Введение

С патологоанатомической и клинической точек зрения перелом представляет собой совокупность повреждений кости с нарушением ее целости и одновременным повреждением окружающих мягких тканей. Степень и характер повреждений могут быть весьма разнообразны. Чаще всего при закрытых переломах имеются небольшие разрывы мышц и мелких сосудов; в некоторых случаях бывают и более тяжелые осложнения: повреждения магистральных сосудов, нервов и т.п. При множественных и сочетанных повреждениях часто наблюдаются шок и кровопотеря, а при открытых повреждениях костей и суставов существует опасность проникновения и развития инфекции в зоне перелома кости.

Лечение переломов костей имеет цель сохранить жизнь пострадавшего, предупредить возможные осложнения и в кратчайший срок восстановить целость кости, функцию конечности и трудоспособность больного.

Для достижения указанных целей лечение должно базироваться на следующих принципах:

1) Ургентность

2) Принцип адекватного обезболивания

3) Принцип восстановления нормальной анатомии (одномоментная репозиция)

4) Ретенция

5) Восстановление функции

Принцип ургентности

Лечение должно начинаться на месте происшествия. Успех во многом зависит от своевременного и правильного оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе (на месте происшествия и по пути эвакуации в лечебное учреждение).

Первая медицинская помощь может быть оказана на месте происшествия врачом, фельдшером, медицинской сестрой или в порядке взаимопомощи - немедицинским персоналом.

Основными задачами при оказании первой медицинской (помощи являются: борьба с нарушениями дыхания и сердечной деятельности, с шоком и болью, кровотечением, предупреждение вторичного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности и подготовка к срочной эвакуации, бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированно;: специализированной хирургической помощи.

На месте происшествия рану закрывают защитной стерильной повязкой. В тех случаях, когда через поврежденную кожу отломок кости торчит наружу, вправлять его не следует. Хорошо наложенная непосредственно на рану давящая ватно-марлевая повязка не только защищает рану от инфекции, но, почти останавливает кровотечение. При открытых переломах редко возникает необходимость в наложении кровоостанавливающего жгута, он накладывается при значительном наружном кровотечении из крупной артерии). Жгут, наложенный без соответствующих показаний, наносит значительный вред, тканям поврежденной конечности. «Временная иммобилизация конечности должна быть осуществлена немедленно после наложения асептической повязки. Плохая иммобилизация или транспортировка без предварительной хорошей иммобилизации конечности может вызвать ряд осложнений (добавочная травматизация кожи, мышц, сосудов и нервов) и быть причиной усиления кровотечения, болей, шока, возникновения эмболии и распространения инфекции. При иммобилизации сломанной конечности шинами обязательно обездвиживаются два сустава - один выше и другой ниже перелома.

В случаях, когда на месте происшествия первая помощь оказывается службой скорой помощи, сразу и на пути транспортировки проводятся мероприятия, направленные на профилактику и борьбу с шоком (введение обезболивающих и сердечных средств; при необходимости новокаиновая блокада места перелома или футлярная выше места перелома по Вишневскому, переливание кровезаменителей, крови, наркоз смесью закиси азота с кислородом и др.).

При подозрении на повреждение внутренних органов в догоспитальном периоде не следует вводить пострадавшим наркотические вещества во избежание тяжелых по своим последствиям диагностических ошибок в лечебном учреждении.

Транспортная иммобилизация

Средства фиксации поврежденного участка тела, используемые при доставке больного в лечебное учреждение, именуют транспортной иммобилизацией. Она является важнейшим звеном в оказании первой помощи пострадавшему. Иммобилизация исключает подвижность костных отломков и вторичное ранение нервно-сосудистых пучков, спинного мозга, внутренних органов, кожи, уменьшает болевой синдром, способствует профилактике шока и жировой эмболии. Отсутствие транспортной иммобилизации или ее неправильное применение может пагубно сказаться на течении и исходе травматической болезни.

Основные требования, предъявляемые к транспортной иммобилизации:

1. Максимальная обездвиженность поврежденного участка тела. При переломах обязательно фиксировать суставы, лежащие выше и ниже места повреждения. Исключение составляют переломы лучевой кости в типичном месте и переломы лодыжек.

