Пропедевтика хирургии

Пропедевтика хирургии

Расспрос больного

Если состояние больного тяжелое и ему трудно или не следует говорить (резкие боли, сильная одышка, кровохаркание, значительная слабость и т. П.), нужно его расспросить лишь о том чего нельзя узнать у родственников или окружающих. Расспрашивать больного следует в такой форме, чтобы он мог отвечать одним словом или знаком. Если больной находится в бессознательном состоянии или утратил речь, если он не знает языка исследующего или умышленно не желает отвечать на вопросы, надо расспрашивать родственников или лиц, доставивших больного, или же без предварительного расспроса произнести объективное исследование больного. В случае внезапного заболевания, тяжелой травмы нужно быстро произвести краткий опрос, собрать самые необходимые сведения, так как состояние больного может ухудшиться, и расспрос окажется невозможным. При исследовании больного и дальнейшем наблюдении за ним в. Больнице следует обращать внимание на его поведение (спокойное, неспокойное); речь при общении с лечащим врачом (быстрая, торопливая, неторопливая, спокойная, заторможенная); как он реагирует на исследование, лечебные мероприятия, на окружающую обстановку; следует также обращать внимание на отношение больного к персоналу, отношение к своей болезни.

Общие справочные сведения о больном

Фамилия, имя, отчество. Возраст. Образование, национальность. Семейное положение. Профессия -- в каком учреждении, предприятии работает, в какой должности; домохозяйка, пенсионер и пр. Местожительство. Дата поступления в больницу (клинику).чтобы иметь представление о материально-бытовых условиях домохозяйки, следует спросить о профессии мужа (детей).при расспросе детей следует выяснить профессию родителей. Основные жалобы больного

Подробная характеристика (детализация) жалоб. Если больной жалуется, например, на боли в подложечной области, рвоту, изжогу, то нужно подробно охарактеризовать каждую жалобу. Соответствующие указания имеются в разделе «расспрос об общем состоянии больного и о состоянии отдельных органов и систем».

Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi)

Когда (сколько времени тому назад), как (внезапно, сразу остро, медленно, постепенно), при каких условиях и какими проявлениями началось данное заболевание? Как развивалось и протекало заболевание до настоящего момента? Какое лечение применялось, и какие его результаты? Если доставлен пострадавший от травмы (повреждения открытого или закрытого), то нужно выяснить следующее: когда (сколько времени тому назад), при каких обстоятельствах получена травма? Помнит ли пострадавший момент и обстоятельства травмы (или сведения об этих обстоятельствах получены от родственников, очевидцев или других лиц, доставивших пострадавшего)?Потерял ли сознание пострадавший в момент травмы, надолго ли? В каком положении находился пострадавший в момент травмы? В случае открытого повреждения -- было ли значительное кровотечение из раны? Была ли оказана первая помощь пострадавшему когда, где, кем, какая помощь? Какие явления со стороны других органов наблюдались: головокружение, тошнота, рвота, кровохаркание, гематурия, другие?

Общее состояние

Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое).похудание (давно ли, в какой степени).бледность (давно ли, усиливается ли).общая слабость (давно ли, в какой степени, может ли ходить, стоять, может ли сидеть или только лежать).работоспособность (сохранена, понижена, утрачена, давно ли).лихорадочное состояние (повышение температуры, часто ли, давно ли; высота, тип лихорадки, продолжительность; познабливание, ознобы, поты).

Нервная система

Черноруцкий м. В., известный клиницист-терапевт, в заключительной части своей книги «диагностика внутренних болезней» (1953 г.) В одном из примечаний к общему плану и схеме клинического обследования больного пишет; «более детальный и углубленный расспрос о внутренней жизни больного и его психо-эмоциональном состоянии в данный момент должен производиться по окончании объективного исследования больного, когда между ним и врачом установился достаточный контакт (заключительный рас спрос).не было ли травм (ушибы, ранения, другие повреждения) головы, позвоночника? Не было ли психических травм (тяжелые непосильные переживания, нервные по трясения)? Длительность трудной травмирующей ситуации. Не было ли тревог, лишений, внезапных и резких изменений жизненных условий? Легко ли удалось приспособиться к изменению этих условий? Часто ли бывали эмоциональные переживания отрицательного характера и легко ли, быстро ли больной их подавлял? Реакция больного на различные раздражения, эмоциональные переживания, на окружающую обстановку раньше и теперь? Сон. Спокойный, глубокий, неглубокий, прерывистый, тревожный, крепкий, плохой. Медленно или быстро засыпает, часто ли просыпается? Сколько часов спит ночью, высыпается ли, чувствует ли себя бодрым, отдохнувшим после сна, спит ли днем (сколько времени)? Постоянная сонливость днем. Правильно ли чередуются бодрствование и сон? Бессонница -- часто ли, давно ли, «причины (боли, кашель, тяжелые переживания, другие причины), спит ли в гигиенических условиях? Головные боли. Бывают ли постоянно, по временам, часто ли, давно ли? Бывают ли приступы головных болей? Болит ли вся голова или отдельные области (какие)? Боли поверхностные, глубокие. Характер, интенсивность, продолжительность болей. При каких условиях боли появляются, усиливаются, уменьшаются, успокаиваются? Сопровождаются ли головные боли какими-либо явлениями со стороны других органов (тошнота, рвота, ослабление зрения и др.).Головокружения (головокружения, обмороки часто связаны с сосудистой недостаточностью). Бывают ли, часто ли, давно ли, интенсивность, продолжительность? Сопровождаются ли головокружения шумом в ушах, тошнотой, рвотой, расстройством равновесия? При каких условиях появляются, усиливаются, прекращаются? Обмороки. Бывают ли, часто ли, давно ли? Нет ли расстройств чувствительности? Не ощущает ли ползаний мурашек, покалывания, жжения, похолодания, онемения -- в каких местах? Судороги. Бывают ли судороги, характер их (клонические, тонические)? Припадки эпилепсии. Часто ли бывают, давно ли, при каких условиях появляются, продолжительность? Чувствует ли приближение припадка, как именно? Нет ли или не было ли парезов, параличей (вялых, спастических), гемиплегии, параплегии, моноплегии; давно ли, как появились, развивались (внезапно, быстро, медленно, постепенно)? Психическая сфера. Бывают ли галлюцинации, иллюзии, навязчивые состояния: навязчивые мысли (потребность думать постоянно об одном и том же); навязчивые страхи (боязнь темноты, высоты, одиночества и др.); навязчивые действия (потребность сделать какое-нибудь бессмысленное движение) -- давно ли? Память (ослабление), забывчивость -- в какой степени? Внимание, рассеянность -- в какой степени? Раздражительность, вспыльчивость--в какой степени? Нетерпение, суетливость, торопливость. Настойчивость в достижении цели, в преодолении трудностей; выдержка; самообладание, мужество; решительность, предприимчивость, слабоволие, нерешительность, малодушие, бездеятельность.

