Содержание

Введение

Глава 1. Основные тенденции управления системой здравоохранения

1.1 Управление системой здравоохранения

1.2 Учреждение здравоохранения как элемент системы здравоохранения

Глава 2. Территориальная система здравоохранения г. Москвы

2.1 Система здравоохранения г. Москвы

2.2 Московское здравоохранение на современном этапе

Глава 3. Разработка рекомендаций и мероприятий по совершенствованию

системы здравоохранения г. Москвы

Заключение

Список использованной литературы

Введение

В настоящее время в России произошла децентрализация государственного управления, включая управление здравоохранением. Вертикаль административного подчинения органов здравоохранения была разрушена, а государственная система здравоохранения оказалась разделенной на федеральную, региональные и муниципальные системы здравоохранения. При этом разграничение компетенции между этими органами власти в области здравоохранения было непродуманным и не вполне четким.

В целом можно сказать, что ряд провозглашенных целей не достигнут, из-за недостаточности финансирования отрасли, а также неверной кадровой политики при реформировании здравоохранения в 90-е годы. В ряде субъектов Российской Федерации увлекшись реализацией недостаточно четких задач, снизили требовательность к руководителям здравоохранения, что привело к кадровой чехарде, приходу к управлению органами здравоохранения порой некомпетентных лиц. В Новосибирской области сменилось 5 руководителей органа управления здравоохранением, в Иркутской, Тюменской, Воронежской областях по 3 руководителя за 5 последних лет.

Актуальность данной темы обуславливается тем, что децентрализация управления привела к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи, службами и территориальными системами здравоохранения, что сказалось на нерациональном использовании ресурсов. Имеется много примеров, когда одно муниципальное образование содержит избыточные для своих потребностей мощности лечебно-профилактических учреждений, а соседний район, ощущающий их нехватку, не может договориться о лечении своих жителей, так как никто не предусмотрел источники финансирования такого оказания медицинской помощи. Практически не контролируется эффективность приобретения и использования дорогостоящего медицинского оборудования.

Вместе с тем последние два года отмечены развитием территориального планирования здравоохранения. Минздравом России, Федеральным фондом ОМС по согласованию с Минфином России в 1998 г. были утверждены Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

В настоящее время на уровне субъектов Российской Федерации управляемой является, как правило, лишь часть всей региональной системы здравоохранения. Но расширение властных полномочий регионального органа управления здравоохранением не является единственно возможным путем повышения управляемости региональной системой здравоохранения. Улучшение координации действий разных субъектов финансирования здравоохранения можно достичь, не предоставляя одному из них больше прав командовать другими, а развивая механизмы осуществления такой координации на основе совместного участия в планировании здравоохранения и реализации совместно разработанных планов, используя договорные отношения.

Управляющие воздействия со стороны регионального центра на муниципальные системы здравоохранения, в том числе и в тех городах, которые не зависят от межбюджетных трансфертов, можно обеспечить экономическими методами, используя средства ОМС. Но для этого необходимо согласованное планирование региональным органом здравоохранения и территориальным фондом ОМС показателей финансирования объемов медицинской помощи, оказываемой муниципальными системами здравоохранения и входящими в их состав ЛПУ. За исключением нескольких субъектов Российской Федерации, такое согласованное планирование до недавнего времени нигде не осуществлялось.

Внедрение института территориальных программ государственных гарантий стимулирует органы здравоохранения и территориальные фонды ОМС к большей координации своих действий.

Таким образом, главной целью курсовой работы является исследование системы здравоохранения. В качестве объекта исследования выступает г. Москва.

Глава 1. Основные тенденции управления системой здравоохранения

Развитие сотрудничества и движение к формированию согласованной политики идет медленно. Во многих регионах руководители ТФОМС не могут найти общий язык с руководителями органов управления здравоохранением. Причины этого, разумеется, не в субъективных качествах лиц, принимающих решения, а в неразвитости и незакрепленности в законодательстве институтов координации действий различных субъектов общественного финансирования здравоохранения.

Речь не идет о воссоздании прежней практики административного планирования здравоохранения. Нужно сформировать принципиально новую систему планирования - это планирование структурных сдвигов. Раньше тоже планировали в масштабах регионов, но это было планирование экстенсивного расширения системы здравоохранения и уравнительного распределения ресурсов между учреждениями. Сейчас же необходимо планировать объемы медицинской помощи, структурные сдвиги, сокращение одних видов помощи и развитие других, перераспределение потоков пациентов между территориями, создание и деятельность районных кустов обслуживания и т.п.

Необходима разработка на всех уровнях управления стратегических и текущих планов здравоохранения. Ключевой задачей стратегического планирования должно стать определение направлений и способов развития и использования ресурсного потенциала системы охраны здоровья населения. Важнейшим среди этих направлений в обозримой перспективе будет выступать проведение структурных преобразований в отрасли здравоохранения, включая реструктуризацию сети ее учреждений. Ежегодные планы здравоохранения должны включать показатели объемов и структуры профилактических мероприятий и медицинской помощи, оказываемой населению различными специализированными и территориальными подсистемами системы здравоохранения, а также показатели, характеризующие потоки пациентов между медицинскими учреждениями разной подчиненности и разных территорий.

Минздрав России, на который возложена ведущая роль в деле обеспечения охраны и улучшения здоровья граждан Российской Федерации не может выполнять столь важную задачу в одиночку. Успех работы в данной области определяется наличием эффективных партнерских отношений, прежде всего между Минздравом России и гражданами, и органами управления здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинскими организациями, субъектами страховой медицинской деятельности, профессиональными ассоциациями, субъектами частной медицинской деятельности, общественными организациями и другими заинтересованными сторонами.

