Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Межполушарная асимметрия и межполушарное взаимодействие

Межполушарная асимметрия -- одна из фундаментальных закономерностей организации мозга не только человека, но и животных. Проявляется не только в морфологии мозга, но и в межполушарной асимметрии психических процессов. В рамках проводимых исследований основное внимание уделяется вопросам связи межполушарной асимметрии с психическими познавательными процессами и влиянию поражений отдельных структур и областей мозга на протекание этих процессов.

С функциями левого и правого полушария у человека связаны два типа мышления -- абстрактно-логическое и пространственно-образное. Эти типы мышления имеют ряд синонимов. По В. Ротенбергу:

Вербальное и невербальное (поскольку абстрактно-логическое мышление левого полушария в отличие от образного мышления правого полушария базируется на способности к продуцированию речи);

Аналитическое и синтетическое (поскольку с помощью логического мышления в левом полушарии осуществляется анализ предметов и явлений, тогда как образное мышление в правом полушарии обеспечивает цельность восприятия);

Дискретное и симультанное (поскольку с помощью логического мышления левое полушарие осуществляет ряд последовательных операций, тогда как с помощью образного мышления правое полушарие приобретает способность к одномоментному восприятию и оценке объекта).

Было показано, что правополушарное мышление, создающее специфический пространственно-образный контекст, имеет решающее значение для творчества. Так, при органическом поражении левого полушария мозга у художников и музыкантов практически не страдают их артистические способности, а иногда даже повышается уровень эстетической выразительности творчества, но поражения правого полушария способны привести к полной утрате способности к творчеству. Вместе с этим всё ещё не выясненными остаются вопросы соотношения ведущей руки и ведущего речевого полушария, связи межполушарной асимметрии с эмоциональной сферой и такими психическими познавательными процессами, как память и воображение.

Межполушарная асимметрия психических процессов -- функциональная специализированность полушарий головного мозга: при осуществлении одних психических функций ведущим является левое полушарие, других -- правое. Более чем вековая история анатомических, морфофункциональных, биохимических, нейрофизиологических и психофизиологических исследований асимметрии больших полушарий головного мозга у человека свидетельствует о существовании особого принципа построения и реализации таких важнейших функций мозга, как восприятие, внимание, память, мышление и речь. В настоящее время считается, что левое полушарие у правшей играет преимущественную роль в экспрессивной и импрессивной речи, в чтении, письме, вербальной памяти и вербальном мышлении. Правое же полушарие выступает ведущим для неречевого, например, музыкального слуха, зрительно-пространственной ориентации, невербальной памяти, критичности. Также было показано, что левое полушарие в большей степени ориентировано на прогнозирование будущих состояний, а правое -- на взаимодействие с опытом и с актуально протекающими событиями. В процессе индивидуального развития выраженность межполушарной асимметрии меняется -- происходит латерализация функций головного мозга. Последние исследования свидетельствуют о том, что межполушарная асимметрия вносит существенный вклад в проявление высокого интеллекта человека. При этом в известных пределах существует взаимозаменяемость полушарий головного мозга. Важно отметить, что конкретный тип полушарного реагирования не формируется при рождении. На ранних этапах онтогенеза у большинства детей выявляется образный, правополушарный тип реагирования, и только в определенном возрасте (как правило, от 10-ти до 14-ти лет) закрепляется тот или иной фенотип, преимущественно характерный для данной популяции (Аршавский В.). Это подтверждается и данными о том, что у неграмотных людей функциональная асимметрия головного мозга меньше, чем у грамотных. Асимметрия усиливается и в процессе обучения: левое полушарие специализируется в знаковых операциях, и правое полушарие -- в образных.

Краткая история изучения проблемы:

В 1836 году врач Марк Дакс выступил с докладом на заседании медицинского общества. Он обнаружил признаки повреждения левого полушария у наблюдавшихся больных с потерей речи. Случаев потери речи при поражении правого полушария ему выявить не удалось.

1844 год: А. Ваган привлек внимание общественности, написав «Трактат о двойственности мозга». Он считал человека существом двойственным. «Рассогласованность в работе двух полушарий ведет к помешательству» (в тот период каждое полушарие считалось отдельным мозгом, идея асимметрии ещё не возникла).

В середине XIX века отмечено бурное развитие афазиологии (науки о нарушениях речи). Идея Франца Галя: разные функции контролируются разными областями мозга. Джордж Буйо связывал афазию при поражении левого полушария с правшеством у большинства людей.

1861 год: Обуртен повторил утверждение Галя о том, что центр, контролирующий речь, находится в лобных долях мозга. Через несколько месяцев Поль Брока сформировал правило, связывающее левшество с представительством речи в правом полушарии. Через 10 лет после наблюдений Брока концепция, известная в наши дни как концепция доминантности полушарий, стала основной точкой зрения на межполушарные отношения. В этом же году Поль Брока исследовал больного с грубым нарушением речи, пациент понимал, но ничего не говорил. У наблюдаемого было разрушено левое полушарие, лобная доля отвечающая за речь - моторная афазия. Брока посчитал, что открыл центр речи.

1869 год: Дж. Джексон сформулировал идею ведущего полушария «Для важнейших и главнейших процессов обязательно должна быть одна ведущая сторона»…

1874 год: Немецкий психиатр Верник первым зафиксировал иной вид афазии-сенсорная афазия, обратный случаю Поль Брока. Больной мог говорить, но ничего не понимал.