Сердечно-сосудистая система

Сердцебиение. При каких условиях усиливается (физическое напряжение, ходьба по ровному месту, подъем в гору, по лестнице, перемена положения тела, еда, курение, волнение; в покойном состоянии)? Продолжительность. Интенсивность. Ощущает ли больной перебои в сердцебиении -- постоянно, по временам, часто ли, давно ли?Боли в области сердца. Бывают ли, постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Характер болей: тупые, острые; ноющие, давящие, сжимающие, колющие. Интенсивность, продолжительность болей. Бывают ли приступы сильных болей, часто ли, долго ли длятся? Иррадиация болей: в плечо (левое, правое), руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. При каких условиях боли появляются (физическое напряжение, ходьба, волнение, в покойном состоянии), усиливаются, успокаиваются (покой, лекарства-- какие)? Бывают ли боли за грудиной? Бывают ли другие неприятные ощущения в области сердца (давление, сжимание, замирание)? Бывает ли чувство тоски, страха смерти во время очень острых болей? Длительность этих ощущений. При каких условиях эти ощущения появляются, какими средствами облегчаются, устраняются (покой, лекарства -- какие)? Сопутствующие явления. Часто ли бывают отеки, давно ли? Локализация их (стопы, голени, в других местах), интенсивность. Подолгу ли держатся? При каких условиях отеки появляются, исчезают (покой, лекарства -- какие)? Слабость, утомляемость -- постоянно, по временам, часто ли, давно ли, при каких условиях появляются? Цианоз (губ, носа, ушных раковин, пальцев), бледность -- давно ли? Сопровождаются ли нарушения сердечной деятельности какими-нибудь расстройствами со стороны других органов и систем (одышка, диспепсические явления, уменьшение диуреза, головные боли и др.).

Полость рта, зубы, глотка, пищевод

Полость рта. Ощущает ли сухость во рту (часто ли, давно ли), болезненность слизистой оболочки? Кровоточат ли дёсна -- часто ли, давно ли? Слюноотделение (усиленное, уменьшенное).неприятный вкус во рту (кислый, горький). Притупление или полное отсутствие вкусовых ощущений. Зубы. Имеются ли все зубы, много ли зубов отсутствует, какие? Искусственные зубы. Пережевывает ли пищу хорошо, плохо (почему)? Боли при жевании. Уход за зубами. Неприятные ощущения (сухость, жжение, царапанье), болезненность слизистой оболочки. Бывают ли боли при глотании? Пищевод. Свободно ли, затруднено ли проглатывание и прохождение пищи (дисфагия)? Какая пища проходит с трудом -- плотная, мягкая, кашицеобразная, жидкая? Постоянно ли, по временам, часто ли, давно ли? Какая пища совсем не проходит (давно ли)? Бывают ли боли при прохождении пищи? Нет ли ощущения остановки в пищеводе проглоченной пищи? На каком уровне пища задерживается, не возвращается ли неизмененной назад? Прогрессирует ли затрудненное прохождение пищи? Бывают ли кратковременные периоды улучшения проходимости? Не связано ли затрудненное прохождение пищи с волнениями? Не было ли раньше ожога пищевода химическими веществами (кислотами, едкими щелочами)? Не было ли какого-нибудь другого раздражения слизи стой оболочки пищевода (горячей пищей)? Не кажется ли больному, что как будто что-то подпирает к горлу (globus hystericus), при каких условиях?Целый ряд жалоб больного (боли, тошнота, рвота и др.) Бывают при заболевании различных органов пищеварительной системы; некоторые из них повторяется при расспросе больного для фиксации внимания врача и лучшей дифференциальной диагностики.

