Термические повреждения тканей

Срочные мероприятия, проводимые при нагноении хряща ушной раковины

Глубокий ожог кожного покрова ушной раковины угрожает некрозом хряща. В первые дни после ожога обычный осмотр может нс обнаружить никаких признаков этого осложнения. Затем на некротизированном хряще появляется затвердение, гиперемия, увеличивается аурикуло-цефалический угол. Если выявлен гнойный хон-дрит, то следует произвести разрез и дренирование (рис: 11-14.). Обычно необходимо повторить дренирование несколько раз до остановления про цесса.

Рис. 11-14. Обширное снабжение и дренаж при гнойном хондрите. а) Разрез по краю ушнои раковины, б) иссечение некротических участков хряща, в) наложение бинта, е) попорачивание переднего кожного лоскута обратно

Рис. 11-15. Обнажение тканей при гнойном хондрите при помощи т. н. окончатой техники, а) Иссечение микроабсцесса, б) компенсация образовавшегося кожного дефекта посредством расщепленной кожи

Лучшие косметические результаты дают т.. н. перфорированные лоскуты, однако их размещение более трудоемко (рис. 11-15). Ничто не препятствует свободному истечению выделений, так как кожных лоскутов нет.

Замещение кожи при ожоге полового члена

Ожоги полового члена встречаются редко, их площадь обычно незначительна. Хорошее кровоснабжение, а также рыхлая соединительная ткань-могут стать основой спонтанного заживления, в крайнем случае может возникнуть необходимость первичного иссечения и наложение швов на моби-лизированную краевую кожу; при этом особое внимание следует уделить правильному направлению швов.

В случае более распространенного кожного дефекта производится некротомия, после чего половой член, лишенный кожи, помещается под кожу мошонки; при этом его головка остается свободной. Через 2--3 недели половой член извлекают и покрывают кожей мошонки. Края мошонки зашивают кетгутовыми или монофильными нитками, накладывая непрерывный шов. Кожный дефект может быть также замещен посредством свободной пересадки расщепленного кожного лоскута.

Консервативное хирургическое лечение ожогов

Во всех случаях, исключая эффективное первичное иссечение и немедленную пересадку кожи, консервативное хирургическое лечение составляет часть терапии ожогов. Консервативное лечение ожоговой раны входит в задачу хирурга в период подготовки ко вторичной операции по замещению кожи, в промежутках между многоступенчатой пересадкой кожи, а также при лечении ожогов, которые требуют госпитализации, но оперативное вмешательство не является необходимым.

Открытое лечение ожоговой раны

Лечение ожога может быть проведено открытым способом, т. е. без наложения повязок. Преимуществом этого метода является возможность исключения болезненной смены повязок, благодаря чему исчезает необходимость дачи наркоза обожженному ежедневно или через день. Температура тела при открытом способе редко повышается выше 39° С; постоянный контроль за состоянием раны не представляет трудностей. На поверхности ожога обычно не появляется неприятный запах. Недостатком открытого способа является то, что при обширных ожогах туловища, охватывающих и спину, и грудь, открытое ведение ожога может быть осуществлено только на специальных кроватях. При этом велика экстра-ренальная потеря жидкости, необходим тщательный уход за больным. Перемещение больного из одного отделения в другое, не говоря уже о перевозке в другое лечебное учреждение, крайне затруднительно или даже невозможно без наложения повязки.

Несмотря на это, при хорошем взаимодействии с больным, а главное, при достаточном и самоотверженном персонале эффективность открытого способа лечения несравненно лучше.

Классический метод

После туалета раны больного укладывают на кровать так, чтобы обожженная поверхность не соприкасалась с постельным бельем. Над больным размещается пластмассовая палатка-шатер (например, кислородная), если подобной возможности нет, то защитный шатер приготавливают из стерильных простыней. Никакие медикаменты при этом не используются. Защитная корка раны образуется через несколько дней. После этого каждый день острым путем удаляют выпячивающиеся, омертвевшие фрагменты тканей; если под коркой собирается гной, то его следует выпустить. Если нет скопления выделений под коркой, то рану оставляют интактной. В образующейся корке температура не превышает 27°, что препятствует размножению бактерий.

