Фармакотерапия аллергических заболеваний. Периферические венозные вазодилататоры. Ишемическая болезнь сердца

1

40

Хлоропирамин ( супрастин), противоаллергические средства, блокаторы гистаминоых Н - 1 -рецепторов. Сывороточная болезнь

Хлоропирамид (супрастин) N - диметиламиноэтил-N-(пара-хлорбензил)-аминопиридина или N-(2-пиридил)-(пара-хлорбензил)-N?,N?-диметилэтилендиамина гидрохлорид.

Показания

Аллергические заболевания (в т.ч. крапивница, сывороточная болезнь, поллиноз, или сенная лихорадка, ринит, конъюнктивит), анафилактический шок и ангионевротический отек, кожные заболевания (в т.ч. контактный дерматит, острая и хроническая экзема, нейродермит, токсикодермии), профилактика и лечение аллергических и псевдоаллергических реакций на прием ЛС и диагностических препаратов, зуд и укусы насекомых.

Противопоказания

Гиперчувствительность, острый астматический приступ, беременность, кормление грудью, новорожденные дети (доношенные и недоношенные).

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано при беременности. На время лечения, по решению врача, следует прекратить грудное вскармливание.

Состав и форма выпуска: во флаконах по 20 шт.; в пачке картонной 1 флакон или в блистере 10 шт.; в пачке картонной 2 блистера.

Таблица 1.

Таблетки	1 табл.
хлоропирамина гидрохлорид	25 мг
вспомогательные вещества: лактоза; крахмал; тальк; натрия амилопектин; желатин; кислота стеариновая

Таблица 2.

Раствор для инъекций	1 мл
хлоропирамина гидрохлорид	20 мг

В ампулах по 1 мл; в пачке картонной 5 ампул.

Описание лекарственной формы

Таблетки: белого или серовато-белого цвета, круглой формы. Одна сторона гладкая, на другой имеется гравировка «SUPRASTIN».

Раствор: прозрачная, бесцветная или слегка зеленоватая жидкость со слабым характерным запахом.

Фармакологическое действие

Антигистаминное, противоаллергическое. Блокирует гистаминовые H₁-рецепторы и уменьшает проницаемость капилляров. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Оказывает седативное и выраженное противозудное действие. Обладает периферической антихолинергической активностью, умеренными спазмолитическими свойствами.

Фармакокинетика

При приеме внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ. C_max в крови достигается в течение первых 1-2 часов, терапевтический уровень концентрации сохраняется в течение 3-6 ч. Независимо от пути введения распределяется в разных органах, включая ЦНС. Метаболизируется в печени. Связывание с белками плазмы крови -- 7,9%. Пик связывания отмечается при pH = 6,8-7,4. Выводится преимущественно почками в виде продуктов метаболизма. Выведение препарата у детей может происходить быстрее, чем у взрослых.

Способ применения и дозы

Таблетки: внутрь, во время еды, взрослым -- по 25 мг 3-4 раза в сутки; детям: 1-12 мес. -- по 6,25 мг (1/4 табл.) 2-3 раза в сутки (в растертом до порошка виде вместе с детским питанием), 2-6 лет -- по 8,3 мг (1/3 табл.), 7-14 лет -- по 12,5 мг (1/2 табл.) 2-3 раза в сутки. Раствор для инъекций: в/м или в/в, взрослым -- 20-40 мг/сут. (1-2 мл), детям: 1-12 мес. -- 5 мг (0,25 мл), 2-6 лет -- 10 мг (0,5 мл), 7-14 лет -- 10-20 мг (0,5-1 мл). Суточная доза не должна превышать 2 мг/кг. При тяжелом проявлении аллергии лечение начинают с инъекций Супрастина^®, сначала вводят в/в медленно, затем переходят на в/м введение и в заключительной фазе лечения переходят на прием таблеток внутрь. При анафилактическом шоке введение осуществляют после введения адреналина.

Меры предосторожности

С осторожностью назначают при недостаточности функции печени и/или заболеваниях сердца, узкоугольной глаукоме, задержке мочи, гипертрофии простаты. Во время лечения запрещается употребление алкоголя. В начальной фазе лечения у некоторых больных возможно развитие сонливости, которая может препятствовать некоторым видам деятельности. Этой группе лиц следует воздержаться от управления автотранспортом и работе с механизмами в начале лечения.

Срок годности: 5 лет

Условия хранения: При комнатной температуре.

Побочные действия: Со стороны ЦНС: возможны -- вялость, сонливость, слабость, легкий тремор, ощущение усталости, головокружение, атаксия, раздражительность, тремор, судороги, эйфория, нарушение зрения; у детей возможно некоторое стимулирующее действие на ЦНС, проявляющееся беспокойством, повышенной раздражимостью, бессонницей. Со стороны ЖКТ: возможны -- сухость во рту, тошнота, рвота, диарея / запор. Прочие: редко -- затруднение мочеиспускания, понижение АД (чаще у пожилых пациентов), тахикардия, аритмия, аллергическая реакция, фотосенсибилизация, повышение внутриглазного давления; очень редко -- агранулоцитоз, лейкопения, гемолитическая анемия

Взаимодействие

Усиливает эффект седативных средств, транквилизаторов, анальгетиков, ингибиторов МАО, трициклических антидепрессантов, атропина и/или симпатолитиков. При сочетанном применении с кофеином или фенамином отмечается прекращение седативного действия.

Передозировка

Симптомы: угнетение или возбуждение ЦНС, очень редко -- галлюцинации, расстройства координации, судороги, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, сухость во рту, лихорадка, в тяжелых случаях -- коматозное состояние.

Противоаллергические средства (фармакотерапия аллергических болезней)

Для лечения аллергических заболеваний используются лекарственные препараты, относящиеся к различным группам фармакологически активных соединений. Это связано с тем, что существуют четыре различных типа аллергических процессов (I, II, III и IV типы), каждый из которых имеет присущий ему иммунологический механизм развития и свой преимущественный набор образующихся медиаторов.

