Десмургия - учение о повязках

Введение

Десмургия (греч. desmos - связь, повязка + ergon - дело) - учение о повязках, их правильном применении и наложении при различных повреждениях и заболеваниях. В связи с этим повязка - средство длительного лечебного воздействия на рану (или другой местный патологический процесс) путем наложения на нее различных материалов и веществ и удержания их на теле больного.

Первые сведения о применении повязок относятся к глубокой древности. Можно предположить, что и в доисторические времена люди использовали для лечебных целей различные средства, среди которых были разнообразные материалы, накладывавшиеся на пораженные места. Раны закрывали пучками сухой травы и мха, листьями растений, а для иммобилизации использовали деревянные дощечки.

Во времена Гиппократа (460-370 гг. до н. э.) для удержания перевязочного материала употребляли липкий пластырь, смолы, холст. Гален (130-200 гг. н. э.) написал руководство по наложению повязок, а также разработал показания к применению шин и лубков при вывихах и переломах. В произведениях арабских ученых IX-XI вв. упоминается о гипсовании при переломах (поврежденную конечность заливали гипсовой кашицей).

Значительным шагом вперед в деле расширения использования повязок было постановление Римского сената о том, что каждый воин должен быть обеспечен полоской полотна, с помощью которой он мог бы оказать помощь себе либо раненому товарищу.

С давних пор применяют и различные неподвижные (главным образом шинные) повязки для создания покоя поврежденной конечности. В древности и доантисептическую эру медицины, когда не было представления о болезнетворных возбудителях, для повязок брали материалы среди предметов повседневного обихода человека и из окружающей природы. Широко использовались различные травы и листья в силу присущих им целительных свойств, ценных физических качеств (мягкость, гибкость, эластичность, гладкая поверхность), а иногда и фармакологического действия (вяжущее, болеутоляющее и т. п.). Некоторые из них (лист подорожника, печеный лук и др.) и в настоящее время применяют для повязок в народной медицине.

Использовались и минеральные вещества - глина, зола, а также земля. Очень широко употребляли для повязок продукты животного происхождения - сало, свежеснятую шкуру животного, сальник, распластанную кишечную стенку, пленку, выстилающую яичную скорлупу, даже паутину; последнюю - в качестве кровоостанавливающего средства. Применялись (главным образом в так называемой магической медицине) и такие исключительные способы, как погружение поврежденной конечности в брюшную полость свежеубитого животного и даже фиксация к ране живота вскрытой брюшины теленка или овцы.

В средние века применяли повязки с вытяжением. В XVI в. во Франции для этой цели использовали специальные аппараты или протезы.

Помимо перевязочных материалов, при перевязках интуитивно начали использовать средства, улучшающие и ускоряющие процесс заживления ран (например, плесень с хлеба). В научной медицине доантисептической эры (XVIII и первая половина XIX в.) твердо укрепилось положение о значении всасывающего действия повязок; основным средством для них стали материалы, обладающие капиллярностью, главным образом корпия - расщипанная на нити хлопчатобумажная ветошь, пенька льняная и конопляная. С наступлением эпохи антисептики эти материалы были заменены марлей, гигроскопической ватой и лигнином.



Классификация повязок

В середине XIX в. были созданы почти все существующие бинтовые повязки. Частые войны с большим потоком раненых требовали обученного медицинского персонала и различных перевязочных материалов. Отечественный хирург Н.И. Пирогов блестяще сформулировал показания и методы перевязок и всегда им следовал.

Современная наука и промышленность дают нам широкий спектр различных перевязочных материалов. Важно умело, быстро и правильно применять их на практике.

Задача подразделения различных повязок не так уж проста, учитывая большое разнообразие перевязочных материалов и их комбинированного использования.

По механическим свойствам различают:

1. Мягкие повязки, применяемые для лечения ран.

2. Жесткие (неподвижные), использующиеся для иммобилизации, т. е. создания неподвижности (покоя) при различных повреждениях или заболеваниях.

3. Эластичные - для борьбы с расширением подкожных вен и венозным застоем.

4. Радиоактивные повязки.

5. Повязки с вытяжением.

Мягкие повязки - применяются наиболее широко и накладываются при ранах и других дефектах кожных покровов (ожоги, отморожения, различные язвы и пр.). С помощью этих повязок осуществляются защита раны от бактериального загрязнения и других влияний внешней среды (высыхание, механические раздражения и т. д.), остановка кровотечения, воздействие на микрофлору, уже имеющуюся в ране, а также на биофизико-химические процессы, протекающие в ней. В лечении ран применяются следующие основные виды мягких повязок: сухие, асептические, антисептические (бактерицидные), гипертонические, Масляно-бальзамические, защитные, гемостатические.

Все эти повязки обеспечивают изоляцию раны от влияния физических и химических агентов и инвазии микрофлоры внешней среды. Вместе с тем каждая из повязок обладает каким-либо особым, характерным воздействием и применяется по определенным показаниям.

Сухая асептическая повязка состоит из 2-3 слоев стерильной гигроскопической марли (наложенной непосредственно на рану или на вложенные в рану тампоны) и из покрывающего марлю слоя стерильной гигроскопической ваты различной толщины (в зависимости от количества отделяемого из раны). По площади повязка должна покрыть рану и окружающую кожу на расстоянии не менее 4-5 см от края раны в любом направлении. Ватный слой повязки должен быть на 2-3 см шире и длиннее марлевого. Гигроскопическую вату можно полностью или частично (верхние слои) заменить другим хорошо впитывающим стерильным перевязочным материалом, например лигнином. Для увеличения прочности повязки и удобства ее прибинтовывания поверх гигроскопического материала нередко прокладывают слой серой (негигроскопической) ваты. При операционных ранах, зашитых наглухо и ничего не отделяющих, асептическую повязку накладывают из одной марли в 5-6 слоев без ваты.

