Детский массаж

Можно также приучить ребенка во время купания хлопать по воде: это упражнение наверняка ему понравится. Затем можно захватить его руку и провести ладошкой по своему лицу (либо по руке): это очень полезно и приятно (рис. 58).

Рис. 57. «Ладушки»



Рис. 58. Поглаживание ладошкой

После того как кисть малыша полностью раскроется, нужно научить его играть в «сороку» и «ладушки». В первой игре сначала идут поглаживания по ладошке, а при перечислении «деток» - массаж пальцев. А «ладушки» представляют собой упражнение на раскрытие ладони. Для того чтобы закрепить хватательную функцию руки, нужно в первые 3 месяца жизни ребенка несколько раз в день тренировать хватательный рефлекс, вкладывая пальцы в его ладони.

В том случае, если хватательный рефлекс отсутствует, в ладонь малыша нужно вложить игрушку и сжать вокруг нее его пальцы. При этом нужно следить, чтобы его ладонь обхватывала игрушку с одной стороны, а большой палец - с другой.

Затем ее нужно подвесить над кроваткой ребенка на удобном для захвата расстоянии. Для этого же нужно периодически подносить к малышу яркую мелодичную погремушку, побуждая взять ее из разных положений: лежа на спине, животе или сидя.

Для стимуляции опорной функции рук полезно класть ребенка на живот. Если он пока с трудом держит голову, можно положить ему под грудь сложенную в несколько раз пеленку. При этом важно следить за тем, чтобы малыш полностью раскрывал кисти, ведь в дальнейшем ему придется опираться на прямые руки, чтобы приподнимать все туловище. Когда придет время, нужно научить ребенка стоять на четвереньках, а затем и ползать, так как это является очень хорошей тренировкой для рук, в частности для их опорных функций.

Специальные упражнения

1. На стол положите большой мяч. Возьмите малыша левой рукой под грудь, а правой сверху за ноги («вилочкой») и поднимите над мячом. Слегка подбрасывая ребенка на руках, предоставьте ему возможность дотянуться до мяча. Это вызовет рефлекс опоры, и тогда малыш будет протягивать руки вперед, раскрывая кисти.

2. Поддерживая малыша за ноги снизу и под грудь, приблизьте его к опоре и опять потяните назад. Эти движения должны стимулировать раскрытие кистей и разведение пальцев.

3. Покачивая малыша на мяче в положении лежа на животе, вытяните его руки и, наклоняя вперед, побуждайте ребенка опереться на руки.

4. Поддерживая ребенка одной рукой за ноги, а другой - за туловище, осторожно спускайте его с коленей головой вниз. Важно, чтобы при этом малыш вытягивал руки перед собой и в конце упражнения опирался на них. Позже, когда он начнет ползать, этот навык очень ему пригодится. Кроме того, ребенок, у которого он недостаточно развит, при падении не опирается на руки и, как правило, разбивает себе нос.

5. Исходное положение: ребенок лежит на животе с опорой на кисти рук. Медленно отведите его плечи назад с одновременным надавливанием вниз, добиваясь прочной опоры выпрямленных рук.

6. Поставьте малыша на четвереньки. Затем поднимите его голову: при этом должно произойти выпрямление его рук с полным разгибанием пальцев.

7. Упражнение «тачка».

Во втором полугодии следует начинать развитие манипуляционных функций рук, побуждая малыша не просто брать игрушку в руки, но и производить различные действия с ней: рассматривать со всех сторон, перекладывать из одной руки в другую, бросать, складывать пирамидку или кубики. Ученые давно выяснили, что развитие моторики пальцев тесно связано с интеллектуальным развитием малыша. И если вы хотите, чтобы ребенок рано заговорил, быстро освоил чтение и хорошо учился в школе, вам следует больше времени уделять массажу рук и упражнениям для пальцев и кистей.

Кроме приведенных выше упражнений, следует хорошо потренироваться в противопоставлении большого пальца остальным, а также в их сгибании и разгибании. Хорошо, если у вас есть возможность дать малышу покрутить телефонный диск, понажимать на кнопки или «поиграть» на пианино.

Массажные приемы и упражнения, способствующие снижению тонуса мышц голени и бедра и развитию опорных функций стоп

Если тонус приводящих мышц бедра повышен, малыш с трудом разводит ноги в стороны, а если взять его под мышки, он скрещивает ноги. В связи с этим, прежде чем приступить к упражнениям, нужно с помощью массажа расслабить сведенные мышцы.

Массаж ног включает поглаживания, в том числе и внутренней поверхности бедер. При этом нужно стараться не затрагивать половые органы. Такие приемы, как разминание и растирание, применяют исключительно на наружных поверхностях бедер. Кроме того, большое внимание уделяют массажу спины, особенно области поясницы и ягодиц. Хорошие результаты дает и точечный массаж в сочетании с пассивными упражнениями - разведением ног с согнутыми коленями.

Точечный массаж в области тазобедренных суставов проводят следующим образом. Подушечкой одного из пальцев нужно коснуться места проекции сустава сбоку (рис. 59). При этом вы должны почувствовать под пальцем небольшое углубление, после чего нужно оказывать на найденную точку давящее и вибрационное воздействие одновременно. К точечному массажу можно подключить потряхивание бедра и отведение его наружу. Разводя бедра, не нужно делать резких движений, так как боль вызовет рефлекторное сокращение мускулатуры, и тогда они напрягутся еще больше.

Выполните точечный массаж области, расположенной в центре внутренней поверхности бедра (рис. 60) с одновременным отведением и потряхиванием согнутой ноги, что будет способствовать общему снижению тонуса приводящих мышц бедра.

Снизить напряжение бедренных мышц помогут покачивания в вертикальном положении или покачивания таза ребенка, лежащего с согнутыми ногами на столе.

Рис. 59. Точечный массаж зоны тазобедренного сустава

Рис. 60. Точечный массаж внутренних поверхностей бедер

Разведение ног выполняют только после того, как будет достигнуто расслабление мышц с помощью мягких вибрационных движений. После этого между ног малыша нужно положить свернутую пеленку и фиксировать ее другой пеленкой или легкими штанишками. Описанные действия получили название «широкого пеленания», которое в профилактических целях можно проводить не только детям с неврологическими патологиями, но и здоровым. Упражнения для ног (разгибание и сгибание, топанье, «скользящие шаги» и пр.) проводят только при широком разведении бедер в стороны.

