Термические повреждения тканей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Термические повреждения

Схема хирургического лечения

При тепловом (энергетическом) поражении повреждается кожный покров, иногда -- подкожная соединительная ткань, сухожилия и значительно реже -- мышцы или более глубоко лежащие органы. Однако термическое поражение более-менее значительного участка кожного покрова, который играет ведущую роль в поддержании гомеостаза организма, приводит к возникновению т. н. ожоговой болезни -- нарушения функций, распространяющегося почти на все органы и системы организма.

Причинами этого, наряду с нарушением гомеостаза, являются: инфекция, стрессоры, берущие начало на большой поверхности раны, а также токсикоз, возникающий при распаде тканей.

В конечном итоге каждый из этих факторов связан с отсутствием кожного покрова в результате повреждения. Таким образом, цель хирургического вмешательства -- как можно более раннее удаление отмерших, нежизнеспособных тканей и замещение эпителия кожного покрова. В некоторых случаях удаление отмерших тканей производится не в первые дни после поражения и не оперативным путем, а во время перевязок. В других случаях локализация повреждения или общее состояние пациента (например, шок) заставляют хирурга прибегнуть к консервативному лечению ожога. Не следует, однако, забывать, что судьба пострадавшего зависит от возможно скорейшего устранения кожного дефекта, будь это распространенный ожог, представляющий угрозу для жизни, или ожог фаланги пальца, приводящий к ограничению свободы движения сустава. При омертвении кожи, распространившемся на всю толщу кожного покрова, нельзя рассчитывать на последующую эпителизацию, которая берет начало у основания раны. Эпителизация, которая начинается на краях раны, развивается медленно, а кроме того -- она сопровождается образованием рубцов -- со всеми вытекающими из этого последствиями.

Таким образом, при глубоких ожогах нет противопоказаний к проведению оперативного лечения. При глубоких ожогах операция по замещению кожи является сущностью хирургического лечения (рис. 11-1).

В процессе лечения консервативная хирургическая деятельность (перевязка, обработка раны, улучшение общего состояния пострадавшего и т. п.) является подготовительным этапом операции по пересадке кожи. Необходимо принять все меры для того, чтобы и больной, и место, где имеется недостаток кожи, как можно раньше были подготовлены к проведению операции.

Восстановление здорового кожного покрова является основой не только для успешного лечения ожоговой болезни.

Рис. 11-1. Схема хирургического лечения ожогов



Коррекция повреждений подкожных образований (сухожилий, суставных сумок, нервов) и развивающихся вследствие этого выпадений функций возможна только тогда, когда предпосылки реконструктивной операции созданы, т. е. когда на поле вмешательства имеется уже необходимый для этого кожный фрагмент.

Прогноз термической травмы

Тяжесть ожогового поражения определяется как предтравматическим состоянием больного (возраст, болезни, общее состояние) и сопровождающимися повреждениями, так и площадью и глубиной термического поражения тканей. Распространение поверхности ожога определяется в процентах от общей поверхности тела. Для этого может быть использовано разработанное Wallace т. н. «правило девяток» (рис. 11-2). Согласно этому правилу может быть быстро определена площадь ожогового поражения, хотя, конечно, весьма приблизительно.

С помощью других методов (например, предложенных Berkow, Lund и Browder) оценка может быть более точной. Опыт показывает, что при использовании «правила девяток» подсчитанная площадь ожога не более чем на 5°/о превышает величину, подсчитанную по более детальным, но и более сложным способам. Это расхождение не оказывает существенного влияния ни на терапию, ни на прогноз.

У детей поверхность отдельных частей тела имеет иные соотношения.

Другим основополагающим фактором, который определяет тяжесть ожога, является глубина поражения тканей. Различные подробные виды классификаций имеют в данном вопросе скорее ретроспективное, научное, чем практическое значение. С точки зрения хирургического (оперативного) вмешательства, непосредственно после приема пострадавшего следует выделить три основные вида.



Рис. 11-2. Схема определения площади ожога. Правило «девяток» по Wallace

Поверхностный ожог: омертвение тканей затрагивает только эпителиальный слой.

Омертвение кожи на среднюю глубину: более глубокие слои кориума остаются неповрежденными.

Омертвение кожи на всю ее глубину: кориум пежизнеспособен во всех слоях.

Чем глубже омертвение кожи, тем тяжелее ожо-говое поражение. Однако в связи с тем, что потеря жидкости наибольшая при поражении на среднюю глубину кожи, именно при этой форме развивается наиболее тяжелый гиповолемичёский шок.

Об оценке глубины ожога см. стр. 1104. При установке .показания к операции наряду с глубиной и локализацией ожога необходимо принять во внимание прогноз поражения. Для этого используют индекс Ваих, параметрами которого являются возраст пострадавшего (в годах) и площадь ожога (в процентах от общей поверхности тела) (табл. 11-1).

Для детей и людей старческого возраста индекс Ваих. непригоден, так как в обеих группах при поражении даже 10°/о кожного покрова прогноз очень серьезный. По опыту автора, прогностический индекс наиболее пригоден для возрастной группы от 30 до 65 лет. Для более молодых людей (от 20 до 30 лет) прогноз менее благоприятный, например, при 50°/о поражении кожи в возрасте 19 лет прогноз сомнителен, особенно если значительная часть ожога представляет собой омертвение кожи на всю глубину.

Общие клинические мероприятия при тяжелых ожогах

В ходе приема обожженного хирургу следует решить, требует ли общее состояние пострадар-шего какого-либо вмешательства. Это должно предшествовать местной обработке ожога. Основными элементами улучшения общего состояния являются: обезболивание и введение успокаивающих средств, замещение жидкости и подкрепление сердечной деятельности, а также профилактика инфекций.



Применение обезболивания и введение успокаивающих средств

Ожог, который протекает с поверхностным и частичным омертвением кожи, является крайне болезненным. Отчасти вследствие этого, а отчасти вследствие психической травмы пострадавший беспокоен.

