Учебник остеопатических техник

Размещено на http://www.allbest.ru/

MANUAL of OSTEOPATHIC TECHNIQUE

by Dr. ALAN STODDARD

Translated by Dr. О N Lookash

Учебник остеопатических техник

Лондон, 2001

IV Межпозвоночные диски

Когда пациент жалуется на острую боль в поясничном отделе после наклона вперед во время одевания обуви, и на следующий день или позже появляются симптомы сдавливания нервного корешка и боли по ходу седалищного нерва, то даже из анамнеза можно поставить диагноз «протрузия нижних дисков». Но это не начало заболевания, скорее конец - финальный эпизод в длинной цепи изменений в межпозвоночном диске. Простой наклон вперед без поднятия тяжести или особого напряжения, несомненно, недостаточен для повреждения нормального диска. Для этого должны присутствовать глубокие дегенеративные изменения в диске. Что же привело к финальному эпизоду? Что предрасположило этот диск к повреждению при сравнительно незначительном напряжении?

Существует много предрасполагающих факторов, таких как травма, врожденная аномалия, конституционно слабый хрящ, гормональные и химические нарушения, слабые мышцы, растяжение связок, но я бы сказал, что наиболее важной причиной является компрессионная травма позвоночника. Если спросить пациентов про травмы, они очень часто будут отрицать какие-либо эпизоды травм, но при более тщательном анамнезе, при втором посещении, очень часто пациенты вспоминают падения на лестницах или на льду, или какие-либо другие травмы, случившиеся много лет назад. Когда окончательно нет никаких травм в анамнезе, у таких пациентов зачастую обнаруживаются короткая нога или косой таз. Начальные травмы или постоянное напряжение при косом тазе приводят к дегенеративным изменениям годы спустя.

Несомненно, пациенты редко представляются с симптомами протрузии диска без предшествующих симптомов: случайного приступа люмбаго или незначительных эпизодов болей время от времени после необычных физических упражнений. Длительность процесса предполагает то, что все, что бы там ни происходило, происходит очень медленно. Это может быть естественным процессом, который просто ускоряется травмой или постоянным напряжением.

Schmorl1 в исследованиях на 4000 позвоночниках post morten нашел дегенеративные изменения в дисках даже в молодом возрасте. Он пришел к выводу, что эти дегенеративные изменения являются естественным процессом и происходят, к примеру, раньше, чем атеросклеротические изменения в аорте. Он, в частности, находил трещины в пластинках хряща между пульпозным ядром и телом диска, а также описал закупорку мельчайших отверстий в пластинках хряща. Эти отверстия отвечают за проведение жидкости в тканях между костью, телом позвоночника и пульпозным ядром. Это частичное прекращение питания диска может вызвать в нем медленные дегенеративные изменения.

Дегенеративные изменения в тканях вызваны старением и уменьшением в них кровообращения. Был установлен факт, что травмы в суставах (либо одна значительная, либо повторяющиеся незначительные) скорее приводят к ранним дегенеративным изменениям, по сравнению с другими суставами того же индивидуума. Логичным является заключение, что результатом травмы является изменение притока крови к травмированным структурам, и дегенерацию было бы сложно объяснить на другой основе.

Поздние патологические изменения в межпозвоночном диске были хорошо изучены, но ранние изменения остаются неизвестными, и нам остается только гадать, что происходит в структуре диска до проявления симптомов. Диск может, к примеру, сравниваться с печенью, в которой 4/5 составляющих тканей могут быть нарушены до того, как появляются симптомы. Тот факт, что в диске нет нервных окончаний, возможно, отвечает за задержку субъективных симптомов, но существуют объективные, клинические признаки изменений в диске, плюс рентгенологические изменения на ранних стадиях, которые можно определить при внимательном обследовании, задолго до явных признаков протрузии диска (мобильные рентгенологические снимки имеют большее значение, чем обычные рентгенограммы (смотри стр.47)).