Сухую асептическую повязку накладывают для осушивания раны, что достигается впитыванием отделяемого высоко капиллярным материалом. При ранах, заживающих первичным натяжением, осушивание способствует скорейшему образованию сухого струпа. При инфицированных ранах вместе с всасывающимся в повязку гноем из раны удаляется значительная часть микроорганизмов и токсических веществ. Установлено, что в сухую ватно-марлевую повязку, наложенную на свежую радиоактивно зараженную рану, переходит около 50% содержавшихся в ней радиоактивных изотопов. Такая повязка надежно защищает рану от бактериального загрязнения, пока не промокнет насквозь; после промокания микрофлора, находящаяся на поверхности повязки, беспрепятственно проникает через всю ее, толщу до раны. Поэтому при сквозном промокании повязку необходимо тотчас же сменить, либо подбинтовать, т. е., смазав промокший участок бинта йодной настойкой, фиксировать поверх повязки еще один слой стерильного материала, лучше не гигроскопического.

Антисептическая (бактерицидная) повязка рассчитана на противобактериальное (бактерицидное или бактериостатическое) действие содержащихся в ней веществ. Различают бактерицидные повязки сухие и влажные высыхающие.

Сухая бактерицидная повязка по конструкции не отличается от сухих асептических повязок, но готовится из перевязочных материалов, импрегнированных какими-либо антисептическими средствами, или представляет собой сухую асептическую повязку, марлевый слой которой посыпан порошкообразным антисептиком (например стрептоцидом).

Влажная высыхающая повязка состоит из одной или нескольких стерильных марлевых салфеток, смоченных ex tempore антисептическим раствором; их накладывают на рану комком и покрывают сверху сухой асептической повязкой. Последняя тотчас же впитывает жидкость из салфеток и промокает. Микроорганизмы через влажную антисептическую повязку проникнуть не могут; чтобы не допустить промокания белья и постели больного, повязку обычно покрывают сверху слоем стерильной, негигроскопической ваты, которая не нарушает вентиляции. Это весьма важно, так как если покрыть влажную повязку воздухонепроницаемым материалом (например, клеенкой), то получится своего рода согревающий компресс из антисептического раствора, который может вызвать дерматит и даже ожоги кожи, а иногда и некроз тканей в ране (например, компресс из раствора сулемы). Первым антисептиком, примененным для повязки, была карболовая кислота (Листер), затем применяли салициловую и борную кислоты. В 80-х г. XIX в. широкое распространение получила повязка с раствором сулемы, вытеснившая все Другие виды антисептических повязок. По мере перехода от методов антисептики к асептике бактерицидные повязки почти совсем вышли из употребления. Только с появлением современных антисептических средств снова стали широко применять этот вид повязок. В настоящее время для них используются самые разнообразные химические и биологические противобактерийные препараты, вводимые в повязку ex tempore.

Применение сухих повязок из антисептического перевязочного материала наиболее оправдано в военно-полевых условиях, так как даже пропитавшаяся кровью бактерицидная повязка продолжает в известной мере защищать рану от инвазии микробов. Поэтому для изготовления индивидуальных перевязочных пакетов предпочтителен антисептический перевязочный материал.

Гипертоническая повязка предназначена для того, чтобы создать разницу в осмотическом давлении тканевой жидкости и жидкости, содержащейся в ране и в повязке, и тем вызвать усиленный ток лимфы из тканей в полость раны. Сухую гипертоническую повязку готовят из сухой асептической повязки путем припудривания 2-3 слоев марли (например, сахарной пудрой). Сахаром припудривают и рану. Этот вид повязки применяют редко, обычно изготовляют влажную высыхающую гипертоническую повязку. По конструкции она не отличается от влажной высыхающей бактерицидной повязки, только вместо антисептического раствора ее пропитывают гипертоническим (5-10%) раствором соли, обычно поваренной. Может быть применен также раствор сернокислой магнезии, который обладает болеутоляющими свойствами. Пользуются иногда и 10-15% раствором сахара (свекловичного), однако солевой гипертонический раствор целесообразнее; помимо создания усиленного оттока из раны, он способствует благоприятным изменениям электролитного баланса тканей, рН среды и других биохимических показателей, следовательно, является методом патогенетической терапии раны.

Еще большее влияние на патогенез раневого процесса оказывают масляно-бальзамические повязки.

Масляно-бальзамические повязки - лекарственные повязки с мазью, предложенной А.В. Вишневским и названной им бальзамической мазью, или масляно-бальзамическим антисептиком.

Защитная повязка применяется в стадии гранулирования раны и рассчитана на то, чтобы предохранить нежную гоануляцпонную ткань от высыхания и от раздражения волокнами и петлями марли. Эта повязка лишена всасывающей способности, но применяется в той фазе раневого процесса, когда скапливающийся под повязкой гной богат антителами и фагоцитирующими клетками и служит хорошей средой для юной соединительной ткани. Предлагались различные виды защитной повязки, в том числе закрытие раны стерильной клеенкой по Виру (А. Bier). По простоте и эффективности заслуживает широкого применения вазелиновая защитная повязка (обычная сухая асептическая повязка, густо смазанная со стороны марли стерильной вазелиновой мазью). При защитной повязке обычно исключается введение в рану дренажей, тампонов и высокоактивных антисептиков. Противобактериальные средства слабого действия, не раздражающие грануляций (например, масляно-бальзамическая мазь А.В. Вишневского, 0,5% синтомициновая мазь и т. п.)» могут быть использованы для изготовления защитной повязки, но существенных преимуществ перед чистым вазелином не имеют. Защитная повязка часто накладывается на долгий срок, в этих случаях следует покрыть ее сверху слоем негигроскопической ваты.

Окклюзионная (герметическая) повязка полностью преграждает доступ воздуха в рану. Первоначально этому термину придавали иное значение. Бергман (Е. Bergmann), который впервые ввел понятие «окклюзионная повязка», называл так особо массивную асептическую повязку. Исходя из своей теории первичной стерильности огнестрельной раны, Бергман главную опасность видел во вторичном бактериальном загрязнении раны и именно для защиты ее от этого загрязнения применял такие повязки. Первая антисептическая повязка Дж. Листера из этих же соображений включала слой воздухонепроницаемого материала («макинтош»). В современном понимании термин «окклюзионная повязка» имеет совершенно точное, узкое значение: это повязка, применяемая при наружном открытом пневмотораксе. Основу ее составляет кусок герметичной ткани (клеенки, резины, лейкопластыря), наложенный непосредственно на рану и широко покрывающий кожу вокруг нее. При вдохе клеенка присасывается к ране и надежно герметизирует ее, особенно если кожа вокруг смазана вазелином. При выдохе воздух из полости плевры свободно выходит из-под повязки. Предлагались также окклюзионные повязки, снабженные клапаном различной конструкции. Они более сложны и существенных выгод не представляют.