Желудок, кишечник, поджелудочная железа

Аппетит. Есть ли -- хороший, плохой? Изменения аппетита: повышенный, усиленный, чрезмерный (bulimia -- волчий голод); пониженный, уменьшенный; капризный (очень изменчивый) аппетит. Прогрессивное ухудшение аппетита. Отсутствие, полная потеря аппетита (анорексия). Пристрастие к определенной пище (к мясу, жирам, углеводам, смешанной, острой пище). Отвращение к пище (ко всякой, к определенной пище--мясу, жирам). Идиосинкразия к некоторым видам пищи; чем проявляется (рвота, крапивница, головные боли)? Какую пищу переносит хорошо, плохо? Наблюдаются ли те или другие особенности аппетита, постоянно или временно, часто ли, давно ли. Быстро ли появляется чувство насыщения, отсутствие чувства насыщения после приема достаточного количества пиши. Жажда, частые приемы жидкости -- постоянно или по временам, давно ли? Сколько жидкости выпивает в течение суток в связи с усиленной жаждой? Изжога. Бывает ли постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Изжога -- сильная, незначительная. При каких условиях появляется (после приема пищи, какой, через сколько времени; перед едой, независимо от еды, натощак), уменьшается или прекращается (после приема соды, после еды, питья)?Отрыжка. Бывает ли, постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Отрыжка сильная, незначительная; громкая, тихая, беззвучная. Зависит ли от времени приема пищи, от количества и от качества пищи? Отрыжка принятой пищей, воздухом (пустая), кислая, горькая, тухлым яйцом, с гнилостным запахом. Частая громкая отрыжка воздухом независимо от приема пищи. Легче ли больному после отрыжки? Срыгивания кислые, непереваренной пищей. Тошнота. Бывает ли, постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Сильно ли тошнит или слегка поташнивает? Продолжительность. Зависит ли от еды, от качества пищи? Связана ли с головными болями, головокружением, болями в животе? Бывают ли тошноты натощак? Не связана ли тошнота у женщин по утрам с беременностью? Сопровождается ли тошнота рвотой, позывами к рвоте? Рвота (vomitus). Бывает ли ежедневно или по временам, часто ли, давно ли? Зависит ли от приема пищи, от количества, качества пищи (грубой, жирной), темпера туры пищи? Рвота натощак. Через сколько времени после еды наступает рвота -- непосредственно после приема пищи, через некоторое время, какое? Не связана ли рвота с болями в животе, поясничной области, с головными болями, головокружением, сильным кашлем, приемом не которых лекарств, видом определенной пищи (условно-рефлекторная)? Не связана ли с беременностью у женщин рвота натощак, не сопровождающаяся болями в животе? Чем рвет больного -- слизью, кислой прозрачной жидкостью, желчью, пищей (неизмененной, измененной, остатками накануне принятой пищи)? Нет ли в рвотных массах примеси крови -- чистой, измененной? Обильная кровавая рвота (haematemesis). Рвотные массы цвета кофейной гущи. Количество рвотных масс (обильное, не значительное), вкус (кислый, горький, без вкуса), запах (кислый, гнилостный, аммиачный, зловонный, каловый, без запаха). Наступает ли рвота внезапно? Предшествует ли рвоте тошнота? Легче ли больному после рвоты? Вызывает ли с этой целью рвоту искусственно? Икота -- часто ли, давно ли, продолжительность? Боли в животе. Бывают ли, постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Бывают ли приступы болей, часто ли? Локализация болей: в верхней половине живота (в надчревной области, в правом подреберье, в левом подреберье), в нижней половине живота (в правой подвздошной области, в левой подвздошной области, над лобком), в области пупка, в боковых отделах живота; разлитые боли сто всему животу. Характер болей: острые, тупые; ноющие, тянущие; режущие, жгучие, рвущие, колющие, сверлящие, схваткообразные (колики), опоясывающие.интенсивность -- боли сильные, слабые. Как начинаются боли -- остро, приступообразно, внезапно, постепенно? При каких условиях боли появляются, усиливаются? Зависят ли боли от приема пищи, от количества и качества пищи (грубой, кислой, соленой)? Через сколько времени после приема пищи появляются боли -- сейчас же после еды, через некоторое время, какое именно? Ночные боли, боли натощак, «голодные» боли (при пустом желудке). Периодичность болей; длительность светлых промежутков; обостряются ли боли в определенное время года (осенью, зимой, весной)? Зависят ли боли от движений, физического напряжения, от определенного положения тела? Связаны ли боли с запорами, поносами? Связны ли боли у женщин с менструацией? Бывают ли приступы острых болей в подложечной области, не связанные с приемом пищи, сопровождающиеся часто рвотой (желудочные кризы)?Продолжительность болей. Как успокаиваются боли: медленно или быстро; от по коя, перемены положения тела, давления на надчревную область, после приема пищи, соды, после применения тепла (грелок), холода, болеутоляющих лекарств (каких), после рвоты, стула, отхождения газов? Иррадиация болей: к пупку, в спину, подреберье (правое, левое), к лопатке (правой, левой), в поясницу. Сопровождаются ли боли в животе тошнотой, рвотой, головными болями, повышением температуры, другими явлениями? Бывают ли схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой, отсутствием стула, неотхождением газов? Бывают ли другие неприятные ощущения в надчревной области (тяжесть, давление, распирание, ощущение полноты, жжение) и в других отделах живота (вздутие, урчание) -- постоянно, по временам, часто ли, давно ли? Зависят ли они от приема пищи, от количества и качества пиши? Стул. Ежедневно ли бывает стул, сколько раз в сутки, легко ли, с трудом? Бывают ли боли перед дефекацией, во время или после дефекации? Запоры (obstipatio) -- по сколько дней не бывает стула, давно ли? Зависят ли запоры от качества пищи, от нерегулярного по времени приема пищи, от сидячего об раза жизни? Привычные запоры. Стул самостоятельный или при помощи клизм (часто ли), слабительных (каких, часто ли)? Усиливаются ли запоры? Сопровождаются ли запоры тошнотой, рвотой, болями в животе, другими явлениями? Не чередуются ли запоры с поносами? Что пре обладает (запоры или поносы)? Бывают ли частые ложные позывы, болезненные позывы (тенезмы)?Поносы (diarrhoea) --сколько раз в сутки бывает стул: днем, ночью? Зависят ли поносы от качества пищи, от волнения? Сопровождаются ли поносы какими-нибудь расстройствами со стороны других органов? Ощущение неполного опорожнения кишечника. Недержание кала. Отхождение газов. Имеются ли геморроидальные узлы, кровоточат ли, давно ли, часто ли, при каких условиях (при дефекации, независимо от дефекации)? Много ли крови теряет больной при каждом акте дефекации? Цвет крови. Бывает ли жжение, зуд в области заднего прохода во время дефекации, независимо от нее -- днем, ночью? Выпадает ли прямая кишка, давно ли, при каких условиях (при дефекации, физическом напряжении, само произвольно)?Кал -- оформленный, лентообразный, мелкими шариками (овечий кал). Консистенция (плотный, кашицеобразный, жидкий кал). Цвет -- желтый, темный, дегтеобразный (melaena), обесцвеченный кал. Запах. Примесь крови (алой, темной, не смешанной с калом), слизи, гноя, глист, остатков непереваренной пищи.

Печень

Боли в правом подреберье. Бывают ли, постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Бывают ли приступы очень сильных болей (желчная или печеночная колика), часто ли? Характер болей: острые -- режущие, рвущие; тупые, ноющие, схваткообразные. Интенсивность: боли сильные, незначительные. Как начинаются боли -- приступообразно, внезапно, остро, постепенно? При каких условиях боли появились впервые, появляются теперь, усиливаются? Зависят ли боли от еды, от качества пищи (жирной, острой)? Зависят ли боли от физического напряжения, движений, определенного положения тела, волнений? Когда появляются боли -- вечером, ночью, днем? Как успокаиваются боли -- медленно или быстро; от покоя, перемены положений тела, применения тепла (грелок), болеутоляющих лекарств. Продолжительность болей. Иррадиация болей -- в правое плечо, к правой лопатке, в правую подлопаточную область, межлопаточное пространство. Чем сопровождается приступ острых болей -- тошно той, рвотой (чем рвет), повышением температуры, желтухой (вскоре ли после приступа), расстройствами со стороны других органов и систем? Желтуха. Была ли, когда, как началась и развивалась (медленно, быстро, при каких условиях), продолжительность, при каких условиях исчезла? Какими явлениями сопровождалась желтуха: изменением цвета (мочи, кала), кожным зудом, болями в животе, диспепсическими явлениями, нервными явлениями, повышением температуры. Другие сопутствующие явления (кровотечения, кожные сыпи). Бывают ли другие неприятные ощущения в правом подреберье (ощущение тяжести, давления) -- постоянно, по временам, часто ли, давно ли? При каких условиях появляются, усиливаются, уменьшаются, прекращаются?