Физические признаки изменений в межпозвоночных суставах на ранних стадиях являются, по моему мнению, ранними признаками, которые остеопаты давно определяют и называют остеопатическим спинальным поражениям. Описание физических признаков этого поражения можно найти в главе П. Я не считаю, что остеопатическое поражение обязательно ведет к протрузии межпозвоночного диска; в конечном итоге, дегенеративные изменения видны рентгенологически во многих случаях при минимальной симптоматике, но, по самой природе остеопатического спинального поражения, гипомобильность, напряжение мышц, комплекс рефлекторных нарушений, вызванных этим, - все это, вероятнее всего, влияет на кровоснабжение сустава и, фактически, на всю пораженную область сегмента. Уменьшение кровообращения приводит к ранним дегенеративным изменениям, а в дальнейшем - к спондилезу, сужению межпозвоночных щелей, деформациям тел позвонков с остеофитами, остеоартрозами апофизарных суставов, к протрузиям и грыжам дисков, грыжам Шморля, сужениям межпозвоночного отверстия, наложениям апофизарных фасет - все это является поздними изменениями дегенеративного процесса в позвоночных суставах. Помимо вовлеченных костных и суставных структур, нарушение кровообращения приводит к изменениям в нервах и спинном мозге -миелопатиям и туннельному синдрому, фиброзиту корешков, их сдавливанию с раздражением белого и серого вещества.

Циркуляция крови в позвоночнике имеет свои особенности: при хорошем артериальном кровоснабжении каждое межпозвоночное отверстие имеет артерию, разветвляющуюся и анастамозирующую, собирающуюся в пять продольных протоков, а система венозного оттока оставляет желать лучшего. В позвоночнике имеются наружное и внутреннее венозные сплетения, последнее - соединятся, формируя два передних и два задних продольных протока. Внутренняя сеть вплетается в сети венозных колец, по одной в каждом позвонке между диском и костью. Наружные сети соединяются через базилярные вертебральные вены, которые проходят через тела позвонков, а затем - назад, через желтую связку. Также здесь имеются свободные анастомозы, но обычный механизм венозного оттока - работа мышц и клапанов - не имеет места в позвоночном канале. Фактически, в этих венах нет клапанов, а в канале нет мышц - здесь нарушение оттока крови может происходить достаточно легко. На основе этой сосудистой гипотезы Aladar Farkas2 создал целую теорию болей в пояснице; я не могу согласиться, что, как он предполагает, нарушение венозного оттока является причиной всех болей в пояснице, тем не менее, считаю, что это важный фактор не только в обсуждаемых дегенеративных изменениях, но и в механизме существующих симптомов. Обратите внимание, как чувствительна спина к кашлю и напряжениям в острой фазе протрузии диска. Сдавливание югулярных вен и абдоминальных вен в этих условиях вызывает значительное усиление болей путем увеличения механического давления на нервы, твердую мозговую оболочку и связки.

Для обеспечения адекватного венозного оттока в позвоночнике все межпозвоночные суставы должны свободно двигаться. Любое нарушение движения (основной признак остеопатического спинального поражения) вызывает уменьшение венозного оттока в данной области. Кроме простой гипомобильности, которая пассивно влияет на венозный отток, следует учитывать эффект защитного спазма мышц вокруг сустава. Этого может быть не достаточно для нарушения артериального притока, но, несомненно, достаточно для изменения венозного оттока. Отвлеченно можно отметить, что это наверняка является механизмом многих головных болей - напряжения в малых субокципитальных мышцах достаточно для ухудшения венозного оттока в позвоночных венах и увеличения внутричерепного венозного давления. В последнее время было проведено много исследований, касающихся вопросов влияния шейного спондилеза на спинной мозг и его корешки.

Greenfield1 считает, что механическая компрессия при спондилезе влияет на спинной мозг, косвенно изменяя кровоток передней позвоночной артерии. Sir Russel Brain2 установил такой же механизм. Если эффект косвенный, то, вероятнее всего, он является результатом рефлекторных вазомоторных нарушений в данной области - идея, высказанная остеопатами много лет назад. Смысл в том, что механическое нарушение вызывает рефлекторные вазомоторные и висцеро-моторные нарушения. «Большинство авторов сходятся во мнении, что эффект остеопатического поражения вызывается рефлекторно раздражениями рецепторов в органах, суставах, мышцах, связках и окружающих тканях, вовлекаемых при растяжении сустава, что имеет место при остеопатическом поражении»3 Macdonald и Hargrave-Wilson в 1935 считали, что существует сомато-висцералъный рефлекс: "В этом случае импульсы, генерируемые в соматических структурах, проявляют себя в висцеральных структурах в виде сосудистых, трофических или мышечных проявлений"; целая глава книги посвящена доказательству существования такого вида рефлексов.

