Центральные венозные катетеры в гематологии: приоритеты и проблемы

Окраска по Грому может быть полезной для диагностики местных инфекций, однако данная методика характеризуется низкой чувствительностью. Окраска acridine orange с целью экспресс-диагностики ЦВК-АИ является высокочувствительным (>90%), но не всегда доступным тестом. При наличии признаков НИ проба экссудата окрашивается по Граму и исследуется в культуре на наличие бактерий и грибов. В случаях, когда очаги инфекции приобретают хроническое течение, рекомендуется проведение исследований для выявления нетуберкулезных микобактерий.

Культуральные исследования катетеров. Полуколичественные и количественные методики используются наиболее часто благодаря высокой специфичности по сравнению с качественными методами, при которых выявление единичного контаминирующего микроорганизма может ошибочно трактоваться как «положительный» результат. Прогностическая ценность культуральных методов варьирует в зависимости от типа, локализации катетера и источника колонизации. Например, для исследования ЦВК с длительностью нахождения в сосудистом русле менее 1 недели типична колонизация микроорганизмами с поверхности кожи вдоль наружной поверхности. Полуколичественный метод достаточно чувствителен для выявления данного типа колонизации. В случаях длительного нахождения ЦВК в сосудистом русле (более 1 недели), когда преобладает внутрипросветная контаминация, более чувствительными являются методы, позволяющие оценить состояние как наружной, так и внутренней поверхностей ЦВК. Для клинической диагностики ЦВК-АИ наиболее широко используется чашечный полуколичественный метод, при котором сегмент катетера культивируется на чашках с агаром с подсчетом КОЕ после ночной инкубации. Исследование ЦВК количественным методом подразумевает промывание просвета сегмента культуральным бульоном (промывная культура) или разрушение клеточной взвеси ультразвуком в бульоне (сонификация) с последующим серийным разведением и высевом на кровяной агар (см. табл. 58). Чувствительность этих трех методов следующая: сонификация - 80%; чашечный метод 60%; промывная культура - 40-50%. Существенным недостатком перечисленных методов является необходимость удаления катетера.

Метод парных культур крови из катетера и периферической вены. У больных с подозрением на КАИК необходимо исследование двух образцов крови, поскольку трудно определить, является ли положительный результат гемокультуры из ЦБК следствием контаминации, колонизации просвета или КАИК. В то же время отрицательный результат гемокультуры из катетера свидетельствует о том, что наличие КАИК маловероятно.

При использовании количественного культурального метода исследования крови, полученной из периферической вены и ЦВК, возможна диагностика КАИК с сохранением ЦВК (см. табл. 58). Однако такая техника подразумевает наличие специфичных куль-туральных систем и, следовательно, в клинической практике используется ограниченно.

Дифференциальное время позитивности (ДВП) культуры крови из ЦВК и образца периферической крови хорошо коррелирует с методом количественных гемокультур. Этот недавно описанный метод позволяет: 1) осуществлять постоянное мониторирование позитивности (например, радиометрическим методом); и 2) сравнивать время появления (качественная культура) позитивности проб крови, последовательно взятых из центральной линии и периферической вены. Продемонстрирована великолепная чувствительность, специфичность, позитивная и негативная прогностическая ценность метода (Blot F. et al, 2000). Использование ДВП представляется наиболее актуальным и перспективным для тех клиник (таковых большинство), где недоступна количественная культуральная методология.

Лечение. Решение чрезвычайно важного вопроса о необходимости удаления катетера зависит от различных факторов, включая статус пациента, вид патогена и тип используемого ЦВК. Удаление ЦВК в недавнем прошлом было стандартной практикой при ведении пациентов с КАИК. Необходимо тщательное изучение места входа ЦВК в кожу. При наличии эритемы и гнойного отделяемого из пункционного хода с большой вероятностью можно предполагать развитие НИ - в этом случае удаление катетера необходимо. Желательно производить удаление катетеров у всех больных с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Если же состояние пациента стабильное, при определенных обстоятельствах ЦВК может быть оставлен. До сих пор ряд авторов рекомендует замену потенциально инфицированного ЦВК по проводнику (McGee D. С. et al, 2003), а в случаях выявления контаминации/инфицирования ЦВК - выполнение повторной КЦВ альтернативным доступом. Если же при микробиологическом исследовании ДСК культура негативна, вероятность КАИК минимальна, и, соответственно, усилия врачей должны быть направлены на выявление другого источника инфекции.