2. Фиксирующие повязки не должны вызывать сдавление тканей. Во избежание пролежней и расстройств кровообращения выступающие точки тела закрывают мягкими прокладками, устраняют перетяжки.

3. Обездвиженность конечностей производят в функционально выгодном положении.

Транспортная иммобилизация осуществляется мягкоткаными повязками, шинами, гипсовыми лонгетами.

Мягкотканые повязки. Могут быть использованы как самостоятельный способ фиксации или как дополнение другому. Матерчатые повязки наиболее часто применяют при переломах и вывихах ключицы, переломах лопатки (повязки Дезо, Вельпо, кольца Дельбе и т.д.), повреждениях шейного отдела позвоночника (воротник Шанца). В случаях, когда нет других средств для фиксации, перечисленные повязки, а также косынки могут быть использованы для иммобилизации переломов верхней и даже нижней конечности - бинтование травмированной ноги к здоровой. Кроме того, мягкотканые повязки всегда дополняют все другие способы транспортной иммобилизации.

Мягкотканые повязки

Шины. Наиболее приемлемый и часто применяемый способ фиксации при транспортировке пострадавших. Различают стандартные и импровизированные шины.

Стандартные шины выпускаются промышленностью и могут быть изготовлены из дерева, фанеры (шины ЦИТО), из металлической проволоки (сетчатые, шины Крамера), пластмассы, резины (надувные шины) и других материалов.

Существуют шины, предназначенные для иммобилизации определенных частей тела, например, шина Белера для пальца, шина Еланского для головы и шеи, шина Богданова, Нечаева, Дитерихса для бедра, причем последние сочетают фиксацию конечности с вытяжением.

Шина Еланского (1) и Виноградова (2) и их применение

Импровизированные шины изготавливаются на месте происшествия из подручного материала. Им может быть картон, дерево, металл и т.д. Для фиксации могут быть использованы палки, доски, а также предметы обихода: трости, зонты и др.

Если больного транспортируют из поликлиники или травматологического пункта, временную иммобилизацию можно применить в виде гипсовой лонгеты.

Независимо от материала, из которого изготовлена шина, и условий, в которых ее пришлось накладывать, площадь охвата конечности должна быть достаточной Для полноценной иммобилизации и составлять не менее 2/3 по окружности и 2 суставов (одного ниже, другого выше места травмы) по длине.

Принцип адекватного обезболивания

Одним из основных факторов, оказывающих препятствие при вправлении вывихов и сопоставлении фрагментов при переломах, является рефлекторное сокращение мышц, которые удерживают отломки или вывихнутый конец кости в смещенном положении. Применение грубой физической силы при вправлении может привести к дополнительной травме мышц, кровеносных сосудов и нервов.

Современная анестезиология располагает значительным числом различных видов обезболивания, и задача врача состоит в том, чтобы с учетом состояния больного, локализации и характера травмы или заболевания, а также объема предполагаемого оперативного вмешательства выбрать наиболее эффективный и рациональный для данного больного метод.

В настоящее время при механических повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата широкое распространение получили: 1) местное обезболивание; 2) проводниковая анестезия; 3) спинномозговая анестезия; 4) внутрикостное обезболивание; 5) общее обезболивание.

Виды обезболивания

Инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаинa применяется преимущественно при различных операциях на мягких тканях. На операцию расходуется обычно 250-300 мл 0,25-0,5% раствора новокаина, который вводят послойно в область предполагаемого разреза. Анестезию начинают с создания «лимонной корочки», а затем производят послойную инфильтрацию тканей. У детей младшего возраста местную анестезию лучше сочетать с поверхностным наркозом закисью азота и кислородом. Дозировку новокаина, используемого для операции, проводят с учетом возраста больного.

Обезболивание посредством введения анестетика в гематому или полость сустава.

Это обезболивание наиболее часто применяется при внутрисуставных переломах, репозиции закрытых переломов и вправлении вывихов.