Достаточно распространенным клиническим признаком при ишиалгии, как следствии протрузии дисков, является вазомоторное нарушение в нижних конечностях. Можно лишь констатировать, что происходят механические или рефлекторные нарушения в корешках, которые проходят через межпозвоночные отверстия.

Если происходят вазомоторные нарушения вследствие спинальных нарушений, почему то же самое не может происходит с висцеральными нарушениям? Samson Wright4 в работе «Прикладная физиология» (1962) констатирует: "Значительная разница, установленная между соматической и автономной системой, столь полезная для описания, приводит в заблуждение. Афферентные импульсы из соматических структур могут рефлекторно влиять на висцеральные структуры".

Мы несколько отвлеклись от темы данной главы, но важно то, что соматические нарушения могут вызвать циркуляторные нарушения в спинном мозге, как вторичные проявления спондилеза, несомненно, такие же изменения могут иметь место и ранее, в результате механических нарушений, которые предшествуют спондилезу.

Если предшествующие растяжения или компрессионные нарушения приводят к дегенеративным процессам и, в конечном итоге, к протрузии дисков, лечение этих протрузии следует действительно начинать намного раньше.

Необходимо манипулировать и мобилизировать остеопатические спинальные поражения задолго до того, как они приведут к дегенеративным изменениям, чтобы они не прогрессировали. Если при обследовании позвоночника мы находим области нарушения подвижности или даже единичные поражения, наша обязанность -высвободить ограниченные суставы и убедиться в нормализации движения, насколько это в наших силах. Даже совет Супах1, который установил, что небольшие протрузии должны быть манипулированы на ранних стадиях, для предупреждения дальнейших изменений в дисках, является слишком поздним. Если протрузия уже случилась, лучшее, что мы можем сделать - полечить ее и надеяться, что пациент будет избегать дальнейших физических перегрузок.

Я уверен в том, что протрузия диска может быть иногда восстановлена манипуляцией, но, когда встречается настоящая грыжа, восстановить начальное положение вещества ядра диска манипулятивно невозможно. На этой стадии эмпирически все, что можно достичь манипуляциями - это попытаться сдвинуть положение корешка и ядра диска, чтобы уменьшить давление на корешок.

Грыжей диска я считаю выпирание фиброзного кольца, достаточного, чтобы надавливать и раздражать заднюю продольную связку и твердую мозговую оболочку без их полного разрыва. В этом случае достаточно фиброзных нитей и задней продольной связки для удержания грыжи от дальнейшего пролабирования. На этом этапе является возможным репозиция вещества ядра. Это нелегко сделать, и положение весьма двояко, но клинически такие случаи бывают весьма успешными, и можно получить очень быстрое улучшение и исчезновение симптомов, несмотря на то, что позже они могут рецидивировать. В конечном итоге, в фиброзном кольце формируется трещина, которая плохо заживает, потому что разорванный хрящ медленно организуется фиброзными тканями. Лучшее, на что мы можем надеяться, это образование фиброзного рубца и создание дополнительной поддержки путем укрепления мышц, окружающих сустав, или использование искусственной поддержки.

Когда пульпозное ядро вышло в спинномозговой канал и вклинивается между корешком и стенками бокового отверстия, манипуляции иногда изменяют такое положение или сдвигают пролабированное вещество в другую сторону, где оно меньше раздражает корешки. Если техника хорошо продумана и достаточно аккуратна, для предупреждения дальнейших повреждений эти попытки вполне оправданы, потому что, грубо говоря, в половине случаев они успешны, но все же пациент должен быть предельно осторожен, и мы надеемся, что пролабированный материал сократится в объёме и будет меньше беспокоить. Пациент в данный момент избежал ляминоэктомию. При необходимости, если наши попытки неудачны, пациент может прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Критика манипулятивного лечения при протрузии дисков обоснована в том случае, если оператор думает, что он восстанавливает нарушенный диск, если процедура ведет к дальнейшим нарушениям, если после манипуляции протрузия превращается в грыжу диска. Но оговаривать манипулятивное лечение из-за того, что в одном случае из тысячи пациенту временно стало хуже, на наш взгляд, нецелесообразно.

Нижеописанные техники показали себя вполне безопасными, по крайней мере, на моем опыте, но все же во всех случаях дегенерации (или при подозрении на нее) некоторые из них опасны и избегаются.

