Учебник остеопатических техник

Размещено на http://www.allbest.ru/

MANUAL of OSTEOPATHIC TECHNIQUE

by Dr. ALAN STODDARD

Translated by Dr. О N Lookash

Лондон, 2001

Дифференциальный диагноз крестцово-подвздошных поражений

В работе James Young, о тазовых артропатиях у беременных1 отмечено, что увеличение ширины лобкового симфиза является нормой в первой половине беременности в пределах от 5 до 9 мм. Большее увеличение считается ненормальным. После родов оно начинает уменьшатся и достигает обычных размеров к 3-му - 6-му месяцу. Это расширение симфиза механически означает уменьшение расстояния сзади и упор в крестцово-подвздошном суставе, но так как расстояние между центром крестцово-подвздошного сустава и симфизом равно примерно четырем расстояниям между центром крестцово-подвздошного сустава и задней верхней подвздошной остью, сближение не может быть больше, чем 1мм, что означает 0,5 мм с каждый стороны. Это довольно небольшой уровень движения, и клинически его определить очень сложно, в частности, из-за одновременного движения вышележащих мягких тканей. Такое расширение симфиза предполагает сужение крестцово-подвздошного сустава в горизонтальном плане, но здесь также предполагается и ротация. James, Young констатируют:

"Ротация вперед подвздошных костей в крестцово-подвздошном суставе, так называемая игра, во время родов приводит лобок вниз и вперед и влечет увеличение переднезаднего диаметра у входа, или, когда ротация имеет место в противоположную сторону, увеличивается переднезаднее расстояние у выхода".

Наиболее вероятно, что именно ротация имеет место вокруг второго крестцового позвонка. На этом уровне присутствует выступ, который мог бы служить осью, но, скорее всего, осью служат мощные межостные крестцово-подвздошные связки, сразу сзади от крестцово-подвздошного сустава (смотри приложение).Делая рентгеновские снимки у пациентов с очень расслабленными связками во время беременности, (пациент стоит сначала на одной ноге, затем на другой), Young продемонстрировал движение вверх и вниз в симфизе на 2мм. Другими словами, при переносе веса туловища на правую ногу, левая подвздошная кость ротируется вперед и вниз, и лобковая кость становиться слева на 2мм ниже, чем справа.

Таким же образом рассматриваем горизонтальное расширение: уровень ротационных движений в задней верхней подвздошной ости не может быть более 0,5мм, даже при увеличенном объеме во время беременности.

Клинически, как бы то ни было, этот небольшой объем движений в крестцово-подвздошном суставе имеет место, и, если сустав "зацепляется" на пределе этого движения, то появляется представленная далее симптоматика. Определенные техники крестцово-подвздошных манипуляций по сути своей биомеханики влияют только на крестцово-подвздошный сустав, и можно даже получить щелчок, который из моего опыта, без малейшего сомнения, возникает именно в крестцово-подвздошном суставе. Если симптомы у пациента исчезают после такой специфичной манипуляции, то вполне легально считать, что причиной были крестцово-подвздошные суставы и манипуляция их вылечила. Итак, перечислим дифференциальные моменты диагностики:

(І)Крестцово-подвздошное поражение чаще встречается у женщин, особенно во время и после беременности.

(2)Тип поражения обычно скрученный, а не компрессионный. Например, размах туловища при игре в гольф, когда ступни зафиксированы на земле, вероятнее деформирует крестцово-подвздошный сустав, чем скажем падение на ягодицы.

Рабочее положение стоматологов, когда туловище все время повернуто только в одну сторону, вероятнее деформирует крестцово-подвздошный сустав, нежели чем, скажем, работа в огороде.

Крестцово-подвздошный сустав первым вовлекается в процесс компенсации короткой ноги (смотри стр. 213).

(3) Боль всегда односторонняя: пояснично-крестцовые нарушения или поражения диска могут вызывать боли посередине или в области крестцово-подвздошных суставов, но поражение крестцово-подвздошных суставов никогда не дает боль в центре.