Очень полезно разведение согнутых ножек ребенка в положении на животе и рефлекторное «ползание». Научите его играть со своими ногами, подтягивая их ко рту: это важно как для его физического развития, так и для психомоторного. Часть упражнений можно делать во время купания, так как теплая вода хорошо расслабляет мышцы.

При гипертонусе задних мышц голеней ребенок, взятый под мышки и «поставленный» вертикально, опирается только на пальцы ног - «ходит» на цыпочках. При этом тонус тыльной части стопы и мышц передней части голени бывает снижен из-за их слабости или растянутости, а тонус задних мышц повышен. В связи с этим массаж ног нужно проводить следующим образом.

Исходное положение: ребенок лежит на спине, ноги согнуты, колени разведены. Сначала помассируйте подошвы ног, одновременно потряхивая стопы и сгибая их вперед. Для того чтобы облегчить последнее, нужно предварительно провести точечный массаж, мягко надавив на зону перехода тыльной части стопы в голень (рис. 61). После этого следует провести массаж передней поверхности голени и стопы (растирание и поглаживание). Заднюю поверхность голени нужно массировать более мягко, применяя поглаживание, легкое растирание, нежное разминание и потряхивание икроножных мышц. Затем ребенка следует переложить на живот, согнуть его ноги в коленях и поднять голени вертикально. После этого с мягкой вибрацией нужно надавить на подошвы ног, мягко растягивая ахиллово сухожилие (рис. 62).



Рис. 61. Точечный массаж тыльной части стопы

Рис. 62. Надавливание на подошвы

Исходное положение: ребенок лежит на животе, его ноги (стопы) свисают со стола. Средним и указательным пальцами обхватите ногу малыша, а большим осторожно нажмите на его стопу у основания пальцев. Это должно вызвать сгибание стопы. Затем с нажимом проведите по наружному краю стопы от пальцев к пятке: произойдет ее разгибание.

Массаж тыльной стороны стоп заключается в интенсивном поглаживании, выполняемом большими пальцами от плюсны к голени. При этом лодыжки нужно сгибать спереди назад.

При повышенном тонусе мышц ног полезно выполнять приведенные ниже упражнения.

1. Рефлекторное упражнение на опору и выпрямление ног. Поддерживая ребенка вертикально, дайте ему упереться ногами в поверхность стола. При соприкосновении ног с опорой должно произойти рефлекторное разгибание согнутых ног.

2. Рефлекторная «ходьба». Поддерживая малыша в вертикальном положении с наклоном вперед, коснитесь его стопами поверхности стола. При этом малыш должен совершать рефлекторные «шаги».

3. Развитию функции опоры стоп и разгибанию ног способствуют рефлекторное ползание, ползание на спине и в полугоризонтальном положении.

4. При покачивании на большом мяче нужно следить за тем, чтобы стопы малыша каждый раз касались стола и он мог самостоятельно оттолкнуться. Не допускайте касания поверхности только пальцами. При необходимости малышу нужно помочь. Кроме того, время от времени кладите пляжный мяч ребенку в кроватку: пусть он «топчет» его ногами (рис. 63).

Рис. 63. «Топтание» мяча

5. Упражнение «скользящие шаги» рекомендуется выполнять тем детям, которым уже исполнилось 4 месяца. К этому моменту гипертонус сгибателей ног полностью исчезает. Ранним вариантом этого упражнения является топанье согнутыми ногами по поверхности стола.

6. Полезны и упражнения в теплой воде, которые проводят во время купания малыша. Ребенка нужно взять обеими руками под грудь и «поставить» на дно ванны. Упражнение заключается в перенесении веса тела с одной ноги на другую, имитирующее шаги. Перед выполнением этого упражнения нужно положить на дно ванны рифленый резиновый коврик.

Во время плавания заставляйте малыша отталкиваться от стен ванны.

Для детей более старшего возраста, которые уже умеют стоять с опорой, рекомендуются самостоятельные приседания на корточки у опоры, которые можно стимулировать фразами типа «Стань большим» и «Стань маленьким». Однако ни ходьбу, ни стояние преждевременно стимулировать не стоит: когда придет время, ребенок сам встанет и пойдет. В противном случае возникнет опасность деформации ног. Не стоит пользоваться и ходунками, в которых может закрепиться порочное положение стоп «на цыпочках».

Массажные приемы и упражнения, укрепляющие мышцы

Многолетний опыт педиатров показывает, что ежедневный массаж и занятия гимнастикой развивают и укрепляют мышечную систему малыша, что является особенно важным для детей со сниженным тонусом мышц (гипотонус).

Для того чтобы укрепить мышцы ягодиц, спины и задние мышцы шеи, нужно использовать те массажные приемы, которые выполняются достаточно энергично. Это прежде всего разминание и растирание, легкие приемы поколачивания и похлопывания, а также стимулирующее пощипывание.

Эффективно действует и точечный массаж, считающийся хорошим тонизирующим методом. При этом легкие отрывистые надавливания на определенную точку вызывают напряжение мышц.

Упражнения лечебной гимнастики нужно подбирать в соответствии с возрастом ребенка и его физическими возможностями:

1. Частое перекладывание малыша на живот с рассматриванием игрушек. Если малыш с трудом удерживает голову, ему под грудь нужно подложить свернутую в несколько раз пеленку.

2. Повороты на бок и рефлекторное разгибание позвоночника.

3. Повороты на живот: самостоятельные или при помощи взрослого.

4. Рефлекторное ползание.

5. «Ползание» в полугоризонтальном положении.

6. «Ползание» на спине.

7. Поза «пловца».

8. «Парение» на животе.

9. Удерживание туловища на краю стола. При этом ребенка нужно класть на край стола так, чтобы его грудь и голова были на весу.

10. Удерживание на весу ног: малыш лежит на столе так, чтобы его ноги оставались на весу. При выполнении этого и предыдущего упражнения нужно помогать ребенку, точечным массажем стимулируя напряжение мышц спины и ягодиц.

11. Для детей старшего возраста полезно выполнять наклоны в положении стоя.

12. Упражнение «тачка».

13. Подъем из положения на животе.

14. Ходьба на четвереньках, ползание и лазание очень полезны, так как они способствуют развитию всех групп мышц, особенно мышц ног, шеи и спины.