Минздрав России в последние годы предпринимает активные меры по восстановлению управления отраслью на принципиально новой платформе. Взяв за основу стратегию развития механизмов координационного управления, внедряет, прежде всего, такие перспективные методы управления как экономические и социально-психологические, не забывая, но и не злоупотребляя проверенными административными рычагами управления.

Создан институт представителей Минздрава России в федеральных округах, в ближайшее время должны быть созданы окружные координационные Советы, на которые возлагаются большие надежды, как на будущие штабы по координации деятельности всех звеньев системы здравоохранения. Придавая важнейшее значение региональной политике, под председательством Министра создан Совет по региональной политике. Следует отметить, что современные подходы к стратегическому планированию и управлению деятельностью отрасли требуют создания адаптированной современной российской школы организаторов здравоохранения.¹¹ В.С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997 г.

При всей важности для здравоохранения финансовых и материальных ресурсов - работа по всем направлениям осуществляется людьми и зависит от их нравственности, понимания проблем и задач, желания их решать. В этом ведущая роль лидеров здравоохранения - управленцев. И по этому на вопрос их подбора, подготовки и расстановки следует обратить еще большее внимание.

Одной из приоритетных задач отрасли должно быть обучение и переобучение управленцев здравоохранения, начиная с самого Минздрава России.

Первый опыт накоплен в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, где уже пятый год работает впервые открытый в России Факультет управления здравоохранением. Обучение проводится в форме 2-х годичной очной ординатуры по новым программам, разработанным с учетом отечественного и международного опыта. Активно идет работа над введением новых форм обучения: очно-заочного и дистанционного. Придавая огромное значение подготовке руководителей Минздрав России целенаправленно создал несколько научно-учебных центров, в том числе Институт управления здравоохранением.

Ряд ответственных сотрудников центрального аппарата Минздрава России оказались не готовы к решению современных комплексных задач, работают по старинке, обходя острые вопросы и практически иронизируя проблемы. Так, например, до сих пор не появились новые нормативно-методические документы по реорганизации амбулаторно-поликлинической помощи, по восстановлению сельской медицины, по реорганизации службы скорой медицинской помощи, по внедрению общей врачебной практики.

Одна из задач стоящих сегодня перед ведомством - это создание сплоченных команд руководителей на всех уровнях и формирование общей организационно-деловой культуры. С этой целью для работы в центральном аппарате Минздрава России приглашаются организаторы здравоохранения, имеющие опыт работы в регионах, специалисты-профессионалы, ученые со стажем.

На сегодня в Минздраве России работают 1 академик и 3 член-корреспондента РАМН, 5 профессоров, 16 докторов медицинских наук, 51 кандидат наук. Идет постоянное повышение квалификации специалистов центрального аппарата, проводятся обучающеюся семинары и деловые игры с психологическим тестированием. В текущую работу внедряются телекоммуникационные и Интернет - технологии.²² В.С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997 г.

Принципиально изменена и структура самого Министерства здравоохранения Российской Федерации, она приведена в соответствие со стратегическими целями и задачами, стоящими перед здравоохранением в предстоящем десятилетии. Создание такого нового для Министерства подразделения, как Департамент развития и экономики здравоохранения направлено на повышение роли стратегического планирования и прогнозирования, усиления контроля за ходом реформ и решением задач по управлению развитием здравоохранения и медицинской науки, более действенной реализации необходимых нововведений в области здравоохранения и управления ими.

Объединение в одном департаменте функций управления развитием и экономикой необходимо для своевременного экономического и финансового обоснования стратегических планов, целевых программ, развития медико-социального страхования, разработки новых и совершенствования существующих организационно-экономических механизмов функционирования медицинских организаций, включая методы стимулирования работников.

Для анализа поступающей информации, разработки прогностических моделей и обоснования выделения приоритетных направлений деятельности и формирования предложений для коррекции стратегических планов, создан отдел прогнозирования и информационных систем.

Для организации работы на региональном уровне, обеспечения деятельности представителей Минздрава России в Федеральных округах создан и активно работает отдел по региональной политике.

С целью консолидации правовых функций, выдвижения инициатив по разработке нормативно-правовой базы для создания медицинского права в России, контроля за соблюдением действующего законодательства, разработки предложений по совершенствованию правового регулирования деятельности Минздрава, создано Правовое управление. Необходимость выработки общих подходов к стандартизации в отрасли, растущая потребность регионов в унификации и упорядочивании форм и методов работы в этом направлении, реализована Минздравом России в создании отдела по стандартизации.

В ближайшее время в структуре Минздрава России будет восстановлено самостоятельное подразделение отвечающее за развитие санаторно-курортной помощи. Проводя данную работу, Министерство здравоохранения Российской Федерации планирует совместно с органами управления здравоохранением субъектов федерации отработать и создать единую структуру органов управления здравоохранением в целом в стране.

Организаторы здравоохранения должны твердо понимать, что на фоне ухудшения состояния здоровья населения страны, при ограниченном финансировании, отрасль может выполнять свои задачи, внедряя современные технологии не только в клинике и профилактике, но и в управлении всем процессом организации медицинской помощи населению.

1.2 Учреждение здравоохранения как элемент системы здравоохранения

Больницы, поликлиники и т.д. в порядке обобщения называются учреждениями здравоохранения. Такое их название приводится, например, Конституцией РФ (п.1 ст.41), Основами здравоохранения об охране здоровья граждан (ст.ст.12-13). Иначе они называются медицинскими учреждениями (например, ст.2 Закона РФ «О медицинском страховании граждан»). Подзаконными актами им дается название, наряду с медицинскими, лечебно-профилактических учреждений (например, п.1 Правил предоставления платных медицинских услуг медицинскими учреждениями).

