Лікарська діяльність відноситься до важких професій. Людина, що присвятила себе медицині, безсумнівно, повинна мати до неї покликання. Прагнення зробити допомогу іншій людині завжди вважалося корисною якістю особистості і повинне було виховане з дитинства. Тільки тоді, коли ці властивості особистості стають потребою, можна вважати, що в людини є головні передумови успішного оволодіння медичною професією. Можна бути гарним медиком-теоретиком, але в практичному відношенні з хворими бути неспроможним.

Хворий насамперед вправі очікувати від лікаря щирого бажання допомогти йому і переконаний, що іншим лікар і бути не може. Він наділяє лікаря найкращими якостями, властивим людям узагалі. Можна думати, що перша людина, що надав медичну допомогу своєму ближньому, зробив це з почуття жалю, прагнення допомогти в нещасті, полегшити його біль, інакше кажучи, з почуття гуманності. Навряд чи потрібно доводити, що саме гуманність завжди була особливістю медицини і лікаря - її головного представника.

Гуманізм, свідомість боргу, витримка і самовладання у відносинах із хворими, совісність завжди вважалися головними характеристиками лікаря. Уперше ці морально-етичні і моральні норми лікарської професії були сформульовані лікарем і мислителем стародавності Гіппократом у його знаменитій "Клятві" [3].

В взаєминах лікаря і хворого не остання роль належить умінню лікаря зберігати лікарську таємницю. Звичайно вона містить у собі три види зведень: про хвороби, про інтимне і сімейне життя хворого. Лікар - не випадковий власник цих зведень, таємних переживань і думок хворих. Вони довіряються йому як людині, від якого розраховують одержати допомогу. Тому розпоряджатися наявними в лікаря зведеннями про хворого по власному розсуді можна лише в рідких випадках. Вимога про нерозголошення лікарської таємниці знімається лише у випадках, коли цього вимагають інтереси суспільства (наприклад, при погрозі поширення небезпечних інфекцій), а також при запиті судово-слідчих органів.

Можна відзначити ще ряд загальних і більш частих рис особистості, які потрібно виховувати в лікаря. Сюди відносяться висока загальна культура і культура лікарської діяльності, організованість у роботі, любов до порядку, акуратність і охайність, тобто риси, на які вказував ще Гіппократ. Вимоги до особистості лікаря, його зовнішньому вигляду і поводженню поступово оформилися в спеціальному навчанні - медичній деонтології. Остання розглядається як наука про належний моральний, естетичний і інтелектуальний вигляд медичного працівника, про те, які повинні бути взаємини між медиками, хворими і їх родичами, а також між колегами в медичному середовищі.

У професіях, зв'язаних із взаємодією людина - людина, величезне значення має орієнтація на іншого, як рівноправного учасника взаємодії. Мабуть, небагато існує професій, де ціннісний підхід до професійної діяльності робив би так вплив на індивідуальну долю професіонала і долю іншої людини. Особливо важлива здатність до гуманістичної, моральної реакції в професійній діяльності медичного працівника. [7]

Лікарська діяльність дуже різноманітна і не обмежується рамками тільки лікування, як це прийнято вважати в немедичному середовищі. Розмаїтість видів лікарської діяльності створює різні способи її здійснення, широке поле діяльності для професіонала, але ставить проблему специфіки впливу різних видів лікарської діяльності на професійну позицію лікаря, його ціннісні орієнтації.

Для опису впливу професії на психічне життя професіонала введене спеціальне поняття - "професійна деформація". Дослідження показали, що в професіях типу "людина-людина" професійна деформація існує, як і має місце різний рівень підготовки і кваліфікації професіонала, і що повинний здійснюватися професійний добір, тому що існує ідея професійної придатності.

Схильність до професійної деформації спостерігається у визначених професій, представники яких мають важко контрольовану владу над людьми. Природно, що лікар має таку владу, тому що від нього залежить фізичне і щиросердечне здоров'я і саме життя хворого.

Визначений ступінь адаптації природний для медичного працівника. Сильне емоційне сприйняття страждань іншої людини на початку професійної діяльності, як правило, надалі трохи притупляється. Звичайно, для лікаря просто необхідний визначений ступінь емоційної опірності, але він повинний зберігати ті якості, що роблять його не просто гарним професіоналом, але і залишають людиною, здатною до емпатії, поваги до іншого людини, здатному до дотримання норм лікарської етики. Яскравим прикладом професійної деформації є підхід до пацієнта як до об'єкта, носія симптому і синдрому, коли пацієнт сприймається лікарем як "цікавий випадок".

До соціальних причин вони відносять впливи, зв'язані з необхідністю дотримання лікарем як державним службовцем численних інструкцій, що регламентують його діяльність. Як тільки професіонал приймає інструкцію за абсолютну істину, усі професійні взаємини деформуються певним чином: лікар може сприймати пацієнта не як цілісну особистість, а як визначену сукупність симптомів чи об'єкт маніпуляцій. [1]

З іншого боку, лікар може увірувати у свою могутність і владу над людиною, прийнявши на віру численні міфи, що циркулюють у немедичному середовищі, із приводу можливостей лікаря і сучасної медицини. Так формується ще один фантом професійної діяльності лікаря - відчуття влади над людиною, для якого медична допомога є останнім шансом захиститися від хвороби.

Таким чином, лікар має справу з двома реальностями: неживої (фантоми й інструкції) і живою реальністю - життям своїх і інших людей. Виникає спокуса їхнього ототожнення і створення ілюзії простоти. Професіонал починає переживати винятково прості почуття, що виражаються в притягальній формулі "я можу", "я професіонал і краще знаю як.. .що...". У результаті прийняття фантомів за істину свідомість професіонала також фантомізується - становиться статичною, нерухомою, вона завжди знає, "як треба", "що повинно бути" і "що з цим робити". Ці фантоми іноді можуть усвідомлюватися лікарем на рівні переживань - у виді почуття незадоволеності собою, професією. Однак поки є переживання, можна говорити і про можливість усвідомлення факту професійної деформації і перспектив роботи з ним. Професійна деформація не усвідомлюється в тому випадку, коли лікар відмовляється від переживань, тому що вони вимагають зусиль, припускають прояву відносини до кого-небудь чи до чого-небудь.

