Организация сестринского процесса при осложнениях язвенной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия

Факультет высшего сестринского образования

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

По дисциплине: Сестринское дело в хирургии, ВПХ, анестезиологии, реаниматологии

Тема: Организация сестринского процесса при осложнениях язвенной болезни

Выполнила: студентка 3 курса,364 группы

Стяжкина Наталья Юрьевна

Проверил: Слесарев Николай Евгеньевич

Киров 2010

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь - хронически рецидивное заболевание, склонное к прогрессированию с вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения с развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

Актуальность темы заключается в том, что среди заболеваний органов пищеварения язвенная болезнь занимает ведущее место. В структуре госпитализированных гастроэнтерологических больных, а также часто пользующихся листком нетрудоспособности, преобладают больные язвенной болезнью. Это свидетельствует о том, что указанная патология становится не только медицинской, но и важнейшей социальной проблемой. Уменьшить число рецидивов, добиться длительной ремиссии - важнейшая задача клинической медицины.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Согласно данным различных авторов, частота рецидивов заболевания достигает 40-90%. Это, несомненно, связано также с тем, что диагностике и рациональному лечению данной патологии в период ремиссии уделяется недостаточно внимания.

Многие люди не знают факторов риска язвенной болезни, не могут распознать у себя первые признаки заболевания, следовательно, не обращаются вовремя за медицинской помощью, не могут избежать осложнений, не умеют оказать первую помощь при желудочно-кишечном кровотечении. Внедрение сестринского процесса в деятельность медицинских сестер диктуется необходимостью повышения уровня обслуживания пациентов, приведения его в соответствие с современными требованиями. Язвенная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Согласно данным современных исследований этим заболеванием страдают до 10% жителей стран Европы, США и России. Язва двенадцатиперстной кишки встречается в 4 раза чаще, чем язва желудка. Отмечается преобладание этого заболевания среди мужчин. Так, например, соотношение мужчины/женщины в случае язвы двенадцатиперстной кишки составляет 7/1, в то время как в случае язвы желудка заболеваемость среди представителей разных полов почти одинакова.

ПАТОГЕНЕЗ язвенной болезни желудка

До недавнего времени считалось, что основную роль в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки играет повышенная секреция соляной кислоты слизистой желудка. При этом, ученные не могли объяснить тот факт, что в некоторых случаях язва развивалась на фоне сниженной секреции кислоты. Факторами, предрасполагающими к патологическому повышению выделения соляной кислоты считались:

1. длительное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс);

2. генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционного характера;

3. предъязвенное состояние: наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки гиперстенического типа;

4. нарушение режима питания;

5. курение;

6. употребление крепких алкогольных напитков, некоторых медикаментозных средств (аспирин, бутадион, индометацин).

7. гастринома (синдром Золлингера-Эллисона)

8. гиперкальциемия

9. мастоцитоз

10. антигены 0 группы крови

11. кофе, алкоголь

Считалось, что все эти факторы негативно воздействуют на гипоталамические центры регулирующие ритмы секреции желудка, что в свою очередь приводит к повышению выделения соляной кислоты и пепсина, которые разрушают стенки желудка и двенадцатиперстной кишки

К местным механизмам язвообразования относят снижение защитного слизистого барьера, замедление и нерегулярность эвакуации содержимого желудка.

За последние 10 лет произошли революционные изменения во взглядах на природу язвенной болезни. Была открыта бактерия Helicobacter pylori (Н.Р.), которая в настоящее время считается возбудителем хронического гастрита и принимает важнейшее участие в патогенезе язвенной болезни и рака желудка.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв желудка связаны с присутствием Н.Р.

Как оказалось, этот вид бактерии приспособлен к выживанию в условиях низкой кислотности существующих в желудке. При повышенном выделении соляной кислоты в желудке Н. Pylori способен колонизировать только антральные (предпривратниковые) отделы желудка и очаги желудочной метаплазии эпителия в двенадцатиперстной кишке; при низкой секреции соляной кислоты, микроб может колонизировать любой участок слизистой желудка. Микроб размножается главным образом в слизеобразующих клетках слизистой оболочки желудка. При этом, выделение слизи данными клетками нарушается и, следовательно, повреждается один из важных защитных барьеров слизистой оболочки (слой слизи содержит бикарбонаты нейтрализующие соляную кислоту). Так же, местная воспалительная реакция (ответ на проникновение Н. Pylori в слизистую) стимулирует выделение соляной кислоты. Не исключено что определенную роль в патогенезе язвенной болезни играет и нарушение циркуляции крови в подслизистой основе, а также аутоиммунные реакции вызванные инфекцией Н. Pylori.

ПАТОГЕНЕЗ язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки

язвенная болезнь желудок терапия

Возможность хеликобактериозной колонизации двенадцатиперстной кишки обусловлена образованием очагов желудочной метаплазии кишечного эпителия. Очаги желудочной метаплазии эпителия двенадцатиперстной кишки представляют собой участки слизистой оболочки тонкого кишечника, выстланные эпителием желудочного типа. Образование таких участков происходит главным образом под воздействием выраженной кислотной агрессии, при которой кишечный эпителий двенадцатиперстной кишки превращается в желудочный эпителий - более резистентный по отношению к кислоте. На участках желудочной метаплазии кишечного эпителия, Н. Pylori способен размножаться так же успешно как и слизистой желудка. Необходимые для размножения слизевыделяющие клетки присутствуют и в очагах желудочной метаплазии кишечного эпителия.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации язвенной болезни не существует. С точки зрения нозологической обособленности различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, а также язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с НР.

