Физиотерапия в лечении кожных болезней

2

Федеральное агентство по образованию

УлГУ

Институт медицины экономики и физической культуры

Медицинский колледж

Курсовая работа

по дисциплине «Кожные и венерические болезни»

Тема: «Физиотерапия в лечении кожных болезней»

Выполнила

Студентка 313 группы

Беделова Н.Г.

Проверила:

Голобородько О.В.

2010год, г. Ульяновск



План

Введение

1. Анатомия и физиология кожи

2. Причины кожных заболеваний

3. Основные кожные заболевания

4. Общие принципы лечения кожных болезней

5. Физиотерапия в лечении кожных болезней

a) Светолечение

b) Токи высокой частоты и высокого напряжения

c) Криотерапия

d) Лазеротерапия

e) Высокочастотный ультразвук

Заключение

Список литературы



Введение

Человек как один из объектов изучения науки биологии в значительной степени состоит из кожного и волосяного покрова. Изучением кожи и ее болезней более подробно занимается наука дерматология.

Дерматология зародилась в глубокой древности. В Китае и Индии ряд болезней (проказа, парша и т.д.) были описаны еще за 2,5 тыс. лет до н.э. Авиценна в своем труде «Канон медицины» описал чесотку, экзему, крапивницу и привел методы их лечения.

Основоположниками отечественной дерматологии были А.Г. Полотебнов, А.И. Поспелов и В.М. Тарновский. Полотебнов, ученик Боткина, видел в кожных заболеваниях болезни всего организма. Вместе с учениками Полотебнов и Поспелов установили связь между нарушениями деятельности нервной системы и возникновением кожных заболеваний.

Тарновский сыграл большую роль в изучении венерических болезней, которые вскоре были выделены в отдельную группу болезней и в данном реферате не рассматриваются.

В настоящее время отечественная дерматология считает:

· Кожные заболевания - это заболевания всего организма;

· Главные направления - профилактика и точная диагностика кожных болезней.

В данной работе рассматриваются физиотерапевтические методы лечения кожных болезней.

Физиотерапия - лечение организма физическими, природными факторами. Физиотерапия является для организма адекватным, естественным, комфортным воздействием, которое с давних пор широко применяется как эффективное средство лечения и предупреждения болезней и закаливания организма.

Физиотерапия широко применяется в дерматологической практике и может дать 100% эффект в лечении.

Для начала рассмотрим: что такое кожа, причины возникновения болезней кожи и основные дерматологические заболевания, основные принципы лечения в дерматологии, затем перейдем к основной теме данной работы - применении физиотерапевтических методов в лечении кожных болезней.



1. Анатомия и физиология кожи

Кожа - естественный покров человеческого тела, граница между организмом и внешней средой. Кожа выполняет функции защиты организма от неблагоприятных воздействий внешней среды. Многочисленные и сложные по своему строению нервные окончания кожи тесно связывают ее с центральной нервной системой. Эти окончания нервов в коже воспринимают разнообразные воздействия внешней среды и сигнализируют о них в центральную нервную систему.

Строение кожи

Общая поверхность кожи у человека достигает 1,5 м2. Вес кожи составляет у взрослых около 18%, у новорожденных - около 20% веса всего тела. На поверхности ее имеются поверхностные бороздки и более глубокие складки. Поверхностные бороздки покрывают всю кожу, образуя при пересечении кожные поля в виде треугольников, ромбов. Складки расположены на местах с повышенной подвижностью кожи (на лице, ладонях, мошонке).

Кожа состоит из трех слоев:

1) наружного - эпидермиса или надкожицы;

2) собственно кожи или дермы;

3) подкожного жирового слоя.

Эпидермис состоит из эпителиальных клеток, обладающих большой способностью к размножению и замещению различных повреждений.

Эпидермис состоит из пяти слоев:

1) зародышевого или базального;

2) шиповидного;

3)зернистого;

4) блестящего;

5) рогового.

Под эпидермисом находится собственно кожа или дерма. Дерма богата соединительнотканными волокнами, образующими пучки, которые переплетаются в разных направлениях. Дерма делится на два слоя: сосочковый и сетчатый. Толщина дерма - 0,5…4 мм.

Подкожный жировой слой играет большую роль в жировом обмене. Он состоит из переплетающихся пучков соединительнотканных волокон и включает также жировые дольки.

Кожа имеет развитую систему кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон, в коже содержатся мышцы, потовые и сальные железы, волосы и ногти (придатки кожи).

Физиология кожи

Воздействия внешней среды воспринимаются рецепторами кожи и передаются нам как ощущения. Таким образом, кожа является органом чувств. Кроме того, она принимает участие в процессах белкового, жирового и углеводного обменов.

В качестве естественного покрова кожа защищает организм от неблагоприятных внешних воздействий. Она участвует в процессах теплорегуляции организма.

Секреторная функция кожи осуществляется потовыми и сальными железами. Вместе с потом из организма удаляются ненужные ему вещества, а также происходит терморегуляция. Сальные железы выделяют кожное сало, которое служит жировой смазкой кожи.

Здоровая неповрежденная кожа отчасти способна к всасыванию воды, жидких и твердых веществ. Кожа участвует в дыхании организма, всасывая кислород и выделяя углекислоту и пары воды.

2. Причины кожных заболеваний

Болезнь кожи всегда следует рассматривать как общее заболевание всего организма. В свою очередь, и заболевания кожи могут оказывать резкое и глубокое влияние на весь организм.

Причины кожных болезней можно разделить на внешние и внутренние.

Внешние причины болезней кожи

К числу внешних причин заболеваний кожи относятся следующие:

· Патогенные микробы. Ряд кожных заболеваний имеет инфекционное происхождение. Патогенные микробы внедряются в кожу непосредственно из внешней среды. К инфекционным кожным заболеваниям относятся гнойничковые болезни, туберкулез, проказа, сибирская язва, сап;

· Растительные паразиты - патогенные грибки. При внедрении в кожу патогенных грибков возникают трихофития, парша и т.д.;

· Животные паразиты. Ими могут быть чесоточный клещ, личинка бычьевого овода, вши, блохи, клопы, комары;

· Механическое воздействие на кожу - трение, ушибы, давление - могут вызвать потертости, отек, омозолелости;

· Температурные воздействия на кожу, вызывающие ожоги разной степени;

· Источники лучистой энергии (солнце, УФ-лучи, лучи Рентгена);

· Химические вещества (кислоты, щелочи, соли, краски и др.).