(4) Область боли при крестцово-подвздошном поражении локализуется на задней верхней подвздошной ости, или сразу над крестцово-подвздошной связкой.

(5) Отраженная боль при крестцово-подвздошном поражении локализуется в ягодице и заднелатеральной части бедра и икры. Согласно Hackett1, верхняя часть крестцово-подвздошной связки вызывает боль в задне-наружной, а нижняя часть - только в задней области бедра и икры.

(6) Крестцово-подвздошное поражение не предполагает патологических неврологических проявлений. Это опять же отрицательный признак, но очень существенный для дифференциального диагноза при сдавливании корешка и поражении диска. Тест на поднимание прямой ноги будет несколько ограничен на стороне поражения от 60°до 80°, в то время как при проляпсе диска более вероятны ограничения от 20° до 30°.

(7) В мышцах, выпрямляющих спину, наблюдается одностороннее напряжение.

Полезно заметить, что у крестцово-подвздошного сустава нет мышц, приводящих его в движение, но закон Хилтона здесь действителен, и ближайшая мышца к крестцово-подвздошному суставу erector spine, которая берет начало на крестце и подвздошной кости, может спазмироватся. Таким образом, при крестцово-подвздошном поражении в этой области образуется односторонний защитный мышечный спазм.

Отмечается местная болезненность в задних крестцово-подвздошных связках и вышележащих мышцах. Сакро-туберальная связка часто напряжена и болезненна, в особенности, когда крестец ротирован вперед по отношению к подвздошной кости вокруг 2 S. таким образом, что верхушка крестца выступает больше так же, как и задняя верхняя подвздошная ость (в остеопатической терминологии задняя подвздошная). Иногда отмечается болезненность в лобковом сочленении, но это относится к родовым артропатиям.

В крестцово-подвздошном суставе возможна различная подвижность, как гипер-, так и гипомобильность, и вышеизложенные тесты призваны это показать. (Ю)Возможны позиционные изменения: крестец и подвздошные кости могут менять свое положение. Этот момент чреват различными осложнениями К примеру, форма подвздошных костей весьма разнообразна, она очень редко бывает симметрична с обеих сторон, часто встречаются аномалии, как разная длина ног, относительное положение поясничного отдела позвоночника и таза в целом является предметом различных изменений из за дисковых и других поражений. Защитный мышечный спазм изменяет относительное положение таза и поясничного отдела позвоночника, и если спазм асимметричен, он может вызвать путаницу в положении.

Уровень подвздошных остей при положениях пациента стоя и сидя определяется так же, как и уровень задних верхних и передних подвздошных остей и лонных бугров. Эти уровни следует также отмечать в положениях лежа на спине и на животе и определять относительную выпуклость задних верхних подвздошных остей по отношению друг к другу. Все это поможет составить общую картину формы таза, чему еще больше способствуют рентгенограммы, особенно в прямом положении. Я считаю, что позиционный диагноз таза, такой как "задняя подвздошная кость", "верхняя передняя подвздошная кость", не являются адекватными. Первично диагноз должен отражать подвижность, и лишь вторично - положение. Техники крестцово-подвздошных манипуляций заключаются в "разцеплении" сустава и попытке его высвобождения путем ротации или раздвижения. Гипермобильный крестцово-подвздошный сустав, конечно же, не следует манипулировать, нужно создать ему внешнюю поддержку или обколоть склерозирующим раствором по методу Hackett.