Селезенка

Боли в левом подреберье. Бывают ли, постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Характер, интенсивность болей. При каких условиях боли появляются, усиливаются, успокаиваются? Продолжительность болей. Бывают ли другие неприятные ощущения в левом подреберье (ощущение тяжести, давления) -- постоянно, по временам, часто ли, давно ли, при каких условиях появляются? Сопровождались ли повышением температуры тела (приступы малярии)

Мочеполовая система

Боли в поясничной области -- справа, слева. Бывают ли постоянно или по временам, часто ли, давно Ли? Бывают ли приступы очень сильных болей (почечная колика), часто ли? Характер болей -- тупые, ноющие, тянущие, острые, схваткообразные. Интенсивность -- боли сильные, незначительные. Как начинаются боли -- приступообразно, внезапно остро, постепенно? При каких условиях боли появляются, усиливаются (физическое напряжение, длительная ходьба, прыжок, тряская езда, перемена положения тела, охлаждение, волнение)?Как боли успокаиваются, прекращаются -- медленно быстро; от покоя, перемены положения тела, применения тепла (грелок), болеутоляющих лекарств (каких)?Продолжительность болей. Иррадиация болей -- по ходу мочеточников, к мочевому пузырю, в мочеиспускательный канал, в половые органы. Сопровождаются ли боли расстройствами со стороны других органов? Сопутствующие явления. Отеки (век, лица, общие). В какой последовательности появились отеки? При каких условиях они появляются, усиливаются, уменьшаются, исчезают? Головные боли; головокружения. Сердцебиение, боли в области сердца, одышка. Тошнота, рвота. Нервные явления. Ослабление зрения. Когда появились эти сопутствующие явления? Бывают ли боли в области мочевого пузыря -- постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация. При каких условиях боли появляются, усиливаются, успокаиваются? Бывают ли выделения из мочеиспускательного канала (слизь, гной), часто ли, давно ли? Их продолжительность, лечение. Мочеиспускание -- произвольное, свободное; затрудненное, болезненное (дизурия).частота -- днем, ночью. Учащенное мочеиспускание (поллакиурия). Боли при мочеиспускании в мочевом пузыре; боли, резь, жжение в мочеиспускательном канале. Боли в начале, во время, в конце мочеиспускания. Нет ли изменений струи мочи (тонкая, слабая, прерывистая)? Не выделяется ли моча все время по каплям? Выделяется ли кровь с мочой (гематурия). Различают тотальную гематурию, когда вся моча окрашена кровью в течение всего акта мочеиспускания, и терминальную гематурию, когда

Несколько капель крови выделяется из мочеиспускательного канала в конце акта мочеиспускания, причем это обычно сопровождается болевыми ощущениями. Сколько мочи выделяется при каждом мочеиспускании? Суточное количество мочи: полиурия, олигурия, анурия, никтурия (полиурия -- увеличение суточного количества выделяемой мочи. Олигурия -- уменьшение суточного количества выделяемой мочи. Анурия -- полное прекращение мочеотделения. Никтурия -- преимущественное выделение мочи ночью.). Влияет ли на акт мочеиспускания перемена положения тела, движения, тряская езда, волнение, общее охлаждение? Недержание мочи (постоянно, ночью). Различают недержание мочи и неудержание мочи. При недержании мочи больной не ощущает позывов к мочеиспусканию; моча выделяется непроизвольно. Неудержание мочи -- такое состояние, когда больной не в силах сдержать ощущаемый сильный позыв к мочеиспусканию. Давно ли появились те или другие расстройства мочеиспускания? Сопровождаются ли расстройства функции мочевых органов какими-нибудь расстройствами со стороны других органов и систем, со стороны общего состояния больного? Моча. Цвет, прозрачность, осадок (какого цвета). Нет ли в моче примеси крови (сгустки, равномерное окрашивание), гноя, слизи -- постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Половая сфера. Состояние половой функции у мужчин. У женщин: как протекает менструация -- регулярно, нерегулярно; когда была последняя менструация? Расстройство менструации: дисменорея (dysmenorrhoea), меноррагия (menorrhagia), аменорея (amenorrhoea).бывают ли бели -- давно ли, много ли, какие (слизистые, гнойные, кровянистые; бесцветные, белые, желтоватые; жидкие, густые; с запахом, без запаха; разъедающие)?

Органы чувств

Зрение. Не изменилось ли зрение? Быстро ли утомляется зрение? Ослабление зрения -- временное, в сумерки; постоянное, стойкое, давно ли? Близорукость, дальнозоркость. Нет ли каких-нибудь неприятных ощущений в глазах (искры, мелькание мушек), жжения, слезотечения? Не приходится ли работать в неблагоприятных условиях освещения (очень резкое, плохое) или работать в условиях влияния других вредных агентов? Слух. Не изменился ли слух? Ослабление слуха -- давно ли? Глухота (на одно ухо, на оба уха). Бывают ли боли в обоих ушах, в одном ухе? Шум в ушах, давно ли? Не было ли гноетечения из ушей? Не приходится ли работать в условиях влияния резких шумов -- часто ли, давно ли? Обоняние. Не изменилось ли (ослабление, отсутствие)? Вкус. Не изменился ли (ослабление, отсутствие)?

Опорно-двигательный аппарат

Свободны ли движения в суставах, тугоподвижность, неподвижность (каких суставов)?Бывают ли боли в конечностях: в суставах (больших, мелких; в одном суставе -- каком; во многих суставах), в костях (каких), в мышцах (каких)? Бывают ли боли в позвоночнике, в какой его части -- (постоянно, по временам, часто ли, давно ли? При каких условиях боли начались впервые (травма, охлаждение, инфекционное заболевание), повторно появляются, усиливаются (при движениях -- активных, пассивных, при давлении, охлаждении), успокаиваются (от тепла, покоя), бывают ли боли в покойном состоянии? Не появляются или не усиливаются ли боли в костях по ночам? Характер, интенсивность, продолжительность болей. Не сопровождаются ли боли в суставах покраснением, опуханием их? Не ощущает ли больной хруста в суставах (в каких)? Не было ли вывихов суставов, переломов костей, когда, при каких обстоятельствах? Не было ли отморожения, ознобления конечностей? Перемежающаяся хромота (claudicatio intermittens), часто ли, давно ли, в какой степени? Перемежающаяся хромота. После непродолжительной ходьбы у больного внезапно появляются сильные боли в обеих или одной нижней конечности (главным образом в икроножных мышцах; в них нарушается кровообращение в связи с рефлекторным спазмом сосудов). Больной вынужден останавливаться на короткое время, болевые ощущения уменьшаются или прекращаются и больной может продолжать ходьбу, но затем боли могут опять повториться через определенный промежуток времени (при облитерирующем эндартериите). Мышечная сила, ослабление -- давно ли?

