3

Реферат на тему:

История становления медицинского права в России: от Древней Руси до Великой Октябрьской социалистической революции

Выполнил:

Санкт-Петербург

2009 год

Оглавление

I. Введение

II. Регламентация врачевания в Древней Руси и Московском государстве (X- XVII вв.)

III. Регулирование оказания медицинской помощи во время правления Петра 1 (конец XVII века - I четверть XVIII века)

IV. Правовое обеспечение медицинской деятельности в период Российской империи (II четверть XVIII в. - 1917 год)

V. Заключение

VI. Список использованной литературы

I. Введение

Медицинское право - относительно молодая отрасль права, являющаяся частью правовой и медицинской науки. В то же время нельзя говорить о том, что его развитие относится лишь к последним десятилетиям. Действительно, в это время произошли существенные события как в медицине, так и в сфере юриспруденции, которые способствовали усилению внимания общества к медико-правовому направлению. В то же время обращение к историческому анализу при рассмотрении вопросов медицинского права в России представляется оправданным.

В данной работе использованы два подхода к определению основных периодов в юридической регламентации медицинской деятельности: макропериодизация и микропериодизация. В соответствии с первым из указанных направлений выделяется три периода:

I - формирование предпосылок организационно-правового регулирования медицинской деятельности;

II - становление правового регулирования медицинской деятельности;

III - функционирование механизма правового регулирования медицинской деятельности.

В то же время, в рамках макропериодов можно выделить следующие микропериоды юридической регламентации медицинской деятельности в России:

1) регламентация врачевания в Древней Руси и Московском государстве (X - XVII в.в.)

2) регулирование оказания медицинской помощи во время правления Петра I (конец XVII века - I четверть XVIII века)

3) правовое обеспечение медицинской деятельности в период Российской империи (II четверть XVIII в. - 1917 год)

4) юридическая регламентация здравоохранения в советский период (1917 - 1991 гг.)

5) правовое регулирование медицинской деятельности в период формирования и становления Российской Федерации как суверенного государства (1991 - по настоящее время).

Критериями микропериодизации являются:

а) структурные изменения в государственном строительстве, затронувшие систему управления и организации здравоохранения

б) появление нормативно-правовых актов, регламентирующих оказание медицинской помощи.

Соотношение макропериодов и микропериодов осуществляется следующим образом. В рамках периода формирования предпосылок организационно - правового регулирования медицинской деятельности целесообразно выделять регулирование в эпоху Древней Руси (формирование предпосылок регулирования оказания медицинской помощи) и Московского государства (централизация управление медицинским делом за счет создания Аптекарского приказа). Период становления правового регулирования медицинской деятельности, хронологически совпадающий с микропериодом регулирования оказания медицинской помощи во время правления Петра I (конец XVII века - I четверть XVIII века), характеризуется ярко выраженным государственно-правовым механизмом регламентации медицинской деятельности, структурными изменениями в области здравоохранения (образование Медицинской канцелярии), появление нормативно-правовых актов, регулирующих медицинское дело в стране (Воинский и Морской Уставы и Указ Петра I от 14 августа 1721 года «Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям»). И, наконец, период функционирования механизма правового регулирования медицинской деятельности берет свое начало со второй четверти XVIII века и продолжается в настоящее время.

II. Регламентация врачевания в Древней Руси и Московском государстве (X- XVII вв.)

Рассматривая состояние медицинского дела в Древней Руси, можно прийти к выводу о наличии в этот период трех принципиальных разновидностей оказания медицинской помощи:

1) народная медицина

2) монастырская медицина

3) светская (городская) медицина

Народная медицина весьма тесно связана с традициями язычества, верой в сверхъестественные силы. По сути, представителями народной медицины были знахари, волхвы, зелейники - люди, оказывающие помощь страждущим путем использования лекарственных растений, заговоров, песнопений и др. Примечательно, что количество подобных врачевателей было весьма значительным, в том числе и в последующее время на Руси, что подтверждается ссылками на заседание Общества русских врачей в Петербурге XIX века, где отмечалось «широкое развитие у нас знахарства, порчи и лекарства, нет той деревушки, где не было бы зловещей знахарки»¹.

В то же время крещение Киевской Руси внесло существенные изменения также и в медицину. Наряду с развитием культурных, торговых и других связей с Византией, отмечается проникновение и медицинских знаний, передовых к тому времени. Причем сила подобного влияния была значительной, свидетельством чему является найденные на Руси различные медицинские сочинения (Гиппократа, Галена и др.), которые действительно были востребованы, а также особое внимание киевских князей к вопросам внедрения передовых достижений Византии. Мирский, М.Б. Медицина в Древней Руси: о чем рассказывают древние летописи // Медицинская газета.- 1998.- № 81.- С. 15

После принятия Русью христианства, волхвы, как хранители старинных традиций племенно-родовой медицины, стали подвергаться гонениям вначале со стороны церкви, а затем, поскольку они нередко выступали в роли руководителей народных восстаний, - и преследованиям со стороны великокняжеской власти. По данным И.Л. Аникина Аникин, И.Л. Монастырская медицина Древней Руси // Советское здравоохранение.- 1991.- № 11.- С. 58-61. в «Уставе князя Владимира» волхвование и зелейничество считались преступлением против веры и карались. Так в 1021 году в Суздале по приказу князя Ярослава было казнено несколько волхвов. В 1227 году в Новгороде, на Ярославском дворище публично сожжены 4 волхва.

Монастырская медицина явилась проявлением повышения роли церкви в жизни общества. Данный вариант оказания медицинской помощи в Древней Руси был первым, который подвергался регламентации. Если народная медицина по объективным причинам регулировалась, по сути, неправовыми средствами (морально - этические нормы, обычаи), то врачевание в монастырях было урегулировано в более значительной мере. Это достигалось за счет положений Церковного Устава Владимира Святославича.

