Оказание неотложной медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

Глава 1. Теоретические основы структуры здравоохранения в сельской местности

1.1 Состояние отделения скорой медицинской помощи в Визимьярской участковой больнице и в Ардинской врачебной амбулатории

1.2 Районная целевая программа «О совершенствовании службы скорой медицинской помощи в Килемарском районе на 2007-2008 год»

Глава 2. Оказание неотложной помощи и транспортировка при дорожно-транспортных происшествиях

2.1 ДТП. Транспортные аварии

2.2 Тактика действий бригады СМП при выездах на ДТП

2.3 Характеристика травм и первая медицинская помощь при различных видах травм

2.4 Транспортная иммобилизация пострадавших

Глава 3. Перспективы усовершенствования оказания первой медицинской помощи в Визимьярской участковой больнице и в Ардинской врачебной амбулатории

3.1 Показатели травматизма при ДТП

3.2 Инфекционная безопасность персонала при оказании медицинской помощи

Заключение

Библиографический список используемой литературы

Приложения

Больных в беде не покидать

Не осуждать их строго

Наукой людям помогать

А сердцем - верить в Бога.

Введение

При возникновении экстренных ситуаций, требующих оказания незамедлительной медицинской помощи, а так же при внезапных заболеваниях, больным оказывается скорая медицинская помощь. Скорая медицинская помощь в системе здравоохранения является первым этапом экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим. С одной стороны, это ответственность за жизнь и здоровье человека на догоспитальном этапе, с другой - ответственность за влияние мероприятий догоспитального периода на дальнейшее течение травм и болезни.

На службу скорой медицинской помощи возлагаются так же задачи по ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций. Служба скорой медицинской помощи представляет государственную систему, охватывающую всю страну и располагающую разветвленной сетью станций, подстанций, больниц скорой помощи, санаторной авиации и научно-исследовательских институтов.

Из эпохи раннего Средневековья идет идея создания организации, оказывающей первую помощь страждущим. Проект создания российской скорой помощи был представлен городским властям штаб-доктором Г.А. Аттекгофером в 1818 году и носил название «Проект заведения в Санкт-Петербурге для спасения умирающих скоропостижно или подвергнувших жизнь опасности». В довоенный период росло количество станций скорой помощи. В 1924г. В стране было 33 станции, в 1940г. - уже 1275. Мощным толчком к дальнейшему развитию службы скорой помощи стало создание специализированных бригад.

Современный этап развития скорой медицинской помощи характеризуется дальнейшим совершенствованием службы скорой медицинской помощи. Скорая помощь превратилась в мощную, достаточно хорошо оснащенную службу, в которой работает около 18 тыс. врачей и свыше 90 тыс. фельдшеров, на 3268 станций и отделений скорой медицинской помощи. Ежегодно служба скорой помощи выполняет от 46 до 48 млн вызовов, оказывая медицинскую помощь более чем 50 млн граждан.

Отделение скорой медицинской помощи организуется в населенных пунктах с численностью населения до 50 тыс человек, при городских, центральных, районных и других больницах. Является их структурным подразделением, предназначенным для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению, как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар, при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.

Основной функциональной единицей отделения скорой медицинской помощи является выездная бригада.

Бригады создаются в соответствии со штатными нормами с расчетом обеспечения круглосуточной посменной работы. Отделение скорой медицинской помощи функционирует в режиме повседневной работы и режиме чрезвычайных ситуаций, контроль за деятельностью отделения скорой медицинской помощи осуществляет администрация больницы, структурным подразделением которой оно является. Основополагающим документом, которым руководствуются в работе сотрудники станций и отделений скорой медицинской помощи, является Приказ МЗ РФ от 26.03.1999г. № 100 «О совершенствовании организаций скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» и Приказом МЗСР РФ от 1 ноября 2004 года № 179 «Порядок оказания скорой медицинской помощи». Для качественного оказания скорой медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи.

Повышение качества медицинской помощи населению в современных условиях является важнейшей задачей лечебно-профилактических учреждений. В решении этого многопрофильного вопроса существенное место занимает повышение качества управления деятельностью фельдшера.

Здоровье населения в определенной степени является отражением экономического и политического состояния страны. Повышение качества и эффективности медицинской помощи населению - одна из самых важных задач, стоящих перед здравоохранением. Решение этой задачи требует концентрации усилий всех медицинских работников, улучшение подготовки квалифицированных кадров, реорганизации структурных подразделений, учреждений здравоохранения, выявление и использование всех резервов, выбора наиболее эффективных моделей деятельности, совершенствование труда медицинских работников.

Для улучшения состояния здоровья населения требуются системные подразделения в отрасли здравоохранения. Первым этапом этих преобразований стал приоритетный национальный проект «Здоровье». В центре его внимания - усиление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики и диспансеризации, повышение доступности высокотехнологических видов медицинской помощи.

Первичная медицинская помощь - это система медицинской помощи, направленная на сохранение и поддержание здоровья населения. В последние годы министром здравоохранения России проводится значительная работа по возрождению и повышению социальной значимости и престижа фельдшерской профессии.

Неотложная медицинская помощь - вершина медицинского искусства, в основе которого лежат фундаментальные знания из различных областей медицины, объединенные практическим опытом. В случае самостоятельной работы фельдшер станции СМП полностью отвечает за все, поэтому должен в полном объеме владеть методами диагностики на догоспитальном этапе. Фельдшеру необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии, родовоспоможения, психиатрии, неврологии. В режиме чрезвычайной ситуации станция СМП действует по указанию регионального центра медицины и катастроф.

Основные требования к работе выездных бригад:

· Оперативность

· Качественное оказание скорой медицинской помощи

· Взаимодействие с работниками других бригад скорой медицинской помощи, а так же с сотрудниками лечебно- профилактических учреждений и правоохранительных органов

· Качественное оформление медицинских документов.