Техника этого обезболивания следующая. Над областью гематомы 0,5-1% раствором новокаина предварительно анестезируют кожу и подлежащие мягкие ткани, после чего через анестезированный участок иглу подвигают в направлении гематомы. Убедившись, что игла находится в гематоме, насасывают из нее в шприц несколько капель крови и отсоединяют шприц. Затем, не смещая иглы, из другого шприца вводят в гематому от 10 до 40 мл (в зависимости от локализации перелома) 1-2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 10-15 минут. Детям новокаин вводят в дозах, соответствующих возрасту.

Введение иглы в гематому нужно производить, соблюдая меры профилактики повреждения крупного сосуда или нервного ствола. Наименее опасно в этом отношении введение иглы на предплечье и кисти - с тыльной поверхности, на плече - с наружной; на бедре с передненаружной; на голени - с передневнутренней, на стопе - с тыльной.

Техника введения анестезирующего вещества в полость сустава нетрудная.

а) При введении анестетика в полость плечевого сустава прокол иглой производят непосредственно под акромиальным отростком лопатки, так чт6ы при проникновении в сустав игла прошла между ним и головкой плечевой кости. Прокалывая суставную капсулу, хирург чувствует препятствие.

б) В локтевой сустав можно проникнуть спереди или сзади. В первом случае иглу вводят с латеральной стороны передней поверхности сустава между головкой лучевой кости и наружным мыщелком плечевой кости. Руку разгибают или слегка сгибают в положении почти полной супинации. Пальцем определяют линию сгиба локтевого сустава спереди и делают прокол в ее наружном участке спереди назад. Сзади в локтевой сустав проникают над локтевым отростком. Локтевой сустав при этом должен быть согнут под углом в 90-130°. Пальцем нащупывают верхушку локтевого отростка и иглу направляют непосредственно над ним в направлении сверху вниз и сзади наперед. Иногда игла может встретить твердое препятствие, когда она натыкается на кость или на хрящ. В таком случае нужно слегка оттянуть иглу и после коррекции ее направления ввести в сустав. в) В лучезапястный сустав иглу вводят с тыльно-лучевой поверхности кости между сухожилиями m. extensor pollicis longus и m. extensor indicis proprius на линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. В сустав проникают между лучевой костью с одной стороны и ладьевидной и полулунной костями - с другой. Кисть должна быть в положении пронации и волярной флексии, чтобы раскрылась верхняя сторона суставной щели.

г) В тазобедренный сустав можно проникнуть спереди, сбоку или сзади. Спереди прокол делают под пупартовой связкой, ощупывают пульсацию a. femoralis перед головкой бедренной кости и в стороне от нее проникают иглой в направлении спереди назад и под углом около 10° снаружи внутрь. Для большей уверенности иглу можно сначала направить только в заднем направлении и, почувствовав шейку бедренной кости, извлечь ее слегка и направить внутрь.

Для проникновения в сустав сбоку иглу вводят непосредственно над большим вертелом в направлении снаружи внутрь по возможности перпендикулярно оси конечности. При введении иглы сзади прокол делают в точке, которая находится точно на середине линии, соединяющей spina iliaca inferior posterior с большим вертелом, Иглу направляют перпендикулярно фронтальной плоскости в направлении сзади наперед.

д) Для введения анестетика в полость коленного сустава нащупывают верхне-наружный край надколенника и вводят под надколенник иглу в направлении книзу и назад. Таким образом, игла проникает в bursa suprapatellaris.

е) Голеностопный сустав прокалывают только спереди. Иглу направляют перпендикулярно кзади так, чтобы она прошла между большеберцовой и таранной костью.

Противопоказаниями к пункции суставов являются воспалительные заболевания кожи.

Недостатком местной анестезии следует считать то, что она не дает достаточного расслабления мускулатуры.

Проводниковая анестезия

При этом виде обезболивания введением небольшого количества анестезирующего вещества в нервные стволы и окружающую их клетчатку прерывается рефлекторная дуга.

Проводниковая анестезия по сравнению с инфильтрационной и обезболиванием в гематому имеет те преимущества, что не меняет топографию в области перелома. При развитии местного отека и наличии гематомы пальпация отломов затруднена, а тем более после дополнительного введения раствора анестетика.