Внутренние причины кожных заболеваний

Внутренними причинами болезней кожи могут быть:

· Нарушения обмена веществ. Примером являются отложения солей в коже при подагре, холестерина при нарушениях липоидного обмена;

· Нарушение функции желез внутренней секреции, которые вызывают себорею, обыкновенные угри, иногда диабет;

· Заболевания внутренних органов. Кожные заболевания нередко развиваются у лиц с глистными заболеваниями, болезнями печени, желудка и т.д.;

· Состояние авитаминоза;

· Употребление некоторых пищевых продуктов, например, шоколада;

· Аллергические состояния, т.е. повышенная чувствительность кожи к некоторым веществам-аллергенам, например, продуктам (яйца, раки, земляника) или химическим веществам (краски, смолы).



3. Основные кожные заболевания

Гнойничковые заболевания кожи

Эти заболевания относятся к числу наиболее распространенных и вызываются стафилококками и стрептококками. Эти кокки широко распространены во внешней среде. Особенно часто встречаются на коже стафилококки. Чем чаще моется человек и сменяет белье, тем меньше на его коже гноеродных кокков.

Гнойничковые заболевания нередко возникают после психической травмы, инфекционного заболевания, резкого охлаждения тела. На их возникновение влияют механические повреждения кожи и ее раздражения химическими веществами, а также резкие перепады температуры.

Различают два типа гнойничковых заболеваний: поверхностная и глубокая пиодермия. К поверхностной пиодермии относятся:

1) гнойничковая сыпь (обычно у детей), заеда (в углах рта) и ногтевая сыпь;

2) фолликулит (воспаление сально-волосяных мешочков).

К глубокой пиодермии относятся фурункулы (в народе - чирьи), карбункулы (слияние нескольких фурункулов в один) и гидраденит (воспаление подмышек).

Грибковые заболевания кожи

Эти заболевания вызываются паразитами растительного происхождения - грибками. Различают грибковые заболевания, возбудители которых:

· Поражают только роговой слой эпидермиса и почти не вызывают ответной реакции организма (разноцветный лишай и эритразма);

· Поражают роговой слой эпидермиса или слизистые оболочки, иногда ногти и сопровождаются воспалением кожи;

· Поражают волосы, кожу и ногти (например, парша).

Среди грибковых заболеваний наиболее распространены парша, поверхностная и глубокая трихофития и микроспория, поражающие волосы.

Туберкулез кожи

Туберкулез - серьезная инфекция, вызывающая глубокие изменения в организме. Одна из его разновидностей - туберкулез кожи (волчанка). Как правило, им заражаются люди, уже болеющие туберкулезом легких.

Наиболее распространены следующие виды туберкулеза кожи: вульгарная волчанка, бородавчатый и язвенный туберкулез. Характерные признаки - наличия синюшно-красного цвета бугорков, язвочек или пятен. В дальнейшем эти образования превращаются в рубцы, и для их удаления требуется лечение в течение длительного времени.

Проказа

Проказа или лепра - тяжелое хроническое инфекционное заболевание, поражающее весь организм человека и сопровождающееся изменениями со стороны кожи и слизистых оболочек. Источником заражения всегда является больной проказой. Инкубационный период проказы продолжается от 1 года до 10 и более лет. В конце инкубации появляется сухость во рту, носовые кровотечения, опухания лимфатических узлов.

Почти неизлечимой считается бугорковая проказа, при которой отсутствует сопротивление ей у организма человека. Наиболее распространенной была туберкулезная проказа.

Болезни кожи, вызываемые животными паразитами

Чесотка - заразное заболевание, вызываемое чесоточным клещом или зуднем, паразитирующем только на человеке. Наиболее характерным элементом чесоточных высыпаний является чесоточный ход. Он имеет вид извилистой линии сероватого цвета. Длина хода обычно 2 - 3 мм. Помимо ходов, на коже больного можно видеть красноватые узелки, пузырьки, кровянистые корочки. При определении чесотки первым делом осматривают складки между пальцами рук на наличие в них красноватых узелков.

Если чесотку не лечить, она может длиться многие месяцы, к тому же в качестве осложнения может возникнуть экзема.

Вшивость или педикулез - обусловливается наличие на коже человека трех видов вшей - головной, платяной и лобковой. Лечение вшивости несложное, но абсолютно излечить никого нельзя, так как у любого человека, даже здорового, имеется некоторое количество личинок (гнид) вшей, которые в нормальных условиях не превращаются во взрослых особей, а ждут для этого благоприятных условий.

Экзема

Экзема - одно из самых распространенных заболеваний кожи. Экзема - острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, охватывающее эпидермис и верхнюю часть дермы. Причина заболевания - нарушения деятельности центральной нервной системы. При экземе кожа краснеет, становится отечной, на ней появляются узелки красного цвета. Затем узелки превращаются в пузырьки, которые лопаются и превращаются в эрозию (сплошную мокнущую поверхность).

После подсыхания эрозия превращается в корки, которые постепенно опадают. Все это сопровождается нестерпимым зудом. Экзема может длиться многие годы, если ее не лечить.

Зудящие заболевания кожи

Нейродермит весьма похож на экзему, но зуд возникает периодически, а эрозия кожи отсутствует. Кожный зуд также возникает периодически, он является следствием стрессов.

Крапивница характеризуется наличием волдырей (красных, розовых или белых). Сущность этого заболевания заключается в повышенной чувствительности к различным внешним и внутренним воздействиям. Это могут быть укусы насекомых, крапива, пряности, земляника, раки и т.п. Крапивница возникает внезапно и так же быстро проходит.

Детская почесуха - следствие, как правило, пищевых отравлений. Она бывает на первом году жизни ребенка. Болезнь характеризуется зудом и наличием волдырей.

Почесуха - хроническое зудящее заболевание кожи, обусловленное как нарушениями деятельности нервной системы, так и хронической интоксикацией.

Дерматиты

Дерматит - воспаление кожи от внешнего или внутреннего раздражителя. Он часто сходен с экземой. Различие между экземой и дерматитом заключается, прежде всего, в различной реактивности организма при этих заболеваниях. У больных экземой, как правило, наблюдается аллергическое состояние - повышенная чувствительность организма к определенным раздражителям; у больных дерматитом этого обычно не отмечается. Кроме того, при прекращении действия раздражителя дерматит постепенно проходит.