Наложение окклюзионной повязки - важнейший и необходимый момент оказания первой врачебной помощи при открытом наружном пневмотораксе.

Гемостатической повязкой в полном смысле слова является только давящая повязка. В известной мере кровоостанавливающим действием обладают все виды мягких повязок. Специально гемостатический перевязочный материал (например, фибринная губка, фибринная вата) применяют преимущественно для тампонады раны, а не для повязки как таковой.

Неподвижные повязки делятся на шинные и отвердевающие, последние могут быть изготовлены при помощи различных веществ.

Крахмальная повязка может быть из крахмальной марли фабричного производства в виде бинтов длиной до 4 м. Перед бинтованием бинт погружается в кипяток. После легкого выжимания излишков воды бинты раскладывают на тарелках, для того чтобы они несколько остыли; охлаждать их холодной водой нельзя. На конечность накладывают по всей окружности тонкий слой серой ваты и после этого бинтуют теплым крахмальным бинтом, захватывая каждым туром половину ранее наложенного. При проглаживании рукой туры бинта склеиваются между собой и выравниваются. Поверх трех слоев крахмального бинта накладывают продольно картонные шины и продолжают бинтование крахмальным бинтом до необходимой толщины (еще 2-3 тура бинта поверх картона). Примерно в течение суток крахмальная повязка хорошо высыхает.

Приготовить крахмальные бинты можно в лечебном учреждении следующим образом: несколько столовых ложек крахмалa размешивают в небольшом количестве холодной воды до получения густой липкой массы, к которой затем при помешивании подливают кипяток до получения прозрачной жидкости консистенции густого сиропа. Клейстер намазывают на марлевые бинты толстой щетинной кистью, и бинт тотчас используют по тем же правилам, что и бинт фабричного производства.

Желатинные повязки обладают большой эластичностью и готовятся в виде туторов на конечность или корсетов на туловище и таз.

Для изготовления желатинной повязки необходима предварительная отливка гипсовой модели. Поверхность высушенного гипсового слепка протирают мылом или тальком и на нее натягивают слой трико, который смазывают раствором желатина сиропообразной консистенции в горячей воде и сверху туго накладывают слои плотной ткани (фланель, бумазея, миткаль), скатанной бинтом. Последовательно бинты смачивают раствором желатина при помощи кисти или лучше желатиновую массу втирать рукой. После наложения 4-6 слоев бинта опять натягивают трико. Разрезанную высохшую повязку, снятую с гипсовой модели, по краям обшивают кожей с пистонами для шнуровки.

Повязки из жидкого стекла (из раствора кремнекислого натрия фабричного производства в виде густой, сиропообразной, слегка желтоватой жидкости) готовят следующим образом: на кожу накладывают тонкий слой ваты, ватина или фланели. Затем конечность бинтуют смоченным в жидком стекле бинтом или сухим бинтом, тщательно нанося на каждый его ход кистью жидкое стекло. Для бинтов можно брать марлю, бумазею или фланель. Для повязки достаточно 3-5 слоев бинта, для подкрепления ее можно пользоваться картонными полосами или проволочными сетками. Стеклянная повязка твердеет не раньше чем через сутки, но после высыхания становится очень прочной, с трудом поддается ножницам и даже долоту.

Целлулоидные повязки готовят из мелких стружек целлулоида. Стружки насыпают в широкогорлую бутыль с ацетоном, в котором растворяется целлулоид. Спустя сутки, а иногда и больше, получается сиропообразная клейкая жидкость. Изготовление тутора производится на гипсовой модели, первоначально обтянутой слоем трико. На слои ткани липкий раствор целлулоида наносят кистью. Затем опять натягивают слой трико и смачивают несколько раз раствором. Разрезанная после высыхания повязка снабжается приспособлением для шнуровки или подкрепляется металлическими шинами. Целлулоидные корсеты и туторы обладают прочностью. Работа с ацетоном должна проходить в вытяжном шкафу, так как вдыхание его вредно. Целлулоид опасен в пожарном отношении.

Эластичные повязки для улучшения венозного кровообращения применяют при расширениях подкожных вен преимущественно нижних конечностей или при хронических тромбофлебитах. Повязки на всю конечность накладывают с помощью специальных эластичных нитяных (вязаных), матерчатых (прорезиненных) бинтов или специальных эластических (из ткани с нитями резины) чулок.

Эластическими свойствами обладает цинк-желатиновая повязка, применяемая в лечении варикозных язв голени. Бинты для этой повязки пропитывают пастой, содержащей перекись цинка и желатина по 20 г, глицерин и дистиллированную воду по 80 мл (паста Унны). Бинтование (прямо по коже, без ваты) производят теплым бинтом; после охлаждения получается полужидкая повязка, оказывающая равномерное эластическое давление.

Радиоактивная повязка - марля с активным налетом дочерних продуктов торона (естественные радиоактивные изотопы). Основным действующим фактором этих повязок являются альфа-лучи, испускаемые торием С и торием С`.

Приготовляются эти повязки с помощью эманирующего препарата радиотория (торий²²⁸). Препарат устанавливается на дно герметически закрывающейся активационной камеры. Расположенный над препаратом металлический электрод обертывается сложенной вдвое марлей и на него подается отрицательное напряжение порядка нескольких тысяч вольт. В зависимости от требуемой активности длительность активирования

повязки колеблется от нескольких минут до нескольких часов. В течение 4 ч после приготовления повязки активность ее возрастает, а затем уменьшается за каждые 11ч наполовину. Радиоактивные повязки накладывают на кожу больного активной стороной.

Радиоактивные повязки применяют при следующих заболеваниях.