У професіях, зв'язаних із взаємодією людина - людина, професійна утома - це насамперед утома від іншої людини. Це зовсім специфічний вид утоми, обумовлений постійним емоційним контактом з великою кількістю людей. Особливо це відноситься до професії лікаря, тому що вона пред'являє велику вимогливість до особистості професіонала і припускає прийняття відповідальності за життя і здоров'я іншої людини. У значній мірі появі утоми можуть сприяти особливості роботи в охороні здоров'я (чергування, робота зі змін), надмірно великий прийом.

У повсякденній свідомості суспільства існує думка, що стан здоров'я в лікарів краще, ніж в інших людей. Однак це далеко не так, особливо це стосується їх психоемоційного, психічного стану. Відношення до свого стану в цьому плані в лікарів зустрічається переважно двох видів: 1) заперечливе - не звертає уваги на власний психологічний стан, вважає його наслідком простої перевтоми, не звертається по допомогу до фахівців; 2) зневажливе - недооцінює свою утому; не змінює свій стиль життя, що, як правило, буває несумісний із психологічним здоров'ям. Дуже часто лікар із синдромом хронічної утоми схиляється не тільки до недосконалої "самодіагностики", але і недосконалої "самотерапії" - надмірностям у вживанні транквілізаторів чи спиртних напоїв для зняття "напруги".

Стомлення лікаря негативно позначається на його професійній діяльності і тим самим на його пацієнтах. Переживання власної професійної неспроможності при наростанні лікарських помилок, труднощі концентрації, утруднення в сприйнятті нового матеріалу є причиною травматизації самого лікаря, приводять до почуття невдоволення результатами своєї діяльності. [10]

Термін "емоційне згоряння" введений американським психологом X. Дж. Фрейденбергером у 1974 р. для характеристики психологічного стану здорових людей, що знаходяться в інтенсивному і тісному спілкуванні з клієнтами (пацієнтами) в емоційно перевантаженій атмосфері при наданні професійної допомоги.

Лікарська професія жадає від професіонала не тільки професійної майстерності, але і великої емоційної самовіддачі. Не випадково ще в XVII столітті голландським лікарем Ван Туль-Пси була запропонована символічна емблема медичної діяльності - палаюча свіча з девізом: "Світячи іншим, згоряю сам". Треба думати, що "згоряння" тут не значить спустошення і зникнення сил - вони постійно відновляються при одержанні задоволення від своєї справи, усвідомлення свого місця в професії, при підвищенні майстерності і постійному власному особистісному розвитку.

Лікар постійно має справу зі смертю і стражданнями інших людей, і в багатьох інших випадках для лікаря існує проблема "невключення" своїх почуттів у ситуацію, що йому далеко не завжди вдається. Природно, що тільки емоційно зріла, цілісна особистість у стані вирішувати ці задачі і справлятися з подібними труднощями. Синдром "емоційного вигоряння" характерний саме для професіоналів, що споконвічно володіють великим творчим потенціалом, орієнтованих на іншу людину, фанатично відданих своїй справі.

У першу чергу людина починає помітно відчувати стомлення і виснаження після активної професійної діяльності, з'являються психосоматичні проблеми типу коливань артеріального тиску, головних болів, симптомів з боку травної і серцево-судинної систем, безсоння.

Іншою характерною ознакою є виникнення негативного відношення до пацієнтів і негативна настроєність до виконуваної діяльності. У лікаря зникає тяга до удосконалювання у своїй професії, з'являються тенденції до "прийняття готових форм знання", дії по шаблону зі звуженням репертуару робочих дій, ригідність розумових операцій. Невдоволення собою з почуттям провини і тривожних станів, песимістична настроєність і депресія часто виявляються зовні у виді агресивних тенденцій типу гніву і дратівливості стосовно колег і пацієнтів. [8]

2. ОСОБИСТІСТЬ ХВОРОГО Й ЕФЕКТИВНІСТЬ ПСИХОЛОГІЧНОГО КОНТАКТУ З НИМ

Пацієнт, як правило, має право вибору лікаря відповідно до власних мотивів і цінностей. Лікар обмежений у своєму виборі пацієнта і повинний бути підготовлений до спілкування з будь-якою людиною.

Особистість хворого, як і будь-якої іншої людини, характеризується групою якостей: темпераментом, здібностями, інтелектом, характером і ін. Багато хто з цих характеристик лікарю приходиться враховувати для формування ефективного контакту з хворим. Одна з таких особливостей особистості - це співвідношення в ній якостей екстраверсії і інтроверсії.

Хворі-екстраверти цілком звернені в зовнішній світ, у них широке коло знайомств і інтересів, вони ініціативні, імпульсивні, гнучкі. У своїх неприємностях вони частіше звинувачують зовнішні обставини, долю, випадок. Вони схильні до агресії і гніву. Спілкування з такими пацієнтами доцільно починати з формування емоційного контакту, а установивши його, переходити до інформаційного.

Для протилежного, інтровертованого типу хворих набагато більший інтерес представляє не зовнішнє середовище, а переживання власного внутрішнього світу. Їм ніколи не буває нудно "наодинці із собою". Вони більш замкнуті, схильні до самоаналізу, гірше адаптуються до змін навколишнього середовища.