Наиболее целесообразно одновременное обезболивание и введение успокаивающих средств больному. В более легких случаях, когда превалирует беспокойство, больным дают, прежде всего, транквилизаторы (например, седуксен) в сочетании с легким обезболивающим препаратом. В более тяжелых случаях, при распространенном омертвении кожи следует вводить обезболивающие препараты. Хороший эффект имеет смесь доларгана с пипольфеноМ. В случае необходимости может быть проведена деконнектация пострадавшего коктейлем лития, однако в этом случае следует иметь в виду невозможность орального потребления жидкости, т. е. необходимость инфузионной терапии.

В клинике автора сложилась следующая практика. Пострадавшему, который сохранил способность движения, по возможности, не дают сильных средств, которые превратили бы его в лежачего больного. Неспособный двигаться больной обычно еще до поступления в клинику получает доларган от персонала скорой помощи или от оказавшего первую помощь врача. Если это оказывается недостаточным, и больной жалуется на сильную боль или чрезвычайно беспокоен, то немедленно начинается инфузия и внутривенная деконнектация пострадавшего коктейлем редерга-ма. До этого фиксируется краткий анамнез, касающийся травмы и перенесенных ранее заболеваний.



Введение жидкости и стимулирование сердечной деятельности

При ожогах, распространенность которых превышает у взрослых 20°/о, а у детей и пожилых людей -- 10°/о) в большинстве случаев возникает необходимость внутривенного введения жидкости. В зависимости от состояния пострадавший может получить орально солевой раствор, обычно раствор Haldane (ЗОг NaCI + 15 г NaHCOa в 1 л воды) или иную жидкость подобного состава.

Аналогично шоку, вызванному механической травмой, ожоговый шок также является гиповоле-мическим шоком. Сущностью терапии поэтому и является удовлетворительное восполнение жидкости. Необходимое количество вводимой жидкости определяется целым рядом параметров, характеризующих состояние пострадавшего (диурез, кровяное давление, центральное венозное давление, объем находящейся в обращении плазмы).

Рис. 11-3. Изменение темпа инфузии в зависимости от диуреза и величины центрального венозного давления

Однако в первые часы после ожога необходимое для введения количество жидкости определяется приблизительно, ибо ожидание результатов анализа может нанести урон эффективности терапии. Оценка производится на основании определенной схемы, она используется в течение первых двух дней.

Чаще всего используют схему Evans в различных модификациях. Среди модификаций рекомендуют т. н. формулу Brooke Army Hospital, a также модификацию Ahnefeld (табл. 11-2). Как показывает опыт клиники автора, примерно 1/3--1/4 всей жидкости может быть введена орально.

В последнее время в ряде лечебных учреждений противошоковая терапия --восполнение потерянной жидкости -- производится исключительно кристаллическими растворами. Однако при этом для поддержания необходимого объема кровообращения требуется большее количество жидкости. Поэтому в некоторых клиниках используют гипертонический солевой раствор.

Если нет противопоказаний, то во всех случаях внутривенного вливания жидкости одновременно вводится строфантин.

Проведение инфузии часто связано с целым рядом технических трудностей. Части тела, которые чаще всего используются для венесекции и венозных пункций -- предплечье, локоть, щиколотка, паховая область -- при тяжелых ожогах являются пораженными. Однако внешняя яремная или подключичная вены обычно не страдают и могут быть использованы, так как нередко они находятся под неповрежденным кожным покровом.

Можно также попытаться найти сосуд, подходящий для введения венозного катетера и под обожженной поверхностью. После нахождения соответствующей вены целесообразно использо-зовать аппарат Braunule (или иной, основывающейся на аналогичном принципе), что позволяет предотвратить необходимость перевязки сосуда: позднее, в процессе лечения каждая вена имеет большое значение.

Вследствие интенсивного термического поражения в поверхностных венах развиваются тромбозы, поэтому для проведения инфузии эти вены непригодны. Однако от парэнтерального восполнения потерянной жидкости не следует отказываться.



Таблица 11-2. Потребность в жидкости в течение первый 48 часов после ожога

Примечание. Под % в таблице понимается величина ожога в % поверхности тела.

Поэтому, если предполагается необходимость длительных инфузий и внутривенного введения лекарств, используется канюля, введенная в верхнюю полую вену посредством пункции подключичной вены. Если это по каким-то обстоятельствам затруднено, то введение производится через грудной участок головной вены.

В первые два дня в мочевой пузырь вводится катетер Foley, и через каждый час определяется количество выделенной мочи.

Профилактика инфекций

Непосредственно после травмы ожоговая рана стерильна, так как интенсивное тепловое влияние поражает не только клетки организма, но и болезнетворные микроорганизмы. Однако вскоре после этого начинается размножение бактерий, уцелевших на участках кожи; из смежных с раной областей также заносится инфекция на поверхность ожога. Однако главную опасность представляет занесение больничной инфекции на поверхность ожога (госпитальная инфекция).

Очевидно, что антибиотики не могут попасть на отмершие, лишенные кровообращения участки кожи, однако в некробиотических тканях, которые опоясывают зону полного некроза, они оказывают свое влияние.

В связи с тем, что в момент приема антибиоти-ковая чувствительность бактерий неизвестна, профилактику имеет смысл начать большими дозами пенициллина (10--30 млн ЕД/24 часа) и продолжать ее в течение 5 дней. Наряду с этим следует произвести посев и в зависимости от его результатов, а также от повторных исследований резис-тентности перейти на целевую антибиотикоте-рапию.

Другим решающим фактором борьбы с инфекцией является профилактика столбняка. При наличии активной иммунизации производится активирующая вакцинация анатоксином, в иных случаях следует рассмотреть вопрос о необходимости введения антитоксина по Besredka.

Организация ухода за обожженными

Требования, которые предъявляются к современному уходу за тяжелыми обожженными, а также параметры, определение которых необходимо для ведения интенсивной терапии, отличаются не только от требований, принятых в общей хирургии, но также и от таковых, принятых в хирургии механических травм. Кратко резюмируем основные действия дежурного врача отделения с обожженными.