Однако определения понятия учреждения здравоохранения (медицинского, лечебно-профилактического учреждения) не содержит ни один законодательный акт. На подзаконном уровне понятие медицинского учреждения служит целям обобщения лечебно-профилактических учреждений «независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности», что юридически неверно: учреждение - это разновидность организаций, которые существуют и в других, отличных от учреждения, организационно-правовых формах (хозяйственных товариществ и обществ, кооперативов и т.д.).

В ведомственных целях учреждения здравоохранения в процессе более двадцатилетнего изменения их номенклатуры приобрели разделение на лечебно-профилактические, учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы и аптечные.

Для целей социальной медицины и организации здравоохранения «учреждения государственной и муниципальной собственности» распределены по видам (отраслям) здравоохранительной деятельности: лечебно-профилактической, охраны здоровья (медицинской помощи) женщинам и детям, санитарно-противоэпидемической, медико-фармацевтической, медико-образовательной и научно-исследовательской, санаторно-курортной, патологоанатомической (включая судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую экспертизу), а также медико-страховой (ОМС). Однако по этим признакам объединяются совершенно разнородные по природе и по видам осуществляемой деятельности элементы: органы (например, санитарно-эпидемиологического надзора) и организации; организации, осуществляющие оказание медицинской помощи, патологоанатомическую, экспертную, образовательную, научно-исследовательскую и страховую деятельность, реализующие медицинские услуги и товары медицинского назначения (лекарства); участники здравоохранительной и сопутствующей деятельности, участники отношений потребления и отношений накопления материальных благ.

Напротив, в последующем вместо «учреждений здравоохранения» обобщающим предложено название «организации здравоохранения государственной и муниципальной форм собственности, подведомственные органам управления здравоохранением, а также создаваемые органами исполнительной власти Российской Федерации помимо федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, и органов исполнительной власти в области здравоохранения субъектов Российской Федерации» (п.5 ст.5 законопроекта «О здравоохранении в Российской Федерации»). Однако, наряду с учреждениями, на основе соответствующего имущества государственной и муниципальной принадлежности создаются унитарные и казенные предприятия, а также акционерные общества. Отношение к имуществу их не объединяет, поскольку различен режим имущества. Понятие же подведомственности не находит раскрытия в современном законодательстве.

Учреждение здравоохранения традиционно рассматривается в значении локального сегмента единого плацдарма размещения мощностей и использования ресурсов здравоохранения в масштабах всей страны, единицей совокупного парка здравоохранительных активов на закрепленной территории.

Для здравоохранения отдельное учреждение здравоохранения является организационным подразделением, охватывающим здравоохранительной деятельностью определенную территорию и состоящим в доле бюджета здравоохранения в расчете на эту территорию. Тем самым учреждение здравоохранения - это территориально-финансируемая единица здравоохранительной деятельности, а территория страны и бюджет здравоохранения представляют собой взаимно соотносящиеся распределительные величины. Учреждение здравоохранения без закрепленной территории - все равно, что без сметы.

Проживающее на территории, закрепленной за учреждением здравоохранения, население рождается, болеет и умирает в согласии с законами природы и качеством социальной и индивидуальной жизни. Силами учреждения здравоохранения воздействие на здоровье каждого в отдельности и всех вместе проживающих на закрепленной территории возможно в той мере, в какой это доступно при осуществлении такого воздействия (при соответствующем ресурсном обеспечении как средствами производства и кадрами, так и финансовыми средствами). Но даже при максимально эффективном воздействии на личное и общественное здоровье устранить влияющие социальные и экологические факторы учреждение здравоохранения, как и здравоохранение в целом, не в состоянии. Тем самым, во-первых, оценка эффективности здравоохранительной деятельности по медико-демографическим показателям не является основательной; во-вторых, осуществляемое учреждениями здравоохранения воздействие на личное и общественное здоровье соразмерно величине ресурсного обеспечения этого воздействия. В той мере, в какой факторы социального и экологического благополучия недоступны здравоохранительному воздействию, зависимости между улучшением медико-демографической обстановки и финансовым обеспечением этого воздействия не существует. Между тем оценка деятельности учреждений здравоохранения, равно как определение потребностей здравоохранения в целом, в значительной степени строится на медико-демографических показателях.

Учреждения здравоохранения формируют свои активы в расчете на медико-организационные показатели (число коек, число посещений и т.д.). Такие показатели также приведены к характеристикам закрепленной за учреждением здравоохранения территории (численности проживающего на ней населения, структуре заболеваемости, распространенности инвалидности и т.д.). Фактические показатели мощностей (оснащенности) учреждений здравоохранения подвергаются сравнению с расчетными нормативами. Тем самым учреждение здравоохранения является местом реализации нормативов. Однако в изменяющихся социально-экономических условиях нормативы, рассчитанные на условия (и без того затратные) стабильности, не выдерживаются. Возникает необходимость реструктурирования медицинской помощи в соответствии с изменением структуры спроса на нее. Появляется избыток мощностей, холостое содержание которых ради соответствия нормативам никак не оправдывает затрачиваемых средств, одновременно не позволяя обратить их на содержание других - с функционирующими мощностями - учреждений здравоохранения. Между тем, будь деятельность учреждения здравоохранения приведена не к внешним, а к внутренним потребностям, как ориентированная на соответствие не нормативам, а условиям финансового самообеспечения она повлекла бы мобильное сокращение непроизводительных мощностей, исключая имущественное иждивенчество.