При радикулоневрите в острой и подострой стадии заболевания лечение можно проводить в поликлинических и стационарных условиях. Повязки размером 550 см² накладывают на область позвоночника в зоне поражения, а при наличии боли по ходу нерва - также в местах проявления ее. Повязки накладывают на срок до 20 ч каждый день или через день; число процедур - от 5 до 20. Радиоактивные повязки быстро оказывают сильное болеутоляющее действие.

При инфекционном полиартрите неопределенной этиологии радиоактивную повязку накладывают на пораженные суставы, в остальном метод лечения аналогичен описанному выше.

При хронической экземе в стадии обострения при ограниченных очагах лечение можно проводить и в поликлинических условиях. Из повязки вырезают прямоугольные куски по размерам очага поражения и накладывают (приклеивают) активной стороной на очаги поражения. Повязки накладывают на срок от 5 до 24 ч 1 раз в неделю, число процедур на курс в среднем 4-5. При лечении быстро прекращается зуд, кожа приобретает обычный вид. Повторное лечение при возникающих рецидивах приводит также к клиническому излечению или к значительному улучшению состояния больных.

При нейродермите (ограниченных очагах) лечение проводят в поликлинических условиях. Метод лечения тот же, что и при хронической экземе.

Накопленный опыт показывает, что радиоактивные повязки могут оказаться эффективным лечебным средством также и при других заболеваниях, где основными симптомами являются или зуд, в частности при фантомных болях.

Все эти повязки выполняют различные функции. Мы воспользуемся классификацией видов повязок, предложенной Ф. X. Кутушевым с соавт., 1974 и О. Hnivkovsky, 1959 (рис. 1; табл. 1).

Рис. 1. Некоторые виды повязок:

а - защитная; 6, в - иммобилизирующие, г - с вытяжением, д - корригирующая, е - лекарственная



Виды повязок (Ф.X. Кутушев с соавт., 1974; О. Hnivkovsky, 1959)

По характеру и назначению	По способу закрепления перевязочного материала	По типу бинтования	По характеру и цели иммобилизации	Виды гипсовых повязок
1. Простая мягкая: а) защитная; 6) лекарственная 2. Давящая (гемостатическая) 3. С вытяжением: а) транспортная, б)лечебная 4. Иммобилиза- ционная (обездвиживающая) а)транспортная; б)лечебная 5. Коригирующая	I. Бинтовая 2. Укрепленная трикотажным трубчатым бинтом 3. Клеевая (клеоловая) 4. Коллодийная 5. Пластырная 6. Косьшочная 7. Пращевидная 8. Т-образная	1. Круговая (циркулярная) 2. Спиральная 3. Ползучая 4. Перекрещи- вающаяся (крестообразная или восьмиобразная) 5. Колосовидная 6. Черепашья	1. Транспортная: а) мягкие бинтовые; б) шинные с использованием стандартных и импровизированных шин; в) затвердевающие повязки; г) гипсовые шины. 2. Лечебная: а) шины при повреждении плеча, ключицы. пальцев; б) с дистракционно-компрессионными аппаратами; в) с установочными шинами и приспособлениями для постоянного вытяжения; г) затвердевающие (гипсовые, крахмальные, клеевые).	I. Лонгетно- циркулярная 2. Окончатая 3. Мостовая 4. Лонгетная 5. Гипсовый тутор 6. Гипсовый корсет 7. Гипсовая кроватка

Материалы используемые для повязок

Перевязочными материалами, в прямом смысле этого слова, служат ткани (материя) - telae; бинты - fasciae; волокнистые материалы - materiae filamentosae.

Ткани. Представляют собой текстильные изделия, изготовленные так, что отдельные нити, их составляющие, переплетаются между собой определенным образом. Для производства тканей используют хлопок, лен, коноплю, джут, шерсть, шелк, искусственное волокно. В качестве перевязочного материала наиболее часто применяются следующие ткани.

Гигроскопическая марля - ткань плотного типа из хлопковой пряжи либо из хлопка с добавлением вискозной нити, отбеленная, подобно вате. Перед употреблением марля сворачивается в рулончик или складывается в виде салфеток. В основном это нестерильный материал, однако, некоторая часть может и стерилизоваться. Наиболее часто используемые размеры кусков марли - 80х100 см, а также полосы 20х200 или 20х400 см.

Из кусков марли делают салфетки, складывая их таким образом, чтобы растрепанные края, образовавшиеся при раскрое, были подвернуты внутрь салфетки. Обычно такие салфетки имеют размер 4x4 или 8x8 см. Из марли, разрезанной на куски Размером 16х16 см, делают большие тампоны, а из квадратов 5х5 см - малые, имеющие овальную форму. Полостные тампоны складываются аналогичным образом, но еще и прошиваются по краям. При этом строго следят, чтобы растрепанные края были надежно скрыты и отдельные нити не торчали наружу. Они в основном используются для тампонирования ран.

Марля с пропиткой - обычная марля, пропитанная каким-либо лекарственным средством. Чаще всего для этого используются дерматол (основная висмутовая соль галловой кислоты), йодоформ или ксероформ (трибромфенолят висмута основной). Такие повязки применяются при лечении инфицированных и загноившихся ран.

Адсорбирующая марля - марля, пропитанная различными адсорбентами, например «Сорбацелем», «Оксицелем» или «Саргицелем» (фирменные названия). Используется для тампонирования кровоточащих ран и повреждений паренхиматозных органов.

Перевязочное суровое полотно - миткаль, вырабатывается из хлопковой пряжи, иногда с примесью вискозы. От обычной марли отличается большей плотностью и тем, что не отбеливается и не обезжиривается. Большая плотность обеспечивается использованием более туго скрученных нитей. Миткаль имеет слегка рыжеватый оттенок. Чем белее миткаль, тем выше его качество. Неотбеленная и необезжиренная ткань называется суровой. Обычно суровая ткань (и изготовленные из нее бинты) не используется в случаях прямого контакта с раневой поверхностью и применяется для иммобилизационных повязок или для уплотнения обычных - формирования так называемых тугих повязок.

Медицинская косынка производится из сурового полотна или ситца. Она имеет форму косоугольною или равнобедренного треугольника. Широко используется при оказании первой помощи.

Отбеленное перевязочное полотно - обычное суровое полотно после отбеливания и обезжиривания средней степени. Используется по показаниям в случаях, требующих тугих повязок.

