внематочная беременность в маточной части трубы.		Пальпаторно не определяется плотная ножка, соединяющая плодовместилище с маткой.
Киста (кистома) яичника в сочетании с маточной беременностью		Киста - тугоэластической консистенции, а рог в 1-ые мес. беременности - плотный. В динамике размеры рога заметно увеличиваются, а рог не растёт так быстро.

Лечение.

В современной практике до сих пор применяются оперативные и консервативные методы лечения внематочной беременности. Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки. Грязнова с соавторами считает, что оперативное лечение внематочной беременности является оптимальным. В современной зарубежной литературе (Gollesky, Goshert и др авторы) есть сведения об успешном применении синтетических гормоноподобных препаратов и метотрексата для лечения трубной беременности.

В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной беременности. Он включает:

Оперативное лечение.

Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей (если больная очень обескровлена, необходимо начать переливание крови на операционном столе во время подготовки к операции; после наложения зажима на брыжейку маточной трубы, если состояние больной остаётся очень тяжёлым, операцию нужно временно прекратить и перелить больной 150-200 мл крови внутриартериально, что быстрее всего может быть выполнено самим оператором, а затем прейти на внутривенное введение крови или кровезаменителей).

Ведение послеоперационного периода.

Реабилитацию репродуктивной функции.

Основные принципы ведения больных с эктопической беременностью:

1) подозрение на внематочную беременность - показание для срочной госпитализации;

2) ранняя диагностика позволяет уменьшить количество осложнений и даёт возможность применить альтернативные методы лечения;

3) при установленном диагнозе внематочной беременности необходимо провести неотложное оперативное вмешательство (лапароскопия, лапаротомия);

4) при выраженной клинической картине нарушенной эктопической беременности, наличии гемодинамических нарушений, гиповолемии пациентка немедленно госпитализируется для неотложного хирургического лечения в самые короткие сроки лапаротомным доступом.

Если клиника стёрта, нет признаков гиповолемии и внутреннего кровотечения - проводят УЗИ органов малого таза и/или лапароскопию.

5) На догоспитальном этапе в случае нарушенной внематочной беременности объём неотложной помощи определяется общим состоянием больной и величиной кровопотери.

6) Тяжёлое состояние больной, наличие выраженных гемодинамических нарушений (гипотония, гиповолемия, гематокрит менее 30%) - абсолютные показания для оперативного вмешательства лапаротомным доступом с удалением беременной маточной трубы и проведением противошоковой терапии.

Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности.

Все описанные ниже операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. К преимуществам лапароскопических методик относятся:

Сокращение продолжительности операции.

Сокращение продолжительности послеоперационного периода.

Сокращение продолжительности пребывания в стационаре.

Уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки.

Лучший косметический эффект.

Сальпингоэктомия. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения (W.W.Beck, T.Wolff). Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию (Айламазян Э.К. с соавт.). Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся беременности (W.W.Beck).

При только что нарушенной внематочной, в том числе и трубной беременности и наличии признаков внутрибрюшного кровотечения больную необходимо оперировать в порядке неотложной помощи, следует лишь катетером выпустить мочу, определить группу крови и её резус-принадлежность.

Для выполнения операции делают лапаротомию по Пфанненштилю или по Черни. Но если ожидается технически сложная операция, следует вскрывать брюшную полость срединным разрезом, с помощью которого создаётся лучший доступ к органам брюшной полости и который легче и быстрее выполним. Операционную рану расширить ранорасширителем. Ввести в прямокишечно-маточное углубление руку и отыскать беременную трубу, ввести её в рану. Брыжейку трубы пережать зажимом Кохера или Микулича и перерезать ножницами; маточный конец трубы состригают у рога матки. На рог матки накладывают один, а иногда и два узловатых кетгутовых шва.

У женщин с давно прерванной (2 мес. и более) внематочной беременностью или при её нагноении придатки и матка располагаются в сгустках крови, спаяны с сальником, кишками и стенками таза. Выделение маточной трубы и плодного яйца из сращений может быть затруднительным. Ткани маточной трубы при беременности очень рыхлые и хрупкие, при натяжении легко разрываются, а при прошивании - легко прорезываются. Поэтому отделение припаянных к трубе соседних органов следует начинать с наиболее доступного места и разъединять спайки ножницами. Отделив сальник и кишечник, в прямокишечно-маточное углубление вводят руку и маточную трубу очень осторожно отделяют от стенок таза и матки. Выделенную из сращений трубу выводят в операционную рану, на брыжейку маточной трубы накладывают зажим Кохера, а трубу удаляют, как указано выше, если нет возможности или необходимости её сохранить. При шоковом состоянии пациентки на этом этапе операции (до отсечения трубы) целесообразно произвести противошоковые мероприятия, направленные на борьбу с кровопотерей (см. выше).

При трубной беременности никогда не следует удалять яичник, как бы он ни был пропитан кровью. Следует разъединить спайки, удалить сгустки крови, а яичник не трогать; если имеется кровотечение из яичника, с целью гемостаза его осторожно прошивают тонким кетгутом.

После этого заменяют зажимы на брыжейке маточной трубы лигатурой и производят перитонизацию раневых поверхностей круглой связкой матки, которую подшивают непрерывным кетгутовым швом к брыжейке и собственной связке яичника.

Перед зашиванием операционной раны из брюшной полости удаляют салфетки, которыми ограждали кишечник, и сгустки крови. Жидкую кровь удобнее и быстрее удалять электроотсосом, а если его нет, следует опустить ножной конец операционного стола, чтобы кровь стекла в Дугласово пространство, и вычерпать её ложкой или выбрать марлевыми салфетками.

Если брюшная полость инфицирована (нагноившаяся внематочная беременность), в Дугласово пространство вводят трубчатый дренаж, который выводят через операционную рану или через отверстие в задней части свода влагалища; целесообразно оставить в операционной ране микроирригатор. Операционную рану зашивают обычно послойно и покрывают стерильной повязкой.

Сальпингоовариэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным. Это связано с тем, что в настоящее время появилась возможность для экстракорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное восстановление генеративного потенциала (W.W.Beck).