В качестве обезболивающих веществ применяют 1,5- 2% раствор новокаина, 1,5% раствор тримекаина. Для увеличения продолжительности анестезии на каждые 10 мл анестезирующего вещества добавляют по 1 капле раствора адреналина 1:1000. У больных пожилого возраста и у детей добавлять к раствору анестетика адреналин не следует. При проводниковой анестезии обезболивание наступает через 10-15 минут и длится 1-2 часа. При добавлении адреналина анестезия длится 2,5 - 4 часа.

Применение проводниковой анестезии показано при обширных повреждениях мягких тканей, вывихах, переломах. Целесообразно применять ее у больных при шоке и синдроме длительного раздавливания.

Противопоказания: 1) индивидуальная непереносимость (идиосинкразия) к применяемому анестетику; 2) гнойные заболевания кожи и мягких тканей в области введения иглы. Наиболее часто в травматологии применяют следующие виды проводниковой анестезии.

Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу

Обезболивание проводится в лежачем положении больного. Под голову и лопатки больному подкладывают плоскую подушку. Голову укладывают на другую небольшую подушку и устанавливают в положение наклона в ту сторону, с какой проводится анестезия, при небольшом повороте в противоположную сторону. Такое положение придают для расслабления мышц, особенно грудино-ключично-сосцевидной.

Особенность модификации заключается в том, что поиски плечевого сплетения осуществляются путем пальпации II-III-IV пальцами хирурга. При пальпации надключичной ямке плечевое сплетение представляется в валика. На середине ширины пальпируемого валика (плечевого сплетения) делают тонкой иглой укол в перпендикулярном направлении к валику и к плоскости 1 ребра. Иглу проводят через все ткани и плечевое сплетение до 1 ребра (центральное введение), коснувшись которого, иглу извлекают на 1-2 мм и вводят 10 мл анестезирующего вещества, создавая этим самым «подушку» из раствора под плечевым сплетением (первый пункт). Затем извлекают иглу на половину первоначальной глубины и вводят 5 мл. раствора (второй.....пункт). После этого извлекают иглу, пока ее конец не окажется в коже и частично в подкожной клетчатке. Захватив двумя пальцами у основания иглы (место укола) кожу в складку вместе с находящимся в ней концом иглы и переместив ее (такое перемещение осуществляется легко благодаря эластичности кожи) на 0,5-1 см кнутри и несколько книзу, вновь вкалывают иглу до I ребра, коснувшись которого, извлекают иглу на 1-2 мм и вводят 5 мл раствора. Затем извлекают иглу до половины первоначальной глубины и вводят 5 мл анестезирующего раствора (медиальное введение), после чего извлекают иглу до подкожной клетчатки и перемещают ее вместе с кожей в первоначальное исходное положение, из которого ее вновь перемещают таким способом, как и в первом случае, с той лишь разницей, что перемещение производят в противоположную сторону (кнаружи и несколько кзади и кверху с учетом направления I ребра (латеральное введение).

Так же, как и в предыдущем случае, вводят 5 мл и, извлекая иглу до половины первоначальной глубины, еще 5 мл анестетика. Дозы анестезирующих веществ должны соответствовать возрасту пострадавших. Общая доза анестетика у детей - из расчета 1 мл 1-2% раствора новокаина на 1 год жизни.

Проводниковая анестезия в нижней трети предплечья

Оперирующий располагается у наружного (радикального) края ладони, повернутой кверху. Проведение анестезии начинают со срединного нерва. Иглу вводят на 1 см выше линии лучезапястного сустава (кожной складки, отделяющей кисть от предплечья), на середине расстояния между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы, а при отсутствии последнего - у локтевого края сухожилия лучевого сгибателя кисти. Игла наклонена в лучевую сторону предплечья на 60-70°.

В этом направлении прокалывают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию предплечья на глубину 0,5-0,75 см. Обычно в какой-то момент у больного возникает ощущение парестезии. Продвижение иглы прекращают, вводят 2 мл 2% раствора новокаина; 3 мл вводят подкожно и при извлечении иглы (ладонная ветвь срединного нерва).