Учреждение здравоохранения никогда не рассматривалось в самостоятельном значении, в отрыве от системы здравоохранения, элементом которой оно признается. Так, в ст.12 и в ст.13 Основ законодательства об охране здоровья граждан учреждения здравоохранения поименовываются среди прочих составляющих государственной и муниципальной систем здравоохранения, без выделения и рассмотрения в качестве самостоятельной категории. Аналогично, в организации здравоохранения не принято рассматривать деятельность учреждений здравоохранения в соответствии с их отдельными финансовыми поступлениями - обычно используются обобщенные показатели финансирования и освоения бюджета, равно как медико-организационной обеспеченности по территории действия того или иного органа управления здравоохранением.

При том, что понятие учреждения здравоохранения не раскрывает ни один ведомственный акт Министерства здравоохранения, в отношении учреждения здравоохранения приоритет традиционно отдается его медико-организационному качеству больницы, поликлиники и т.д. От Приказа МЗ СССР № 1000 от 23 октября 1978 г. до Приказа МЗ РФ № 395 от 3 ноября 1999 г. (в ред. Приказа Минздрава РФ № 73 от 28.02.2000) «Об утверждении номенклатуры учреждений здравоохранения» перестраивалось не их сущностное организационно-функциональное различение, а медико-организационное отнесение к той или иной группе. В результате остались не обособленными органы управления здравоохранением и органы публичного (санитарно-эпидемиологического) надзора отдельно от организаций - организаций, способных существовать исключительно на содержании бюджета, и организаций, способных находиться на обеспечении от плодов своей деятельности.

Иными словами, учреждения здравоохранения рассматриваются в качестве несамостоятельных и потому не выделяемых категорий, растворенных в единстве системы здравоохранения и имеющих значение лишь как локальное вместилище мощностей и ресурсов здравоохранения, но не как обособленная организация, которой присущи характеризующие ее свойства и идентифицирующие ее признаки, отличающие ее от организаций других форм. Тем самым учреждения здравоохранения в качестве, приданном им в системе здравоохранения, за его пределами рассматриваются в ином качестве: если в здравоохранении имеет значение их медико-организационное положение в системе, то вовне системы здравоохранения определяющим является их организационно-правовой статус.

Отказывая учреждениям здравоохранения в организационно-правовой самостоятельности, система здравоохранения относит их к объектам, на основе которых продолжается ветвь управления, нисходящая от органов управления здравоохранением. Такое положение дел вытекает из ведомственного установления номенклатуры должностей, которым должности руководителей учреждений здравоохранения (и их заместителей) отнесены к номенклатуре вышестоящего органа управления здравоохранением.

В результате этого:

- во-первых, управление учреждением здравоохранения, подменяя собой орган юридического лица (ст.53 ГК), осуществляет орган управления здравоохранением в лице руководителя учреждения здравоохранения;

- во-вторых, учреждения здравоохранения в лице своих руководителей включаются в систему управления здравоохранением, не будучи наделены публичными правомочиями по закону;

- в-третьих, исключается центростремительная имущественная активность учреждения здравоохранения, поскольку, направляемая извне (органом управления здравоохранением в лице руководителя учреждения здравоохранения), она становится исключительно центробежной - имущественным интересам юридического лица противостоит его орган, и не противостоять не может как преследующий совершенно отличные от имущественных, а зачастую противоположные цели.

Тем самым учреждение здравоохранения выступает не как субъект права (юридическое лицо), а как объект - не управления обособленным имуществом организации (п.1 ст.48 ГК), а публичного управления. По существу, учреждение здравоохранения рассматривается как имущественное продолжение органа управления здравоохранением.

При этом:

1) Если учреждение здравоохранения при осуществлении деятельности по поводу имущества публичной (государственной или муниципальной) принадлежности руководствуется (в лице своего органа - проводника публичной здравоохранительной политики) неимущественными целями, то, будучи бюджетным учреждением, подвергается ревизии своей деятельности по имущественным показателям. Ревизионные органы осуществляют проверку деятельности учреждений здравоохранения безотносительно медико-организационных показателей, на руководствование которыми учреждение здравоохранения ориентируют органы управления здравоохранением. Тем самым учреждение здравоохранения оказывается в положении, когда выполнение требований одного публичного органа влечет пренебрежение выполнением требований другого публичного органа, что отражается на эффективности как здравоохранительной деятельности учреждения здравоохранения, так и его деятельности по поводу имущества.

2) Если руководитель учреждения здравоохранения как орган юридического лица озаботится имущественными интересами возглавляемой им организации, он пренебрежет неимущественными целями локальной здравоохранительной политики, проводимой органом управления здравоохранением.

В том случае, если в связи с влекущими имущественные последствия для учреждения здравоохранения действиями органа управления здравоохранением (например, ст.237 БК, п.2 ст.296 ГК) учреждение здравоохранения в лице своего руководителя как органа юридического лица прибегнет к правовой процедуре (ст.305 ГК) защиты своих имущественных интересов, эта процедура блокируется органом управления здравоохранением простой сменой руководителя учреждения здравоохранения. Тем самым учреждение здравоохранения оказывается и в положении неспособности защиты своих имущественных интересов правовыми средствами. В целом, в сложившемся виде учреждение здравоохранения, вовне системы здравоохранения признаваемое самостоятельным субъектом права как юридическое лицо (ст.53 ГК), остается обезличенным объектом затратно-распределительного размещения материальных средств на цели здравоохранительной политики, при котором здравоохранительная деятельность для самого учреждения здравоохранения не имеет ни имущественного содержания, ни правовой формы.

Глава 2. Территориальная система здравоохранения г. Москвы

2.1 Система здравоохранения г. Москвы

В 90-х гг. произошли радикальные изменения в государственном устройстве страны. Ликвидация СССР и образование новых государств сопровождались переменами в административной, экономической и социальных сферах.