Псориаз

Чешуйчатый лишай или псориаз - хроническое кожное заболевание, которое характеризуется высыпанием на коже поверхностных папул с признаками хронического воспаления. Причины псориаза полностью не известны.

Основной элемент псориаза - папула - быстро покрывается серебристобелыми чешуйками. При их поскабливании чешуйки осыпаются, и обнажается вспухшая красного цвета кожа. Лечение псориаза весьма затруднено и требует соблюдения жесткого режима.

Лишаи

Красный плоский лишай - хроническое кожное заболевание, характеризующееся узелковой сыпью без островоспалительных явлений и почти всегда сопровождающееся зудом. Он начинается с высыпания узелков на сгибательных поверхностях конечностей.

Розовый лишай - остро развивающееся воспалительное кожное заболевание, при котором высыпают шелушащиеся красновато-розовые пятна. Заболевание чаще всего происходит весной или осенью.

Болезни желез кожи

Себорея (буквальный перевод - салотечение) - повышенное выделение сала сальными железами. На волосистой части головы себорея часто сочетается с выпадением волос.

Угри - болезнь, появляющаяся в юношеском возрасте при наличии себореи. Процесс начинается с образования сальных пробок. Закупорка пробок приводит к задержке в железе ее секрета. Угри локализуются на лице, в области грудины и на спине в области лопаток и между ними. На этих участках образуются узелки красноватого цвета. В центре узелка - сальная пробка. Далее часть узелков превращается в пустулы, окруженные красной или синюшной каемкой. При заживании пустулы часто оставляют рубцы на теле.

Болезни потовых желез

Повышенное потоотделение (гипергидроз) вызывается стрессами и проявляется выделением пота на ладонях, лице и других участках кожи. Резко выраженный гипергидроз стоп при недостаточной чистоплотности больного сопровождается неприятным запахом.

Гипергидроз стоп является одной из основных причин потертости и опрелости стоп.

Пониженное потоотделение встречается гораздо реже, но приводит к нарушению температурного обмена организма с окружающей средой.



4. Общие принципы лечения кожных болезней

Кожные заболевания, как правило, представляют собой заболевание всего организма. Устранение причин, вызывающих эти заболевания, является важнейшей задачей лечения.

Общее лечение кожных болезней

Общее лечение больных кожными заболеваниями - это лечение всего организма. Наиболее часто применяют следующие методы:

· Воздействие на центральную нервную систему, которое осуществляют лекарствами, которые усиливают иммунитет организма, уменьшают его чувствительность к раздражителям;

· Насыщение организма витаминами и антибиотиками, что обеспечивает его устойчивость против заболеваний;

· Лечебное питание, которое устраняет причины возникновения заболеваний.

Местное лечение кожных заболеваний

Местное или наружное лечение заболеваний кожи имеет большое значение. Его цель - ускорить заживление имеющихся очагов и устранить или ослабить неприятные ощущения зуда, жжения и т.п. При местном лечении кожных болезней наиболее часто используют следующие лекарства: присыпки, примочки, смазывания влажными повязками, пастами. Маслами, мазями, компрессами, пластырями.

Для успешного лечения важна правильная технология применения лекарств. Необходимо правильно дозировать лекарства, соблюдать график их применения и не заниматься самолечением.



5. Физиотерапия в лечении кожных болезней

5.1 Светотерапия

Давно известно, что при некоторых дерматологических заболеваниях отмечается тенденция к улучшению в летнее время и ухудшению зимой. Причиной благотворного влияния солнца является ультрафиолет, который составляет часть спектра солнечного излучения, достигающего поверхности земли наряду с видимым светом и инфракрасным излучением (рис.1).

Рис.1 Спектр солнечного излучения

Различают:

- коротковолновые ультрафиолетовые лучи УФЦ (UVC) - 100-280 нм (они не достигают поверхности земли, задерживаясь в озоновом слое атмосферы, обладают бактерицидным действием и не используются в лечении кожных болезней);

- средневолновые ультрафиолетовые лучи УФБ (UVB) - 280-320 нм;

- длинноволновые ультрафиолетовые лучи УФА-II (UVA II - короткие) 320-340 нм и УФА-1 (UVA I - длинные) 340-400 нм.

В лечении кожных заболеваний используются УФА и УФБ спектры ультрафиолетового излучения.

Эффективность светотерапии и безопасность ее применения зависит от следующих факторов:

1) фототипа кожи -- реакции кожи на солнечное (ультрафиолетовое) излучение;

2) интенсивности излучения ультрафиолетовых ламп;

3) дозы облучения;

Чувствительность кожи к УФ-лучам у разных лиц неодинакова: у одних сначала проявляется краснота, а затем загар, у других - сразу загар. Имеют также значение цвет волос, глаз, наличие на коже веснушек. На этих признаках построена классификация типов кожи. Единого подхода к пониманию этого вопроса на сегодня не существует.

Наиболее приемлемой для нашей страны является классификация типов кожи, включающая такое понятие, как фототип кожи, с выделением трех фототипов:

1-й фототип кожи -- возникновение эритемы без пигментации (наблюдается у людей со светлыми и рыжими волосами, белой кожей с веснушками, голубыми глазами);

2-й фототип кожи -- возникновение эритемы на коже с последующей пигментацией (наблюдается у людей с русыми или каштановыми волосами, смуглой кожей, карими глазами);

3-й фототип кожи -- возникновение пигментации кожи без предшествующей эритемы (наблюдается у людей с каштановыми или черными волосами, смуглой кожей, карими глазами).

Проникающая способность того или иного вида излучения через кожу человека зависит от длины волны, что важно при назначении лечения кожных болезней, когда патологический процесс локализуется в различных слоях кожи. Так, например, средневолновые лучи (УФБ) проникают через роговой слой и достигают шиповатого слоя эпидермиса, длинноволновые лучи (УФА) -- сосочкового и сетчатого слоев дермы, инфракрасные лучи, проходя через эпидермис и дерму, достигают подкожно-жировой клетчатки

Рис.2 Глубина проникновения ультрафиолетовых, видимых и инфракрасных лучей через кожу человека

УФА радиация, в отличие от УФБ радиации, постоянна в течение всего дня, не ослабевает в облачную погоду и действует в течение всего года.