Кожа

Нет ли, и не было ли изменения цвета кожи? Не было ли сыпи, фурункулов, язв, пролежней -- при каких условиях появились? Нет ли рубцов после бывших оперативных вмешательств, ранений, воспалительных процессов? Нет ли ненормальной сухости кожи, потливости (об щей, местной)? Бывает ли зуд кожи, в каких местах, какой силы -- постоянно или по временам, часто ли, давно ли? Чувствительна ли кожа к внешней температуре? Лег ко ли мерзнут руки, ноги, все тело в холодное время года? Легко ли останавливается кровотечение при случайных порезах кожи, быстро ли заживали порезы? Легко ли появляются кровоподтеки при незначительных ушибах? Нет ли расстройства питания волос (выпадение, преждевременное поседение, полысение), давно ли?

Анамнез жизни больного (anamnesis vitae)

Где родился больной? Когда начал ходить, говорить? Как шло развитие организма в детстве (нормально, быстро, замедленно)? Был ли в детстве здоровым ребенком, слабым, худым? Когда начал учиться? Как учился -- легко, с трудом? Местность. Давно ли живет в данной местности, где жил раньше, сколько времени? Характеристика местности, в которой живет и жил (высокая, низменная; сухая, сырая, болотистая; лесная, степная, горная). Климатические условия. Санитарное состояние. Какие заболевания распространены в данной местности (зоб, другие)? Жилище. Размер помещения (на каком этаже). Сколько человек живет в этом помещении? Сколько человек живет с больным в одной комнате? Санитарные условия (помещение светлое, темное; сухое, сырое; теплое, холодное; вентиляция, водоснабжение, канализация). Питание. Регулярное, нерегулярное (почему). Количество и качество пищи и питья. Сухоядение -- часто ли, давно ли (почему)? Привычный режим питания. Питается дома, в столовых, буфетах? Сведения о привычном режиме питания, о качестве пищевого рациона могут дать нам указания на вредные моменты в. Питании больного; они могут также помочь при назначении больному той или иной диеты, указать на необходимость изменения пищевого режима. Вредные привычки. Как вообще переносит употребление умеренных или небольших количеств алкоголя, сопровождается ли это неприятными ощущениями (плохое самочувствие, головные боли)? Злоупотребление алкоголем -- какие спиртные напитки употребляет (водку, вино, пиво) -- часто ли, давно ли, много ли? Курение. Давно ли курит, какой табак (крепкий, слабый), сколько сигарет в день; курит ли натощак, перед сном, среди ночи? Другие вредные привычки. Привычка употреблять острую пищу (перец, горчицу, хрен, уксус), очень горячую пищу, быстро есть, плохо пережевывать. Привычка пить крепкий кофе, крепкий чай -- часто ли давно ли, много ли? Условия труда. В каком возрасте начал самостоятельно работать. Где работал раньше и где работает теперь (название учреждения, предприятия, должность). Давно ли работает в данной профессии. Режим рабочего времени. Санитарно-гигиенические условия работы; профессиональные вредности (работа со свинцом, красками, ртутью, мышьяком, фосфором, бензолом, работа с кислотами, едкими щелочами; пыль, дым, пар, газы, высокая или низкая температура, значительные колебания температуры, сырость, резкие шумы, изменения атмосферного давления). Как больной использует свой досуг? Личная гигиена. Период половой зрелости. У женщин -- характеристика менструального периода. Менструация -- когда впервые началась, как протекает, сколько дней, болезненность? Беременность: сколько раз, как протекала беременность? Роды -- количество, течение, послеродовые заболевания. Не было ли мертворожденных, сколько раз? Аборты искусственные (показания), количество, на каком месяце беременности, последствия? Выкидыши -- количество, на каком месяце беременности, причины, по следствия? Климактерий -- в каком возрасте прекратилась менструация, сопутствующие явления (приливы крови к (голове, сердцебиение, головные боли)? У мужчин -- половые болезни, когда, лечение, последствия. Контакт с больными. Не было ли длительного контакта с больными туберкулезом, с другими больными -- когда, с какими больными, сколько времени, как именно? Не было ли контакта с больными домашними животными? Перенесенные болезни в детстве, юности, зрелом возрасте: острые инфекционные болезни, болезни органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовых органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, другие. Начало, продолжительность, течение болезни, осложнения, лечение, исход. Возраст больного во время той или иной болезни. Если подвергался оперативному вмешательству, то какому, когда, где, по какому поводу? Перенесенные травмы. Расспрос о ближайших родственниках (семейный анамнез). Возраст родителей, состояние здоровья отца, матери, братьев, сестер; болезни их (туберкулез, болезни нервные или психические, злокачественные новообразования, болезни обмена веществ, другие), продолжительность болезни, течение, лечение, последствия, причины смерти, в каком возрасте. Состав семьи больного, состояние здоровья жены (мужа), детей. Условия семейной жизни.

Объективное исследование (status praesens)

Объективное исследование больного производят, прежде всего, обычными физическими методами [осмотр, ощупывание (пальпация) выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация)], которые являются основными. После этого прибегают к тем или другим дополнительным, вспомогательным методам (лабораторным, рентгенологическому, инструментальному)].при исследовании хирургических больных обычно начинают с исследования того органа или той области, к которой относятся основные жалобы больного, и где мы обнаруживаем основные объективные симптомы, а затем переходят к так называемому общему статусу и исследованию отдельных органов и систем.