Была проведена и реформа городского управления. В Москве, получившей статус субъекта Федерации, законодательная власть представлена Городской думой (сменившей Моссовет), а исполнительная - Мэром города и Правительством Москвы, к компетенции которых относятся все вопросы управления городским хозяйством, образованием, здравоохранением и т.д.

Главное управление здравоохранения еще в ноябре 1990 г. было реорганизовано в Главное медицинское управление Мосгорисполкома (а с образованием Правительства Москвы в Главное медицинское управление г. Москвы). В сентябре 1994 г. Управление было преобразовано в Департамент здравоохранения г. Москвы, а последний, в свою очередь, 22 июля 1996 г. был, распоряжением Мэра, преобразован в Комитет здравоохранения, который в настоящее время руководит всей медицинской частью в городе. Основной его функцией остается «организация и контроль за работой лечебно-профилактических учреждений».

Москве удалось избежать многих кризисных явлений, характерных для других российских регионов. Это позволило сохранить систему медицинских учреждений сложившуюся в советское время. Более того, интенсивное жилищное строительство в новых административных районах города сопровождается открытием поликлиник и больниц и техническим переоснащением уже существующих лечебных заведений.

Только в 1994 г. в эксплуатацию были сданы 11 поликлиник, 4 больничных корпуса на 1,2 тысячи мест, роддом, 3 подстанции скорой помощи. На нужды городского здравоохранения было выделено около 14 % городского бюджета.

В Москве разработаны и реализуются целевые программы: «Охрана здоровья матери и ребенка», «Санитарно-профилактическая и медицинская помощь при инфекциях», «Медицинская техника», «Развитие и укрепление материальной базы лечебно-профилактических учреждений» и др. К 1995 г. были полностью выполнены программы «Скорая и неотложная медицинская помощь» и «Экстренная медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях».

Один из основных принципов русской медицины: «Врачевать нужно не только тело, но и душу», кажется, не забыт и сегодня. В больницы приглашают священнослужителей, открывают часовни и госпитальные храмы. Так, в 1992 г., на базе городской клинической больницы 70, при участии храма Нерукотворного Образа Христа Спасителя, был создан Спасо-Перовский госпиталь мира и милосердия. В госпитале действует Служба милосердия, а в ее составе - отделение для неизлечимо больных, школа милосердия и реабилитации, курсы христианских сестер милосердия. Все большее распространение получает частная профессиональная медицина. Однако, наряду с платным лечением и лечением по полису добровольного страхования, в неприкосновенности осталась система бесплатного государственного здравоохранения. Обслуживание осуществляется по полису обязательного медицинского страхования. Плату за пациентов вносит Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, финансовые средства которого формируются за счет отчислений предприятий и организаций.

В целом новая система организации медицины в городе не только сохраняет необходимые социальные гарантии, но и позволяет сделать выбор: в каком медицинском учреждении проходить курс профилактики, лечения или реабилитации. За период с 1939 г. московское здравоохранение возглавляли: Левант Д.Е., Приданников П.Т., Лапченко Н.Ф., Ворохобов Л.А., Ануфриев Р.Г., Мудрак В.Н., Москвичев А.М., Соловьев А.Н., с 1996 года председатель Комитета здравоохранения - Сельцовский А.П.

Когда мы говорим о территориальной системе здравоохранения, мы должны иметь в виду не традиционно считающуюся таковой систему медицинских учреждений, подведомственных органам управления здравоохранением региона и муниципальных образований. Территориальная система, то есть система, выполняющая функцию охраны здоровья населения территории (области, края и т.д.), представлена еще и целым рядом медицинских учреждений, которые мы называем ведомственными («силовые министерства», МПС и др.). Есть еще поликлиники, медсанчасти предприятий. И все они содержатся за счет государственных средств. Достаточно заглянуть в Федеральный бюджет. Помимо расходов на здравоохранение, планируемых по Министерству здравоохранения, каждое «уважающее» себя министерство и ведомство имеет в бюджете страны свой подраздел «здравоохранение». Соответствующая картина и в бюджетах более низкого уровня. Поэтому практически невозможно установить, сколько же всего средств государство планирует направить на охрану здоровья своих граждан и каков истинный размер средств, направляемых на финансирование медицинской помощи в России (в том числе и в расчете на 1 жителя).

Московское здравоохранение, как и все отечественные региональные системы здравоохранения, представлено государственными (федеральными и областными) и муниципальными медицинскими учреждениями, лечебно-профилактическими учреждениями, находящимися на балансе предприятий, а также частными медицинскими учреждениями. В свою очередь, федеральные медицинские учреждения имеют принадлежность к различным федеральным ведомствам и их государственное финансирование осуществляется через эти ведомства: федеральные НИИ, учреждения речного пароходства - через Министерство здравоохранения; медико-санитарные части, обслуживающие предприятия Минатома России - через Федеральное управление медико-биологических и экстремальных проблем; дорожные больницы - через Министерство путей сообщения и т.д. А есть еще больница МВД, гарнизонный госпиталь. И во всех этих случаях используются средства государственного бюджета. Но обслуживаемые этими медицинскими учреждениями контингенты в подавляющем большинстве составляют население области, обслуживающееся территориальной сетью муниципальных и государственных (областных) учреждений здравоохранения. Отсюда и явно излишние коечные мощности, невозможность даже приблизиться к соответствующим федеральным нормативам объемов стационарной медицинской помощи, которые реально могут быть профинансированы государством, местными бюджетами, системой ОМС.

Естественно, такая многоканальность финансирования оказываемой населению медицинской помощи при отсутствии должной координации деятельности медицинских учреждений не позволяет обеспечить требуемую эффективность использования государственных средств, направляемых на охрану здоровья граждан.