Вопрос крестцово-подвздошных заболеваний преднамеренно не освещается, так как мы имеем дело только с механическими поражениями. Вкратце, дифференциальный диагноз включает: сакроилеит, туберкулез или анкилозирующий спондилит с болями, отдающими в заднюю наружную область бедра и икроножные мышцы, без патологических неврологических проявлений (когда имеется боль в крестцово-подвздошной области, отдающая в ягодицы, с ригидностью поясничного отдела и защитным спазмом мышц), повышенную скорость оседания эритроцитов; при этом, в анамнезе могут быть воспаление радужки и боль в пятке. На рентгенограмме при раннем сакроилеите очевидны нечеткость контура сустава, в основном подвздошной части, некоторая расплывчатость и расширение суставной щели, вероятны эрозии и поднадкостничный склероз. Если это односторонне, то возможно начало анкилозирующего спондилита. Для дальнейшего дифференциального диагноза читателю следует обратится к соответствующим ортопедическим учебникам.

Крестцово-копчиковый сустав

Кокцидиния - довольно часто встречающийся симптом, но патологических признаков в копчике и крестцово-копчиковом суставе практически в половине случаев не наблюдается. Многие из этих случаев считались психогенными, возможно, некоторые из них действительно таковы, но в основном данное явление - результат поражения нижнего поясничного диска центральной протрузией, вызывающей раздражение копчикового нерва и напряжение в filum terminal!, в результате чего, боль иррадиирует в область копчика.

Следует сметить, что травмы копчика зачастую передают удар и нарушения в поясничную область. Там, где присутствуют значительные местные признаки крестцово-копчикового нарушения, поясничный отдел следует исследовать очень внимательно, чтобы не оказаться в заблуждении, что вся боль возникает только в копчике.

При обследовании копчика для лучшей пальпации применяется ректальное исследование, также это дает возможность удостоверится в отсутствии патологии в анусе, прямой кишке и матке. В ходе этого мы тестируем флексию, экстензию и ротацию в крестцово-копчиковом суставе, одновременно пальпируя связки таза на болезненность. Обычно в крестцово-копчиковом суставе возможны только флексия и экстензия, а ротация и латерофлексия - между сегментами копчика. В момент ректальной пальпации можно легко перевести палец и пропальпировать сакро-туберальные связки, если наслаивается крестцово-подвздошное поражение. Также следует пропальпировать на болезненность анально-копчиковое тело. Если ректальная пальпация не произведена, можно получить достаточно много информации от наружной пальпации, определяя точное место болезненности, прощупывая латеральное, переднее или заднее смещение.

Другой полезный тест в положении на животе: положить ладонь на область копчика и, надавливая вверх, ощутить, насколько копчик выступает через массу мягких тканей ягодичных мышц. Если при этом выявляется боль, то вероятно, и что положение, сидя тоже будет вызывать боль в копчике. Обычно ректальное исследование делается на боку, но легче определять симметричность копчика по отношению к крестцу и тазу на животе. Более того, если необходимо перейти к манипуляции, нет необходимости менять положение пациента.

К копчику прикрепляются три мышцы, копчиковая и levator ani, которые при сокращении слегка наклоняют копчик в суставе. Также несколько волокон большой ягодичный мышцы прикрепляются к копчику. Мы их можем использовать позже при лечении. Сгибая ногу в колене и тазобедренном суставе и отводя до конца бедро, мы натягиваем большую ягодичную мышцу, и пальпация копчика в этом положении дает информацию о его мобильности. Такой же рычаг, образованный нижней конечностью, используемый против надавливания на копчик, можно применять для его мобилизации (смотри стр. 228).

III Атлас техник

МАНИПУЛЯТИВНЫЕ техники, описанные в этой главе, разделены на три категории: техники на мягких тканях, артикуляционные и специальные техники. Каждая имеет свою роль в остеопатическом лечении. В предисловии было отмечено, что манипуляции являются только лишь частью широкого структурного остеопатического подхода к лечению организма, и термины «манипуляция» и «остеопатия», «манипулятивное лечение» и «остеопатическое лечение», не являются синонимами. Манипулятивное лечение - изолированная процедура, при которой не учитывается базовая остеопатическая концепция (структура определяет функцию), однако, врач-остеопат может использовать манипулятивные техники как часть остеопатического лечения. При механо-структурном подходе лечение не является остеопатическим.