Накрахмаленное отбеленное перевязочное полотно - отбеленное и обезжиренное полотно, которое пропитывается крахмальным раствором и высушивается. Наиболее часто применяется для наложения так называемых крахмальных повязок, а также для защиты клейкой стороны лейкопластыря.

Тилексол - особый вид перевязочного материала, в котором имеются ячейки. Наиболее часто используется в виде так называемого мазевого тюля, когда нарезанный и свернутый тюль пропитывается вазелиновым маслом или другой мазевой основой и затем стерилизуется. В таком виде тилексол используется для закрытия раневых поверхностей, чаще всего при ожогах. Его преимуществами перед другими перевязочными материалами являются обеспечение хорошего дренажа раны и то, что он не «присыхает» к раневой поверхности.

Льняное полотно изготавливается из льняной пряжи. По сравнению с хлопчатобумажной это более плотная и прочная ткань, хорошо переносящая стирку и стерилизацию. Именно поэтому она используется для операционных полотенец (210 х 142 см) и салфеток (110 х 76 см).

Альтернативой традиционным лечебно-перевязочным материалам являются углеродные тканевые салфетки «Сорусал» и «Легиус».

Салфетка «Сорусал» - используется при лечении гнойных и вяло-заживающих ран, трофических язв, ожогов, свищей, осложненных послеоперационных ран.

Эффективность салфетки «Сорусал» основана на ее высокой пористости и капиллярной активности. Такая салфетка сорбирует микроорганизмы, химические вещества, гнойные выделения. Она снимает боль, обладает гемостатическим действием, поглощает запах и не вызывает побочных эффектов.

Салфеткой «Сорусал» полностью закрывают рану, перекрывая ее приблизительно на 2 см. Покрывают 2-м слоем марлевой повязки и фиксируют бинтом. Через 1-2 дня салфетка может быть заменена в случае полной пропитки раневыми выделениями. Марлевую повязку меняют через 1-8 ч в зависимости от назначений врача. Салфетка легко удаляется с раны. В Результате использования ее рана становится чистой и сухой, 1-2 дней достаточно для обработки ран и ожогов. Дальнейшее лечение раны рекомендуется проводить с помощью углеродной салфетки «Легиус».

Салфетка «Легиус» применяется при лечении повреждении мягких тканей различной этиологии (ожоговые раны, раны при открытых переломах, пролежни и трофические язвы) на всех стадиях раневого процесса. Даже без лекарственных средств она не допускает инфицирования раны, не «присыхает» к ней, быстро снимает воспаление и отек.

Перед тем как наложить салфетку «Легиус» на рану, ее смачивают раствором антисептика. Затем салфеткой полностью закрывают рану, перекрывая ее на 2 см, покрывают 2-м слоем марлевой повязки и фиксируют бинтом. Салфетку необходимо смачивать раствором антисептика каждые 6 ч, не снимая ее с раны. Смену повязки проводят через каждые 3 дня для наблюдения за поверхностью раны.

При использовании салфетки «Легиус» в комбинации с мазями, антибиотиками, антисептиками она легко ими смачивается. Медицинские препараты можно наносить на такую салфетку, не удаляя ее с раны. Это усиливает лечебный эффект.

Салфетки «Сорусал» и «Легиус» имеют гарантированный срок стерильности 5 лет со дня выпуска в закрытой упаковке. В случае нарушения герметичности упаковки салфетка может быть повторно стерилизована горячим воздухом, паром или гамма излучением. Выпускаются салфетки следующих размеров: 20 25 см; 10 х 10 см; 5 х 10 см.

Бинты - это медицинские изделия, применяемые для закрепления повязок, а также для профилактики и лечения некоторых хирургических заболеваний.

Марлевые бинты представляют собой нарезанную полоса ми и скатанную в рулон марлю. Обрез должен быть ровным гладким. Они могут быть нестерильными и стерильными (в специальной упаковке). Бинты сворачиваются в компактный тугой рулон, который, однако, должен легко разматываться при употреблении. Распространенными размерами марлевых бинтов являются: 5 см х 5 м, 10 см х 5 м, 14 см х 7 м, 16 см х 10 м.

Узкие бинты используются для наложения повязок на пальцы и кисть, широкие - для бинтования живота, таза, груди и т.д. Бинт имеет головку (скатанная часть) и свободную часть. Приготавливаются одноглавые и реже (для специальных целей) - двуглавые бинты (рис. 2).

Рис. 2. Одноглавый (а) и двуглавый (б) бинты

Стерильные бинты упаковываются в оболочку из двух слоев пергаментной бумаги. Перед упаковкой бинт обматывается шелковой ниткой, конец которой остается снаружи после заклеивания упаковки и используется для ее вскрытия перед употреблением бинта.

Бинты из сурового полотна изготавливаются из сурового неотбеленного холста. Используются в нестерильном виде для тугих повязок, так как плохо впитывают жидкость.

Накрахмаленные бинты изготавливаются из накрахмаленной марли или органди. Применяются в качестве укрепляющего материала для перевязок, выполненных обычными гидрофильными бинтами. Накрахмаленные бинты используют для отвердевающих повязок главным образом при лечении трофических и варикозных язв.

Клейкие цинксодержащие бинты изготавливаются промышленным способом путем нанесения на обычный гидрофильный бинт тонкого слоя пасты, в состав которой входят глицерин, желатин, натрия хлорид и цинка оксид. На практике такой слой можно быстро нанести на поверхность тела (наиболее часто это делается на нижних конечностях) и затем закрыть с помощью повязки из обычного бинта. При использовании фирменного бинта не следует забывать, что он при высыхании «садится» и повязка может стать очень тугой. Такие бинты используются, прежде всего, там, где необходимо избежать возникновения отека тканей, например при кожных воспалительных заболеваниях.

Бумажные бинты нарезают из влагопрочной крепированной бумаги, которую пропитывают меламиноформальдегидной или другими смолами.

Трикотажные бинты в результате трикотажного переплетения нитей и разных режимов вязания приобретают эластические свойства, которые увеличиваются введением в структуру этих бинтов эластичных и эластомерных нитей. На трикотажных машинах вырабатываются ленточные, трубчатые и сетчатые бинты.