«Церковный Устав» Владимира Святославича (996 г.) - источник права Древней Руси, содержащий нормы о брачно-семейных отношениях, преступлениях против Церкви, нравственности и семьи и др.

Церковный устав князя Владимира объявил больницы церковными учреждениями, а "лечцов" (врачей) - людьми церковными, подведомственными епископу. Этот документ регламентировал устройство и работу благотворительных и медицинских учреждений в России вплоть до XVIII века. В Уставе определялся и источник финансирования - "десятина", которая шла на содержание монастырей и церквей, богаделен, больниц, "странноприимных домов". Десятину составляли налоги: от ссудных дел, от торговли, от урожая и т.д.По своему содержанию Устав состоял из 4-х отделов.

Четвертый отдел Устава содержал положения о «церковных людях». К ним, в соответствии с Уставом, принадлежали: а) духовенство б) паломники и рабы, отпущенные на волю и не приписанные ни к какой общине в) престарелые, сироты, хромцы, слепцы и т.п. г) гостиницы, больницы и лекаря. В этой связи лекари монастырских больниц рассматривались как определенный слой населения державы - «церковные люди», а больницы относились к церковным учреждениям.

Следует особенно заметить, что лечение в монастырских больницах оказывалось бесплатно («безмездно врачевание»), что отличает данный вид медицины от народной и светской (городской). В первом случае оплата осуществлялась самыми разнообразными способами, в то время как при светской медицине чаще всего в качестве оплаты служили деньги.

Интерес представляет изучение причин запрета монастырским врачам принимать подарки непосредственно от больных. Наши предки были далеки от борьбы с "нетрудовыми" доходами и, так называемой ныне, коррупцией в медицине. Причины запрета намного прозаичнее. В монастырском уставе "Око церковное" говорилось, что "...врачи должны остерегаться подарков от больных или пользоваться вещами умерших "черной смертью"... аще бо кто что возьмет, в тот же час неисцелимо умираху". Отсюда видно, что население Древней Руси имело ясное представление об опасности эпидемических болезней. Так что борьба с подарками была вызвана необходимостью противоэпидемических мероприятий и более ничем.

Хотя в "Изборниках Святослава" 1073 и 1076 гг., компилированных для черниговского князя Святослава Ярославовича с "Изборника" болгарского царя Симеона (X век) - наряду с рекомендациями по лечению говорилось и о вознаграждении врачу - "...аще лечец прилучится, привести его к больному и уплатить за его труд".

Большую роль в развитии монастырской медицины сыграл Киево-Печерский монастырь (XI век). Иноки монастыря пришли с Афонской горы, где при монастыре Св. Афонасием была устроена "больница больных ради", и принесли с собой врачебные знания. Печерский Патерик донес до нас имена подвижников монастыря, в частности глава 27 - "О святом и блаженном Агапите, безмездном враче". Навечно прославили монастырь "даром исцеления и врачевания больных" Антоний Преподобный, Домиан, св. Алипий, Вирменин, Агапит Печерский и Пимен Постник.

Больницы на Руси открывались и при других монастырях. Так, Никоновская летопись свидетельствует, что в XI веке (1091 г.) митрополит Ефрем поставил в Переяславле строение "банное", устроил больницы, где врачи подавали "всем приходящим безвозмездно врачевание". Князь Черниговский Николай Давыдович, прозванный Святошей, (XII век) построил больничный монастырь в Киеве. Больницы были открыты при монастырях в Переяславле на Днепре, Киево-Печерской лавре, позднее - в Новгороде, Смоленске, Львове и других городах. Монастырские больницы превращались в госпитали во время военных действий, осадах городов, в карантинные больницы - при эпидемиях. Фактически на Руси не было ни одного монастыря без "госпитальных палат", а для оказания "скорейшей помощи страждущим... врач всегда должен был находиться в недужном месте", т.е. находиться в монастыре безотлучно. На него возлагались обязанности лечить не только живущих в монастыре, но и приходящих молиться, которых - "...в случае нужды помещать в недужном храме". Это привело к тому, что до XVI века в России медицинскую деятельность в "общегосударственном масштабе" осуществляли, главным образом, представители монастырской медицины.

Вместе с тем, церковной монополии на медицинскую помощь на Руси никогда не было. Мудрость предков позволяла развиваться и "частной" - "светской", "мирской" медицине. Светские лекари, в основном, тоже были выходцами из Византии, хотя были и доморощенные эскулапы.

Одновременное функционирование "монастырской" и "мирской" систем оказания медицинской помощи свидетельствует о том, что подданные древней Руси уже в то время имели право выбора врача, причем "Русская правда", что весьма знаменательно, отмечает права "мирских лечцов" требовать плату за свою работу. В Киеве и Новгороде были врачеватели, т. е. люди, для которых лечение было профессией. Врачебная профессия носила ремесленный характер, понималась как особый вид ремесла. Врачеванием в городах занимались светские люди -- мужчины и женщины. Врачевание считалось почетным занятием: «Врачебное художество и в мирских и в иноках несть отметно».

К числу представителей светской медицины следует отнести также иностранных лекарей, количество которых на Руси того времени было немалым. Среди первых русских врачей, имена которых сохранились и дошли до наших дней, выделяются Иоанн Смеря (был врачом киевского князя Владимира Святославича) и Петр Сириянин, исцелявший людей в Чернигове. Существование на Руси частных врачей в XII веке подтверждается документальными источниками. Так, при падении боярина Василия, как свидетельствует летопись, князь Георгий Симеонович лично явился к нему в сопровождении "...княжих врачев... хотя врачевати его".