Для таких хворих немає дріб'язків у своєму здоров'ї, будь-яке питання повинне бути розібране максимально докладно, інакше в них легко формується тривога. Відповідальність за події свого життя такі пацієнти найчастіше беруть на себе. Темп їхнього мислення нерідко буває повільним, і це змушує лікаря випробувати серйозні труднощі, якщо бесіда йде в умовах дефіциту часу. Контакт із таким хворим важкий, його краще починати з нейтрального, інформаційного. Лише при умовах гарного ділового спілкування в подібних хворих формується позитивне емоційне відношення до лікаря. [4]

Велике значення для встановлення ефективного контакту має знання лікарем характерологічних особливостей хворого, особлива наявність стійкого надмірного посилення (акцентуації) яких-небудь окремих рис характеру. У повсякденному житті акцентуйовані риси можуть відігравати двояку роль у соціальній адаптації: вони одночасно підсилюють особистісну стійкість до одним несприятливим впливів і послабляють її до інших. При психотравмуючих ситуаціях така виборча уразливість може полегшено привести до особистісної декомпенсації і невротичного стану. Психологічні тести дозволяють легко виділяти всі основні типи акцентуації характеру. [2]

3. МЕТОДИКИ ВСТАНОВЛЕННЯ ПСИХОЛОГІЧНОГО КОНТАКТУ ЛІКАРЯ З ПАЦІЄНТОМ

Практично будь-яка зустріч і бесіда лікаря з хворим, навіть якщо вона починається тільки з діагностичною метою, має важливе значення для встановлення і підтримки оптимального психологічного контакту. Особливо важливо професійно грамотно і вміло провести з хворим першу зустріч і бесіду, з яким і починається лікувальний процес.

Першу бесіду з хворим варто організовувати і проводити обдумано. Вона має не тільки діагностичне значення, але важлива і як психотерапевтичний фактор. Хворий повинний побачити уважне ставлення до себе і бажання допомогти йому. Краще, коли при першій бесіді немає сторонніх облич, а іноді і родичів. Тоді лікарю легше знайти контакт із пацієнтом, почати діалог, поставити питання і стимулювати розповідь про себе.

Дуже важливо уміти вислухати хворого і відзначити, що для нього є найважливішим. У самій постановці питань варто уникати таких впливів, як сугестивні питання, вимогливий тон голосу чи ігнорування скарг. Звичайно, важко скласти чіткі універсальні правила першої бесіди і взагалі правила звертання з хворими. У кожнім конкретному випадку найбільш зручний спосіб обирається лікарем у залежності від стану хворого і досвіду лікаря.

Стрімкий темп життя привів до того, що ми всі добре говоримо і погано вміємо слухати. Мається два види слухання: оцінне чи без оцінки. У медичній практиці цінується слухання без оцінки. У будь-якому випадку ціль лікаря - розговорити пацієнта й одержати максимум інформації. Поза лікаря повинна демонструвати увагу: підборіддя на руці, легкий нахил голови до хворого. Зустріч періодично. Не можна "свердлити" хворого очима, але при інформації про інтимні речі не відводити очей, це веде до миттєвої втрати контакту. [2]

Головне при активному безцінному слуханні - це уміння мовчати, підтакувати, перефразувати повідомлення хворого. Обов'язкова умова - зацікавленість. Можна демонструвати хворому емпатійне розуміння того, що той почував. Це можуть бути наступні стандартні кліше: "Ви тоді, напевно, засмутились", "Скільки ж Вам довелося пережити" та інші. Однак не можна перевантажувати бесіду подібними психологічними кліше, тому що надспівчуття - це завжди нечутливість.

Для того щоб домогтися однакового з хворим розуміння того, що він говорить, можна користатися прийомами посилення діалогу, наприклад такий кліше: "Продовжуйте, будь ласка, це дуже важливо". Умінню бачити "гарячі крапки" в анамнезі допомагають симптоми напруженості в мові хворого і психологічний захист. Напруженість виявляється в зміні темпу мови - появі пауз і слова-паразитів (якщо їх раніше не було), штампів, іронії. На відміну від гумору, що свідчить про гарний контроль за ситуацією, іронія частіше говорить про психологічне неблагополуччя.

Важливими ознаками психологічного неблагополуччя є прагнення хворого ухилятися від відповіді на деякі чи питання відповідати загальними фразами. Крім того, хворі психосоматичними захворюваннями на питання про свої конфлікти часто також відповідають негативно, щиро думаючи при цьому, що в них "усі нормально". У мові цієї групи пацієнтів потрібно уміти виявляти елементи психологічного захисту, що вказують на фактичну присутність конфліктної ситуації. Розпізнавання захисного поводження важливо для наступного лікування хворого. Воно допоможе усвідомити причини виниклого захворювання. Усе це можна уловити при максимально повному висловленні хворого, слухаючи його без всяких оцінок.

При захисті типу раціоналізації хворий намагається зайво докладно пояснити і розібратися в причинах того, що з ним відбулося, чи фантазує на тему, як це могло б бути. Перехід на більш примітивний рівень поводження (наприклад, осуд всіх і вся) указує на захист типу регресії. Випадки, коли хворої щиро забуває про патогенну ситуацію, свідчать про витиснення. Перенос гніву на слабшого, пошуки винних демонструють психологічний захист типу заміщення. Коли хворий не визнає в себе об'єктивних ознак неблагополуччя, мова йде про захист типу заперечення. Відчуття нереальності що відбуває буває при психологічному захисті типу невротичної дереалізації. Переключення себе на соціально схвалювану діяльність спостерігається при сублімації. Прагнення себе порадувати після конфліктної ситуації вказує психологічний захист типу компенсації. [9]

Оцінне слухання доцільне тоді, коли сам хворий хоче оцінки. Під час обговорення перебігу хвороби, результатів аналізів медичний працівник щодня зіштовхується з необхідністю оцінного слухання. Його завжди бажано починати з позитивної оцінки. Варто пам'ятати, що засудити і психологічно завжди легше, оскільки це підвищує власну самооцінку. У хворих з лабільним чи зниженим настроєм приходиться пам'ятати про сильний деструктивний компонент осудження, тому не варто закінчувати розмову негативною оцінкою чого-небудь, що стосується хворого.

При тривалій чи малоефективній розмові можуть бути застосовані прийоми скорочення діалогу. Психологічне кліше в цьому випадку може бути наступним: "Уточните, будь ласка, я не зовсім зрозумів..." і жест зупинки рукою.

Коли хворий помиляється у своїх судженнях, виникає необхідність негайної негативної оцінки. Щоб не втратити при цьому сталий психологічний контакт, можна скористатися прийомами коректного відбою. Психологічне кліше в цьому випадку може бути наступним: "Ви, звичайно, можете з мною не погодитися, але я зовсім упевнений, що...".