Ленточные эластичные бинты изготавливаются из суровой хлопчатобумажной пряжи, в основу которой вплетены резиновые нити, резко повышающие эластичность бинта. Обычно такие бинты изготавливаются шириной 6-14 см и длиной 5-10 м. При утрате эластичности можно постирать бинт в теплой мыльной воде для его частичного восстановления. Эластичные бинты не стерилизуются и используются для нежесткого стягивания мягких тканей и для закрепления повязок. Кроме того, их применяют для профилактики и лечения варикозного расширения вен, варикозных язв, при послеоперационном ведений больных, для лечения больных с растяжением связочного аппарата и с посттравматическим отеком.

Трубчатые бинты представляют собой бесшовную трубку из гидрофильного материала, эластичность которой обеспечивается за счет трикотажного типа плетения. Они имеют различный диаметр и могут применяться на любых частях тела. Для фиксации повязок используется особая разновидность трубчатых бинтов - эластичные трубчатые бинты, которые часто бывают сетчатого типа. Их особенно удобно применять для фиксации повязок в области тазобедренного и плечевого суставов. Трубчатые и сетчатые бинты в отличие от ленточных не наматывают на поврежденную часть тела, а надевают, подобно чулку или шапочке. Трубчатые бинты выпускают нестерильными в упаковке из пленки или бумаги.

Перевязочным материалом, используемым для неотложной помощи, являются выпускаемые промышленностью индивидуальные перевязочные пакеты (ИПП). В состав каждого входят две ватные подушечки, одна из которых подшита к началу бинта, другая - свободна и используется для подкладки в любом необходимом месте повязки. К такому пакету прилагается еще и булавка для крепления концов бинта. Пакет заключен в пергаментную бумагу, сверху покрыт прорезиненной тканью. Стерильность перевязочного материала в ИПП сохраняется в течение пяти лет.

Гипсовые бинты представляют собой бинты, «пересыпанные» или, что чаще, «проложенные» слоем гипса. Гипсовые бинты применяют в гипсовых повязках, корсетах и т. п.

Волокнистые материалы. Чаще всего они используются для создания прокладок при наложении повязки и существуют в нескольких видах.

Неотбеленная перевязочная вата. Исходным материалом для ее изготовления служит хлопчатобумажное волокно, которое не обезжиривается, а просто моется в воде. В связи с этим такую вату нельзя использовать для прямого контакта с раненой поверхностью, а применяется она в качестве подкладок при наложении повязок.

Очищенная перевязочная вата изготавливается из неотбеленной ваты путем ее обезжиривания. Этот процесс делает вату гидрофильной, т. е. способной впитывать воду. Затем вата отбеливается, расчесывается, формируется в рыхлые пучки и наматывается на барабан. Таким образом, очищенная вата представляет собой хлопчатобумажные, снежно-белого цвета, без блеска мягкие волокна, не имеющие вкуса и запаха. Пучки в виде пушистых полос свертывают в тугой рулончик и упаковывают в оберточную бумагу. Вата может быть и стерилизованной, в этом случае упаковка должна соответствовать необходимым требованиям.

Целлюлозная вата - лигнин - практически состоит из чистой целлюлозы. В этом случае трудно говорить о волокнистом материале, скорее это - рыхлый слоистый материал, похожий на промокательную бумагу. Вата должна быть белой, однородной и мелкоскладчатой, не пылить и иметь высокую гидрофилъность. Выпускается в виде сложенных салфеток или полос, свернутых в рулон.

Вискозная вата изготавливается из целлюлозы путем её химической обработки. Напоминает очищенную хлопчатобумажную вату, но менее прочная, особенно во влажном виде. Показания к применению такие же, как и для обычной ваты.

Лейкопластырь представляет собой вид перевязочного материала, который состоит из матерчатой волокнистой основы с нанесенным на нее липким слоем. Основа должна быть достаточно плотной. Липкий слой, в который добавляют различные лекарственные средства, не должен вызывать раздражения кожи и высыхать, так как в этом случае пластырь будет плохо прилипать к коже и быстро отваливаться. Лейкопластыри широко распространены и выпускаются под фирменными названиям! - «Лейкопласт», «Спофапласт», «Трикопласт» и т.д. Основными функциями пластыря являются фиксация других перевязочных материалов на область раны, стягивание краев раны и формирование «некровавого шва» или использование в качеств иммобилизационного материала. Крепление перевязочного материала на ране с помощью полос лейкопластыря ширина! 4-10 см удобно для периодического осмотра и обработки раны.

Общие принципы наложения повязок

Под повязкой принято понимать комплекс средств, используемых в целях защиты ран и патологически измененных поверхностей кожи от нежелательных воздействий внешней среды (защитная повязка). Однако этим далеко не ограничивается назначение повязки. Применяют повязки в целях обеспечения покоя тканям и органам при повреждениях и воспалительных заболеваниях (иммобилизирующие повязки). Для исправления порочного положения при некоторых аномалиях развития конечностей или в результате неправильного стояния отломков при переломах костей используют корригирующие повязки и повязки с вытяжением. С целью остановки кровотечения при определенных показаниях - давящие повязки. В настоящее время в целях ускорения заживления ран широко применяют повязки с лекарственными средствами.

Наложение повязки является медицинской процедурой, которой следует специально обучаться. Прежде всего необходимо соблюдать физиологические условия. Повязка не должна быть очень свободной и смещаться по поверхности тела, но и не должна быть очень тугой и сдавливать ткани, чувствительные к механическим воздействиям (рис. 3).

Рис. 3 Правильно (а) и не правильно (б) наложенная повязка

Такие места должны быть защищены мягкой прокладкой или другим способом так чтобы повязка сама по себе не стала причиной травматизации кожи. Немаловажно и то, как выглядит повязка, поэтому каждая повязка должна соответствовать и некоторым эстетическим критериям, оказывающим влияние на психику больного. Каждая, даже самая маленькая и простая повязка в какой-то мере ограничивает больного. Об этом следует помнить и при наложении повязок стремиться к минимизации таких ограничений.