Дифференциальный диагноз протрузии диска может быть основан на клинических наблюдениях сдавливания корешка. Если нет неврологических признаков, таких как исчезновение рефлексов, потеря силы и нарушение чувствительности, мы скорее относим такие случаи к протрузиям диска, а не к грыжам, - боль может быть местной или отраженной, но здесь присутствует рефлекторное отражение, нежели чем иррадиация боли вдоль одного нервного корешка. Мы привели пример лишь одного признака в дифференциальном диагнозе между протрузией и грыжей диска, но есть еще множество других признаков и симптомов, которые нужно учитывать. В любом случае, учебник техник - не место дискуссии деталей дифференциального диагноза грыжи диска. Читатель может обратиться за деталями к таким ортопедическим книгам, как James Супах «Учебник по ортопедической медицине» т.1.

Техники для уменьшения протрузии межпозвоночных дисков

Указательный и средний пальцы укладываются с каждой стороны позвонка на поперечные отростки, основание кисти другой руки производит толчок на эти пальцы. Таким образом, мы имеем два пальпирующих пальца, через которые можно произвести толчок. Удачная манипуляция сопровождается мягким щелчком, который можно ощутить пальцами

Фиг. 147

Идеальной мерой для предупреждения пациента от наклона вперед являются, по возможности, применение пластикового корсета (по МсКее1) или пластыря «парижского жакета», или, на худой конец, оклеивание лейкопластырем (смотри Фиг. 147). Простой наклон вперед, даже без нагрузки, может усугубить состояние, его следует избегать от двух до шести недель, чтобы дать возможность образованию фиброзных спаек.

Если ношение тяжести, даже с прямой спиной, снова вызывает боль, то манипуляции оказались неэффективными, и мы можем только надеяться, что время и природа найдут компромисс, но этот длительный и сложный процесс требует терпения, как от больного, так и от врача.

Манипуляция при проляпсе поясничных дисков

Как мы говорили ранее, манипуляции не могут уменьшить проляпс межпозвоночного диска потому, что колея, через которую вещество ядра вышло, меньше, чем само вещество, и давление внутри диска намного больше, чем в позвоночном канале. Все, на что мы можем надеяться при манипуляциях, - это изменить относительное расположение нервных корешков и пролабированного вещества ядра. Чаще всего этого можно достичь, и с учетом того, что мы постараемся избежать повреждения нервного корешка, этот метод, хотя и эмпирический, вполне оправдан - он может помочь избежать хирургического вмешательства. Пациент ничего не теряет, даже если эффект не достигается и в дальнейшем будет необходимо хирургическое вмешательство. Моими критериями для хирургического вмешательства являются:

(1) когда пациент испытывает нестерпимую боль и не может больше этого выдержать, и манипуляции и все другие консервативные методы оказались неэффективными;

(2) когда пациент испытывает нестерпимую рецидивирующую атаку боли, оказывающую серьезное влияние на жизнедеятельность;

(3) когда имеются симптомы и признаки сдавливания «конского хвоста».

Во всех остальных случаях я попытался бы произвести следующие манипулятивные техники. Шансы на успех частично зависят от величины пролабированного вещества и местоположения поражения. Моим ориентиром в прогнозах является тест на поднятие прямой ноги. Если результат положителен на 30 градусах и меньше, ожидаемый успех в лечение ограничен. Чем меньше угол, тем меньше вероятность успешного манипулятивного лечения; чем ниже уровень поражения диска, тем меньше шансов на успех, и вероятной причиной этого наблюдения является то, что самое нижнее межпозвоночное отверстие имеет самые маленькие размеры и самый большой нервный корешок. Поэтому возможность маневрирования и изменения положения здесь меньше.

Скажем, у пациента с проляпсом диска 4-5 L и положительным тестом поднимания прямой ноги на 45 градусов шансы успешной манипуляции более 50 %, и под успехом мы не подразумеваем полное исчезновение боли, а лишь значительное уменьшение ее и физических признаков. В конце концов, едва ли следует ожидать полного исчезновения боли, так как пролабированное вещество ядра не пропадает, а лишь принимает положение, при котором вызывает меньшее сдавливание. Такой пациент нуждается в ношении поддерживающего пояса и должен несколько месяцев избегать наклонов вперед, чтобы дать возможность пролабированному ядру начать рубцеваться.