1. Теоретические основы структуры здравоохранения в

сельской местности

1.1 Состояние отделения скорой медицинской помощи в

Визимьярской участковой больнице и в Ардинской врачебной

амбулатории

Отделения скорой медицинской помощи входят в структурную единицу Килемарской ЦРБ. В Килемарском районе служба скорой медицинской помощи осуществляется тремя станциями СМП, расположенными в разных населенных пунктах при врачебной амбулатории, при участковой больнице, и при центральной больнице. Расстояние от врачебной амбулатории до районной больницы 65 км, от участковой больницы до центральной больницы 50 км.

Организация службы СМП и режим ее функционирования контролируется главным врачом МУЗ «Килемарская ЦРБ» и главным врачом Республиканской станции СМП. Нормативные документы, методические указания, стандарты обслуживания вызовов при неотложных и внезапных состояниях исходят из ОМК Республиканского центра СМП. Станции СМП укомплектованы на 100% 12-ю фельдшерскими бригадами. Все фельдшеры имеют базовое медицинское образование, дипломы по специальности «Лечебное дело» - имеют 10 человек, две специалистки имеют дипломы по специальности «Акушерское дело». Сейчас они учатся на заочно-прерывистом цикле по специальности «Лечебное дело», и получают диплом фельдшера.

Все фельдшеры прошли экзамен-подтверждение на квалификационную категорию. Два фельдшера имеют высшую квалификационную категорию. Десять фельдшеров имеют первую квалификационную категорию.

Все фельдшеры имеют сертификаты в соответствии со специальностью. Большинство фельдшеров имеют стаж работы 20 лет и более, и средний возраст от 40 до 50 лет.

Следует отметить, что служба СМП ориентирована не только на простую транспортировку больного до стационара и поддержание жизненных функций, но и на комплексное и эффективное оказание помощи в неотложных ситуациях на догоспитальном этапе.

Станции СМП обслуживают население района численностью 14985 человек, взрослого - 11.671 чел. и детского - 3314 чел.

За последние два года число вызовов уменьшилось на 10 %. Так, в 2005г. сделано 5519 вызовов, и обслужено 5596 человек; в 2007г. - 5009 вызовов и обслужено 5089 человек. Уменьшение количества вызовов связано с началом работы национального проекта «Здоровье» и усилением участковой службы, повышением показателей посещений в поликлинике и на дому.

Отделение скорой медицинской помощи при Визимьярской участковой больнице обслуживает участок с населением 3846 человека, радиус обслуживания 60 км, на территории обслуживания имеются пять фельдшерских пунктов.

Дежурная смена состоит из одной выездной бригады - фельдшер и водитель. Рабочая смена начинается с 14 часов дня до 8 часов утра. В выходные, праздничные дни работаем круглосуточно.

Отделение скорой медицинской помощи занимает две комнаты в кирпичном здании Визимьярской участковой больницы. Штат станции состоит из четырех фельдшеров и четырех водителей машины скорой помощи. Работа происходит посменно согласно графику.

Любая служба, если она не будет обеспечена материально-технической базой, не сможет в полном объеме выполнять свои функции. Эти требования относятся и к службе скорой медицинской помощи. Отделение СПМ оснащено автомашиной марки «Газель» - специальное транспортное средство, оснащенное медицинскими носилками и медицинским оборудованием, и предназначенное для оказания экстренной медицинской помощи и транспортировки больного.

Отделение Ардинской скорой помощи является лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим скорую и неотложную медицинскую помощь взрослому и детскому населению, входит в структурную единицу Килемарской ЦРБ. Отделение Ардинской скорой помощи обслуживает участок с населением 2561 человек, с радиусом обслуживания до 22 км. На территории участка имеются два ФАП и здравпункт в Ардинской средней школе.

Медицинскую помощь населению оказывает дежурная смена, состоящая из одной выездной бригады - фельдшера и водителя. Рабочая смена начинается с 14.00 до 8.00 часов, в выходные и праздничные дни работаем круглосуточно. Штат отделения скорой помощи состоит из четырех фельдшеров, четырех водителей, работающих посменно согласно графику работы.

Отделение Ардинской скорой помощи оснащено всем необходимым медицинским оборудованием и лекарствами для оказания экстренной медицинской помощи и транспортировки больных и пострадавших на ДТП. Для этого скорая помощь скорая помощь оснащена специальным транспортным средством - автомашиной марки «Газель -322174».

Чаще всего регистрируются вызова к пациентам с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Результаты анализа показывают, что специалисты станции скорой медицинской помощи имеют диплом по специальности «Лечебное дело»: 10 человек из 12, два человека имеют высшую квалификационную категорию. Каждый фельдшер имеет сертификат по специальности. Немаловажно и то, что большинство фельдшеров имеет стаж работы 20 лет и более, и средний возраст от 40 до 50 лет.

Все это дает основания считать, что при правильном направлении их деятельности можно достичь высоких результатов в деле оказания медицинской помощи.

Возрастной состав, стаж работы оценивается для обеспечения преемственности поколений. Показатели укомплектованности штатов, сертификации, квалификации специалистов, отсутствие текучести кадров характеризует качество фельдшерского персонала, его здоровье.

Важно так же и то, что фельдшеры имеют богатый практический опыт работы в выездных бригадах. Постдипломное образование, подготовку и переподготовку фельдшеры СМП проходят периодически в Республиканском центре повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием.

1.2 Районная целевая программа «О совершенствовании службы

скорой Медицинской помощи в Килемарском районе

на 2007-2008 год»

В структуре вызовов остается стабильно высоким соотношение выездов на внезапные заболевания, хотя в сравнении с 2005г. Они уменьшились на 11%. Вызовы к детям в 2007 году составили 910 случаев, что составляет 17% от общего количества вызовов.

Таб.1. Количество вызовов

	2005	2006	2007
	Экстр.	Хрон.	Госп.	Всего	Экстр.	Хрон.	Госп.	Всего	Экстр.	Хрон.	Госп.	Всего
Ардинск.	1188	252	119	1295	1097	237	99	1225	984	212	90	1189
Визимьяр.	1292	288	248	1980	1232	276	218	1883	1205	245	186	1784
Килемар.	1503	340	307	2244	1409	294	297	2189	1340	264	2046	2036
Всего	3983	880	674	5519	3738	807	614	5297	3529	721	525	5009

Среди нозологических форм неизменно наиболее высокий удельный вес занимают вызовы к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, это 1297 случаев, что составило 26% от общего количества вызовов в 2007 году.