Вторым анестезируют локтевой нерв. Иглу вкалывают выше отмеченной кожной складки на 2 см у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя кисти под углом 60 - 70°, косо проводят под указанным сухожилием так, что конец ее ощущается у локтевого края этого сухожилия. Желательно отметить момент прокола глубокого листка собственной фасции предплечья, чему у больного соответствует ощущение парестезии. По всему пути движения иглы равномерно впрыскивают 3 мл 2% раствора новокаина; при извлечении иглы 2 мл вводят в подкожную клетчатку (ладонная ветвь локтевого нерва).

Третьей анестезируют поверхностную ветвь лучевого нерва. Иглу вкалывают на 3 см проксимальнее поперечной кожной складки соответственно хорошо пальпируемому углу лучевой кости. Продвигая иглу на 1 см в латерально-тыльную сторону, в подкожную клетчатку вводят 5 мл 2% раствора новокаина.

Проводниковая анестезия при операциях на пальцах кисти.

У основания пальцев накладывают жгут и производят два укола с тыльно-боковой поверхности пальцев по обеим сторонам; вводят по 2-3 мл 1 % раствора новокаина с каждой стороны основной или средней фаланги. Обезболивание пальца наступает через 8-12 минут.

Внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову

Больной лежит на спине. Производят обезболивание кожи, на 1-2 см кнутри от переднее-верхней ости подвздошной кости. Иглу (12-16 см длиной) направляют таким образом, чтобы она своим костным срезом располагалась параллельно подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности. Иглу продвигают постепенно, предпосылая продвижению введение раствора. На глубине 12-14 см вводят от 300 до 600, мл 0,25% раствора новокаина. Обезболивание наступает вначале на стороне, где проводилась инъекция раствора и несколько позже на противоположной стороне (не всегда).

При двусторонних переломах таза раствор новокаина вводят с двух сторон. При открытых переломах таза с раствором новокаина одновременно вводят антибиотики. Этот метод является хорошим противошоковым средством при переломах костей таза любой локализации способствует снятию рефлекторных патологических проявлений (напряжение мышц брюшной стенки, задержки мочеиспускания и отхождения газов).

Проводниковая анестезия на бедре

На анестезию расходуется 250-500 мл 0,25% раствора новокаина. Анестетик вводят к бедренному, запирательному нервам и крестцовому сплетению.

Для анестезии бедренного нерва по способу Левена (Laewen) иглу вкалывают по наружному краю сухожилия подвздошно-поясничной мышцы на 1-1,5 см книзу от пупартовой связки; она должна пройти подвздошную фасцию. Под пупартовой связкой указательным пальцем левой руки по пульсации определяют бедренную артерию.

Проводниковая анестезия бедренного нерва по Левену.

Перемещая палец вдоль пупартовой связки кнаружи вместе с кожей, отыскивают сухожилие подвздошно-поясничной мышцы, определяемое в виде плотного валика. В этом месте иглу вкалывают на глубину 1-2 см и вводят 50 мл 0,25% раствора новокаина. Во время введения новокаина производят легкое давление пальцем на пупартову связку, что предупреждает поступление новокаина в полость таза через lacuna musculorum.

Анестезия запирательного нерва

Для анестезии запирательного нерва по способу Кепплера иглу вкалывают на 1-2 см ниже лобкового бугорка до лобковой кости и продвигают на 3-4 см. кзади и кнаружи по нижнему краю горизонтальной ветви лобковой кости до места соединения ее с телом седалищной кости. Сюда вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина. Так как лобковая кость получает нервные веточки от бедренного нерва, то, если анестезия запирательного нерва производится после анестезии бедренного нерва, вводить новокаин при продвижении иглы вдоль лобковой кости не требуется.