Отдельные хирурги пытаются ускорить образование корки при помощи теплого воздуха, например, посредством обдувания поверхности раны при помощи фена (для сушки волос). Во многих лечебных учреждениях хорошие результаты получены при использовании кроватей на воздушной подушке (рис. 11-16).

При поверхностных очагах заживление происходит за 2--3 недели, при ожогах .с частичными пекрозами -- через 3--4 недели. При глубоких ожогах под коркой образуется грануляционная ткань, что позволяет произвести вторичную пересадку кожи.

Рис. 11-16. Функция надувной кровати, а) При опоясывающем ожоге туловища лечение проводится с помощью струи теплого воздуха, б) струю воздуха можно нагнетать и через подушку-подкладку

Процедуры, ускоряющие образование корки. Не претендуя на полноту, упомянем желеобразный препарат нифуцин, 2°/о водный раствор хромистой ртути и различные присыпки.

Особо следует отметить метод Orob. После туалета раны на ее поверхность кистью наносят 2°/о водный раствор хромистой ртути, 5°/о раствор танина и 0,5°/о раствор азотнокислого серебра. Уже через несколько часов рана покрывается прочной коркой. Недостатками этого метода являются его болезненность, а также то, что при этом окрашивается постельное белье.

Терапия бактерицидными мазями при ведении ожога открытым способом

В настоящее время терапия ожогов открытым способом производится посредством 0,1°/о мази гентамицина или сульфамилон-ацетата (напал-тан, мафенид). Два раза в день рану обмывают дезинфицирующим раствором, фрагменты отмерших тканей удаляют, после чего наносят слой мази. Результаты при этом хорошие. При использовании гентамицина следует регулярно проверять резистентность микроорганизмов; сульфами-лон иногда вызывает кожную реакцию и значительные боли.

Терапия ожоговой раны полуоткрытым способом

Известно много модификаций открытого способа. Их детали важны для специалистов, однако для общего хирурга они менее интересны. Наряду с этим следует упомянуть о полуоткрытом способе.

После туалета раны на ее поверхность накладывается однослойная повязка. Редкая ткань повязки не препятствует свободному истечению жидкости и составляет как бы основу для образующейся корки. По мере прогрессирования спонтанной эпителизации повязка приподнимается, благодаря чему ее легко удалить ножницами.

Лечение ожогов при помощи повязок

Вследствие отмеченных выше трудностей, открытая терапия ожога часто невозможна (как, например, при длительной транспортировке). При недостаточно опытном персонале более целесообразно вести лечение закрытым методом, посредством наложения повязок.

Преимуществом закрытого метода является возможность наложения повязок при любой локализаций ожога; больной не прикован к кровати, уход за ним значительно легче. Однако он имеет серьезные недостатки: неблагоприятное влияние оказывается на теплоотдачу, требуется дача наркоза при перевязках, образование же неприятного запаха может быть устранено только посредством частой смены повязок.

Сухая «повязка» (покрытие ожога присыпкой). Многие специалисты используют антисептические присыпки и сухие или наполненные присыпкой перевязочные материалы (алутекс). При этом исходят из того, что такие повязки уменьшают выделения из раны. Выделения действительно могут уменьшиться, но только в том случае, если речь идет об истечении плазмы. На гнойные выделения, происходящие из некротических тканей, присыпки влияния не оказывают.

Мазевая повязка. Наложение мазевой повязки способствует созданию влажной камеры вокруг раны, что, с одной стороны, благоприятствует размножению бактерий, но с другой, способствует отторжению некротических тканей. Температура тела у больного повышается, однако мазевая повязка имеет благоприятное субъективное влияние.

Для этой цели пригодна любая антисептическая мазь, поэтому автор воздерживается от непосредственных рекомендаций. В клинике автора применяются: среди антибиотиков широкого спектра -- 0,1°/о гентамициновая мазь, при лечении менее значительных ожогов -- мази, содержащие неомицин и стероидные препараты. Для стимуляции грануляционной ткани с хорошими результатами используют 3»/о гексахлорофеновую мазь на гидрофобной основе.

Отторжение некротических фрагментов тканей стимулируется также энзимами. Однако спектр действия эффективных некролитических препаратов незначителен, поэтому с успехом их может применять только хирург, обладающий опытом лечения ожогов.