Таб.2. Количество вызовов

	2005	2006	2007
	Обсл. Чел.	%	Обсл. Чел.	%	Обсл. Чел.	%
Внезапные заболевания	3983	72	3738	70	3529	70
Вызовы на улице	92	1,7	87	1,6	79	1,5
Несчастные случаи	611	11	577	11	550	10
Вызовы к детям	948	17	925	17	910	17
Перевозки	336	6	310	6	292	6

Среди внезапных заболеваний чаще выезжают на вызова с седречно-сосудистой патологией. На втором месте лихорадочные состояния, что составляет 27% от внезапных состояний, а заболевания желудочно-кишечного тракта составляет 8%.

Таб. 3. Количество внезапных заболеваний

Внезапные заболевания	2005	2006	2007
	Абс.числ.	%	Абс.числ.	%	Абс.числ.	%
Сердечно-сосудистые	1598	40	1470	39	1297	37
Лихорадочные состояния	1037	26	1021	27	950	27
Травмы	869	22	787	21	726	14
Заболевания ЖКТ	475	12	429	112	392	8

Таб.4. Количество не внезапных заболеваний

	2005	2006	2007
	Абсол.числ.	%	Абс.числ	%	Абс.числ.	%
Заболевания сердца, сосудов	1070	18	1825	15	704	14
Болезни, характеризующиеся повышенным давлением	699	13	639	12	521	10
Цереброваскулярные болезни	109	2	85	16	72	1,4

Режим функционирования и организация службы СМП

Муниципальное Учреждение Здравоохранения «Килемарская ЦРБ» располагается в сельской местности и работа станции СМП состоит из одного этапа - оказание помощи на догоспитальном этапе, и одного уровня - фельдшерского.

В настоящее время Приказ Минздравсоцразвития России от 01.11.2004г. № 179 предусматривает организацию отделения СПМ в составе центральных районных и других больниц в населенных пунктах с населением до 50.000 человек. Это целесообразно в случае, когда в населенном пункте имеется один стационар, и его главный врач занимает должность руководителя здравоохранения данного населенного пункта или сельского района.

Необходимо отметить разделение функций между станциями СМП и поликлиниками с целью не загружать станции СПМ не профильными вызовами при жизнеопасных заболеваниях. Подобное разделение существует на основании определения тяжести повода для вызова (жизнеопасное или нежизнеопасное заболевание) и на основании определения места происшествия (дом, улица).

Наиболее распространенной формой разделения функций между этими службами построение работы по принципу определения тяжести повода. С учетом этого организация медицинской помощи больным острыми и хроническими, но нежизнеопасными заболеваниями возлагается на поликлинику, участковую службу.

Станция СМП располагает необходимыми силами и средствами для оказания СМП на догоспитальном этапе. В составе станции предусмотрены помещения:

· Оперативный отдел (диспетчерская) для приема вызовов, для осуществления связей между станцией и выездной бригадой;

· Кабинет для приема амбулаторных больных;

· Процедурный кабинет;

· Помещение для хранения медицинского оснащения бригады и подготовке к работе медицинских укладок;

· Помещение для хранения перевязочных, лекарственных средств, архивных документов;

· Комнаты для отдыха персонала;

· Административно-хозяйственные помещения;

· Гараж, крытые боксы, площадка с твердым покрытием для стоянки автомобиля.

В таблице 5 отражены показатели срока ожидания приезда машины скорой медицинской помощи с момента поступления вызова в сравнении за 2005-2007гг..

Таб. 5. Сроки ожидания машины скорой помощи

Наименование показателя	Единица измерения	Показатель 2005г.	Показатель 2006г.	Показатель 2007г.
Срок ожидания приезда скорой помощи	минуты	15	15	15
Город		8	8	7
На улице в случае травм		5	5	5
На дом		10	10	8
Село		25	30	30
На улице в случае травм		20	20	22
На дом		25	30	28

Анализ показывает, что сроки ожидания уменьшились, однако внимательный анализ показывает, что вызовы в сельской местности, где имеются только грунтовые дороги, сроки ожидания скорой помощи остались так же продолжительны, как и в прежние годы. Опрос сотрудников-водителей показал, что техническая характеристика автомобилей не очень высока для грунтовых дорог. Проходимость машин на смежных дорогах, весной в разлив, осенью после продолжительных дождей на размытых грунтовых дорогах низкая, или даже невозможна.

Станция СМП оснащена санитарным транспортом, средствами связи и управления, посезонной форменной одеждой, и другими средствами материально-технического обеспечения в соответствиями с нормативами.

На территории района реализация Национального проекта «Здоровье» началась с 1 января 2006 года. План, параметры, сетевой график реализации проекта утвержден Министерством здравоохранения Марий Эл.

По блоку «Оснащение автомобилями скорой медицинской помощи» - для района приобретено 3 автомобиля ГАЗ на общую сумму 1,5 млн рублей. В 2006 году. В 2007г. - еще один автомобиль УАЗ на сумму 382 тыс.руб.

Каждая машина оснащена и укомплектована медицинским оборудованием. Особо значима комплектация реанимобиля:

· Электрокардиограф ЭКЗТ01-Р-Д

· Дефибриллятор ДФР - 02 «ХОМЗ»

· Электроотсасыватель ЭОП СП-01

· Аппарат для искусственной вентиляции легких А-ИВЛ/ВВЛ

· Аппарат ингаляционного наркоза АИН СП «ТМТ»

· Ларингоскоп Л сп-01 «Мединт-М»

· Глюкометр экспресс-измеритель

· Пульсоксиметр портативный «Окситест-1»

· Контейнер теплоизоляционный с автоматическим поддержанием температуры для инфузионных растворов «КСТ»

· Комплект шин транспортных складных «КШТС»

· Носилки складные продольно-поперечные «МS» и «ТМS»

· Носилки НППС-А

На качестве оказания скорой медицинской помощи отражается слаженность работы всех членов бригады. Диспетчер, принимая вызов, четко и лаконично выясняет его причину, сведения о больном, точный адрес, оперативно оформляет вызов и сообщает выездной бригаде. Водитель хорошо ориентируется в сельской местности, дорогах, схемах расположения улиц, домов. Быстро и в максимально короткие сроки доезжает до места вызова. Фельдшер грамотно и квалифицированно оказывает медпомощь, ориентируется в неотложной ситуации, выбирает тактику оказания помощи, решает вопросы транспортировки и госпитализации больного.