Поэтому патогенетическая терапия, направленная на блокаду развития иммунологической стадии и стадии образования медиаторов, определяется типом аллергического процесса и требует применения соответствующих групп П. с. В патофизиологической стадии (стадии клинических проявлений) лечение носит не столько патогенетический, сколько симптоматический характер -- применение бронхолитиков при бронхоспазме, симпатомиметиков при выделении слизи из носа, адренергических препаратов при падении АД и др.

Лечение аллергических заболеваний обычно проводят в два этапа. Первый этап -- выведение больного из острого состояния. Фармакотерапия на первом этапе строится таким образом, чтобы выявить ведущий тип аллергической реакции при данном заболевании и оказать блокирующее влияние на развитие каждой ее стадии. Только после этого, уже в стадии ремиссии, переходят ко второму этапу лечения. Проводят, если это необходимо, гипосенсибилизацию и комплекс мероприятий, направленных на изменение реактивности организма и предупреждение возникновения повторных обострений.

В патохимической стадии арсенал используемых средств разнообразнее. При I типе применяют препараты, блокирующие освобождение медиаторов из тучных и ряда других клеток и действие этих медиаторов на клетки-мишени. К их числу относятся кромолин-натрий, кетотифен, антигистаминные средства, антисеротониновые средства, гистаглобулин, аллергоглобулин.

Кромолин-натрий (интал) выпускают в виде порошка в капсулах по 20 мг. Распыление порошка и его вдыхание производят с помощью специального ингалятора. Количество адсорбируемого препарата при ингаляции варьирует, что зависит от техники ингаляции, ее скорости и характера дыхания. Время полувыведения из плазмы -- 90 мин. Быстро удаляется с мочой и желчью в неизмененном виде. Кромолин-натрий не обладает непосредственным бронхолитическим действием и применяется как средство профилактики приступов атопической бронхиальной астмы.

Его растворы можно «вкапывать в глаза при аллергических конъюнктивитах, вдыхать порошок через нос или закапывать в нос растворы при ринитах. При пероральном применении действие кромолина-натрия менее выражено, поэтому для лечения пищевой аллергии его используют в больших дозах.

Кетотифен (задитен) выпускается в таблетках, капсулах по 1 мг и в виде сиропа, содержащего в 1 мл 0,2 мг препарата. Хорошо всасывается при пероральном применении. Период полувыведения менее 1 ч. Метаболизируется с образованием глукуронатов, большая часть которых выводится в течение суток (до 60% с мочой).

Его действие сходно с действием кромолина-натрия. Кетотифен обладает некоторыми антигистаминными свойствами, есть данные, что он может восстанавливать сниженную чувствительность ?-адренергических рецепторов к катехоламинам. Препарат пригоден для длительного лечения. Лечебный эффект выявляется через 3--4 нед. Применяется как средство профилактики бронхиальной астмы, приступ не купирует.

Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин, диазолин, тавегил, фенкарол, ципрогептадин и др.) блокируют действие гистамина на клетки-мишени. По виду рецепторов, на которые они действуют, их делят на две группы блокирующие Н₁-рецепторы и Н₂-рецепторы клеток-мишеней. Н₁-антигистамины широко используются для лечения аллергических заболеваний, протекающих по I типу. Эти препараты не оказывают терапевтического действия при II, III и IV типе аллергических реакций, однако целесообразно их включать в комплексную терапию, т.к. они могут блокировать действие гистамина, образовавшегося за счет вторичных, неосновных путей его осаждения.

Антисеротониновые препараты оказывают действие преимущественно при аллергических заболеваниях кожи, мигрени. В этом плане исследованы метисергид, дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин. Препарат ципрогептадин (перитол) обладает выраженным антисеротониновым и антигистаминным действием.

У больных с аллергическими болезнями I типа выявлено снижение способности сыворотки крови инактивировать гистамин (гистаминопектическая активность). Введение таким больным гамма-глобулина, связанного с гистамином (гистаглобулин), повышает гистаминопектическую активность. Выпускают как в сухом, так и в жидком виде. Сухой гистагглобулин разводят в дистиллированной воде. Вводят 45 раз, начиная с 0,5 мл до 1,5--2,0 мл с интервалом 4--5 дней. Схемы инъекций варьируются. Лечение проводят в стадии затихания процесса или неустойчивой ремиссии. Противопоказания: острые заболевания, обострения очагов инфекции в носоглотке, заболевания почек, заболевания соединительной ткани, повышенная чувствительность к гамма-глобулину.

При цитотоксическом и иммунокомплексном типах аллергических реакций следует применять антиферментные препараты, ингибирующие повышенную активность протеолитических процессов и тем самым блокирующих системы комплемента и калликреин-кининовую, а также препараты, снижающие интетенсивность свободнорадикального повреждения. Благоприятный терапевтический эффект при бронхиальной астме оказывает пармидин (продектин), при крапивнице и других аллергических заболеваниях -- циннаризин (стугерон). Считают, что циннаризин по механизму действия относится к антагонистам кальция. По-видимому, следует шире применять гепарин как ингибитор комплемента, антагонист гистамина и серотонина, блокирующий также их осаждение из тромбоцитов.

Ингибиторы патохимической стадии аллергической реакции замедленного типа используются пока лишь в экспериментальных условиях. К ним относятся антисыворотки и лимфокинины. Глюкокортикоидные гормоны блокируют освобождение некоторых лимфокинов.

При лечении аллергических и аутоаллергических заболеваний в патофизиологической стадии широко применяют глюкокортикоидные гормоны. Установлено, что они могут оказывать влияние на развитие каждой стадии аллергической реакции. Однако чувствительность механизмов развития каждой стадии к глюкокортикоидам различна -- от очень высокой до почти полной нечувствительности. В иммунологической стадии это влияние может выражаться изменениями продукции антител, пролиферации лимфоцитов, вызванной антигеном или митогенами, рециркуляции и соотношением различных субпопуляций лимфоцитов в том или ином их депо.

Результат зависит от концентрации кортизола в плазме крови или дозы вводимого глюкокортикоида, времени введения гормона и антигена. Как правило, малые дозы стимулируют образование антител, пролифера лимфоцитов, а большие дозы угнетают эти процессы. Фармакологические дозы вызывают атрофию вилочковой железы, лимфатических узлов. Это связано не только с перераспределением лимфоцитов между депо, но и прямым лимфолитическим действием.