В настоящее время проблема межполушарной асимметрии мозга изучается прежде всего как проблема функциональной специфичности полушарий, то есть как проблема специфичности того вклада, который делает каждое полушарие в любую психическую функцию. Эти представления строятся на нейропсихологической теории мозговой организации высших психических функций, сформулированной Лурия А. Р. (1969,1973 и др.) Таким образом, межполушарная асимметрия имеет не глобальный, а парциальный характер: правое и левое полушарие принимают различное по характеру и неравное по значимости участие в осуществлении психических функций. Также важно отметить, что в различных системах характер функциональной асимметрии может быть неодинаков. Результаты исследований различных авторов указывают на то, что между правым и левым полушарием головного мозга существуют анатомические различия (Хомская Е. Д., 2005):

Основные функции полушарий и связь между ними:

1. Логика и распознавание образов

Способность к речи, анализу, детализированию, абстракции обеспечивается левым полушарием мозга. Оно работает последовательно, выстраивая цепочки, алгоритмы, оперируя с фактом, деталью, символом, знаком, отвечает за абстрактно-логический компонент в мышлении. Правое полушарие способно воспринимать информацию в целом, работать сразу по многим каналам и, в условиях недостатка информации, восстанавливать целое по его частям. С работой правого полушария принято соотносить творческие возможности, интуицию, этику, способность к адаптации. Правое полушарие обеспечивает восприятие реальности во всей полноте многообразия и сложности, в целом со всеми его составными элементами. Таким образом, логика левого полушария без правого окажется ущербной.

2. Распознавание цветов

Ряд исследований показал, что имеются различия функций полушарий мозга в цветоощущении: полушария головного мозга асимметричны в восприятии и обозначении цветов. Правое обеспечивает словесное кодирование основных цветов с помощью простых высокочастотных названий (синий, красный). Здесь характерны минимальные латентные периоды названия и точное соответствие названий физическим характеристикам основных цветов. В целом правое полушарие ответственно за формирование жестких связей между предметом и цветом, цветом и словом, словом и сложным цветным образом предметного мира. Левое полушарие обеспечивает словесное кодирование цветов с помощью относительно редких в языке, специальных и предметно соотнесенных названий. При угнетении левого полушария из лексикона исчезают такие названия цветов, как оранжевый, терракотовый, вишневый, цвет морской волны.

3. Организация речи

1. правое формирует целостность смыслового содержания, обеспечивает эмпирическое и образное мышление, создает ассоциации на основе наглядно-чувственных представлений о предмете; левое полушарие обеспечивает теоретическое мышление, грамматическое оформление высказывания и характеристику свойств предметов.

2. формирование структуры лексикона человека происходит за счет суммирования разных слоев лексики: правое полушарие опирается на образное отображение предметного мира, левое -- на точные, дословно воспринимаемые обозначения, «слова-концепты».

Так как межполушарное взаимодействие служит основой осуществления высших психических функций, нарушение этого взаимодействия у взрослых может приводить к формированию синдрома «расщепленного мозга». Этот синдром проявляется в нарушении сенсорных, речевых, двигательных и конструктивно-пространственных функций. Нарушения, произошедшие в раннем возрасте, могут быть частично скомпенсированы.

Асимметрия мозга тесно связана с полом. Среди детей леворуких, заик, косоглазых, дислектиков, невротиков, страдающих недержанием мочи и кала на каждую девочку приходится около пяти мальчиков. Известно, что существует определенная зависимость между этими явлениями, и все они тесно связаны с асимметрией мозга. Например, при насильственном переучивании леворуких детей письму правой рукой у них часто появляются перечисленные аномалии, умственная отсталость, психозы, дефекты речи. Представления о половых различиях в работе мозга основаны, прежде всего, на результатах клинических и поведенческих исследований. При повреждениях левого полушария в результате кровоизлияния, опухоли или при оперативном удалении части височной доли, по поводу эпилепсии, дефицит вербальных функций у мужчин бывает гораздо больше, чем у женщин. Аналогичные повреждения правого полушария также приводят к большему дефициту функций невербального характера у мужчин, по сравнению с женщинами. Афазия вследствие повреждения левого полушария возникает у мужчин в три раза чаще, чем у женщин, и имеет более тяжелый характер. Поэтому был сделан вывод, что у женщин языковые и пространственные способности представлены более симметрично, чем у мужчин. Психологический половой диморфизм -- разные способности и склонности мужчин и женщин, разная профессиональная пригодность и предпочтение, разная обучаемость и сообразительность -- может быть связан как с половыми различиями в латерализации мозга, так и с социальными факторами. Например, по вербальным способностям: речи в целом, скорости и беглости речи, правописанию, навыкам чтения, кратковременной памяти, конформности мышления во всех возрастных группах выше уровень у женщин. У женщин гораздо лучше развито и с возрастом меньше атрофируется обоняние. У мужчин сильнее развиты пространственно-зрительные способности. Мальчики в школе значительно лучше девочек понимают геометрические концепции, эти различия меньше по алгебре, и ещё меньше по арифметике. В технических вузах максимальные преимущества мужчин также по начертательной геометрии. Они лучше ориентируются в визуальных и тактильных лабиринтах, лучше читают географические карты, легче определяют левое и правое. В шахматах, в музыкальной композиции, изобретательстве и другой творческой деятельности мужчины достигают успеха существенно чаще, чем женщины. Мала доля женщин среди сатириков, юмористов, карикатуристов, комиков и клоунов. У мужчин значительно чаще, чем у женщин, обнаруживается также преимущество правого уха, при дихотическом прослушивании, и левой руки у праворуких при тактильном узнавании предметов дигаптическим методом. Обнаружен половой диморфизм по соотношению длин левой и правой височных плоскостей. Половые различия отмечаются в анатомических, клинических, дихотических, тахистоскопических, электрофизиологических и психологических исследованиях полушарий.