Социальное равенство в реализации права на охрану здоровья на территории РФ, субъекта РФ, муниципальных образований, а также требование эффективности и экономности использования государственных средств, предполагает наличие организационного единства (системности) в осуществлении профилактики заболеваний и их лечения и в использовании предназначенных для этого государственных средств.

В области социальной политики государства одной из основных задач является создание единого механизма реализации конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования.³³ Родионова В.Н. Менеджмент в здравоохранении в новых экономических условиях //Экономика и управление здравоохранением /под ред. Ю.П. Лисицына. - М., 1993, с.43-83//. Координация использования всех предусмотренных законодательством источников финансирования здравоохранения призвана обеспечить сбалансированность обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств.

Ближайшими стратегическими направлениями реформирования отечественного здравоохранения должны быть определены следующие:

- ликвидация ведомственной разобщенности в медицинском обеспечении населения, формирование единой системы здравоохранения страны;

- реализация принципа одноканального финансирования отрасли из всех источников через систему обязательного медицинского страхования, так как именно принципы, заложенные в ОМС, позволяют реально повысить экономическую эффективность использования финансовых, материальных, кадровых и других ресурсов здравоохранения;

- приведение обязательств государства по гарантированным видам и объемам бесплатной медицинской помощи населению в соответствие с финансовыми ресурсами.

Речь, естественно, идет о мерах, которые могут быть осуществлены только в масштабах государства. И надо отдать должное, в планах действий Правительства, в том числе и Министерства здравоохранения, уже на ближайшие годы заложены многие радикальные меры. Но на их реализацию при самых решительных действиях необходимо время.

2.2 Московское здравоохранение на современном этапе

В условиях глубоких политических и экономических изменений в России, формирования рыночных отношений, нестабильности привычного образа жизни состояние здоровья населения является одной из важнейших задач Правительства Москвы по социальной защите жителей города.

В Москве, как крупнейшем мегаполисе, эта проблема особенно остра в силу того, что из почти 9 миллионов жителей около половины составляет неработающее население (4,4 млн. человек), из которых более 2 миллионов - лица пожилого и старческого возраста (коэффициент демографической нагрузки составляет 702 на 1000 человек трудоспособного населения). Велика миграция в Москву лиц из других регионов России и ближнего зарубежья.

В течение минувшего десятилетия в демографической ситуации Москвы (как и страны в целом) произошли существенные негативные изменения - снижение рождаемости, рост смертности, приведшие к сокращению численности населения. Анализ данных за последние пять лет (1996-2000 гг.) свидетельствует о завершении острой фазы кризиса и начале оздоровления демографической ситуации в городе. С 1998 года приостановилось ежегодное сокращение численности населения. Впервые за последние годы отмечено некоторое увеличение рождаемости (с 7,8 до 8,4 на 1000 населения). В свою очередь анализ общих коэффициентов естественного движения населения Москвы позволяет заключить, что впервые за последнее десятилетие уровни рождаемости, смертности, естественной убыли населения в городе приблизились к средним по стране. Динамика общей смертности за период с 1990 по 2002 годы свидетельствует о прекращении резкого роста смертности и начале снижения этого показателя в 1995 году, однако с 1998 года вновь отмечена тенденция его роста. Основными причинами смерти москвичей являются болезни органов кровообращения, новообразования, травмы и несчастные случаи.

В 2002 году, впервые за последние 5 лет, отмечена тенденция к стабилизации общей и первичной заболеваемости всех групп населения Москвы - детей, подростков и взрослых. Структура заболеваемости по данным амбулаторно-поликлинических учреждений во всех возрастных группах в течение последних лет остается неизменной: болезни сердца и сосудов, органов дыхания и пищеварения. Незначительно снизилась распространенность инфекционных заболеваний, новообразований, травм и отравлений. При этом возросло количество психических расстройств, болезней нервной и эндокринной систем.

Москве удалось избежать многих кризисных явлений, характерных для других российских регионов. Однако имеющаяся в последние годы социально-экономическая нестабильность на могла не оказать негативного влияния на состояние здоровья населения. Обеспечение устойчивого функционирования медицинской службы столицы приобрело особую актуальность.

В течение последних лет деятельность органов здравоохранения и всей медицинской службы города была направлена на сохранение установленных объемов и уровня качества медицинской помощи для всех граждан города и обеспечение стабильной работы лечебно-профилактических учреждений. Решение указанных задач осуществлялось в рамках выполнения единых двухгодичных городских программ обеспечения медицинской помощью населения Москвы, утвержденных постановлениями Правительства Москвы.

Гарантированная медицинская помощь, оказываемая государственными учреждениями здравоохранения по системе бюджетного финансирования, остается одним из основных городских приоритетов, в связи с чем были разработаны и утверждены основные медико-экономические стандарты ее оказания, проведена корректировка показателей численности и контингентов населения, выполнялись городские и окружные целевые комплексные программы по различным видам медицинского обеспечения.

Совместно с Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (МГФОМС) реализуется Московская городская программа обязательного медицинского страхования, сформирована и активно развивается бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения. В 2002 году удалось добиться эффективной работы фонда ОМС по учету и контролю за поступлением страховых взносов и совершенствованию тарифов за услуги.

В системе городского здравоохранения функционируют (2002 год):

стационары - 134 (с коечным фондом 78 552), из них:

научно-исследовательских институтов - 2,

родильных домов - 19,

госпиталей для ветеранов войны - 4;

амбулаторно-поликлинические учреждения - 481;

научно-практические центры - 9;

медико-санитарные части - 31;

диспансеры - 100;

санатории - 38;

дома ребенка - 21;

станция переливания крови;

станция скорой и неотложной помощи;

бюро судебной экспертизы;

бюро медицинской статистики.