Анестезия крестцового сплетения

Для анестезии нервов крестцового сплетения длинную иглу вводят по способу В.Ф. Войно-Ясенецкого к седалищному нерву. Больного укладывают на живот или на бок. Точка вкола находится на вершине прямого угла, образованного горизонтальной линией, идущей через верхушку большого вертела, и вертикальной линией, идущей по наружному краю седалищного бугра. Иглу вкалывают вертикально до кости и вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина. В тех случаях, когда отмечается парестезия, во избежание травмирования седалищного нерва иглу несколько оттягивают, а затем снова продвигают до кости кнаружи от седалищного нерва. Распространяясь по рыхлой периневральной клетчатке вдоль седалищного нерва и крестцового сплетения, новокаин анестезирует верхний и нижний ягодичные нервы, задний кожный нерв бедра и нервные ветки, идущие к вертлужной впадине, тазобедренному суставу и близлежащим мышцам.

Проводниковая анестезия на уровне подколенной ямки в модификации А.П. Скоблина и А.Я. Гришко

Для блокады большеберцового нерва больного укладывают на живот с небольшим валиком под голенью. Пальпируют ограничивающие верхний угол подколенной ямки сухожилия двуглавой и полусухожильной мышц бедра. На середине расстояния между внутренними краями указанных сухожилий на уровне верхнего полюса надколенника отвесно производят вкол иглы на глубину 0,5-1,5 см до получения парестезии. О достижении кончиком иглы большеберцового нерва свидетельствует парестезия в области пятки или I пальца стопы. Вводят 10 мл 1 -1,5% раствора тримекаина с адреналином.

Для анестезии малоберцового нерва иглу после блокады большеберцового нерва подтягивают и вкол ее производят под углом 45° к фронтальной плоскости в направлении внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра. На глубине 1 см находится малоберцовый нерв; о попадании в него свидетельствует парестезия, наступающая в области тыла стопы или V пальца. В область нерва вводят 5-10 мл раствора анестетика.

Блокада заднего кожного нерва бедра и его веточек осуществляется путем производства подкожной инфильтрационной полосы между сухожилиями мышц, ограничивающих верхний угол подколенной ямки. Вводят 3-5 мл раствора анестетика.

Блокада п. saphenus с его ветвями осуществляется производством инфильтрационной подкожной полосы. Точка вкола иглы - между проекциями сухожилий нежной и портняжной мышц бедра в области внутреннего мыщелка. Вводят до 5 мл раствора анестетика.

Шейная вагосимпатическая блокада

Больного укладывают на стол с подложенным под лопатки маленьким валиком. Со стороны-блокады руку оттягивают книзу, вследствие чего плечо опускается. Сильно надавливая указательным пальцем у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы выше места перекрещивания ее с наружной яремной веной, стараются сместить кнутри органы шеи. Иглу вкалывают у верхушки пальца, где предварительно тонкой иглой делают кожный желвачок, и проводят вглубь по направлению кнутри и немного кверху, все время, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Раствор вводят малыми порциями (2-3 мл). Во время инъекции шприц неоднократно снимают с иглы для контроля точности инъекции, появление крови в игле говорите ранении артерии. Игла движется по ходу посылаемого вперед нее раствора, чем достигается безопасность инъекции. 0,25°/о раствор новокаина вводят в количестве 30- 50 мл.

Паранефральная (поясничная) блокада

Больного укладывают на бок с валиком под поясницей. В углу между XII ребром и длинными мышцами спины (m. sacrospinalis) делают кожный инфильтрат. Сквозь полученный желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную иглу (10-20 см). Продвижению иглы предпосылают раствор анестетика. Шприц периодически снимают с иглы для контроля. Пройдя слой мускулатуры и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство, что определяется по легкому (без напряжения) поступлению новокаина в ткань и отсутствию обратного тока жидкая блокада по А. В. Вишневскому, шприца. Как только установлено, что раствор обратно не вытекает, вводят 60- 100 мл 0,25% раствора новокаина. При появлении крови в игле, что свидетельствует о попадании ее в ткань почки или сосуд, ее слегка вытягивают.