Техники для растяжения седалищного нерва. Фиг. 148

Описанные техники лучше производить под анестезией с целью получения адекватной релаксации, но это не всегда необходимо.

Пациент укладывается на бок, больной стороной на стол, и торсионная мобилизирующая техника для высвобождения соответствующего сустава производится так же, как было описано на стр. 220 (Фиг. 123). Цель - убедиться, что апофизарные суставы подвижны, и адгезии высвобождены на здоровой стороне. Затем пациента поворачивают на другой бок, больной стороной вверх. Далее, вместо того, чтобы использовать обычную вышеописанную технику, болезненную ногу пациента свешивают с края стола (см Фиг. 148). К примеру, при наличии исшиалгии с левой стороны от проляпса 4-5 L, пациент будет лежать на правой стороне, и оператор расположит ее левую ногу между своими ногами так, чтобы его правая нога касалась левой икры пациента, а его левая нога - ее левого бедра. Это положение оператора позволяет контролировать уровень наклона бедра, удерживая при этом колено разогнутым: седалищный нерв можно растягивать. Если пациент под анестезией, оператору следует знать, под каким углом тест прямого поднимания ноги был положителен. Уложив пациента, оператору следует на некоторое время "ослабить" напряжение на несколько градусов для укладки верхней части тела. Туловище следует ротировать вниз до нужного уровня (в нашем случае 4-5 L) как в стандартной торсионной технике. Теперь оператор подготовлен для произведения прямой специфической манипуляции на суставе 4-5 L. в комбинации с растяжением седалищного нерва. Для эффективности высвобождения сустава и растяжения нерва, эти два момента следует точно синхронизировать.

Ранее, когда дисковая патология была известна мало, растяжение седалищного нерва под анестезией производилось эмпирически, с целью разрушения адгезии в периневрии, и небольшой процент случаев давал положительный результат. Теперь мы знаем больше, и вероятнее всего, что эта процедура фактически изменяла положение нервного корешка и пролабированного диска. Техника заключается в том, что производится сильное растяжение нерва, в положении пациента лежа на спине

Фиг. 148

Как правило, такая процедура вызывает временное усиление боли, несомненно, из-за того, что растягивается раздраженный нерв. Желательно, чтобы пациент отдохнул пару недель в постели после манипуляции. Чтобы воспалительный отек спал, необходима неделя или более, и лучшим условием для этого является постельный режим. При успешном лечении, когда снимается механическое давление на корешок, показателем будет являться тестирование прямого поднимания ноги. За 2-3 дня угол увеличится, и боль после этого быстро спадет.

Другим ориентиром для прогнозов является степень мышечного спазма в нижней группе мышц разгибателей спины. Такое напряжение в успешных случаях спадает за неделю. Невозможно предсказать точно успех манипуляции раньше, чем через две недели, и тесты на прямое поднимание ноги и защитный мышечный спазм являются важными моментами для определения прогресса.

Я не нахожу тракцию эффективной на ранних стадиях после процедуры - пациента следует оставить в покое и назначить мощное седативное лечение. Затем, если угол прямого поднимания ноги быстро увеличивается, отпадает необходимость в тракции. Если, с другой стороны, результат теста на прямое поднимание ноги меняется незначительно, я использую аппаратную тракцию типа "Camp Varco" со средней нагрузкой 10 кг, подняв край стола на 25 см.

При неэффективной манипуляции отдых в постели и тракция обычно облегчают боль, но прогресс гораздо медленнее, и постельный режим очень длительный.

В успешных случаях, для снижения риска рецидива, предпочтительно применять пластырь «парижского жакета» или мощный пояснично-крестцовый корсет до того, как пациент встанет с постели.

Манипуляции при проляпсе шейных межпозвоночных дисков

Средний необходимый вес - 17 кг, что является достаточным для облегчения боли, по крайней мере частично, во время тракции; голова должна лежать в наклоне под углом 30 градусов. Причина в том, что во время флексии межпозвоночные отверстия открыты, в то время как в нейтральном и разогнутом положении они сужаются. Ранее я пробовал применять вертикальную тракцию, что приводило к различным результатам, но теперь отдаю предпочтение горизонтальной тракции. При использовании вертикальной тракции невозможно предотвратить латерофлексию шеи, что сводит на нет нашу цель высвобождения нервного корешка в межпозвоночном отверстии. Более того, пациент чувствует себя неуверенно в этом положении и не может расслабиться, что опять же сводит на нет цель лечения.