Блокаторы гистаминовых Н-1-рецепторов

Гистамин является биогенным амином (образуется в организме путем декарбоксилирования аминокислоты гистидина). Содержится гистамин в тучных клетках, базофилах, лейкоцитах Гистамин является естественным лигандом специфических гистаминовых (Н) рецепторов, локализованных в различных органах и тканях.

Выделяют 3 подтипа гистаминовых рецепторов: Н-1-, Н-2-, Н-3-рецепторы.

Н-1 -рецепторы локализованы в бронхах и кишечнике (при их возбуждении происходит сокращение гладких мышц этих органов), в кровеносных сосудах (происходит расширение сосудов).

Н2-рецепторы находятся на париетальных клетках желудка (при их стимуляции повышается секреция хлористоводородной кислоты).

В ЦНС присутствуют Н-1-, Н-2- и Н-3- рецепторы.

В обычных условиях гистамин находится в организме в неактивном (связанном) состоянии, но при различных патологических состояниях (аллергические реакции, ожоги, обморожения) количество свободного гистамина резко увеличивается.

При этом гистамин вызывает спазм гладких мышц (включая мышцы бронхов), расширение кровеносных сосудов и снижение артериального давления, увеличение проницаемости капилляров и, вследствие этого, отек тканей. При внутрикожном и подкожном введении гистамина через несколько секунд на месте инъекции развиваются покраснение, местный отек, появляется чувство боли и зуда. В основе этих симптомов лежат местное расширение капилляров, увеличение сосудистой проницаемости и раздражение чувствительных нервных окончаний. Эти эффекты связаны в основном с возбуждением гистаминовых Н-1-рецепторов.

Антигистаминные средства, блокирующие Н -1-рецепторы, применяются при аллергических реакциях немедленного типа: крапивнице, кожном зуде, аллергическом конъюнктивите, ангионевротическом отеке (отеке Квинке), аллергическом рините и др.

Блокаторы Н-1-гистаминовых рецепторов:

дифенгидрамина гидрохлорид (Димедрол), мебгидролин (Диазолин), квифе-надин (Фенкарол), хлоропирамин (Супрастин), прометазина гидрохлорид (Пи-польфен), клемастин (Тавегил);

астемизол (Гисталонг), цетиризин (Зиртек), лоратадин (Кларитин).

Эти препараты блокируют Н-1-гистаминовые рецепторы в органах и тканях и делают их нечувствительными к свободному гистамину. На высвобождение свободного гистамина они практически не влияют.

Производные других химических структур:

Химическая структура большинства блокаторов Н-1-гистаминовых рецепторов содержит группу диэтиламина: Блокируя Н-1-гистаминовые рецепторы, антигистаминные средства предупреждают, уменьшают или устраняют многие эффекты гистамина: увеличение проницаемости капилляров и развитие отека, гиперемию и зуд. На увеличение секреторной активности желез желудка эти препараты действия не оказывают.

По степени антигистаминной активности их можно расположить в следующем порядке: прометазин > клемастин > дифенгидрамин, хлоропирамин, лоратадин.

Антигистаминные препараты подразделяются на 3 поколения (табл. 3).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика блокаторов Н-1-гистаминовх рецепторов

препараты	Холиноблокирующий эффект	Седативный эффект	Другие эффекты	Разовая доза	Продолжительность действия
Дифенгидрамин (димедрол)	+	+	Снотворный, спазмолитический, противорвотный, местноанестезирующий	0,025-0,05 г	4-6 часов
Хлоропирамин (Супрастин)	+	+	Снотворный, спазмолитический, местноанестезирующий	0,025 г	4-6 часов
Клемастин (Тавегил)		+	спазмолитический, местноанестезирующий	0,001 г	10-12 часов
Прометазин (Пипольфен)	+	+	Снотворный, противорвотный, потенцирование действия средств для наркоза, снотворных, анальгетиков, б-адреноблокирующий, местноанестезирующий	0,025 г	4-6 часов
Мебгидролин (Диазолин)			противорвотный, потенцирование действия лекарственных средств, угнетающих ЦНС, местноанестезирующий	0,00,1 г	> 24 ч
Астемизол (Гисманал)			антисеротониновый	0,01 г	> 24 ч
Цетиризин (Зиртек)				0,01 г	> 24 ч
Лоратидин (Кларитин)				0,01 г	> 24 ч

Препараты 1-го поколения наряду с антигистаминным действием обладают выраженным седативным эффектом и относительно небольшой продолжительностью действия (исключение составляет мебгидролин). Препараты 2-го и 3-го поколения оказывают более избирательное действие на гистаминовые рецепторы, действуют продолжительно и в более низких дозах; они отличаются меньшей липофильностью, в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и практически не угнетают ЦНС (не оказывают седативного эффекта).

Необходимо учитывать, что медиаторами аллергии и воспаления являются и другие физиологически активные вещества (лейкотриены, брадикинин, простаг-ландины и др.), в связи с чем, антигистаминные препараты могут быть недостаточно эффективны. Антигистаминные препараты устраняют, в основном, острые проявления аллергических реакций, вызванных гистамином, и часто применяются в комплексе с другими лекарственными средствами.

Помимо антиаллергической активности антигистаминные препараты обладают рядом других свойств (см. табл. 3). В связи с этим их иногда используют в качестве седативных, снотворных средств.

Вводят препараты перорально, подкожно, внутримышечно, внутривенно. Следует иметь в виду, что некоторые из них обладают раздражающим действием при пероральном (квифенадин, мебгидролин), внутримышечном (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин, прометазин) введениях

Блокаторы Н-1-гистаминовых рецепторов, как правило, хорошо переносятся. При применении препаратов, обладающих холиноблокирующей активностью, возможно появление сухости во рту, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, а обладающих седативным эффектом -- сонливости, заторможенности. Препараты противопоказаны при повышенной чувствительности к ним, во время беременности и лактации.

Сывороточная болезнь -- аллергическое заболевание, возникающее при парентеральном введении с лечебной или профилактической целью сывороток или их препаратов, содержащих большое количество белка. Проявляется лихорадкой, болью в суставах, эритемой и увеличением лимфатических узлов.