Спинномозговая анестезия

Больной садится, свешивая ноги и складывая предплечья на животе. При этом позвоночник сгибается и остистые отростки расходятся. Для определения места вкола находят верхушку остистого отростка IV поясничного позвонка на линии, соединяющей наивысшие точки гребней подвздошных костей. Чаще всего прокол делают на уровне между 111 и IV поясничными позвонками. Игла Вира с мандреном (длиной 12 см) должна быть отклонена кверху. Игла встречает в двух местах сопротивление; при проколе межостистой связки и твердой мозговой оболочки. После прокола межостистой связки мандрен удаляют и дальше иглу вводят осторожно, пока через нее не начнет выделяться каплями или струйкой чистая, прозрачная спинномозговая жидкость без крови. Когда вытечет несколько капель этой жидкости, в канюлю иглы вставляют шприц с U5 мл 5°/₀ раствора новокаина или 1 мл 0,5% раствора совкаина (предварительно подкожно вводят 1 мл 5% раствора эфедрина), осторожно насасывают в него немного спинномозговой жидкости, которая смешивается в шприце с раствором анестезирующего вещества, затем медленно вводят ее в спинномозговой канал.

После этого больного укладывают так, чтобы голова была несколько выше туловища. Если раствор анестетика (при неправильной укладке) перемещается к продолговатому мозгу, могут возникнуть тяжелые осложнения (бульбарные расстройства).

При правильном проведении спинномозговой анестезии обезболивание наступает через 5-10 минут и длится 45-60 минут при пользовании новокаином и 2- 3 часа при введении раствора совкаина. Обезболивание распространяется на нижние конечности, таз, промежность и выше в зависимости от введения раствора.

Перидуральная анестезия

Близкой к спинномозговой анестезии по технике исполнения является перидуральная анестезия. При этом виде обезболивания 30-60 мл 2-2,5% раствора ксилокаина или 30-40 мл 2% раствора тримекаина, или 10-40 мл 0,3% раствора дикаина (у детей эти дозы в 3-4 раза меньше) вводят в перидуральное пространство позвоночного канала. Такое количество анестетика в спинномозговом пространстве является токсичным, поэтому техника перидуральной анестезии должна выполняться очень четко, с дробным введением анестетика.

Выполнение перидуральной анестезии сложно, поэтому применяется она значительно реже, чем спинномозговая анестезия.

Внутрикостная анестезия

Внутрикостное обезболивание применяется при обработке открытых переломов и ран мягких тканей, репозиции переломов и вправлении вывихов, при различных ортопедических операциях. Для производства внутрикостной анестезии нужны: специальная игла ЦИТО для внутрикостной анестезии; тонкая игла для внутрикожных инъекций; 10-граммовый шприц «Рекорд»; эластический бинт или специальные пневматические жгуты.

Методика анестезии следующая. Перед обезболиванием конечности придают возвышенное положение па 2-5 минут для обескровливания. Далее па избранном месте широкой полоской накладывают резиновый жгут (только с подкладкой, а не на кожу) до прекращения артериального кровотока. Обычной иглой производят обезболивание мягких тканей и надкостницы на месте пункции кости путем введения 2-10 мл 0,5% раствора новокаина. Специальной иглой ЦИТО пунктируют кость в области ее эпифиза, отступя на 0,5-1,5 см от суставной щели. Если кортикальный слой оказался прочным и ручным давлением на иглу проникнуть в костномозговую полость не удается, необходимо прибегать к помощи молотка и осторожными ударами ввести иглу. Наиболее удобные точки введения иглы при внутрикостной анестезии показаны на рис. После удаления мандрена в кость вводят анестезирующий раствор. Признаки правильного введения иглы в кость: ощущение хруста и преодоления сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза кости, прочная фиксация иглы, болезненность при введении первых порций раствора и вытекание из иглы капель раствора, окрашенных кровью. Первые порции анестезирующего вещества нужно вводить медленно (10-30 мл). Анестезия наступает через 2--5 минут после окончания введения раствора и сохраняется до снятия жгута (1/2--2 часа)..

Для внутрикостного обезболивания может быть применен 0,5% раствор новокаина в количествах, указанных в табл.

При переломах костей конечностей вводить анестезирующий раствор необходимо в неповрежденную кость, расположенную дистальнее уровня перелома. При открытых переломах и ранах, сопровождающихся значительным повреждением венозных сосудов, количество вводимого анестезирующего раствора должно быть увеличено на 30-50%; к вводимому раствору добавляют антибиотики.