1-общий вид больного

Выглядит ли больной соответственно своему возрасту, старше или моложе? Общее состояние -- хорошее, удовлетворительное, тяжелое, очень тяжелое. Сознание ясное, помраченное; бессознательное состояние. Лицо -- бледное, красное, румянец на щеках, цианоз губ; осунувшееся лицо, одутловатое, отечное. Асимметрия лица. Выражение лица -- живое, бодрое, осмысленное, спокойное, сосредоточенное, возбужденное, страдальческое безучастное, неподвижное, маскообразное, facies hippo cratica.facies hippocratica -- осунувшееся неподвижное лицо, резко заострившиеся черты лица, впалые глаза, бледность губ, лица с синюшным оттенком, холодный пот на лбу (при перитоните, коллапсе, агонии).

2-рост -- высокий, средний, низкий (лучше в сантиметрах). Средний рост взрослого мужчины -- 160--170 см, высокий 170--180 см, низкий -- ниже 160 см. У женщины соответствующие показатели уменьшаются на 10 см. Рост выше 190 см считается гигантским, ниже 100 -- карликовым (ориентировочные данные).

3-вес.

Ориентировочно средний вес взрослого человека (в килограммах) равен числу сантиметров роста его минус 100 (у людей высокого роста -- минус 105-110). Например, при росте в 165 см вес составляет 65 кг. Средний вес (взрослого мужчины равен 65--70 кг, взрослой женщины -- 55--56 кг. Телосложение -- правильное, неправильное; крепкое, среднее, слабое. Тип строения тела. Различают три типа строения тела: астенический, нормостенический, гиперстенический. Следует подчеркнуть, что для патогенеза различных заболеваний людей основное и решающее значение имеют не физические особенности их тела, а физиологические, реактивность их организма, состояние высших отделов центральной нервной системы. Упитанность (состояние питания) -- хорошая, средняя, недостаточная; ожирение, похудание -- в какой степени? Кахексия. Положение больного -- активное (больной может свободно сидеть, стоять, ходить), вынужденное (какое -- больной лежит на боку правом, левом, на спине, с согнутыми и притянутыми к животу ногами, на животе; сидячее; беспокойное -- все время меняет положение), пассивное (больной лежит совершенно неподвижно -- при рез кой слабости, крайнем истощении, в бессознательном со стоянии).температура тела. Кожа. Цвет: нормальный, бледный, восковидный, красный, синюшный (нос, ушные раковины, кончики пальцев), желтушный (желтушная окраска кожи заметна только при дневном освещении.), землисто-серый, бронзовый, зеленоватый, другие оттенки. Нет ли чрезмерной пигментации кожи (в каких местах)? Нет ли участков, где отсутствует пигмент? Нет ли крупнопятнистого или разлитого покраснения кожи (эритемы) -- в каких местах? Сыпи, кровоизлияния, лишаи, шелушение, фурункулы, ссадины, расчёсы, трещины, свищи, раны, язвы, про лежни -- в каких местах? При наличии раны отметить следующее: локализацию, размеры, состояние краев и дна раны, характер отделяемого, наличие кровотечения, состояние мягких тканей в окружности раны, состояние проходящих в этой области кровеносных сосудов и нервов. Новообразования (бородавки, naevi pigmentosi, vascu losi, другие).рубцы -- в каких местах? Атрофические, гипертрофические, величина, форма (линейные, звездчатые); сращены ли с подлежащими тканями, болезненны ли? Влажность, сухость кожи -- в какой степени? Потливость -- общая, местная, односторонняя. Эластичность (упругость, напряжение, turgor) -- нормальная, повышенная, пониженная; дряблая кожа. Отеки -- общие, местные (веки, лицо, нижние конечности -- обе, одна); плотные, мягкие, тестоватые; пастозность кожи. Волосы -- цвет их на голове; рост на необычных местах; скудный рост, отсутствие -- на лице (у мужчин), подмышками, на лобке. Ногти -- трофические изменения; утолщенные, ломкие, в виде часовых стеклышек, вросшие видимые слизистые оболочки. Цвет их -- нормальный, бледный, синюшный, ссадины, трещины, изъязвления; сыпь на губах (herpes labialis); темные, бурые пятна на слизистой оболочке полости рта. Подкожная жировая клетчатка -- в какой степени раз вита (чрезмерно, умеренно, недостаточно), как распределена (равномерно, неравномерно), в каких местах наибольшие отложения жира? Подкожная эмфизема. Лимфатические узлы -- где прощупываются (исследовать подбородочные, подчелюстные, шейные, над- и под ключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные), количество, величина, консистенция (плотная, эластичная, флюктуация), болезненность, подвижность (сращены ли с кожей, с подлежащими тканями, между собой)?Ощупывание лимфатических узлов должно производиться нежно; грубое ощупывание может способствовать распространению имеющегося патологического процесса (например, при обследовании онкологического больного).

4-исследование конечностей

Положение, длина больной конечности, отдельных ее частей сравнительно со здоровой конечностью. Нет ли удлинения, укорочения -- действительного, кажущегося? Чтобы лучше отличить патологическое состояние органа от здорового, нужно при некоторых исследованиях (осмотр контуров какой-нибудь области тела, осмотр конфигурации сустава и исследование движений в нем, определение длины и объема конечности) сравнивать исследуемый орган с симметричной областью здоровой стороны. Осмотр и ощупывание в этих случаях следует начинать не с больной, а со здоровой стороны. При определении длины всей нижней конечности или отдельных ее участков ориентируемся на следующие костные опознавательные пункты: 1) передне-верхнюю подвздошную ость (spina iliaca anterior superior), 2) большой вертел (trochanter maior), 3) внутренний мыщелок бедра (condylus medialis femoris) и 4) внутреннюю лодыжку (malleolus medialis). Измеряют расстояние: 1) от spina il. Ant. Sup. До malleolus medialis, 2) от spina il. Ant. Sup. До condylus med. Fem., 3) от sp.il. Ant. Sup. До trochanter maior и 4) от trochanter maior до cond. Med. Fem. Сопоставляя эти данные с данными таких же измерений на здоровой ноге, можно выяснить, имеется ли укорочение конечности (анатомическое), на сколько укорочена и на каком участке? При измерениях необходимо, чтобы обе конечности были расположены симметрично, чтобы обе передне-верхние подвздошные ости были симметричны на одном уровне. Исследование позвоночника, тазобедренного сустава и бедра производят на столе в перевязочной. При определении длины верхней конечности ориентируются на следующие костные пункты: 1) acromion, 2) epicondylus lateralis humeri, 3) processus styloideus radii. Измеряют от верхушки acromion до epicond. Lat. Humeri и от acromion до processus styloideus radii. Сопоставляя эти данные с данными таких же измерений на здоровой руке, можно выяснить, имеется ли укорочение, насколько и в какой части (плечо, предплечье).измерение окружности конечностей производят на симметричных уровнях. Непропорционально длинные или короткие конечности. Не заметно ли истончение одной или обеих одноимённых конечностей?