Антисептический компресс. Для лечения ран компрессы используются уже на протяжении столетий. В последние десять-двадцать лет они переживают как бы свою эпоху возрождения. В настоящее время используют компрессы, пропитанные 0,5°/о раствором азотнокислого серебра, которые сменяют дважды в день. При этом слой бинта, непосредственно покрывающий рану, остается на месте. Бактерицидное и профилактическое действие лечения, начатого немедленно после приема в больницу, сомнений не вызывает. Однако азотнокислое серебро обладает сильным окрашивающим действием, поэтому многие специалисты избегают его. Уровень хлора в сыворотке следует часто контролировать. Компрессы используются также в первые дни после пересадки кожи.

Биологическая повязка. Под биологической повязкой понимается покрытие раны аллопласти-ческим кожным трансплантатом, прежде всего -- ксенотрансплантатом. Безусловно, что подобный способ является идеальным, однако ни в одном лечебном учреждении невозможно обеспечить такое количество кожи для трансплантации, которого было бы достаточно для всех больных. Разумное использование резервов кожного банка расширяет возможности лечения. По еще не выясненным причинам под чужеродной кожей формируются практически стерильные условия. Оставшиеся неповрежденными островки эпителия благодаря этому не подвергаются гноению. Кроме того, биологической повязке приписывают также стимулирующую функцию.

После туалета раны поверхность ожога по-кры вают расщепленной гомо-(гетеро-)пластичной кожей, после чего накладывают сухую защитную повязку. Повязка целиком меняется через 4--5 дней. «Приставшая»' к раневой основе кожа должна быть при этом удалена, так как спонтанное отторжение сопровождается нагноением.

Техника наложения повязок

Для предотвращения переноса инфекции на рану или, наоборот, с раны бинт, накладываемый для закрепления повязки, срезают стерильными ножницами.

При смене повязок, даже под наркозом, удаление участков бинта, пристающих в нескольких местах к значительной поверхности раны, долмсно быть произведено медленно. При резком удалении повязки может быть поврежден свежий, вновь образовавшийся эпителий, что нарушает процесс заживления раны. Целесообразно удалять марлевые салфетки послойно. Эта процедура должна быть настолько щадящей, что имея некоторый опыт ее проведения, можно обойтись без наркоза.

Следует отметить, что использование наркоза при смене повязок имеет не только преимущества. Желание как можно скорее вывести больного из наркоза заставляет хирурга торопиться; к тому же больной под наркозом не реагирует на боль. Вследствие этого удаление старой повязки иногда производится весьма резко. Для послойного удаления повязки используют хирургический пинцет и ножницы Cooper. Пинцетом отворачивают верхний слой, а ножницами удерживают на месте нижний (рис. 11-17). По краю раны отведение повязки производят перпендикулярно ему, так как на краю ожоговой поверхности бинт обязательно прилипает, а перпендикулярное отведение повязки обеспечивает возможность ее натяжения только на небольшом участке.

Рис. 11-17. Послойное удаление повязки с поверхности ожоговой раны

Рис. 11-18. Удаление прочно прилипшей повязки "после мозаичной пластики

При первой перевязке после мозаичной пластики можно иногда встретиться с тем, что часТь трансплантата не приросла еще к основе, однако сильно прилипла к бинту. В подобном случае для спасения большей части трансплантата приходится пожертвовать меньшими его фрагментами (рис. 11-18).

Удаление нижнего слоя повязки следует производить особенно осторожно, что целесообразно иметь в виду уже при наложении повязки. Поэтому автор рекомендует применять бинт шириной 10--15 см, а не салфетки размером 40 х 40 см. Полоски повязки размещают перпендикулярно продольной оси конечности, что облегчает их удаление.

Удаление прилипшего бинта облегчают опрыскиванием физиологическим раствором, что приятно больному.

В настоящее время реже используется т. н. давящая повязка. Целью наложения ее является снижение межтканевого отека, что достигается упругим, но не стягивающим наложением эластичного бинта. Однако задержка развития отека под влиянием внешнего давления возможна только на протяжении короткого времени, после чего повязка начинает производить сдавливание.