Пациент с капсулитом плеча может быть проманипулирован остеопатом и хирургом абсолютно одинаковым образом, но плечо является лишь частью тела, и остеопат обследует все тело и лечит весь организм для полного выздоровления. Таким же образом пациент с нервной диспепсией может быть пролечен врачом щелочными порошками и седативными препаратами, но остеопат обследует среднегрудной отдел позвоночника на предмет механических нарушений, которые предрасполагают к функциональным нарушениям пищеварения.

Вернемся к вопросу техник. Техники на мягких тканях очень похожи на те, что используется физиотерапевтами и отличаются лишь в деталях и применении. Роль массажа в остеопатии имеет отличное значение, он считается подготовительной процедурой перед артикуляцией и специальными манипуляциями, а не самодостаточным самостоятельным методом.

В процессе работы над учебником я планировал сделать отдельные главы для трех типов техник и обнаружил, что лучше их описать в том порядке, как они обычно применяются при проведении остеопатического лечения. Другими словами, мы начинаем лечение, работая на мягких тканях, затем переходим к артикуляции и, если есть необходимость, заканчиваем специфической манипуляцией.

Артикуляционные техники

Вторая категория техник - артикуляция суставов - прерогатива остеопатии. Другие манипулятивные школы, хиропрактика и "костоправство", мало пользуются этим очень ценным методом: при правильном его применении зачастую нет необходимости в специфических манипуляциях. Более всего он подходит в ситуациях, когда специфические манипуляции нежелательны или полностью противопоказаны. Большинство врачей, терапевтов и хирургов даже не имеют понятия, что подразумевают эти манипуляции. Представления среднего врача о манипуляциях - это насильственные грубые движения в суставе во всех направлениях с пациентом под анестезией. Это ужасная процедура, и неудивительно, что манипулятивное лечение имеет плохую репутацию, и врачи выступают против нее. В такой концепции манипулятивного лечения следует винить хирургов-ортопедов. По ошибке врачи думают, что остеопаты делают то же самое. Это весьма далеко от действительности. Большинство времени при остеопатическом лечении посвящено артикуляционным техникам, которые составляют пассивные движения, плавные и ритмичные, для постепенного растяжения спазмированных мышц, связок и капсул.

Это скорее убеждающее лечение, нежели чем насильственное. Делается попытка растянуть сустав во всех присущих ему направлениях движения и убедится, что движения, которые активно не совершаются, также свободны. Например, абдукция и аддукция в коленном суставе не совершаются, но пассивный элемент этих движений существует, так как без них нормальная флексия и экстензия не были бы полными и свободными, и потому так важно тестировать и лечить этот пассивный объем движений.

Растяжение мягких тканей является не просто задачей, но и основной целью артикуляционных движений. Попеременным натяжением и сдавлением мышц, связок и капсулы мы стимулируем мощную циркуляцию в суставе. Минутная артикуляция коленного сустава стимулирует приток крови намного лучше, чем любое физиотерапевтическое воздействия. Другим словами, артикуляционные техники имеют огромное значение в остеопатическом лечении и могут применяется при таких состояниях, как остеоартриты, спондилолизис, спондилолистез, и тому подобное, где специфические манипулятивные техники будут противопоказаны.

Остеопаты обучены показаниям и противопоказаниям для различных категорий манипулятивных техник. Очень жаль, что медицинская среда знает столь мало об этом аспекте манипулятивного лечения. Даже среди врачей, интересующихся манипулятивной терапией, этот момент как правило упускается. Они знакомятся с техниками на мягких тканях и специфическими манипуляциями, но имеют малое представление о ценности пассивных неспецифических движений.

Так же как и техники на мягких тканях, артикуляционные техники зачастую являются подготовкой к специфическим манипуляциям, и остеопатическое лечение может в основном состоять из работы на мягких тканях, затем артикуляции соответствующего сустава или суставов (артикуляция главным образом применяется на определенной области, нежели чем на определенном суставе), и в конченом итоге применяется специфический толчок для устранения фиксации сустава или неправильного положения. Последовательность применения методик может меняться в зависимости от случая или состояний: может быть достаточно одного или двух методов, но в большинстве случаев после массажа и мягких техник, когда капсула пораженного сустава растянута, применяется специфическая манипуляция. Когда сустав подготавливается массажем и артикуляцией к специфической манипуляции, мы думаем, что лечение более эффективно, так как здесь меньше побочных явлений, и эффект более длительный. Иногда желательно или даже необходимо провести несколько сеансов артикуляций и техник на мягких тканях перед попыткой специфического лечения. Это относится к случаям, когда пациент напряжен, или имеется воспалительный компонент, и несколько таких сеансов приводят к тому, что пропадает какая-либо необходимость использовать усиленные движения.

Техники мягких тканей

Перед тем, как описывать техники мягких тканей, давайте определим цели. Мы лечим (о) мягкие ткани как подготовительный этап к дальнейшей работе на близлежащих суставах или (б) нарушения в самих мягких тканях. Последнее имеет не столь частое применение, методы перечислены ниже:

(1) Ингибиция

Ингибиция или глубокое постоянное давление, применяемое на брюшко мышцы в момент максимальной релаксации больного. Для улучшения расслабления начало, и прикрепление мышцы максимально приближаются, и пациент укладывается в соответствующее положение. Конечно же, больному должно быть удобно. Совершенно очевидно, что расслабление невозможно, если что-то тыкает, натянуто или впивается в пациента.

Убедитесь, что ей удобно, спросив ее об этом. Многие больные смирятся с неудобством, думая, что это специально для их же блага и не станут отмечать этого! Получив максимально возможное расслабление данного пациента, надавливайте на необходимую мышцу или группу мышц плоскостью большого пальца или пальцами, или основанием ладони. Начинать надавливание надо медленно, постепенно увеличивая усилия до определенного уровня. Это давление должно быть адекватно для пациента, его удерживают около минуты, пока не почувствуется расслабление мышцы. Давление следует убавлять постепенно, и после короткой паузы оно может быть переменным в том же месте, или на близлежащем участке мышцы. Постепенное начало и постепенное ослабление давления важно для предупреждения нежелательной стимуляции, частично из-за того, что мы лечим мышцы в полусокращенном состоянии, и они и так возбуждены.

Для такого возбужденного состояния мышцы нижеописанная разминка будет неуместной, так как это будет чрезмерно стимулировать. Фактически, если в состоянии спазма размять мышцы, они еще больше сократятся и усугубят симптоматику, вместо того, чтобы облегчить ее. Не всегда возможно почувствовать расслабленные волокна мышц под пальцами, но вы наверняка почувствуете удовлетворение, когда это произойдет. Состояние спазма в мышце иногда может быть столь значительным, что даже ингибиция будет слишком возбуждающей, в таких случаях тепло и покой в оптимальном положении расслабления являются единственным лечением, которое приведет к определенному облегчению.

(2)Разминка

Этот метод используется для мышц, находящихся в хроническом сокращенном состоянии, в которых произошли определенные структурные изменения. Предполагаемый эффект - увеличение циркуляции в мышце. При данном лечении характерно появление розового румянца на коже в области размятой мышцы. Другой целью является растяжение мышцы. Пациент укладывается в положение, растягивающее мышцу, после чего по направлению поперек мышечных волокон применяются медленные, уверенные и ритмичные давления на мышцу. Не следует тереть мышцу или кожу, кожа и мышца должны двигаться вместе с основанием ладони, кончиками пальцев или большим пальцем. Иногда используется движение «к себе» и «от себя», из прямого растяжения руки могут вернутся в круговой или овальный "толчок". Порой необходимы короткие движения вдоль кожи, но мы никогда не должны тереть кожу. В большинстве случаев обе руки используются вместе для усиления, чтобы движение было более плавным и ритмичным.

Специальное лечение мышц

Петриссаж, или покалывание и сжатие мышц и надлежащей жировой клетчатки, - полезная техника при работе с болезненными жировыми отложениями внутри и над мышцами, так называемыми пенникулитами, при которых мы находим пучки волокон, идущие под прямым углом от кожи к фасции и мышцам, разделяя таким образом жир на секции. Если ткани сжимать на коже, появляется "румянец". Эти ткани имеют плохое кровоснабжение, и грубая обработка, такая как сжатие, разминка, надавливание, вызовут местное повреждение тканей, и посредством местного гистаминового эффекта достигается лучшее кровоснабжение. Удивительно, как после нескольких таких сеансов твердые, рыхлые и неравномерные ткани становятся мягкими, гладкими и безболезненными.

Фиг. 35. Плавно и ритмично движение повторяют несколько раз.

Наклон вперед. Фиг. 34.

Альтернативно, оператор скрещивает свои предплечья и располагает руки на плечах пациента так, что ее голова покоится на его скрещенных предплечьях. Поднимая руки, оператор приводит голову и шею в мощную флексию, используя контакт с плечами как точку опоры.

Наклон назад. Фиг. 35.

Оператор располагает одну руку под шеей пациента так, что большой и указательный пальцы надавливают на заднюю область шейного позвонка. Используя этот контакт как опору, оператор мягко захватывает подбородок так, что шея разгибается. Меняя точку опоры, можно пролечить каждый сустав.

Оператор располагает одну руку на плече пациента, захватывая окципитальную область в другую, и уверенно наклоняет шею в сторону от плеча. Движение можно усилить, если оператор наклонится в сторону к голове.

Толчок может производиться, как большим пальцем, так и лучевой стороной указательного пальца, но предплечье должно быть в одной линии с толчковым движением, чтобы получить достаточную силу при короткой амплитуде.

Блокировка Натяжением Связок

Когда фасеты отделяются друг от друга, капсула апофизарного сустава натягивается, предупреждая дальнейшее движение. Благодаря эластичности связок умеренный объем дальнейшего разделяющего напряжения не может повредить, и в таких случаях возможен "щелчок", как, например, в метакарпо-фаланговых суставах при разгибании их немного более обычного уровня. Издаваемый треск не повредит суставу -фактически, таким образом увеличивается ощущение свободы в суставе. Точно так же можно раздвигать межпозвоночные суставы, в которых объем движений нормальный, и производить в них щелчки. Эти щелчки не имеют никакого практического значения, но если в суставе было ограничение и манипуляция произвела щелчок, то в таком случае что-то наверняка достигнуто. Эти эффективные щелчки обычно мягкие и более пальпируемые, чем слышные.

Если при расширении сустава используется излишняя сила, капсула перерастягивается, и мы "растягиваем" сустав, надрываем капсулярные связки и наносим вред пациенту.

В некоторых техниках мы используем комбинацию фасетного и связочного блока. Как было ранее отмечено, если мы сгибаем шею вправо и ротируем влево, то приводим правый ряд фасет в оппозицию, а левый ряд при этом раздвигается. Мы получаем положение, в котором можем использовать фасетный блок для высвобождения суставов из левого ряда. Иногда манипуляция на уровне 5-6С суставов достигает обоих результатов одновременно. Порой сложно определить, что произошло во время манипуляции, и это не имеет большого значения, так как наша цель - восстановить нарушенное движение без примениения излишней силы. Чтобы проманипулировать, скажем, 5-6С сустав точно, не вовлекая 4-5С и 6-7С, оператор должен иметь высокий уровень мастерства. Высшее мастерство заключается в том, чтобы сосредоточить силу и проманипулировать 5-6С справа, не вовлекая в процесс левую сторону апофизарного сустава 5-6С.

При использовании фасетного блока и толчковой техники необходимо уложить пациента так, чтобы не было полной фиксации. В выбранном суставе возможен небольшой объем движений, но он должен быть меньшим в суставах выше и ниже. Необходим быстрый, мощный толчок с короткой амплитудой и в точном направлении, тогда как при использовании блокировки напряжением связок движение производится медленнее (чем медленней, тем безопасней), и позиционные силы влекут расширение, (не толчок), следовательно, увеличением латерофлексии и ротации расширяют сустав.

При использовании техники блокировки связочным натяжением с целью локализации движения желательно, скорее необходимо, использовать мощную фиксацию пальцем близлежащего позвонка. Например, (смотри Фиг.50, стр.117), если мы захотим высвободить ограниченную ротацию вправо правого 4-5С апофизарного сустава, мы применяем мощную фиксацию указательным пальцем левой руки на правую поверхность суставного отростка 5С. Затем захватываем подбородок пациента правой рукой, чтобы наклонить шею влево и вниз до 4-5С, и ротируем вправо и вниз до 4-5С. Подготовительная позиционная и двигательная попытка дает оператору представление о напряжении тканей. Увеличивая ротацию вправо, апофизарный сустав расширяется и высвобождается от ротационного ограничения.

Принципы вышеизложенных методов блокировки оппозиции фасетных суставов и блокировки натяжением связок разработаны и представлены в главе 1. При непрямом специфическом воздействии мы используем блокировку связок, а при прямом специфическом воздействии - блокировку оппозицией фасетов.

Подвижность может нарушаться, во всех направлениях: в наклонах вперед и назад, в латерофлексии и ротации.

Фиг. 39

Специфические техники

Атланто-окципиталъные техники

Двусторонние техники при ограничении наклона вперед. Фиг. 39.

Пациент лежит на спине, оператор стоит у изголовья стола, голова пациента поддерживается на двух подушках, оператор располагает свою левую руку под затылком, и в каудальном направлении толкает лоб правой рукой: голова насильно наклоняется в атланто-окципитальном суставе. Это колебательное движение можно использовать для артикуляции или сильной и специфичной манипуляции, при которой привлекется все тело, с целью разрешения фиксации в суставе. Здесь мы применяем непрямое специфическое воздействии со связочной блокировкой в остальных частях шейного отдела позвоночника.

Пациент лежит на спине, оператор находится у изголовья, захватив ее подбородок правой рукой. Левая рука расположена под затылком так, что левый большой палец фиксирует латеральный отросток атланта слева, а левый средний палец находится на противоположной стороне дуги атланта справа. Фактически, левый большой палец захватывает поперечный отросток атланта так, что левая суставная поверхность затылочной кости может смещаться вперед на левой фасетной поверхности атланта. Голова наклонена назад для образования фасетного блока от нижних шейных позвонков кверху и ротирована вправо настолько, насколько удобно. Под головой должна находиться тонкая подушка, таким образом, при ротации на ней покоится правая рука оператора как предохранительная мера от чрезмерной ротации. Финальное движение - резкое, короткое увеличение ротации в комбинации с фиксацией атланта левой рукой. Эта техника основывается на длинном рычаге черепа против атланта, фиксированного пальцами, и поэтому она идет под заголовком непрямого специфического воздействия, которое также можно использовать при ПР (правых ротационных) поражениях левого атланто-окципитального сустава.

Фиг. 42.

Ограничение слева в наклоне вперед. Фиг.42.

Для этой техники располагаем череп так, чтобы был возможен прямой толчок на дугу атланта с целью подвинуть левый фасетный сустав под левый окципитальный фасет.

Для достижения цели манипуляции уложите пациента лицом вверх; небольшой уровень экстензии, незначительная латерофлексия влево и ротация вправо расположат дугу атланта выпукло влево. Затем лучевая сторона левого указательного пальца отводит арку атланта в направлении плоскости фасетных суставов. Настоящее блокирование невозможно при этой технике, применяемый здесь принцип сравним со смещением одного кирпича в стопке без вовлечения остальных. Иными словами, мы используем "специфический толчковый" тип техник.