В зависимости от локализации выделяют:

1. Язвы желудка;

2. Язвы двенадцатиперстной кишки;

3. Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По числу язвенных поражений различают:

1. Одиночные язвы;

2. Множественные язвы.

В зависимости от размеров язвенного дефекта:

1. Язвы малых размеров;

2. Язвы средних размеров;

3. Большие язвы;

4. Гигантские язвы.

Клинические проявления язвенной болезни многообразны. Они во многом зависят от локализации и величины изъязвления, сопутствующих гастрита и дуоденита, пола, возраста и личностных особенностей пациента, времени года и др.

Основной клинический синдром - боль, которая при типичном проявлении болезни имеет четкую связь с приемом пищи. Различают ранние, поздние и «голодные» боли. Ранняя боль появляется через 1/20,5-1 ч после еды, нарастает по интенсивности, длится 1/20,5-2 ч и стихает по мере эвакуации содержимого из желудка. Поздняя боль появляется через 1-2 ч после еды (на вы соте пищеварения в желудке), а «голодные» боли - через значительно больший промежуток времени (6-7 ч), то есть в межпищеварительном периоде, и после приема пищи прекращаются или ослабевают. Близка к «голодной» боли ночная боль. Характерный признак язвенной болезни исчезновение или заметное уменьшение боли после еды и приема антацидов (рени, гастал) и спазмолитических препаратов, а также стихание болевого синдрома в течение первой недели адекватной противоязвенной терапии. Другое важное клиническое проявление язвенной болезни - синдром желудочной диспепсии (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии и др.). Особенно часто встречается изжога, которая может чередоваться с болью, предшествовать ей и в течение ряда лет быть единственным симптомом заболевания. Рвота наблюдается относительно редко, в основном на высоте болевого синдрома, и облегчает на время состояние больного. Поэтому некоторые больные искусственно вызывают ее.

Язвенной болезни свойственна цикличность течения. Фаза обострения, продолжающаяся до 6-8 недель, сменяется периодом ремиссии. В это время больные чувствуют себя практически здоровыми. Обострение при типичном течении заболевания обычно имеет сезонный характер (весеннее или осеннее время года).

Описанная клиническая картина с большой долей вероятности позволяет предположить наличие язвенной болезни у больного.

Язвенная болезнь у женщин молодого возраста обычно протекает более легко, с маловыраженным болевым синдромом, хотя и сохраняются типичные черты болезни. В подростковом и юношеском возрасте в большинстве случаев наблюдается латентное (скрытое) или атипичное течение с выраженными нейровегетативными сдвигами и реже бывает болевая форма язвенная болезнь. У лиц пожилого и старческого возраста течение язвенной болезни может быть типичным, если болезнь изначально возникла в молодом и среднем возрасте. Язвенная болезнь, развивающаяся у лиц пожилого и старческого возраста, протекает с преобладанием диспепсических явлений, изъязвления локализуются в слизистой оболочке желудка и почти всегда больших размеров.

В случае если описанная клиническая картина с годами меняется (появляются новые жалобы), то необходимо думать о развитии осложнений язвенной болезни. Так в случае, если полностью исчезает сезонность болей, появляется похудание, можно предположить злокачественное перерождение язвы. Необходимо так же отметить существование так называемых немых язв, то есть ни как не проявляющих себя клинически.

Объективно: Повышение потливости, язык обложен, болезненность и напряжение мышц в эпигастрии, пилородуоденальной зоне.

ДИАГНОСТИКА

1. рентгенологические исследования

2. эндоскопические исследования

3. УЗИ

4. ФГДС

ЛЕЧЕНИЕ

Цель медикаментозной терапии - облегчение боли, заживление язвы, профилактика осложнений, предупреждение рецидивов. При язвенной болезни желудка врач должен исключить малигнизацию (эндоскопический контроль заживления). Ограничение диеты не обязательно при назначении современных препаратов; курение препятствует заживлению и должно быть прекращено.

Традиционные методы лечения:

Больных язвенной болезнью необходимо госпитализировать возможно раньше после начала обострения, т.к. у 30% больных при поликлиническом лечении рубцевание язв через 4-6 недель не наступает. Сроки рубцевания язвенного дефекта зависят не только от тяжести рецидива болезни, но и от метода лечения.

В противоязвенный курс лечения включают лечебное питание, устранение повреждающих факторов, прежде всего курения, приема спиртных напитков и лекарственных препаратов типа ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, резерпина и других средств, особенно натощак и перед сном, создание больному психического и физического покоя, лечение физическими факторами, фармакотерапию.

Лечебное питание:

При назначении лечебного питания следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения и индивидуальной переносимости некоторых продуктов питания, например молока. Пища принимается дробно, небольшими порциями, каждые 2-3 часа. Диета должна быть богатой белками, так как терапевтический эффект наступает быстрее, ускоряются заживление язв и стихание воспалительного процесса. С первых дней обострения больным рекомендуются трижды в день мясные и рыбные блюда, блюда из яиц, свежеприготовленного творога, сливочное масло, овощные, ягодные сладкие соки, настой шиповника.

Запрещаются очень горячие и холодные напитки, мороженое. Диета должна быть щадящей. Из рациона исключают продукты, сильно возбуждающие желудочную секрецию: крепкие мясные, овощные, грибные бульоны, жареные блюда, крепкий чай и кофе, соленые и копченые мясо и рыба, перец, горчица, лук, чеснок.

В комплексном лечении язвенной болезни применяют диетотерапию, медикаментозное лечение и физиотерапию. Физические факторы способствуют улучшению крово- и лимфообращения, стимулируют процессы регенерации, регулируют секреторную функцию, оказывают противовоспалительное и анальгезирующее действие. Индивидуально (только врачом) решается вопрос о назначении методов физиобальнеолечения.