Примечательно, что, как и в случае неприятия монастырской медициной представителей медицины народной, ввиду их связи с языческими ценностями, существовала определенная степень противостояния также между светской и монастырской медициной. Особое значение имеет тот факт, что именно светская (городская) медицина регламентировалась нормами первого свода писаного русского права - Правдой Русской.

Правда Русская - основной источник государственного законодательства Древней Руси, первый свод писаного русского права. Важно отметить те положения, которые были призваны регламентировать вопросы оказания медицинской помощи. Статья 2 краткой редакции предусматривает «…оже ли себе не можешь мостити, то взятии ему за обиду 3 гривня, а летцю мъзда». В переводе общий смысл данной нормы свидетельствует о необходимости получения с виновного 3-х гривен и сверх того средств на оплату труда лекаря. Статья 30 пространной редакции предусматривает, что «Аже ударить мечемь, а не утнешь на смерть, то 3 гривны, а самому гривна за рану, (о) же лечебное, потнеть ли на смерть, а вира». Прибегая к переводу данной статьи, имеется возможность определить, что речь идет о следующем: в случае нанесения не смертельной раны при помощи меча необходимо заплатить 3 гривны, а самому потерпевшему гривну на лечение раны. С позиций настоящего времени данные нормы права могут трактоваться как необходимость возмещения правонарушителем вреда, причиненного здоровью потерпевшему, в том числе в части компенсации затрат на лечение.

Роль и значение Правды Русской в качестве первого нормативного акта государственного законодательства, содержащего нормы о регулировании медицины, трудно переоценить. Благодаря положениям первого свода писаного русского права сейчас известно о возмездном характере оказания медицинской помощи в светской медицине Древней Руси. Учитывая, что регулирующие нормы возникали по отношению к важным сферам жизни общества, можно предположить особое значение общественных отношений, возникающих в сфере охраны здоровья Древней Руси.

Применительно к существовавшим в Древней Руси вариантам медицины (народная, монастырская и светская), следует отметить более выраженное отношение норм Правды Русской именно к светской (городской) медицине, в то время как монастырская медицина регламентировалась «Церковным Уставом» Владимира Святославича, а народная - неправовыми средствами (морально- этические нормы, обычаи и др.).

Трудно сейчас говорить достаточно доказательно об отношениях монастырской медицины и светской. Но факты свидетельствуют: несмотря на отдельные случаи антагонизма, это все-таки была единая система медицинских знаний и медицинской помощи, ветви которой терпимо относились друг к другу. Система была объединена единой христианской религией, которая на многие века и определила гуманистический принцип славянской медицины, а именно - служением ближнему. Терпимым было и отношение населения к неудачному врачеванию. В дошедших до нас летописях времен Киевской Руси нет описаний расправы над врачами.

В период татарского ига медицина на Руси "заглохла". Ни о каких врачах в течение целых двух веков летописи не вспоминали.

Только при Иоанне III (великом князе Иване Васильевиче), свергнувшем монголо-татарское иго, на Руси в "числе большом" вновь появились профессиональные врачи, главным образом иностранцы. В немалой степени это связано с расширением внешнеполитических связей, в частности, с женитьбой Иоанна III на греческой царевне Софии Палеолог, что способствовало прибытию в Москву иноземцев Горелова, Л.Е. Медицина Московского государства // Русский медицинский журнал.- 2000.- Т.8, № 7.- С. 784-785.. Уже в свадебной свите Софии Палеолог были врачи. В 1485 году из Рима прибыл Антон Немчина, а в 1490 году еврей Леон Жидовин. Их-то и выписали собственно для князя.

Особенностью этого периода, именуемого в исторической литературе, как период образования Русского централизованного государства, было с одной стороны усиление роли князя и уменьшение влияния церкви. Христианские заповеди сменялись жесткой вертикалью единоличной власти. Это был период полного отсутствия какой бы то ни было законодательной базы по регламентации врачебной деятельности. Положение врача теперь всецело зависело от отношения к нему власть имущих. От медиков требовали, чтобы больные непременно выздоравливали, и за это давали большое вознаграждение, в случае же смерти больного - лишали жизни и неудачливого эскулапа. Так, Антон Немчина был личным врачом Иоанна III, который очень ценил лекаря, однако это не избавило его от печальной участи. Когда заболел находившийся в Москве татарский царевич Дан-Яров, князь Каракач, византийскому доктору Антону велено было лечить его. Лечение оказалось неудачным, царевич умер. Антон был "выдан" сыну умершего и удавлен им, а по другим сведениям, отведен на Москва-реку и зарезан под Москворецким мостом "аки овца".

Трагичной была судьба и другого врача Леона Жидовина. "В 1490 г. Мануйловы дети (брат Софии Палеолог Андрей и племянники) приведоша с собою к Великому князю лекаря мастера Леона Жидовина из Венеции и иных мастеров". Когда заболел "ломотою в ногах" сын Иоанна III - Иоанн Иоаннович Младой, Леону велено было его лечить. "И нача его лекарь лечити зелие пити даде ему, нача жизнь стекла по телу, вливая воду горячую, и от того ему тягчае бысть и умре". Расправа Иоанна III с врачом тоже была короткой: его посадили в тюрьму, а по истечении сорока дней с кончины княжича - отвели на Болвановку и при большом стечении народа ему отрубили голову.

На рубеже XV - XVI столетий образовалось Московское государство, во главе которого становятся Великий князь и Боярская Дума. В 1547 г. Великий князь Иоанн IV был провозглашен "Царем Всея Руси". Столицей нового государства стала Москва, на которую и легла ответственность в деле сохранения здоровья населения. Появились первые элементы государственного регулирования медицинской деятельности. Правовая регламентация врачебной деятельности, в современном понимании этого, в России началась после принятия в 1597 году "Судебника" - первого русского свода законов и «Боярского приговора», предусматривавший наказание за врачебные ошибки.