Причиной развития сывороточной болезни является введение в организм с сыворотками (гетерологичными или гомологичными) чужеродного белка. В прошлом введение сывороток приводило к развитию сывороточной болезни в 30--50% случаев. Приготовление очищенных и концентрированных сывороток (Диаферм-3) способствовало уменьшению количества сывороточных реакций (до 1--10%). Во много раз ниже (0,04--0,06%) аллергенность гомологичных препаратов, специфических гамма-глобулинов, однако и они могут приводить к развитию сывороточной болезни, особенно при использовании плацентарных источников. Агрегация молекул белка может быть причиной развития осложнений при назначении плазмы крови или сывороточного альбумина. При введении некоторых лекарственных препаратов (АКТГ, инсулина, экстракта печени), содержащих белок животного происхождения, также возможно развитие синдрома сывороточной болезни. Антитоксические сыворотки против дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены, яда змей получают главным образом из крови лошадей. Развитие сывороточной болезни облегчается при имеющейся предварительной сенсибилизации в результате вдыхания лошадиной перхоти, употребления в пищу конины, обладающих антигенным родством с белками лошадиной сыворотки.

Основной механизм развития сывороточной болезни -- иммунологический. Он включает повреждающее действие циркулирующих иммунных комплексов, которые при достаточной их величине и некотором избытке антигена откладываются в сосудистой стенке, повышая ее проницаемость. Происходит повреждение сосудов и тканей при активном участии иммуноглобулинов класса G. Кроме того, при сывороточной болезни образуются и антитела класса lgE, участие которых в патологическом процессе приводит к освобождению гистамина, серотонина и тромбоцитоактивирующего фактора. Все это вызывает дальнейшее повреждение сосудов и соединительной ткани органов. Морфологические изменения при сывороточной болезни сводятся к явлениям экссудативной гиперергии в коже, слизистых оболочках, внутренних органах. Отмечают застой крови в мелких сосудах, тромбозы, кровоизлияния, отек, дистрофию паренхиматозных органов (сердце, печень).

Характерна гиперплазия и макрофагально-плазмоцитарная трансформация лимфоидной ткани лимфатических узлов, селезенки.

Клиническая картина. В зависимости от тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы; по длительности -- острую, подострую и затяжную; по характеру -- типичную и атипичную сывороточную болезнь. При первом введении сыворотки заболевание развивается, как правило, на 7--12-й день, реже этот процесс затягивается до 20-го дня. При повторном введении сыворотки скрытый период болезни сокращается до 1--6 дней. Частота и тяжесть сывороточной болезни увеличиваются с возрастом. Имеется связь между количеством введенной сыворотки, частотой развития болезни и ее тяжестью.

Характерными симптомами сывороточной болезни являются повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, высыпания на коже, отеки, боли в суставах. Нередко развиваются острая эмфизема легких, миокардит, гломерулонефрит, возможны полиневриты, синовиты, гепатиты, некрозы подкожной клетчатки. Кожные высыпания полиморфны: могут наблюдаться крапивница, эритематозные скарлатиноподобные или кореподобные сыпи с сильным зудом. При повторном введении сыворотки отмечается усиление тяжести симптомов, болезнь может протекать по типу анафилактического шока. Изменения крови на высоте заболевания характеризуются лейкопенией с относительным лимфоцитозом. СОЭ низкая в начале заболевания, в дальнейшем может увеличиваться.

Диагноз ставят на основании сведений о введении сыворотки или других белковых препаратов и характерной клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят с корью, скарлатиной, лекарственными экзантемами, ревматизмом.

Лечение. В случаях, когда сывороточная болезнь развивается по типу анафилактического шока, лечебные мероприятия. В тяжелых случаях сывороточная болезнь, особенно при поражениях сердца, суставов, нервной системы, применяют кортикостероиды, как правило, коротким курсом. При выраженных суставных явлениях назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (бруфен, вольтарен, анальгин, иногда делагил), при отеках -- мочегонные средства (лазикс, триампур композитум). Антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, тавегил и др.), адреналин, препараты кальция используют широко, они достаточно эффективны при более легких формах болезни. Для уменьшения зуда рекомендуют теплые ванны, обтирания 1--5% спиртовым раствором ментола. По показаниям назначают и другие симптоматические средства. Госпитализации подлежат больные с анафилактическим шоком, а также с тяжелой и среднетяжелой формами сывороточной болезни.



Изосорбид динитрат (нитросорбид), периферические венозные вазодилататоры. Ишемическая болезнь сердца. Сердечная недостаточность

Нитросорбид ( Nitrosorbidum) 1,4,3,6-Диангидро-d-сорбита нитрат:

Белый мелкокристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, растворим в спирте, ацетоне.

Является одним из основных органических нитратов для перорального применения.

По механизму действия китросорбид близок к нитроглицерину, отличается от него более медленным развитием эффекта и большей длительностью действия.

При приеме внутрь быстро и полностью всасывается, но биодосгупность составляет около 20% (эффект «первого прохождения» через печень), при сублингвальном введении -- около 60%, Т Ѕ при внутривенном, сублингвальном и пероральном применении соответственно 1/3, 1 и 4 ч; в печени превращается в 2 активных метаболита -- изосорбида- 5-мононитрат (75--85%, ) и изосорбида-2-монокитрат (15--25%), выводится почками.

Нитросорбид широко применяют как антианганальное средство для профилактики и купирования приступов стенокардии при ИБС, а в качестве периферического вазодилататора (инъекционный раствор и ингаляционно) также при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности.

Иногда назначают при эндартериите и других заболеваниях, сопровождающихся спазмами периферических сосудов.

Применяются «обычные» (короткодействующие) лекарственные формы нитросорбида (изосорбида динитрата), Предназначенные как для купирования приступов стенокардии (таблетки под язык, жевательные таблетки и аэрозоль), так и для ее профилактики (таблетки, капсулы для приема внутрь), и пролонгированные, используемые только для предупреждения приступов стенокардии у больных ИБС.