Деформации конечностей нет ли деформации нижних конечностей (genu val gum, genu varum, crura vara; pes valgus, pes varus, pes equinus, pes calcaneus, pes planus и другие?) Нет ли побледнения, посинения, похолодания стоп, кистей рук? Genu valgum -- деформация коленного сустава, при которой бедро и голень образуют во фронтальной плоскости угол, открытый кнаружи. При этой деформации получается х-образное искривление нижних конечностей.

Genu varum -- деформация коленного сустава, при которой бедро и голень образуют во фронтальной плоскости угол, открытый кнутри. При этой деформации получается о-образное искривление нижних конечностей.

Crura vara (rachitica) -- искривление голеней во фронтальной или сагиттальной плоскости (на почве рахита). Часто наблюдается искривление голеней в обеих плоскостях.

Pes valgus -- деформация стопы, при которой голень и стопа образуют угол, открытый кнаружи. Стопа находится в положении пронации.

Pes vanis -- искривление стопы с углом, открытым кнутри. Стопа находится в положении супинации.

Pes equines -- деформация стопы, при которой последняя находится все время в положении подошвенного сгибания, тыльное сгибание невозможно (при параличе разгибателей стопы, иннервируемых глубоким малоберцовым нервом).

Pes calcaneus -- деформация стопы, при которой последняя находится в положении тыльного сгибания, подошвенное сгибание невозможно (при параличе сгибателей стопы, иннервируемых большеберцовым нервом).

Pes planus -- плоская стопа, стопа с уплощенным сводом продольным и поперечным.

Бывают комбинированные деформации. Например, pes equinovarus--стопа в положении подошвенного сгибания и супинации.

Не имеют ли пальцы кистей вида барабанных палочек.

5-мышцы и суставы

Мышцы -- степень развития мышц конечностей. Атрофия -- какой-либо мышцы или группы мышц -- в какой степени? Тонус мышц (нормальный, повышенный, пониженный). Болезненность при ощупывании, давлении, сокращении. Мышечные контрактуры. Мышечная сила. Суставы. Изменения цвета кожи (покраснение, бледность). Изменение формы -- припухлость, изменения кон туров. Местное повышение температуры. Отечность кожи. Болезненность при ощупывании -- всей области сустава, в определенных местах; поверхностная, глубокая. Болезненность при давлении или осторожном толчке по продольной оси конечности, при потягивании конечности в длину. При давлении или коротком легком толчке ладонью по пятке больной ноги (по продольной оси конечности, разогнутой в коленном суставе) появляется боль в области патологически измененного сустава или в месте повреждения кости. Нет ли жидкости в полости сустава (флюктуация)? Баллотирование надколенника (при наличии жидкости в полости коленного сустава). Исследующий прикладывает свои ладони к медиальной и латеральной поверхностям выпрямленного коленного сустава, слегка его сдавливая. Большими пальцами, расположенными на передней поверхности надколенника производят легкие короткие толчки по надколеннику, который при этом как бы ныряет в жидкости, находящейся в полости сустава, ударяясь о суставную поверхность бедренной кости. Исследование подвижности -- активной, пассивной; объем движений. Необходимо исследовать все движения, возможные в данном суставе. Исследуя, например, тазобедренный сустав, нужно проверить сгибание, разгибание, приведение, отведение, ротацию. Болезненность при движениях. Изменение подвижности: ограничение движений (контрактура -- сгибательная, разгибательная, в какой степени), неподвижность (анкилоз), наличие движений, несвойственных данному суставу. Изменение соотношения суставных поверхностей костей -- вывихи, подвывихи. Линия розер-нелатона соединяет верхне-переднюю подвздошную ость и седалищный бугор. В норме верхушка большого вертела находится на этой линии. Эту линию и отношение к ней верхушки большого вертела определяют при распознавании вывиха тазобедренного сустава и перелома шейки бедра. Для определения ее больного кладут на здоровый бок, поврежденную ногу осторожно сгибают в тазобедренном суставе до угла в 135° и соединяют измерительной лентой или любой тесьмой оба указанных костных пункта. При разогнутом локтевом суставе верхушка локтевого отростка (olecranon) и оба мыщелка (внутренний и наружный) плечевой кости находятся на одной прямой линии. При согнутом локтевом суставе эти три костных пункта образуют треугольник, вершину которого образует локтевой отросток, а основание -- линия, соединяющая оба мыщелка плечевой кости ощущение хруста в суставе. Прокол сустава (при соответствующих показаниях). Прокол сустава с целью выяснения характера патологического содержимого его полости представляет собой хирургическую операцию, производство которой требует соблюдения самой тщательной асептики, в виду чрезвычайно большой чувствительности синовиальной оболочки к инфекции.

6-кости и позвоночник

Кости. Исследование костей конечностей, таза. Болезненность при ощупывании, давлении. Ненормальные утолщения, истончения, искривления, удлинения, укорочения костей конечностей. Псевдоартрозы. Утолщение надкостницы (периостит) легче всего определяется на переднем гребне и медиальной поверхности большеберцовой кости. Доступны также ощупыванию кости предплечья, фаланги, рёбра, грудина, ключицы, кости черепа. При обнаружении опухоли кости и подозрении на злокачественный характер ее нужно иметь в виду, что, быть может, имеется метастаз, и поэтому обратить особое внимание на исследование тех органов, злокачественные новообразования которых дают часто метастазы в кости, и где можем найти первичный очаг (рак щитовидной железы, грудной железы; (предстательной железы; гипернефрома) исследование позвоночника. Состояние физиологических кривизн. Искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), в какой части? Сутулость. Напряжение длинных мышц спины.резкое выступление отдельных остистых отростков, болезненность их при ощупывании, давлении, постукивании (пальцами, перкуссионным молоточком). Исследование поперечных отростков. Болезненность отдельных позвонков при нагрузке позвоночника. Исследующий кладет обе ладони на теменную область (для исследования шейных позвонков) или области надплечья (для исследования остальных позвонков) и производит осторожное легкое давление книзу. При этом больной отмечает боли в определенном месте (в том позвонке, где может быть патологический процесс).подвижность позвоночника -- при сгибании, разгибании, при боковых движениях, при ротации вправо, влево; может ли больной поднять какой-нибудь предмет с пола, не сгибая коленей.