Часто в хворого під час емоційної бесіди можуть з'явитися сльози чи спостерігається гнів, агресія. Цього не слід лякатися. Такі прояви свідчать про "гарячі крапки" в анамнезі, що можуть відігравати серйозну роль у захворюванні. Підкріпивши ситуацію фармакологічними засобами (можливо, що цілком достатнім буде дача валеріани чи пустинника), пацієнту усе-таки варто дати можливість цілком висловитися. Вираження емоцій звичайно значно полегшує психологічний стан хворого. [7]

Інформація, одержувана від хворого, йде на різних рівнях сприйняття, тому що спілкування не вичерпується усними і письмовими повідомленнями, важливу роль у ньому грає і невербальна інформація - міміка, жести, інтонації. Усі ці прояви мають значення тільки в контексті розмови і не несуть ніякого прямого значеннєвого навантаження поза бесідою.

Читаючи жести в діалозі з хворим, ми здійснюємо зворотний зв'язок, розуміючи, як зустрінуте те, про що ми говоримо, - сприйнято вороже, сумнівається хворий чи не вірить. Своєрідним попереджуючим сигналом про неблагополучне протікання бесіди буде поява неузгодженості жестів і мови хворого. Це буває, коли усне повідомлення хворого супроводжується суперечними словам видимим жестам. Безсловесна інформація в цьому випадку набагато більш інформативна, і це може вказати лікарю, що потрібно змінити своє поводження з хворим, щоб досягти потрібного результату.

Мається кілька груп жестів, що виражають різні позиції хворого стосовно обговорюваної теми. Насамперед, це жести захисту і відкритості. Серед оборонних жестів можна виділити наступні: руки схрещені на груди, заховані за спину; хворий створюють різні бар'єри з рук, сумок, папок; потискує власні руки; защібає запонки. Жести агресії: вказуючий перст, руки на поясі чи на стегнах; корпус людини в упор до опонента; великі пальці стирчать з кишень; руки "пірамідою" нагору; руки, зчеплені позаду рука в руці; рукостискання долонею вниз; жовна на вилицях.

Часто хворий сигналізує жестами про своє небажання продовжувати розмову на дану тему. Жестами негативного відношення до теми розмови будуть: зчеплені руки, перехоплення руки рукою позаду, потирання юшка, напівзакриті віка чи інші перешкоди перед очима, почісування шиї, видалення уявлюваної порошини з одягу.

Про нещирість хворого свідчать: рука, що закриває рот, відтягування комірця, потирання ока, група жестів "руки за спину". Навпроти, серед жестів відкритості, готовності до контакту можна виділити: рукостискання "рукавичкою"; розкриті руки, розстібання піджака, нахил до співрозмовника. Поза, що свідчить про те, що хворий слухає уважно, що випливає: підборіддя на руці, нахилена голова, жест "руки, пірамідою вниз". Є група жестів, що позначають сумнів хворого. Це почісування підборіддя і перенісся, ходіння по кабінеті; покусування дужки окулярів чи авторучки, потирання тімені. Такі жести показують, що хворий зайнятий ухваленням рішення і не можна переривати бесіду з ним у цей момент. Потрібно дати хворому небагато подумати, а потім привести більш сильні аргументи на цю же тему. Жест, при якому вказівний палець хворого розташовується уздовж щоки, свідчить про скептичне відношення, невір'я хворого в те, що говорить лікар.

Група жестів, що позначають підозру і скритність, що випливає: прагнення хворого увесь час дивитися убік, подивляючись на співрозмовника тільки скоса, а також жест закривання рота кулаком чи долонею. Останній жест означає, що в розмові з хворим виявлена надзвичайно "гаряча" крапка, на тему чого хворий поки не розташований говорити. Аналогічними симптомами напруженості в бесіді будуть раптово зжаті щелепи, пальці, постукування по столі, що з'явився під час бесіди погойдування ніг. Про впевненість у своїй правоті говорить поза сидячи на стільці верхи чи ноги "четвіркою", а також - руки за голову. Нарешті, мається група жестів, що свідчить про те, що увага хворого вичерпана, інформація більше не сприймається і необхідно закінчити діалог. Це - погляд на годинник, перекладання паперів на столі, комплекс пожвавлення погляду, часті погляди на двері. [3]

Відомий психолог Д. Карнегі у своїй книзі "Як завойовувати друзів і впливати на людей" (1976) відзначав, що "немає нічого приємніше для людини, чим звук його власного імені", тому ще до першої бесіди з хворим доцільно знати повне його ім'я, тому що пацієнту завжди буде імпонувати така поінформованість лікаря.

Якщо маються умови і дозволяє стан хворого, то першу бесіду з ним краще проводити наодинці. Перед бесідою медичному працівнику обов'язково потрібно "подивитися" на себе в дзеркало: який я йду. Це необхідно, тому що на обличчі може залишатися міміка від попереднього контакту, наприклад, роздратованість, що може серйозно вплинути на перше враження.

Оскільки контакт із пацієнтом має дві сторони - інформаційну й емоційну, то бесіду добре б почати тоном, яким ми говоримо зі старими знайомими. Добре, коли під час першої зустрічі мається можливість не поспішати і дати хворому виговоритися цілком. Перша бесіда дозволяє оцінити чекання хворого про ступінь директивного контакту чи навпаки, партнерства, співробітництва. Перша розмова покаже також чи підходить для даного хворого контакт - інформаційні повідомлення чи ж емоційні прояви медичного працівника знаходять більший відгук у хворого.

Хворі, яким підходить емоційний контакт, шукають у першу чергу співчуття, людяності і ніколи не простять відносини до себе, як до "матеріалу". Інформацію такі хворі сприймають без опору тільки від емоційно-приємного співрозмовника. Другій групі хворих підходить лише інформаційний контакт - лікар, що показав свої ділові якості, стає гідним їхньої поваги. Таким чином, обидві сторони контакту є необхідними для успішного лікування, але черговість інформування лікаря різна з різними хворими.