Назначают таблетки по 0,005--0,01 г (5--10 мг) сублингвально или жевательные таблетки по 0,005 г (5 мг), при необходимости каждые 2--3 ч; аэрозоль (для сублингваль-ного применения) распыляют (в положении сидя), нажимая на позирующий клапан, по 1--3 дозы (1,25--3,75 мг).

Обычные таблетки и капсулы принимают внутрь (не разжевывая, запивая водой) по 0,005--0,04г (5--40 мг) каждые 6 ч.

Начало действия при применении таблеток сублингвально и жевательных отмечается через 2--5 мин, обычных таблеток и капсул внутрь -- через 15--40 мин и при использовании аэрозоля -- через 30 с, длительность эффекта соответственно 1--2, 4--6 ч и 15--120 мин.

При остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности проводят внутривенные инфузии со скоростью 1--10 мг в час (под контролем систолического артериального давления, которое должно быть не ниже 90 мм рт. ст.) или распыляют 1--3 дозы аэрозоля (с интервалом в 30 с) на слизистую оболочку полости рта.

Возможные побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота, тахикардия, ортостатическая гипотензия.

Противопоказания такие же, как у нитроглицерина.

При длительном применении нитросорбида может развиться толерантность, в связи с чем, рекомендуется после 3--6 нед регулярного приема таблеток делать перерыв на 3--5 дней, заменяя его на это время другими антиангинальными препаратами.

Форма выпуска: таблетки по 0,005 и 0,01 г (5 и 10 мг) (К. 10, 50) и 0,02 г (20 мг) (М. 30,100).

Хранение: список б.

Венозные вазодилататоры расширяют емкостные венозные сосуды, ограничивают приток крови к малому кругу, уменьшают давление заполнения левого желудочка и диастолическое напряжение миокарда, снижают потребность миокарда в кислороде и облегчают работу сердца.

Начиная с 70-х годов прошлого века основной теорией патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН) стала циркуляторная модель, и в практику лечения декомпенсированных больных прочно вошли периферические вазодилататоры (ПВД). Необходимость воздействия на сосудистое русло при ХСН вытекала из представления о целостности гидродинамической системы организма: сердце - это насос, который "гонит" кровь по сосудам (трубам). При повреждении сердца и снижении сердечного выброса (СВ) происходит падение перфузионного давления в жизненно важных органах - почках, мозге, сердце. В ответ на это происходит компенсаторное "сжатие" периферических артериол (прежде всего в мускулатуре и коже), что позволяет поддерживать нужный уровень кровоснабжения в центральных органах. Однако эта сосудистая реакция увеличивает "постнагрузку" на сердце (сердце вынуждено работать против возросшего периферического сопротивления), что способствует быстрому истощению его сократительного резерва. Во-вторых, спазм почечных артерий и ишемия паренхимы почек включают почечный компонент патогенеза ХСН, который проявляется усилением задержки Na+ и жидкости в сосудистом русле. Рост объема циркулирующей крови, усиление кровенаполнения внутренних органов и рефлекторный спазм венозного сосудистого русла приводят к увеличению притока крови к сердцу (росту преднагрузки), что довершает механизм перегрузки сердца, формируя замкнутый гемодинамический "порочный круг" патогенеза ХСН.Исходя из этих предпосылок, становится ясным, что применение ПВД сулит существенный выигрыш в гемодинамике. Как видно из правой половины рис. 1. устранение вазоконстрикции и связанное с этим уменьшение пред- и постнагрузки на сердце приводит как к прямому, так и к опосредованному улучшению течения ХСН.

1

40

Рисунок 1.

Однако, к сожалению, медикаментозная вазодилатация имеет и другую, негативную сторону (левая сторона рис. 1): расширение сосудов неизбежно сопровождается снижением системного артериального давления (АД). Это стимулирует активацию симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензинальдостероновой (РААС) нейрогуморальных систем, провоцирующих процессы ремоделирования сердца и сосудов, рост энергозатрат и, в конечном итоге, ускоряющих гибель кардиомиоцитов и прогрессирование ХСН. Вероятно, именно взаимодействие этих 2 противоположных процессов (положительного - гемодинамического и негативного - нейрогуморального), сопровождающих применение ПВД, и будет определять суммарный вектор клинического и прогностического влияния этих препаратов. Все существующие ПВД можно разделить на три группы, различающиеся по преимущественному месту их действия: артериолярные, венозные и смешанные. Свойствами артериолярных вазодилататоров обладает гидралазин, фентоламин, а также дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин и др.). Среди венозных ПВД самыми известными являются нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат и др.). Нитропруссид натрия, альфа-блокатор доксацозин воздействуют на оба колена сосудистого русла.

Венозные переферические вазодилататоры. Известные положительные клинические эффекты нитратов при ХСН могут быть связаны с их способностью снижать преднагрузку, уменьшать коронарную симптоматику и миртальную регургитацию. Нитраты у больных ХСН теоретически могут замедлять процессы ремоделирования сердца, увеличивать фракцию выброса и повышать толерантность к нагрузкам. Однако в настоящее время не существует ни одного доказательства того, что терапия нитратами улучшает прогноз декомпенсированных больных. Более того, согласно данным, полученным в 20-летнем ретроспективном исследовании, проведенном в НИИ кардиологии, применение нитратов у больных с клинически выраженной ХСН ассоциировалось с достоверным 33% повышением риска смерти (рис. 2). Причем у больных с ревматическими пороками сердца и сердечной недостаточностью повышение риска смерти достигало 55%. Следует добавить, что анализ выживаемости больных ХСН в подгруппах, проведенный в рамках таких серьезных многоцентровых исследований, как SOLVD tr, SOLVD pr, TRACE, SMILE и др., однозначно свидетельствовал о негативном влиянии нитратов на течение и прогноз сердечной недостаточности.

Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время:

· нитраты не могут служить самостоятельным гемодинамическим средством терапии ХСН;

· применение нитратов при ХСН должно быть строго обоснованным (тяжелая стенокардия) и жестко контролируемым;

· применение нитратов при ХСН может проводиться только в комплексе с ингибиторами АПФ;

· применение нитратов у больных с ревматическими пороками сердца и ХСН не рекомендуется вовсе.

лена сосудистого русла.

Рисунок 2.