Существует 4 вида фототерапии кожных болезней:

- Селективная фототерапия (СФТ) - комбинация средневолнового излучения на длине волн 295-330 нм с длинноволновым ультрафиолетовым облучением (УФА);

- Узковолновая УФБ-фототерапия с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм;

- Фотохимиотерапия (ПУВА) -- сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (УФА) с фотосенсибилизаторами;

- Фототерапия с применением длинноволнового ультрафиолетового облучения узкого спектра (УФА-1) на длине волны 370 нм.

Ультрафиолетовое излучение оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, идентичное для различных спектров ультрафиолета -- в основном иммуносупрессивное.

Фотоиммунологический эффект обусловлен глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. УФБ-лучи воздействуют в основном на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, УФА проникают в более глубокие слои кожи и оказывают действие на дермальные фибробласты, дендритические клетки, эндотелиоциты и клетки воспалительного инфильтрата (Т-лимфоциты, тучные клетки, гранулоциты).

Ультрафиолетовые лучи оказывают влияние на:

- продукцию медиаторов воспаления (цитокинов), обладающих противовоспалительным и иммуносупрессивным действием,

- экспрессию молекул на клеточной поверхности,

- индукцию апоптоза клеток, вовлеченных в патогенез заболевания.

Эффективность фототерапии и безопасность ее применения зависит от следующих факторов:

- Чувствительности кожи и реакции на ультрафиолетовое излучение;

- Интенсивности излучения ультрафиолетовых ламп;

- Правильности подбора лекарственных препаратов, применяемых во время фототерапии.

Ультрафиолетовое излучение в современных приборах строго контролируется УФ-метром, измеряющим интенсивность излучения ламп в различных диапазонах ультрафиолетового излучения в мВт/см2

Для учета отпускаемых процедур введена единица - доза облучения, обозначаемая в Дж/см2. Она зависит от интенсивности излучения и времени облучения.

Селективная фототерапия осуществляется при помощи аппаратов, в которых используются лампы, излучающие ультрафиолет средневолнового диапазона УФБ 285-350 нм с пиком эмиссии 310-315 нм длинноволнового УФА 360-370 нм (рис.4).

При дозировке ультрафиолетового излучения нужно ориентироваться на измерение УФБ-лучей, так как по своей активности они превосходят лучи спектра УФА в сотни раз.

СФТ проводят по двум методам- с определением минимальной эритемной дозы (МЭД) или без ее определения.

Минимальная эритемная доза - это доза ультрафиолетового излучения в Дж/см2, которая вызвала покраснение (эритему) через 12-24 часа на одном из облучаемых участков кожи.

Лечение в этом случае начинают с дозы меньшей, чем МЭД. Терапию без определения МЭД обычно начинают с дозы УФБ, равной 0,05-0,1 Дж/см2. Следующая процедура проводится, при отсутствии эритемы, на 0,05-1,0 Дж/см2 больше, чем предшествующая процедура. На курс лечения приходится 20-30 процедур.

Лечение селективной фототерапией показано при:

· псориазе

· атопическом дерматите

· красном плоском лишае

· почесухе и других кожных болезнях

Монотерапия с применением СФТ приводит к выраженному терапевтическому эффекту у 85-90% больных. При проведении лечения используется ультрафиолетовое излучение УФБ лучами узкого спектра 311 нм (рис.6).

Последние научные исследования показали, что волны длиной 311 нм обладают максимальным терапевтическим эффектом при минимальной эритемогенности.

Есть основания полагать, что со временем УФБ-терапия 311 нм полностью заменит СФТ, т. к. ее терапевтическая эффективность (скорость достижения ремиссии и длительность поддержания результата) превосходит таковую у СФТ.

По мнению некоторых авторов УФБ терапия 311 нм сравнима с ПУВА-терапией.

Методика лечения УФБ-лучами 311 нм с определением МЭД аналогична СФТ. В случае проведения лечения УФБ 311 нм без определения МЭД стартовая доза УФБ составляет 0,1 Дж/см2. Фототерапия УФБ лучами узкого спектра 311 нм проводится 3-5 раз в неделю. Лечение обычно начинают с дозы 0,1 Дж/см2. Следующая процедура проводится, при отсутствии эритемы, на 0,1-0,2 Дж/см2 больше, чем предшествующая. На курс лечения приходится 20-30 процедур.

Лечение УФБ-лучами узкого спектра 311 нм показано при

· псориазе

· атопическом дерматите

· красном плоском лишае

· почесухе

· солнечной крапивнице

· полиморфном солнечном дерматозе

Концепция ПУВА-терапии существует уже более 3 тысяч лет. Еще в Древнем Египте для лечения кожных болезней (в основном витилиго) применялся отвар плодов лекарственных растений, который вызывает повышенную чувствительность к солнечному свету.

Метод ПУВА (фотохимиотерапии) основан на сочетании воздействия УФА-спектра (длина волны 315-400 нм с максимальным пиком эмиссии на 365 нм) и фотосенсибилизаторов (псораленов).

Термин ПУВА слагается из начальных букв английского названия компонентов, входящих в основу этой терапии: Р-фотосенсибилизатор (псорален), UVA - длинноволновый спектр ультрафиолетовых лучей.

Для фотохимиотерапии применяются лампы со спектром излучения 315-400 нм с максимальным пиком эмиссии на длине волны 365 нм

В настоящее время в качестве фотосенсибилизаторов применяются натуральные (амминофурин) и синтетические псоралены (5-метоксипсорален, 8-метоксипсорален, триметилпсорален), которые могут назначаться как перорально, так и наружно (в виде растворов, кремов, ванн) за 30-120 минут до процедуры, в зависимости от применяемого препарата.

Системное применение фотосенсибилизатора более эффективно по сравнению с локальным. Однако у местного применения фотосенсибилизаторов есть выраженные преимущества отсутствие гастроинтестинальных расстройств (тошнота, рвота и т.д.), головных болей, головокружения. Также отпадает необходимость в длительной, 6-8 часовой защите глаз и открытых участков кожного покрова от инсоляции.

-Эффективность фотохимиотерапии зависит от трех факторов:

- Дозы фотосенсибилизатора,

- Дозы ультрафиолетового излучения,

- Индивидуальной восприимчивости пациента.