Іноді на перше враження впливає порушення дистанцій спілкування (інтимне - до 0,5 м, дружнє - до 2,5 м, ділове - до 3 м, лекторське - до 7 м). Щоб не порушити дистанцію спілкування, краще запропонувати хворому розташуватися самому, продемонструвавши таким чином, на якій відстані він воліє почати розмову. Якщо лікар сідає прямо на постіль хворого, то, крім інших негативних сторін, він порушує дистанцію спілкування і викликає схований опір з боку хворого. Потрібно знати і деякі прийоми "приєднання". Наприклад, можна доторкнутися в бесіді до руки, плеча хворого, уважно стежачи за його реакцією. Рекомендується також, сідаючи, розташовуватися поруч із хворим, а не через стіл. Критерієм першого враження буде те, як хворий проводжає лікаря чи медичну сестру. [4]

З необхідністю переконувати хворого приходиться зіштовхуватися щодня, особливо якщо взяти до уваги, що біля половини пацієнтів, згідно даним закордонної статистики, не виконують призначення лікаря. Тому для багатьох хворих виписаний рецепт чи рекомендація лікаря є не більш, ніж інформацією до міркування. Прямі, лобові поради (виїхати з даного міста, піти з цієї роботи та інше), як правило, викликають сильний опір хворого. Цікаво, що явний опір (коли пацієнт чесно відмовляється виконати рада лікаря), є звичайно не таким сильним, як сховане (коли на словах хворої обіцяє усі зробити і нічого не виконує фактично).

Краще прямих порад працюють непрямі прийоми переконання. Психологічне кліше: "Я б на Вашому місці, може бути, зробив би так..." Ефект непрямого вселяння зв'язаний з тим, що воно викликає мінімальний опір хворого. Однак значима інформація повинна виходити від значимої людини. Якщо контакт із хворим формальний, то краще підшукати референта з оточення хворого (друга, родича), що за порадою лікаря доведе до хворого цю необхідну інформацію. Швидко й ефективно може допомогти знайти референта в оточенні хворого "Колірний тест відносин" (Эткинд А. М., 1980).

У літературі приводиться ряд конкретних методів (технік) переконання.

1. Метод вибору. Хворому варто описати всі "за" і "проти" (наприклад, позитивні і негативні сторони його життя після якої-небудь операції), підвести його максимально близько до рішення остаточного вибору, що він робить сам.

2. Метод сократівського діалогу (метод семи "так"). Лікарю слід підготувати 7 питань, на які хворий відповість позитивно. Останнім йде те, у чому необхідно переконати пацієнта. Не гнучкі хворі по інерції відповідають "так" і на останнє питання.

3. Метод авторитету. Психологічне кліше: "Консультант вважає, що..."

4. Метод виклику. Психологічне кліше: "Якщо Ви не зможете кинути курити, я Вас зрозумію, оскільки справитися з цим може тільки дуже вольова людина". Метод практично не працює при переконанні жінок.

5. Метод дефіциту. Визначена група хворих вважає, що дефіцитна процедура апріорно вважається гарною. Поставивши хворого в ситуацію дефіциту (наприклад, черги на консультацію чи дослідження), удається без психологічних утрат перейти через необхідність самої процедури. Метод краще працює при переконанні жінок.

6. Метод проекції чекання. Психологічне кліше: "Ви, як розумна людина, звичайно, погодитеся з мною, що..."

Вищенаведені техніки прямого переконання "працюють" набагато краще при разових зустрічах із хворим, а при тривалих і тісних контактах більшого значення набуває щирість лікаря. [1]

Суперечки потрібні й у медицині, і в житті. У суперечках ми стаємо розумніше і логічніше. Знання, піднесене хворому у бесіді, усього лише інформація до міркування. Знання, отримане в суперечці, стає переконанням. Суперечка - боротьба, і перемагає той, хто краще озброєний. Однак лікарю варто пам'ятати, що потрібно розрізняти два види спорів. Є суперечки конструктивні (реалістичні, предметні), де шукається істина і хворий заповнює свій дефіцит інформації. І є суперечки конфліктні, софістичні (нереалістичні, безпредметні), де не істина важлива, а необхідна перемога за будь-яку ціну.

У першу групу споровши з хворим лікарю вступати можна і потрібно. В другу лікаря, як правило, утягують насильно.

Останню конфліктну суперечку треба розпізнавати відразу: він адже теж виряджається в пошуки істини.

Ознаки конфліктної суперечки наступні: небажання і невміння слухати супротивника, монолог, а не діалог; перехід з істини на дискредитацію особистості супротивника; упередженість; емоційна агресія; демонстрація своєї значущості; осудження й осуд, особливо огульний, загального характеру, що є неусвідомленим прагненням підвищити свою самооцінку. Цей тип конфліктів нерідко обумовлюється упередженим відношенням пацієнта до медичної служби в цілому чи до окремого лікаря.

Що ж варто робити лікарю, утягненому в конфліктну суперечку?

По-перше, цілком дати висловитися супротивнику, щоб він мав можливість скинути агресію.

По-друге, доброзичливо і некатегорично спробувати локалізувати суперечка. Психологічне кліше: "Невже Ви навіть цього не знаєте" чи "Як Ви, звичайно, знаєте...".

По-третє, не показувати антипатії і не ігнорувати розум супротивника. Можливо, він побачив щось важливе, з цим неодмінно треба погодитися. Психологічне кліше: "Не виключено, що я в чомусь помиляюся, давайте разом розберемося...".

Головне в суперечці - довідатися мотиви супротивника, навіщо він затіяв цю конфліктну суперечку. Це може бути прагненням до самоствердження, до влади. Часто це вихід роздратуванню чи підвищення своєї самооцінки за чужий рахунок. Мотиви можуть не усвідомлюватися, їхнє позначення словами викликає могутній протест, агресію, однак саме ці мотиви украй важливі для профілактики майбутніх конфліктних суперечок, у тому числі і для зняття з лікаря обвинувачень по суті суперечки. [10]

4. БЕСІДА ЛІКАРЯ З ПАЦІЄНТОМ

Особливості бесіди, її структура залежать від поставлених задач, особистості і досвіду лікаря, характеру захворювання й етапу лікування. Однак можна виділити і деякі загальні елементи структури і послідовності кожної бесіди. Акценти на тім чи іншому елементі бесіди можуть бути різними в залежності від характеру хвороби і її етапу, методів лікування й особистості хворого.