Выживаемость больных с ХСН III - IV ФК в зависимости от применения нитратов

Снижение перегрузки малого круга приводит к уменьшению одышки, улучшению самочувствия больных. Кроме того, венозные вазодилататоры снижают венозное давление, повышают разницу между артериолярным и посткапиллярным давлением в работающих мышцах, что увеличивает толерантность к физическим. Они также увеличивают ударный объем сердца при внутривенном введении. К венозным вазодилататорам относятся нитраты, корватон (молсидомин), сиднофарм, фуросемид. Механизм действия нитратов изложен в гл. "Лечение ишемической болезни сердца". Нитраты и молсидомин действуют на клеточном уровне в качестве ана-лога эндогенного эндотелиального расслабляющего фактора (оксида азота), а также стимулируют высвобождение простациклина. Фуросемид оказывает венодилатирующее действие, стимулируя продукцию эндотелием простациклина, кроме того, проявляя мочегонный эффект, он уменьшает ОЦК. Преимущественно венозные вазодилататоры применяются у больных с перегрузкой малого круга кровообращения, т.е. с высокой преднагрузкой, о чем можно судить по увеличению объема камер правого желудочка и правого предсердия, по клиническим признакам (набухшие шейные вены, застойные влажные хрипы и крепитация в легких), рентгенологическим проявлением застоя в легких. Согласно данным венозные вазодилататоры назначаются преимущественно при перегрузке малого круга кровообращения на почве митральных пороков сердца без преобладания недостаточности, легочной гипертензии, ИБС при следующих гемодинамических показателях: ЦВД более 5 мм рт. ст.; АД более 100/60 мм рт. ст.; пульсовое АД более 30 мм рт. ст.; диастолическое давление в легочной артерии более 15 мм рт. ст.;сердечный индекс не менее 3л/(мин-м2). Нитроглицерин -- вводится внутривенно капельно при очень тяжело протекающем обострении хронической недостаточности кровообращения и при острой левожелудочковой недостаточности. 5 мл 1% раствора глицерина растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят вначале со скоростью 25 мкг/мин (5 капель в минуту) с последующим ускорением темпа вливания на 5 капель каждые 10 мин до достижения оптимальной скорости вливания. Оптимальной является такая скорость, при которой АД снижается на 20% исходного (но не ниже 90/60 мм рт. ст.) или ЦВД снижается на 50% исходного (но не ниже 5 мм рт. ст.). После достижения оптимального уровня введения скорость не изменяется, что обусловливает длительный эффект. Действие нитроглицерина наступает быстро (уже на 5-й минуте), но также быстро заканчивается после прекращения введения (на 20-25-й минуте). Поэтому для сохранения эффекта нитроглицерина после его внутривенного вливания переходят на пероральный прием нитратов. Нитросорбид (изосорбида динитрат) -- выпускается в таблетках по 0.01 г. Назначается внутрь по 3-4 таблетки (30-40 мг) 4-6 раз в сутки. Такие большие дозы обусловлены тем, что препарат быстро всасывается из ЖКТ и немедленно подвергается биотрансформации в печени глютатионредуктазой, поэтому малые дозы нитросорбида не дают достаточного вазодилатируюшего эффекта. спользование больших доз препарата (не менее 20 мг на прием) позволяет избежать биотрансформации в печени всего количества нитросорбида и повысить его гемодинамический эффект. Нитросорбид вызывает разгрузку малого круга кровообращения, но не улучшает насосную функцию сердца, поэтому в тяжелых случаях хронической недостаточности кровообращения изолированная терапия нитросорбидом недостаточна, его необходимо сочетать с диуретиками и инотропными средствами. При лечении нитросорбидом могут наблюдаться головные" боли, пульсация в области висков, чувство тяжести в голове. Эти явления обусловлены дилатацией артериол головного мозга. К 7-му дню приема побочные явления уменьшаются или исчезают.В связи с тем что в ходе лечения нитратами развивается при-выкание, через 3-4 недели следует сделать перерыв на 5-6 дней, в течение этого времени можно принимать венодилатирующий препарат корватон, к которому не развивается привыкание.Другие формы нитратов (нитроглицериновая мазь, сустак, нитронг) применяются значительно реже. Молсидомин (корватон, сиднофарм) -- препарат из группы сидноаминов, по фармакологическому действию близок к нитратам. Выпускается в таблетках по 0.002 г и ампулах по 1 мл 0.2% раствора для внутривенного введения. Для длительной терапии больных с хронической недостаточностью кровообращения молсидомин целесообразно применять внутрь по 6-8 мг каждые 6 ч, что позволяет длительно поддерживать состояние разгрузки малого круга кровообращения (исчезают одышка, приступы сердечной астмы, влажные хрипы в легких), а в комплексной терапии с использованием диуретиков и инотропных средств значительно улучшаются показатели гемодинамики, в том числе и при рефрактерности к лечению только сердечными гликозидами и диуретиками. Внутривенно струйно медленно (в течение 5 мин) препарат вводится в дозе 6-8 мг (3-4 мл) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, главным образом при тяжелом состоянии больных, выраженном обострении хронической недостаточности кровообращения. Таким образом, периферические венозные вазодилататоры активно снижают тонус вен, а нитроглицерин и молсидомин, введенные внутривенно, снижают и тонус артериол (однако это действие менее выражено, чем венодилатирующее) Венозные вазодилататоры значительно разгружают малый круг кровообращения, однако они почти не увеличивают сердечный выброс. Для получения этого оптимального терапевтического эффекта у больных с выраженной хронической недостаточностью кровообращения их необходимо комбинировать со средствами, увеличивающими сердечный выброс (положительными инотропными средствами и артериолярными вазодилататорами).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - сложное заболевание сердечнососудистой системы, которое может проявляться различными симптомами и признаками. Многообразие клинических форм (видов) ишемической болезни сердца происходит, главным образом, из сложности механизмов развития самой болезни, а также из особенностей заболевания в каждом отдельном случае. Стенокардия - это одна из наиболее распространенных форм ишемической болезни сердца. В этой статье мы подробнее расскажем о принципах классификации ИБС и постараемся дать краткую характеристику ее основных форм.