Фиг. 150

Переменная тракция шейного отдела имеет более широкие показания по двум причинам. Во-первых, при постоянной тракции пациенту необходим постельный режим, что обычно означает госпитализацию; во-вторых, недостатком является то, что при удержании шеи в неподвижном состоянии уменьшается циркуляция крови в этой области.

Если боль вызвана, в основном, застоем и отеком в межпозвоночных отверстиях и нервных корешках, то мы скорее используем менее эффективный метод, нежели тот, который позволит некоторые движения. Поэтому, если только симптоматика не крайне тяжелая, я нахожу переменную тракцию более эффективной.

Следует использовать удобную петлю, и наилучший ее дизайн проиллюстрирован в фигуре 150. Петля крепится к распределителю, где между брусками находятся весы, что дает возможность контролировать интенсивность тракции.

Среднее натяжение -17 кг, меньшее - малоэффективно, а натяжение свыше 20 кг имеет тенденцию раздражения нервного корешка. При 17 кг боль облегчается, тогда, как при 15 кг она остается неизменной, а при 20 кг может увеличиться. Мне известно, что другими врачами используется гораздо больший вес, но я не нахожу это необходимым или желательным.

Конечно, есть некоторые детали в технике, которые для успеха следует соблюсти. Прежде всего, пациенту должно быть комфортно, она должна доверять оператору и расслабиться, положение следует хорошо зафиксировать, чтобы предотвратить соскальзывание. Петля должна быть правильно сконструирована и подогнана, чтобы основная нагрузка падала на затылок, а не на подбородок. Нагрузка на подбородок не должна травмировать зубы - пациент в состоянии закрывать рот без боли. Ступни следует фиксировать аккуратно за голеностоп, хотя часто достаточно веса тела, если пациент в постели или на кушетке с матерчатым покрытием. Сначала желательно производить прямую тракцию обеими руками для того, чтобы придать уверенность пациенту и расслабить его. При использовании петли с весами сложно почувствовать, расслаблен ли пациент, но вскоре вы научитесь тянуть с усилием примерно в 17 кг вручную, но эта процедура утомительна, и она не может продолжаться так же долго, как когда используется груз.

Когда используется петля с бруском, оператору просто необходимо отклониться назад с выпрямленными руками и позволить весу собственного тела делать работу. Вы почти не прилагаете усилий и, если необходимо, так можно простоять целый день.

Крайне необходимо начинать и заканчивать тракцию постепенно. Если тракцию начинать и заканчивать резко, вы будете просто раздражать корешок и ничего не добьетесь: начинайте тракцию медленно, с натяжением, скажем, в 10 или 12 кг, чтобы продемонстрировать пациенту, что его ожидает, затем предупредите больного, что будете тянуть с усилием в 15 и 17 кг. Все эти маленькие нюансы помогают расслабить пациента.

Увеличив постепенно напряжение до 17 кг, удержите его приблизительно 30 секунд, затем так же медленно уменьшите тракцию, подождите несколько секунд и повторите все заново. Обычно, на остром периоде достаточно 6-8 таких тракций ежедневно, пока симптомы не уменьшатся. В большинстве случаев улучшение наступает после 3-4 сеансов. Между сеансами пациенту лучше лежать на спине, голова согнута под углом 30 градусов.

Если манипуляция и тракция безуспешны, полезно ношение шейного корсета на протяжении 3-х месяцев. При более длительном ношении появляются осложнения от адгезии и малоподвижности, оба весьма нежелательны и являются результатом лечения, а не самого заболевания.

Несомненно, грудные межпозвоночные диски подвергаются грыжам и даже пролабациям, но, так как объем движений в этом отделе небольшой и межпозвоночные отверстия большие, частота поражений дисков в этом отделе маленькая с неопасными последствиями, за исключением случаев, когда они не диагностируются. В остром периоде, когда боль отражается впереди, она может создавать значительные сложности при дифференциальном диагнозе таких состояний, как ишемическая болезнь сердца, плевриты, перфоративные язвы кишечного тракта и желчекаменные колики. Если в этих случаях не обследовать спину, то дело может дойти до лапоротомии.