Через обожженные участки кожи резко увеличена - в 30 раз, а в первые 6--8 часов -- и более этого -- потеря воды. Повязка, выполненная с помощью обычных перевязочных материалов, снижает величину потери, но полностью предотвратить ее не в состоянии. Связанная с потерей влаги потеря энергии может быть в значительной степени компенсирована микроклиматом палаты больного. Оптимальным .является теплый, сухой воздух (относительная влажность 30--40°/о при температуре 30--32 °С).

Ожоговую рану необходимо тщательно предохранять от суперинфекции, угрожающей со стороны окружающей среды, через некоторое же время (4--5 дней) инфицирование поверхности раны, возможное вследствие аутоинфекции, может стать крайне опасным для окружающих участков. Поэтому при уходе за больным с тяжелым ожогом особое внимание надо уделить предупреждению контактных, переносимых чаще всего обслуживающим персоналом, инфекций (изоляция, стерильные перчатки, респиратор, особые халаты для пребывания в палатах, стерильное постельное белье, частая влажная уборка помещения с использованием дезинфицирующих средств и т. п.).

При тяжелых ожогах чаще всего поражаются рука и лицо. Вследствие этого пострадавший становится беспомощным. Поддержание общего состояния больного, частая смена постельного белья (которая необходима из-за выделений из поверхности ожога) и т. д.-- все это требует интенсивного ухода.

Баланс жидкостей (вес тела)

Параметры, определение которых необходимо в течение первых трех-четырех дней, приведены в табл. 11-3, а элементы интенсивной терапии -- на рис. 11-4.



Таблица 11-3. Параметры наблюдения за состоянием больных после тяжелых ожогов

Рис. 11-4. Контроль за состоянием больного, перенесшего тяжелый ожог

Хирургическая обработка ожогов

Туалет раны. Принципы хирургического воздействия на ожо-говую рану аналогичны принципам, принятым в случае ран, вызванных механическими травмами.

Цель туалета раны -- очищение поверхности от грубых загрязнений, удаление остатков некротических тканей, дезинфекция и лечение посредством избранных для данного случая средств.

Очищение ожоговой поверхности является очень болезненным, если, конечно, чувствительные окончания нервов не стали также жертвами термического поражения. При небольших ожого-вых ранах (1-- 2%) можно воспользоваться ин-фильтрационной новокаиновой анестезией, хотя для достижения удовлетворительного действия требуется много времени и значительное количество новокаина. Однако при сильных болях основательный туалет раны вряд ли возможен. Поэтому правильным методом является общая анестезия. Анестезия может быть внутривенной (например, кетамин), но для обработки раны требуется настолько длительное время, что часто приходится прибегать к ингаляционному наркозу.

Вначале чуть теплой (возможно, мыльной) водой смывают грубые загрязнения, удаляют сажу, копоть, остатки синтетического белья или других прилипших синтетических тканей. В это время, обычно, начинают раскрываться буллы, более того, сходит большая часть поверхности пузырей. После чего удаляют эти части пузырей.

В отношении удаления булл мнения хирургов расходятся. Автор тщательно удаляет даже минимально возвышающиеся фрагменты эпителия; это предотвращает развитие застоя плазмы в оставшихся карманах -- частой причины нагноения.

Для умеренного ошпаривания характерно медленное формирование булл, иногда они появляются только через несколько часов. Не исключена возможность того, что при туалете ожоговой раны, отнесенной к 1 степени, через 3--4 часа после обработки начинает вздуваться эпидермис и образуется булла.

Вследствие повязки напряженная булла быстро раскрывается, и если вовремя не проведен дополнительный туалет раны, то температура тела пострадавшего может быстро повыситься до 39-40°.

Заключительный этап туалета раны -- дезинфекция очищенной поверхности ожога. Количество рекомендуемых средств чрезвычайно велико. В клинике автора используется хорошо зарекомендовавший себя 0,5 3,0°/о раствор гексахлоро-фена.

Выбор метода местного лечения

Во время туалета раны следует принять решение о том, какой терапевтический режим следует выбрать, если первичное иссечение не производится. Можно выбрать открытую процедуру (т. н. метод экспозиции) или одну из форм лечения раны при помощи закрытой повязки.

Первичное ушивание раны на поверхности ожога

Иногда встречается, что поверхность ожога подвергается также и механическому повреждению. В данном случае обеспечение раны заканчивается ее ушиванием. Сама по себе термическая травма не является противопоказанием к иссечению раны и наложению шва; при этом изменяется лишь техника проведения операции, зависящая от глубины термического поражения.

При глубоком ожоге иссечение отмерших участков кожи невозможно, ибо механически поврежденные ткани опоясаны термически поврежденными областями. При невозможности иссечения противопоказано наложение первичного шва, в подобном случае после удаления поврежденных тканей недостающие участки кожного покрова восполняются путем свободной пересадки расщепленного кожного лоскута. Трансплантат может быть аутопластическим или аллопластическим.

При ожогах второй степени механическое повреждение тканей хорошо распознаваемо. Здесь иссечение раны и наложение швов производится обычным образом. Особое внимание следует уделить предотвращению напряжений тканей, так как нитки легко прорезываются. Хорошие результаты дает наложение двухрядного непрерывного шва (см. стр. 1055.). В сомнительных случаях. следует прибегнуть ко вторичному закрытию раны.

Иссечение поврежденной кожи

Lorthioir проводит туалет раны и иссечение отмерших участков с помощью быстровращаю-щегося диска. При этом послойное иссечение в направлении подкожной клетчатки производится до тех пор, пока не выделяется хорошо кровоточащая поверхность. Очищенная таким образом поверхность оставляется открытой.

Оперативное лечение ожогов. Оценка глубины поражения

Показание к проведению операции вследствие термической травмы зависит от глубины омертвения кожи. Определенная роль принадлежит также локализации поражения в первую очередь при поверхностных ожогах.