Дозировка фотосенсибилизирующего препарата для каждого пациента постоянна (из расчета 0,6-0,8 мг на кг массы). Для достижения необходимого терапевтического эффекта необходимо варьировать дозу УФА в зависимости от типа и чувствительности кожи пациента к этому виду излучения.

Режим дозирования УФА определяется 2 методами:

- Определение минимальной фототоксической дозы (МФД),

- Дозирование УФА в зависимости от типа кожи без определения МФД.

При первой методике в качестве критерия начальной дозы облучения при лечении методом ПУВА берется минимальная фототоксическая доза, т.е. такая доза УФА, которая вызвала минимальную эритему или гиперпигментацию спустя 72-96 ч после облучения испытательных полей. Для определения МФД спустя 1,5-2 часа после приема фотосенсибилизатора шаблонные испытательные поля диаметром 2 см облучают возрастающими дозами УФА.

Фототоксическая реакция, возникающая после приема фотосенсибилизатора в результате воздействия УФА-лучей, проявляется эритемой, отеком, вплоть до развития буллезных поражений. Особенность этой реакции заключается в том, что она проявляется через 48-72 часа (иногда через 96-120 часов) после облучения, протекает более интенсивно и длительно по сравнению с УФБ-индуцированной эритемой.

Определив МФД, лечение начинают с дозы, равной 50% от МФД, и каждую последующую процедуру увеличивают на 50% от МФД (в зависимости от переносимости лечения).

Существует методика, согласно которой рекомендуют начинать лечение методом ПУВА без определения МФД. Лучше пользоваться методикой, когда при типе кожи А начинается лечение с дозы 0,25-0,5 Дж/см2, при типе кожи Б и В с дозы 0,5-1,0 Дж/см2.

Фотохимиотерапия проводится по нескольким методикам, при которых регулируется частота облучений в неделю и доза УФА:

1. четырехразовое облучение в неделю (процедуры проводятся 2 дня подряд с 1-2 дневным перерывом);

2. трехразовое облучение в неделю.

Эффективность лечения ПУВА достигает 90-95%. Обычно на курс лечения необходимо от 16 до 30 процедур, что занимает 4-6 недель (рис.8).

По окончании основного курса лечения больным псориазом рекомендуется проведение поддерживающей терапии для сохранения достигнутого результата. Частота сеансов в период поддерживающей ФХТ для каждого пациента устанавливается индивидуально в зависимости от времени появления новых псориатических высыпаний. Поддерживающие процедуры УФА проводятся на той же дозе УФА, на которой окончилось основное лечение, или с целью уменьшения суммарной дозы УФА разовая доза уменьшается каждый сеанс на 1 Дж/см2 от дозы, соответствующей МФД. Вначале проводится одно облучение в неделю, затем 1 раз в 2 недели, 1 раз в 3 недели, если высыпания на коже не появляются, интервал между сеансами в последующем составляет 1 месяц.

Лечение проводят только после клинико-лабораторного обследования пациента. Для исключения противопоказаний назначают консультации терапевта, эндокринолога, окулиста, гинеколога; общий анализ крови и мочи; исследование крови на содержание глюкозы, билирубина, холестерина, общего белка, остаточного азота, мочевины; протромбина, трансаминаз.

Повышенная чувствительность к ультрафиолету сохраняется в течение 6-10 часов с момента приема фотосенсибилизатора, поэтому необходимо рекомендовать пациенту носить солнцезащитные очки с УФА и УФБ-фильтрами и наносить на открытые участки тела средства, содержащие солнцезащитные факторы.

Как побочный эффект от ПУВА-терапии спустя 48-72 часа после процедуры развивается эритема (солнечный ожог), сухость кожи, сопровождающаяся зудом.

В случае передозировки УФА-лучей при сильно выраженной эритеме процедуры временно прекращают, назначают антигистаминные и нестероидные противовоспалительные препараты, наружно-увлажняющие средства, возможно с добавлением топических кортикостеро-идных препаратов. В случае развития повышенной сухости кожи и зуда применяют увлажняющие кожу косметические препараты (кремы и лосьоны для сухой и раздраженной кожи).

К отдаленным побочным эффектам относят фотостарение кожи, формирование катаракты и возможный фотоканцерогенез.

Лечение с применением ПУВА показано при

· псориазе

· атоническом дерматите

· красном плоском лишае

· витилиго

· почесухе

· лимфома

· парапсориазе

· ихтиозе

· бляшечной склеродермии

· облысении

ПУВА можно назначать в любой стадии псориаза, в том числе и прогрессирующей, а также при эритродермии. Важно отметить, что ПУВА является одним из методов лечения таких фотодерматозов, как солнечная крапивница, полиморфный солнечный дерматоз.

Сочетанное применение УФА и фотосенсибилизаторов усиливает образование меланина в коже, что дает положительный эффект при лечении витилиго. В отличие от лечения псориаза и других кожных болезней, фотохимиотерапия витилиго проводится на эритемных дозах, длительное время, курсами, с интервалом в 1-2 месяца и занимает от б до 12 месяцев.

Фототерапия УФА-1 лучами показана при атопическом дерматите (нейродермите), бляшечной склеродермии, красной волчанке. Применение ультрафиолета при лечении склеродермии и красной волчанки может вызвать недоумение, так как традиционно при данных заболеваниях инсоляция противопоказана. Однако научные достижения фотомедицины последних лет показали, что под иммуносупрессивным действием УФА-лучей 350-400 нм (селективный длинноволновый диапазон УФА-1) при данных заболеваниях проявляется терапевтический эффект.

Лечение начинают с дозы УФА 5-10 Дж/см2. Процедуры проводятся ежедневно на одной дозе УФА или постепенно увеличивают на 5-10 Дж/см2. Максимальная доза при лечении УФА-1 равна 100-130 Дж/см2.

В кабинах для общего облучения с вертикально расположенными лампами пациент получает процедуру стоя (рис. 10). В установках с горизонтальными лампами пациент принимает процедуру лежа на кушетке. Также выпускаются аппараты для локального лечения кистей, стоп, волосистой части головы (рис. 11).