15. Для укрепления передних мышц тела (например, брюшного пресса), помимо массажа живота, рекомендованного в соответствующих возрасту комплексах, применяют точечный массаж и пощипывания вокруг пупка. В положении лежа на спине полезны любые движения ногами, а с 1,5-2 месяцев нужно делать упражнения, указанные в этой книге, с учетом уровня сложности, которые можно либо включать в комплексы, либо выполнять отдельно - в качестве дополнительных.

16. Переход из положения лежа в полувертикальное. Это упражнение очень удобно проводить, когда малыш лежит на ваших коленях. При этом нужно следить, чтобы голова малыша не запрокидывалась.

17. Покачивание на мяче (на спине).

18. «Парение» на спине или подготовка к упражнению.

19. Приседания за разведенные руки.

20. Приседания за согнутые руки.

21. Наклоны стоя.

22. Подъем прямых ног, сначала при помощи взрослого, а затем и самостоятельно.

23. Повороты в стороны.

24. Присаживание самостоятельное или при помощи взрослого.

Массажные приемы и упражнения, рекомендуемые при асимметрии тонуса мышц туловища и конечностей

Внимательно наблюдая за малышом, можно и без помощи специалиста заметить признаки асимметричности тонуса мышц. Например, если тело ребенка чаще изгибается в какую-то одну сторону, одно это уже можно считать поводом для беспокойства.

При асимметрии тонуса мышц тело малыша изогнуто в виде дуги с «выемкой» в сторону большего напряжения. Таз и ноги развернуты в сторону большего мышечного тонуса, нередко одно плечо кажется ниже другого, и даже голова чаще наклоняется в ту же сторону. Кроме того, на стороне, где мышечный тонус повышен, движения конечностей могут быть менее или более выраженными, чем на здоровой.

Массаж и лечебная гимнастика при таких отклонениях носят специальный характер и проводятся на фоне основных занятий по комплексам, соответствующим возрасту ребенка. Главной задачей при этом будет нормализация мышечного тонуса всего тела малыша, то есть расслабление напряженных и укрепление ослабленных мышц.

Таким образом, на «вогнутой» стороне с повышенным тонусом мышц применяют расслабляющие массажные приемы - поглаживание, нежное растирание и разминание, а также потряхивание и вибрацию. На стороне с пониженным мышечным тонусом выполняется укрепляющий массаж: поглаживания, энергичное разминание и растирание, а также ударные приемы и стимулирующее пощипывание. Массировать нужно все тело малыша: грудь, живот, спину, ноги и руки.

Специальные упражнения должны сочетаться с расслабляющими массажными приемами. Например, вибрация ноги и мышц туловища со стороны повышенного мышечного тонуса должна сопровождаться растягиванием мышц. Делается это следующим образом: положите малыша на край стола «выпуклым» боком к себе. Затем обеими руками прижмите его к себе и, проводя вибрацию со стороны сокращенных мышц, «растяните» туловище и ноги, словно опоясывая себя телом ребенка. При этом ваши ладони должны лежать на боковой поверхности его туловища плашмя, пальцами внутрь. При проведении растягивания и вибрации одновременно ваши ладони должны двигаться в разные стороны: одна к ноге ребенка и затем вниз, в сторону стопы, а другая - к подмышечной впадине. При этом голова малыша должна оказаться между вашими плечом и предплечьем и мягко отклониться в противоположную сторону, а его таз - принять положение гиперкоррекции. В этом положении рекомендуется взять ребенка на руки и немного поносить.

Помимо выполнения этого упражнения, нужно активнее заниматься напряженными конечностями, систематически расслабляя их с помощью потряхивания.

Повороты на живот тоже способствуют выравниванию тонуса мышц, если чаще их выполнять через бок, где они спастически сокращены. В процессе поворота нужно задержаться на несколько секунд на боку и провести пальцем вдоль позвоночника малыша. Это вызовет разгибание позвоночника.

Кроме того, важно, чтобы на прогулке или во время сна ребенок лежал в симметричном положении. Сохранить его можно с помощью укладок, простейшими из которых могут служить скатанные пеленки и одеяло, которые нужно располагать по бокам от ног до подмышечных впадин малыша.

Массаж и лечебная гимнастика при врожденной кривошее

Мышечная кривошея - довольно распространенное заболевание новорожденных, причиной которого чаще всего являются недоразвитие грудино-ключично-сосцевидной мышцы или родовая травма. Грудино-ключично-сосцевидная мышца - одна из крупных парных мышц, часть которых расположена на боковых поверхностях шеи. При ее сокращении лицо поворачивается в одну сторону, а голова отклоняется в противоположную. Если сокращены обе мышцы, голова при небольшом выдвижении вперед, запрокидывается назад.

При односторонней кривошее голова малыша повернута в одну сторону и наклонена в противоположную. При сильно выраженном заболевании нередка асимметрия черепа и лица ребенка, так как лопатка, ключица и плечо на пострадавшей стороне расположены выше, чем на здоровой. Сама больная мышца при этом укорочена, утолщена и уплотнена. Нередко в нижней ее части наблюдается припухлость. Лечение начинают очень рано, с 3-недельного возраста. Из лечебных процедур обязательны массаж, лечебная гимнастика и лечение положением (укладка).

Примерный план занятий с ребенком от 2 недель до 3 месяцев при врожденной мышечной кривошее выглядит следующим образом:

1. Общий массаж рук и ног (поглаживание).

2. Массаж груди.

3. Массаж шейных мышц со стороны кривошеи (поглаживания и вибрация).

4. Массаж щечных мышц на здоровой стороне лица (поглаживание, разминание, растирание).

5. Корригирующие упражнения: повороты через здоровый и больной бок (при соотношении 1: 3).

6. Массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы (поглаживания) с обеих сторон.

7. Выкладывание на живот.

8. Общий массаж спины (поглаживания).

9. Рефлекторное ползание.

10. Массаж шеи и спины (поглаживания).

11. Рефлекторное разгибание позвоночника лежа на боку.

12. Массаж живота (поглаживание).

13. Повторение приемов лечебного массажа шеи.

14. Рефлекторные упражнения и массаж стоп.

15. Массаж ног и рук (поглаживания).

Некоторые приемы лечебного массажа и гимнастические упражнения нужно выполнять не реже 3-4 раз в день.