В настоящее время, подавляющее большинство авторов поддерживает точку зрения, что асимметрия мозга чётче выражена у мужчин. Например, Леви считает, что женский мозг подобен мозгу мужчины-левши, то есть отличается пониженной асимметрией полушарий. В большом критическом обзоре, специально посвященном половым различиям по асимметрии мозга, Мак-Глон пришла к выводу, что «существует впечатляющее скопление данных, позволяющее допустить, что мужской мозг может быть организован более асимметрично, чем женский, как по вербальным, так и невербальным функциям. Эти тенденции редко наблюдаются в детстве, но часто существенны для взрослого организма». Вительсон исследовала тактильное узнавание предметов левой и правой рукой у 200 праворуких детей и пришла к выводу, что мальчики уже в шесть лет имеют правополушарную специализацию, а девочки показывают билатеральное представительство до 13 лет. Это и ряд других исследований позволяют заключить, что в онтогенезе асимметрия мозга усиливается. Споры, в основном, -- о возрасте завершения латерализации. Одни считают, что она завершается в период полового созревания, когда утрачивается способность, находясь в соответствующей среде, овладеть новым языком и говорить на нём без акцента. Другие -- что это происходит примерно к пяти годам, а третьи считают, что асимметрия закладывается ещё раньше, что мозг новорожденного по степени асимметрии, не отличается от мозга взрослого. Последнюю точку зрения можно отбросить, так как нельзя говорить об асимметрии функции мозга новорожденного, когда нет ещё самих функций, а только их зачатки.

2. Понятие «фактор» в нейропсихологии. Виды факторов

Нейропсихология является одним из разделов клинической психологии, одна из главных задач которой - установление локализации очаговых поражений головного мозга. Говоря иными словами, нейропсихология - это основа современной психофизиологии, соотносящая психические явления с физиологическими процессами мозговых структур. А.Р. Лурия считается основателем современной нейропсихологии на территории постсоветских держав. Изучая, как соотносятся мозг и психика человека, он сделал предположение, что нейропсихологические факторы являются основой нейропсихологических синдромов. А что же такое, нейропсихологический фактор? Нейропсихологический фактор - это принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры. Он является связующим понятием между психическими функциями и работающим мозгом. С одной стороны, фактор является результатом активности определенных функциональных органов мозга, а с другой - играет объединительную роль для психических процессов в их системной функции реализации какого-либо специфического звена. Поражение той или иной мозговой структуры (одного из компонентов функциональной системы) может проявляться в полном или частичном выпадении ее функции, либо в патологическом изменении режима ее деятельности (угнетении, раздражении, смены принципа работы). То общее, что может быть обнаружено в изменениях, регистрируемых при выпадении или искажении каких-либо физиологических или «обслуживаемых» ими психических функций, по сути, и есть изменения нейропсихологического фактора.

Инструментом выделения нейропсихологических факторов является синдромный анализ, включающий три этапа осмысления регистрируемых изменений психической деятельности.

1. Качественная квалификация нарушений психических функций с объяснением причин возникших изменений.

2. Анализ и сопоставление первичных и вторичных расстройств, то есть установление причинно-следственных связей между непосредственным источником патологии и возникающими по закону системной организации функций производными расстройствами. В частных случаях таким последствием может быть полный распад соответствующей психической функции. К числу третичных нарушений иногда относят компенсаторные перестройки той или иной функциональной системы в ответ на возникшее поражение с целью замещения пораженного звена.

3. Изучение состава сохранных высших психических функций, облегчающее дифференциальную топическую диагностику.

В отношении детского возраста психологическая оценка нарушений развития или локальных поражений мозга не может быть полной, если она не учитывает также и отклонений от среднего возрастного развития, на котором находится ребенок, или особенностей дизонтогенеза (расстройства индивидуального развития), вызванного болезненным процессом или его последствиями. Различные виды психического дизонтогенеза ребенка могут обусловливаться как автономным влиянием биологических или социальных факторов, так и их сложной комбинацией, отличающейся по механизмам воздействия на различных этапах развития организма.

А. Р. Лурия выделяет 3 уровня, на которых основан анализ нейропсихологических факторов:

1. Морфологический (определяет мозговые структуры, повреждение которых служит причиной определенных синдромов).

2. Физиологическо-функциональный (определяет в каких структурах и образованиях происходят и объединяются в единую функциональную систему те или иные физиологические процессы, ответственные за психическую функцию).

3. Психологический (определяет роль данного фактора при осуществлении определенной психической функции).

Существуют следующие виды факторов:

Модально-неспецифический (энергетический) фактор - связан с работой глубинных отделов мозга. Они закладываются еще во время внутриутробного развития, но обеспечить стабильность баланса возбуждения и торможения в первые годы жизни еще не могут. Дозревание этих церебральных отделов продолжается после рождения. Феноменологически неспецифический фактор выражается степенью активности мозговых структур в континууме «сон-бодрствование», что предполагает участие прежде всего отделов, имеющих отношение к витальным потребностям и жизнеобеспечению организма (на уровне темперамента в данном контексте принято говорить о стеничных и астеничных людях). В этих же рамках реализуется управление биологическими ритмами. Черепно-мозговые травмы, даже протекающие без видимых симптомов, недостаточность в работе сердечно-сосудистой системы, неблагоприятные экологические и метеорологические влияния, интоксикации различного рода, последствия инфекционных заболеваний относятся к биологическим причинам, снижающим уровень активности глубинных структур и мозга в целом. К аналогичным по результатам психогенным предпосылкам относятся стрессовые ситуации, длительные переживания (особенно хронические конфликты), недозированные психические нагрузки. Эти обстоятельства приводят к нарушению гармонии в смене фаз активности и бодрствования, повышенной утомляемости, замедленному включению в деятельность, колебаниям ее продуктивности, расстройствам сна. Наиболее отчетливо слабость фактора энергетического обеспечения обнаруживается в процессах памяти и внимания: запомненное быстро забывается, особенно после выполнения какого-либо действия после запоминания (следы «затираются» по принципу интерференции); внимание становится колеблющимся, встречаются трудности его распределения и переключения, возникает повышенная истощаемость к концу выполнения задания.