Ретроспективный анализ свидетельствует об успешном ведении нацистов (50-88%) с ЦВК in situ, инфицированным КИС. Однако рецидив бактериемии развивается у 20% больных в отличие от 3% пациентов, у которых ЦВК был удален сразу же после верификации инфекции. Принимая во внимание относительно низкую вирулентность КНС, попытки сохранения ЦВК во многих случаях оправданы, особенно при использовании имплантированных центральных линий. Этот подход в настоящее время поддерживается рядом национальных программ (Mermel L. A et al, 2001), однако любая попытка «спасения» ЦВК должна сопровождаться проведением адекватной АБ терапии.

В случаях инфекций, вызванных S. aureus, большинство экспертов рекомендуют немедленное удаление катетера. Высокий риск развития глубоких метастатических инфекций (таких, как эндокардит, остеомиелит, СТ) является важным аргументом в пользу скорейшего удаления ЦВК в случаях КАИК, вызванных 5. aureus. Осложненная инфекция, развившаяся вследствие S. aureus бактериемии, описывается в 16% случаев и более.

Современная литература не дает столь четких рекомендаций в отношении катетер-ассоциированных инфекций, вызванных грам-отрицательными микроорганизмами. Ретроспективный анализ тем не менее свидетельствует о том, что удаление ЦВК в случаях, обусловленных Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas species и Acinetobacter baumannii, снижает летальность (Oppenheirn В. А, 2000).

Попытки сохранения катетера не показаны, если инфекция вызвана Candida species, поскольку в ряде ретроспективных и проспективных исследований продемонстрировано существенное увеличение летальности при сохранении ЦВК. Следовательно, наличие кандидемии является показанием для немедленного удаления катетера (Fatkenheuer G. et al, 2002).

В редких случаях КАИК вызываются микобактериями; успешное лечение таких пациентов возможно лишь при удалении ЦВК.

Вне зависимости от вида патогена, ЦВК с формированием тоннеля и полностью имплантируемые сосудистые системы должны быть удалены при наличии тоннельной инфекции или в случае инфицирования порта. В случаях СТ попытки сохранения ЦБК также не рекомендуются, поскольку у значительной части пациентов такая тактика приводит к развитию метастатической инфекции.

Несмотря на то что в некоторых случаях лишь удаление ЦБК может привести к излечению, общепринятым считается подход, при котором для лечения КАИК необходимо использование системных АБ. Выбор АБ и длительность терапии зависят от состояния пациента, вида идентифицированного или предполагаемого патогена, определения спектра его чувствительности и резистентности к АБ и наличия осложнений (см. табл. 59). В большинстве случаев АБ терапия при ЦБ К-АИ инициируется эмпирически. В связи со все возрастающей частотой метициллин-резистентных стафилококков во многих центрах обычно рекомендуют ванко-мицин, поскольку именно этот препарат проявляет активность в отношении КНС и S. aureus. Однако его использование следует ограничить инфекциями, вызванными патогенами, нечувствительными к р-лактамным АБ средствам. При отсутствии метициллин-резистентности у пациентов с КАИК, вызванной S. aureus, используются пенициллиназа-резистентные пенициллины, такие как нафциллин или оксациллин. У тяжелобольных или иммуно-супрессированных пациентов с подозрением на КАИК может потребоваться дополнительное прикрытие от кишечных грамотрица-тельных бактерий и Pseudomonas aeruginosa цефалоспоринами 3-й или 4-й генерации, такими как цефтазидим или цефепим. В некоторых случаях при подозрении на фунгемию может потребоваться назначение амфотерицина В или флуконазола. Исходно АБ терапия должна проводиться внутривенно, но как только состояние пациента стабилизируется и станут известными данные чувствительности к АБ препаратам, необходимо перевести больного на пероральные формы, такие как ципрофлоксацин, триметоприм-сульфометоксазол или линезолид, в связи с их превосходной биодоступностью и способностью к пенетрации В ткани. Не существует общепринятых рекомендаций относительно длительности АБ терапии при ЦВК-АИ. Больных с катетер-ассоциированной бактериемией следует, прежде всего, разделить на две группы: 1) пациенты с осложненной инфекцией (СТ, эндокардит, остеомиелит или другие метастатические очаги инфекции); и 2) пациенты с неос-ложненной бактериемией. При быстром ответе на АБ терапию в случаях, вызванных возбудителями, отличными от КНС, длительность лечения у пациентов без выраженной иммуносупрессии и/ или без заболевания клапанов сердца должна составлять 14 дней.

Большинство КИС резистентны к р-лактамам и требуют .течения гликопептидами. Оптимальная длительность лечения не определена, однако большинство экспертов рекомендуют лечение в течение 7- 10 дней.