Массаж

Массаж при врожденной кривошее показан с самого начала лечения. Его проводят на фоне общего комплекса в соответствии с возрастом и развитием малыша. При массаже спины нужно больше внимания уделять воротниковой зоне: проводите здесь поглаживания и растирания, особенно на здоровой стороне. Большую сторону следует массировать несколько иначе: здесь актуальны расслабляющие приемы поглаживания, вибрация и легкое растяжение, а также укрепляющий массаж в области лопатки - растирание, поколачивание и пощипывание. Воздействуя на верхнюю часть грудной клетки, нужно применять на больной стороне расслабляющие приемы, а нижнюю часть массировать симметрично. Массаж же самой грудино-ключично-сосцевидной мышцы проводите крайне осторожно: для того чтобы она как следует расслабилась, голову малыша нужно наклонить в больную сторону. На пораженной мышце допустимо применять исключительно расслабляющие приемы в виде легких поглаживаний от ключицы до сосцевидного отростка, нежных растираний подушечками пальцев и вибрации, выполняемой по ходу мышцы. Здоровую грудино-ключично-сосцевидную мышцу можно массировать более энергично. При выраженной асимметрии лица допустимо массировать щеки, с больной стороны применяя поглаживание в сочетании с вибрацией по направлению вниз, а со здоровой - растирание и поглаживание.

Лечебная гимнастика

Из всех упражнений особенно актуальны выкладывание ребенка на бок с рефлекторным разгибанием позвоночника (рис. 64) и повороты на живот.

Данные упражнения заставляют ребенка поднимать голову в здоровую сторону и поворачивать в больную, что способствует коррекции кривошеи. Повороты на живот и выкладывание на бок делайте из расчета 1: 2 или 1: 3 по отношению к здоровой стороне, то есть большую часть поворотов выполняйте на здоровом боку. Кроме поворотов, очень полезно плавать на боку, причем лучше на больном.

Рис. 64. Разгибание позвоночника в положении лежа на боку

Массаж и лечебная гимнастика при дисплазии тазобедренного сустава или врожденном вывихе бедра

Врожденный вывих бедра - тяжелая и довольно часто встречающаяся патология опорно-двигательного аппарата. Причина этого дефекта - неправильное взаимное расположение составляющих тазобедренного сустава. В зависимости от степени несовпадения головки бедра и вертлужной впадины различают предвывих, подвывих и вывих бедра.

В отличие от вывиха дисплазия является пороком развития всех элементов тазобедренного сустава и считается основной причиной врожденного вывиха бедра.

После того как поставлен диагноз, лечение нужно начинать без промедления: у новорожденных формирование костей еще не завершено, поэтому так важны ранняя диагностика и своевременно начатое лечение. В наше время каждого новорожденного еще в роддоме осматривает ортопед, но родителям тоже нужно знать наиболее явные симптомы этого заболевания. Самым явным признаком дисплазии тазобедренного сустава или врожденного вывиха бедра является ограничение при пассивном разведении ног. Например, ребенок лежит на столе на спине. Согните его ножки в коленных и тазобедренных суставах и попробуйте развести в стороны. Со стороны пораженного сустава отведение будет ограничено. Иногда, когда малыш «не позволяет» развести бедра в положении лежа на спине, можно определить ограничение подвижности, если перевернуть его на живот и согнуть ему ноги так же, как и при ползании.

Еще один способ: положите ребенка на живот, выпрямите его ноги и оцените симметричность складок на бедрах и под ягодицами. Асимметрия их расположения говорит о наличии дефекта тазобедренного сустава. В особо тяжелых случаях возможно даже укорочение одной из конечностей. В более поздние сроки появляются так называемая наружная ротация (поворот) бедра и симптом щелчка. Для того чтобы исключить или подтвердить этот малоприятный диагноз, необходимо срочно обратиться к ортопеду. Вовремя проведенное рентгеновское исследование поможет уточнить состояние малыша. Лечение дисплазии начинается с самых первых дней: широкое применение находит так называемый функциональный метод, в который входят специальный массаж, лечебная гимнастика и лечение положением.

Примерный план занятий с ребенком от 2 недель до 3 месяцев, страдающим дисплазией тазобедренного сустава:

1. Общий массаж ног и рук (поглаживания).

2. Поглаживание живота.

3. Выкладывание на живот с разведением ног.

4. Поглаживание спины.

5. Массаж области поясницы.

6. Массаж ягодиц и зоны тазобедренных суставов.

7. Массаж задней и наружной поверхностей ног.

8. Разведение согнутых ног в стороны.

9. «Парение» на спине.

10. Массаж передней и наружной поверхностей ног.

11. Разведение ног, согнутых в суставах.

12. Вращение бедра внутрь.

13. Массаж стоп.

14. Рефлекторное упражнение для стоп.

15. Упражнения с мячом.

Лечебная гимнастика и массаж

Лечебная гимнастика и массаж для детей с врожденным вывихом бедра или дисплазией тазобедренного сустава проводятся на основе того комплекса, который соответствует развитию ребенка. Более тщательно нужно массировать область поясницы и ягодиц, применяя в первом случае растирание и поглаживание, а во втором - растирание, поглаживание и стимулирующие приемы (поколачивание и пощипывание). В области тазобедренного сустава выполняйте круговые поглаживания и растирание. Все массажные приемы нужно чередовать со специальными упражнениями.

В положении лежа на животе выполните поглаживание, а затем растирание задних и наружных поверхностей ног, после чего, согнув ноги малыша так же, как при ползании, поочередно разведите их в стороны, одновременно фиксируя таз. После этого согните ноги одновременно, разведя колени ребенка в стороны. В положении лежа на спине выполните поглаживание и растирание передних и наружных поверхностей ног. Эти приемы нужно проводить вместе с расслаблением приводящих мышц бедер: сгибанием ног малыша в тазобедренных и коленных суставах с мягким их разведением.

Разводя бедра, не допускайте резких движений: нельзя чтобы ребенку было больно, так как это приводит к резкому сокращению мышц бедра и негативному отношению малыша к процедуре. Чтобы облегчить расслабление приводящих мышц бедра, нужно сделать расслабляющий точечный массаж с одновременным отведением конечности. Такое воздействие эффективно и в области тазобедренных суставов. Для этого подушечкой среднего или указательного пальцев нужно мягко надавить на область тазобедренного сустава, после чего отвести полусогнутую ногу малыша наружу с легким потряхиванием. Перед разведением бедер расслабления их приводящих мышц можно достигнуть с помощью вибрационного массажа внутренней поверхности бедра и покачиваний таза малыша на весу. Полезны также и упражнения в воде: поддерживая ребенка под живот и грудь, подведите его к бортику ванны, добившись сгибания ног.

