Физиотерапия в лечении кожных болезней

Кожный покров человеческого лица - это важнейший контактный орган, который играет значительную роль в общественных, профессиональных и межчеловеческих отношениях. То, что эти дефекты бросаются в глаза, ощущается больными как серьезная несправедливость и поэтому причиняет им постоянные духовные страдания. Правомочно отнести этих больных к разряду инвалидов "по лицевым дефектам", которым должна быть оказана любая помощь, сулящая успех. То, что с помощью аргонового лазера таким пациентам впервые была оказана действенная помощь, является самым большим достижением лазера в нашей области медицины. За этот новый шанс ухватил ось большинство пациентов; даже пожилые люди изъявили желание испытать на себе новый метод терапии - еще одно свидетельство того, что отмеченные этой печатью воспринимают ее на своем лице как некое позорное пятно и никак не могут быть удовлетворены косметическим камуфляжем, бессильным скрыть дефект.

Лечение требует терпения - как со стороны пациента, так и от терапевта. В зависимости от величины сосудистого дефекта терапия может при определенных обстоятельствах растянуться на годы. Чем более терапевт склонен подчиниться желанию достичь быстрого успеха, тем больше риск нежелательных побочных действий: рубцевание, нарушение пигментации, образование келоидных рубцов.

Лазерный луч подается к месту поражения с помощью гибкого световода, аппликации наносятся в виде отдельных точек, в определенных случаях - в форме полос.

Следует соблюдать определенную предосторожность (например, по защите глаз). Подлежащие выбору параметры облучения установлены, между тем, довольно точно. Поэтому мы не будем вдаваться здесь в детали их определения. Для новичка в лазерной терапии все эти опытные сведения и правила легкодоступны и кажутся понятными; однако, несмотря на это, мы советуем начинающим лазерным терапевтам несколько дней посещать сеансы лазерной терапии, которые проводит опытный специалист.

СО2-лазер

Этот лазер, активная среда которого представляет собой углекислый газ, испускает невидимый инфракрасный цвет с длиной волны 10600 нм. Свет этой длины волны почти на 100% поглощается водой в слое малой толщины.

Поскольку кожа и ткань дефектов состоят преимущественно из воды, то вследствие непосредственного поглощения ими излучения происходит испарение этих дефектных структур. В зависимости от диаметра луча (который варьируется путем изменения расстояния от объекта облучения), мощности и управления световым стержнем (большую роль играют постоянные движения) СО2-лазер может использоваться для разрезания ("бесконтактный световой скальпель") и для послойного испарения. При испарении могут образоваться карбонизационные остатки.

Преимущество состоит в том, что зона некроза, окружающая ареал испарения, составляет максимум 0,3 мм, что позволяет осуществить достаточно точное удаление ткани. Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды небольшого размера надежно окклюзированы, операционное поле, как правило, остается сухим и хорошо обозримым. Из-за "запечатывания" чувствительных нервных окончаний редко отмечаются послеоперационные болевые ощущения;

Из-за образования пара и дыма при работе СО2-лазера требуется мощное отсасывающее устройство. Образующийся дым может содержать инфекционные частицы. Поэтому при удалении вирусных папиллом и при лечении НIV-положительных пациентов (гроздья кондилом в анальной области) следует обратить внимание на защитные меры.

Важнейшее действие СО2-лазера с точки зрения дерматологов - это его испаряющий эффект. Выступающие по отношению к основной поверхности экскрессенты могут быть выпарены и таким образом она будет выровнена. Следовательно, имеется возможность вообще без проблем лечить фибромы, сирингомы, ангиофибромы при болезни Прингла, предраковые кератозы, папулез Бовена, а также застарелые проблемные бородавки в околоногтевой и подошвенной областях.

Одно из важнейших показаний - удаление бородавчатых разрастаний в форме "цветной капусты" (остроконечных кондилом) во внутреннем листке крайней плоти, вульве, влагалище и анальной области. Следует ли действительно рекомендовать терапию келоидов с помощью СО2-лазера (с такими сообщениями выступают некоторые терапевты), нам представляется пока довольно сомнительным. Помимо положительных результатов мы наблюдали большое число неудач.

Так как одновременно при работе СО2-лазера наблюдается и кровоостанавливающий эффект, он подходит и для терапии повреждений слизистой оболочки рта; показаниями для СО2-лазерной терапии в этой области среди прочих являются лейкоплакии, красный лишай, активный оральный папилломатоз и гидантоино-обусловленная гингивогиперплазия у эпилептиков. Работа в этой области должна быть особенно тонкой, чтобы не повредить зубную эмаль. Сообщения скандинавских авторов, в которых рекомендуется применять СО2-лазер для терапии застарелых псориазных очагов, мы со своей позиции оцениваем весьма скептически.