Для лечения волосистой части головы применяется ультрафиолетовая расческа средневолнового диапазона 280-320 нм с пиком эмиссии 311 нм

Лечение ультрафиолетовым излучением желательно сочетать с применением лекарственных препаратов общего и местного действия - ретиноиды (неотигазон), кальципотриол (дайвонекс), дитранол и другие. Это повышает эффективность проводимой терапии, увеличивает сроки ремиссии заболевания и снижает суммарную дозу ультрафиолетового излучения.

При некоторых кожных болезнях эффективность фототерапии, особенно при псориазе, парапсориазе, красном плоском лишае, достигает 100%.

К клиническим симптомам побочного действия ультрафиолетовых лучей относят: появление желтого оттенка кожи, неравномерной пигментации, лентиго, теле-ангиэктазий; утолщения кожи (солнечный кератоз); снижения тургора и эластичности; дегидратации и как следствие - морщин. Все эти признаки называются одним термином - фотостарение кожи.

Чтобы предотвратить нежелательные побочные действия ультрафиолетового излучения, до проведения процедур фототерапии необходимо смазывать участки здоровой кожи солнцезащитными средствами с фильтрами к УФА-спектру.

Во время лечения и после его окончания интенсивно и целенаправленно увлажнять кожу гидратирующими средствами, восстанавливающими гидролипидную мантию. В их состав могут входить активные увлажняющие ингредиенты (масло Каритэ, глицерин, линолевая кислота и другие); вещества, ускоряющие процессы регенерации кожи (аллантоин, экстракт алоэ), противовоспалительные агенты (альфа-бисаболол), а также антиоксиданты (витамин Е, витамин С, био-флавоноиды). В восстановительном периоде после окончания фототерапии назначают антиоксидантные препараты с содержанием альфа-токоферола, витамина С, каротиноидов внутрь и наружно.

Таким образом, знание механизмов фотобиологического действия, показаний для применения того или иного варианта фототерапии, методов профилактики нежелательного воздействия ультрафиолетовых лучей на кожу делают фототерапию одним из эффективных и безопасных методов лечения кожных болезней.

Особенности проведения лечения парапсориаза

Средневолновым ультрафиолетовым излучением широкого спектра проводится лечение бляшечной и каплевидной форм парапсориаза. Режим облучений может быть от 3 до 5 раз в неделю. Во время лечения у больного бляшечной формы парапсориаза могут появляться новые, ранее не видимые высыпания на коже туловища и конечностей. Их появление не требует отмены назначенного курса лечения. Лечение проводится до полного исчезновения клинических проявлений на коже.

Особенности проведения лечения красного плоского лишая

Лечение проводится, как правило, по методике 3-разовых облучений в неделю. Рекомендуется применять эритемные дозы УФБ-излучения на весь период лечения.

Сроки окончания лечения определяются клиническим эффектом - до полного регресса высыпаний.

Особенности проведения лечения атопического дерматита и почесухи

Поскольку эти два заболевания имеют общую природу и порой сходную клиническую картину, подход к лечению средневолновым ультрафиолетовым излучением широкого спектра идентичен. Режим облучений может быть от 3 до 5 раз в неделю. Лечение проводится на субэритемных дозах УФБ-лучей до полного исчезновения клинических проявлений на коже и может составлять от 20 до 30 на курс лечения.

Особенности проведения лечения витилиго

Лечение при витилиго средневолновым ультрафиолетовым излучением широкого спектра основывается на тех же принципах, которые были разработаны для лечения витилиго ультрафиолетовым излучением, т.е. лечение проводится на эритемных дозах, когда на фоне на депигментированных участках возникает эритема и появляются очажки пигментации.

На курс лечения рекомендуется проведение не более 20 процедур. Для достижения положительного эффекта проводимой терапии необходимо проведение нескольких курсов с перерывом между курсами 20-30 дней.

Особенности проведения лечения облысения

Лечение как тотальной, так и очаговой формы облысения проводится на эритемных дозах, т. е. когда на коже появляется эритема. Режим облучений может быть от 2 до 3 процедур в неделю. На курс лечения рекомендуется проведение не более 10-15 процедур. Для достижения положительного эффекта проводимой терапии необходимо проведение нескольких курсов с перерывом между ними 20-30 дней.

5.2 Токи высокой частоты и высокого напряжения

Дарсонваль - метод электротерапии, при котором воздействие оказывается импульсными переменными токами высокой частоты и напряжения, но малой силы (частота 110-400 кГц, напряжение 20 кВ, сила тока до 100-200 мА). Метод назван в честь французского физиолога Дарсонваля, разработавшего основные принципы его применения в медицинской практике. Дарсонваль используется в лечении широкого спектра заболеваний с 1891 года.

Дарсонвализация подразделяется на местную и общую.

Местная дарсонвализация проводится с помощью вакуумного электрода, через который подается ток различного напряжения. По мере нарастания напряжения увеличивается ионизация воздуха и величина искрового разряда. Для проведения общей дарсонвализации пациента помещают в катушку колебательного контура, называемую «клеткой Дарсонваля».

Действующим фактором при местной дарсонвализации является импульсный высокочастотный ток и электрический разряд между электродом и телом пациента, оказывающие влияние непосредственно в зоне воздействия; при общей дарсонвализации - вихревые высокочастотные токи, наведенные в ткани по принципам электромагнитной индукции, и изменяющие параметры деятельности ЦНС, сосудистой и иммунной систем.

Диатермический ток. В отличие от токов д'Арсонваля, диатермический ток имеет до 2 млн. изменений полярности в секунду, а сила тока уменьшается до 500 mА. Интенсивность тока зато увеличивается до 1--5 А. Электроды применяются металлические, свинцовые или станиолевые, без прокладок, непосредственно на кожу.

Действие местной диатермии сводится к вызыванию прилива крови в подвергающихся воздействию тканях. Кроме того, относительно глубокое проникновение тепла влияет на состояние подлежащих тканей. На месте наложения электродов создается ощущение тепла вследствие сопротивления, оказываемого току со стороны тканей, обладающих различной проводимостью.

В дерматологической практике очаговой диатермией пользуются для лечения вялых, потерявших напряжение, упругость атонических тканей, склеродермии, рубцов, язв от отморожения, рентгеновских язв, при озноблениях, при красных, холодных, потных руках и т. п.