При язвенной болезни в комплексном лечении используют также лечебную физкультуру. Физические упражнения назначают при затухании острых явлений - исчезновении или значительном уменьшении болей в эпигастриальной области. Такое состояние обычно наступает на 5-7 день после госпитализации. На первых занятиях приучают больного к брюшному дыханию при малой амплитуде колебаний брюшной стенки. Эти упражнения содействуют улучшению кровообращения и нежному массажу органов брюшной полости, уменьшению спастических явлений и нормализации перистальтики.

Занятия лечебной гимнастикой проводится в исходном положении лежа, сидя и стоя по 15-20 минут. После исчезновения болей и других признаков обострения во время занятий лечебной гимнастикой можно использовать упражнения с гантелями весом 1-2 кг, используются также упражнения на гимнастической стенке и скамейке. Упражнения с резкими и быстрыми движениями, усиливающими колебания внутрибрюшного давления, противопоказаны. В режиме дня таких больных обязательными компонентами являются утренняя гимнастика и прогулки.

Из лекарственных средств растительного происхождения рекомендуются сок подорожника, ромашки, ее препарат ромазулан, льняное семя, перечная мята, облепиховое масло и др.

Медикаментозная терапия:

Медикаментозная терапия язвенной болезни остается одним из наиболее важных компонентов комплексного консервативного лечения.

Лекарственные средства, используемые в комплексной противоязвенной терапии:

* антихолинергические средства (М-холиноблокаторы периферические и центральные) атропин, литацин, платифиллин, гастроцепин, перитол, амизил, метамизил, эглонил (сульпирид), гастробаллат, бекарбон, белластезин, бишпан, желудочные таблетки с экстрактом красавки и др.;

* противокислотные и антипепсиновые средства (антациды, адсорбенты) фосфалюгель, аллюгель, ацидрин, гидроокись алюминия, денол, викалин, викалер (ротер), сукральфат и др.;

* средства, усиливающие репаративную регенерацию и обладающие противовоспалительным действием (репаранты), карбеноксолон натрия (биогастрон, дуогастрон), оксиферрискорбон натрия, метилурацил, этаден, метранидазол, витамин U (метилметионинсульфонилхлорид), анаболитические стероидные препараты (неробол, метиландростендиол, ретаболил, силаболин), солкосерил, облепиховое масло, винилин, биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС и др.), гастрофарм, мукостобил, витамины и др.;

* различные симптоматические средства (спазмолитики, анальгетики, седативные и др.) папаверин, но-шпа, галидор, метоклопрамид (примперан, максалон, реглан, церукал и др.).

Курортное лечение: благоприятно влияет на течение язвенной болезни, способствует уменьшению частоты длительности и тяжести обострений и удлинению ремиссии заболевания

Памятка пациенту с язвенной болезнью по организации лечебного питания: Рекомендуется готовить пищу на пару или варить. Режим питания: пищу принимать 5-6 раз в сутки небольшими порциями, в теплом виде (t=40-50°С), тщательно пережевывая.

Исключить: острое, соленое, консервированное, копченое, жирное, жареное.

Рекомендуемые продукты:

1. хлеб пшеничный из муки в/с и 1с, вчерашняя выпечка, сухари

2. мясо нежирное (на пару, вареное)

3. рыба нежирная (окунь, хек, треска, лещ) в вареном и паровом виде.

4. яйца в всмятку, паровые яичницы и омлет

5. молоко цельное, сливки, кефир, некислый творог, сыр

6. сливочное масло несоленое, рафинированное растительное масло.

7. крупы: манная, рис, гречневая, овсяная.

8. картофель, морковь, свекла, цветная капуста - в вареном и протертом виде.

9. спелые и сладкие ягоды и фрукты

10. зефир, кисель

11. некрепкий чай, соки из ягод, фруктов, шиповника

Нерекомендуемые продукты:

1. ржаной хлеб, свежий

2. жирные сорта мяса (баранина, гусь, утка)

3. жирная рыба (осетрина, лосось)

4. жареное, копченое, соленое, консервированное

5. жареные яйца

6. молочные продукты с высокой кислотностью и жирностью

7. острый и соленый сыр

8. маргарин, жир

9. крупы: пшено, перловка, ячмень, бобовые, макароны

10. белокочанная капуста, репа, щавель, лук.

11. соленые, квашенные, маринованные овощи.

12. грибы

13. кислые неспелые фрукты и овощи

14. шоколад, халва, мороженое

15. газированные напитки, квас, кофе, соки из кислых ягод и фруктов.

К осложнениям язвенной болезни относятся:

1. Кровотечение

Клиника: рвота кровью («кофейной гущи»), дегтеобразный жидкий стул («мелена») - при кровопотери в объеме примерно 500 мл. При наличии признаков кровотечения определяется локализация источника, объемом и скоростью кровопотери, скорость пассажа крови по кишечнику, а так же наличием соляной кислоты в желудке. Общие признаки кровопотери - падение артериального давления, тахикардия, слабость, бледность кожи, головокружение и «мелькание мушек перед глазами», жажда. Перед началом кровотечения отмечается усиление боли, в момент кровотечения боль стихает. Иногда бывает скрытое кровотечение, при котором кровь обнаруживается только при микроскопическом исследовании каловых масс.

Выделяют три степени кровопотери:

1 степень - легкая кровопотеря: общее состояние больного удовлетворительное, умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту), артериальное давление в норме, ЦВД 5-15 см вод. ст., диурез не снижен, содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК до 20% к должному.

2 степень - средняя кровопотеря: общее состояние больного средней тяжести, частота пульса до 110 ударов в минуту, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, содержание гемоглобина не ниже 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%.

3 степень - тяжелая кровопотеря: состояние больного тяжелое, частота пульса более 110 ударов в минуту, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., ЦВД - 0, олигурия, метаболический ацидоз, содержание гемоглобина ниже 80 г/л, дефицит ОЦК 30% и больше.

В патогенезе кровотечений из язв придают значение многим факторам. Каждое обострение язвенной болезни вызывает усиление деструктивно - некротических процессов в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, что увеличивает возможность аррозии сосудов и острого кровотечения.

Кровотечения из язв могут быть артериальными, венозными и капиллярными. Гастродуоденальные кровотечения язвенного генеза можно разделить на два основных вида:

1) эрозивные кровотечения из артерии и вен различного калибра, расположенных на дне язвы или грануляционном вале;

2) диффузные, диапедезные и капиллярные кровотечения при сопутствующих язвенной болезни геморрагическом или эрозивном гастродуодените.

Методы диагностики:

* Клинический анализ крови: уменьшение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита; может наблюдаться лейкоцитоз.

* ОЦК и его компонентов.

* Тромбоэластограмма, Коагулограмма.

* Биохимия крови

* Эндоскопические методы.

* Рентгенологические методы

Принципы лечения: Лечение должно начаться на догоспитальном этапе. Первая медицинская помощь включает ряд простых, но обязательных мер: строгий постельный режим, пузырь со льдом или холодной водой на эпигастральную область, внутривенно введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и внутримышечно 5 мл викасола.

При желудочно-кишечном кровотечении обязательная госпитализация в хирургическое отделение, тяжелобольных сразу же в отделение реанимации.

Сразу необходимо начать внутривенное капельное вливание плазмозамещающей жидкости (солевые растворы, 5% глюкоза, полиглюкин, альбумин), гемостатических препаратов (хлорид кальция, аминокапроновая кислота), оксигенотерапию.

В стационаре последовательно проводят комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на установление причины и остановку кровотечения, восполнение кровопотери. После выяснения причины кровотечения решают принципиальные вопросы лечебной тактики (хирургическое или консервативное лечение).

Основная цель инфузионно-транспортной терапии состоит в нормализации гемодинамики и обеспечение адекватной перфузии тканей. Она направлена на: восполнение объема циркулирующей крови, в том числе за счет включения в активный кровоток депонированной крови; воздействие на физико-химические свойства крови с целью улучшения капиллярного кровообращения, предупреждения внутрисосудистой агрегации и микротромбозов; поддержание осмотического давления плазмы; нормализацию сосудистого тонуса и сократимости миокарда; коррекцию водно-электролитного баланса, КОС и дезинтоксикацию.

При малой кровопотери следует ограничится инфузией гемодеза в объеме до 400-600 мл в сочетании с солевыми растворами.

При кровопотери средней тяжести рекомендуется переливать плазмозаменяющие растворы в сочетании с донорской кровью. Общий объем инфузии определять из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Сочетание растворов и крови - 2:1.

У больных с тяжелой кровопотерей и геморрагическим шоком инфузионная терапия проводится при сочетании растворов и крови 1:1 и даже 1:2.

2. Прободение - развивается обычно остро, проявляется сильнейшей локальной болью (симптом кинжального удара), которая быстро переходит в разлитую, с прогрессирующими симптомами раздражения брюшины и развития перитонита.

Выделяют три стадии:

1) реактивная (первые 24 часа) - стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих симптомов.

2) токсическая (24-72 часа) - стадия стихания местных проявлений и превалирование общих реакций, характерных для интоксикации.

3) терминальная (свыше 72 часов) - стадия глубокой интоксикации.

Клиника: возникает острая кинжальная боль в эпигастральной области, отдающая в спину и в плечо. Больной лежит на боку с приведенными к животу коленями (любое движение усиливает боль), наблюдается резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот. При пальпации живота определяется резко выраженное рефлекторное напряжение брюшной стенки (положительные симптомы раздражения брюшины).

Частота перфораций язв желудка и двенадцатиперстной кишки от 3 до 15%. Более подвержены этому осложнению мужчины молодого возраста. Очень редко прободение происходит в старческом возрасте, но в этом случае осложнение протекает очень тяжело. В основном перфорируют длительно существующие язвы.

Провоцирующим моментом может стать значительная физическая нагрузка, поднятие тяжести, под воздействием которых увеличивается внутрибрюшное давление. Иногда прободение происходит при падениях пациента, при травме живота. Перфорация обычно происходит в самом тонком месте, в центре язвы. Перфоративное отверстие может быть небольшим. Чаще всего перфорируют язвы желудка, образованные на его передней поверхности и язвы начального отдела (луковицы) двенадцатиперстной кишки.

В течении типичной прободной язвы выделяют три периода.

* Период болевого шока.

* Период мнимого (ложного) благополучия.

* Период развития перитонита (воспаления брюшины).

Первый период - период болевого шока - возникает сразу же в момент прободения язвы. Внезапно появляется очень сильная, острая, резкая боль в животе. Ее называют «кинжальная» боль. Эта боль возникает, когда язва прорывается и содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки поступает в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот. Она резко усиливается при движении, кашле. Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот втянут, при дыхании не двигается. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота. Живот настолько твердый, что это напряжение называется «доскообразным». Общее состояние больного тяжелое: резкая бледность кожи, холодный пот, артериальное давление понижено, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Через 6-7 часов период болевого шока переходит в период мнимого благополучия. Боли в животе уменьшаются и у некоторых пациентов могут совсем исчезать. Пациент воспринимает это, как улучшение, возникает эйфория. Напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника. Это проявляется метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). При прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа не обнаруживаются нормальные шумы в кишечнике. Появляется сухость губ и языка. Уреженное до этого сердцебиение резко учащается. Артериальное давление остается низким. Иногда возникают нарушения сердечного ритма. Этот период длится до 10-12 часов.

После этого развивается гнойный перитонит. Это состояние протекает всегда тяжело. У пациента появляется жажда, сухость во рту, икота, рвота. Эйфория сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Повышается температура тела до высоких цифр, кожа становится влажной, липкой. Цвет ее приобретает землистый оттенок. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют - «лицо Гиппократа».

Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения. Иногда наблюдаются атипичные формы прободной язвы, когда прорыв язвы осуществляется в забрюшинную клетчатку, отверстие прикрывается большим сальником, или массивный спаечный процесс ограничивает распространение излившегося содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки небольшим участком брюшной полости.

Диагностика: осуществляют на основании типичной клинической картины. Проводится обзорная рентгенография или рентгеноскопия органов брюшной полости, которая выявляет наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость. Этот газ скапливается под диафрагмой. Назначается ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиограмма.

Диагностика:

* Симптомы и синдромы

* Эндоскопическое исследование

Лечение: Срочная госпитализация и оперирование (ушивание дефекта, резекция желудка) при своевременном лечении прогноз благоприятный.

3. Пенетрация - постепенное прободение (прорастание) в различные органы брюшной полости. Язва желудка пенетрирует в малый сальник, поджелудочную железу, печень; язва двенадцатиперстной кишки - в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

Клиника: Зависит от стадии пенетрации и органа, в который проникает язва. Отмечается интенсивный болевой синдром, тошнота, рвота; функции органов, в которые произошла пенетрация, нарушены. Симптомом, указывающим на пенетрацию, является постоянная боль, не исчезающая, несмотря на энергичное лечение. При пенетрации в поджелудочную железу боль может носить опоясывающий характер. При пенетрации субкардиального отдела желудка иногда возникает выраженный болевой синдром с иррадиацией боли в область сердца. При пальпации живота определяется локальная болезненность соответственно локализации пенетрирующей язвы.

Выделяют три стадии развития пенетрации:

* стадия распространения язвы на все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки

* стадия соединительнотканного сращения с рядом лежащим органом. Развивается сращение по типу спайки между наружной оболочкой желудка или двенадцатиперстной кишки и наружной оболочкой соседнего органа

* стадия проникновения язвы в ткань органа.

Пациента беспокоят боли в верхней половине живота. Характер болей постоянный, связи с приемом пищи или временем суток выявить не удается. В отличие от болей при простой язве желудка или двенадцатиперстной кишки, прием антацидных препаратов боль не уменьшает.

Часто боль начинает отдавать в тот орган, в который язва пенетрирует. При пенетрации в поджелудочную железу боли возникают в спине или пояснице, могут иметь опоясывающий характер. Изредка такие болевые ощущения усиливаются после еды и ночью. Если язва проникает в малый сальник - боль развивается под правой реберной дугой или отдает в ключицу, правое плечо, шею.

Иногда боли, отдающие в область сердца, бывает тяжело отличить от приступа стенокардии. Особенно часто это происходит при пенетрации язв, расположенных в верхних отделах желудка.

При пенетрации язвы в брыжейку толстой кишки - боль иррадиирует в область пупка. При прощупывании живота порой удается обнаружить ограниченную болезненность в области пенетрации и даже уплотнение тканей вокруг нее (инфильтрат).

Диагностика: Устанавливают при помощи фиброгастродуоденоскопии. Пенетрирующая язва имеет характерный вид. У нее обычно округлые края, возвышающиеся вокруг язвы в виде валиков. Кроме этого язва имеет большую глубину. При рентгеноскопическом исследовании с контрастированием барием также обнаруживают увеличенную глубину язвы и уменьшение подвижности того органа, в который пенетрирует язва. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявляют изменения в тех органах, в которые проникла язва. Уточняют диагноз при помощи лапароскопии.

Диагностика:

* Эндоскопическое исследование

* Рентгенограмма

* Симптоматика

* ФГДС

Лечение: проводится только хирургическое - оперативное.

4. Формирование рубцово-язвенного стеноза привратника.

Нарушение эвакуации пищи из желудка, развивающееся вследствие рубцевания луковицы двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни.

Клиника: Больные жалуются на чувство тяжести в эпигастральной области после еды, наблюдается отрыжка с тухлым запахом, рвота пищей по вечерам, в поздних стадиях - рвота пищей, съеденной накануне. При выраженном стенозе отмечаются похудание и обезвоживание. При осмотре живота иногда видна перистальтика желудка, отмечается шум плеска. При рентгенологическом исследовании натощак в желудке определяется жидкость, остатки пищи. Эвакуация контрастного вещества из желудка резко замедленна (в норме 4-6 час), через сутки остается в желудке большая часть контрастного вещества. В крови быстро появляются и нарастают водно-электролитные нарушения, что может вызвать судорожный синдром с потерей сознания, психоз. Язвенный стеноз развивается медленно, возникают атония и перерастяжение желудка.

Функциональный стеноз чаще всего возникает в период обострения язвенной болезни и исчезает после хорошо проведенного лечения. Частота стенозов по данным разных авторов от 5 до 15% среди пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев встречается стеноз привратника и начальных отделов двенадцатиперстной кишки. Это называется пилородуоденальный стеноз.

В течении стеноза выделяют три стадии:

* Первая стадия или компенсированный пилородуоденальный стеноз. При этом отверстие привратника и двенадцатиперстной кишки сужено умеренно. Для того, что бы проталкивать пищевой комок из желудка в двенадцатиперстную кишку мышцы стенки желудка увеличиваются в объеме (гипертрофия), увеличивается двигательная активность желудка. Таким образом желудок компенсирует возникшее затруднение в продвижении пищевых масс. Пациента беспокоит чувство переполнения желудка после еды, частая изжога, отрыжка, имеющая кислый привкус. Нередко возникает рвота пищей, которая частично переварена. После рвоты пациенты испытывают облегчение. Общее состояние больного не нарушено. В этой стадии при рентгеноскопическом исследовании обнаруживают усиление двигательной активности желудка, видны частые сокращения мускулатуры стенок желудка, но признаков стеноза и замедления опорожнения желудка не наблюдается.

* Вторая стадия. Через несколько месяцев, а у части пациентов через несколько лет, возникает субкомпенсация или субкомпенсированный стеноз. У пациента появляется обильная рвота, после еды, но чаще через некоторый промежуток времени после приема пищи. После рвоты наступает облегчение. Чувство распирания желудка обычно плохо переносится пациентами и многие из них сами вызывают рвоту. В рвотных массах присутствует пища, съеденная накануне. Характер отрыжки изменяется с кислого на тухлый. Возникают боли, которые сопровождают ощущение распирания желудка даже при приеме небольшой порции пищи. Постепенно возникает похудание. При осмотре и прощупывании живота обнаруживают шум плеска в желудке ниже пупка, т.е. обнаруживается расширение желудка. При рентгеноскопическом обследовании выявляют большое количество содержимого желудка натощак. При рентгеноскопии с контрастированием бария констатируют нарушение эвакуаторной функции желудка. Контрастная смесь остается в желудке более 6 часов.

* Третья стадия. Через 1,5-2 года стадия субкомпенсации переходит в стадию декомпенсации. Эта стадия характеризуется прогрессирующим ослабеванием моторно-эвакуаторной функции желудка. Степень стеноза постепенно нарастает. Рвота становится частой и перестает приносить облегчение т.к. пищевые массы полностью не освобождают желудок в связи со слабостью мышц желудка, которые не способны при рвоте выбросить все содержимое.

Отрыжка тухлым становится постоянной. Возникает жажда, которая объясняется усиленной потерей жидкости при рвоте. Нарушается баланс электролитов (калий, кальций, хлор и т.д.) в крови, что проявляется подергиванием мышц и даже судорожными приступами. Аппетит у больного резко снижается. Похудание может дойти до степени истощения. При обследовании обнаруживают резко расширенный желудок, уменьшение двигательной активности желудка, большое количество содержимого в желудке при рентгеноскопическом исследовании.

Диагностика:

* рентгенографическое исследование.

* ФГДС

Лечение: В большинстве случаев оперативное. Иногда проводится эндоскопическая баллонная дилатация привратника, но по результатам она пока уступает хирургическому лечению. Перед оперативным лечением проводится противоязвенная терапия, нормализация электролитного состава крови и общего состояния пациента

5. Малигнизация язвы - наблюдается в основном при язве желудка.

Может быть злокачественной и доброкачественной. При злокачественной рост быстрый протекает бессимптомно. Могут быть метастазы в другие органы. Метастазирование может проявляться гепатомегалией, асцитом, аденопатией в левой надключичной или лестничной зонах, периумбиликальной, овариальной или приректальной опухолями, невысокой лихорадкой, изменениями кожи (узелки, дерматомиозит, acanthosis nigricans или множественный себоррейный кератоз).

Доброкачественные опухоли желудка: Встречаются реже злокачественных. Среди доброкачественных образований желудка наиболее характерны гиперпластические полипы; реже наблюдают аденомы, гамартомы и лейомиомы; 30% аденом и случайных гиперпластических полипов подвергаются малигнизации; полипозные синдромы, включая синдром Пейтца-Егерса и семейный полипоз (гамартомы и аденомы), синдромы: Гарднера (аденомы) и Кронкайта-Канада (кистозные полипы).

Этиология и факторы риска.

Причина не известна; чаще встречается среди населения с низкими социально-экономическими условиями, для определения влияния окружающей среды на опухоли следует изучать здоровье переселенцев и их потомков. Употребление нитратов, копченостей, соленой пищи коррелирует с высокой частотой заболевания; повышена заболеваемость у близких родственников больных. Другие факторы риска: атрофический гастрит, инфицирование Helicobacter pylori; гастрэктомия по Бильрот II, гастроеюностомия, аденоматозные полипы желудка, пернициозная анемия, гиперпластические полипы желудка (последние два сопровождают атрофический гастрит), болезнь Менетрие; слабо выражен риск у лиц с группой крови А.

Клиника: Характерное прогрессирующее снижение секреторной функции желудка, изменение привычного стереотипа болей, острые или хронические кровотечения из ЖКТ (изъявление слизистой оболочки), анемизация. Малигнизация язвы (доброкачественная) желудка развивается медленно, незаметно. В начале нет никаких симптомов или имеются неопределенные жалобы на разного рода диспепсические расстройства, которые обычно принимаются за проявление хронического гастрита (тяжесть под ложечкой после еды, отрыжка, изменение вкуса, потеря аппетита, тошнота, рвота). Симптомы зависят от стадии процесса, локализации опухоли и характера ее роста.

Для рака кардиального отдела желудка характерна дисфагия, которая может быть парадоксальной (хорошо проходит твердая пища и плохо жидкая вследствие спазма). В поздних стадиях дисфагия может быть перемежающей (распад опухоли с восстановлением проходимости кардиального отдела), затем появляются боли, похудание.

Рак тела желудка в начальных стадиях характеризуется синдромом малых признаков (слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, отвращение к мясу). В дальнейшем, с ростом опухоли, появляются жалобы на чувство быстрого насыщения. При пальпации определяются болезненность в эпигастральной области, ригидность мышц и опухолевидное образование с нечеткими контурами.

Рак антрального отдела желудка проявляется симптомами стеноза выходного отдела.

Лабораторные данные: железодефицитная анемия у 2/3 больных; скрытая кровь в кале у 80%; реже, сочетание с панцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией (инфильтрация костного мозга), лейкемоидная реакция, мигрирующий тромбофлебит или acanthosis nigricans.

Диагностика:

* ставиться на основании анамнеза

* объективного исследования

* рентгенологического исследования (Двойной глоток взвеси бария сульфата применяется для скрининга)

* УЗИ

* ФГДС

* Биопсия (патологические изменения определяют биопсией и цитологическим исследованием соскобов слизистой оболочки; поверхностная биопсия менее чувствительна в диагностике лимфом, часто подслизистых; важно провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными язвами желудка, с последующим обследованием больного и контрольными биопсиями для доказательства заживления язвы.)

Лечение: Оперативное. Эффективность зависит от ранней диагностики рака. Прогноз - неблагоприятный.

Аденокарцинома: гастрэктомия лишь дает шанс на излечение; опухоли редко ограничиваются пределами слизистой оболочки, в этих случаях резекция дает излечение у 80% больных; глубокая инвазия, метастазы в лимфатические узлы, уменьшают 5-летнее выживание до 20% у больных с опухолями, подлежащими резекции, при отсутствии очевидного метастатического распространения; КТ и эндоскопическая ультразвуковая эхография помогают в определении показаний к резекции опухоли. Паллиативная терапия для облегчения боли, устранения последствий обструкции и кровотечения включает хирургическое вмешательство, эндоскопическую дилатацию, лучевое лечение и химиотерапию.

Лимфома: резекция опухоли показана у 2/3 больных и ведет к 50% пятилетнему выживанию; лимфому желудка, не подлежащую резекции, подвергают облучению и химиотерапии, длительное выживание при этом не характерно. Лейомиосаркома: резекция - радикальный метод у большинства больных.

6. Поддиафрагмальный абсцесс.

Редкое осложнение язвенной болезни, сложен для диагностики. Представляет собой скопление гноя между диафрагмой и прилежащими к ней органами. Развивается в результате перфорации язвы или распространения инфекции в период обострения язвенной болезни по лимфатической системе желудка и 12-перстной кишки. Основными симптомами являются боли в правом подреберье и выше, часто отдают в правое плечо, повышенная температура. Отмечается вялость, общая слабость, снижение аппетита. В крови повышается количество лейкоцитов. Если гнойник не вскрыт и гной не эвакуирован, то через 20-30 дней развивается сепсис.

ПОНЯТИЕ О СЕСТРИНСКОМ ПРОЦЕССЕ

В связи с внедрением в здравоохранении России семейной и страховой медицины, новой концепции развития здравоохранения, предусматривающей в частности перераспределение части объемов помощи и дорогостоящего стационарного сектора в амбулаторный, первичная медико-санитарная помощь становится основным звеном при оказании населению медицинской помощи.

Особая роль сестринского персонала в оказании первичной медико-санитарной помощи с акцентом на профильную работу заключается в пользовании современных технологий профилактики, в том числе по формированию медицинской активности населения.

Возрастает роль сестринского персонала в санитарном просвещении населения по таким его важнейшим направлениям, как формирование здорового образа жизни, профилактика заболеваний.

Еще Ф. Найтингейл выделяла одну из сфер ухода - это уход за здоровыми и важнейшей задачей медицинских сестер являлось «поддержание у человека такого состояния, при которой болезнь не наступает», то есть впервые был сделан акцент на необходимость участия медицинских сестер в профилактике заболеваний и сохранении общественного здоровья.

В. Хендерсон отмечала, что «уникальная задача медицинских сестер в процессе ухода за отдельными лицами, больными или здоровыми, заключается в том, чтобы оценить отношение пациента к состоянию своего здоровья и помочь ему в осуществлении тех действий по укреплению и восстановлению здоровья, которое он мог бы выполнить сам, если бы имел для этого достаточно сил, воли и знаний».

Следовательно, медицинская сестра должна хорошо знать и уметь применять сестринский процесс, как научно-обоснованный метод решения проблем пациента.

Для осуществления сестринского процесса медицинская сестра должна обладать необходимым уровнем теоретических знаний, иметь навыки профессионального общения и обучения пациентов, выполнять сестринские манипуляции, используя современные технологии.

Сестринский процесс - научный метод организации и исполнения системного ухода за пациентами, ориентированный на удовлетворение потребностей человека, связанных со здоровьем.

Сестринский процесс включает в себя обсуждение с пациентом и (или) его близкими всех возможных проблем (о наличии некоторых из них пациент и не подозревает), помощь в их решении в пределах сестринской компетенции.

Цель сестринского процесса - предупредить, облегчить, уменьшить или свети к минимуму те проблемы, которые возникли у пациента.

Сестринский процесс состоит из 5 этапов:

1. сестринское обследование (сбор информации о пациенте);

2. сестринская диагностика (определение потребностей);

3. определение целей и планирование ухода;

4. реализация плана ухода;

5. оценка и коррекция ухода в случае необходимости.

Все этапы в обязательном порядке регистрируются в документации к осуществлению сестринского процесса.

I этап - сестринское обследование. Цель его - собрать, оценить и взаимосвязывать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу о нем. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации в первую очередь является сам пациент. Он излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья, это информация носит субъективный характер. Источником информации может быть не только пострадавшие, но и члены его семьи, коллеги по работе, то есть те лица, которые присутствовали при развитии заболевания. Наиболее объективный и достоверный характер носят наблюдения и данные медицинской сестры, полученные ею в процессе личной беседы с больным, после его физического обследования и имеющих лабораторных данных.

Сестра должна ясно представлять своеобразие каждого своего пациента для того, чтобы реализовать такое требование к профессиональному уходу, как индивидуальность предоставляемой сестринской помощи.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, предлагается осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фундаментальных потребностей человека.

Любое заболевание, в том числе язвенная болезнь, приводит к нарушению удовлетворения одной или нескольких потребностей, что вызывает у пациента ощущение дискомфорта.

Так как конечная цель работы медицинской сестры - это комфорт ее пациентов, она обязана выяснить, пользуясь специальной методикой сестринского обследования, нарушение удовлетворения каких потребностей служит причиной дискомфорта. Для этого она расспрашивает пациента, производит его физическое обследование по органам и системам, изучает его образ жизни, выявляет факторы риска по данному заболеванию, знакомится с историей болезни, беседует с врачами и родственниками, изучает медицинскую и специальную литературу по профилактике заболевания и уходу за пациентом.

Тщательно проанализировав всю собранную информацию, медицинская сестра приступает ко II этапу - сестринской диагностике.

Сестринский диагноз, в отличии от врачебного, нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и так далее). Сестринская диагностика всегда отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и направлен на его размещение и преодоление. Сестринская диагностика может изменяться ежедневно и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринские диагнозы могут быть физиологические, психологические, духовные, социальные, а также настоящие и потенциальные. Сестринский диагноз предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медицинской сестры.

Необходимо сказать, что цель данного этапа сложна и многообразна. Она заключается, во-первых, в установлении существующих или потенциальных проблем, возникающих у пациента как своего рода ответных реакций организма на заболевание. Существующие проблемы - это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. Во-вторых, в установлении факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем; и в-третьих, в выявлении сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению его проблем.

Для успешного разрешения проблем пациента медицинской сестре необходимо их разделить на приоритетные и потенциальные, которые рассматриваются ею с учетом приоритетов (первичные, промежуточные, вторичные). Первичные наиболее важные, которые усугубляют состояние пациента.

На III этапе сестра формирует цели и составляет индивидуальный план сестринских вмешательств, с тем, чтобы больной и его семья смогли бы адоптироваться к изменениям, которые могут возникнуть в связи с проблемами в здоровье.

В частности примерный индивидуальный план ухода за пациентом может иметь следующий вид:

1-е решение существующих проблем: ввести обезболивающее средства, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально обслуживать себя, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом.

2-е решение потенциальных проблем: установить щадящую диету, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом лечебной физкультурой, проводить массаж. В этом этапе необходимо вовлечь самого пациента, который должен активно участвовать в лечебном процессе.

При составлении плана ухода сестра может руководствоваться стандартами сестринской практики, в которых перечислены мероприятия, обеспечивающие качественную сестринскую помощь по данной сестринской проблеме. В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согласовывает свои действия с пациентом и его семьей и записывает в сестринскую историю болезни.

IV этап - реализация сестринских вмешательств. Его целью является обеспечение соответствующего ухода за пациентом, то есть оказание помощи в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование, при необходимости пациента и членов его семьи. Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной, реабилитирующей, в зависимости от вида и тяжести заболевания. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода при обострениях заболевания и после хирургических вмешательств. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - после реконструктивных оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и кишечнике. Не обязательно сестра выполняет все сама, часть работы она поручает другим лицам - младшему медицинскому персоналу, родственникам, самому пациенту. Однако, ответственность за качество выполненных мероприятий она принимает на себя.

Сестринские вмешательства бываю 3 видов:

1. Зависимое вмешательство - выполнение под наблюдением врача и по назначению врача;

2. Независимое вмешательство - действие медицинской сестры по собственному усмотрению, то есть помощь пациенту в самообслуживании, наблюдение за пациентом, советы по организации досуга и т.д.

3. Взаимозависимое вмешательство - сотрудничество с врачами и другими специалистами.

Известно, что реабилитация пациента должна начинаться сразу же после операции, чтобы предотвратить возможные осложнения и помочь пациенту и его близким нормально действовать в новой для них, сложной жизненной ситуации. Реабилитация - процесс длительный, порой продолжается всю жизнь. Важная роль в этом процессе отводится медицинской сестре, выполняющей роль сиделки, а также работающей в составе группы по уходу за пациентом, в сотрудничестве с его близкими, с целью удовлетворения всех потребностей пациента.

Примером реабилитационной помощи является массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.

Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентом с хирургическими заболеваниями большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в определенной ситуации. Совет - это эмоциональная и психологическая помощь, которая помогает пациенту подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать проблемы со здоровьем, предотвращать появление потенциальных проблем и поддерживать его здоровье.

Задача V этапа - определение результативности сестринского вмешательства и его коррекция в случае необходимости. Оценка осуществляется сестрой непрерывно, индивидуально. Если проблема решена, сестра должна обоснованно удостоверить в сестринской истории болезни. Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи. В поисках ошибки необходимо еще раз поэтапно проанализировать все действия сестры.

Таким образом, сестринский процесс - необычайно гибкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск ошибок в уходе и систематическое своевременное внесение корректив в план сестринской помощи. Сестринский процесс играет важную роль в уходе и лечении пациентов, он помогает медицинской сестре понять важность и значимость ее деятельности в процессе лечения пациента. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент; чем больше соберет информации медсестра, тем больше будет знать о своем подопечном и в плане заболевания, и в плане психологическом. Это поможет ей точнее выявить проблемы пациента и облегчить ее взаимоотношения с ним. От того, какие устанавливаются отношения между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.