Давящая повязка, однако, весьма эффективна при мозаичной пластике, осуществленной на сильно инфицированной основе, так как она предотвращает смещение лоскутов и останавливает под ними трудно прекращаемые кровотечения.

Гидротерапия

Перевязка под водой почти безболезнена, поэтому в отдельных клиниках она нашла широкое применение. Вода не оказывает вредного действия на рану, напротив, она способствует заживлению раны, и, одновременно с этим, под водой может быть проведена лечебная гимнастика. Наибольшую трудность этой процедуры представляет удовлетворение гигиеническим требованиям. В воде может произойти перекрестное инфицирование изолированных участков ожога, а также инфицирование здоровых участков. Дезинфекция ванной в настоящее время является почти неразрешимой задачей. Следует иметь также в виду, что через значительную площадь ожога происходит ионо-обмен, в первую очередь -- потеря натрия! Для предотвращения этого в ванну заливают изотонический раствор: на 100 л воды 800 г NaCI и 50 г КС1.

Выбор способа местного лечения

Вопрос о способе местного лечения должен быть разрешен хирургом при приеме больного. О показаниях и противопоказаниях оперативного вмешательства было сказано выше (см. стр. 1105). Если рещено не производить первичную операцию, то следует выбрать способ консервативного лечения.

При этом прежде всего следует иметь в виду, что отграничение отмерших тканей является эн-зиматическим процессом. Этому в значительной степени способствуют гноеродные бактерии. Поэтому, если будут созданы стерильные или приближающиеся к стерильным условия на поверхности раны, то наряду с очевидными преимуществами следует иметь в виду замедление этого ограничения.

Готовый рецепт дать невозможно. Поэтому автор знакомит читателя только с методами, нашедшими распространение в его клинике. В течение нескольких лет практической работы каждый хирург формирует свою, опирающуюся на собственный опыт, систему лечения, и автор считает, что если эта система дает благоприятные результаты, то переходить на другую следует лишь в исключительных случаях и очень осторожно.

Когда при глубоком ожоге возможна только вторичная пересадка кожи, то выбор способа лечения зависит от состояния больного. Если больной молод и до травмы его состояние было удовлетворительным, то предпочтение отдается мазевым повязкам, ускоряющим отграничение, хотя при этом возникает риск повышения температуры. В других случаях основной упор делается на улучшение общего состояния -- рана ведется открытым способом или путем наложения сухих повязок.

Распространенность поверхностных ожогов и преклонный возраст больного обычно требуют госпитализации, в таких случаях по возможности избегают наложения мазевых повязок. Отдельные тонкие некротические фрагменты удаляются под кратковременным внутривенным наркозом (кетамин). При этом стремятся достигнуть как можно более раннего приставания покрывающей рану марлевой салфетки (свободной от застоя выделений из раны), либо облегчают образование корки на поверхности ожога при помощи открытого ведения раны.

Лечение ожогов лица и области промежности ведется всегда открытым способом, так как на данных участках тела загрязнения повязки избежать невозможно.

Закрепляющее лечение

Свежий эпителий мало резистентен к механическим повреждениям. Одним из существенных преимуществ оперативного лечения ожогов является то, что оно дает кожный покров хорошего качества. При спонтанном заживлении на протяжении 1--2 недель следует создать щадящий режим, лучше всего при помощи синтетических пленок (например, пласту бол).

При спонтанном заживлении ожога следует считаться с возникновением контрактур пораженных тканей. Одним из ранних последствий этого является образование т. н. напряженных булл. Вскрывать их не следует, однако рекомендуется предупредить их повреждение (посредством смягчающих мазей). Основа вскрывшихся пузырей почти во всех случаях инфицируется, вследствие чего повторная эпителизацня протекает с трудом.

Рубец контрактуры сильно чешется. Поэтому прибегают к противовоспалительным средствам (стероидным мазям, микроволновому облучению с поверхностной дозой 3 х 500 R, ультразвуковой терапии).

Гипертрофический рубец следует оперировать не ранее, чем через год после анатомического выздоровления, ибо при более ранней коррекции результаты могут быть ухудшены вследствие еще не закончившейся рубцовой динамики. Исключением является рубец, грозящий необратимыми последствиями) например, артрогенная контрактура, возникающая вследствие ограниченности движений сустава, и др.