Можно пользоваться сегментарной диатермией шейных и грудных симпатических узлов. При этом металлический электрод размером 6 X 8 см помещается на область, расположенную между VI шейным и II грудным позвонком. Второй электрод несколько большей величины (8 X 14 см) помещается на подложечную область. Сила тока дается в 2--3 А, продолжительность сеанса до 20 минут. Всего проводится 15--20 сеансов. Такая сегментарная диатермия с успехом применяется при гипергидрозе стоп и ладоней, при атрофиях кожи, при склеродермии и т. д.

В дерматологической практике применяют также хирургическую диатермию. Для последней используют электроды с очень маленькой действующей поверхностью, вследствие чего на месте их приложения получается коагулирование тканей.

Применяют три вида хирургической диатермии:

1) электрокоагуляцию,

2) электротомию (электрическое резание)

3) электродиcсекацию.

Наиболее простой является электрокоагуляция. Для дерматологических целей активный электрод прикладывают к участку, который хотят удалить, или электрод в виде иголки вкалывают на желаемую глубину в ткань. При пропускании тока в 0,5--2 А быстро наступает повеление, коагуляция ткани, образуется некроз. Под влиянием защитной повязки в течение 2--3 недель некротизировавшийея участок отпадает и остается розового цвета рубец, который понемногу принимает цвет обычной кожи и выравнивается с поверхностью окружающей кожи. Если разрушаются большие по величине участки ткани, то и в этих случаях рубец в косметическом отношении бывает достаточно хорошим. Однако при заживлении раны необходимо тщательно оберегать ее от каких-либо травм, защищая повязками.

Электрокоагуляция применяется для разрушения ангиом, родимых пятен, бородавок, ксантелазм, татуировок, телеангиэктазий. При гипертрихозе в целях эпиляции применение электрокоагуляции является целесообразнее, чем электролиз, так как она дает эффект в 3--5 секунд. Однако применение электрокоагуляций с целью эпиляции волос требует навыка и опыта со стороны персонала, чтобы не вызвать некроза на поверхности кожи у устья волоса и вместе с этим образования рубца.

Вторым видом использования хирургической диатермии является электротомия. Производится она при помощи так называемого диатермического скальпеля. При этом вокруг разреза ткань коагулируется, что предохраняет организм от появления метастазов или внедрения в ткани микробов. Заживление первичным натяжением при этом происходит редко; обычно заживление происходит вторичным натяжением.

Третьим видом использования хирургической диатермии является диссекация или электродиссекация. При этом проскакивающей искрой достигается полное обугливание подлежащей уничтожению ткани. Получаемый после коагуляции рубец бывает очень хорош в косметическом отношении. Однако и в этих случаях необходимо до заживления оберегать очаг поражения от травм и вторичной инфекции.

Токи высоких и ультравысоких частот. С лечебной целью применяются токи высокой частоты, а именно от 10 000 000 до 300 000 000 и больше периодов в 1 секунду. Такая частота соответствует электромагнитным волнам длиной от 30 до 1 м. Частоты, соответствующие длине волны от 10 до 1 м, называются ультравысокими (УВЧ). Источником тока УВЧ, как принято говорить, генератором ультракоротких волн (УКВ), является аппаратура, в принципе сходная с диатермической.

В качестве электродов применяют различной величины и формы металлические пластинки, покрытые изолирующим веществом (деревом, резиной, стеклом, эбонитом).

Электроды располагаются на некотором расстоянии от поверхности кожи. Чем ближе к кожной поверхности находится электрод, тем поверхностнее эффект действия УВЧ. Так, при необходимости воздействовать на кожу (импетиго, фолликулиты, фурункулы, акне, небольшие абсцессы и т. п.) электронная пластинка ставится совсем близко к пораженному участку кожи.

Продолжительность сеанса при местных воспалительных и нагаои-тельных процессах бывает около 5--10 минут. При волне в 12 м, применяя пятиминутные сеансы, получают очень хорошие результаты при лечении невродермитов, экземы, токсических заболеваний кожи. Сеансы производятся ежедневно.

Для установления возникновения электрического поля между электродами вносят в электрическое поле неоновую лампочку, прилагаемую к аппарату. При правильной работе аппарата неоновая лампочка начинает светиться.

5.3 Криотерапия

Криотерапия - это лечение некоторых заболеваний и косметических недостатков кожи жидким азотом. В последние годы в практике дерматологов и косметологов все большее применение находит жидкий азот.

В Московском научно-исследовательском институте косметологии Министерства здравоохранения РСФСР жидкий азот применяется с 1960 г. для лечения вульгарных, подошвенных и плоских бородавок, папиллом, сенильного кератоза, гипертрофических рубцов, вульгарной угревой сыпи, розовых угрей, а также для лечения некоторых форм алопеций.

Жидкий азот представляет собой прозрачную жидкость, без цвета и запаха, с температурой кипения -195.8 °С при нормальном атмосферном давлении, не огнеопасен, не взрывается.

Жидкий азот обладает высокой терапевтической активностью, методика его применения проста, удобна и дает хорошие косметические результаты.

В основе лечебного действия жидкого азота лежит его низкая температура. В зависимости от методики применения, действие его на ткани может быть различным. В одних случаях замораживание вызывает деструкцию и гибель тканей, в других лишь сужение кровеносных сосудов с последующим расширением не только действующих, но и резервных капилляров, что значительно усиливает приток крови к месту аппликации.

Деструкция и гибель тканей наблюдается при воздействии жидкого азота с целью глубокого замораживания удаляемого новообразования. В этих случаях должна быть более длительная экспозиция (более 30 секунд) с плотной фиксацией аппликатора над удаляемым элементом под небольшим давлением. В случаях, когда необходимо создать сосудистую реакцию, оказать более поверхностное воздействие на кожу, жидкий азот применяется кратковременно (10-15 секунд) в виде криомассажа.

Все положительные эффекты криотерапии прежде всего проявляются непосредственно в коже и фиксируются на тканевом уровне. Поэтому применение локальной криотерапии в дерматологии и косметологии ограничено лишь индивидуальной непереносимостью холодных процедур. Локальная криотерапия применяется и как самостоятельный метод, в некоторых случаях не имеет альтернативы, и прекрасно сочетается с традиционными методами в комплексном лечении.

Криотерапия в дерматологии и косметологии имеет несколько аспектов приложения:

· Кратковременная криоаппликация или криомассаж сверххолодным осушенным воздухом подготавливает кожу к другим лечебным и оздоровительным процедурам за счет активизации капиллярной микроциркуляции и метаболических процессов, повышения проницаемости мембран т.д..