Основная структурная единица станции СМП выездная бригада, непосредственно оказывающая экстренную медицинскую помощь больным и пострадавшим, на месте вызова и в санитарном транспорте по пути следования в лечебно-профилактическое учреждение.

В нашем районе скорая медицинская помощь представлена выездной фельдшерской бригадой, возглавляемой фельдшером, предназначенная для оказания СМП в объеме доврачебной помощи с элементами квалифицированной медицинской помощи. Бригада состоит из фельдшера и водителя.

Фельдшер работает в качестве исполняющего обязанности врача, так как в сельской местности не хватает врачей. Фельдшеры подбираются в бригады с учетом опыта работы, наличия сертификата по специальности и по постдипломной подготовке, с практической подготовкой на станции СМП республики. Все фельдшеры проходят периодическое усовершенствование на базе центра повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием.

Фельдшер самостоятельно выбирает тактику оказания медицинской помощи в любом месте отдаления вызова и выполняет манипуляции и процедуры для улучшения состояния больного и его дальнейшего выздоровления. Поэтому фельдшер - это основное звено экстренной встречи больного с медицинским работником.

Понятие «скорая медицинская помощь» подразумевает производственную базу (станцию, транспорт); комплекс мероприятий по организации экстренной медицинской помощи населению; принцип работы медицинского учреждения, а именно - оказание помощи быстро, в короткий срок, постоянная мобилизация, готовность к оказанию медицинской помощи, особенно в критических ситуациях.

Термин «неотложное состояние» применим к таким патологическим изменениям в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению здоровья, могут угрожать жизни, и следовательно требуют экстренных лечебных мер.

Целесообразно различать патологические состояния, требующие экстренной помощи, при которых:

- имеется непосредственная угроза жизни, когда без своевременной медицинской помощи может наступить смерть;

- не имеется непосредственной угрозы жизни, но исходя их патологического состояния, угрожающий момент может наступить в любое время;

- не имеется угрозы жизни, но неоказание своевременной помощи может причинить организму или отдельным органам стойкие изменения;

- нет угрозы жизни, но в кратчайший срок нужно облегчить страдания больного;

- больной находится в состоянии, не опасном для жизни, однако поведение его требует срочного медицинского вмешательства в интересах коллектива;

- состояния, требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих лиц, в связи с поведением больного;

- особым видом неотложных состояний считают роды.

По сути, роды - это физиологический акт. Вместе с тем, из-за определенного риска осложнений, в том числе - угрожающих жизни, необходимо отнести роды к неотложным состояниям. Именно такой подход законодательно закреплен Программой Государственных Гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Основными функциями станции СПМ являются:

1. Оказание выездными бригадами квалифицированной медицинской помощи пострадавшим и больным в кратчайшие сроки с момента возникновения патологического состояния на месте происшествия и при транспортировке больного, и максимально быстрая доставка в соответствующее по профилю медицинское учреждение.

2. Проведение во время транспортировки в максимально возможном объеме лечебных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных жизненно-важных функций организма.

3. Обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи станции СМП и другими медицинскими учреждениями.

4. Изучение причин несчастных случаев и внезапного возникновения угрожающих жизни состояний и разработка предложений для органов здравоохранения и других ведомств по проведению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение травматизма и неотложных состояний.

5. Транспортировка больных, пострадавших, рожениц и матерей с недоношенными детьми, требующих сопровождения медицинского работника или специального санитарного транспорта, в лечебные учреждения.

Финансирование службы СМП

Поскольку станции скорой медицинской помощи - муниципальное учреждение здравоохранения, осуществляющее функции некоммерческого характера (бесплатность и общедоступность), то она является бюджетной службой. Скорая медицинская помощь оказывается за счет средств бюджета муниципального образования.

Дополнительное финансирование деятельности службы СМП осуществляется из средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан и иных источников, не запрещенных законодательством.

Финансирование службы СМП муниципального уровня проводят в соответствии с территориальной программой Государственных гарантий: оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства РФ. Объем финансирования службы СМП не может быть меньше установленных Программой государственных гарантий.

При расчете стоимости территориальной программы государственных гарантий орган управления здравоохранения субъекта РФ проводит расчет территориальных нормативов, объемов СМП, откорректированных с учетом демографических особенностей, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ. Учитывается приоритетное значение службы СМП как первичного звена оказания медицинской помощи населению.

Согласно ст.39 Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан, скорая медицинская помощь гражданам РФ и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно, из средств бюджетов всех уровней. Использование бюджетных средств, в соответствии с Бюджетным кодексом, должно происходить строго по экономическим статьям. Перерасход по одной из них, за счет какой-либо из них, считают нецелевым расходом. Введение казначейского исполнения бюджетов еще более ограничивает хозяйственную самостоятельность.

Финансирование скорой медицинской помощи Килемарского района осуществляется из бюджета муниципального образования и дополнительного финансирования из средств федерального фонда.

Сумма расходов в 2007 году составила 3646,2 тыс. руб., что на 25 % больше, чем в 2006 году. Финансирование СМП в 2005г. выразилось суммой 1976, 2 тыс. руб., это в два раза меньше, чем в 2007г.

Расходы на приобретение медикаментов, медицинского инвентаря, оборудования, коммунально-хозяйственных услуг и ГСМ составило 481,6 тыс.руб. в 2007 году, что в два раза больше, чем в 2005 году.