Оценка глубины термического поражения, точнее определение некротических слоев в первые часы и даже дни после ожога может быть проведена только приблизительно.

Типы операций в зависимости от времени операции (по Frank):

Первичные операции Первичное иссечение + наложение швов на края раны

Первичное иссечение + покрытие раны смещенным лоскутом или лоскутом на ножке

Первичное иссечение + немедленная свободная пересадка кожи (в течение 12 часов с момента ожога)

Первичное отсроченное иссечение -\- немедленное покрытие раны (в период от 12 до 48 часов после ожога)

При ненадежном кровоснабжении основы раны.-- пересадка аллотрансплантата. Пересадка аутопластической кожи во время повторной операции

Вторичные операции

Ускоренное раннее иссечение с немедленной пересадкой кожи (в период между 2 и 14 днем после ожога)

Ускоренное раннее иссечение с более поздней пересадкой кожи (в период между 2 и 14 днем после ожога)

Отсроченная ранняя пересадка кожи (в период между 3--6 неделей после ожога)

Запоздалая пересадка кожи (не ранее, чем через 6 недель после ожога)

В участках кожи, которые оказались лишенными кровообращения, после прекращения спазмов сосудов может восстановиться кровообращение. Напротив, при поверхностных ожогах вследствие инфекции или иного осложнения некроз может распространиться в глубину.

Внутривенное введение т. н. «витальной краски», исследование изотопами и термография не оправдали возлагавшихся на них надежд. В конечном итоге и сейчас при определении, глубины поражения приходится полагаться на физикаль-ные методы обследования -- обзор и пальпацию.

При этом основной задачей является определение того, имеется ли полноценное кровообращение. в поврежденных термическим воздействием фрагментах кожи. Цвет основания булл в этом отношений является ориентиром. Серовато-белый цвет -- обычно признак глубокого ожога, неблагоприятным признаком является также отсутствие боли. Ярко-красная поверхность указывает на стаз, особенно тогда, когда при нажатии наступает едва заметное побледнение и красный цвет вновь медленно возвращается. При потере кожного тургора возникает подозрение на наличие коагуляционного некроза. При обугливании кожи вопрос достаточно ясен и нет никаких сомнений.

Воспламенение одежды обычно приводит к глубоким ожогам

После чуалета раны на поверхности ожога видны точечные кровоизлияния, что далеко не всегда является признаком удовлетворительного местного кровообращения -- это может быть также последствием стаза в более хрупких тканях. Интенсивная боль во всех случаях указывает на то, что в момент обследования кровообращение кориума, по крайней мере частичное, сохранено. Это еще нс служит противопоказанием к операции, однако при выборе способа ее проведения это следует принять во внимание.

Большой ошибкой является окончательное разрешение вопроса о немедленной первичной операции до проведения туалета раны. Загрязнение, вздувшийся эпидермис, преходящий спазм периферических сосудов, распространяющийся на весь организм, могут стать источником ошибок.

Особенно трудно оценить степень термического поражения подкожных образований непосредственно после ожога. Отмершие или нежизнеспособные сухожилия еще выполняют свои функции. Исследование чувствительности часто невозможно, так как нервные окончания, иннерви-рующие соответствующие участки кожного покрова, являются пораженными.



Первичные операции по замещению кожи

Согласно Frank, операции по замещению кожи после термической травмы можно разделить на первичные, вторичные и запоздалые (табл. 11-4). Идеальной процедурой является первичное .иссечение отмерших тканей и немедленное наложение трансплантата.

Показания и противопоказания

Первичное иссечение показано во всех случаях ожогов, распространенных на всю глубину кож-. ного покрова (рис. 11-5). Абсолютными противопоказаниями являются; шоковое состояние пострадавшего, отсутствие необходимых организационных и технических условий, а также специального опыта в этой области.

Рис. 11-5. Области, имеющие преимущества с точки зрения иссечения и пересадки кожи



Организационные и технические условия, а также вопросы квалификации хирурга являются объективными предпосылками успешной операции, и этому вопросу следует уделить особое внимание.

Определение глубины иссечения, т. е. определение границы жизнеспособных тканей, а также проведение длительной операции требует, чтобы хирург обладал соответствующим опытом. Данное обстоятельство имеет особое значение потому, что прогноз отложенного на некоторое время первичного иссечения не хуже, чем немедленной операции. Время проведения операции может быть значительно сокращено посредством организации двух операционных бригад («team») (см. стр. 1111), однако во время дежурства это не всегда возможно. Вопросы организации неотложной помощи при ожогах подробно освещены в трудах советских хирургов А.А. Вишневского, М.И. Шрайбера, Т.Я. Арьева.

Относительным противопоказанием является величина операционной поверхности. При распространении, превышающем 5°/о, следует быть весьма осторожным; если же площадь ожога превышает 15°/о, то, как показывает опыт, результаты одномоментного иссечения неблагоприятны.

Техника проведения операция

План операции должен быть тщательно-продуман. Если имеется даже незначительная *вероятность того, что рана не может быть закрыта швом, следует промыть участок кожи, являющийся потенциальным донором. При промывании кожи следует использовать бесцветные дезинфицирующие средства, что предотвращает скрадывание границ повреждения. (В клинике автора йодом или раствором хромистой ртути отмечаются границы изолируемого участка.) Для облегчения доступа следует отмыть всю конечность, по крайней мере значительную ее часть, прилегающую к участку поражения. Если во время -приема пострадавшего туалет раны не был произведен, его следует произвести до мытья пострадавшего.

Первичная операция начинается иссечением поврежденного участка кожи. Удаление отмерших тканей может быть произведено двояко. Если мы уверены в том, что кожный покров поражен на всю глубину, то иссечение производится скальпелем. Отграничивают иссекаемый участок, разрезают кожу до покрывающей мышцу фасции, а затем препаруют ножницами (аналогично приготовлению прямого лоскута на ножке) от ее основания.