· Маски, обертывания, инъекции, физиотерапевтические процедуры, проведенные после криотерапевтических сеансов, окажут многократно усиленное воздействие. Снижение проводимости нервных волокон и выделение дофаминов сделают последующую процедуру, даже болезненную, легко переносимой.

· Криоаппликации и криомассаж очень эффективны для закрепления предыдущего терапевтического и косметологического воздействия и для снятия нежелательных побочных явлений: воспалений, отеков, болезненных ощущений. В первую очередь это относится к оперативным и тепловым процедурам: фотоэпиляция, механическая эпиляция, термокоагуляция, чистка, шлифовка, пилинг, дермабразия лица и т.д.

· Локальная криотерапия особенно широко используется в собственно лечебных и косметологических целях и позволяет добиваться как немедленного улучшения состояния - быстро купируются острые воспаления и покраснения (экссудативные процессы на коже), снимаются отек, отечности, так и длительного пролонгированного улучшения и клинического выздоровления.

Воодушевляющие результаты локальной криотерапии при угревой сыпи, розацеи, жирной и сухой себорее появятся уже после 10-15 процедур.

Атопический дерматит относится к числу самых резистентных заболеваний, а псориаз к практически неизлечимым. Локальная и особенно общая криотерапии в комплексном лечении этих недугов дают не менее впечатляющие результаты.

Особого внимания достойно общеоздоровительное, омолаживающее влияние криотерапии на кожу и на весь организм в целом. Сверхнизкие температуры запускают в усиленном режиме иммуномодулирующие и репаративные механизмы.

Оптимально подобранный курс локальной криотерапии существенно улучшает заживление кожи, повышает тонус, улучшает кровоснабжение и питание кожи - это позволяет решать проблемы увядания кожи, посттравматического и послеоперационного восстановления и т.п.

Криотерапевтические процедуры гармонизируют обменные процессы, требуют от организма больших энергетических затрат, что открывает перспективы, причем без каких-либо отрицательных побочных явлений, бороться с избыточным весом и целлюлитом.

Применение криотерапии в лечебных целях:

- криотерапии в борьбе с вульгарными бородавками

- криотерапия жидким азотом папиллом

- лечение гипертрофических рубцов жидким азотом

- криотерапия при лечение угрей

- криотерапия при лечении некоторых форм алопеций жидким азотом

Методика лечения жидким азотом проста, доступна и может с успехом применяться в условиях косметических и дерматологических учреждений. Большим достоинством метода является то, что жидкий азот не вызывает образования келоидных рубцов, малоболезнен, обладает высокой терапевтической эффективностью.

5.4 Лазеротерапия

Лазер (или оптический квантовый генератор) -- это техническое устройство, продуцирующее электромагнитное излучение в виде направленного сфокусированного высококогерентного монохроматического пучка.

Физические свойства лазерного излучения

Когерентность излучения лазеров определяет постоянство фазы и частоты (длины волны) на протяжении работы лазера, т. е. это свойство, обусловливающее исключительную способность к концентрации световой энергии по разным параметрам: в спектре -- очень узкая спектральная линия излучения; во времени -- возможность получения сверхкоротких импульсов света; в пространстве и по направлению -- возможность получения направленного пучка с минимальной расходимостью и фокусированием всего излучения в малой области с размерами порядка длины волны. Все эти параметры позволяют осуществлять локальные воздействия, вплоть до клеточного уровня, а также эффективно передавать излучение по волоконным световодам для дистанционного воздействия.

· Расходимость лазерного излучения -- это плоский или телесный угол, характеризующий ширину диаграммы направленности излучения в дальней зоне по заданному уровню распределения энергии или мощности лазерного излучения, определяемому по отношению к его максимальному значению.

· Монохроматичность -- спектральная ширина излучения и характерная длина волны для каждого источника излучения.

· Поляризация -- проявление поперечности электромагнитной волны, т. е. сохранение постоянного ортогонального положения взаимно перпендикулярных векторов напряженности электрического и магнитного полей по отношению к скорости распространения волнового фронта.

Высокая интенсивность лазерного излучения позволяет сконцентрировать в малом объеме значительную энергию, что вызывает многофотонные и другие нелинейные процессы в биологической среде, локальный тепловой нагрев, быстрое испарение, гидродинамический взрыв.

Лазерное излучение, воздействующее на биологический объект с лечебной целью, является внешним физическим фактором. При поглощении энергии лазерного излучения биообъектом все процессы, происходящие при этом, подчиняются физическим законам (отражение, поглощение, рассеивание). Степень отражения, рассеивания и поглощения зависит от состояния кожных покровов: влажности, пигментации, кровенаполнения и отечности кожи и подлежащих тканей.

Глубина проникновения лазерного излучения зависит от длины волны, уменьшаясь от длинноволнового к коротковолновому излучению. Таким образом, инфракрасное (0,76-1,5 мкм) и видимое излучения обладают наибольшей проникающей способностью (3-5-7 см), а ультрафиолетовое и другие длинноволновые излучения сильно поглощаются эпидермисом и поэтому проникают в ткани на небольшую глубину (1-1,5 см).

Аргоновый лазер

Излучение этого лазера обладает малой глубиной проникновения и высокой степенью поглощения в гемоглобине и поэтому особенно подходит для терапии поверхностных кожно-сосудистых патологий. К ним относятся телеангиэктазии, паукообразные невусы, ангиомы, сыпь Ослера и гематолимфангиомы. Однако, бесспорно важнейшими показаниями являются плоские сосудистые дефекты (nevus flammeus - родимые пятна). В этой области применение лазера открыло новую эру. Все прежние опыты с рентгеновским излучением, криотерапией, изотопсодержащими мазями, инъекциями и т.д. не давали сколь-нибудь удовлетворительных результатов, а иногда приводили к значительному ухудшению. Поэтому большинство терапевтов отговаривали своих пациентов от всяких попыток лечения и указывали на "богатые возможности" влагоустойчивой косметики.

Между тем, общение с многочисленными пациентами, страдающими перечисленными заболеваниями, убедило нас в том, что постоянный камуфляж не в состоянии существенно снизить переживаний, связанных с дефектом.