Заработная плата сотрудников скорой медицинской помощи значительно возросла и составила в 207 году 3164,2 тыс. руб., что больше на 26%, чем в 2006 году. ЗА 2005 год выплачено зарплаты всего 1792,5 тыс. руб., что в 1,5 раза меньше. Графически выглядит так:

Дополнительные начисления федерального фонда в 2007г составили 1371,7 тыс. руб. Фельдшер скорой помощи получает дополнительно 3,5 тыс. руб. ежемесячно, медицинская сестра - 2,5 тыс. руб. ежемесячно.

Глава 2. Оказание неотложной помощи и транспортировка при

дорожно-транспортных происшествиях

2.1 ДТП. Транспортные аварии

Дорожно-транспортные происшествия (ДТП), и связанный с ними травматизм, в настоящее время стали проблемой глобального значения. По данным ВОЗ, на долю смертности от транспортного травматизма приходится 30-40% всей смертности от несчастных случаев. Экономический ущерб от ДТП составляет в Российской федерации 4-5% от валового национального продукта. Из года в год увеличивается число погибших и пострадавших от ДТП. Так в 2006 году 35 тыс. человек погибло, и более 200 тыс. было ранено. Следует подчеркнуть, что тяжесть последствий дорожно-транспортных происшествий (кол-во погибших в ДТП на 100) в России составляет в среднем 15,0 тогда как аналогичный европейский (Германия, Англия, Франция) показатель колеблется от 2,0 до 6,0.

Одним из важнейших факторов, влияющих на тяжесть последствий, при тяжелой травме, является своевременное и адекватное оказание помощи пострадавшим. Основой этого является формирование четкой преемственности между отдельными этапами и участниками оказания помощи. На догоспитальном этапе - это:

первая помощь (очевидцы ДТП, сотрудники ГБДД, МЧС, спасатели);

доврачебная помощь (фельдшера пунктов неотложной медицинской помощи территориальных станций скорой медицинской помощи);

квалифицированная помощь (врачи линейных бригад скорой медицинской помощи);

специализированная помощь (врачи бригад интенсивной терапии, санитарной авиации и службы медицины катастроф).

На госпитальном этапе - медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений.

В мировой практике существует понятие «цепи выживания» (chain of survival), как универсальной организационной схемы оказания помощи пострадавшим.

Основным компонентом этой схемы является:

1. Немедленное начало неотложных мероприятий по поддержании жизни непосредственно на месте происшествия (первая помощь).

2. Как можно более раннее прибытие квалифицированных специалистов, выполнение дополнительных квалифицированных мероприятий во время транспортировки в стационар (доврачебная, квалифицированная и специализированная медицинская помощь).

3. Быстрая доставка в родильный стационар.

4. Специализированная помощь в условиях соответствующих отделений.

Основой устойчивого функционирования цели является четкая преемственность между этапами (если выпадет хотя бы одно звено из цепи, она разорвется).

Оказание первой помощи пострадавшим в ДТП на месте происшествия в настоящее время далеко от совершенства. Это обусловлено отсутствием государственной общенормативной базы по оказанию первой помощи. Первая помощь пострадавшим в ДТП оказывается только в 8% случаев.

Ведомственные документы по линии различных министерств отражают отсутствие единого подхода и продуманной идеологии по оказанию первой помощи (разные по объему и содержанию программы подготовки, отсутствие лицензированного преподавательского корпуса, недостатки в используемых наглядных пособиях, разнобой в применяемых медицинских изделий и лекарств). Это привело к тому, что навыками по сердечно-легочной реанимации водители автотранспорта практически не владеют.

Для тех, кто оказался свидетелем или участником ДТП есть несколько обязательных правил:

- ни при каких обстоятельствах не оставлять пострадавшего без помощи (оставление в опасности - уголовно-наказуемое преступление);

- бегство водителя, совершившего ДТП, а так же уклонение от освидетельствования может быть наказано лишением прав на вождение до двух лет;

- немедленно сообщить о происшествии в ГАИ;

- сохранить все следы происшествия (Если нельзя организовать объезд, то водители обязаны составить схему расположения всех предметов и следов на дороге. Схему подписывают свидетели ДТП, указав свои адреса и телефоны. Только после этого убирают машину с дороги);

- став свидетелем наезда или аварии, при которой водитель скрылся, необходимо запомнить и тут же записать номер, марку, цвет и любые приметы машины и водителя. Оказав помощь пострадавшим, передать сведения в ГАИ.

Риск пострадавших от ДТП - один из наиболее высоких рисков в населенном пункте.

Таб.1. Показатели ДПТ по Килемарскому району за 2006-2008гг.

Наименование	2006	2007	2008 (I квартал)
Всего ДТП	23	29	3
Погибших	1	2	-
Раненых	41	45	9

Современный транспорт - зона повышенной опасности. Особенностью его является большая насыщенность энергетикой.

2.2 Тактика действий бригады СМП при выездах на ДТП

При прибытии на место дорожно-транспортного происшествия следует придерживаться следующей последовательности действий:

1. Оценить ситуацию. Выяснить и, по возможности, минимизировать риск для оказывающих помощь и для пострадавших. К основным опасностям ДТП относятся угроза пожара или взрыва автомобиля, опасность повторного ДТП, сползания автомобиля в кювет и т.д. При наличии и угрозы для жизни и здоровья медицинских работников, следует вызвать и дождаться прибытия бригад МЧС, противопожарной службы. До их прибытия следует предпринять меры дополнительной безопасности - расставить знаки аварийной остановки, по возможности зафиксировать автомобиль и т.п.

2. Определить количество пострадавших. Если количество пострадавших превышает возможности оказания силами, находящимися на месте происшествия, следует вызвать дополнительные бригады «скорой помощи», службы медицины катастроф, и другие мобильные медицинские формирования.

3. Выделить пострадавших, для извлечения которых из транспортного средства необходимо специальное оборудование (при деформации кузова, заклинении дверей и т.п.) Сообщить эту информацию диспетчеру единой дежурной диспетчерской службы.