В нашем лазерном отделении СО2-лазер играет основную роль при удалении татуировок. Тот факт, что в каких-то центрах лазер якобы дискредитировал себя в этой области, по нашим впечатлениям, основан только на применении неправильных методик. В Дармштадте получены хорошие результаты в этой области и большинством пациентов они оцениваются как удовлетворительные. Важно, что в обрабатываемом ареале ткань с включениями частиц красящего вещества испаряется полностью, и это достигается за один сеанс. С целью профилактики келоидов следует всегда обрабатывать только маленькие прямоугольные участки, лежащие в области линий натяжения, и ни в коем случае - участки большой площади.

Понятно, что при лазерной обработке татуировок невозможно предотвратить рубцевание, приходится мириться и с некоторой долей келоидов - она составляет около 7,5% допустимых пределов. Особые преимущества предоставляет СО2-лазер, если татуировка локализована на тыльной стороне кисти, поскольку в этой области из-за тонкого подкожного слоя вряд ли возможно провести соскабливание кожного покрова.

Nd:YАG-лазер

Инфракрасное излучение этого лазера (длина волны 1064 нм) имеет меньшее поглощение и рассеяние в кожном покрове, чем у аргонового лазера.

В воде поглощается лишь незначительная часть всего излучения. Поэтому проникающая способность этого лазера значительно выше, чем у двух рассмотренных типов лазеров. Nd:YАG-лазер может коагулировать биоткань до глубины 5,5 мм. Поэтому он находит свое применение в терапии больших кожных опухолей с малой степенью злокачественности, а также в терапии сосудистых кавернозных гемангиом большой толщины.

Гелий-неоновый лазер

Как уже отмечалось, аргоновый, СО2- и Nd:YAG-лазеры заняли прочные позиции в дерматологии. В 1969 году венгерский хирург Местер сообщил об эффекте лечения ран лазерным излучением малой плотности мощности. Он применял гелий-неоновый лазер. Дозе в 4 Дж/см2 соответствовала плотность мощности всего лишь в 50 мВт/см2. Местер полагал, что улучшение в залечивании ран достигается за счет стимуляции синтеза коллагена и иммунологического эффекта.

В начальный период терапии гелий-неоновым лазером мы провели ряд сеансов лечения хронических изъязвлений в соответствии с рекомендациями Местера и получили впечатляющие подтверждения его результатов по нескольким пациентам. Но статистическая достоверность биостимуляции лазерным излучением низкой мощности не подтверждена ни нами, ни другими исследователями.

Гелий-неоновый лазер применяется также с целью "перестройки ткани" при рецидивирующем простом пузырьковом лишае и при невралгии после опоясывающего лишая. Исследования в этом направлении еще не завершены и также не подтвержден воспроизводимый и статистически достоверный эффект.

Эксимерный лазер

Эксимерный лазер является газовым лазером, излучающим в УФ области спектра в диапазоне длин волн 157-351 нм. Наименование лазера происходит от двух слов Excited dimer, возбужденный димер (галогенид инертного газа называется димером).

В качестве активной среды в эксимерном лазере используется инертный газ (аргон, криптон или ксенон), галоген (хлор или фтор) и буферный газ (гелий или неон). В зависимости от комбинации инертных газов и галоидов реализуются различные длины волн эксимерного лазера.

Эксимерный лазер обычно эксплуатируется при общем давлении лазерной среды 2-3 бар и с частотой повторения импульсов 1000 Гц. Типичная длительность импульса эксимерного лазера находится в диапазоне от десяти до нескольких сотен наносекунд, средняя мощность составляет в настоящее время до 200 Вт.

Лазерная активная среда должна быть заменена после определенного срока службы, который зависит в основном от применяемой комбинации инертного газа/галогена.

Одна заправка хлоридом ксенона (длина волны 308 нм) обеспечивает генерацию около 107 импульсов. Это эквивалентно сроку службы около 10-20 дней, при эксплуатации лазера 4 часа в день с частотой 30 Гц. Одной заправки фтористым аргоном (длина волны 193 нм) хватает примерно на один день работы при тех же условиях.

Возможность перехода на другие длины волн в эксимерном лазере на практике очень ограничена.

Эксимерный лазер является импульсным газоразрядным лазером высокого давления. Атомы инертного газа и галогена, находящиеся между электродами, возбуждаются электронами с помощью электрического разряда.

Гомогенный разряд по длине электрода 1 м обычно достигается за счет предварительного и основного разряда. Предварительный разряд создает свободные носители зарядов, электроны, в разрядном объеме, с помощью которых затем гомогенно запускается основной разряд. Чтобы образование возбужденных эксимерных молекул в основном разряде проходило эффективно, к смеси галогенида инертного газа добавляется буферный газ, например, гелий или неон, который непосредственно не участвует в процессе генерации лазерного излучения.

С помощью этого механизма возбуждения обычно достигается КПД 23%. Это означает, что 97-98% подводимой энергии не участвует в лазерном процессе и приводит К образованию тепла. Поэтому эксимерному лазеру требуется система охлаждения. В настоящее время на рынке предлагаются системы как с водяным, так и с воздушным охлаждением.