Першим її елементом є встановлення психологічної атмосфери довіри і відвертості в спілкуванні терапевта з пацієнтом. З цього погляду помилковим є надмірне "випитування" хворого при зборі анамнезу. Як правило, така наднастирливість лікаря викликає опір, відхід і замкнутість пацієнта. Бажано починати діалог з уточнення анкетних даних у стилі взаємного знайомства, а не допиту. Це дозволить з перших хвилин задати необхідний тон спілкування і швидко психологічно взаємно адаптуватися.

У процесі бесіди лікар повинний виявляти терпимість до людських слабостей і категорично уникати ролі мораліста. Моральна оцінка, що явно виражається лікарем, негативних учинків хворого неминуче несе в собі елемент осуду, що утрудняє контакт і штовхає хворого на приховання деяких епізодів життя, що, можливо, істотні для розуміння причини хвороби. Це, звичайно, не означає того, що лікар схвалює негативні учинки хворого, але він приймає його таким, який він є. Основна задача лікаря - лікування, і кожен хворий, незалежно від його особистісних особливостей, має право на максимально можливу медичну допомогу.

Зовнішній вигляд лікаря, поводження, поза, вираження обличчя - усі повинне демонструвати хворому щиру зацікавленість бесідою й участь у проблемах хворого. Не випливає, однак, забувати і те, що діалог із хворим - це не дозвільна розмова, а досить напружена робота як лікаря, так і хворого. Тому варто уникати й іншої крайності - вислуховування нецілеспрямованого "виливу" хворого. Необхідно вміле керування ходом бесіди з хворим, і ініціатива в спілкуванні повинна належати лікарю.

Другим елементом бесіди є надання хворому необхідної і зрозумілої інформації щодо хвороби і лікування. У бесіді не слід уживати спеціальну медичну термінологію. Незважаючи на очевидність цього положення, студенти старших курсів і молодих лікарів регулярно його порушують. Імовірно, це обумовлено характером навчання, необхідністю освоєння професійної мови. Число термінів, якими повинний опанувати студент-медик, по обсязі еквівалентно вивченню трьох іноземних мов. Засвоїти такий обсяг інформації можна, лише постійно використовуючи її. Усі студенти і починаючі лікарі спочатку випробує серйозних труднощів при спілкуванні з хворим, що про своє захворювання розповідає побутовою мовою і здатний сприймати тільки позбавлені медичної термінології питання. Крім того, не слід забувати, що зрозумілі для хворого роз'яснення, сприяють посиленню віри хворого в лікаря як знаючого фахівця.

Третім елементом бесіди є обговорення з пацієнтом динаміки проявів хвороби і ходи лікування. Тут важливе узгодження з хворим поетапного виконання лікувальних задач, ступені і форми участі самого хворого в лікувальному процесі. Лікар активно підтримує адекватне етапу хвороби поводження хворого і стримує небажані поведінкові реакції.

Четвертим елементом бесіди може бути обговорення якої-небудь проблеми хворого, зв'язаної з життєвою ситуацією, міжособистісним чи внутріособистісним його конфліктом. Інтерпретація обговорюваної проблеми у випадках неврозів чи іншої психогенної патології направляється на усвідомлення пацієнтом зв'язків між особливостями конфлікту, порушеною системою його відносин, патогенною ситуацією і функціональними хворобливими розладами.

П'ятою, заключної, частиною бесіди є підведення підсумків. У кожній бесіді важливо точним формулюванням визначити досягнуте і намітити подальші задачі лікування. Не слід забувати підкреслювати відповідне участь самого хворого в процесі лікування. [7]

При спілкуванні з хворим, доцільно розуміти, що найкраще засвоюється кінець бесіди, гірше - початок і зовсім погано - середина бесіди. Емоційне розжарення наприкінці бесіди наближає її до вселяння в стані пильнування. Після першої ж бесіди хворому необхідно хоч приблизно знати свою лікувальну перспективу і мати надію. Якщо неможливо дати надію, то добре б поставити мету. Це робить хворого активним учасником свого видужання.

Лікар є найважливішим джерелом зведень, потрібних для хворого, особливо на першому етапі лікування, уже при першій їхній зустрічі. Ці зведення стосуються характеру хвороби, прогнозу плину її, методів лікування і перспектив видужання. Для лікаря важливо знати особливості власної "концепції" пацієнта про хворобу, його представлень про її причини, виразність у нього почуття погрози для життя й емоційного стресу на факт захворювання, вплив хвороби на соціальну ситуацію ("масштаб переживань" хворого). З урахуванням цих даних і особливостей особистості хворого лікар по уточненні діагнозу передає пацієнту своє розуміння хвороби й обговорює з ним методи лікування. Усунення дефіциту інформації - найважливіший аспект будь-якої бесіди і суть малої повсякденної психотерапії лікуючого лікаря, по Б.Е. Вотчалу (1972). Мистецтво полягає в тім, кому і скільки сказати. При цьому ніколи не слід давати хворому основ викрити лікаря в обмані. [9]

Відомих труднощів представляє повідомлення діагнозу хворому з важким і малокурабельним захворюванням, пояснення його сутності і прогнозу. Хворий звичайно знає здогадується про щиру природу захворювання. Однак неуточнюючі пояснення лікаря підтримують у нього механізми психологічного захисту по типу "заперечення", і створюють двоїсту позицію в представленнях хворого про діагноз і тим самим зберігають надію на можливість успішного результату.

Основна умова, яку варто враховувати при повідомленні діагнозу, - знання того, що хоче і що боїться почути хворий. Головна вимога при повідомленні діагнозу і прогнозу - це зберігання почуттів хворого і його рідних.

Ніколи не слід обманювати. Краще недоговорити, чим обдурити. Треба підбирати слова, щоб вони підбадьорювали й у той же час не давали приводу хворому і його рідним говорити, що лікар їх обдурив чи помилився.

Прогнозування в медицині завжди являє собою складну задачу. Дуже часто те, що представляється хворому і його рідним безпечним, неважким, насправді зовсім таким не є. Важливе уміння так відповідати на питання про прогноз, щоб уникнути ятрогенного впливу.

При повідомленні прогнозу, особливо якщо він несприятливий, треба бути ощадливим у словах. Не варто вдаватися в подробиці і прибігати до спеціальних термінів. Там, де це можливо, добре б указати приблизні терміни в змінах перебігу хвороби до кращого. Більш докладно описуються ліки, порядок їхнього прийому, які вони на вид і смак і як поводитися після прийому препаратів.

Особливий характер носить пояснення лікаря у випадку онкологічного захворювання. У багатьох випадках немає необхідності відкрито говорити хворому про наявність у нього злоякісної пухлини. Розширення інформації про хворобу безумовно необхідно тоді, коли хворий недооцінює ступінь ризику і відмовляється від операції чи іншого виду лікування, а також в особливих ситуаціях, зв'язаних з юридичним оформленням передачі в спадщину майнових чи інших прав пацієнта. Онкологічні хворі мають потребу в диференційованій лікарській тактиці й у плані спілкування й емоційного контакту з урахуванням динаміки "масштабу переживань" хворого з приводу свого стану.

Поряд з потребою в роз'ясненнях, хворий завжди відчуває потребу у визначеному характері емоційного спілкування з лікарем. Хворому важливо бачити в лікарі не тільки гарного фахівця, але і людини, що зрозуміє його переживання, зв'язані з хворобою і його життєвою ситуацією.

Основу такого контакту між лікарем і хворим складає довірчість. Звичайно мова йде про довіру хворого до лікаря, і сама ситуація хвороби і її лікування сприяє його підвищенню. Однак немаловажне значення має і визначений ступінь довіри лікаря до свого хворого. Останнє є істотним чинником, що визначає характер емоційної дистанції між терапевтом і пацієнтом. Тут варто розрізняти жалість ("мені шкода Вас"), симпатію ("я співчуваю Вам") і емпатію ("я з Вами"). Емпатичний підхід необхідний лікарю насамперед як людське відношення до пацієнта, саме він необхідний для поглиблення довірчого контакту. [8]

Розмовляючи з пацієнтом і спостерігаючи за ним, лікар нерідко акцентує увагу лише на його реакціях і поводженні і значно на своїх власних почуттях і поводженні. Лікарю варто пам'ятати, що суть міжособистісного спілкування складається в постійній дії "зворотного зв'язку". Лікарю необхідно підтримувати в собі визначений емоційний самоконтроль, щоб зберегти доброзичливість навіть при дратівливості, неадекватних реакціях і неадекватних установках хворого. Приховуване чи недостатньо усвідомлюване лікарем негативне відношення до пацієнта приводить до погіршення контакту, тому що хворий уловлює невербальні прояви емоцій (міміка, жести, інтонації голосу) і тим самим одержує представлення про щире відношення до нього лікаря.

Невербальне поводження лікаря особливо загострено сприймається недовірливими і недовірливими пацієнтами. Вони часто більше вірять вираженню обличчя лікаря, чим його словам, і це іноді може послужити джерелом "німої" ятрогенії. У відношенні таких пацієнтів дуже важливим є переконливість і впевненість у роз'ясненні всіх питань і сумнівів хворого. Лікар також повинний розуміти, що його власні почуття і відносини можуть, у силу порушення взаємин із хворим, впливати на правильність клінічного аналізу хворих. [2]

5. ОСНОВНІ ФОРМИ ПСИХОЛОГІЧНОЇ ВЗАЄМОДІЇ МІЖ ЛІКАРЕМ І ХВОРИМ

Після встановлення контакту між лікарем і хворим процес спілкування приводить до створення визначених форм взаємодії між лікарем і хворим, що стійко зберігаються в ході чи терапії змінюються на різних її етапах. З погляду характеру активності лікаря і ступені участі хворого в лікувальному процесі можна виділити дві основні форми їхні взаємини: керівництво і співробітництво (партнерство).

Керівництво - лікар займає ведучу, активну позицію, а хворий залишається порівняно малоактивним. Керівництво являє собою вираження авторитету і влади фахівця, що усю відповідальність за основні питання в період лікування бере на себе. Нерідко такий лікар наділяється "магічними" якостями, і хворі особливо сприйнятливі до його сугестивних впливів. Ці хворі сприймали лікаря як домінуючу силу і були орієнтовані на підпорядкування по типі "лікар знає всі, хворий - нічого". Деяким хворим з відносно незрілою особистістю, що бідує в керівництві, в авторитетних радах, цей тип контакту був необхідний, для них він був ефективний на першому етапі лікування. Недоліком цього типу взаємин є низька активність хворого, а також нерідко залежність від лікаря по завершенні лікування. Роз'яснення, ради і рекомендації досить обґрунтовані, коли вони стосуються медичного аспекту хвороби і лікування. Але обґрунтованість їх значно зменшується, коли зачіпаються морально-ціннісні питання. У цих випадках неминуче відбиваються власні ціннісні орієнтації лікаря, що можуть бути іншими, чим у хворого (наприклад, проблеми шлюбу, вибору чи професії зміни роботи).

Партнерство - це модель неавторитарного співробітництва, союзу і припускає активну участь хворого в лікувальному процесі, розвиток його самостійності і відповідальності у виборі альтернативних рішень. Співробітництво найбільш ефективне в хворих, що прагнуть протидіяти хвороби. Пацієнт очікує, що лікар буде обговорювати і погоджувати з ним усі дії, що починаються їм,, залишаючи право ухвалення рішення за хворим. Лікар уникає давати прямі вказівки, рекомендації, ради щодо реальних життєвих проблем свого пацієнта, оскільки таке поводження може підкріплювати тенденції відходу від прийняття рішень їм самим.

Якщо на першому етапі лікування лікар обирає стиль "керівництва", то в наступному він може прагнути до встановлення співробітництва (партнерства) у спілкуванні з хворим. На різних етапах лікування відносини між хворим і лікарем виконують різні функції.

На першому етапі лікування домінує установлення взаєморозуміння, узгодження цілей лікування.