Вращение бедра внутрь по оси проводите в положении лежа на спине. Для этого одной рукой зафиксируйте тазобедренный сустав, а другой мягко обхватите колено малыша. Затем, слегка надавливая на него, выполните вращение бедра внутрь по оси (рис. 65). Это упражнение позволяет мягко надавить головкой бедренной кости на вертлужную впадину. При выполнении основного комплекса нужно помнить, что упражняться в рефлекторной «ходьбе» или «подтанцовывании», а также переводить малыша в положение стоя на четвереньках без разрешения ортопеда категорически нельзя. Игнорирование рекомендаций врача может привести к еще большей деформации тазобедренного сустава. Эти упражнения можно выполнять только в ванне, так как тело ребенка в воде весит значительно меньше, поэтому и нагрузка на суставы будет меньше.

Для того чтобы развивать опорную функцию стоп подойдут и упражнения с мячом (топтание мяча). Опору для стоп можно создать и подложив под ноги ребенка свою руку. При дисплазии тазобедренных суставов большую пользу приносит упражнение «ладушки», только выполняемое не руками, а стопами (рис. 66). Нужно постараться, чтобы данное упражнение стало для малыша любимой игрой.

Рис. 65. Вращение бедра

Рис. 66. «Ладушки» стопами

Массаж ног и специальные упражнения нужно повторять по 10-15 раз при каждом пеленании ребенка. Если ребенка лечат с помощью ортопедической шины, массаж и гимнастику нужно проводить в объеме, ограниченном укладкой.

Массаж и лечебная гимнастика при врожденной косолапости

Косолапость относится к разряду достаточно тяжелых деформаций опорно-двигательного аппарата. Это заболевание, как правило, носит двусторонний характер и чаще поражает мальчиков. С точки зрения анатомии врожденная косолапость относится к контрактурам суставов стопы, при которых наблюдаются грубые изменения в расположении костей и мышц.

Диагноз «врожденная косолапость» поставить нетрудно: первыми признаками этого заболевания считают поворот стопы внутрь с приподниманием ее внутренней области и опущением наружной. Вдобавок к этому стопа в переднем отделе приведена и согнута в подошве, из-за чего подвижность голеностопного сустава ограничена. Когда малыш пробует ходить на поврежденных стопах, их деформация усиливается, а форма ноги и ее функции искажается, кроме того, страдают осанка и походка.

Лечение начинается рано - с первых дней после рождения ребенка, так как в раннем возрасте связки и мышцы хорошо растяжимы и податливы, поэтому есть возможность добиться правильной установки стоп с помощью лечебной гимнастики и массажа. Все процедуры и упражнения такого рода проводятся под наблюдением ортопеда в сочетании с назначенным им лечением. Специальные приемы массажа и корригирующие упражнения выполняются на фоне обычных комплексов, выбранных в соответствии с возрастом и развитием малыша.

Для того чтобы расслабить задние и внутренние группы мышц голени, применяются поглаживание и нежное растяжение с вибрацией. Для укрепления ослабленных и растянутых мышц наружной и передней мышц голени показаны энергичные приемы: разминание, растирание и легкое поколачивание одним или несколькими пальцами.

Суть лечебной гимнастики заключается в постепенном и как можно более щадящем исправлении положения стопы. Приемы массажа и упражнения должны выполняться мягко, чтобы малыш не ощущал боли. Хороший результат достигается в том случае, если специальные упражнения выполняются после тепловой процедуры.

1. Исходное положение: ребенок лежит на животе ногами к вам. Согните ногу малыша в колене, одной рукой придерживая голень, а другой мягко надавив на его стопу так, чтобы она согнулась в тыльную сторону. Это упражнение растягивает ахиллово сухожилие и устраняет сгибание ноги в области подошвы.

2. Исходное положение: ребенок лежит на спине ногами к вам. Одной из рук прижмите голень малыша к поверхности стола, зафиксировав ее в области лодыжки. Другой рукой захватите стопу так, чтобы ваша ладонь упиралась в подошву. Нежно сгибайте стопу в сторону колена, надавливая при этом на наружный ее край. Хороший результат дает сгибание стопы с одновременным выполнением приемов точечного массажа в месте слияния стопы и голени (рис. 67).

Рис. 67. Сгибание стопы в сторону колена

3. Для того чтобы устранить приведение передней части стопы, нужно выполнить следующее упражнение. Исходное положение: ребенок лежит на спине ногами к вам. Зафиксировав стопу в голеностопном суставе, мягко проведите выпрямляющие движения, отводя переднюю часть стопы наружу (рис. 68).

4. Исходное положение: ребенок лежит на спине ногами к вам. Вращательные движения стопой, направленные наружу вдоль долевой оси, нужно проводить осторожно, по мере выполнения упражнения постепенно поднимая наружную и опуская внутреннюю стороны стопы (рис. 69).

Рис. 68. Отведение передней части стопы наружу

Рис. 69. Поворот стопы наружу

Массаж и лечебная гимнастика при пупочной грыже

Пупочная грыжа - часто встречающееся заболевание детей раннего возраста, которое возникает в результате недоразвития передней брюшной стенки и врожденной слабости пупочного кольца. Провоцирующим моментом является продолжительное повышение внутрибрюшного давления при сильном кашле, запорах или долгом плаче. Благоприятные условия для развития заболевания создают такие сопутствующие недуги, как гипотрофия и рахит. Нередко отмечается пупочная грыжа и у недоношенных детей.

Внешне она проявляется в виде круглого или овального выпячивания в области пупка, которое довольно легко вправить обратно в брюшную полость. Нередко наряду с пупочной грыжей можно наблюдать расхождение прямых мышц живота, что говорит об их слабости.

Самоизлечение грыжи может наступить только при правильном уходе за ребенком, заключающемся в его двигательной активности и нормализации работы кишечника. Кроме того, полезно регулярно выполнять специальные упражнения, укрепляющие мышцы передней брюшной стенки, и делать стимулирующий массаж живота.

Лечебный массаж начинают со 2-3 недели жизни ребенка, после того как пупочная ранка полностью заживет. Все специальные приемы следует проводить на фоне общеукрепляющего массажа. Перед тем как приступить к массажу, нужно вправить грыжу. Если же это не получается, то, мягко массируя живот, ее нужно «утопить», прижав пальцами или ладонью, а второй рукой начинать выполнять массажные движения.