7-голова

Положение головы -- неподвижна, наклонена (в какую сторону), запрокинута назад. Форма головы. Размер головы -- пропорциональна ли другим частям тела? Чрезмерно большая, очень маленькая голова. Асимметрия мозгового, лицевого отдела головы. Движения головы -- свободны, ограничены. Исследование костей черепа -- утолщение надкостницы, западения, дефекты в черепных костях. Болезненность при ощупывании, давлении, постукивании черепных костей. Волосы -- цвет; тонкие, мягкие, толстые, жесткие; се дина, полысение. Нос. Деформация (седловидный нос), дефекты носа. Видимые движения крыльев носа при дыхании. Проходимость воздуха через правую, левую половину носовой полости. Болезненность при ощупывании носовых костей, областей лобных и гайморовых пазух. Исследование пальцем носоглотки (если имеются показания).

8-шея

Форма шеи -- длинная, короткая; тонкая, толстая; искривления. Видимая пульсация артерий, вен; набухание шейных вен. Размер шеи (окружность ее на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка). Щитовидная железа. Увеличена ли (вся, отдельные части -- правая доля, левая доля, перешеек), в какой степени? Если увеличена, то какой она формы, какая поверхность, консистенция, смещаемость. Болезненность при ощупывании. При заболеваниях щитовидной железы определение основного обмена имеет большое диагностическое значение. Прощупывается ли опухоль шеи, относится ли она к щитовидной железе? Отношение опухоли шеи, увеличенной щитовидной железы к окружающим органам (гортани, трахее, сосудам, мышцам). При наличии на передней поверхности шеи опухолевидного образования нужно выяснить, относится ли оно к щитовидной железе. Больному предлагают сделать глотательное движение (проглотить немного воды). Опухолевидное образование, относящееся к щитовидной железе, при каждом глотательном движении смещается кверху вместе с гортанью, к которой плотно прилегает щитовидная железа. Гортань. Осмотр области гортани. Ощупывание гортани, болезненность при ощупывании. Голос -- чистый, хриплый, сиплый, гнусавый; звучный, громкий, тихий, шепотный. Потеря голоса (афония).

9-осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки -- нормально развитая; длинная, узкая, плоская (паралитическая); короткая, широкая, бочкообразная (эмфизематозная). Рахитическая грудная клетка (килеобразная, куриная грудь). Воронкообразная, ладьевидная грудная клетка. Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Симметричность грудной клетки. Асимметрия -- выпячивание, расширение, уплощение, западение одной поло вины грудной клетки. Частичное выпячивание, западение какой-нибудь области грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки -- сглажены, втянуты (с обеих сторон, с одной стороны). Межрёберные промежутки -- сглажены, выпячены, втянуты; широкие, узкие. Надчревный угол -- острый, прямой, тупой. Лопатки -- положение их, на одном ли уровне, отставание (крыловидные), углубление надлопаточных ямок. Расширение подкожных вен. Дыхательные движения. Тип дыхания -- рёберный («грудной»), диафрагмальный («брюшной»), смешанный. Равномерность, симметричность дыхательных движений (отставание одной стороны).частота дыхания. Изменение частоты дыхания (в покойном состоянии больного) -- учащенное дыхание, чрезмерно частое дыхание (polypnoё, tachypnoё), замедленное дыхание (bradypnoё, oligopnoё). Нормальная частота дыхания -- 16--20 в минуту. Нормальное отношение числа дыханий к числу ударов пульса в минуту равно 1:4. Глубина дыхания -- поверхностное, глубокое дыхание; большое дыхание куссмауля. Большое дыхание куссмауля -- очень глубокое дыхание, нормальное по своему ритму и частоте (при диабетической коме). Ритм дыхания. Изменение ритма (чейн-стоксово, биотово дыхание). Чейн-стоксово дыхание. После паузы (длящейся 10--30 секунд) наступает поверхностное дыхание, постепенно усиливающееся (дыхательные движения становятся более глубокими). После нескольких очень глубоких вдохов дыхательные движения постепенно ослабевают, дыхание становится поверхностным и снова наступает пауза. Биотово дыхание. После паузы (длящейся от нескольких секунд до полминуты) следует несколько обычных дыхательных движений через правильные или неправильные промежутки времени, затем снова наступает пауза.

Одышка (dyspnoё) -- инспираторная, экспираторная, смешанная. Участие вспомогательных мышц. Дыхание хрипящее, сопящее, клокочущее; стридорознoe (с шумом); сопровождается ля дыхание стоном? Приступы удушья. Кашель -- сухой, с выделением мокроты; громкий, тихий, сиплый, лающий; сильный, слабый; (покашливание); судорожный, постоянный, частый, редкий.

Примечание. Отметить, при каких условиях произведен осмотр (больной лежит, сидит, стоит)

10-измерение грудной клетки

Окружность (периметр) грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и сосков. Сравнение полуокружностей (полупериметров) обеих половин грудной клетки. Переднезадний (грудинно-позвоночный) диаметр. Поперечный (рёберный) диаметр.

Примечание. Измерять при покойном дыханий, максимальном вдохе и максимальном выдохе. Окружность грудной клетки взрослого человека, при опущенных руках, на уровне сосков равна при максимальном вдохе 90 см, при максимальном выдохе 82 см. Максимальная экскурсия грудной клетки равна 7--8 см. Средняя дыхательная экскурсия при нормальном вдохе и выдохе равна 2--3 см (средние ориентировочные данные). Окружность грудной клетки на уровне сосков при максимальном выдохе равна, приблизительно, половине роста. У женщины с нормально развитыми грудными железами при измерении окружности грудной клетки накладывают измерительную (сантиметровую) ленту сзади под углами лопаток, спереди на уровне сосков под грудными железами (на уровне 4 ребра). Передне-задний (грудинно-позвоночный) диаметр на уровне рукоятки грудины равен в среднем 16 см, на уровне нижнего края тела грудины -- 19 см. Поперечный диаметр на уровне сосков равен 26 см. У женщин все эти размеры бывают несколько меньше. Расстояние между двенадцатым ребром и гребнем подвздошной кости при нормальной грудной клетке равно 4--6 см: