Центральные венозные катетеры в гематологии: приоритеты и проблемы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

ИЗ ГЕМАТОЛОГИИ

НА ТЕМУ: ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ВЕНОЗНЫЕ КАТЕТЕРЫ В ГЕМАТОЛОГИИ: ПРИОРИТЕТЫ И ПРОБЛЕМЫ

Выполныл: студент группы Ф-31

Степанов Максим

Лубны 2009

План

1. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ВЕНОЗНЫЕ КАТЕТЕРЫ В ГЕМАТОЛОГИИ: ПРИОРИТЕТЫ И ПРОБЛЕМЫ

2. Использованная литература

1. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ВЕНОЗНЫЕ КАТЕТЕРЫ В ГЕМАТОЛОГИИ: ПРИОРИТЕТЫ И ПРОБЛЕМЫ

Катетеризация цен тральных вен (КЦВ) является стандартным и часто не имеющим альтернативы методом обеспечения СД в гематологической практике. Гематологи чаще врачей других специальностей сталкиваются с трудностями, связанными с обеспечением адекватного сосудистого доступа (СД), поскольку именно гематологические больные наиболее часто нуждаются в обеспечении длительного СД (в частности, по сравнению с онкологическими пациентами - 50 и 20% соответственно). Использование периферических вен не исключает возможность экстравазации цито-статиков в мягкие ткани, что может привести к развитию в них язвенно-некротических изменений с формированием контрактур, требующих иногда хирургической коррекции. Многие больные с патологией системы крови нуждаются в проведении интенсивной полихимиотерапии (ПХТ), парентерального питания (ПП). массивной инфузионной, длительной терапии антибиотиками (АБ), мониторировании биохимических показателей сыворотки крови. Кроме того, центральные венозные катетеры (ЦБК) обеспечивают измерение гемодинамических показателей, которые не могут быть осуществлены при использовании неинвазивной техники. Ежегодно в мире выполняются десятки миллионов КЦВ. К сожалению, использование ЦБК сопряжено с развитием опасных для жизни больного и требующих дорогостоящего лечения осложнений. Несмотря на существенные технические различия применяемых катетеров, спектр наиболее часто встречаемых осложнений при использовании ЦБК с наружным компонентом и линий с формированием порта в основном аналогичен. Общая частота осложнений у катетеризированных больных достигает 15%, в том числе механических осложнений (МО) манипуляции - 5-19%, инфекционных осложнений (ИО) - 2-26%, тромботических - 2-26% (Мег-rer J. et al., 2001; McGee D. С. et al., 2003). «Уязвимость» больных с патологией системы крови обусловлена как самим заболеванием с исходной депрессией гемоноэза, так и характером специфической терапии, усугубляющей миелодепрессию и сопровождающейся разнообразными токсическими эффектами.

Технические аспекты катетеризации центральных вен

Представляется оправданным выполнение катетеризации в начале программы лечения, поскольку ЦБК позволяют сохранить периферические вены неповрежденными и обеспечивают комфорт для больного и обслуживающего персонала. Кроме того, интакт-ные периферические вены легче пунктировать в случае необходимости получения образцов периферической, венозной крови даже при наличии у больного ЦБК (корректные коагулологические и микробиологические исследования могут быть осуществлены в ряде случаев только при изучении периферической крови).

Показаниями для выполнения КЦВ у гематологических пациентов являются:

проведение индукционной ПХТ у больных с впервые выявленными острыми лейкозами (ОЛ);

проведение ПХТ с ожидаемой фазой постцитостатической цитопении у больных различными формами гемобластозов;

необходимость в заместительной гемокомпонентной и/или иммуносупрессивной терапии у больных аиластической анемией;

проведение длительных инфузий;

отсутствие доступных периферических вен;

осуществление мобилизации и сепарации периферических стволовых клеток;

трансплантация гемопоэтических клеток.

Типы катетеров, используемых в гематологической практике.

Терминология, применяемая для.идентификации типов катетеров, достаточно беспорядочна, поскольку многие клиницисты бессистемно используют различные характеристики ЦБК. Катетеры могут быть классифицированы в зависимости от типа катетеризируемого сосуда (периферический венозный, центральный венозный или артериальный); длительности их использования (краткосрочный или длительного использования); локализации «места входа» (подключичный, бедренный, внутренний яремный, периферический и ЦБК с периферическим сосудистым доступом (ЦВКПСД));

характеристики отрезка от кожи до сосуда (с формированием или без формирования подкожного тоннеля) или некоторых специфичных характеристик катетера (импрегнация гепарином, антибиотиками или антисептиками и количество просветов). Для корректного определения различных типов катетеров необходимо учитывать все перечисленные аспекты (см. табл. 54).

Развитие технологии КЦВ происходило параллельно с растущей потребностью в длительной внутривенной терапии у онкологических/гематологических больных. Впервые предложенная Seldinger в 1953 г. и носящая его имя методика чрескожной КЦВ в 1973 г. была дополнена техническим новшеством в виде формирования подкожного тоннеля. R. О. Hickman и соавторы в 1979 г. модифицировали ЦВК, увеличив внутренний диаметр до 1,6 мм и снабдив катетер дакроновой манжетой. В течение последних 20-25 лет все более активно используются ЦВК для длительного применения, которые могут быть разделены на 2 основные группы: 1) ЦВК с наружным компонентом; и 2) ЦВК без наружного компонента (с формированием подкожного «порта»). В первую группу входят ЦВК для катетеризации без формирования подкожного тоннеля (non-tunneled) и ЦВК с формированием подкожного тоннеля (tunneled); во вторую - ЦВК с формированием тоннеля и порта (subcutaneous venous access ports). Каждый из перечисленных типов ЦВК имеет преимущества и недостатки (табл. 55). Импортные катетеры в отличие от отечественных аналогов изготовляются из рентгеноконтрастных материалов, что позволяет уточнять положение дистального сегмента катетера (ДСК) после катетеризации. * ЦВК без формирования подкожного тоннеля имеют небольшой внутренний диаметр (23-14G), и им присущи недостатки, наиболее очевидные при длительном использовании. Такие ЦВК удаляяются после завершения курсовой программы.

Основными недостатками ЦВК данного типа являются потребность в частой наружной обработке и частом промывании просвета гепаринизиро-ванным раствором, ограничение физической активности больного и косметический дефект. Движения плечевого пояса и шеи больного, у которого выполнена чрескожная КЦВ подключичным СД или через внутреннюю яремную вену, способны вызвать колебания ДСК в пределах 1-3 см. С другой стороны, их постановка не является хирургической процедурой и может быть осуществлена быстро; процедуры удаления ЦВК (катетер извлекается с помощью вытягивания из пункционного хода) и рекатетеризации также просты. Использование ЦВК без формирования тоннеля может быть рекомендовано в тех случаях, когда необходима непродолжительная ПХТ. Нужно помнить об относительности понятия «краткосрочный» ЦВК: при средней длительности пребывания катетеров данного типа в сосудистом русле 2- 10 недель, сообщалось об их использовании в течение 300 и более дней (Abrahm J. L. et al., 2000).

С начала 1990-х гг. для сбора гемопоэтических стволовых клеток с использованием лейкаферезной техники все более широкое применение находят ЦВК большого диаметра (диализные), обеспечивающие в течение непродолжительного времени экстракорпоральную сепарацию 12-15 литров крови. Однако при длительном (с момента мобилизации стволовых клеток до восстановления ге-мопоэза) использовании двухпросветных диализных катетеров отмечается чрезвычайно высокая частота осложнений.

Считается, что количество просветов (один, два или три) не оказывает прямого влияния на частоту развития катетер-ассоции-рованных осложнений. Следовательно, выбор между одно- и мно-гопросветным ЦВК должен осуществляться индивидуально, в зависимости от характера планируемой терапии, се интенсивности и длительности.

ЦВК с формированием тоннеля были впервые введены в клиническую практику в Сиэтле в 1973 г. Имплантируются хирургически. Принципиальными особенностями ЦВК типа Broviac являются инертность, относительная атромбогенность и эластичность. Последнее обстоятельство позволяет катетеру свободно колебаться при каждом сердечном сокращении, что минимизирует контакт с эндотелием полой вены или эндокарда. Другими вариантами ЦВК с формированием тоннеля являются ЦВК Хикмана (Hickman) и более дорогостоящий Грошонга (Groshong). Помимо меньшего диаметра и больше!! эластичности принципиальным отличием последнего является наличие клапана в дистальной части (tip), что предполагает невозможность ретроградного спонтанного тока крови. Все перечисленные варианты ЦВК снабжены дакроновой манжетой (dacron cuff), локализующейся в подкожном тоннеле, что позволяет более плотно фиксировать катетер, обеспечивая облитерацию части тоннеля путем стимуляции пролиферации фибробла-стов в течение нескольких недель после катетеризации. Данная конструкция минимизирует риск распространения восходящей экстралюминарной бактериальной инфекции за счет увеличения расстояния между точкой входа ЦВК-в кожу и катетеризированной веной. Подкожный тоннель формируется в направлении, выбранном для КЦВ, после чего ЦВК вводится в венозную систему. Такая методика позволяет катетеризировать больных с синдромом верхней полой вены или после перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ). Следует отметить, что при повреждении катетер Грошонга в силу своей мягкости не может быть удален простым вытягиванием из тоннеля, а требует выполнения хирургической процедуры под анестезией.

Подключичная вена расположена под ключицей медиальнее сред-неклавикулярной линии. В случаях, когда возникают трудности с выявлением анатомических ориентиров для одного из доступов, желательно использовать альтернативный подход.

Необходимо оценить следующие факторы, способные затруднить процедуру катетеризации:

-история предшествующих неудачных или трудновыполнимых попыток КЦВ выбранным доступом;

- анатомические особенности (ожирение, короткая шея);

катетеризация в области производимых ранее хирургических вмешательств, костных или Рубцовых деформаций; переломы ключицы и/или ребер;

вынужденное положение больного;

облучение шеи/грудной клетки/молочной железы;

ТГВ в анамнезе;

наличие у больного глубокой тромбоцитопении (< 20 х 109/л) и/или коагулопатии.

Если ожидается трудновыполнимая КЦВ, безопасность пациента требует, чтобы процедуру выполнял или контролировал опытный врач. Профилактические мероприятия различных типов осложнений при использовании ЦВК представлены в табл. 56.

Катетеризация ВЯВ может быть затруднена у больных с ожирением, когда шейные анатомические ориентиры неразличимы. У больных с выраженной гипоксемией следует избегать катетеризации подключичной вены, поскольку в этих случаях велика вероятность развития прогностически неблагоприятного пневмоторакса. При катетеризации бедренной вены отмечается высокая частота инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Оптимальным сосудистым доступом считается выполнение катетеризации правой подключичной вены или правой ВЯВ; СД с противоположной стороны следует использовать лишь в случаях невозможности КЦВ справа, поскольку показано, что 80% перфораций и эрозий верхней полой вены развиваются при левостороннем СД. Для выполнения КЦВ по ургентным показаниям наиболее приемлемой представляется катетеризация подключичных вен или правой ВЯВ; в тех случаях, когда данные подходы невыполнимы, особенно у пациентов в состоянии шока, оправдана катетеризация бедренной вены.

Техника катетеризации подключичной и внутренней яремной вен. При выполнении процедуры КЦВ необходимо строгое соблюдение асептической техники, включая использование маски, стерильных перчаток и больших стерильных простыней для ограничения оперативного поля.

Рекомендуется мытье больного с использованием антибактериального лосьона за 3-4 часа до операции. Использование для обработки кожи растворов, содержащих хлоргексидин, позволяет снизить риск колонизации ЦВК.

Венепункция подключичным доступом требует нахождения глубокой вены, что может быть осуществлено лишь на основании описанных выше ориентиров. Точная локализация вены неизвестна, и обычно невозможно предугадать ее окклюзию или аномалию. Подключичная вена является продолжением аксиллярной вены, беря начало в точке, где последняя пересекает латеральный край первого ребра. Ее диаметр составляет обычно 1-2 см. Вена имеет фиксированное положение непосредственно под ключицей и' отграничена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Катетеризация выполняется в положении Тренделенбурга, межлопаточный валик используется в редких случаях, т. к. его наличие мало полезно и лишь увеличивает позиционный дискомфорт пациента. Для местной анестезии используют 1% раствор лидо-каина.

Внутренняя яремная вена соединяется с подключичной позади грудино-ключичного сочленения, давая начало плечеголовной вене. Катетеризация внутренней яремной вены также осуществляется в положении Тренделенбурга, обычно с ротацией головы на 45° в сторону от места катетеризации. Вена расположена близко к поверхности кожи и часто пунктируется на расстоянии не более 1,3 см.

Визуализация пунктируемой вены ультразвуком развивалась как метод, призванный уменьшить риск развития осложнений при выполнении КЦВ. При катетеризации ВЯВ ультразвуковой контроль позволяет уменьшить число осложнений, невыполненных катетеризации и время выполнения манипуляции. Однако данный метод малоэффективен при использовании подключичного доступа, вероятно, вследствие анатомических причин (близость ключицы), что делает «слепую» чрескожную катетеризацию подключичной вены более приемлемой (McGee D. С. et al, 2003).

Механические осложнения манипуляции

В большинстве случаев процедура катетеризации подключичной и внутренней яремной вен успешна и не сопровождается развитием осложнений. Частота осложнений, связанных с процедурой КЦВ, зависит от опыта оператора, анатомических и патологических факторов и определения осложнений, варьируя в широких пределах, от 0,3 до 12 и даже 23%. До 52% всех осложнений и 62% осложнений с летальным исходом обусловлены недостаточной квалификацией оператора, в связи с чем некоторые авторы предлагают ограничить доступ к столь потенциально опасной процедуре членами «команды», исключив специалистов, не знакомых с особенностями гематологических больных. Как и при большинстве инвазивных процедур, опыт врача позволяет уменьшить риск развития осложнений. В тех случаях, когда оператору не удается пунктировать вену после трех попыток, рекомендуется обратиться за помощью к более опытному специалисту, поскольку частота осложнений в подобной ситуации увеличивается в 5-6 раз по сравнению с КЦВ с первой попытки (Lefrant J.-Y. et al, 2002; McGee D. С. etal.,2003).

Осложнения манипуляции включают в себя пневмоторакс, гемоторакс, повреждение крупных сосудов (иногда с формированием гематомы), плечевого сплетения, грудного лимфатического протока, воздушную эмболию и невыполнимость КЦВ. Общая частота МО при катетеризации подключичной и внутренней яремной вен сопоставима (табл. 57).

Катетеризация подключичным доступом чаще осложняется развитием пневмо- и гемоторакса, в то время как катетеризация ВЯВ чаще ассоциирована с пункцией артерии. При катетеризации бедренной вены типичны формирование гематомы и пункция артерии. Поскольку МО наиболее вероятны при катетеризации бедренной вены, следует отдавать предпочтение доступу с использованием подключичной вены и ВЯВ. В то же время частота серьезных осложнений (например, пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости, или кровотечение, требующее заместительной гемокомпонентной терапии или хирургического вмешательства), ассоциированных с-катетеризацией подключичной вены, сопоставима с таковой при СД через бедренную вену (McGee D. С. et al, 2003).

Наиболее серьезным, часто требующим дополнительных инва-зивных мероприятий осложнением является пневмоторакс. Развитие пневмоторакса наиболее вероятно при катетеризации подключичной вены, хотя возможно и при доступе через ВЯВ. При соблюдении техники катетеризации не всякая пункция плевры приводит к развитию этого осложнения. Незначительный пневмоторакс не требует лечебных мероприятий и разрешается обычно спонтанно; симптоматичный пневмоторакс требует дренирования плевральной полости. Следует помнить, что у гематологических пациентов тактика «выжидания» редко приемлема - известно, что в этой группе больных даже незначительный коллапс легкого может осложниться присоединением инфекции.

Пункция артерии опасна, прежде всего, из-за развития геморрагических осложнений, особенно на фоне тромбоцитопении. У пациентов с нормальным кровяным и парциальным давлением кислорода артериальной крови пункция артерии легко распознаваема на основании пульсирующего тока и ярко-красного цвета крови. Однако у больных с выраженной гипотензией или гипоксемией эти симптомы могут отсутствовать. Если возникают сомнения относительно локализации пункционной иглы (артерия или вена?), через проводник в сосуд необходимо ввести однопросветный катетер малого диаметра (18G), что не требует использования дилятатора. Затем катетер необходимо соединить с датчиком давления для выявления венозных волн и подтверждения венозного давления. После этого необходимо последовательно взять образцы для определения газов крови: один из катетера, а другой из артерии. При этом должна быть существенная разница в парциальном напряжении кислорода в случае, если катетер локализуется в вене.

При спонтанном дыхании во время вдоха возникает отрицательное внутригрудное давление. Если просвет ЦВК открыт, это отрицательное давление может привести к попаданию воздуха в вену и развитию воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может оказаться фатальным, особенно если он сразу попадает непосредственно в системную циркуляцию через предсерд-ный или желудочковый септальный дефект. С физиологической точки зрения эмболия легочных сосудов сопровождается повышением давления в легочной артерии и развитием правожелу-дочковой недостаточности. Для профилактики этого осложнения просвет ЦВК должен быть закрыт, больной должен находиться в положении Тренделенбурга на протяжении всей процедуры катетеризации. У обезвоженных больных необходимо проведение адекватной гидратации перед выполнением КЦВ, поддержание положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) у больных, находящихся на аппаратном дыхании, в некоторых случаях полезна компрессия яремной вены. При развитии воздушной эмболии для профилактики попадания воздуха в правый желудочек и далее в легочную артерию необходимо перевести пациента в положение Тренделенбурга на левом боку. С диагностической целью успешно используются трансэзофагальная эхокардиография (инвазивный метод) и прекордиальная Допплер-эхография. Для ускорения резорбции воздуха следует использовать 100% кислород. Показаны инотропные средства и внутривенное введение жидкостей. При локализации ДСК в полости сердца оправдана попытка аспирации воздуха.

Неправильное положение ЦВК обычно отмечается при подключичном доступе (ЦВК локализуется при этом во внутренней яремной вене ипсилатерально или в подключичной вене контралате-рально в направлении против тока крови). В этих случаях корректное положение катетера может быть восстановлено при помощи «мощного потока» («power flush») - быстрой инфузии шприцем 10 мл физиологического раствора в просвет катетера, или путем манипулирования катетером под рентгенологическим контролем. Будучи нераспознанным, это осложнение часто приводит к развитию флебита.

Экстравазальное расположение ЦВК (в плевральной полости, средостении) чрезвычайно опасно и при отсутствии своевременной диагностики может оказаться фатальным из-за развития гидроторакса, гидромедиастинума, экстравазации в мягкие ткани. Тампонада сердца - чрезвычайно редкое потенциальное осложнение (описано не более 60 случаев), развивающееся в ранние сроки после катетеризации. При локализации ДСК в перикарде основными клиническими манифестациями тампонады являются острая сердечная недостаточность или сосудистая/дыхательная нестабильность; летальность при этом достигает 45%. При биохимическом анализе перикардиальной жидкости состав ее аналогичен инфуза-ту. Основной мерой профилактики данного осложнения является осуществление рентгенологического контроля после выполнения КЦВ с визуализацией ДСК, который не должен локализоваться вне сердечного силуэта, но при этом должен находиться в проекции верхней полой вены. Раннее выполнение перикардиоцентеза позволяет существенно уменьшить летальность (Nowlen Т. Т. et al, 2002).

Невыполнимость процедуры КЦВ тем или иным доступом встречается с частотой 8-22% (Abrahm J. L. et al, 2000; Lefrant J.-Y. et al, 2002). Причинами этого являются как анатомические, так и патологические особенности больного. По данным контрастной вено-графии и ультразвукового сканирования у 14% больных с предшествующими катетеризациями подключичной вены определяется персистирующая венозная обструкция, объясняющая невозможность в ряде случаев выполнения повторной КЦВ ранее используемым СД.

Описаны повреждения пищевода, трахеи, грудного лимфатического протока, отрыв проводника или части ЦБК с миграцией его по сосудистому руслу. Большинство этих осложнений развивается при нарушении техники КЦВ.

Геморрагические осложнения (ГО) обусловлены повреждением катетеризируемых вен или прилежащих к ним артерий пункцион-ной иглой или дилятатором. В зависимости от локализации, массивности повреждения и компетентности гемостатических механизмов повреждение сосудов может привести к развитию гематомы, наружного кровотечения из места пункции (КМП), гемоторакса и гемомедиастинума. Внутритканевая гематома может инфицироваться, а также содержать опухолевые клетки, способные дать начало рецидиву ОЛ. Частота КМП зависит от выраженности тром-боцитопении и в большинстве случаев легко контролируется простым локальным давлением (Schmidt А. V. et al, 2000). Основным независимым фактором риска развития ГО является глубокая тром-боцитонения. Частота развития спонтанных ГО при содержании тромбоцитов < 20 х 109/л достигает 50% у больных с ОЛ, в то время как у больных с солидными опухолями не превышает 12%. Мероприятия, направленные на предоперационную коррекцию показателей гемостаза, позволяют существенно снизить частоту ГО. Однако в некоторых исследованиях продемонстрирована возможность безопасной КЦВ у больных с глубокой тромбоцитопенией (Абдул-кадыров К. М., Шмидт А. В., 2000; Barrera R. et al. 1996). Для проведения инвазивных процедур рекомендуемое количество тромбоцитов составляет 40-50 х 109/л. Чаще ГО регистрируются при катетеризации ВЯВ, по сравнению с подключичным доступом (15 и 6% соответственно). Даже у опытного оператора попытка катетеризации ВЯВ осложняется пункцией сонной артерии в 2% случаев, что может привести к быстрому нарастанию гематомы с развитием асфиксии и смерти больного. Опубликованные данные не дают однозначного ответа на необходимость коррекции тромбоци-топении до «безопасного» уровня и не позволяют рекомендовать какой-либо СД в качестве оптимального, имея в виду минимизацию осложнений.

Осложнения, развивающиеся в процессе использования центральных катетеров

Механические осложнения

Помимо нарушения функции ЦВК любое МО может привести к преждевременному удалению катетера. Приведенные в литературе данные свидетельствуют о достаточно высокой частоте МО, многие из которых представляют реальную опасность для жизни больного, часто приводя к инвалидизации центральной венозной системы. Все МО могут быть условно разделены на тромботичес-кие и истинно механические осложнения.

Примерно у 75% больных в течение 48 часов после катетеризации отмечается формирование внутрисососудистого фибрина. Образование тромба начинается от места повреждения сосудистой интимы. С течением времени тромб может распространяться вдоль ЦВК вплоть до ДСК и в зависимости от его положения достигать даже предсердий. Такой фибриновый сгусток в редких случаях может привести к экстравазации.

Тромбирование катетера (ТК) является достаточно частым осложнением, составляя 0,6/1000 катетер-дней (КД). С патофизиологической точки зрения ТК представляет собой невозможность введения жидкости в ЦВК в результате формирования тромба непосредственно в просвете катетера. Образовавшийся тромб может быть аспирирован в 30% случаев. Попытка промывания ЦВК с помощью шприца может привести к разрыву катетера. Классическим считается подход по методу Rubin (1983) с введением стрепто-киназы 250 ЕД/мл или урокиназы 5000 ЕД/мл в объеме, эквивалентном «мертвому пространству» катетера, оказывающийся эффективным в 40-93% случаев. Доза тромболитических агентов, используемых для восстановления проходимости ЦВК, выбирается эмпирически, минимальная эффективная доза препаратов до сих пор не определена. Тромболитические режимы различаются в зависимости от типа и дозы препарата, метода введения (инъекция или длительная инфузия) и длительности введения. Сообщалось об успешном (до 85%) и безопасном применении препарата тканевого активатора плазминогена Alteplase (2 мг/2 мл), инсталлируемого дважды в просвет катетера на 120 мин, при тромбировании ЦВК различных типов (Semba С. P. et al, 2002). Для снижения риска ТК традиционно используется периодическое введение небольших доз гепарина в просвет ЦВК с целью формирования «гепаринового замка». Рекомендуемые интервалы чрезвычайно вариабельны и зависят от опыта конкретного лечебного учреждения и типа используемых катетеров. Продолжаются дебаты относительно безопасности и необходимости использования именно гепарина с этой целью. Известно, что даже малые дозы гепарина (10-50 ЕД/мл) могут привести к развитию гепарин-индуцированной тромбоцито-пении. Более высокие дозы ассоциируются с иммуно-опосредо-ванной тромбоцитопенией у 1-3% больных. В ряде исследований показано, что физиологический раствор хлорида натрия не менее эффективен и лишен токсических свойств гепарина, кроме того, в этом случае полностью исключается возможность несовместимости с некоторыми препаратами, а также очевидна экономическая выгода. Однако в настоящее время говорить об исключении гепарина из арсенала профилактических антитромботических средств представляется преждевременным.

Катетер-ассоциированный тромбоз глубоких вен (ТГВ) встречается гораздо чаще, чем предполагают клиницисты, достигает 8-50% при использовании подключичного СД или доступа через ВЯВ и представляет собой одну из самых трудноразрешимых проблем, поскольку в большинстве случаев протекает субклинически за счет частичной окклюзии магистральной вены и/или достаточного формирования коллатералей. Использование венографии позволяет выявить субокклюзивный тромбоз аксиллярной/подключичной вен у А6?4, и окклюзивный ТГВ у 11% клинически бессимптомных онкологических больных. Частота тромбоза варьирует в зависимости от СД. Осложнение развивается у 21,5% пациентов с бедренным и у 1,9% больных с подключичным СД (Р < 0,001) (Merrer J. et al, 2001). Риск развития ТГВ, ассоциированного с катетеризацией ВЯВ, в четыре раза выше, по сравнению с подключичным СД.. Таким образом, катетеризация подключичной вены несет минимальный рис/ развития тромбоза (см. табл. 56). Факторы риска, особенности течения и оптимальная терапевтическая стратегия при развитии ТГВ изучены недостаточно. Считается, что ТГВ является результатом гиперкоагуляции, замедления тока венозной крови, хронического повреждения эндотелия или сочетания этих факторов (триада Вирхова). В ряде исследований показано, что многопро-светные ЦВК чаще осложняются развитием ТГВ, в связи с чем некоторые авторы рекомендуют использование трехпросветных ЦВК лишь в случаях абсолютной необходимости (например, для аллогенной ТКМ). Сообщалось о наличии строгой корреляции между высоким расположением ДСК (выше уровня ТЦ) и более частым развитием ТГВ, особенно при катетеризации левой подключичной вены. В случае использования диализных ЦВК продемонстрирован более высокий риск развития.ТГВ у лиц с отягощенным анамнезом (наличие ТГВ в прошлом). У 277 больных, подвергшихся аллогенной ТКМ, мутация фактора Лейдена V оказалась фактором риска развития тромбоза подключичной вены и была ответственна за развитие этого осложнения у 17,3% пациентов с ЦВК (Fijnheer R. et al., 2002). Так. ТГВ возник у 54% пациентов, гетерозиготных но фактору Лейдена V, в то время как частота осложнения у больных, негативных по этому фактору, составила лишь 9%, что позволило авторам рекомендовать тестирование фактора Лейдена V у пациентов, которым планируется проведение ТКМ, п при выявлении мутации - проведение адекватной профилактики тромбоза. В случае применения L-аспарагиназы у катетеризирое шных детей с ОЛ частота ТГВ с вовлечением венозной системы гол явного мозга, правого предсердия и верхних отделов центральной венозной системы составила 36,7% (Mitchell L. G. et al., 2003). Не подтверждена прогностическая ценность таких маркеров тромбо-тических осложнений, как фибриноген, фактор VIII, титр антикар-диолипиновых иммуноглобулинов (IgG). С диагностической целью используются венография, компьютерная томография, эхография, хотя оценка только клинических критериев тромбоза (отек и/или покраснение конечности, картина венозного застоя) представляется достаточной. Длительно существовавшее мнение о низкой частоте тромбоэмболических осложнений в случае развития ЦВК-нндуцировагшого ТГВ опровергнуто: почти у трети больных с ТГВ отмечается эмболия легочных сосудов. Изолированный тромбоз плечеголовной или верхней полой вены также встречается достаточно часто, причем у 8,7% таких пациентов имеются признаки легочной эмболии. Симптомы при тромбозе данных локализаций (отек конечности, лица или шеи - 91%; боли или дискомфорт -65%) имеют признаки как синдрома верхней полой вены, так и ТГВ верхних конечностей. В этих случаях показано выполнение венографии (Otten Т. R. et al., 2003). Терапевтическая тактика при развитии ТГВ состоит в применении высоких доз фибринолити-ческих агентов; эффективность урокиназы при этом выше по сравнению со стрептокиназой. Использование антикоагулянтов у гематологических больных может оказаться проблематичным, поскольку многие пациенты в момент диагностики осложнения находятся в состоянии глубокой тромбоцитопении (Freytes С. О., 2000). Для предотвращения распространения тромба иногда используется внутривенное введение гепарина. В случаях персисти-рования симптоматики ТГВ катетер должен быть удален.

Описано формирование тромбов в правом предсердии, что представляет опасность обструкции трикуспидального клапана при достижении тромбами значительных размеров.

Клапанный эффект (КЭ), часто называемый «окклюзия оттока», представляет собой невозможность аспирации крови из функционирующего ЦБК. Осложнение описано в англоязычной литературе как «ball-valve effect» (BVE) и встречается при использовании различных типов ЦВК. КЭ является результатом действия масс, которые открывают и закрывают просвет ЦВК, приводя к односторонней обструкции при сохранении проходимости катетера (введение растворов осуществляется без усилия). КЭ может развиваться вследствие прерывистой обструкции ДСК сосудистой стенкой или формирования фибриновых наложений, частично заполняющих просвет катетера. По мнению В. Tolar и соавторов (1996), КЭ является наиболее ранним и частым осложнением (до 34%) в структуре всех ЦВК-ассоциированных проблем и в ряде случаев может предшествовать развитию ТГВ. Типично рецидиви-рование КЭ после успешного применения фибринолитиков. До настоящего времени нет четкого определения этого осложнения, не изучены физиологические механизмы его развития и не разработаны профилактические мероприятия. Высказывалось мнение о возможности применения малых доз варфарина (1 мг) на протяжении всего периода использования ЦВК, что может снизить вероятность развития КЭ и клинически более значимого ТГВ.

Истинно механические осложнения более редки. Случайное удаление ЦВК обычно обусловлено резкими движениями пациента и более типично для детей. Чаще осложнение развивается в ранние сроки после выполнения КЦВ. Описаны ЦВК-индуцированные аритмии при положении ДСК в правом предсердии, простое «подтягивание» катетера обычно приводит к купированию этого осложнения. Известны хронические клавикулярные боли при использовании имплантируемых венозных линий. Редкое осложнение синдром Твидлера (Twidler's syndrome), при котором излишние движения могут привести к перекручиванию катетера.

Несмотря на относительную редкость (не более 7%) повреждения ЦВК являются серьезными осложнениями, встречаясь обычно при использовании ЦВК с наружным компонентом. Специальные наборы для репарации позволяют предотвратить удаление ЦВК при повреждении наружной (видимой) части катетера. Разрывы и компрессия ЦВК опасны экстравазацией и обычно развиваются при повреждении внутренней порции ЦВК вследствие применения избыточного давления для восстановления проходимости в случае развития окклюзии или являются результатом повреждения ЦВК вследствие движений («трения») костных структур: ключица и первое ребро. С целью профилактики этого осложнения при подключичном СД рекомендуется выполнение пункции лате-ральнее среднеключичной линии, что препятствует повреждению ЦВК в костоклавикулярном пространстве. В случаях полного поперечного разрыва внутрисосудистой части ЦВК развивается эм-болизация фрагментом поврежденного катетера, при этом возможно возникновение тяжелых осложнений, включающих легочную эмболию, сепсис, аритмии и перфорацию миокарда. Несмотря на то что у многих пациентов эмболизация протекает бессимптомно, высокий риск возникновения подобных осложнений (до 49%) является императивом для извлечения инородного тела. Предпочтительной считается чрескожная эидоваскулярная экстракция эмболов через центральный катетер под рентгенологическим контролем. Если эмболы локализуются в полостях сердца или в центральных сосудах, показана торакотомия с использованием аппарата искусственного кровообращения. Сообщалось об успешной экстракции инородных тел через 9 лет после эмболизации.

Экстравазация наиболее часто фиксируется при наличии порта. Основным фактором риска развития осложнения являются технические трудности при выполнении КЦВ и анатомические особенности (узкий промежуток между ключицей и первым ребром).

Изменение положения ЦВК в процессе использования встречается часто, являясь одной из ведущих причин (до 10%) преждевременного удаления ЦВК. Изменение положения ЦВК может сопровождаться развитием тромботических осложнений или перфорированием сосуда. Описана миграция катетера во внесосудистое пространство с развитием экстравазации и симптомов острого живота при катетеризации нижней полой вены бедренным СД. Сообщалось о развитии двухстороннего плеврального выпота после катетеризации левой ВЯВ, что явилось результатом миграции ДСК из вены в средостение, откуда инфузат через существующие в норме анатомические соединения попал в плевральные полости (Paw H. G., 2002).

Инфекционные осложнения

Использование'сосудистых катетеров сопряжено с риском развития локальных и системных ИО, включая эндокардит и другие метастатические инфекции (например, абсцесс легкого, головного мозга, остеомиелит и эндофтальмит).

Для обеспечения СД наиболее часто применяются периферические катетеры, их использование не сопровождается высокой частотой ИО. Большинство серьезных ИО отмечается при использовании ЦБК, особенно в условиях отделений интенсивной терапии или гематологии/онкологии, где катетеры используются в течение длительного периода времени, подвержены частым манипуляциям в течение дня и с большей вероятностью могут быть колонизированы госпитальной флорой. Кроме того, часть ЦБК устанавливается в ургентных ситуациях, когда соблюдение асептической техники может быть недостаточным.

Терминология. Частота КАИК должна отражать число инфекций на 1000 КД (O'Grady N. P. et al, 2002). Истинную частоту возникновения ЦВК-ассоциированных инфекций (ЦБК-АИ) оценить достаточно сложно. Многие бактериемические эпизоды берут начало из неуточненного источника (например, внутрибрюш-ная инфекция, госпитальная пневмония, инфекции мочевыводя-щих путей). Бактериемию у нейтропенических больных при отсутствии документированного источника инфекции констатируют достаточно часто. Спектр ЦБК-АИ чрезвычайно вариабелен и зависит от типа используемого катетера, длительности нахождения в сосудистом русле и других факторов. При формулировании клинического диагноза «катетер-ассоциированная инфекция» необходимо использовать четкие определения (табл. 58).

Следует избегать применения термина «катетерная инфекция», поскольку он не позволяет четко разделить понятия «колонизация» (катетера) и «инфекция» (хозяина) (Fatkenheuer G. et al, 2002). Наиболее существенной клинической манифестацией является КАИК, диагноз которой подразумевает изоляцию одного патогена с поверхностей ЦБК и из крови. Другой формой ЦБК-АИ является наружная инфекция, определяемая как воспаление кожи в месте входа ЦБК в кожу и не всегда сопровождаемая КАИК. Тоннельная инфекция представляет собой инфекцию мягких тканей вдоль тоннеля имплантированного ЦБК на расстоянии не менее 2 см от места входа в кожу. Соответственно, портальная инфекция определяется как подкожная инфекция вокруг резервуара. Септический тромбоз (СТ) характеризуется сочетанием бактериемии и гнойного флебита и является одним из наиболее серьезных инфекционных осложнений.

Эпидемиология и микробиология. Ведущей причиной нозоко-миальных инфекций являются ЦВК, достигая 11-37% в структуре нозокомиальной бактериемии (0,7-6,8 ИО/1000 КД). Выделение этиологического агента представляется решающим, поскольку стратегия лечения ИО всецело зависит от вида патогенного микроорганизма (табл. 59).

Другим аргументом в пользу тщательного поиска возбудителя является резистентность к наиболее часто используемым АБ препаратам. В течение двух последних десятилетий панорама ИО у больных гемобластозами претерпела существенные изменения: от преобладания грамотрицательных бактериальных инфекций произошел сдвиг в сторону грамположительных. Доминирующими микроорганизмами на протяжении многих лет остаются коагула-зо-негативные стафилококки (КНС) и, прежде всего, S. epidermidis. Причинами этого являются преобладание патогена на кожных покровах, все более широкое использование ЦВК, профилактика грамотрицательных ИО и способность КНС к разрушению материала, из которого изготовляются ЦВК. Появляется все больше данных об изоляции стафилококков из ЖКТ и дыхательной системы, особенно у больных с глубокой нейтропенией. В период с 1986 по 1989 гг. наиболее частыми причинами' КАИК были КНС и Staphylococcus aureus (27 и 16% соответственно). Сводные данные за 1992-1999 гг. свидетельствуют о том, что в настоящее время наиболее частыми микроорганизмами, ответственными за развитие госпитальных инфекций кровотока, являются КНС и энтерококки (табл. 60), причем КНС выделяются в 37%, a S. aureus в 12,6% случаев. Изменилась и чувствительность выделяемых штаммов 5. Aureus: в 1999 г. впервые "более 50% штаммов 5. aureus оказались резистентными к оксациллину/метициллину. Аналогичные свойства проявляют и КНС. За период с 1989 по 1999 гг. увеличился и процент энтерококков, резистентных к ванкомицину, - с 0,5 до 25,9% (CDC, 1999).

Среди случаев инфицирования ЦВК, вызванных Candida spp., преобладают Candida albicans, причем грибы распространяются преимущественно гематогенно из ЖКТ. В последние годы возросло количество штаммов Candida, резистентных к используемым препаратам. До 10% грибковых изолятов из крови больных оказались резистентными к флуконазолу. 48% инфекций кровотока, вызываемых Candida, связаны со штаммами, отличными от albicans, включая С. glabrata и С. kmsei, которые чаще, чем С. albicans, резистентны к флуконазолу и итраконазолу (O'Grady N. P. et al, 2002).

Грамотрицательные палочки все чаще представлены Entero-bacteriacea (в частности, Klebsiella pneumoniae), продуцирующими (3-лактамазы расширенного спектра; такие микроорганизмы резистентны не только к цефалоспоринам широкого спектра действия, но и к другим современным препаратам. Cory neb actenum и Bacillus spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. и Xanthomonas maltophilia описывались в качестве причины КАИК. Е. coli, Klebsiell pneumoniae вызывают ИО редко. В качестве возбудителей ЦВК-АИ описаны нетуберкулезные микобактерии, чаще инфицирующие порты (O'Grady N. P. et al, 2002).

Полимикробная инфекция крайне редко ассоциирована с ЦВК и обычно является следствием нарушения целостности слизистых, прежде всего ЖКТ (например, тяжелый мукозит). При этом бактериемия часто имеет рецидивирующее течение.

Инфекционные осложнения существенно увеличивают стоимость лечения больных, длительность госпитализации (в среднем на 20 дней) и ухудшают прогноз. Летальность при инфекциях кровотока достигает 14%, причем 19% из них связаны с использованием катетеров. В случаях ЦВК-ассоциированной 5. aureus бактериемии летальность составляет 8,2%, что существенно превышает таковую при выявлении других патогенов; в частности, летальность в случаях, вызванных КНС, значительно ниже (0,7%) (Mermel L. A et al.,2001). Эти наблюдения подтверждают тот факт, что при нозокомиал ьной бактериемии прогноз более благоприятный, когда ее причиной является ЦБК, по сравнению с другими источниками инфекции, такими как пневмония или абдоминальная инфекция (Fatkenheuer G. el al., 2002).

Патогенез. Представление о механизмах контаминации ЦВК представляется чрезвычайно важным для осуществления адекватной профилактики и лечения ЦВК-АИ. Известны 4 потенциальных источника колонизации ЦВК и развития ЦВК-АИ: 1) микрофлора кожи: 2) инфицирование просвета ЦВК: 3) гематогенное обсеменение ЦВК и 4) бактериальная контаминация инфузата.

Фиксирование бактерий на поверхностях ЦВК зависит от взаимодействия трех факторов: фактора хозяина, микробного фактора и материала, из которого изготовлен катетер. Организм хозяина реагирует на ЦВК как на инородное тело путем генерации тромбина вокруг ЦВК, богатого фибрином и фибринонектином, двумя субстанциями, облегчающими «прилипание» микроорганизмов. Являясь коагулазо-продуцирующими, S. aureus и Candida spp. ускоряют процесс тромбогенеза. Микробный фактор определяется наличием фиброзной гликокаликсной субстанции (поверхностного гликоиротеидного или полисахаридного слоя клетки), продуцируя которую микроорганизмы усиливают способность к фиксированию на катетерах. Образующийся в результате взаимодействия факторов хозяина (тромбин) и микроорганизмов (гликокаликс) слой (биофильм) обеспечивает не только надежную фиксацию, но и предохраняет от воздействия АБ, фагоцитирующих нейтрофи-лов, макрофагов и антител. S. aureus способен к фиксации на белках хозяина (в частности, фибронектине), обычно представленных на поверхностях ЦВК. КНС фиксируются на поверхностях полимера более активно по сравнению с другими патогенами (например, Escherichia coli или S. aureus). Некоторые штаммы КНС продуцируют экстрацеллюлярный полисахарид, часто обозначаемый как «слизь» («slime»). Этот субстрат потенцирует патогенность КНС, позволяя им противостоять защитным механизмам хозяина (препятствует распознаванию и поглощению полиморфно-ядерными лейкоцитами), и делает их менее чувствительными к антимикробным агентам (формирует матрикс, связывающий АБ до их контакта с клеточной стенкой микроорганизма). Некоторые штаммы Candida в присутствии глюкозосодержащих жидкостей могут продуцировать аналогичное вещество, что объясняет более высокую частоту КАИК, вызванных грибковыми патогенами у больных, получающих ПП. Третий фактор - материал, из которого изготовлен катетер. В исследованиях in vitro продемонстрировано, что катетеры, изготовленные из поливинилхлорида или полиэтилена, наименее резистентны к фиксации на них микроорганизмов по сравнению с катетерами, изготовленными из тефлона, силиконового эластомера или полиуретана. Некоторые материалы характеризуются нерегулярностью поверхности, которая облегчает фиксацию определенных видов бактерий (например, КНС, Acinetobacter calcoaceticus и Pseudomonas aentginosa); такие катетеры наиболее подвержены микробной колонизации.

Считается, что бактерии (КНС и S. aureus) «прилипают» к ЦБК и мигрируют из пункционного хода вдоль внутрикожного тракта снаружи и внутри просвета ЦБК, вызывая колонизацию ДСК и приводя к развитию ЦВК-ассоциированной системной инфекции при достижении микроорганизмами критической массы. Колонизация поверхностей ЦБК метаболически активными бактериями возможна уже через 24 часа после КЦВ. Несмотря на то что практически все ЦБК колонизированы микроорганизмами, лишь у незначительной части больных развиваются ЦБК-АН кровотока, что зависит, прежде всего, от интенсивности колонизации поверхностей катетера. Формирующие биофильм бактерии метаболически менее активны ввиду недостатка питательных веществ и/или избыточной концентрации продуктов метаболизма. Кроме того, эти бактерии менее чувствительны к действию АБ и, хотя назначение АБ терапии может существенно уменьшить внутрипросветную колонизацию, полностью сформировавшийся биофильм удалить крайне сложно, поскольку действию АБ подвергаются лишь его поверхностные слои. Колонизация ЦБК длительного использования является, прежде всего, внутрипросветной; лишь в 6,5% случаев флора, выделенная, из ДСК аналогична флоре, выделенной из места входа ЦБК в кожу.

Возможно гематогенное инфицирование ЦБК из отдаленных очагов инфекции (пневмония, инфекции ЖКТ и т. д.), однако феномен гематогенной контаминации просвета ЦБК не подтвержден электронно-микроскопическими исследованиями.

Известны описания редко встречающейся бактериемии, связанной с применением контаминированных инфузатов, которая определяется как изоляция одного и того же организма из инфу-зата и крови из периферической вены при отсутствии других очевидных источников инфекции. Внезапное появление симптомов системной инфекции вскоре после начала инфузии, являющееся результатом контаминирования внутривенных растворов, часто достаточно для установки диагноза. В этих случаях для подтверждения диагноза необходимо произвести микробиологическое исследование потенциального источника инфекции (инфузата). При инфузионно-ассоциированных инфекциях кровотока преобладают грамотрицательные палочки, такие как Enterobacter spp., Pseudomonas, Citrobacter, Senatia spp., X. maltophilia.

Факторы риска развития ИО должны учитываться, начиная с этапа выполнения катетеризации и на протяжении всего периода использования катетера, вплоть до прекращения его функционирования (см. табл. 56). Уже сам факт наличия у больного ЦВК является фактором риска. Идентифицирован целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию ЦВК-АИ. Злокачественные заболевания крови и СПИД увеличивают риск развития ЦВК-АИ в 4 раза, однако наиболее существенным фактором является нейтро-пения, ответственная за 11-кратное увеличение частоты ИО, причем у больных с содержанием нейтрофилов < 0,1 х 109/лриск развития инфекций существенно выше но сравнению с пациентами, у которых количество нейтрофилов < 0,5 х 10!'/л.

Не вызывает сомнений факт, что частота ИО значительно ниже при использовании ЦВК с формированием тоннеля по сравнению с системами без такового.

Пренебрежение асептической техникой во время катетеризации - чрезвычайно существенный фактор риска развития ЦВК-АИ, что может привести к развитию ИО в течение первой недели после КЦВ. Превалирует точка зрения о ведущей роли длительности пребывания ЦВК в сосудистом русле: риск развития ЦВК-АИ максимален в течение первых 100 дней использования ЦВК различных типов.

Выбор СД оказывает влияние на частоту развития ИО и флебита. Флебит считается фактором риска развития ЦВК-АИ: так, катетеризация вен нижних конечностей у взрослых пациентов сопровождается более высокой частотой ИО, чем катетеризация вен верхних конечностей. В рандомизированных исследованиях продемонстрировано, что катетеризация подключичной вены сопровождается значительно меньшей общей частотой ИО и тенденцией к снижению риска развития предполагаемых или документированных КАИК по сравнению с бедренным доступом (1,2/1000 КД и 4,5/1000 КД, соответственно; Р = 0,07) (Fatkenheuer G. et al, 2002; McGee D. С. et al., 2003). Показано, что подключичный СД реже ассоциирован с ИО по сравнению с доступом через ВЯВ, хотя два утих подхода не были изучены в рандомизированных исследованиях. Меньшая плотность микробной флоры и тенденция к микробной контаминации ЦВК при использовании подключичного СД по сравнению с областью ВЯВ (большое количество мягких подвижных тканей в области шеи), большая стабильность ЦВК в процессе использования также имеют большое практическое значение при выборе СД.

Существовавшее мнение о более высокой частоте инфекций при использовании многопросветных ЦВК опровергнуто рандомизированными исследованиями; частота ИО оказалась сопоставимой (Fatkenheuer G. et al, 2002).

В целом ряде рандомизированных исследований показано, что использование импрегнированных ЦВК позволяет редуцировать частоту ИО. Наилучшие результаты получены при использовании ЦВК, импрегнированных (внутрипросветная и наружная поверхности) миноциклином и рифампином. По сравнению с ЦВК, обработанными сульфадиазином серебра и хлоргексидином (внутренний просвет), достигается существенное снижение риска развития КАИК (O'Grady N. P. et al., 2002; McGee D. С. et al, 2003). Использование ЦВК, импрегнированных АБ веществами, должно обсуждаться при различных ситуациях, особенно если частота ИО в клинике превышает 2%. При этом необходимо помнить о возможности появления резистентных штаммов микроорганизмов в случае широкого применения таких катетеров.

Парентеральное питание и, в частности, жировые эмульсии могут способствовать более интенсивному росту многих бактерий и грибковой флоры, таких как Candida parapsilosis и Malassezia furfur.

Диагностика инфекционных осложнений. Несмотря на профилактические мероприятия, у части больных развиваются ЦВК-АИ. Появление симптомов инфекции у пациентов с ЦВК при отсутствии других документированных источников инфекции должно наводить на мысль о возможном инфицировании катетера. Клинические находки ненадежны для постановки диагноза ЦБК-АИ вследствие их низкой специфичности и чувствительности.

Например, такой чувствительный симптом, как лихорадка (вне зависимости от ознобов), имеет низкую специфичность, а воспаление или гнойное отделяемое вокруг пункционного хода имеет большую специфичность, но низкую чувствительность. В случае выявления в гемокультуре S. aureus, KHC или Candida spp. при отсутствии любого выявленного источника инфекции вероятность КАИК возрастает. В большинстве случаев для корректной диагностики КАИК требуется удаление ЦВК.