Необходимо было готовить свои национальные кадры врачей. И в 1654 г. была открыта "Школа русских лекарей", в которую в год открытия приняли 30 первых учеников. В этой школе врачебному искусству в течение 5-7 лет за счет государства обучались дети стрельцов, духовенства и служивых людей.

О достаточно привилегированном положении врача в обществе в тот период свидетельствует то, что желающих попасть в школу было очень много. В отличие от современных конкурсов в медицинские вузы проблема поступления в "Школу русских лекарей" разрешалась только личной резолюцией царя на челобитной (или на заявлении)- "Ему учиться пекарному делу". Условия жизни лекарских и аптекарских учеников тоже известны из их прошений. "Царю бьют челом холопы твои лекарского дела ученики... тридцать восемь человек. Живем мы, холопы твои, в разных приказах по стрелецким слободам, да дворишек своих нет..., а ныне нас, холопей твоих, из стрелецких слобод выбивают, а детца нам негде". Резолюция царя - "До государева указа высылать не велено" свидетельствует о высоком уровне патроната над подготовкой врачей. Но, несмотря на это, врачей катастрофически не хватало.

Конечно, не исключалось проникновение в Московскую Русь под видом врачей и шарлатанов. Но их массовый приезд, в конце концов, стал ограничиваться достаточно суровыми мерами наказания за "медицинские преступления", пременявшимися, впрочем, и в отношении отечественных эскулапов. С этой целью в 1686 и 1700 гг. были изданы указы, вошедшие в Полное собрание законов Российской империи под названием "Боярский приговор «О наказании незнающих медицинских наук, и по невежеству в употреблении,,,медикаментов, причиняющих смерть больным"». «Буде из них (врачей) кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненным смертью". Эти указы были первыми законами, предусматривающими наказание за правонарушения, связанные с лечением больных.

Дальнейшая регламентация оказания медицинской помощи в период Московского государства (XV - XVII вв.) отражала общую ситуацию в стране. Свержение татаро-монгольского ига, объединение русских земель вокруг Москвы, начало функционирования России как единого государства сыграли, без сомнения, положительную роль в деле юридической регламентации медицинской деятельности. Основное значение в деле совершенствования регулирования медицинской деятельности сыграла организация Аптекарского приказа - центрального органа управления охраной здоровья, который действовал в общей системе приказов, как органов центрального отраслевого управления в стране.

Аптекарский приказ был создан в 1581 году с целью централизации государственного управления здравоохранением. Помещался приказ в Кремле, напротив Чудова монастыря. Показателем значимости Аптекарского приказа может служить тот факт, что возглавляли его, как правило, в различные годы ближние бояре, крупные сановники, приближенные царя - представители родов Шереметевых, Черкасских, Милославских и др. Анализ деятельности Аптекарского приказа позволяет выделить следующие его основные функции:

- организация медицинского обеспечения (за счет находящихся в ведении докторов, лекарей, аптекарей);

- выдача разрешений на право медицинской деятельности;

- организация военно-медицинской службы (с 60-х годов XVI века в каждом полку появились полковые лекари);

- врачебные освидетельствования (экспертиза больных и увечных).

Организация медицинского обеспечения - применительно к данной функции необходимо указать, что в ведении Аптекарского приказа находились доктора, лекари, аптекари, специалисты по лечению разных болезней. Характерно, что каждая из названных категорий обладала определенным набором прав, отличавшихся друг от друга. Так доктор - представитель высшего врачебного сословия, лечит и дает рекомендации, лекарь - непосредственно выполняет назначения доктора, а аптекарь обеспечивает лекарствами. Иллюстрируя данное положение, известный историк медицины М.Мирский Мирский М.Б. «Медицина России 16 -19 веков», Издательство: М.: Росспэн, стр.159. показывает, что в России, как и в других странах Европы, считали, что «дохтур совет свой дает и приказывает, а сам том неискусен, а лекарь прикладывает и лекарством лечит и сам ненаучен, а аптекарь у них у обеих повар».

Выдача разрешений на право медицинской деятельности - одно из главных направлений деятельности Аптекарского приказа. Речь шла о проведении своеобразных экзаменов для получения права на занятие медицинской практикой. С точки зрения лучшего понимания предназначения анализируемой функции Аптекарского приказа, необходимо различать выдачу разрешений на занятие медицинской практикой для иностранных медиков и отечественных врачевателей. Выдача разрешения на право занятия медициной было не единственным мероприятием, проводившимся Аптекарским приказом относительно надзора за деятельностью иностранных врачей в России. Наряду с этим осуществлялся контроль за качеством проводимого лечения.

Учитывая значительное количество иностранных медиков, практиковавших в XVI веке в России, необходимость получения в Аптекарском приказе права на занятия медицинской деятельностью следует считать реальным правовым механизмом, обеспечивающим надлежащее качество оказания медицинской помощи. В то же время, последующий контроль за деятельностью иностранных врачей характеризует комплексность подхода и является свидетельством нарождающейся системы регулирования качества предоставления медицинской помощи.

О серьезности подхода к укомплектованию врачебного "штатного расписания" свидетельствует Н.М. Карамзин. Им описан любопытный факт своеобразной сертификации квалификации медиков русскими властями в самом начале XVII в. В 1601 г. английский посол Ричард Ли обратился к царю Борису Годунову с просьбой выдать докторский диплом прибывшему в Москву из Венгрии медику X. Рейтлингеру. "Покорно челом бью, штоб его Царское Величество велел дати имя дохторское Христофору Рыхтенгеру, назвати его дохтором... и ведаю, что Великий Государь, как есть во всей вселенной, может дать честь всяким людям по их достоинству". Это, по-видимому, наиболее ранний пример аттестации научной компетенции иностранца русским государством.