В таких случаях показана ручная тракция, и если она безуспешна, следует избегать дальнейших манипуляций. При постельном режиме боль уменьшается обычно за 2-3 недели. Повязка на плечи, как способ шинирования грудного отдела позвоночника, является дополнительной полезной мерой к постельному режиму.

Поздние стадии дисковой патологии

Теоретическое обоснование предположения, что обмен жидкости в межпозвоночном диске можно улучшить, следующее: так как межпозвоночный диск не снабжается кровью, его питание происходит посредством диффузии тканевой жидкости между костью тела позвонка и пульпозным ядром диска. В хряще, разделяющем кость и ядро диска, имеется множество мелких отверстий. Эти отверстия действуют как полупроницаемая мембрана, позволяя обмен жидкости без кровообращения. Должен существовать баланс между гидростатическим давлением и осмотическим давлением, и когда мы находим, что на разрезе межпозвоночного сустава все связки сильно утолщенные, порядка одного миллиметра (требуется около 15 кг. компрессии, чтобы привести их в начальное состояние), это говорит о том, сколь высоким должно быть осмотическое давление в пульпозном ядре, и сколь сильны должны быть фиброзные кольца, удерживающие позвонки вместе.

Существует суточная вариация содержания жидкости в межпозвоночных дисках, потому что общий рост индивидуума, в среднем, на 1,5-2 см больше после ночного сна, по сравнению с ростом после дневной активности.

По всей вероятности, во время дня вес тела выдавливает жидкость из межпозвоночных дисков, а за ночь они набирают ее вновь. Губчатая природа и гидрофильность диска являются результатом наличия в хряще мукополисахаридов (хондроитин сульфат), и вполне логично предполагать, что многие из дисковых феноменов имеют место, благодаря вариациям в содержании жидкости. J.Charneley в журнале «British Medical Journal», 5.2.55, обсуждая эту теорию, вполне логично объясняет острое люмбаго на основе увеличения напряжения жидкости внутри диска. A.Naylor и D.L.Swane, в «British Medical Journal», 31.10.53, предполагают, что возможной последовательностю изменений, ведущих к дисковому синдрому, является: (1) деполимеризация полисахаридов в коллагеновом полисахаридном комплексе пульпозного ядра, ведущая к (2), увеличению абсорбции воды, что приводит к (3) чрезмерной абсорбции воды пульпозным ядром через конечные пластинки, к (4) росту давления в диске. Это действие увеличивается силами, развивающиемися при мышечной активности.

Cloward и Buzarid («American J. Roentgenol», 68, 555, 1952) продемонстрировали, что значительный обмен жидкости может происходить при быстрой абсорбции 35% диодраста, используемого при нуклеографии.

Учитывая то, что диски имеют столь выраженные гидрофильные свойства и суточную вариацию роста, небезосновательно полагать, что увеличение высоты межпозвоночных дисков вследствие ритмичных тракций происходит в результате абсорбции жидкости. К своему удовольствию, я неоднократно демонстрировал увеличение высоты диска после ритмичной тракций у многих пациентов (от 0,6 см до 1,7 см). Необходимо два часа, чтобы это увеличение высоты вернулось к норме. Если бы увеличение было в результате эластического растяжения или выпрямления естественных позвоночных изгибов, было бы логичным ожидать, что оно вернется к норме сразу после принятия вертикального положения.

Если по норме необходимо 8 часов горизонтального положения, чтобы рост увеличился на 1,5 см, то при ритмичной тракций на это уходит 15 минут. Вполне логично считать, что это - мощное терапевтическое воздействие, способствующее абсорбции жидкости в межпозвоночные диски.

Таким образом, если мы искусственно можем увеличить обмен жидкости, то мы соответственно улучшаем питание в диске с хронической дегенерацией, что клинически, несомненно, важно. Мне не довелось продемонстрировать постоянное увеличение толщины дисков, но клиническое улучшение у пациентов не вызывало сомнений, и данная теория вполне вписывалась в общую картину. При таком лечении увеличение напряжения жидкости в диске может вызвать его разбухание и появление симптоматики грыжи. У меня было несколько таких случаев, и теперь я стараюсь избегать механической ритмичной тракций с пациентами с нестабильным состоянием и риском грыжи диска и обычно ограничиваюсь использованием метода с больными с хроническим болевым синдромом в пояснице, сопровождающимся снижением высоты межпозвоночных дисков на рентгенограмме