При таких опасностях следует выбрать наиболее щадящее вмешательство. Если проведение ранней операции вынуждено контрактурой века или шеи, то после иссечения (точнее, пересечения) рубца кожный дефект следует замещать, по возможности, расщепленным кожным лоскутом. Из непосредственно прилегающей области лоскут брать не следует, особенно если рубец окружен областью зажившего очага. При планировании реконструкции следует учесть необходимость повторной пересадки расщепленного лоскута кожи, либо проведение через год лоскутной пластики.

При очень незначительных, резко отграниченных рубцах (ожоги незначительной площади в случае поражения электротоком или позднее обращение к врачу) можно произвести пластику с помощью лоскута, взятого из соседнего участка. Показания и техника проведения различных типов реконструктивных операций рассматриваются в главе о пластической хирургии.

Функциональное лечение

Одним из опасных последствий термической травмы является ограничение движений вследствие образования рубцов. Поэтому при ожогах, охватывающих область суставов, следует обратить особое внимание на предотвращение этого осложнения.

Размещение пострадавшего в кровати. Иммобилизующие шины

Характерным при ожогах является флексиои-ный тип контрактуры. Это происходит не только вследствие того, что кожа на сгибательной стороне сустава более растяжима и поэтому более подвержена контрактурам. Больной обычно лежит с согнутыми большими суставами, и если ожог локализован на сгибательной стороне, то уже через несколько дней разгибание сустава вызывает боль.

Поэтому больных -во всех случаях укладывают в положении с выпрямленными в суставах конечностями. При ограниченных ожогах благоприятное влияние оказывает гипсовая шина, наложенная с разгибательной стороны и фиксируемая проксимально и дистально циркулярной гипсовой повязкой, наложенной вдали от раны. Тщательный уход и наблюдение обеспечивают необходимое положение тела и без наложения гипса. При ожогах шеи больного укладывают на плоскую поверхность с запрокинутой назад головой.

Рекомендуют также использование заранее приготовленных либо индивидуально изготовляемых пластмассовых иммобилизующих шин (рис. 11-19). При ограниченных ожогах эти шины используются, главным образом, для фиксации головы в соответствующем положении.

Глубокие ожоги кисти часто протекают с контрактурой боковых связок в пястно-фаланговом или межфаланговом суставах. Для ожога характерна т. н. «бутоньерочная» деформация (рис. 11-20). Это тяжелое осложнение может быть предотвращено или, по крайней мере, смягчено посредством постоянной фиксации кисти (рис.. 11-21), если ладонь не повреждена и наложение шины возможно. При опоясывающих ожогах кисти основное значение имеет .пястно-фаланго-вый сустав. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы он находился в согнутом состоянии; с случае необходимости можно даже отказаться

Рис. 11-19. Определение размера пластмассовой шины для поддержания реклинации головы, а) Определение длины двух главных осей (А и В), б) выкраивание пластмассового листа, соответствующего осям А и В, в) формовка шины от экстервии межфаланговых суставов кисти (рис. 11-22).

Рис. 11-20. «Бутоньерочная» деформация и операционная коррекция, а) Вид сбоку и линии резекции, б) фиксация с помощью двух кусков проволоки после коррекции

Рис. 11-21. Фиксация кисти после ожога

Рве. 11-22. Фиксирующая повязка при опоясывающем ожоге руки (т. н. кулачная повязка)

Положение сустава следует контролировать рентгеновским снимком в боковой проекции, ибо наложенная повязка может ввести в заблуждение в отношении правильности положения пальца.

Лечебная физкультура

Иммобилизация отнюдь не означает отказа от активной лечебной физкультуры. Начиная с 3--4 дня вплоть до функционального выздоровления следует проводить регулярную и активную лечебную физкультуру. При составлении плана лечебной физкультуры следует учесть возможность проведения операций и связанные с этим перерывы в лечебных упражнениях. Следует не забывать также о локализации возможных рубцов и последующих операционных реконструкциях. Основной упор следует сделать на предупреждение артрогенных контрактур, так как прогноз при этом осложнении является наиболее неблагоприятным.

термическое повреждение ткань кожа ожог

Наиболее частые ошибки и погрешности хирургического лечения ожогов

Одной из характерных особенностей ожогового шока является то, что даже при отсутствии соответствующей терапии он остается компенсированным на протяжении 4--5 часов после ожога; при этом процесс обычно не выходит за предел централизации кровообращения. Поэтому хорошее общее состояние пострадавшего не исключает необходимости энергичного переливания жидкости и проведение всей совокупности противошоковых мероприятий.

Не является ошибкой отсрочка планируемого первичного иссечения омертвевших тканей на несколько часов. Тем более серьезной ошибкой является преждевременно начатая операция, которую приходится прервать вследствие ухудшения общего состояния больного, изменить план лечения. Результаты отсроченного первичного иссечения ничуть не хуже результатов немедленного его проведения.

Также ошибочным является преждевременное проведение операции при ожоге с конечным некрозом кожи. Донорский участок также заживает с некоторым косметическим дефектом, к этому следует добавить риск, сопровождающий операцию. Грубой ошибкой является, когда забывают принцип «nil nocere» при лечении менее опасных ожогов.

Обширная поверхность ожога, особенно при значительном инфицировании, оказывает неблагоприятное влияние на прогноз трансплантации. В подобных случаях не следует думать о косметических последствиях и пытаться покрыть кожный дефект свободным трансплантатом значительной площади. При большом лоскуте вряд ли можно полагаться на надрезы, так как фибрин выделения из раны, истекающего через эти надрезы, уже через несколько часов закупоривает их и истечение выделений прекращается. В сомнительных .случаях рекомендуется применять перфорированный лоскут (см. рис. 11-9).

Личное суждение врача незаменимо. Поэтому недопустимо проведение перевязки сестрой без присутствия врача. Основой лечения ожоговой раны является пересадка кожи, а показания к операции могут быть в полной мере взвешены врачом только при личном осмотре раны. Если- врач предписывает перевязку, но сам при этом не присутствует, он тем самым делает грубейшую ошибку и нарушает организацию процесса лечения.

Задачи хирурга при организации помощи в случае значительного числа пострадавших с ожогами

Об организации помощи при ожогах у большого числа пострадавших идет речь в том случае, когда в отделение на 100 мест за короткое время прибывает 8--10 больных с более или менее тяжелыми ожогами. Обслуживание большого числа больных является сложным заданием для хирургического отделения, справиться с ним можно только при предварительной подготовке и соответствующей организации.

Сущностью предварительных мероприятий является организация обслуживания по типу конвейера. Организуют сортировочную бригаду и несколько противошоковых групп. Задачей последних является: обезболивание, начало внутривенного введения жидкости, введение катетера в мочевой пузырь и медикаментозные процедуры (см. стр. 1101). Одна или две группы, специализируются на обработке ожоговой раны. В их задачи входит принятие решения о необходимости первичного иссечения, однако для проведения операции должна быть организована отдельная бригада.

При сообщении о приеме пострадавших следует произвести учет лекарственных препаратов и инструментария.

Желательно присутствие офтальмолога (для обеспечения ожогов глаз) и отоларинголога (для бронхоскопии и лечения воздухоносных путей).

Следует также позаботиться о необходимом информировании семей пострадавших, печати и т. п., а также усилить персонал младшего медицинского звена.

Консервирование тканей

Чужеродная кожа в виде расщепленных лоскутов является неотъемлемым элементом современного лечения термической травмы. Поэтому есть необходимость коротко остановиться на проблеме консервирования тканей. При лечении ожогов важную роль играет консервирование кожи, однако в порядке ознакомления будет сказано несколько слов о консервировании и других тканей.

Выбор донора

Донором для гомотрансплантата может быть живой человек или труп. Гетеротрансплантат редко берется от живого животного.

Исключающие причины. При подготовке трансплантата человека должны быть исключены такие люди, у которых выявлены или подозреваются следующие заболевания: сифилис, эпидемический гепатит, различные инфекционные заболевания, карцинома, гнойный процесс. Вследствие неблагоприятных свойств для регенерации не используют ткани людей старше 70 лет. Также исключаются поврежденные ткани.

Перед взятием гетеротрансплантата необходима ветеринарная экспертиза.

Выбор живого человека или трупа в качестве донора. Преимуществом взятия тканей от трупа является как исключение необходимости травми-рования донора, так и некоторые правовые вопросы. Когда донором является живой человек, то его госпитализируют и обеспечивают максимальную надежность вмешательства. Современные методы стерилизации настолько надежны, что исчезла необходимость рзятия тканей у трупа в стерильных условиях. Это в значительной степени снижает потерю времени и дополнительную нагрузку на персонал. Несомненно, что процедура стерилизации в большей или меньшей степени разрушает также и взятые ткани, однако многолетний клинический опыт все-таки убеждает в преимуществах трупной ткани (гомотрансплантат).

Обработка тканевого транспяаятата до его хранения

Перед хранением полученная ткань подвергается механической очистке, а затем -- если ее взятие было проведено не в стерильных условиях -- стерилизуется:

Механическая очистка. После взятия ткани в операционной или в секционном зале (забор производят: кости, сухожилия, нервов, мышечных фасций, твердой мозговой оболочки, ткани и т. д.) следует очистить ее от жировой ткани. Необходимость этого объясняется тем, что жировая ткань плохо переносит хранение и подвержена инфици-рованию. После очистки кости ее обезжиривают в чистом спирте.

Стерилизация. Стерилизация тканевого трансплантата производится химическим путем. Для этой цели применяют мертиолат или бета-пропио-лактон. Тканевый трансплантат помещают в 1°/о раствор мертиолата на 3 часа или в 1°/о водный раствор бета-пропиолактона, также на 3 часа. Автор использовал последний способ для подготовки 700 доз кожного трансплантата, и только в 3 случаях данные бактериологического анализа были положительными. Повторное проведение стерилизации и в этих трех случаях привело к желаемому результату.

После стерилизации ткань обмывают физиологическим раствором и фосфатным буфером и производят бактериологический анализ. Вся процедура должна производиться в условиях стерильной операционной.

В настоящее время наиболее современным способом стерилизации является гамма-облучение, так как при этом тканевый трансплантат подвергается минимальным повреждениям или остается абсолютно полноценным. В настоящее время в Венгрии возможности для лучевой стерилизации имеются в нескольких лечебных учреждениях.

Хранение трансплантата

Стерилизация стерильно полученного тканевого трансплантата служит мерой определенной предосторожности. Основной проблемой является хранение тканевого трансплантата. Главное же достоинство состоит в том, что он постоянно находится в нашем распоряжении. Для эффективного использования трансплантата желательно обеспечить возможно более длительное время хранения.

Лиофилизация. Лиофилизация -- наиболее современный способ хранения, однако он требует сложного оборудования и высококвалифицированных специалистов. Именно поэтому только центральный банк тканей позволяет лиофили-зировать твердую мозговую оболочку, кориум и кожу.

Замораживание. В крупных хирургических клиниках оправдано использование морозильных установок. Костный трансплантат целесообразно хранить при низкой температуре. При замораживании используется сухой лед и герметически закупоренные стеклянные сосуды.

Хранение в холодильниках. В хирургическом отделении банк кожи может быть организован и при хранении трансплантата в бытовом холодильнике. Стерильно полученные или позднее стерилизованные ткани заворачивают в марлю, пропитанную антибиотиком или физиологическим раствором и хранят при температуре ниже 4°С в течение 3--4 недель. Рекомендуют также хранить трансплантат в растворе циалита (1 : 5000). Благодая этому можно консервировать кожу и хрящ.

Кости также могут храниться в холодильнике в течение длительного времени, до 6 месяцев.

При любом методе хранения снижается жизнеспособность ткани: при замораживании -- меньше, при химической обработке -- значительно больше, хотя в клинической практике наиболее целесообразна именно такая обработка, таккаконадешева иееможношироко применять с хорошими результатами.

Документщия. Использование тканевых трансплантатов должно быть так же тщательно документировано, как и использование консервированной крови. Нельзя использовать тканевый трансплантат до получения данных о .доноре и результатов анализов стерильности.

Размещено на Allbest.ru