Привлекал в Россию врачей-иностранцев и царь Борис Федорович, при котором были сформулированы требования к квалификации иностранного специалиста. Так, в документе, датируемом 1667 г., содержится перечень условий, которым должен был отвечать иноземный "дохтур": "...Подлинно, прямо ли он дохтур, и дохтурскому делу научен и где дохтурскому делу учился, и в академии он был ли, и свидетельствованные грамоты у него есть ли... А будет про того дохтура подлинно не ведамо, что он прямой дохтур, и в академии не был и свидетельствованных грамот у него нет, тогда того дохтура не призывать...".

Важность и значение Аптекарского приказа и его функции по наделению правом медицинской деятельности подтверждается фактами присутствия первых людей государства на некоторых мероприятиях по выдаче подобных разрешений.

Врачебное освидетельствование (экспертиза больных и увечных), как одна из функций Аптекарского приказа, заключалась в проведении экспертного исследования по определению степени утраты здоровья. Известно, что установление данных фактов имеет в том числе и правовое значение - речь идет о юридических последствиях как для самого обследуемого, так и для причинителя вреда здоровью, если имеют место противоправные деяния. В результате врачебного освидетельствования составлялись «дохтурские сказки» (истории болезни), в которых указывалось, в частности, о состоянии здоровья человека и о степени его годности к государевой службе. Тем самым истории болезни являлись крайне важными, юридическими в нынешнем смысле, документами.

III. Регулирование оказания медицинской помощи во время правления Петра 1 (конец XVII века - I четверть XVIII века)

Время правления Петра 1 охватывает следующий из системных периодов развития медицинского права - становление механизма правового регулирования медицинской деятельности.

Одним из наиболее значимых факторов, обуславливающих необходимость выделения времени правления Петра 1 в качестве отдельного периода правовой регламентации медицинской деятельности в России, является появление при Петре 1 целого ряда законодательных актов, регламентирующих медицинскую деятельность. Отличительной особенностью в данном случае является незначительно выраженная правовая база оказания медицинской помощи в допетровское время. Правда Русская, первый свод писаного русского права, к началу XVIII века практически потеряла свою значимость в регулировании вопросов охраны здоровья.

Следует выделить следующие основные факторы, обуславливающие развитие законодательной базы медицины в России при Петре 1:

- расширение регулирующей функции права в регламентации различных общественных отношений, в том числе и в сфере охраны здоровья;

- развитие аптечного дела, открытие наряду с государственными также и частных аптек;

- увеличение числа военных потерь ранеными и больными, потребовавшее изменения организации военно-медицинской службы.

Целесообразно проанализировать следующие нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность в сфере медицины в России:

1) Воинский Устав 1716 г.

2) Морской Устав 1720 г.

3) Указ Петра 1 от 14 августа 1721 года «Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям».

Изданный весной 1716 года, лично отредактированный царем, Воинский Устав определял общую систему организации армии. Принимая во внимание значительно возросшую потребность в специалистах - медиках, становится понятным значительное внимание, уделенное в Уставе вопросам организации медицинского дела. Главы 33 и 34 Воинского Устава посвящены различным сторонам функционирования госпиталей и профессиональной деятельности докторов и аптекарей.

Подвергая комплексному анализу главу 33 Воинского Устава, которая носит название «Об аптеках, о полевых докторах, аптекарях и лекарях, и их должности», следует отметить достаточно полную регламентацию определенных в названии главы направлений. Это важно в той связи, что до указанного исторического периода законодательная регламентация медицинской деятельности в России носила менее системный характер, что не могло не сказаться на общей оценке правовой базы медицины.

Пункт 1 главы 33 - «О докторах» представляет интерес с позиций медико-правового направления в связи с законодательно определенной организационно-штатной структурой медицинской службы действующей армии. Так, в Уставе сказано, что «надлежит быть при всякой дивизии одному доктору, и одному штаб-лекарю, а во всяком полку полевому лекарю, также в каждой роте по цирюльнику, а также надлежит быть аптекам, одной при кавалерии, другой при инфантерии, и при них по одному аптекарю с двумя гиземями, и с четырьмя учениками». Примечательно, что имеются существенные различия в определении понятий и правовой сути терминов «доктор», «лекарь», «подлекарь» во времена Петра 1 и в настоящее время. Докторами в России XVIII - XIX вв. называли врачей (в современном понимании), получивших диплом после обучения на медицинских факультетах за границей. Лекари - врачи, проходившие подготовку в отечественных учебных заведениях либо ремесленным путем, а подлекари средний медицинский персонал и учащиеся госпитальных школ.

Особого внимания заслуживает отражение в Воинском Уставе 1716 г. вопроса платы за лечение. Глава 33 Устава предусматривала, что «Доктора и лекари должны лечить всех в войска пребывающих, от верхних даже и до нижних, без платежа, ибо они за то получают себе жалованье». Тем самым законодательно определена безвозмездная система получения медицинской помощи. В Уставе определены исключительные случаи, когда получение платы за лечение будет правомерным: речь идет о венерических заболеваниях и бытовых травмах, полученных вне рамок служебного времени. «Однако с таких офицеров, которые наживают себе болезни французские, также и раны, которые они достают в драках от своего произвола, кроме службы государя своего, и за то с них брать плату, смотря по случаю и рангу офицера». Налицо сочетание императивности (обязательная плата за лечение в определенных случаях) и диспозитивности («смотря по случаю и рангу офицера») при конструировании правовых норм.