Из массажных приемов рекомендуются следующие:

- круговые поглаживания живота (рис. 70);

- встречные поглаживания;

- поглаживание по косым мышцам живота;

- растирание (после того как ребенку исполнится 1 месяц) (рис. 71);

- пощипывания вокруг пупка;

- стимулирующие приемы точечного массажа.



Рис. 70. Круговое поглаживание

Рис. 71. Растирание живота

Последние нужно выполнять подушечками прямых пальцев, отрывисто надавливая на активные точки, расположенные вокруг пупка. Этот метод вызывает напряжение брюшных мышц и самопроизвольное вправление грыжи (рис. 72). Все приемы, направленные на усиление тонуса брюшной стенки, нужно чередовать с успокаивающими круговыми поглаживаниями.

Рис. 72. Массаж активных точек вокруг пупка

С самых первых дней жизни ребенка перед кормлениями нужно выкладывать на живот. Из этого положения дети очень быстро начинают поднимать голову, активно двигать ногами и руками и напрягать мышцы туловища. Помимо ежедневного общеукрепляющего комплекса, нужно выполнять следующие упражнения:

1. Рефлекторное удержание туловища в положении на боку. Это упражнение выполняйте в течение нескольких секунд поочередно на каждом боку.

2. Переведение из полувертикального положения в положение лежа. Это упражнение лучше выполнять на коленях взрослого. Отклоните тело ребенка назад и внимательно следите за тем, чтобы его головка не запрокидывалась.

3. Удержание ребенка в горизонтальном положении на весу (на спине).

4. Повороты на живот при помощи взрослого.

5. Рефлекторное ползание на спине, животе и в полувертикальном положении.

6. Покачивание на мяче в положении на спине.

7. «Парение» на спине.

8. Приседания за разведенные прямые руки.

9. Самостоятельные повороты на живот.

10. Приседания с поддержкой за одну руку, палочку, кольца и без поддержки.

11. Повороты в сторону.

12. Подъем прямых ног.

13. Наклоны туловища.

14. Упражнение «Возьми со стула игрушку».

Все упражнения, включенные в комплекс лечебной гимнастики, следует выполнять после того, как грыжа будет вправлена и закреплена пластырной повязкой.

Массаж и лечебная гимнастика при гипотрофии

Гипотрофией называется состояние истощения, вызванное постоянным расстройством питания. Причины, ее вызывающие, очень многообразны, однако самой частой является неправильно организованное или недостаточное питание малыша.

Малое количество или обедненный состав материнского молока и плохое сосание приводят к долговременному голоданию и снижению массы тела.

Чаще всего гипотрофией страдают дети недоношенные и с некоторыми врожденными пороками развития. Например, длительное расстройство пищеварения, заболевания, связанные с нарушением обменных процессов, частые и долго протекающие инфекции способствуют истощению растущего организма. В некоторых случаях гипотрофия возникает даже при внутриутробном развитии, если мать злоупотребляет табакокурением или алкоголем либо сама страдает каким-либо хроническим заболеванием.

Большое значение имеет уход за новорожденным и условия окружающей среды. Если ребенку постоянно не хватает солнечного света, свежего воздуха и, главное, внимания взрослых, у него может развиться гипотрофия, как следствие плохого ухода. В недалеком прошлом это заболевание носило массовый характер в домах ребенка и других детских приютах. Тогда же было введено понятие «госпитализм», обозначающее отставание в физическом и психическом развитии детей, долгое время находившихся в условиях стационара. Длительное пребывание в больнице и сейчас неблагоприятно сказывается на состоянии новорожденных (отчасти из-за риска инфекции и бедности внутрибольничной среды).

Причины истощения детского организма могут быть самыми различными, но распознать гипотрофию не так сложно, как кажется на первый взгляд. Голова ребенка, страдающего этим недугом, непропорционально велика, жировой слой под кожей тает буквально на глазах, мышцы становятся меньше, кожа сухая, тусклая и дряблая. Первый признак гипотрофии - замедление или полное прекращение прибавления массы тела. По тому, насколько вес больного ребенка ниже возрастной нормы, различают несколько степеней гипотрофии:

- I степень - легкая, отставание в весе 15-20 %;

- II степень - средняя отставание в весе до 30 %;

- III степень - тяжелая, нехватка веса более 30 %.

Лечение прежде всего должно быть направлено на устранение причины заболевания. Ребенку нужно обеспечить нормальное питание, правильный двигательный и гигиенический режим. Хорошие результаты дают лечебная гимнастика и массаж, призванные повысить сопротивляемость организма к инфекциям и сформировать хорошие двигательные навыки. Временными противопоказаниями к выполнению упражнений и приемов массажа являются прогрессирующая потеря веса, ярко выраженный токсикоз, повышение температуры тела и острый период сопутствующего заболевания.

Учитывая некоторые особенности гипотрофии, подход к выполнению массажных приемов и физических упражнений должен быть строго индивидуальным. Нужно постоянно помнить о том, что у больного ребенка нарушена терморегуляция и снижена сопротивляемость к различным инфекциям. В связи с этим рекомендация во время процедур полностью обнажать ребенка неприемлема. В процессе выполнения комплекса малыша нужно раздевать частично. Например, во время массажа ног плечи и туловище нужно прикрыть теплой пеленкой, а при массаже рук переместить ее, полностью накрыв туловище и ноги.

Перед выполнением массажных приемов нужно особенно тщательно помыть руки, насухо вытереть их полотенцем и согреть. Массаж следует проводить осторожными плавными движениями, не допуская толчков и рывков. Кроме того, быстрая утомляемость больного ребенка требует рассеянной нагрузки. Например, недопустимо долго нагружать одну и ту же мышечную группу или долго держать малыша в одной позе - на боку, животе или спине.

I Степень гипотрофии

При I степени гипотрофии (самой легкой) общее состояние малыша, как правило, удовлетворительное, хотя наблюдается небольшое отставание психомоторного развития, слой подкожного жира на животе уменьшен, а тургор тканей снижен. Массаж и лечебная гимнастика в этом случае должны быть менее нагрузочными, чем для здорового ребенка, а количество повторов следует уменьшить за счет более частого применения поглаживания. Примерным ориентиром для выполнения оздоровительных комплексов могут служить массажные приемы и упражнения, рекомендованные для недоношенных детей.