На другому етапі лікування більш виразно структурується система взаємин між хворим і лікарем, установлюється стиль рольового поводження кожного з них і ступінь участі в лікувальному процесі. Лікар використовує взаємини з пацієнтом як лікувальний інструмент (емоційна підтримка, корекція міжособистісного досвіду, конфронтація і т.д.).

На третьому етапі лікування лікар знижує свою активність, сприяє поглибленню самостійності і незалежності пацієнта.

Найбільш розповсюдженим підходом до розуміння взаємин лікаря і хворого у вітчизняній медицині є представлення про активну позицію лікаря, що, однак, уникає крайностей директивного і недирективного стилів. [10]

В умовах платної медичної допомоги чекання і вимоги пацієнта зростають і деякі параметри описаних моделей взаємин, зокрема відповідальність і директивність, емпатичність і щирість лікаря, піддаються з боку хворих іспиту. У цих умовах усі частіше стали згадувати про так називаний "контрактної" (договірної) моделі взаємин "лікар-пацієнт". З одного боку, ця модель відповідає духу приватного підприємництва, ринкових відносин попиту та пропозиції, етиці купівлі-продажу, а з іншої, вона дозволяє структурувати і контролювати лікувальний процес обома учасниками.

Саме поняття контракту здається малосумісним з мистецтвом лікування, однак структура контрактного взаємини може бути наповнена духовним, творчим, індивідуально-інтимним змістом. При цих умовах такому типу взаємин буде прийнятно дати назва "конвенціальне співробітництво". Тут на першому плані знаходиться прагнення до узгодження розуміння хвороби, постановка реальних задач і очікуваного результату, взаємні зобов'язання. Пацієнт, укладаючи контракт, думає, що він одержує гарантії на кваліфіковану допомогу, її зручність і приступність (чіткий розклад відвідувань, право перервати курс і знайти іншого лікаря). Він очікує, що лікар буде погоджувати з ним найважливіші кроки в ході лікування. Одночасно лікар пред'являє до пацієнта вимоги співробітничати в ході терапії, виконувати лікувальні рекомендації і правила, випливати здоровому способу життя. Узгоджується вага-частота відвідувань, тривалість лікування, передбачувані результати, вартість. При непевності лікар може запропонувати пацієнту укласти угоду усього на кілька відвідувань і, якщо є взаємна задоволеність, воно може бути продовжено. [1]

6. ХАРАКТЕР ЗАХВОРЮВАННЯ І ТИП КОНТАКТУ

Немаловажним фактором, що визначає форми взаємодії лікаря і хворого, є характер захворювання.

Керівництво як модель цілком домінуючої позиції лікаря включає багато варіантів. У випадку, наприклад, коматозного стану і при виході з нього чи в ситуації операції хворий зовсім безпомічний і пасивний, усю відповідальність лікар у даних умовах бере на себе, лікування здійснюється без активної свідомої участі хворого. Якщо ж захворювання протікає гостро (інфекції, травми і т.д.), але зі збереженням свідомості, то пасивність хворого вже не носить абсолютного характеру. Лікар обговорює з ним ряд питань лікування, дає ради щодо поводження в даній ситуації.

Інша форма взаємодії лікаря і хворого - співробітництво (партнерство) - також може мати різні варіанти в залежності від характеру захворювання, методів лікування. Ця форма взаємодії особливо важлива при хронічному плині захворювання, при негострих психічних чи розладах у період інтенсивних реабілітаційних заходів, тобто в тих випадках, коли необхідна співучасть хворого в лікувальному процесі. [3]

Форми взаємодії лікаря і хворого при лікуванні соматичних захворювань різні в гострий період і у фазі видужання. У гострий період лікар повинний бути досить активним при виявленні і дозволі всіх питань, що турбують хворого, тому що в цей період хворої стурбований своїм станом, тривожний і нерішучий. Лікарю треба бути особливо обережним у висловленнях, тому що хворий із загостреною увагою сприймає кожне його слово. Цілком обґрунтованим на першому етапі є підпорядкування хворого лікарським указівкам. Однак збереження такої пасивної позиції пацієнта на наступних етапах лікування небажано і може сприяти посиленню його соціальної непристосованості. До моменту виписки і на етапах амбулаторного лікування відносини лікар - хворої повинні здобувати характер співробітництва. [4]

При лікуванні психосоматичних захворювань у процесі взаємодії лікаря і хворого питома вага психотерапевтичних заходів наростає. При "ситуаційних" (первинно психогенних) психосоматичних реакціях варто звернути увагу на механізми психологічного захисту. Необхідно намагатися формувати в хворого більш адекватні способи його реагування на конфліктні ситуації.

При "особистісному" варіанті психосоматичного реагування лікар використовує різні психотерапевтичні методи з метою корекції порушених установок і поглядів хворого на своє соціальне оточення, перегляд рівня домагань. При виборі психотерапевтичних методів при лікуванні психосоматичних розладів основний акцент робиться не стільки на хворобу, скільки на особистість пацієнта і його ситуацію, важливе значення надається особливостям взаємин лікаря і хворого, їх "психологічної сумісності". [2]

При оперативних утручаннях кращим також є лікарське керівництво. Однак положення істотне міняється після операції, виникає нова ситуація і нові задачі лікування, що вимагають партнерства, активної участі хворого в лікуванні і реабілітації. Елементи співробітництва важливо формувати вже в передопераційний період, нерідко в умовах твердого ліміту часу. Подолання страху перед операцією досягається хірургом або сугестивним впливом при великій вірі в нього пацієнта, або з'ясуванням наявних у хворого сумнівів і розчаруванням. Замічено, що легше заспокоїти хворих, коли їхній страх чітко виявляється в поводженні. Значно сутужніше це буває у відношенні інших хворих-холоднокровних, розважливих, дисциплінованих. У таких хворі страхи можуть виявлятися у виді кризів, колапсу, шоку чи в несподіваному і незвичайному психопатологічному симптомі. Не слід шкодувати часу на психологічну підготовку таких хворих до операції. На думку І. Харді (1981), психологічна підготовка до операції повинна проводитися настільки ж ретельно, як і підготовка операційного поля. [6]