Можно рекомендовать при наложении повязок пользоваться следующими основными правилами;

1. Во время перевязки надо стоять лицом к больному, насколько это возможно (рис. 4).

2.

Рис. 4 Правильное (а) и не правильное (б) положение врача при наложении повязки



2. Перевязывая больного, следует завязать разговор и до наложения повязки объяснить ее назначение, привлекая тем самым больного к сотрудничеству, что облегчает перевязку и позволяет контролировать состояние пациента.

3. С самого начала перевязки необходимо следить за тем, чтобы перевязываемая часть тела находилась в правильном положении. Изменение ее положения в процессе перевязки отрицательно сказывается на проведении манипуляции. Помимо этого, перевязочный материал в местах изгиба может образовывать складки, делающие некачественной всю повязку.

4 Направление витков должно быть единым во всех слоях повязки. Изменение направления может привести к смешению части повязки либо к образованию складок, что, естественно, снижает качество повязки.

5. Ширину бинта надо подбирать так, чтобы она была равна или больше диаметра перевязываемой части тела. Использование узкого бинта не только увеличивает время перевязки, но и может привести к тому, что повязка будет врезаться в тело. Применение более широкого бинта затрудняет манипуляции. При использовании трубчатых бинтов выбирают такой диаметр, чтобы можно было без больших затруднений натянуть его на предварительно забинтованный участок тела (рис. 5).

Рис. 5. Правильно выбранная ширина бинта.

6. Бинт следует держать в руке так, чтобы свободный конец составлял прямой угол с рукой, в которой находится рулон бинта (рис. 6).

Рис. 6 Правильное положение бинта в руке

7. Перевязку надо начинать с наиболее узкого места, постепенно переходя к более широкому. В этом случае повязка лучим держится.

8. Перевязку следует начинать с наложения простого кольца таким образом, чтобы один кончик бинта слегка выступал из под следующего витка, накладываемого в том же направлении Подогнув и накрыв кончик бинта следующим витком, его можно зафиксировать, что существенно облегчает дальнейшие манипуляции. Перевязку заканчивают круговым витком (рис. 7),

Рис. 7 Начальный виток повязки

9. При перевязке всегда нужно помнить о назначении перевязки и накладывать такое количество витков, которое необходимо для облегчения ее функции. Излишнее количество бинтов не только нецелесообразно экономически и эстетически, но и причиняет неудобство больному.

Данный вид повязок накладывается с помощью косынки из куска ткани в виде прямоугольного треугольника (рис. 8). Наиболее длинная сторона косынки называется основанием (Б-В), угол, лежащий против нее, -- верхушкой (А), другие два угла -- концами (Б, В). Закрепление повязки, или фиксация, осуществляется английской булавкой.

Выпускаемая промышленностью стандартная косынка для оказания первой помощи имеет размер 135 х 100 х 100 см, будучи спрессованной в виде кубика, -- 5x3x3 см. Косынка (или несколько косынок) позволяет наложить повязку на любую область тела.

Использование косынок для перевязок при оказании первой помощи обусловлено простотой таких повязок и тем, что их можно легко и быстро наложить. Применяют их и в клинической практике, в тех случаях, когда необходимо обеспечить временную иммобилизацию. Такие повязки можно использовать и как самостоятельный метод иммобилизации. Их накладывают непосредственно на тело или поверх прикрывающей повязки.

Повязки на голову

Малая чепцовая повязка

Последовательность действий:

1. Косынку накладывают на голову основанием на лоб и верхушкой, спускающейся на затылок.

2. Оба свободных конца проводят назад, перекрещивают под затылочным бугром, прижимая верхушку, и завязывают на лбу узлом.

3. Затем верхушку косынки заворачивают вверх и укрепляют с помощью булавки (рис. 9).

Треугольный затылочно-лобный чепчик

Последовательность действий:

1. Косынку накладывают основанием на затылочную область, а вершина ее свисает спереди в области носа.

2. Концы обводят вокруг головы и завязывают спереди.

3. Вершину косынки заворачивают кверху над узлом и фиксируют булавкой (рис. 10).

Пращевидные повязки

Для удержания перевязочного материала на нижней конечности, подбородке, затылочной области рекомендуется использование пращи, что является наиболее простым и целесообразным приемом. Под пращой понимают разрезанную с 2 сторон полосу марли (бинта) или любой мягкой материи.

Пращевидная повязка на нос

Последовательность действий:

1. От бинта отрывают полосу длиной от 75 см до 1 м.

2. Концы этой полосы разрезают для получения четырех завязок и неразрезанной середины длиной около 15 см.

3. Рану на носу закрывают стерильной салфеткой.

4. Поверх салфетки поперек лица накладывают среднюю часть пращи.

5. Завязки перекрещивают в области скул. Верхнюю опускают, проводят под ушами и завязывают узлом на шее. Нижние завязки поднимают вверх и завязывают на затылке (рис. 12, а).

Пращевидная повязка на подбородок

Последовательность действий:

I Для этой повязки необходим более длинный кусок бинта около 1,2--1,5 м.

2. Длина неразрезанной середины, которая должна скры-вать перевязочный материал на ране, также в пределах 15-20 см.

3. После укрывания серединой пращи раны завязки пере-крещивают таким образом, чтобы нижние завязки поднялись

вертикально вверх впереди ушей на темя, где их связывают узлом.

4. Верхние завязки ведут в горизонтальном направлении вдоль нижней челюсти на затылок, перекрещивают и направляют на лоб, где связывают между собой (рис. 12, б).

Пращевидная повязка на затылок

Последовательность действий:

1. Приготовление пращи для этой повязки требует более широкого куска бинта, не менее 20 см, и длиной около 1 м.

2. Концы бинта после перекреста завязывают на лбу и под подбородком (рис. 12, в).

Пращевидная повязка на темя

Последовательность действий:

1. Середину пращи, как и в других повязках, накладывают на перевязочный материал.

2. Закрепляют завязками после перекрещивания на затылке и под подбородком. Эта повязка также требует широкого куска бинта.

Повязки на верхнюю конечность

Косыночная повязка на кисть

Последовательность действий:

1. Косынку расстилают на столе, ее основание подворачивают один или два раза так, чтобы получился прочный поясок шириной 1-2 см (рис. 13).

2. Затем на косынку помещают перевязываемую руку ладонью вверх или вниз (в зависимости от локализации повреждения), так чтобы пальцы были направлены к вершине косынки

3. Верхний угол косынки откидывают, накрывая кисть. При правильном положении руки он должен находиться за лучезапястным суставом.

4. Концы косынки заворачивают и перекрещивают выше лучезапястного сустава, закрывая руку с обеих сторон, обматывают вокруг руки и завязывают узлом.

5. Для укрепления повязки можно немного вытянуть из-под узла вершину косынки и связать ее с одним из свободных концов. При такой повязке можно оставить свободным большой палец, расширяя тем самым функциональные возможности верхней конечности.

Косыночная повязка на предплечье

Последовательность действий:

Косынку накладывают на предплечье (рис. 14) и туго обматывают вокруг него. Свободные концы закрепляют булавками или лейкопластырем.

Рис.14 Косыночная повязка на предплечье

Косыночная повязка на локоть

Последовательность действий:

1. Верхнюю конечность располагают на расстеленной на столе косынке так, чтобы предплечье находилось на основании косынки, а верхушка на задней поверхности плеча.

2. Свободные концы косынки заворачивают на ладонную поверхность предплечья, перекрещивая на уровне локтевого сгиба.

3. Далее их оборачивают вокруг плеча, прижимая верхушку косынки, и завязывают узлом над локтевым сгибом (рис. 15). Узлы на самом локтевом сгибе могут вызвать появление отеков.

Рис.15 Косыночная повязка на локоть

Косыночная повязка, поддерживающая верхнюю конечность

Последовательность действий:

1. Поврежденную конечность сгибают в локте под прямым углом и помещают чуть ниже середины косынки, верхушка которой направлена в сторону локтя, а основание располагается на груди по оси тела.

2. Нижний угол косынки огибает предплечье и его поднимают наискось вверх к одноименному плечу.

3. Верхний угол поднимают к противоположному плечу.

4. Проверяют положение верхней конечности, и оба конца завязывают узлом сзади на шее.

5. Верхушка косынки огибает локоть и фиксируется спереди с помощью булавки (рис. 16).



Бинтовые повязки

Повязки из бинта наиболее распространены, так как они просты и надежны. Бинты являются обязательным атрибутом медицинских учреждений любого уровня.

Для бинтования кисти и пальцев применяют бинты шириной 5 см, для головы, предплечья, плеча - 7-9 см, для бедра и туловища - 8-20 см.

Бинт при перевязке всегда держат в правой руке под углом. Он наматывается под легким натяжением (за исключением особых случаев), но повязка не должна быть очень тугой, чтобы не вызвать сдавления тканей и нарушения кровообращения в забинтованной конечности. После первых, фиксирующих витков бинта, характер наложения остальных туров зависит от типа повязки и ее местоположения.

Типы повязок

Циркулярная повязка

Является началом любой мягкой бинтовой повязки и может служить собственным целям при бинтовании в области лучезапястного сустава, плеча, головы, основных фаланг пальцев кисти на небольших по протяженности участках повреждения.

Первый тур накладывается несколько косо (под углом 30°) по отношению к циркулярной повязке. Его конец на 5--10 см должен выходить за пределы предполагаемой повязки. После наложения первого тура конец загибается и фиксируется последующими турами циркулярной повязки. Во избежание смещения повязки первые туры должны быть наложены более туго, чем последующие (рис. 17). Каждый последующий тур полностью закрывает предыдущий.

Спиральная повязка

Накладывается на конечности и туловище, когда требуется закрыть большее по протяженности, чем в предыдущем случае, повреждение. Начинается с наложения циркулярной повязки, желательно в стороне от зоны повреждения. Известны два варианта спиральной повязки. Первый - спиральная повязка без перегибов (рис. 18) накладывается на цилиндрические части тела (грудная клетка, плечо, бедро). Некоторое уклонение от геометрически правильной формы цилиндра компенсируется при этом за счет эластичности бинта. Второй вариант - спиральная повязка с перегибами (рис. 19) накладывается на конусообразные части тела (конечности), особенно на предплечье и голень.

Рис.17 Циркулярная повязка

Рис.18 Рис.19 Плотная спиральная Восходящая (а) и нисходящая (б) повязка без перегибов спиральные повязки с перегибами

Туры спиральной повязки ложатся неровно, один край бинта врезается, на другом остается слабина. Для того чтобы этого не было, бинт опрокидывают. Проведя спиральный тур, головку бинта опрокидывают так, что его лицевая сторона становится изнанкой, следующий тур заканчивается опрокидыванием бинта в обратную сторону и т. д. Места перегибов бинта должны располагаться по прямой линии. Каждый последующий тур бинта на 1/2 или 2/3 закрывает предыдущий тур.

Ползучая повязка

Применяется для фиксации большого по протяженности перевязочного материала на верхней и нижней конечностях. Ползучая повязка является не основной, а только предварительной перед наложением спиральной или какой-либо другой повязки. Наложение ползучей повязки устраняет необходимость в помощнике, позволяет предупредить загрязнение перевязочного материала в процессе наложения повязки, способствует более правильной адаптации перевязочного материала. Начинается с циркулярной повязки в области лучезапястного сустава или в области лодыжек с последующим быстрым смещением в проксимальном направлении. Между отдельными турами остается свободное пространство, равное примерно ширине бинта (рис. 33)

Черепашья повязка

Накладывается в области локтевого, коленного и голеностопного суставов. Существует в виде двух вариантов: расходящейся и сходящейся повязок. При повреждении непосредственно в области локтевого сгиба более выгодна сходящаяся повязка, при повреждении в дистальных отделах плеча - расходящаяся. Первая начинается с наложения двух циркулярных повязок, располагающихся выше и ниже сустава, далее осуществляется бинтование по сходящемуся типу (рис. 34).

Рис.34 Сходящаяся черепашья повязка

Расходящаяся черепашья повязка начинается с наложения циркулярной повязки непосредственно на область сустава, затем производят бинтование по расходящемуся варианту (рис. 35).

Рис.35 Расходящаяся черепашья повязка