Кинетический фактор - связан с работой ассоциативных премоторных отделов мозга и обеспечением такой составляющей психической деятельности, как возможность естественного и целесообразного перехода от одного элемента к другому при выполнении различных действий - цепи последовательно сменяющих друг друга шагов. В реальной жизни к таким действиям относятся разнообразные двигательные акты, осуществляемые в форме кинетических (мелодических) схем. При нарушениях данного фактора в случае мозговой патологии или при его несформированности у детей, элементы движений выполняются изолированно, двигательный цикл характеризуется прерывистостью, затрудняется быстрая и плавная смена включенных в движение компонентов. Особенно ярко эти черты обнаруживаются в моторном обеспечении письма и рисования. В более выраженных случаях недостаточности кинетического фактора могут возникать своеобразные застревания на каком-то фрагменте движения, приводящие к его неоднократным повторениям. В письме это проявляется в неконтролируемых повторах букв и их частей, особенно в тех случаях, когда буквы содержат сходные по написанию элементы. В графических действиях каждая линия вырисовывается отдельно или воспроизводится многократно в виде штрихов. Становится невозможным остановить ранее начатое движение. Все отмеченные аномальные механизмы относятся и к речевой моторике, поскольку она требует плавной смены артикуляции и перехода от слова к слову при построении высказывания: пропускаются согласные в тех словах, где они сочетаются («страшный-срашный»), а также появляется телеграфный стиль с преимущественным употреблением существительных в именительном падеже или глаголов в неопределенной форме. Предполагается, что такие особенности речи могут быть связаны не только с ее внешней, собственно моторной составляющей, но и с последовательным развертыванием смысловой схемы высказывания, представленной во внутреннем плане. Динамика мыслительного процесса также теряет свою плавность. Это может проявляться в замедленном понимании арифметических задач, в необходимости многократного прочитывания условий, в счетных операциях, которые плохо автоматизируются. Слабость кинетического фактора обнаруживается и при решении логических задач, в которых необходим переход к новому алгоритму решения.

Модально-специфический фактор - связан с работой тех зон мозга, куда стекается информация от органов чувств и в которых обеспечивается восприятие с одновременным вводом получаемой информации в системы памяти. Периферические рецепторные аппараты и соответствующие зоны мозга являются закономерно взаимодействующими системами, причем работа одного анализатора в определенные возрастные периоды или при определенных условиях может активировать работу другого (у детей тактильная рецепция важна для формирования представления о букве, обоняние и вкус функциональны и по пространственной мозговой организации тесно связаны с эмоциями и т. п.). В группе модально-специфических факторов особое место занимает восприятие звуков речи. Модально-специфические нарушения в зрительной, слуховой, кожно-кинестетической и двигательной сферах проявляются в виде гностических дефектов, вторичных дефектов праксиса, специфических мнестических нарушений (ослабления соответствующего типа памяти).

Кинестетический фактор - частный случай модально-специфического фактора. Он обеспечивает передачу и интеграцию сигналов, поступающих от рецепторов, расположенных в мышцах, суставах и сухожилиях, и несущих информацию о взаимном расположении моторных аппаратов в их статическом состоянии или в режиме движения. Корковым представительством данного фактора является передняя часть теменной области, дополнительно привлекающая функциональные возможности осязания и зрительного анализатора (по отношению к различным предметам одно и то же пространственное действие может осуществляться по-разному). Исключения составляют речевая моторика и формирование артикуляции, которые обычно протекают на доминирующей кинестетической основе без участия зрения, но с определенным уровнем акустического контроля. Существенную роль кинестетический фактор играет в формировании представления о схеме собственного тела, образа телесного «Я», на чем впоследствии строится более сложное представление ребенка о себе и его самоидентификация как необходимое условие развития личности. Внутренняя рабочая модель собственной схемы тела у ребенка в основном формируется за первые шесть лет жизни. Примером устойчивости работы этого фактора может служить синдром ампутированной конечности, при котором ранее сформировавшаяся схема тела продолжает себя реализовывать в виде ощущения болей или чувства движения в фактически отсутствующей руке или ноге (фантомные ощущения).

Пространственный фактор - обеспечивает различные уровни переработки пространственных параметров и отношений внешней среды, является одной из наиболее сложных форм психического отражения. Его реализация - необходимое условие адаптивного поведения человека, существующего в упорядоченном мире предметов, которые расположены относительно друг друга. Учет всей совокупности многомерных характеристик протяженности и взаимоположения позволяет активно преобразовывать среду и передвигаться в ней. Потеря чувства пространства приводит к тревоге, дискомфорту и неуверенности. Структурная организация мира представлена человеку в трех основных составляющих - реальное пространство окружающей среды, аналогичное ему представление о пространстве во внутреннем плане и так называемое квазипространство, которому нет аналогов в реальном мире. В последнем случае речь идет об отражении упорядоченности пространства и его компонентов в понятийно-знаковой и символьной форме, исторически выработанной человеком для обобщения представлений о мире для передачи их другим людям и мыслительных операций с абстракциями. Ярким и наиболее распространенным примером последнего является семантическое пространство. Формирование квазипространства - существеннейший компонент и результат обучения. Пространственный фактор является продуктом работы ассоциативной теменной, особенно нижнетеменной, области мозга, занимающей промежуточное положение между церебральными отделами, которые обеспечивают наиболее высокий уровень переработки информации зрительной, слуховой и тактильной модальности (зона перекрытия).