5.5 Высокачастотный ультразвук

УЗ представляет собой распространение энергии звуковых колебаний в жидкости или плотных веществах, в том числе в тканях человеческого организма. УЗ представляет собой звуковые колебания с частотой выше 20 кГц. Благодаря разработке новых материалов стало возможным применение УЗ в дерматологии, т.к. были созданы датчики, работающие на более высоких частотах.

УЗ-системы преобразуют изменения напряжения, регистрируемые датчиком, и выводят эти сигналы на дисплей в форме видеоизображений. Видеоизображения могут быть выведены на дисплей несколькими способами.

А-сканограммы показывают величины отражений вдоль одной линии, видны изменения амплитуды относительно времени (отсюда название «А-сканирование» -- от англ. «amplitude» -- амплитуда). Время прохождения звуковых колебаний коррелирует с расстоянием. Другими словами, каждое отклонение на графике соответствует эхо-сигналу, вызванному звуковыми колебаниями при «встрече» с различными тканевыми средами. Эхо-сигналы возникают на границах между тканями, где меняется акустическое сопротивление.

В-сканограммы сочетают в себе информацию, полученную на последовательно выполненных А-сканограммах, и на дисплей выносится каждая точка, имеющая свою относительную величину яркости (отсюда название «В-сканирование» -- от англ. «brightness» -- яркость). На В-сканограмме каждая точка может быть ярче или темнее -- в зависимости от интенсивности эхо-сигналов, от соответствующей анатомической точки. Таким образом на В-сканограммах создается изображение, напоминающее анатомический поперечный срез сканируемой ткани. В-режим первоначально был черным и белым. Серая шкала позволила получать изображения лучшего качества, т.к. в этом режиме на дисплей выносится амплитуда отраженных УЗ-сигналов.

Проблемами дерматологии, для исследования которых был использован УЗ, являются проблема старения и мониторинг воспалительных реакций.

Важная область применения УЗ -- оценка опухолей кожи до и после лечения. Традиционно хирургическое удаление опухолей кожи выполняли после исследования, производимого только методами пальпации и визуального осмотра. УЗ способен дать неинвазивную, трехмерную визуализацию неоплазий кожи.

УЗ с высокой разрешающей способностью -- перспективная область, в которой достигнуты успехи в сфере неинвазивной диагностики кожи. В дерматологии УЗ используют для измерений толщины кожи и для неинвазивной диагностики границ опухолей. С помощью УЗ удалось хорошо дифференцировать неоплазии кожи.

Заключение

В работе рассказано о физиотерапевтических методах, применяемых в дерматологии:

· Светотерапия - основана на воздействии на кожу ультрафиолетовых лучей. Она оказывает противовоспалительный эффект, иммуносупрессивное действие, зудоуспокаивающее и болеутоляющее действие, так же способствует процессам регенерации.

· Токи высокой частоты и высокого напряжения - метод электротерапии, при котором воздействие оказывается импульсными переменными токами высокой частоты и напряжения. Обеспечивает приток крови к тканям.

· Криотерапия - это лечение некоторых заболеваний и косметических недостатков кожи жидким азотом. Методика лечения жидким азотом проста, доступна и может с успехом применяться в условиях косметических и дерматологических учреждений. Большим достоинством метода является то, что жидкий азот не вызывает образования келоидных рубцов, малоболезнен, обладает высокой терапевтической эффективностью.

· Лазеротерапия - это техническое устройство, продуцирующее электромагнитное излучение в виде направленного сфокусированного высококогерентного монохроматического пучка. В этом методе важно, что можно проводить операции, избирательно нацеленные на ликвидацию патологических структур без повреждения эпидермиса.

· Высокочастотный ультразвук - представляет собой распространение энергии звуковых колебаний в жидкости или плотных веществах. Используется при старении и мониторинге воспалительных реакций, а так же для оценки опухолей кожи до и после лечения.

Поиск новых средств и методов лечения дерматозов обусловлен непереносимостью многих лекарственных препаратов, развитием аллергических реакций различной степени тяжести, побочным действием препаратов, низкой терапевтической эффективностью общепринятых способов лечения, необходимостью совершенствовать и оптимизировать существующие методики. В связи с этим изучение возможностей различных физических факторов -- ультразвука, криотерапии, фототерапии, магнитного и лазерного излучения -- является важной практической задачей современной дерматологии.

Список используемой литературы:

1. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия в косметологии (2002)

2. И.М. Романенко, В. В. Кулага, С.Л. Афонин. Лечение кожных и венерических болезней (2006)

3. http://www.dermatology.ru/

4. Буров М.В. Лечение холодом (криотерапия) (2005)

5. Под редакцией Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. Клиническая дерматовенерология (2009)

6. М.Л. Гельфонд, Г.Н. Соколов, Н.Е. Проценко, А.А. Иванов. Применение полупроводниковых лазеров в дерматологии и косметологии (2004).

7. Под редакцией О.Л. Иванова. Кожные и венерические заболевания (2006)

8. Кубанова А.А., Смольянникова В.А., Служаева Н.Г. Высокочастотный ультразвук в дерматологии (2007)

9. Журнал "Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии", Москва, 2009 г., №1(4))