Инфекции, вызванные S. aureus, следует лечить внутривенными АБ средствами (предпочтительнее (З-лактамами); длительность лечения - не менее 2 педель. Однако в случаях осложненных инфекций, таких как эндокардит, остеомиелит или СТ, а также у пациентов с длительно сохраняющейся лихорадкой на фоне корректной АБ терапии требуется более длительная терапия (4-6 недель для эндокардита и 6-8 недель для остеомиелита) (Mermel L. А. et al., 2001).

В последние годы для лечения грамположительных инфекций в клиническую практику вошли новые противомикробные препараты (куинопрустин/далфопристин и линезолид). Полезность этих препаратов изучена недостаточно, и по этой причине их следует использовать только в случаях резистентности к ванкомицину и при непереносимости стандартных АБ препаратов. Грамотрица-тельные инфекции могут включать широкий спектр патогенов и должны подвергаться АБ терапии согласно результатам культу -рального исследования и антимикробной чувствительности штаммов. Оптимальная длительность терапии не определена, однако 7-10-дневный период лечения в большинстве случаев достаточен.

Флуконазол (внутривенно) является препаратом выбора для большинства инфекций, вызванных Candida spp. В редких случаях инфекции, не чувствительной к флуконазолу (такой, как С. crusei), как только идентифицирован данный вид возбудителя ИО, следует перейти на использование амфотерицина В. В ближайшем будущем на коммерческом рынке ожидается появление новых азоль-ных противогрибковых препаратов расширенного спектра действия. Однако возможность их использования при КАИК до сих пор не изучена. Каспофунгин (caspofungin), другой новый антифунгаль-ный препарат класса эхинокандинов, проявляет высокую активность против широкого спектра Candida spp. и обещает быть эффективным оружием в борьбе с грибковыми инфекциями (Fatken-heuer G. et al, 2002).

Установлена эффективность инстилляции АБ препаратов в высоких концентрациях в просвет катетера на период 12-24 ч с целью купирования КАИК (antibiotic lock therapy). Для этой цели используются различные препараты в соответствии с чувствительностью патогенных микроорганизмов (например, ванкомицин, цип-рофлоксацин, гентамицин). И несмотря на то обстоятельство, что до сих пор не проводились контрольные сравнительные исследования этих препаратов, данный подход одобрен и рекомендован в США для лечения, инфекций у больных с имплантированными линиями.

Чрезвычайно важно еще раз акцентировать внимание на необходимости ряда дополнительных процедур при диагностике и лечении ЦБК-АИ. Так, во всех случаях КАИК необходимо исследование гемокультур, осуществляемое вплоть до идентификации патогена. В случаях предполагаемых ЦВК-АИ каждый удаленный катетер должен быть изучен микробиологическими методами с целью подтверждения диагноза. Необходимо исключить наличие при КАИК метастатических инфекций, вызванных 5. aureus и Candida spp. Эндокардит является наиболее частым и опасным следствием стафилококковой инфекции. Следовательно, актуальна роль эхокардиографии в ведении пациентов с данным типом инфекции. Во многих исследованиях последних лет показано, что трансэзофагеальная зхокардиография является чувствительным и экономичным методом диагностики эндокардитов, вызванных S. aureus. Ценность других диагностических процедур с целью детекции метастатических инфекций не изучена столь систематично. С клинических позиций представляется оправданным проведение сцинтиграфии и рентгенологических исследований у больных с клиническими признаками поражения костной системы. У пациентов с персистирующей лихорадкой, несмотря на проводимую адекватную АБ терапию, необходимо проведение дополнительных диагностических процедур.

В ряде случаев оправдано выполнение ультразвукового исследования и компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости с целью выявления возможных очагов инфекции. Больные с КАИК, вызванными Candida spp., должны подвергаться офтальмоскопическому обследованию для исключения эндофтальмита.

В заключение следует констатировать, что выбор адекватной АБ терапии и принятие правильного решения относительно необходимости удаления катетера являются принципиальными и ответственными моментами при ведении больных с КАИК. В прошлом корректная диагностика КАИК подразумевала удаление ЦВК практически во всех случаях.

Получившая в последние годы развитие техника ДВП позволяет ставить точный диагноз, не удаляя ЦВК. Внутривенная АБ терапия должна проводиться в течение достаточно продолжительного периода времени, особенно в случаях инфекций, вызванных S. aureus и Candida spp.

В некоторых случаях, таких как неосложненные ифекции, вызванные КНС, попытки сохранения катетера оправданы.

Однако в большинстве случаев удаление ЦВК все же необходимо.

Использованная литература:

1. Гематология: Новейший справочник / Под общ. ред. К. М. Абдулкадырова. - М.: Иза-во Эксмо; СПб.: Изд-во Сова, 2004. - 928 с, илл.