Нижней границей иссечения может быть также жировая ткань. Если ее кровообращение нормально, т. е. термическое поражение не распространилось до жировой ткани, то в принципе она также может служить основой для недостающей после иссечения кожи.

Рис. 11-6. Тангенциальное иссечение обожженного участка кожи

Однако следует принять во внимание, что в подобном случае трансплантация будет произведена на ткань, менее резистент-ную к инфекции. В клинике автора иссечение всегда, производится до покрывающей мышцу глубокой фасции. Этим предотвращается более значительная потеря крови.

Иссечение может быть произведено также тангенциально. При помощи скальпеля Humby или другого инструмента для взятия кожного лоскута, скальпелем Thiersch, дерматомом с моторным приводом срезаются кожные лоскуты толщиной 0,1--0,2 мм. Углубляются до тех пор, цока на срезанной поверхности появляются точечные кровоизлияния, указывающие на наличие ткани с ненарушенным кровообращением -(рис. 11-6).

Кожный дефект, возникающий в результате иссечения, должен быть компенсирован. Наилучший косметический эффект имеет сшивание краев раны. При малом дефекте может быть произведена процедура Dieffenbach, или подобная ей. При значительном недостатке кожи применяется ротационный лоскут (см. стр. 1060). В последнем случае вряд ли можно обойтись без пересадки расщепленного кожного лоскута.

В подобных случаях термически пораженный участок кожи удаляют, его интактная основа покрывается смещенным (ротированным) кожным лоскутом, а вторичный дефект устраняется путем свободной пересадки кожи. Если поражение настолько распространено, что кожный дефект, образовавшийся при иссечении, невозможно закрыть местно, то приходится прибегнуть к свободной аутотрансплантации.

Если жизнеспособность участка, на который производится пересаживание, сомнительна, то пересадка аутотрансплантата не производится. Следует выждать в течение нескольких дней; на это время рана покрывается влажной повязкой или каким-нибудь видом биологической повязки, если таковая имеется в распоряжении.

Увеличение глубины и площади иссечения увеличивает и операционную нагрузку, это обстоятельство, а также нередко ограниченные возможности пересадки кожи могут удержать от удаления участков кожи, которые, возможно, еще не некротизированы. В подобных случаях вслед за первичной эксцизией пересадка кожи производится не сразу, а в течение нескольких дней выжидают. Рана покрывается влажной повязкой, смоченной физиологическим раствором поваренной соли, раствором Рингера или, если есть возможность, аллопластической консервированной кожей. Аутопластический свободный трансплантат можно пожертвовать для этой цели исключительно в тех случаях, когда на поверхности раны остались бы неприкрытыми сухожилия или нервы.

Через день-два производится осмотр раны (при этом повязка или трансплантат удаляются) и дальнейшие действия зависят от результатов осмотра. Либо иссекают новые фрагменты кожи, после чего вновь выжидают в течение нескольких дней, либо производят свободную пересадку кожи.

Если 'во время первичной операции все отмершие ткани были удалены, и была создана жизнеспособная раневая основа, то через 2--3, самое большее -- через 4 дня формируется тонкая грануляционная ткань с хорошим кровоснабжением. Она является прекрасной воспринимающей основой для трансплантата.

После иссечения глубокого ожога в области больших суставов раневой основой является суставная сумка или кость. Кожа прирастает как к кости, лишенной своей внешней пластины, так и к неповрежденной суставной сумке. Несмотря на это, после иссечения кожного покрова большого сустава следует все же предпочесть один из видов лоскутной пластики (см. стр. 1059).

Некротомия

При круговом ожоге конечности коагуляцион-ный некроз, который формируется немедленно после термического поражения, протекает с опасностью возникновения странгуляции. Сухая корка неэластична, вследствие чего межтканевый отек препятствует кровообращению, сначала венозному, а затем, с усилением отека, и артериальному. Если вовремя не произведено вмешательство, то это может привести к некрозу дистальных участков конечности. Сухая корка, которая как панцырь опоясывает туловище, препятствует вентиляции легких. Надрезы поверхности ожога называют некротомией.

Показания и противопоказания

Во всех случаях, когда удаление сухой корки (струпьев), т. е. некрэктомия или эксцизия, невозможна или противопоказана в течение первых дней после ожога, производится некротомия. Целью некротомии при ожогах конечностей является улучшение трофики их дистальных частей, а при сплошных ожогах туловища -- устранение механических препятствий вентиляции легких. Показана также некротомия при опоясывающих ожогах шеи, при которых шейные вены находятся под угрозой сдавливания.

Противопоказаний для проведения некротомии практически не имеется. Вмешательство не опасно, в худшем случае могут остаться легко корригируемые косметические дефекты.

Техника проведения операции

Техника проведения операции проста: скальпелем производится рассечение отмерших тканей на всю их глубину. Существенного кровотечения опасаться нет оснований, так как некротизирован-ные участки лишены кровообращения. Линия разреза должна совпадать с продольной осью конечности (рис. 11-7). При проведении разреза над суставами следует следить за тем, чтобы образующийся рубец был наиболее благоприятного направления.

При ожоге туловища производят четыре разреза: два идут по медиоклавикулярным линиям, и два -- по соответствующим линиям на спине. Кроме этого, некротомия может быть произведена также над грудиной и позвоночником и по двум средним подмышечным линиям. В последнем случае дефект в косметическом отношении менее выражен, однако эффективность такого вмешательства хуже указанных выше.

Некротомия является простой и достаточно эффективной операцией. Вскрытие места разреза позволяет установить, в какой мере освободились от сдавливания более глубокие ткани.



Рис. 11-7. Разрезы при некротомии. а) При необходимости можно отступить от обозначенных пунктиром линий, б) модифицированные разрезы (по Htiner)

Обработка площадь раны, находившейся под коркой, производится аналогичным способом как при описанном выше лечении обожженой поверхности (закрыто или открыто)(см.стр. 1113). Если жировая ткань сохранена, то наибольшую защиту от инфекций обеспечивает расщепленная консервированная кожа.

Вторичные операции по замещению кожи

Замещение кожного покрова, поврежденного вследствие термического поражения, следует завершить б течение 6 недель с момента ожога. Как считает Taubert, после этого снижается вероятность прирастания трансплантатов. Завершение замещения кожного покрова является срочным также и потому, что энергетические и белковые ресурсы организма пострадавшего не в состоянии в течение длительного времени компенсировать последствия недостатка кожи.

Показания и противопоказания

Проведение вторичной операции по замещению кожи показано во всех случаях, когда не было произведено первичное замещение кожного дефекта.

Относительным противопоказанием является тяжелое общее состояние больного, а также значительная инфицированность грануляционной ткани. В этих случаях правильным методом является аллотрансплантация, и только после устранения осложнений производится пересадка ауто-пластической кожи.

Подготовка больного

Подготовка больного начинается за несколько дней до операции. Согласно данным литературы, к моменту операции уровень белка плазмы должен достигнуть 6,0 г°/о, количество эритроцитов -- 3,5 млн. при соответствующих значениях гемоглобина и гематокрита. Следует уравновесить также электролитический баланс и объем плазмы.

Если больному после операции в течение длительного времени следует лежать на животе или на боку, то подготовку к этому следует начать за несколько дней до операции. В некоторых случаях по каким-либо причинам больной не в состоянии вынести планируемое положение тела. Тогда следует внести возможные коррективы в операционный план (выбор донорского участка, открытое или закрытое послеоперационное лечение ложа-реципиента). Если это невозможно, то в послеоперационный период может возникнуть необходимость лекарственного воздействия для обеспечения длительного необходимого положения больного.

Площадь, кожного дефекта должна быть тщательно подготовлена, степень инфицирования необходимо свести до минимума, т. е. в предоперационный период обработка раны должна быть произведена особенно активно. Важная роль в нашем арсенале лечебных средств принадлежит влажным повязкам, смоченным гипертоническим раствором соли или каким-нибудь дезинфицирующим веществом. Часто производится смена этих повязок, а также применяются некролитическис средства, которые, способствуют отторжению некротических участков тканей. Устройство влажной камеры в течение нескольких дней способствует укреплению грануляционной ткани. Для *этого используют физиологический раствор или повязки с антисептическими мазями. Следует также внимательно наблюдать за состоянием кожного покрова, прилегающего к ране. Возможные пустулы следует систематически удалять.

Как показывает многолетний опыт автора, успех трансплантации зависит прежде всего от адекватной подготовки участка, па который произведена пересадка. Наряду с этим, па качество грануляционной ткани оказывает влияние и общее состояние больного, а степень инфициропа-ния зависит от функциональной способности защитных механизмов организма. Однако очищение раневой основы, улучшение грануляционной ткани зависит прежде всего от качества обработки раны. Статистические данные большого числа больных убедительно показывают, что в приживлении трансплантата более важную роль играет подготовка поверхности грануляционной ткани, чем время, прошедшее с момента ожога, и общее состояние пациента, выражаемое в различных параметрах.

Техника проведения операции

Вторичные операции по замещению кожи обычно имеют место после обширных ожогов. Площадь дефекта кожи, сочетание стерильных и нестерильных моментов вмешательства, величина пораженного участка с нарушенным кровообращением (реципиент) и максимальная экономия донорского участка -- все это в значительной степени влияет на ход операции.

Положение пострадавшего на операционном столе. Вариации в локализации ожогов столь значительны, что вряд ли можно указать типичные виды укладывания. Часто во время операции надо перевести больного в ' другое положение. В том случае, если необходимо обеспечить подход как к вентральной, так и к дорзальной поверхности туловища, то возникает необходимость его перевернуть в ходе операции.

Все эти моменты должны быть заранее обсуждены с анестезиологол1, так как изменение положения тела больного может играть существенную роль не только в выборе места пункции вен, но также и метода анестезии.

Весьма эффективно подвешивание поврежденной и содержащей донорский участок конечности. Когда речь идет о нижних конечностях, используют раздвижной стол, для верхних копсчностей применяют стойку с простыней, в крайнем случае -- обычную инфузионную стойку. Подвешивание в этих случаях производится эластичными бинтами, одетыми на голеностопный сустав или запястье; при длительных операциях -- при помощи спицы Kirschner, протянутой через просверленную пяточную кость, бугристость боль-шеберцовой или лучевой костей и стремени.

Такое подвешивание является весьма целесообразным, благодаря этому имеется возможность открытого ведения раны в послеоперационный период. Однако протягивать проволоку через инфицированную поверхность- не следует.

Для начальной стадии операции больного укладывают так, чтобы обеспечить иссечение трансплантата, а затем его переворачивают, освобождая тем самым место пересадки.

Иссечение трансплантата и его подготовка к пересадке. Прежде всего необходимо определить толщину пересаживаемого лоскута. Содержащий почти исключительно эпидермис лоскут Thiersch особого ухода не требует, донорский участок быстро заживает. Этот прием используют с хорошими результатами при распространенных ожогах и тяжелом общем состоянии больного. Его недостатком является меньшая сопротивляемость лоскута механическим воздействиям.

В клинике автора чаще используется т. н. расщепленный трансплантат, который содержит и кориум. Различие в площади участка-донора и участка-реципиента компенсируется при помощи следующих мероприятий.

У истощенных больных применение дерматома затруднено вследствие неровности операционной поверхности, особенно над ребрами. В данном случае имеется две возможности Коррекции: во-первых, подкожное впрыскивание физиологического раствора в зоне донорской раны, во-вторых, натяжение (вытягивание) участка кожи, иссекаемого в данный момент, посредством проволоки Kirschner (рис. 11-8).

Срезанный лоскут подготавливается для пересадки в соответствии с относительной величиной поверхности пересадки и качеством ложа-реципиента. Расщепленная (но содержащая также кориум) кожа может быть разрезана на две части при помощи дерматома Padget. Благодаря этому получают лоскут, состоящий в основном из эпидермиса и небольшой части кориума, а также чистый лоскут кориума. Достоинством этого приема является возможность оперирования большим связанным кожным трансплантатом. 'Его недостаток -- беззащитность перед суперинфекцией в послеоперационный период, а также значительная подверженность высыханию.