Проводится работа по реформированию больничной сети. Больницы разделены на категории: 25 стационаров I категории (базовые), имеющие около 30% коечной мощности и не менее 70% от годового числа пролеченных больных, и стационары 2-3 категорий, которые должны обеспечивать эффективность работы больниц I категории, осуществляя соответственное лечение и долечивание, плановую госпитализацию и медико-социальную помощь. Представленная концепция реформирования общесоматической стационарной сети города позволит обеспечить москвичей больничной медицинской помощью, соответствующей по объему и качеству медицинским стандартам, комфортным условиям при рациональном использовании имеющихся ресурсов. Внедряются формы внебольничной (внестационарной) помощи: дневные стационары, стационары на дому.

С 1998 года серьезное внимание уделяется профилактическому направлению в охране здоровья населения путем проведения целевой диспансеризации. Накопленный опыт свидетельствует о том, что осуществление диспансеризации является реальным путем профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения многих патологических состояний.

Реализация целевых программ «Вакцинопрофилактика» и «Медицинская помощь при острозаразных и социально значимых заболеваниях» позволила снизить заболеваемость по ряду инфекционных заболеваний: дифтерии в 2,6 раза, скарлатине более чем на 20%, сифилису на 10%, кишечным инфекциям на 25%, эпидемическим паротитом в 3,3 раза. Значительно снизилась заболеваемость гепатитом В и С.

Одна из актуальнейших проблем - туберкулез. Мир переживает вторую волну пришествия этого социально значимого заболевания, затронувшую и Москву. В течение последних пяти лет в городе сохраняется неблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, которая во многом связана с ростом заболеваемости такого контингента повышенного риска как БОМЖ.

Москва адекватно отреагировала на сложившуюся ситуацию: решением Правительства был создан центр борьбы с туберкулезом с сильным коллективом профессионалов. Центр является головным учреждением города, а также координатором действий различных ведомств по профилактике и борьбе с туберкулезом. Это многофункциональное учреждение, которое оказывает лечебную, консультативную помощь больным с туберкулезом, методическую помощь противотуберкулезным и другим лечебно-профилактическим учреждениям, проводит научные исследования по различным разделам фтизиатрии. Помимо центра противотуберкулезная помощь включает сеть специализированных больниц, диспансеров и санаториев.

С целью улучшения профилактической работы среди лиц БОМЖ, а также мигрантов, беженцев и переселенцев специалистами Госсанэпидслужбы, Комитета здравоохранения, миграционной службы города был разработан и принят Правительством Москвы пакет документов. В последние годы в каждом административном округе столицы действуют центры социальной реабилитации (дома ночного пребывания, социальные гостиницы, приюты), где поступившим лицам в обязательном порядке проводятся флюорография и обследование на венерические заболевания. Активизирована работа по раннему выявлению туберкулеза (охват населения профилактическими осмотрами в настоящее время составляет 42,6%). Внедряется автоматизированная информационная система «Туберкулез».⁴⁴ Родионова В.Н. Менеджмент в здравоохранении в новых экономических условиях //Экономика и управление здравоохранением /под ред. Ю.П. Лисицына. - М., 1993, с.43-83//.

Перечисленные меры позволяют удерживать ситуацию под контролем. Более того, отмечается положительная тенденция снижения уровня заболеваемости постоянного населения с 1995 г. на 8,4%. В целом, уровень заболеваемости туберкулезом в Москве существенно ниже среднего по России (в 1,4 раза среди всего населения, в 2,9 раза - среди детей). Однако не все имеющиеся резервы в организации лечения и профилактики использованы. В этом аспекте принятие Правительством Москвы межведомственной комплексной программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в г. Москве на 2000-2004 гг.» является крайне своевременным и необходимым.

По-прежнему эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Москве остается неблагополучной. Число впервые зарегистрированных в 2002 году ВИЧ инфицированных составило 4877 человек (56,5 на 100 000 населения) из которых 220 человек - лица БОМЖ, в то время как показатель заболеваемости по России - 31,8 на 100 000 населения, т.е. почти в 1,8 раза ниже (рисунок 6). Вызывает особую тревогу тот факт, что основной возрастной группой ВИЧ инфицированных являются лица от 15 до 29 лет, которые составляют 85,3%. Отмечается рост числа детей, рожденных от ВИЧ инфицированных родителей: с 13 в 1998 году до 177 в 2000 году.

Ведущим фактором заражения является внутривенное введение наркотических средств - 89%. В 10,2% установлен половой путь передачи ВИЧ-инфекции, преимущественно при гетеросексуальном контакте.

Основными направлениями эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, реализуемыми Центром Госсанэпиднадзора и Комитетом здравоохранения, являются следующие:

· контроль за обеспечением безопасности донорской крови и биологических жидкостей, органов и тканей;

· организация и проведения лабораторного обследования на ВИЧ категорий населения, имеющих риск заражения;

· эпидемиологическое расследование очагов ВИЧ-инфекции с целью раннего выявления источников, факторов и путей передачи инфекции;

· просветительная работа среди различных групп населения по профилактике ВИЧ-инфекции.

Практическим отражением представленных направлений является создание сети кабинетов психосоциального консультирования и анонимного обследования; организация обследования на ВИЧ-инфекцию, осуществляемого 32 лабораториями по диагностике СПИД. Создана и функционирует электронная система обмена информацией между отделениями переливания крови, лечебно-профилактическими учреждениями с компьютерным центром МГЦ СПИД. В 2001 году открыт дом ребенка для отказных детей, рожденных от ВИЧ инфицированных родителей. С учетом актуальности и значимости проблемы Комитетом здравоохранения разработана межведомственная комплексная программа по предупреждению распространенности в Москве данного заболевания - «АнтиВИЧ-СПИД» на 2001-2003 гг.