Частным факторов может также служить определение периодичности осмотров раненых и больных, предписываемое медикам в Уставе. Так, для доктора и штап-лекаря необходимо было осматривать больных четыре раза в неделю, а полковому лекарю предписывалось делать это не реже двух раз в день. Тем самым, законодатель пытался внести элементы единых подходов к лечению пострадавших. В настоящее время принцип стандартизации в медицине, нужно полагать, одной из исходных предпосылок имеет подобные положения.

Морской Устав появился в России в 1720 году. Настоятельная необходимость иметь сильный флот стала очевидной еще в конце XVII века. Петр 1, понимая значимость морской составляющей в военной мощи государства, энергично принялся за постройку кораблей, вспомогательных судов, организацию отечественного флота. Комплексно рассматривая задачу создания военно-морских сил России, царь руководит разработкой основополагающего законодательного акта, регламентирующего все стороны функционирования флота. Таким нормативно-правовым актом стал утвержденный в 1720 году Морской Устав - нормативный документ, регулирующий вопросы организации и функционирования Военно-Морского Флота России.

Глава вторая книги первой Морского Устава (артикул 6) носит название «О содержании больных». Обращает на себя внимание подход законодателя к вопросам организации противоэпидемических мероприятий. Учитывая уровень развития медицины начала XVIII века, борьбе с предотвращением инфекций, ввиду трудностей лечения, придавалось первостепенное значение. «И если в росписи о состоянии больных объявятся больные, прежде всего с «прилипчивыми болезнями», таковых интенданту приказать немедленно перевозить на госпитальные корабли». Данная норма предназначена для предотвращения распространения инфекционных («прилипчивых») заболеваний на кораблях флота.

Глава 10 Морского Устава - «О лекарях» регламентирует вопросы профессиональной деятельности лекарей. Обращает на себя внимание правовое положение лекаря во время сражения в сравнении с военными моряками. Устав определял, что во время боя медицинский работник должен находиться внутри корабля, «… а наверх не выходить ни для какой причины». Тем самым законодатель подчеркивает особую значимость и ценность медицинских работников при ведении боевых действий, а соответственно определяет степень отношения к медицине вообще.

Вместе с тем и от врачей требовали надлежащего врачевания и постоянной готовности к оказанию медицинской помощи: «Следует, чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел, трезвым умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой нощно и денно отправлять мог».

Помимо вопросов связанных с организацией лечебного дела в Морском и воинском уставе впервые законодательно закреплены вопросы судебной медицины. В Воинском уставе 1716 г. впервые предписано приглашать врача именно для вскрытия трупа при подозрении на насильственную смерть, а не простого осмотра трупа.

В Морском уставе 1720 г. имелись следующие параграфы: 108 - Кто кого убьет так, что он не тотчас, но по некотором времени умрет, то надлежит, о том освидетельствовать, что он от тех ли побоев умре, или иная какая болезнь приключилась, и для того тотчас по смерти его докторам изрезать то мертвое тело и осмотреть, от чего ему смерть приключилась, и о том свидетельство к суду подать на письме, подтвержденное присягою...; 114 - Ежели учинится драка, что многие одного станут бить и в оной явится мертвой от какой раны или смертного удара или много бою, то те, кто в том были разыскать с умыслу ли то делали… А буде мертвый явится без всяких явных знаков, то его велеть доктору анатомировать, не явится ли внутри ль от того бою чего. Была предусмотрена Морским уставом и экспертиза симуляции: "Подлинно ль они больны, и нет ли за кем притворства, и о том давать свидетельство письменное".

Затронуты в Морском Уставе и вопросы ответственности медиков за небрежное и презрительное отношение к больным. Так, в артикуле 9 отмечено, что «Ежели лекарь своей небрежностью и явным презрением к больным поступит, от чего им бедство случится, то он как злотворец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек».

Объем и распространенность действия Воинского и Морского уставов были таковыми, что они по праву считались сводом законов Российской империи, а не только сухопутных и военно-морских сил, поэтому на протяжении почти всего XVIII столетия были основой судебной медицины в частности и организации медицинского дела в целом.

Указ Петра 1 от 14 августа 1721 года «Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям» носит комплексный характер и посвящен регулированию целого ряда направлений медицинской деятельности, ключевыми из которых представляются общие правила организации аптек, контроль за деятельностью аптек и надзор со стороны органов управления медицинским делом за функционированием госпиталей.

Важно отметить необходимость продажи лекарств по установленной цене, ежегодный контроль за аптеками, «… чтобъ подданные граждане не могли жалобы творить ради негодных лекарствъ и неисправедливой цъны». Даже с позиций настоящего времени такой подход можно полагать прогрессивным, поскольку речь идет о стремлении на государственном уровне обеспечить возможность для граждан получения лекарственных средств по доступным ценам. Реалии сегодняшнего дня (дороговизна медикаментов, недостаточный контроль со стороны органов управления здравоохранением за ценообразованием в фармацевтическом деле) свидетельствуют о важности и актуальности Указа Петра 1 от 14 августа 1721 года.

Характерно, что в комментируемом документе проявлялась общая тенденция на укрепление в России института права на медицинскую деятельность. Положение Указа Петра 1 от 14 августа 1721 года запрещали лекарям иметь практику и лечить без освидетельствования их достоинства со стороны органа управления медицинским делом, так как в противном случае «… великую вреду жителямъ учинить могутъ». Госпиталя же, в соответствии с указом, должны быть под надзором (в смотрении) органа управления медициной (Медицинской Канцелярии, в дальнейшем Медицинской Коллегии), что обеспечивало централизованность, единые требования и подходы к диагностике, лечению заболеваний и организации оказания медицинской помощи в различных лечебных учреждениях.