4. При большом количестве пострадавших (более 10) необходимо осуществлять их сортировку. При этом целесообразно подразделить раненых на три группы, исходя из степени их перспективной жизнеспособности.

Первая группа - легко раненые с повреждениями не представляющими непосредственной опасности для жизни, и не требующими немедленных действий медицинского персонала.

Вторая группа - раненые с тяжелыми повреждениями органов и тканей, сочетанными, множественными и комбинированными травмами, повреждениями магистральных сосудов, шейного отдела позвоночника, закрытыми и проникающими ранениями черепа и полостей тела и др. К этой группе относятся больные в состоянии травматического шока, массивной кровопотери с неустойчивыми или нарушенными показателями функций кровообращения. Сохранение жизни этих пострадавших возможно только при условии своевременного и полноценного лечения.

Третья группа - условно бесперспективные пострадавшие с грубыми анатомическими повреждениями жизненноважных органов и систем, несовместимыми с жизнью.

Максимальное внимание при оказании помощи следует уделять второй группе раненых, для успешного лечения которых особое значение приобретает фактор времени.

При осмотре пострадавших, находящихся в сознании, следует придерживаться следующей последовательности:

· Общий внешний осмотр для определения наличия или отсутствия признаков выраженного наружного кровотечения;

· Осмотр шеи;

· Осмотр грудной клетки;

· Осмотр и пальпация живота;

· Осмотр конечностей.

При осмотре пострадавших, находящихся без сознания, осмотри оценку состояния необходимо начать с выполнения алгоритма базисной сердечно-легочной реанимации первичного реанимационного комплекса. Это:

· Обеспечение проходимости дыхательных путей

· Проведение искусственного дыхания

· Непрямой массаж сердца.

Таб. 2. Алгоритм сердечно-легочной реанимации

После оказания помощи на месте происшествия следует организовать доставку раненых и пострадавших в лечебно-профилактические учреждения соответственно тяжести состояния и видам травм. Легкораненых можно доставить с помощью санитарного или попутного транспорта в ближайшее лечебное учреждение. Пострадавших с тяжелыми травмами в состоянии шока, нарушениями жизненно важных функций следует госпитализировать специализированным санитарным транспортом в многопрофильные стационары с реанимационными и хирургическими отделениями. Следует подчеркнуть, что доставка пострадавших с травматическим шоком в близлежащие от места ДТП лечебные учреждения, не имеющие служб «медицины критических состояний», совершенно неоправданно.

Алгоритм действия при ДТП с большим числом пострадавших показан в таблице 3.

Таб.3. Алгоритм действия фельдшера скорой медицинской помощи

2.3 Характеристика травм и первая медицинская помощь при

различных видах травм

Травма (от греч. Trauma) - повреждение тканей организма с нарушением их целостности, функций, возникшее от воздействия внешних причин. Травма - понятие широкое, это переломы и вывихи конечностей, ранение мягких тканей, ушибы, повреждения внутренних органов и т.д. Любая травма отражается на деятельности всего организма. Таким образом, в наши задачи будут входить мероприятия в месте травмы (перевязка раны, остановка кровотечения, иммобилизация - обездвиживание места травмы) и общие мероприятия (снять боль, согреть, успокоить и т.д.). Для автокатастроф характерны скальпирование мягких тканей. Их особенность состоит в том, что часть кожи полностью отделена от глубоких (подлежащих) тканей. В связи с чем имеется кровотечение и возможность развития шока. медицинский дорожный транспортный происшествие

Также частыми при ДТП являются ушибленные раны. Они могут быть самостоятельными или сочетаться с переломами. Боль - главный симптом при ушибе. Она несколько ослабевает, спустя минуты после травмы, но возобновляется через 2-3 часа из-за развития отека и кровоизлияния. Если ушибленная рана находится вблизи суставов, то, как правило, страдают и они - движения суставов становятся ограниченными.

Особенностью ушибленных ран является так же их загрязненность, что создает опасность инфицирования. ПМП заключается в наложении давящей повязки, поверх которой помещают пузырь со льдом или холодной водой. Не исключается возможность получения при ДТП колотых, резаных, рубленых ран. При всех видах ранения мягких тканей есть опасность воспаления, инфицирования. Первая помощь состоит прежде всего в остановке кровотечения. Классификация кровопотерь указана в таблице 4.

Таб.4.

Кровопотеря	Дефицит ОЦК в % ИМЛ
I класс (легкая)	15 и менее (< 750 мл)
II класс (средняя)	20-25 (1000 -1250 мл)
III класс (тяжелая)	30-40 (1500 - 2000 мл)
IV класс (крайне-тяжелая)	Более 40 (>2000мл)

Общие принципы терапии острой кровопотери складываются из следующих компонентов:

· Немедленная остановка кровотечения

· Ликвидация дефицита ОЦК

· Контроль эффективности терапии

Самым простым и эффективным методом немедленной остановки наружного кровотечения является сдавление пальцами кровоточащего сосуда в ране, либо выше места его поражения.

Последующая временная остановка кровотечения до хирургической обработки раны, достигается положением давящей повязки или фиксацией конечности в максимально согнутом состоянии. Если эти способы остановки кровотечения оказываются неэффективными, используют наложение жгута. Следует строго соблюдать правила наложения жгута:

1. Проксимальнее раны и максимально ближе к ней накладывают мягкую прокладку из одежды любого материала;

2. Перед наложением жгута для обеспечения оттока крови из поврежденной конечности её приподнимают на 20-30 градусов.

3. Жгут следует накладывать так, чтобы его начальный участок перекрывался последующими турами.

4. При правильно наложенном жгуте кровотечение их раны прекращается, исчезает пульс и бледнеют кожаные покровы ниже его положения

5. К одежде пострадавшего или жгуту, надежно фиксируют записку с указанием даты и времени, когда его наложили.

6. Конечность иммобилизируют с помощью транспортной шины или подручных средств. Жгут нельзя закрывать бинтовой повязкой, он должен быть хорошо виден!

7. На этапе эвакуации через каждые 1,5 часа (зимой 20-30 минут) жгут расслабляют для восстановления кровотока в конечности, а поврежденный сосуд на это время прижимается пальцем выше места ранения.

8. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения тугой давящей повязки.

Травматический отрыв (отчленение) сегментов конечности

Травматический отрыв сегментов конечности возникает в результате воздействия тяжелых острых предметов, поезда рельсового транспорта и т.д. Для данных повреждений характерна острая тяжелая или массивная кровопотеря, и молниеносная кровопотеря. По источнику - кровь изливается артериально.

В организме взрослого мужчины массой 70 кг содержится 5000мл крови (нормальный ОЦК для мужчины 70 мл/кг и 60 кг мл/кг для женщины). Зависимость между объемом кровопотери основными патофизиологическими сдвигами представлена в таблице 5.

Таб. 5. Объем кровопотери и патофизиологические сдвиги.

Объем кровопотери в % от ОЦК	Факторы риска	Важнейшие патофизилогические сдвиги
До 15	Нет. Возможна физиологическая компенсация Уровень волемии < 90% отнормальных значений, гематокрит < 25	Нет или транзитарная гипотония Умеренное снижение сердечного выброса Недостаточность кислородно-транспортной функции крови
До 30
До 40
До 60	Снижение коллоидно-астматическоого давления крови менее 20 мл рт.ст	Возможность отека легких
До 80	Уменьшение факторов свертываемости системы крови	Нарушение в системе гомеостаза
Более 80	Тромбоцитопиения менее 50.000/мм3	Усиление расстройств гемостаза

Неотложная помощь

1. При наличии кровотечения необходима экстренная его остановка (пальцевое прижатие, наложение жгута).

2. При наличии признаков сердечной и дыхательной недостаточности их необходимо купировать.

3. Проводится адекватное обезболивание (наркотические анальгетики).

4. После наложения асептической повязки и транспортной иммобилизации - срочная госпитализация в специализированные учреждения.

5. На этапе транспортировки по возможности осуществляется проведение противошоковой терапии.

6. Ампутированную конечность следует завернуть в стерильную салфетку и охлажденную до температуры +4С - доставить вместе с пострадавшим.

При соблюдении этих требований микрохирургам иногда удается произвести успешную реплантацию даже через 24 часа после травматической ампутации.

Таб. 6. Динамика некоторых показателей жизнедеятельности

по фазам и степеням травматического шока.

	Фаза и степень тяжести
	эректильная	1-я степень	2-степень	3-степень
Сознание	Эйфория, психомоорное возбуждение	Легкая заторможенность	Заторможенность	Забытье, отсутствие сознания, судороги, моторное возбуждение
Частота сердечных сокращений	Тахикардия до 90 ударов в мин.	Тахикардия до 100 уд/мин	Тахикардия до 120 уд/мин	Тахикардия более 120 уд/мин, исчезновение пульса на периферии
Уровень АД систолический	Нормальный уровень АД или гипертензия	100 - 80мм рт.ст.	80 - 60мм рт.ст.	60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое не определяется
Индекс Алговера	0,5 - 1,0	1,0 - 1,2	До 1,5	1,5 и более
Предполагаемая кровопотеря	В соответствии с травмой	750 - 1250 мл	1250 - 1750 мл	1750 мл и более

Выбор, объем и скорость инфузионной терапии в соответствии с индексом Алговера и сроком доставки пострадавшего в стационар

Таб. 7.

Индекс Алговера	Время доставки в стационар (мин)
	5-10	10-30	Более 30
	Кристаллоидный раствор
1,0 - 1,5	Скорость инфузии 100-200 мл в мин в объеме 800мл, затем капельно 60-80 капель в мин.	Капельки со скоростью инфузии 60-80 капель в мин в объеме от 400 до 800 мл и более
1,5 - 2,0
	Полиглюкин (реаполиглюкин)
2,0-2,5	Скорость инфузии 200-500 мл в минв объеме 800мл, затем капельно 60-80 капель в мин.	Капельно 60-80 капель в мин в объеме инфузии до 1200мл, капельки со скоростью инфузии 60-80 капель в мин в объеме от 400 до 800 мл и более	Капельки со скоростью инфузии 60-80 капель в мин в объеме от 400 до 800 мл и более

Травмы, захватывающие несколько областей тела

· Поверхностные;

· Открытые раны нескольких областей тела;

· Переломы нескольких областей тела;

· Вывихи и повреждения капсульно-связочного аппарата тела;

· Разможжение нескольких областей тела;

· Травматическая ампутация нескольких областей тела;

· Травмы нескольких областей тела, неклассифицированные в других рубриках, в том числе сочетанные;

· Травмы грудной клетки и брюшной полости;

· Травмы множественные, неуточненные.

В клинической практике различают множественные сочетанные и комбинированные травмы.

Множественные травмы - это несколько (от двух и более) открытых и закрытых механических повреждений в пределах одной анатомо-функциональной зоны.

Сочетанные травмы - это одновременное механическое повреждение двух и более анатомо-функциональных зон тела.

Комбинированные травмы - это повреждения в одной или нескольких анатомических областях, причиненные двумя и более травматическими факторами, обычно механическими, в сочетании с химическими, термическими и т.д.

Наличие нескольких повреждений, различных по характеру и локализации, характеризуется явлением, носящим название «синдром взаимного отягощения». При этом, каждая отдельно взятая травма может и не представлять непосредственной угрозы для жизни, а к жизнеопасным расстройствам ведет их суммарный эффект. Совокупность повреждений различной локализации и характера определяет выбор объема и последовательности проведения медицинских мероприятий, с учетом противопоказаний и показаний к ним. Травматогенез повреждений у пострадавших при ДТП предполагает возникновение посттравм.

Диагностика

- оценка травматогенеза с получением о возможном механизме причинения и вероятной локализации повреждений;

- выявление наружного артериального кровотечения;

- оценка состояния внешнего дыхания;

- оценка гемодинамики, определение степени и причин ее расстройств, вычисление индекса Алговера;

- определение и оценка состояния сознания с применением шкалы мозговых ком Глазо.