Классификация ИБС: формы ишемической болезни.

Основной причиной ишемической болезни сердца (ИБС), как мы уже говорили в других наших статьях, посвященных этой теме, является поражение венечных (коронарных) сосудов сердца и сопутствующее ему снижение поступления кислорода в сердечную мышцу. Однако, такое описание механизма развития ишемической болезни сердца является чрезвычайно упрощенным и потому не дает полного представления о том, что происходит в сердце больных ИБС. Все же такого объяснения достаточно, для того чтобы заложить основы понимания общности всех форм ишемической болезни, речь о которых пойдет ниже. Формы ишемической болезни - это варианты осуществления одного и того же события - нарушения снабжения сердечной мышцы кровью и сопутствующих ему изменений работы сердца и разрушения его тканей. Причины возникновения, скорость развития, длительность, выраженность такого нарушения, а также индивидуальные особенности сердечнососудистой системы каждого человека определяют, какую именно форму примет ишемическая болезнь сердца в данном случае. Ранее попытки классифицировать ишемическую болезнь сердца предпринимались неоднократно, однако классификации каждый раз оставались неполными из-за незнания общности механизмов развития различных форм этой болезни. В настоящее время во всем мире используется следующая (рабочая) классификация ИБС:

· Внезапная остановка сердца (сердечная смерть)

· Стенокардия

· Безболевая ишемия сердца

· Синдром Х (микроваскулярная стенокардия)

· Инфаркт миокарда

· Кардиосклероз

· Сердечная недостаточность

· Нарушения сердечного ритма

Приведенные выше формы ишемической болезни сердца весьма различны по своему клиническому содержанию, однако в основе всех этих болезней, как мы уже неоднократно говорили, лежит нарушение снабжения сердечной мышцы кровью.

Стабильная стенокардия напряжения - одна из наиболее распространенных форм стенокардии, характерная для начального этапа развития ИБС у большинства людей.

Для стабильной стенокардии напряжения характерным является тот факт, что эти симптомы возникают только на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса (стенокардия напряжения), когда сердце испытывает большую нагрузку и, соответственно, большую необходимость в кислороде. Также для этой форме стенокардии свойственно более или менее стабильное и прогнозируемое течение (стабильная стенокардия). Стабильная стенокардия напряжения постепенно ограничивает переносимость больными физических нагрузок. В связи с этим правильно дополнять диагноз стабильной стенокардии функциональным классом (I-IV) как при сердечной недостаточности. В целом, при адекватном лечении и соблюдении режима, течение болезни благоприятное.

Нестабильная стенокардия характеризуется более непредсказуемым течением и потому большим риском возникновения осложнений. В категорию нестабильной стенокардии входят такие формы болезни как:

Впервые возникшая стенокардия - обычно возникает у людей старше 45 лет. Симптомы этой болезни такие же, как и в случае стабильной стенокардии напряжения, однако, в отличие от последней, течение впервые возникшей стенокардии менее предсказуемо, а приступы не обязательно связаны с физическими нагрузками или стрессом и могут возникать без видимых на то причин (ночью, в покое).

Прогрессирующая стенокардия - характеризуется быстрым, прогрессивным течением с постепенным утяжелением симптомов и состояния больного. Прогрессирующая стенокардия может возникнуть из стабильной стенокардии напряжения или впервые возникшей стенокардии (в определенном смысле это более поздняя стадия этих форм стенокардии). Переход болезни на эту стадию говорит об усилении недостатка кислорода в сердечной мышце, что может быть связано с разрастанием атеросклеротической бляшки или возникновением тромба в венечных артериях сердца. О неблагоприятном течении стенокардии напряжения говорит внезапное ухудшение состояния больного, увеличение продолжительности приступов и уменьшение эффективности лекарств, которые раньше устраняли приступ.

Постинфарктная стенокардия - возникает сразу после инфаркта и указывает на сохранение риска повторного приступа.

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия) обладает рядом характерных особенностей:

* В развитии приступов стенокардии Принметала важную роль играет спазм (сильное сужение сосудов сердца);

* Если болезнь возникает на фоне атеросклероза коронарных артерий, то приступы вазоспастической стенокардии Принцметала (возникают ночью или в утренние часы) могут чередоваться с приступами обычной стенокардии напряжения (связаны с физическими нагрузками);

* Стенокардия Принцметала несвязанная с атеросклерозом коронарных артерий может развиваться и у лиц молодого возраста.

* Приступы стенокардии Принцметала обычно сильно болезненны и продолжительны.

Определение конкретной формы стенокардии входит в обязанности специалиста кардиолога, наблюдающего больного. Хотелось бы обратить внимание читателей на то, что своевременное обращение к врачу при возникновении симптомов любой из форм стенокардии может не только значительно повысить эффективность лечения этого заболевания, но, и возможно, спасти жизнь самому обратившемуся.

Медикаментозная терапия стенокардии

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз (рекомендуются всем больным со стенокардией при отсутствии противопоказаний):

это антитромбоцитарные препараты (Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель). Они препятствуют агрегации тромбоцитов, то есть препятствуют тромбообразованию на самом раннем его этапе.

Примечание. Длительный регулярный прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) больными стенокардией, особенно перенесшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта в среднем на 30%.

Это бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Блокируя воздействие гормонов стресса на сердечную мышцу, они уменьшают потребность миокарда в кислороде, тем самым, выравнивая дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным коронарным артериям.

Это статины (Симвастатин, Аторвастатин и другие). Они снижают уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, обеспечивают снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивают продолжительность жизни.

Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл и другие). Прием этих препаратов значительно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также вероятность развития сердечной недостаточности.

Антиангинальная (антиишемическая) терапия, направленная на уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии:

Это бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Прием этих препаратов снижает частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс. Это приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода.

это антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем). Они снижают потребление кислорода миокардом. Однако, их нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла и нарушении атриовентрикулярной проводимости.

Это нитраты (Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изосорбид мононитрат). Они осуществляют расширение (дилатацию) вен, тем самым снижают преднагрузку на сердце и, как следствие, потребность миокарда в кислороде. Нитраты устраняют спазм коронарных артерий.