Аптекарский приказ, действовавший уже в новой столице - Петербурге, с 1721 года был преобразован в Медицинскую коллегию, а с 1725 года - в Медицинскую канцелярию. В старой же столице начала действовать Московская медицинская контора, ведавшая медициной Москвы и Московской губернии вплоть до середины XIX века. Во главе медицинской канцелярии находился архиатр - руководитель всего медицинского дела в стране. Основными функциями Медицинской канцелярии были:

- осуществление надзора за деятельностью госпиталей и аптек

- регламентация деятельности докторов, лекарей, аптекарей

- организация и контроль за выполнением противоэпидемических мероприятий

- выдача разрешений на право медицинской деятельности.

Особо следует отметить, что в соответствии с уже упоминавшимся Указом от 14 августа 1721 года право врачебной практики предоставлялось лишь тем, кто имел разрешение (аттестат) Медицинской канцелярии. Речь в указе шла о необходимости предварительного освидетельствования со стороны Медицинской канцелярии. В целом внедрение системы получения разрешения на медицинскую деятельность явилось прогрессивным правовым средством влияния на медицинскую деятельность в России времени правления Петра 1 и обусловило появление в дальнейшем качественных механизмов обеспечения медицинской помощи населению.

IV. Правовое обеспечение медицинской деятельности в период Российской империи (II четверть XVIII в. - 1917 год)

Государственный характер управления медициной, ставший в России преобладающим со времени правления Петра 1, нашел свое продолжение и в дальнейшем. Правовые преобразования начала XVIII века, затронувшие также и сферу здравоохранения, заключались в стремлении максимально расширить влияние государства на регулируемые общественные отношения. Создание Медицинской канцелярии как центрального органа управления медициной, является одним из частных проявлений данной тенденции.

Необходимо отметить особое положение, в котором находилось управление медицинским делом в стране. В отличие от других центральных органов управления России, Медицинская канцелярия в организационно-правовом отношении характеризовалась некоторыми особенностями. Речь, прежде всего, идет о предоставлении донесений о состоянии медицинского дела в стране и о руководстве деятельностью самой канцелярией. Нормативно-правовой базой данного особого статуса центрального органа управления охраны здоровья населения стал Указ Анны Иоанновны от 13 февраля 1732 года «О бытии Медицинской Канцелярии в ведомстве Кабинета, о неприсылке в оную указов и нетребовании донесений». В соответствии с ним, «… в оную ни откуда повелительныхъ указов не посылать и никакихъ рапортовъ не требовать».

К знаменательным событиям, вошедшим в историю правового регулирования медицинской деятельности России и значительно усовершенствовавшим оказание медицинской помощи в условиях госпиталей, следует отнести появление в 1735 году Указа, носившего название «Генеральный регламент о госпиталях и о должностях, определенных при них Докторов и прочих Медицинского чина служителей, также Комиссаров, писарей, мастеровых, работных и прочих к оным подлежащих людей». Можно сказать, что данный документ явился обобщающим комплексным нормативным актом, в котором определены общая организационно-штатная структура госпиталей, обязанности должностных лиц, порядок освидетельствования в условиях госпиталя, подготовка лекарей у постели больного и другие.

Благодаря «Генеральному регламенту о госпиталях…» сформировалась адекватная система медицинского обеспечения, в соответствии с которой определено, какие категории больных получают медицинскую помощь в тех или иных госпиталях. В соответствии с п. 10 главы 2 при осмотре больных, не способных к службе, при их освидетельствовании необходимо было в обязательном порядке докладывать в Медицинскую канцелярию. В соответствии с положениями главы 3 регламента, где отмечены обязанности Главного Лекаря, последний обеспечивает контроль за медицинской деятельностью в госпитале, деятельность лекарей и подлекарей, распределял больных по палатам производил некоторые хирургические операции. В то же время Главный Доктор, функции которого отмечены в главе 2 «Генерального регламента о госпиталях…», осуществлял общее руководство всей деятельностью в госпитале, представлял донесения в Медицинскую канцелярию, в том числе выполнял представительские функции. Анализ всего текста регламента о госпиталях позволяет прийти к выводу о значительной степени историко-правовой обусловленности состояния госпитального дела в современной России. Подтверждением такой позиции являются функциональные обязанности главного врача (Главный Доктор по регламенту 1735 года), заместителя главного врача по лечебной части (Главный Лекарь), общие принципы организационно-штатной структуры данных лечебных учреждений.

В 1763 году Медицинская канцелярия, как высший орган государственного управления медициной, была преобразована в Медицинскую коллегию. В соответствии с Указом Екатерины II от 12 ноября 1763 года «Об учреждении Коллегии Медицинского Факультета с разделением на два Департамента и о бытии оной в особливом ведении Ея Императорского Величества», по аналогии с созданием коллегии в других областях государственного управления, медицинская деятельность стала руководимой со стороны Медицинской коллегии. В указе Екатерины II от 12 ноября 1763 года, в частности, сказано: «Коллегия установляется с такими преимуществами, на каких все наши государственные коллегии основаны, и имеет власть делать распорядки, касающиеся до врачевания во всей империи и до распространения науки медицинской, хирургии и всех частей к тому принадлежащих в государстве Нашем…». Даже эти положения свидетельствуют о большом объеме полномочий, которыми была наделена Медицинская коллегия в вопросах регулирования здравоохранения.

Медицинская коллегия ведала многообразными вопросами организации медицинской помощи, однако системный анализ подобной деятельности, применительно к проблемам правового регулирования, позволяет говорить о наличии следующих основных функций:

- организация лечебно-профилактической помощи населению Российской империи

- осуществление подготовки отечественных медицинских кадров

- выдача разрешений на право занятия медицинской практикой

- контроль за деятельностью аптек и обеспечение населения лекарствами.