Другая возможность -- пересадка малых кожных лоскутов. Спонтанная эпителизация пораженного участка происходит от краев. Когда прирастает кожа, пересаженная малыми, величиной с почтовую марку, лоскутами, то эпителизация оставшихся свободными участков значительно ускоряете?. Этот способ -- мозаичная пластика -- представляется эффективным при относительно небольшом донорском участке и в значительной степени инфицированном ложе. ожоговой раны.



Рис. 11-8. Натяжение донорского у часта с помощью двух спиц (проволок) по Kirschner

Большие кожные лоскуты могут быть быстро приготовлены при помощи дерматома Meek--Wall.

В последние годы получило широкое распространение применение оерматома Mesh (рис. 11-9) (Tanner и Vanaeput). С его помощью площадь, покрываемая трансплантатом, может быть увеличена примерно в три раза. Перфорированный лоскут особого ухода не требует, а процент прирастания высок. Такие лоскуты широко применяются во Всесоюзном ожоговом центре Института хирургии им. А. В. Вишневского (В. К. Сологуб, М. И. Долгина).

Недостатком этого способа является то, что конечный косметический результат лечения (который зависит от величины перфораций) недостаточно благоприятен. Кроме того, на неровных поверхностях (например, в подключичной области). наложение лоскута на ложе затруднительно.

Над суставами и на лице следует, по возможности, избегать применения как мозаичной пластики, так и перфорированного лоскута, ибо их функциональный и косметический результаты неудовлетворительны.



Рис. 11-9. Увеличение функциональной поверхности расщепленного кожного лоскута, а) Дерматом Mesh, б) сетко-образно вытянутая кожа, приготовленная для пересадки

Рис. 11-10. Принцип смешанной пластики по Mowlem и Jackson. 1 фаза: аллотрансплантат прирастает ко дну раны, II фаза: параллельно вытеснению аллотрасплан-тата с краев на дно раны наползает эпителиальный слой

В том случае, когда количество аутопластиче-ской кожи недостаточно для компенсации кожного .дефекта, прибегают к методу, предложенному Mowlem--Jackson. Гомопластические (либо гетеропластические) и аутопластические полоски помещают рядом друг с другом (рис. 11-10). Чужеродный кожный лоскут прирастает только временно, но к тому времени, когда он отторгается, его основа уже эпителизирована благодаря находящемуся с обеих сторон собственному расщепленному кожному лоскуту. Шиндарский модифицировал этот метод. Приготовленные из двух видов кожи лоскуты пересаживаются аналогично полям шахматной доски (рис. 11-11), благодаря чему имеет место сочетание преимуществ смешанной трансплантации и мозаичной пластики.

Пересаженный лоскут необходимо тщательно разгладить, в противном случае его края не прирастают, более того, положение осложняется также вследствие начинающейся на краях эпители-зации (рис. 11-12).

Рис. 11-11. Смешанная пластика по Шиндарскому. Преимуществом мозаичной пластики является увеличение длины краев кожных лоскутов, из которых начинается спонтанная эпителизация

Рис. 11-12. Эпителизация, начинающаяся из-под края завернутого трансплантата, распространяется под лоскут и частично приподнимает его с основы раны

При замещении кожного дефекта термического происхождения целый ряд авторов рекомендует не пришивать лоскут ни к ложу, ни к краю кожного покрова. Автор разделяет мнение тех специалистов, которые предлагают уменьшить кровотечение посредством проведенных через трансплантат стежков noZoltan (см. стр. 1067). Это способствует также закреплению пересаженных участков. На края лоскутов следует наложить швы, особенно в случае последующих повязок, помещенных на поверхность этих пересаженных лоскутов.

Лоскут Reverdin в настоящее время больше не используется. Несомненно, что он не прихотлив и обладает достаточной резистентностью после приживления, однако косметические результаты как на участке пересадки, так и на донорском участке неудовлетворительны, а кроме того, эта процедура требует значительной затраты времени.

Общие правила техники операции иссечения кожи, а также послеоперационного ведения донорского участка изложены в главе о пластической хирургии.

Подготовка участка-реципиента. На операцию может быть направлен и такой больной, у которого не были предварительно удалены некротические корки.

В подобном случае операцию начинают с удаления корок скальпелем, ножницами или дерма-томом. Вслед за этим, в зависимости от состояния принимающей поверхности, может быть произведена аутотрансплантация. Если прирастание лоскута представляется проблематичным, то не следует рисковать здоровой кожей пациента; в этом случае некрэктомию заканчивают аллотранс-плантацией. Можно прибегнуть также к ежедневно сменяемым повязкам, пересадка может быть отложена на более поздний срок. Если основа для трансплантации признана подходящей, то следует вновь обработать руки, сменить операционное белье, после чего обмыть и изолировать донорский участок.

Относительно способа удаления грануляционной ткани, развивающейся на основании кожного дефекта, мнения расходятся. Решить этот вопрос априори -- значит, наверняка допустить ошибку.

Следует удалить грануляционную ткань в том случае, когда ее кровоснабжение неудовлетворительно, если она избыточна, студениста, если в ее впадинах имеется значительный налет. Удаление производится ложкой Volkmann: полосками соскабливается слой ткани, присутствие которой ставит под сомнение успех операции.

Через 4--5 недель после ожога начинает обнаруживаться слой ткани, толщина которого достигает нескольких миллиметров. Этот слой напоминает кориум, скользит по нему острая ложка легко. Не следует соскабливать ярко-красную, тонкую, чистую грануляционную ткань, так как она является прекрасным ложем для пересаживаемого лоскута.

Особенности послеоперационного ведения трансплантата. После вторичных операций по трансплантации кожи часто прибегают к открытому ведению области пересадки. При этом появляется возможность пункции гематом, удаления скопления гноя под трансплантатом, помещение на место соскользнувшего кожного лоскута. Недостатком этого способа является необходимость обез-движивания больного и большая нагрузка на персонал в связи 'с тщательным уходом. Andina и многие другие авторы рекомендуют покрывать оперированную область влажной повязкой. Можно прибегнуть также к обычной в пластической хирургии давящей повязке при помощи губки (см. стр. 1068), особенно тогда, когда кожный дефект закрыт большим лоскутом in toto.

Повязку над трансплантатом меняют не ранее, чем на 4--5 день после операции. При высокой температуре, появлении гнойных выделений из раны следует немедленно определить причину осложнений.



Вторичное замещение кожи при некрозе, распространенном глубже подкожной жировой клетчатки

На надкостницу вторичную трансплантацию производить нельзя, так как при гибели более высоко лежащих тканей надкостница также погибает. Таким образом, на практике пересадка производится на обнаженную кортикальную поверхность. Внешний слой осторожно соскабливается широкой стамеской, пересадка производится на слой, в котором имеются точечные кровоизлияния. Рекомендуется проведение мозаичной пластики.

При некрозе, распространенном на волосяной покров, а также на шлем черепа, через обнаженные кости черепа сверлят отверстия до твердой оболочки мозга (рис. 11-13). Из освободившегося тонкого слоя губчатого вещества начинает разрастаться грануляционная ткань; трансплантация может быть произведена после того, как она покрыла кости.

Рис. 11-13. При распространенном кожном дефекте на черепе просверливают несколько отверстий, трансплантация производится, на грануляционную ткань, вырастающую из этих отверстий

Согласно другому методу, стамеской осторожно соскабливают внешнюю пластику и сразу же производят пересадку кожи на свежую поверхность.

Эффективность как первого, так и второго методов невысока. Эти методы следует признать только временными способами замещения кожного дефекта. Только стебельчатый лоскут является окончательным решением.



Организация операционных бригад для операций по замещению кожи после обширных ожогов

Организация операционных бригад является полезной не только при проведении вторичных операций. При ожогах, площадь которых достигает 5--10°/о, уже при первичном иссечении и последующей трансплантации следует иметь в виду подобную возможность.

При наличии двух бригад более опытный хирург вместе с ассистентом производит иссечение, в то время как вторая бригада выполняет взятие и обработку трансплантата. При пересадке площадь операции делится между бригадами.

Три операционные бригады работают в следующем режиме. Одна из них производит удаление отмерших тканей и грануляционной ткани. Вторая -- взятие кожного лоскута и его обработку, например, при помощи дерматома Mesh. Третья бригада следует за первой, в ее обязанности входит остановка кровотечений и пересадка кожи.

Для взятия лоскута должна быть выделена вторая операционная сестра. Кроме этой функции она может оказать помощь только при пересадке. При некрэктомии, при соскабливаний грануляционной ткани желательно ассистирование отдельного участника операционной бригады.

Операции при ожогах, осложненных переломами

Особенно трудным является лечение больного, у которого ожог и перелом локализованы на одной и той же конечности. Консервативное лечение этих двух видов поражений невозможно: вследствие ожога нельзя фиксировать конечность гипсом, в то время как смена повязок нарушает покой, необходимый для лечения перелома. Поэтому при сочетании этих двух поражений единственным способом, дающим удовлетворительные терапевтические результаты, является первичная хирургическая обработка.

При поверхностном ожоге, который сопровождается переломом, лечение ожога может быть консервативным. Однако в случае ожога над больше-берцовой костью следует рассмотреть возможность первичного иссечения и пересадки кожи. При глубоких ожогах всегда показана первичная операция.

Операцию начинают со стабильного синтеза костного перелома. Введение стабилизирующего стержня может быть произведено через область ожога, так как даже спустя несколько часов после ожога эта поверхность является почти или полностью стерильной. Если операция производится через несколько дней после травмы, то вначале следует удалить остатки некротизиро-ванных тканей, чтобы остеосинтез можно было произвести в стерильных условиях. Способ остео-синтеза выбирается в соответствии с типом перелома (см.' главу о травматологии).

При глубоком ожоге верхней конечности, который сопровождается переломом, целесообразно произвести пересадку кожи полной толщины, т. е. выбрать один из типов прямой пересадки лоскута (см. главу по пластическим операциям).

Ампутации вследствие ожогов

Первичная ампутация показана при обширных ожогах конечностей, отягощенных раздроблением кости, если стабильный остеосинтез невозможен. Ампутация может быть также показана при электрических поражениях конечностей, сопровождаемых гибелью мышц.

Относительным показанием к ампутации является изолированный, круговой, распространенный на всю конечность глубокий ожог у стариков * и больных с общим тяжелым состоянием. Проведение операции и формирование закрытой первичной культи ведет к выздоровлению пострадавших в течение нескольких дней. Опыт таких операций в Советском Союзе опубликован В. В. Юденичем.

Ампутации показаны при плохом прогнозе. При правильно производимом лечении необходимости во вторичных ампутациях не возникает.

Блефароррафия при ожогах века

Если при глубоком ожоге века первичное иссечение не производили, то веко становится сморщенным. Так как в большинстве случаев эта форма ожога связана с обширными поражениями, то первичные операции производятся очень-редко. Если производится вмешательство на пеках, тп необходимо присутствие опытного офтальмолога.

Для предотвращения сморщивания рекомен дуют наложение швов на края век: однако автор отмечает, что по собственному опыту пришлось убедиться в малой эффективности этих швов. Швы не исключают причину сморщивания, при этом пораженные, но жизнеспособные ткани травмируются наложением шпов. Не следует забывать также о том, что и без того беспокойный пострадавший от ожогов очень тяжело переносит даже кратковременную потерю зрения.

При пересадке кожи на веко блефароррафия оправдана в течение 4--5 дней после пересадки, так как тем самым обеспечивается покой, необходимый для прирастания лоскута.