Таб. 8. Шкала мозговых ком

Этап осмотра	Определяемые параметры	Оценка в баллах
1	Открывание глаз - самостоятельно. На словесное обращение, На болевой раздражитель , Отсутствует	4 3 2 1
2	Речевая реакция: Речь сохранена, правильные ответы на простые вопросы, ориентация в пространстве и времени, Ответы путаные, дезориентировка, Нет связной речи, не адекватные слова, отдельные непонятные звуки. Отсутствует.	5 4 3 2 1
3	Двигательная реакция: Выполняет команды Адекватная реакция на боль Неадекватная двигательная реакция на боль Патологическое сгибание Патологическое разгибание Отсутствует	6 5 4 3 2 1

- Посистемный осмотр пострадавшего доступными для скорой помощи приемами с выявлением всего комплекса повреждений, в том числе, по травмогенезу;

- Выделение в комплексе политравмы ведущего, конкурирующего и сопутствующих повреждений, с учетом травмогенеза;

Ведущими симптомами принято считать повреждения, представляющие непосредственную угрозу жизни в момент осмотра.

Неотложная помощь:

· Остановка кровотечения;

· Восстановление внешнего дыхания;

· Сердечно-легочная реанимация;

· Инфузионная противошоковая терапия (см. таблицу №7);

· Рациональное обезболивание;

· Медикаментозное копирование психомоторного возбуждения и судорожного синдрома с применением диазепама;

· Транспортная иммобилизация и придание пострадавшему функционально-выгодного положения для транспортировки в стационар.

Тактические мероприятия

1. Экстренная доставка пострадавшего в многопрофильный стационар на носилках, лежа, в функционально-выгодном положении.

2. При соответствующих показаниях доставка в реанимационное отделение, минуя приемное отделение

3. При жизнеугрожающих состояниях - доставка в стационар.

4. Информация о ДТП в дежурную часть ОВД.

Открытые переломы костей конечностей

- плеча;

- предплечья;

- запястья и кисти;

- надколенника;

- голени;

- стопы;

- травматические ампутации плеча и плечевого пояса.

Основанием считать перелом открытым является наличие в области проекции перелома дефекта покрова тканей, т.е. раны. Непосредственную опасность при открытых переломах представляют острая кровопотеря и травматический шок, а в качестве позднего осложнения - гнойная, анаэробная и гнилостная инфекция.

Диагностика:

- рана в области деформации (перелома) конечности;

- артериальное, венозное кровотечение;

- видимые костные фрагменты в ране конечности;

- культя конечности с полным отделением низлежащих отломков;

- контроль состояния сознания, самостоятельного дыхания, гемодинамики, распознавания травматического шока.

Диагноз ставится на основании характерных симптомов.

Неотложная помощь

- экстренная остановка наружного кровотечения, последовательно пальцевым прижатием сосуда и наложении кровоостанавливающего жгута;

- обезболивание;

- обработка раны, околораневой зоны;

- удаление инородных тел и свободно лежащих костных обломков запрещено (!);

- асептическая повязка, с обязательной записью в карте вызова о ее промокании кровью к моменту передачи пострадавшего в стационар, для подтверждения надежной остановки наружного кровотечения наличием сухой повязки;

- транспортная иммобилизация по особым правилам иммобилизации переломов;

- противошоковая терапия по показателям.

Тактические мероприятия

1. Доставка в многопрофильный стационар на носилках, лежа.

2. При жизнеугрожающем состоянии - доставка в ближайший стационар.

Закрытые переломы костей таза

Тяжелая шокогенная травма, нередко осложненная повреждениями органов живота, мочеполовой системы.

Диагностика

- кровоподтеки, ссадины в области таза, гениталий и отек мошонки;

- болезненность при прощупывании тазовых костей, определяемая не только в области крыльев таза, но и в области лона и ягодиц;

- болезненность при осторожной сагиттальной и фронтальной нагрузках на таз;

- невозможность движения в тазобедренных суставах, «симптом прилипшей пятки»;

- смещение крыла подвздошной кости вверх, создающее ложное впечатление укороченной нижней конечности поврежденной стороны;

- расстройство гемодинамики и травматический шок различной степени тяжести.

Неотложная помощь

1. Наркотические анальгетики.

2. Инфузионная противошоковая терапия.

3. Функционально выгодное положение «лягушки» с валиками в подколенных ямках.

Тактическое решение - доставка в травматологическое отделение на носилках, лежа в положении «лягушки». В процессе транспортировки в стационар проводится контроль гемодинамики и экстренная коррекция инфузионной терапии.

Закрытые повреждения позвоночника

Закрытые повреждения позвоночного столба при его насильственном запредельном сгибании или разгибании, в том числе в боковых и вращательных направлениях в области шеи и туловища, а так же при сильном прямом ударе в область позвоночника.

О спинальной травме принято говорить, когда повреждение позвоночника сопровождается либо осложняется неврологической симптоматикой. Неврологические расстройства (парезы, парастезии, параличи, расстройства дыхательной деятельности) могут возникнуть как непосредственно в момент травмы, так и в сроки до 2-3 мес. после ее причинения, что служит нередкой причиной поздней обращаемости за медицинской помощью, диагностических и лечебно-диагностических ошибок. Поэтому все пострадавшие с травмой позвоночника или с подозрением на нее, вне зависимости от срока обращения за медицинской помощью подлежат доставке в стационар с целью получения специализированного лечения.

Диагностика

- обстоятельства травмы, травмогенез;

- совпадение локализации субъективных болевых ощущений и болезненности при пальпации;

- локализация болезненности при активных и пассивных движениях в позвоночнике и при нагрузке по оси позвоночного столба;

- парастезии, мышечная слабость, снижение и потеря всех видов чувствительности, рефлексов;

- параличи: односторонние, двусторонние, симметричные и ассиметричные, в верхних и нижних конечностях;

- расстройства функций тазовых органов, нарушение самостоятельного мочеиспускания;

- расстройства гемодинамики, нарушения внешнего дыхания;

Диагноз ставится на основании данных объективного обследования и травмагенеза.