Примечание. К настоящему времени известна бесполезность применения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность возникает при снижении сократительной функции сердца, что приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей организма, метаболическим нарушениям в них, в основном вследствие застоя крови в венах.

Развитие сердечной недостаточности возможно при многих заболеваниях, при которых после периода приспособления организма к изменениям структуры и функции сердца наступает декомпенсация с возникновением характерных проявлений этого синдрома. В развитии сердечной недостаточности важное значение имеют прежде всего нарушения метаболизма миокарда.

Сердечная недостаточность может быть хронической и острой.

Проявление хронической сердечной недостаточности варьируют у разных больных, что зависит от характера поражения сердца, а также активности компенсаторных механизмов.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) - клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, характерных для нарушенной функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в каппилярах легких, застой в тканях)

Наиболее часто ОСН - следствие ухудшения хронической сердечной недостаточности (ХСН), хотя может возникнуть и у больных без известного нарушения функции сердца в анамнезе.



302. Урсодеоксихоловая кислота (урсофальк), средства, способствующие растворению холестериновых желчных камней. Желчно-каменная болезнь

Желчные кислоты -- монокарбоновые гидроксикислоты из класса стероидов, производные холановой кислоты С23Н39СООН. Синонимы: жёлчные кислоты, холевые кислоты, холиевые кислоты или холеновые кислоты.

Основными типами желчных кислот, циркулирующими в организме человека, являются так называемые первичные желчные кислоты, которые первично продуцируются печенью, холевая и хенодезоксихолевая, а также вторичные, образующиеся из первичных желчных кислот в толстой кишке под действием кишечной микрофлоры: дезоксихолевая, литохолевая, аллохолевая и урсодеоксихолевая. Из вторичных кислот в кишечно-печёночной циркуляции в заметном количестве участвует только дезоксихолевая кислота, всасываемая в кровь и секретируемая затем печенью в составе желчи. В желчи желчного пузыря человека желчные кислоты находятся в виде конъюгатов холевой, дезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот с глицином и таурином: гликохолевой, гликодезоксихолевой, гликохенодезоксихолевой, таурохолевой, тауродезоксихолевой и таурохенодезоксихолевой кислотой -- соединениями, называемыми также парными кислотами. У разных млекопитающих наборы желчных кислот могут различаться. Желчные кислоты, хенодезоксихолевая и урсодеоксихолевая являются основой препаратов, применяющихся при лечении заболеваний желчного пузыря. В последнее время урсодеоксихолевая кислота признана эффективным средством при лечении желчных рефлюксов.

Урсодеоксихолевая кислота

Первичная желчная кислота, в норме в организме человека продуцируется в небольших количествах и составляет около 5% общего пула желчных кислот, в значительных концентрациях определяется в желчи некоторых видов медведей. Белый или слегка желтоватый порошок, состоящий из кристаллических частиц, горького вкуса. Свободно растворим в этаноле, ледяной уксусной кислоте, мало растворим в хлороформе, трудно растворим в эфире, практически нерастворим в воде.

Фармакология

Фармакологическое действие - холелитолитическое, желчегонное, гепатопротективное, гипохолестеринемическое, иммуномодулирующее. Стабилизирует мембраны гепатоцитов и холангиоцитов, оказывает прямое цитопротективное действие. В результате действия ЛС на желудочно-кишечную циркуляцию желчных кислот уменьшается содержание гидрофобных (потенциально токсичных) кислот. За счет уменьшения всасывания холестерина в кишечнике и других биохимических эффектов оказывает гипохолестеринемическое действие. Подавляет гибель клеток, обусловленную токсичными желчными кислотами. Обладая высокими полярными свойствами, урсодеоксихолевая кислота (УДХК) образует нетоксичные смешанные мицеллы с аполярными (токсичными) желчными кислотами, что снижает способность желудочного рефлюктата повреждать клеточные мембраны при билиарном рефлюкс-гастрите и рефлюкс-эзофагите. Кроме того, УДХК образует двойные молекулы, способные включаться в состав клеточных мембран, стабилизировать их и делать невосприимчивыми к действию цитотоксичных мицелл. Уменьшает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в желчь; повышает растворимость холестерина в желчи, образуя с ним жидкие кристаллы; уменьшает липогенный индекс желчи. Результатом является растворение холестериновых желчных камней (следствие изменения соотношения холестерин/желчные кислоты в желчи) и предупреждение образования новых конкрементов (результат уменьшения содержания в желчи холестерина). Индуцирует холерез, богатый бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и стимулирует выведение токсичных желчных кислот через кишечник. Иммуномодулирующее действие обусловлено угнетением экспрессии HLA-антигенов на мембранах гепатоцитов и холангиоцитов, нормализацией естественной киллерной активности лимфоцитов и др. Достоверно задерживает прогрессирование фиброза у больных первичным билиарным циррозом, муковисцидозом и алкогольным стеатогепатитом, уменьшает риск развития варикозного расширения вен пищевода.При приеме внутрь абсорбируется в тощей кишке за счет пассивной диффузии, а в подвздошной кишке посредством активного транспорта. C_max достигается через 1-3 ч. Связывание с белками высокое (у здоровых добровольцев с белками связано по крайней мере 70% неконъюгированной УДХК). При систематическом приеме УДХК становится основной желчной кислотой в сыворотке крови и составляет около 48% общего количества желчных кислот в крови. Включается в систему желудочно-кишечной циркуляции. В печени УДХК связывается с глицином и таурином; образующиеся конъюгаты секретируются в желчь. Терапевтический эффект зависит от концентрации УДХК в желчи; на фоне терапии происходит дозозависимое увеличение ее доли в пуле желчных кислот до 50-75% (при суточных дозах 10-20 мг/кг). Проходит через плацентарный барьер. Выводится преимущественно с фекалиями, очень малое количество (менее 1%) -- с мочой. Незначительное количество невсосавшейся УДХК в толстой кишке подвергается расщеплению бактериями (7-дегидроксилирование) до литохолевой кислоты, которая частично всасывается из толстой кишки, сульфатируется в печени и быстро выводится с фекалиями в виде сульфотилхолилглицинового или сульфотилхолилтауринового конъюгатов.