Не менее важной остается проблема наркомании и токсикомании. За последние три года значительно возросло число смертей от отравления наркотиками. Особую тревогу вызывает распространение наркомании среди детей и подростков. Работа по этому направлению находится под постоянным контролем Комитета здравоохранения: за последние годы значительно расширена сеть кабинетов для оказания наркологической помощи детско-подростковому населению в поликлиниках; усилен контроль за хранением, учетом и использованием наркологических и психотропных препаратов; увеличено число коек для больных наркологического профиля.

Наркомания, являясь проблемой социальной, безусловно, не может быть решена только усилиями со стороны медиков. К настоящему времени накоплен положительный опыт работы городского учебно-методического центра профилактики всех видов химической зависимости. Организован Московский научно-практический центр профилактики наркомании. Подготовлена и утверждена инструкция по организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел по профилактике наркомании и алкоголизма и связанных с ними правонарушений.

Параллельно с обеспечением гарантированной медицинской помощью вводится система высокосервисных медицинских услуг в форме добровольного медицинского страхования как государственных, так и негосударственных лечебных учреждений. А также осуществляется введение новых и дополнительных видов медицинской и медико-социальной помощи на основе платных услуг в системе медицинской предпринимательской деятельности.

Большое значение уделяется развитию медицинской науки в рамках реализации целевой программы Комитета здравоохранения «Научное обеспечение медицинской помощи» и по проектам программ АО МКНТ. К выполнению программы, помимо подведомственных Комитету учреждений привлекаются коллективы ведущих НИИ и ВУЗов Москвы. В городских больницах функционирует 160 кафедр, на которых работает свыше 400 профессоров и более 450 кандидатов медицинских наук. Тесное сотрудничество коллективов кафедр и больниц способствует оптимизации лечебного процесса и незамедлительному введению в практику достижений медицинской науки. Кадровый состав городского здравоохранения составляет: 38,8 тысяч врачей, 77,8 тысяч средних медицинских работников, 50,0 тысяч младшего медицинского персонала. Помимо этого, в Москве находится множество лечебных и научных медицинских учреждений, подведомственных РАМН и МЗ РФ, оказывающих высококвалифицированную медицинскую помощь москвичам.

Организована постоянно действующая система лицензирования всех видов медицинской деятельности на территории Москвы.

Учитывая дефицит врачебных кадров амбулаторно-поликлинического звена, Московским правительством было принято решение об образовании московского отделения Российского государственного медицинского университета с ежегодным планом приема до 300 студентов на контрактной основе для последующей работы в амбулаторно-поликлинической сфере. В процессе согласования находится вопрос о создании московского медицинского высшего учебного заведения городского подчинения. В городе организована система перманентного повышения квалификации всех категорий медицинских работников и активно осуществляется их аттестация на квалификационные категории. Несмотря на сложное экономическое положение, предпринимались меры по укреплению материально-технической базы отрасли: проведено переоснащение ряда ЛПУ диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием, осуществлялся текущий и капитальный ремонт; в новых жилых массивах велось строительство лечебных корпусов больниц, поликлиник. Завершено строительство и введены в строй 24 новые подстанции скорой медицинской помощи. В полном объеме разработана и внедрена автоматизированная система управления Станции скорой медицинской помощи, что позволило полностью автоматизировать процесс приема и передачи на исполнение вызовов по "03". В целях социальной защиты медицинских работников Правительство Москвы обеспечивает значительную доплату к зарплате медицинских работников по сравнению с уровнем, установленным Федеральным Правительством. Ежегодно на улучшение жилищно-бытовых условий медицинским работникам выделяется до 5000 кв. м муниципального жилья. Активно развивается и межрегиональное сотрудничество. Комитет здравоохранения считает межрегиональное сотрудничество важнейшей и неотъемлемой частью своей деятельности. Заключено более 50 Соглашений и Договоров о сотрудничестве с органами управления здравоохранением регионов и отдельных городов Российской Федерации, стран СНГ; ряд проектов находятся в стадии проработки. Обязательства Сторон при заключении Соглашений о сотрудничестве в области здравоохранения предусматривают, в основном, следующие направления: обмен информацией (об опыте работы, о состоянии рынка изделий медицинской техники и медикаментов, о чрезвычайных ситуациях, знакомство с конкретными учреждениями, повышение квалификации специалистов - как на базе московских клиник, так и в процессе проведения выездных семинаров силами ведущих ученых и организаторов столичного здравоохранения); оказание медицинской помощи жителям регионов и московских учреждений здравоохранения. Важную роль в практической работе по развитию межрегиональных связей играет установление прямых контактов не только между руководителями органов здравоохранения, но и среди медицинских работников региона. С 1999 года активизирован такой вид сотрудничества, как выезды групп медицинских специалистов на места для проведения тематических конференций по актуальным вопросам здравоохранения с учетом региональных особенностей, консультаций и разбора наиболее сложных больных, выступлений с лекциями, информацией о московском здравоохранении, деятельности Правительства Москвы по его развитию, о конкретной работе и оказываемой помощи тому или иному региону, перспективах взаимовыгодного сотрудничества. В состав групп включаются известные ученые, профессора и преподаватели московских медицинских ВУЗов, работающие на базе учреждений здравоохранения города. Кроме того, Комитет здравоохранения выполняет обязательства московской Стороны, принятые при подписании соответствующих Протоколов к межправительственным Соглашениям (гуманитарная поддержка, содействие региональным производителям товаров и услуг, оказание недоступных на местах видов медицинской помощи). Реализация подобных мероприятий, наряду с продолжением работы по другим направлениям, несомненно будет способствовать расширению базы для развития межрегионального сотрудничества, усилению его эффективности и социальной значимости, формированию интересов к нему со стороны партнеров.