Поражение здесь в ограничении ротации. Ограничение сложно тестируется в основном из-за того, что поперечный отросток 2С очень маленький, и находится в толще под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Более того, уровень ротации в этом сегменте настолько велик, что незначительные ограничение трудно определить. Поражение в основном диагностируется методом исключения. Если определяется ограничение ротации при тестировании активных движений и остальные суставы в шее нормальные, то по логике ограничение присутствует в 1-2С суставе.

Этот сустав манипулируется в чистой ротации, голова расположена в нейтральном положении, посередине между флексией и экстензией. Латерофлексия не используется.

Ограничение ротации вправо. Фиг. 45

При ограничении ротации вправо пациент лежит на спине, оператор находится у изголовья стола, захватывает подбородок правой рукой, а затылок левой, ротирует голову насколько возможно вправо, и затем коротким резким движением, увеличивая ротацию, высвобождает сустав. Мы не пытаемся заблокировать движение в близлежащих суставах, и успех манипуляции заключается в скорости и степени расслабления пациента. Необходима некоторая стабилизация аксиса левым указательным и большим пальцами при упоре в поперечный отросток аксиса с целью локализации. Череп и отросток двигаются как одно целое.

Поражение в шейных суставах 2-6

Ограничение движений в этой группе суставов обычно является комбинацией ограничения ротации и латерофлексии, и нет фактических отличий в техниках при ограничении ротации или ограничении латерофлексии. (За исключением степени). Более того, коррекции ограничения флексии и экстензии обычно выполняются как односторонние техники при нарушении ротации, поэтому они будут описаны как одна или две двусторонние техники.

Принципы манипуляций на шейном отделе позвоночника заключаются, во-первых, в обеспечении безопасной блокировки противоположных фасет посредством латерофлексии и ротации в противоположную сторону, и, во-вторых, в направлении толчковой силы при манипуляции в плоскость движения фасетных суставов (прямое специфическое воздействие). Таким образом, пораженный апофизарный сустав находится на верхушке дуги латерофлексии, и ротация используется для натяжения капсул суставов во внутренней вогнутости. Латерофлексия достигается не наклоном головы в сторону, а удержанием макушки головы посередине и отведением шеи в противоположную сторону, когда толкающий палец используется как рычаг на уровне поражения, а со стороны толчка образуется вогнутость. В конечном итоге, толчок должен быть вверх и вперед в проекции плоскости апофизарного сустава.

(1) Техника при ограничении латерофлексии вправо. Фиг.46

Пациент - на спине, оператор - у изголовья, слегка справа. Захватите подбородок левой рукой, одновременно поддерживая голову на своем левом предплечье и локте. Уложите лучевую сторону вашего правого указательного пальца на суставной отросток верхнего из двух позвонков, вовлеченных в поражение. Мягко толкайте шею пациента влево, чтобы получить латерофлексию вправо, как было указанно выше. Объем латерофлексии определяется ощущаемым указательным пальцем чувством сопротивления. Затем голова ретируется до получения напряжения, локализованного в области сустава, который вы хотите двигать. Чтобы удостоверится, что толчок будет в правильном направлении, правое предплечье нужно расположить вдоль линии фасетных суставов. Необходимо, чтобы правый локоть почти касался правого плеча пациента, чтобы толчок был направлен вверх и вперед по отношению к левой лобной области. Только изучая позвоночник и направление фасет, возможно, визуализировать направление толчка. Наиболее частой ошибкой является слишком латеральный толчок, приводящий к "защемлению" апофизарных суставов, нежели чем к их разделению

(2) Ограничение латерофлексии вправо

Этот метод идентичен вышеописанному, но толчок производится вместо указательного большим пальцем. Выбор метода в определенной степени зависит от рук оператора. Если большие пальцы оператора сильно разогнуты, то их лучше использовать для такого вида толчков, чем указательный палец.