Для более быстрого восстановления подвижности следует проводить занятия несколько раз в день по нескольку минут. Предпочтение нужно отдать поворотам на живот, положению лежа на животе, подъему головы, приседаниям, ползанию и пр. Продолжительность каждого занятия не должна превышать 20-30 минут.

II Степень гипотрофии

При II степени гипотрофии общее состояние ребенка ухудшается, становится более заметной задержка физического и психического развития, появляется раздражительность, которая сменяется периодами вялости, и нарушается сон. Слой подкожного жира уменьшается как на животе, так и на других частях тела - конечностях и туловище. Кожа приобретает бледность и сухость, тонус мышц заметно повышен, а тургор тканей снижен более отчетливо.

Занятия с ребенком должны состоять из рефлекторных упражнений и поглаживаний. После того как тонус мышц придет в норму, можно разнообразить занятия пассивными упражнениями, выполняемыми в медленном темпе. После этого нужно выполнить поглаживание. Продолжительность занятий должна составлять от 10 до 15 минут.

Примерный план занятий при гипотрофии II степени с ребенком 5-6 месяцев:

1. Массаж рук - поглаживания (5-6 раз).

2. Скрещивание рук (3-4 раза).

3. Массаж ног (приемы чередовать с поглаживаниями и повторять не более 3-4 раз).

4. Разгибание и сгибание ног (поочередное и одновременное) либо «скользящие шаги» (2-4 раза).

5. Поворот на живот при помощи взрослого (в одну сторону).

6. Массаж спины - поглаживания и растирания (не более 3-4 раз).

7. Поворот на живот при помощи взрослого в противоположную сторону (1 раз).

8. Массаж живота - поглаживания (6-8 раз).

9. Массаж стоп - поглаживания и растирания (6-8 раз).

10. Рефлекторные упражнения для стоп (6-8 раз).

11. Поворот на бок и рефлекторное разгибание позвоночника на левом и правом боку (по 1 разу).

12. Массаж груди - поглаживания и вибрация (3-4 раза).

III Степень гипотрофии

При III степени гипотрофии на фоне ухудшения общего состояния появляются расстройства функций всех систем и органов. Ребенок заторможен, вял и резко отстает от своих сверстников в психомоторном развитии. На коже появляются складки, подкожная жировая клетчатка почти отсутствует, а атрофия мышц сопряжена с повышенным тонусом.

Помимо перечисленных симптомов, отмечается полное расстройство терморегуляция, из-за чего возможны резкие колебания температуры тела.

При тяжелой гипотрофии и прогрессирующем снижении веса массаж и гимнастика строго противопоказаны. Допустимы только частая перемена положения тела малыша, сон и прогулки на свежем воздухе. После того как масса тела ребенка начнет увеличиваться, можно приступать к массажу и лечебной гимнастике. Однако нагрузки на организм должны быть минимальными, а массажные приемы - щадящими (поглаживание). Упражнения, базирующиеся на врожденных рефлексах, следует вводить с большой осторожностью.

Учитывая то, что иммунитет такого ребенка значительно снижен, необходимо строго соблюдать все правила проведения массажа - от температуры воздуха в помещении (25-26 °C) до отказа от полного обнажения тела ребенка. Продолжительность занятий должна составлять не более 5-8 минут.

Примерный план занятий при гипотрофии III степени с ребенком 3-6 месяцев:

1. Массаж рук - поглаживания (3-4 раза).

2. Массаж ног - поглаживания (3-4 раза).

3. Массаж стоп (не более 5-6 раз).

4. Рефлекторные упражнения для стоп (5-6 раз).

5. Перекладывание на живот.

6. Массаж спины - поглаживания (3-4 раза).

7. Повороты на бок и рефлекторное разгибание позвоночника в положении на боку (1 раз для каждой стороны).

8. Массаж живота - поглаживания (3-4 раза).

9. Массаж груди - поглаживания (3-4 раза).

По мере того как вес ребенка увеличивается, а его самочувствие улучшается, занятия можно расширить, включая в комплекс новые упражнения и массажные приемы, а также увеличивая продолжительность занятий за счет большего количества повторов одного и того же приема или упражнения.

Массаж и лечебная гимнастика при рахите

При рахите у ребенка полностью нарушается обмен веществ, однако в наши дни тяжелая форма этой болезни встречается крайне редко благодаря массовой профилактике. Тем не менее его легкие формы с неярко выраженными проявлениями до сих пор считаются одними из самых распространенных детских заболеваний. Рахит развивается из-за дефицита витамина D, поддерживающего кальциево-фосфорный баланс и способствующего нормальному формированию костно-хрящевой ткани. Этот витамин образуется в организме под воздействием солнечных лучей - точнее их ультрафиолетового спектра, поэтому свое второе название («английская болезнь») рахит получил в прошлом веке из-за своего широкого распространения в крупных городах Англии.

Дело в том, что огромное влияние на развитие рахита оказывают недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе, нерациональное питание, связанное с нехваткой микроэлементов и витаминов, а также плохие условия содержания и недостаточная двигательная активность. Нередко этим заболеванием страдают недоношенные, быстро растущие дети и дети-близнецы.

При рахите поражается не только костная система организма, он также проявляется нарушениями в работе многих систем и органов, которые связаны между собой и вкупе определяют тяжесть течения основного заболевания.

Начальная стадия

К сожалению, не все родители могут вовремя заметить признаки начинающегося рахита, так как болезнь в самом начале проявляется нарушениями основных функций нервной системы. Малыш становится капризным, плохо спит, сильно потеет и «теряет» волосы на затылке. Если вовремя не начать лечение, произойдут необратимые изменения в дыхательной и пищеварительной системах, опорно-двигательном аппарате и др. В результате расстройства кальциево-фосфорного обмена происходит искривление и размягчение костей, сопровождающееся разрастанием неполноценной костно-хрящевой ткани.

В первую очередь появляется деформация черепа: появляются теменные и лобные бугры, затылок уплощается, а закрытие родничка задерживается. Если рахит начал развиваться после 3 месяцев жизни, основным его симптомом является деформация грудной клетки: на реберных костях в месте их перехода в хрящи образуются «четки». Чрезмерная податливость и мягкость ребер приводит к неравномерному сужению грудной клетки: в верхнем отделе она сужается, а нижнем - расширяется. В более позднем возрасте, когда ребенок начинает ходить, у него искривляются кости голеней и развивается плоскостопие.

Дети, больные рахитом, не застрахованы и от искривлений позвоночника, проявляющихся кифозами грудного и поясничного отделов. Последнюю особенность заболевания медики подметили очень давно, поэтому слово «рахит» произошло от греческого термина «позвоночник». Помимо позвоночника, при этом серьезно страдает вся мышечная система: малая выработка организмом необходимых ей веществ приводит к общей гипотонии мышц и их ослаблению. Особенно резко выражена недостаточность мышц ног, ягодиц, живота и спины. Результатом этого является формирование огромного, «лягушачьего» живота, а ослабление связок нередко приводит к неустойчивости суставов.

Страдающие от рахита дети сильно отстают от своих сверстников и в психомоторном развитии. Они позже начинают сидеть, держать голову, стоять и ходить. В связи с этим при лечении рахита особое внимание нужно уделять прогулкам, строгому соблюдению режима дня и таким мерам, как закаливание, ультрафиолетовое облучение, витаминотерапия, регулярные прогулки, массаж и лечебная гимнастика. Последние помогут нормализовать психомоторное развитие малыша и приостановить развитие костно-хрящевых деформаций.

Особого внимания заслуживает лечебный массаж, который, активизируя обмен веществ в кожных покровах, стимулирует выработку организмом витамина D. В связи с этим применение приемов общего массажа актуально в любом возрасте и при любом течении заболевания. Методы проведения массажа и лечебной гимнастики должны быть строго индивидуальными и зависят только от тяжести и периода рахита (то есть от особенностей течения заболевания), а также возраста и развития малыша. Например, в начальном периоде болезни, когда налицо только первые ее симптомы, занятия с ребенком должны быть построены на основе обычных возрастных комплексов.

Однако больной рахитом ребенок быстрее устает, поэтому нагрузку можно уменьшить, сократив число повторений каждого упражнения до 2-3 раз. Очень осторожно следует выполнять пассивные упражнения. При этом нужно следить, чтобы суставы не разгибались сильнее, чем положено.

В занятия обязательно нужно включать дыхательные упражнения: для новорожденных - легкие надавливания на грудную клетку, позднее - надавливания в сочетании со скрещиванием рук и пр. Учитывая, что больной рахитом ребенок чрезмерно возбудим, нужно ввести в массаж больше поглаживаний и уменьшить (или даже совсем исключить) стимулирующие ударные приемы. Если малыш быстро устает и во время занятий капризничает, можно разделить комплекс на несколько частей.

План занятий с 1-3-месячным малышом в начальном периоде рахита:

1. Дыхательное упражнение (2-3 раза).

2. Массаж рук - поглаживания.

3. Массаж ног - поглаживания.

4. Массаж стоп.

5. Рефлекторные упражнения для стоп.

6. Рефлекторная «ходьба».

7. Перекладывание на живот.

8. Массаж спины - поглаживания.

9. Рефлекторное ползание.

10. Массаж живота - поглаживания.

11. Покачивание на мяче или в позе «эмбриона».

12. Массаж груди - поглаживания.

13. Дыхательные упражнения (2-3 раза).

Период обострения

В период обострения рахита состояние малыша сильно ухудшается. В это время ребенок становится беспокойным и чрезмерно возбудимым либо, напротив, заторможенным и вялым.

В организме расстраивается деятельность всех органов и систем, ярко выражена слабость связочного аппарата и мышц, появляются костные изменения. В этом случае занятия гимнастикой и массажные приемы следует проводить крайне осторожно. Продолжительность одного занятия не должна превышать 10-12 минут.

Упражнения выполняются в основном в положении лежа на животе или спине. Во время пассивных упражнений нужно соблюдать крайнюю осторожность из-за гипотонии мышц и разболтанности суставов. Пассивные упражнения по возможности заменяйте упражнениями, основанными на врожденных рефлексах.

Из массажных приемов применяется исключительно поглаживание, успокаивающе действующее на нервную систему и улучшающее функцию дыхания. Для профилактики изменения формы костей ребенка нужно часто перекладывать, не допуская долгого его пребывания в одном положении. Малыша, больного рахитом, нужно как можно чаще выкладывать на живот, так как в этом положении деформация грудной клетки исправляется, а мышцы туловища укрепляются. Ослабленным детям, плохо удерживающим голову, нужно подложить под грудь валик из сложенной в несколько раз пеленки.

Примерный план занятий с 3-6-месяяным малышом в период обострения рахита:

1. Дыхательное упражнение.

2. Поглаживание рук.

3. Поглаживание ног.

4. Рефлекторные упражнения и массаж стоп.

5. Повороты на живот (с поддержкой).

6. Поглаживание спины.

7. Рефлекторное ползание или его стимуляция.

8. Массаж груди.

9. Поглаживание рук.

10. Разведение рук в стороны со скрещиванием их на груди (3-4 раза).

11. Поглаживание ног.

12. Сгибание ног попеременно или вместе либо «скользящие шаги» (3-4 раза).

13. Поглаживание живота.

Восстановительный период

В этом периоде продолжительность и интенсивность занятий нужно увеличить. Лечебная гимнастика проводится уже в пределах возрастного комплекса, но, тем не менее, лучше ориентироваться на упражнения, рекомендуемые для недоношенных детей.

При их выполнении следует придерживаться горизонтального положения. Наиболее эффективными в рамках ортопедической профилактики считаются упражнения, укрепляющие мышцы живота, ног и спины. Хороший результат дают упражнения в воде и плавание.

Из массажных приемов, помимо поглаживания, применяют разминание и растирание, которые оказывают более сильное воздействие на мышцы. Тонус мускулатуры при этом повышается, что способствует нормализации обмена веществ.

Примерный план занятий для ребенка 6-9 месяцев в период восстановления:

1. Поглаживание рук.

2. Скрещивание рук.

3. Массаж ног.

4. Разгибание и сгибание ног попеременно и вместе.

5. Повороты на живот вправо.

6. Массаж спины.

7. Массаж ягодиц (все приемы).

8. Ползание.

9. Укрепляющий массаж живота (с пощипываниями вокруг пупка).

10. Подъем головы и туловища с поддержкой за разведенные руки.

11. «Парение» на животе.

12. Массаж груди (спереди назад).

13. Подъем из положения на животе с поддержкой под локти до положения стоя на коленях.

14. Разведение рук в стороны со скрещиванием их на груди.

15. Скользящие шаги.