Значительные реорганизации всей системы управления России начала XIX века затронули и здравоохранение. Однако если вместо упраздненных коллегий создавались министерства, то Медицинская коллегия в виде Медицинского департамента перешла в ведение Министерства внутренних дел. Тем самым регламентация оказания медицинской помощи осуществлялась сквозь призму нормативно-правовой базы, состоящей из указов императора, так и ведомственных актов Министерства внутренних дел. Данные обстоятельства несколько видоизменили общую структуру регламентации здравоохранения, однако, в общем и целом на макроуровне происходило реальное функционирования юридического обеспечения медицинской деятельности. Анализ полномочий, предмета ведения и задач, которые решал созданный Медицинский департамент, позволяет прийти к выводу о незначительных изменениях по сравнению с Медицинской коллегией. Необходимо заметить повышение исполнительной дисциплины при реализации правовых актов в сфере медицины, что является отражением общей системы в министерстве.

Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 году и с незначительными частными дополнениями просуществовал вплоть до октября 1917 года.

Особое значение в правовой регламентации медицинской деятельности в России в освещаемый в настоящем параграфе периоде имеет появление Врачебного Устава - первого систематизированного документа, определявшего правовое обеспечение здравоохранения в России. Существовало три редакции Врачебного Устава, датированные 1857, 1892 и 1905 гг. В соответствии с последней редакцией, устав состоял из трех книг:

I. Учреждения врачебные.

II. Устав медицинской полиции.

III. Устав Судебной медицины.

В соответствии со ст. 1 книги первой главное управление гражданской медицинской частью принадлежит Министерству внутренних дел. В нем оно разделяется между Управлением Главного Врачебного Инспектора, главным Управлением и советом по делам местного хозяйства. Сверх того, в составе МВД учрежден медицинский Совет, который есть высшее в Империи врачебно-ученое установление для рассмотрения охранения народного здравия, врачевания и судебно-медицинской экспертизы. В то же время местное медицинское управление в губерниях (статья 2 Врачебного Устава) составляют Губернские правления, состоящие из:

а) Управления разных больничных заведений и минеральных вод

б) Комитета Общественного здравия

в) Оспенного Комитета

г) Управления Карантинного.

Книга вторая посвящена организации и непосредственным функциям Медицинской полиции. В России во время создания устава это было новое образование, обеспечивающее контроль за внешними факторами, влияющими на здоровье населения.

В общем виде Медицинская полиция в соответствии с Врачебным Уставом выполняла те функции, которые в настоящее время реализуются посредством санитарно-эпидемической службы Министерства здравоохранения. Общая профилактическая направленность организации и развития медицинского дела в стране, способствующая уменьшению числа возникновения массовых заболеваний, без сомнения, во многом реализовывалась за счет деятельности медицинской полиции.

Книга третья Врачебного Устава называлась Устав судебной медицины и была посвящена особенностям организации судебно-медицинской службы.

Вторая половина XIX века в России характеризуется развитием ряда социальных программ, направленных на поддержание и помощь бедным и нуждающимся. В организационно-правовом отношении системы здравоохранения это выразилось в появлении так называемой «приказной медицины», другое название которой - медицина приказов общественного призрения. Основное предназначение Приказов общественного призрения - создание новой системы помощи бедным и нуждающимся, которая объединила в себе учреждения общественного призрения и медицинской помощи. Важным обстоятельством была финансово-хозяйственная самостоятельность учреждений Приказов общественного призрения: при образовании каждый приказ получал определенную сумму денежных средств (15 тысяч руб.), которые могли быть использованы по надобности. Учитывая возможность получения доходов иными, не запрещенными законом, способами, можно предположить, что лечебные учреждения, входящие в состав Приказов общественного призрения, существовали на принципах частичного самофинансирования.

Наиболее полно вопросы регулирования медицинской деятельности отражены в Уставе общественного призрения 1892 года. Речь идет о наличии отделения III главы 1 раздела второго, которое называлось «О больницах». Ст. 197 устава корреспондировала с положениями Врачебного Устава и определяла, что больницы подчинены медицинскому департаменту Министерства внутренних дел, а местный надзор за ними возлагался на губернские врачебные управления. Инспекторы врачебных управлений обязаны были несколько раз в год"обозревать больничные заведения", т.е. проверять и контролировать их деятельность. Инспекторы имели право также вникать не только непосредственно в медицинские, врачебные вопросы, но и в хозяйственные проблемы, от решения которых также зависело состояние здоровья призреваемых. Для управления больницами и решения лечебных, хозяйственных вопросов предусматривался штат смотрителей, надзирателей, разных приставников и служителей, а также медиков и..фельдшеров.

Предназначение больниц, входящих в Приказ общественного призрения, определено в статье 199, где отмечено, что туда принимаются для пользования:

1) бедные и неимущие

2) имущие больные за умеренную плату и при наличии свободных мест.

Подобный порядок практически полностью соответствует сегодняшней системе организации медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранениях, в части оказания платных услуг и бесплатной помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ. По действующему законодательству РФ платные услуги могут оказываться только при выполнении гарантированного объема бесплатной помощи.

В Уставе дан очень подробный перечень лиц, имевших право бесплатно лечиться в больницах общественного призрения:

1) состоящие на службе чиновники и канцелярские служители, получавшие не свыше 300 руб. в год и не имевшие других средств к жизни. К этой же категории относились чиновники и канцелярские служители, пользовавшиеся пенсией в таком же размере и также не имевшие других средств к жизни;

2) отставные нижние служители казенных ведомств;

3) мещане, не имеющие недвижимой собственности в том городе, где учреждена больница, равно мещане, иногородние;

4) местные купцы и мещане, имеющие недвижимую собственность, если в пользу этих больниц поступали денежные от них сборы, а именно не из городских доходов, а собственно от купеческих и мещанских обществ;