Фактор произвольной-непроизвольной регуляции психической деятельности. В произвольную регуляцию деятельности включают: 1) постановку целей действий в соответствии с мотивами, потребностями, актуальными и прогнозируемыми задачами; 2) планирование (или программирование) путей достижения цели с выбором оптимальных способов действий и определения их последовательности; 3) контроль за исполнением выбранной из уже имеющихся в индивидуальном опыте или создаваемой в данной момент программы с возможностью ее изменений по ходу выполнения (это требует постоянного сличения цели с промежуточными результатами, а также отказа от возникающих в процессе достижения цели побочных действий и ассоциаций). Этот фактор связан с работой лобных отделов мозга.

В регуляции поведения ребенка самым слабым звеном является контроль, что проявляется в недоведении действия до конечного результата, соскальзывании на побочные действия или ассоциации, в отсутствии проверки после окончания задания. Анатомическая и функциональная готовность лобных отделов мозга начинает оформляться к 7 годам, что отражает способность соответствующих нейронных ансамблей в первые годы жизни ребенка динамически адаптироваться к вероятностным характеристикам среды и кумулировать собственный опыт на уровне индивида. С другой стороны, многочисленные данные указывают на то, что произвольный уровень регуляции ВПФ связан не только с лобными долями, но и с работой левого «реченесущего» полушария (у правшей), а непроизвольный, автоматизированный - с работой правого полушария. Таким образом, смысловая ось фактора произвольности-непроизвольности проходит через мозг как бы диагонально - от левой лобной доли к правой теменно-затылочной области.

Фактор осознанности-неосознанности психических функций и состояний имеет два разнокачественных, но взаимосвязанных источника. С одной стороны, он ориентирован на речевую систему, обеспечивающую возможность вербального отчета о собственных психических процессах и в этом аспекте его морфологической базой является левое полушарие. С другой стороны, поражения правого полушария значительно чаще, чем поражения левого, сопровождаются анозогнозией. Подобные больные имеют тенденцию отрицать у себя наличие той или иной недостаточности, либо у них возникают феномены игнорирования, неосознаваемости левой половины тела, левой части зрительного или слухового пространства. Осознанность и произвольность являются взаимодополняющими и неразрывными характеристиками целостной, собственно человеческой деятельности и поведения. Поэтому они в принципе не могут рассматриваться отдельно, и это надо учитывать при анализе реализующих их мозговых структур.

Фактор сукцессивности (последовательности) организации высших психических функций. Сам факт жизни во временном пространстве объективно обусловливает последовательное получение информации тем или другим анализатором. Отражаемая реальность становится доступной для восприятия только в случае ее дискретного (по частям) предъявления, что наиболее ярко проявляется в восприятии речи - звуков, слов и фраз. Аналогичная закономерность реализуется и в самостоятельном высказывании, равно как и в некоторых аспектах понятийного мышления, где последовательно воспроизводится шаговый механизм восхождения от простых конкретных понятий к категориям высокого уровня обобщенности. Двигательные навыки также реализуются во времени при поэтапном выполнении. Этот принцип обработки информации более представлен в левом полушарии.

Фактор симультанности (одновременности) организации высших психических функций. Это вторая сторона принципа работы перцептивных и гностических функциональных систем. Синхронное поступление информации по многим каналам сразу позволяет осуществлять целостную и одновременную ее обработку. К примерам такого рода можно отнести узнавание знакомых или ожидаемых объектов (например, лиц), припоминание сложных образов, узнавание времени на часах, ориентировку в знакомой местности, то есть все случаи наглядного синтеза. В интеллектуальной деятельности приходится встречаться с феноменами редко осознаваемого одномоментного решения задач без выполнения промежуточных действий. Фактор симультанности более представлен правым полушарием. Сукцессивность и симультанность тесно связаны между собой по принципу «часть и целое», причем целое не является результатом механического соединения частей, а часть имеет смысл только в контексте целого. Например, восприятие речи происходит сукцессивно, а ее понимание - симультанно. Функция взаимодополнительности этих двух стратегий исполняется через мозолистое тело. В онтогенезе сукцессивность, симультанность и их межполушарное взаимодействие формируются постепенно, несинхронно и имеют большие индивидуальные различия.

Фактор межполушарного взаимодействия - это обеспечение совместной деятельности левого и правого полушария как целостной системы. Морфологически он привязан к работе мозолистого тела и других комиссур мозга, важнейшими из которых являются четверохолмие и зрительная хиазма. Операции по перерезке мозолистого тела и исследования больных с поражениями различных его отделов показали, что у людей с «расщепленным мозгом» возникает особый синдром, включающий ряд симптомов, меняющихся на разных стадиях послеоперационного периода. Их содержание иллюстрирует ненормальное раздельное функционирование двух полушарий. В частности, прооперированный не может перенести навыки, выработанные на одной половине тела, на другую, связать образ предмета, обрабатываемый правым полушарием, с его вербальным обозначением, формирующимся в левом.

Общемозговой фактор связан не с самим мозгом, а с теми системами, которые обеспечивают его полноценную работу: с кровообращением, ликворообращением, гуморальными влияниями, биохимическими процессами и др.

Фактор работы глубоких подкорковых структур изучен недостаточно, проявляется как составная часть ряда синдромов, возникающих при раздражении или деструкции таламуса и прилежащих областей. Существенный вклад в разработку этого фактора внесен исследованиями Бехтеревой и ее школой.

Представленные факторы не составляют исчерпывающего списка всех содержательных проекций работы мозга на психическую жизнь, поскольку многообразие симптомов и их комбинаций, а также вариаций работы здорового мозга предполагают и многообразие способов их обобщения. Существеннейшим обстоятельством для любого представления о конкретном нейропсихологическом факторе является поиск его места в логике последовательного анализа всех внешне наблюдаемых проявлений (от субъективно улавливаемых до объективно методически или аппаратурно зафиксированных) с целью адекватной оценки как состояния психики больного человека, так и объема, локализации и качественных сторон поражения его мозга.

3. Методы исследования деятельности сердечно - сосудистой системы

Основные методы обследования больного (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) применяются и для исследования состояния и деятельности сердечно-сосудистой системы.

Расспрос позволяет выявить жалобы больного и симптомы заболевания сердечно-сосудистой системы например, такие, как боль в области сердца, по характеру которой можно заподозрить стенокардию, инфаркт миокарда, перикардит и другие болезни сердца; ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца, характерных для различного рода аритмий; одышка, кровохарканье, которые могут указывать на сердечную недостаточность или иметь особенности, характерные для тромбоэмболии легочных артерий; приступы удушья и кашля по ночам, требующие исключения сердечной астмы; головная боль и сопутствующие ей вегетативные расстройства, позволяющие заподозрить сосудистые кризы, в частности при гипертонической болезни; головокружения и обмороки - возможные проявления сосудистой недостаточности; боли в конечностях, в т. ч. перемежающаяся хромота, возможные при тромбофлебите, облитерирующих поражениях артерий конечностей и др.

При осмотре обращают внимание на цвет кожи (бледность при анемии, акроцианоз при сердечной недостаточности, "митральный румянец" при митральном стенозе, желтушный оттенок при инфаркте легкого или пороках трехстворчатого клапана); на наличие отеков; на форму грудной клетки (в частности, сердечный горб при врожденном или приобретенном в детстве пороке сердца); на патологическую пульсацию (в эпигастральной области при легочном сердце или аневризме брюшной аорты, во втором межреберье справа - при аневризме грудной аорты, во втором межреберье слева - при тромбоэмболии легочных артерий, в прекардиальной области - при аневризме сердца); на выраженность подкожной сосудистой сети (например, в случае портальной гипертензии при осмотре живота и груди нередко определяется сеть расширенных подкожных венозных коллатералей, пропускающих кровь в обход венозного русла).

С помощью пальпации определяют положение, силу и площадь верхушечного толчка сердца, изменяющиеся определенным образом при патологии (например, его усиление и смещение влево и вниз характерны для гипертрофии левого желудочка); наличие систолического дрожания передней грудной стенки ("кошачье мурлыканье") при митральном и аортальном стенозах; температуру конечностей, отражающую интенсивность кровотока в них. Исследуют пульс на магистральных артериях, отмечая его частоту, наполнение и другие характеристики, по которым судят о сердечной деятельности, о проходимости и состоянии стенок исследуемых артерий и др. Пальпаторно на артериях могут быть обнаружены узелки, позволяющие заподозрить периартериит узелковый. При пальпации вен в них выявляют тромбы, болезненные участки (при тромбофлебите).

С помощью перкуссии устанавливают расширение границ сердца при его гипертрофии или дилатации, экссудативном перикардите; Перкуторно могут быть выявлены гидроторакс, асцит у больных с сердечной недостаточностью.

Путем аускультации оценивают сердечный ритм и сердечные тоны, выявляются диагностически важные шумы сердца, шум трения перикарда, сосудистые шумы.

Важным методом , также является и измерение пульса. Т. К. это один из наиболее простых, доступных и достаточно информативных показателей функционального состояния кровообращения. ЧСС измеряется при прощупывании (пальпации) височной, сонной, лучевой, бедренной артерий, по чревной пульсации и сердечному толчку, а также при аускультации - выслушивании сердца. В настоящее время широко применяются пульсометры.

ЧСС в покое и при небольшом учащении (тахикардии) удобно определять пальпаторным методом на лучевой артерии. Пульс рекомендуется подсчитывать в покое по 10-секундным отрезкам 2-3 раза подряд, чтобы получить достоверные цифры и заметить нарушение сердечного ритма (аритмиии). При недостаточном навыке -- за 30 с (в покое).

Обязательно измеряют артериальное давление (Артериальное давление (АД) -- это давление крови в артериях большого круга кровообращения. Для измерения АД применяются различные аппараты (Сфигмоманометры, тонометры).

Измерение АД позволяет выявить патологическое его повышение или понижение. Во многих случаях целесообразно измерять АД на обеих руках и обеих ногах. Если АД на ногах ниже, чем на руках, можно предположить коарктацию аорты; при разнице систолического АД на верхних конечностях более 20 мм рт. ст. следует исключить атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты или аортоартериит неспецифический. Внезапное значительное снижение АД на одной из конечностей заставляет думать о тромбозе или эмболии соответствующей артерии).

Из специальных методов исследования сердечно-сосудистой системы наибольшее распространение имеет электрокардиография. (Электрокардиография - метод исследования сердечной мышцы путём регистрации биоэлектрических потенциалов работающего сердца. В медицине электрокардиография имеет наибольшее значение для диагностики инфаркта миокарда, аритмий сердца, легочного сердца, для оценки степени коронарной недостаточности в пробах с дозированной физической нагрузкой. Однако изменения ЭКГ отражают лишь характер нарушения электрических процессов и, как правило, не являются строго специфичными для определённой болезни. Изменения ЭКГ могут возникать не только в результате заболевания, но и под влиянием обычной дневной активности, приёма пищи, лекарственного лечения и других причин. Поэтому диагноз ставится врачом не по ЭКГ, а по совокупности клинико-лабораторных признаков заболевания. Диагностические возможности возрастают при сопоставлении ряда последовательно снятых ЭКГ (с интервалом в несколько дней или недель). Электрокардиограф используется также в кардиомониторах (аппаратах круглосуточного автоматического наблюдения за состоянием тяжелобольных) и для телеметрического контроля за состоянием работающего человека -- в клинической, спортивной, космической медицине, что обеспечивается специальными способами наложения электродов и радиосвязью между гальванометром и регистрирующим устройством).

Суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера - это метод непрерывной регистрации электрокардиограммы на магнитную ленту или твердотельный диск в течение от несколько часов до суток и более с последующей обработкой информации на компьютерном дешифраторе (например, на базе системы Oxford Excel-2). Используются прекардиальные биполярные отведения, что обеспечивает значительную информацию и более точные данные, даже если одно отведение не совсем исправно (2-х и 3-х канальные регистраторы). При проведении Холтеровского мониторирования больного просят вести дневник, куда он должен вносить сведения о выполненной работе с указанием времени, о симптомах, приеме лекарств. Клинические показания к холтеровскому мониторированию многочисленны. Однако стоит особенно отметить использование холтеровского мониторинга для выявления нарушений ритма и оценки их частоты, идентификации типа аритмии, оценки эффективности медикаментозного лечения, определения возможных механизмов нарушений ритма, выяснения аритмической этиологии клинических симптомов и оценки работы водителя ритма.

Суточное мониторирование артериального давления - это неинвазивный метод непрерывной регистрации артериального давления в течение суток и более, в нашей системе основанный на осциллометрическом методе измерения АД.

Точность измерения АД является одной из ключевых характеристик регистраторов данной системы, включающие возможность различных режимов мониторирования.

СМАД используют как для выявления лиц из групп высокого риска, так и для выбора антигипертензивной терапии, а также для оценки её эффективности. СМАД дает врачу более обширную информацию по сравнению с информацией при обычном измерении АД как в отношении повышений АД (величина, стабильность, время суток максимального подъёма), так и возможного наличия гипотонии в течение суток (выраженность её и время суток). На основании этих данных, а также в ряде случаев и данных суточного мониторирования ЭКГ можно оценить соотношение пользы и ожидаемого риска при назначении гипотензивных преператов различного механизма действия с учетом силы их антигипертензивного эффекта, а также особенностей их антигипертензивного эффекта в течение суток. Это позволяет врачу с помощью СМАД выбрать конкретный препарат из определенной группы АГС, адекватную лекарственную форму избранного препарата с оптимальной продолжительностью действия и назначить оптимальную схему его применения в течение суток с учетом специальных показателей. Использование одномоментного суточного мониторинга АД и Холтера ЭКГ позволяют выявлять те виды патологии, которые зачастую невозможно определить стандартным набором диагностических методов, что обусловлено тесной взаимосвязью всех гемодинамических нарушений.

Тредмилл тест- это ЭКГ тест с дозированной физической нагрузкой. Он имеет огромное значение для клинической оценки и лечения больных с заболеваниями сердца, особенно ИБС. Он также используется в качестве метода скрининга у бессимптомных больных и для функциональной оценки здоровых лиц, как метод измерения работоспособности. Тредмил - беговая дорожка является методом дозированной изотонической (динамической) физической нагрузки.

Методика стресс-теста на тредмиле проводится по протоколам Bruce. Основным показанием является определение того, существует ли ишемическая болезнь сердца у лиц с неясными прекардиальными болями и нормальной или почти нормальной ЭКГ в покое. Тест может быть проведен больным, которые не получают никаких лекарственных препаратов, которые могли бы повлиять на интерпретацию результатов теста. Нагрузочные тесты могут быть полезны также в диагностике ранних признаков ишемической болезни сердца и выявлении аритмий или наблюдении за динамикой изменений ритма при нагрузке. В целях диагностики нагрузочные тесты могут использоваться для выяснения причин других симптомов, помимо болей, связанных с физической нагрузкой (обмороки, одышка и т.д.), и для выявления аномальной гипертензивной реакции (>220 мм рт.ст.).

Для диагностики пороков сердца широко используют фонокардиографию. (Фонокардиография- диагностический метод графической регистрации сердечных тонов и сердечных шумов. Применяется в дополнение к аускультации (выслушиванию), позволяет объективно оценить интенсивность и продолжительность тонов и шумов, их характер и происхождение, записать неслышимые при аускультации 3-й и 4-й тоны. Синхронная запись фонокардиограммы (ФКГ), электрокардиограммы и сфигмограммы центрального пульса - поликардиография - позволяет определить длительность фаз сердечного цикла, т. е. получить косвенные данные о сократительной способности миокарда).

Важную информацию дает также рентгеноскопия и рентгенография сердца в разных проекциях, помогающая выявить гипертрофию предсердий и желудочков сердца и ряд симптомов, характерных для отдельных пороков сердца и крупных сосудов, а также признаки перикардита, тромбоэмболии легочных артерий, аневризмы сердца или аорты и др.

В условиях крупных больниц и специализированных кардиологических стационаров используют более сложные рентгенологические, а также радио-изотопные, ультразвуковые (например, Ультразвуковое исследование сердца. При по-мощи этого метода осуществляется ультразвуковая диагностика таких патологических состоя -ний, как приобретенные и врожденные пороки сердца, воспалительные поражения (эндокардит, миокардит, перикардит), дилатационные и гипертрофические кардиомиопатии, диагностика кинетической дисфункции миокарда, наличие внутриполостных и околосердечных образований (доброкачественные и злокачественные опухоли сердца, образования средостения).

(Ангиокардиография - (апgiocardiography) - рентгенологическое обследование полостей сердца после введения в кровь, находящуюся в сердце, рентгеноконтрастного вещества. Контрастное вещество вводится непосредственно в предсердия, желудочки или крупные кровеносные сосуды, подходящие к сердцу, при помощи тонкого стерильного гибкого зонда (сердечного катетера) который вводится через вену или артерию конечности. Контрастное вещество продвигается к сердцу, причем одновременно делается несколько рентгенограмм с использованием рентгеновской или кинопленки (киноангиокардиография). Получаемое на пленке рентгеновское изображение называется ангиокардиограммой (angiocardiogram). Ангиокардиография является важным методом диагностики и планирования хирургических операции на сердце), ангиографии, в частности аортографии, коронарографии (позволяющей выявить нарушения коронарного кровообращения), флебографии. Высокую ценность для диагностики различных болезней сердца и оценки его сократительной функции имеет эхокардиография. (Эхокардиография - это ультразвуковая кардиография, метод исследования сердца при помощи импульсного ультразвука. Основан на регистрации ультразвуковых волн, отражённых на границе структур сердца, имеющих различную плотность. В нормальных условиях последовательно записываются кривые отражения от стенок аорты и левого предсердия, передней и задней створок митрального клапана, межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка (рис. 1). Эхокардиография применяется в диагностике приобретённых и некоторых врождённых пороков сердца (возможно определение степени сужения отверстий и состояния створок клапанов, дефектов в перегородках сердца, транспозиции крупных сосудов, гипоплазии каких-либо отделов и др.; (рис. 2), экссудативных перикардитов, опухолей сердца и т. д. С помощью эхокардиографии определяют объёмы левого желудочка сердца, толщину его стенки и массу его мышечного слоя, ударный объём и некоторые другие показатели кровообращения. Сочетание методов эхокардиографии и ультразвуковое сканирование позволяет получать последовательное изображение структур сердца, отражающее их динамику во время систолы и диастолы)

Рис. 1 Эхокардиограмма здорового человека

Рис. 2 Эхокардиограмма больного человека

Для исследования сосудов различных областей тела и кровотока в них используют плетизмографию (Плетизмография - метод непрерывной графической регистрации изменений объёма, отражающих динамику кровенаполнения сосудов исследуемых органов, части тела человека или животного. П. пользуются при изучении функционального состояния сердечно-сосудистой системы, изменений распределения крови в организме при физической и умственной работе, утомлении, различных эмоциях, а также под влиянием тепла, холода, тактильных и др. раздражителей, гипо- и гипертензивных веществ. В клинике П. служит для оценки тонуса и эластичности сосудов, пульсового объёма крови, состояния центральной нервной системы, для исследования кортико-висцеральных отношений (по реакции сосудов на различные раздражители), реографию (Реография - метод изучения кровенаполнения какого-либо участка тела путём графической регистрации колебаний его электрического сопротивления. Применяется в физиологии и медицине. Метод основан на том, что при пропускании через участок тела переменного тока звуковой или сверхзвуковой частоты (16--300 кгц) роль проводника тока выполняют жидкие среды организма, прежде всего кровь в крупных сосудах; это даёт возможность судить о состоянии кровообращения в определённой области тела или органе (например, конечности, мозге, сердце, печени, лёгких). На кровенаполнение влияют тонус сосудов и общее количество крови, поэтому реография даёт косвенное представление о периферическом сопротивлении току крови в сосудах и об объёме циркулирующей крови), сфигмографию (Сфигмография - бескровный метод исследования кровообращения человека и животных, основанный на графической регистрации пульса -- колебаний стенок артерий при прохождении пульсовой волны. Для записи пульсовых кривых (сфигмограмм) применяют датчики, которые фиксируют над сонной артерией (сфигмограмма центрального пульса, отражающая главным образом процесс изгнания крови из левого желудочка сердца в аорту) или поверхностно расположенными артериями конечностей (сфигмограмма периферического пульса, характеризующая особенности распространения пульсовой волны в артериях). Синхронная запись этих кривых позволяет измерить время запаздывания периферического пульса по отношению к центральному и определить скорость распространения пульсовой волны. Одновременная запись сфигмограммы центрального пульса, электрокардиограммы и фонокардиограммы -- поликардиограмма -- применяется для изучения сердечного сокращения методом так называемого фазового анализа. сфигмографию используют для распознавания некоторых пороков сердца, сосудистых и др. заболеваний), ультразвуковую доплерографию (Ультразвуковая доплерография - это методика ультразвукового исследования сосудов, которая позволяет под контролем экрана монитора исследовать сосуд в режиме еального времени, увидеть просвет сосуда, оценить и измерить параметры кровотока, определить клапанную недостаточность вен).

Состояние системы микроциркуляции позволяют оценить капилляроскопия (Капилляроскопия - метод прижизненного изучения осмотром (под увеличением) капилляров эпителиальных или эндотелиальных покровов животных и человека (кожа, слизистые оболочки и др.). У человека исследуют капилляры кожной складки ногтевого ложа, где они наиболее доступны наблюдению. Для используют микроскоп или специальный аппарат -- капилляроскоп. Увеличение микроскопа в 20--100 раз после нанесения на кожу капли просветляющего масла, хорошее боковое освещение обеспечивают хорошую видимость. Изменения капилляров наблюдаются при нарушениях периферического кровообращения различного происхождения (при сосудистых неврозах, ранних стадиях сердечной недостаточности, облитерирующем эндартериите и др.). Изменения, видимые при капилляроскопии, не являются строго специфичными для того или иного патологического состояния; они возникают как приспособительный механизм при нарушении общего кровотока. Поэтому капилляроскопия является лишь дополнительным диагностическим методом в общеклиническом исследовании), биомикроскопия конъюнктив (Биомикроскопия -- это прижизненная микроскопия тканей глаза. Метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различных освещении и величине изображения. Исследование проводят с помощью специального прибора -- щелевой лампы. Благодаря использованию щелевой лампы можно увидеть детали строения тканей в живом глазу) и некоторые радиоизотопные методики.