Недостаток метода - необходимость наложения жгута, в связи с чем ограничивается срок оперативного вмешательства до 1/2-2 часов. Во всех случаях для предупреждения неблагоприятного воздействия анестетика на сердечно-сосудистую систему перед снятием жгута подкожно водят 1-2 мл 10% раствора кофеина.

Проведение внутрикостного обезболивания противопоказано при: а) повреждении проксимальных отделов конечностей (верхней трети и нижней трети бедра и плеча); б) вмешательствах, требующих времени для их выполнения свыше 1/2-2 часов; в) наличии признаков газовой инфекции; г) резко выраженных проявлениях варикозного расширения вен, тромбофлебита и облитерирующего эндартериита; д) наличии идиосинкразии к анестетику.

Количество вводимого анестезирующего вещества в зависимости от области операции

Общее обезболивание

В последнее время с целью снятия болевого синдрома после операции стали применять аналгезический наркоз закисью азота, который называется лечебным наркозом (по Петровскому - Ефуни).

Принцип восстановления нормальной анатомии (одномоментная репозиция)

Достигается она разными приемами: а) смещение по длине устраняется массой груза при расслаблении мышц; контроль - измерение длины сегмента сантиметровой лентой; б) смещение по ширине исчезает за счет сжатия отломков растянутым мышечным футляром; контроль - пальпация; в) смещение под углом ликвидируют тракцией по продольной оси и положением конечности. Ее отводят, приводят, сгибают - в зависимости от направления центрального отломка; контроль - пальпация, измерение и определение оси сегмента, ориентируясь на здоровую конечность; г) ротационные смещения устраняют, придав конечности правильное положение; контроль - по совпадению точек внешних ориентиров. Например, верхняя передняя ость подвздошной кости, средина надколенника и 1-й палец стопы должны находиться на одной линии. Окончательный контроль всех видов смещения - рентгенография.

Репозиция начинается с того, что сначала подвешивают половину или 2/3 предполагаемого груза. Вторую половину наращивают дробными дозами по 50-100 г через равные промежутки времени в течение 1-2 суток. По истечении 3-х суток производят клинический и рентгенологический контроль репозиции. В случае неудачи можно корригировать процесс репозиции увеличением или уменьшением груза, изменением положения конечности. Смещение по ширине при необходимости устраняют с помощью боковых тяг. Если при острой травме в течение 7-10 дней правильно проводимое скелетное вытяжение не дает эффекта, следует сменить метод лечения.

Принцип ретенции

К основным современным методам лечения переломов костей относятся вытяжение, гипсовая повязка и оперативное лечение. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией.

Вытяжение

Скелетное вытяжение. Период после второй мировой войны характеризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимущественно оперативных, а также компрессионно-дистракционных методов лечения переломов. В связи с этим возникло мнение, что классический метод лечения переломов - скелетное вытяжение - изжил себя и потерял значение. Однако действительность такова, что и в настоящее время показания к применению скелетного вытяжения достаточно широки.

Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основные требования лечения переломов - достичь репозиции отломков в течение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функциональным лечением! Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми переломами.

Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынужденным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелетное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сегмента и сращение происходит в более короткие сроки.

Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при помощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3-5_ .дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не откладывая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза.

У большинства больных при правильном наложении скелетного вытяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вытяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необходимым оперативным вмешательством при медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся диафизарных переломах со значительным смещением отломков, свежих и застарелых вывихах бедра. При всех этих состояниях предварительно наложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значительно более благоприятных анатомических условиях.

Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с закрытыми диафизарными переломами при наличии показаний к оперативному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным способом временной фиксации до полного заживления кожных ран и ссадин.

Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии: травматического шока. У такого контингента больных наложение скелетного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммобилизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной повреждения мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению большой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сегмента конечности.

Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при неудаче других методов лечения переломов, например при вторичном смещении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к оперативному лечению. У ряда больных этот метод является самым целесообразным или единственно возможным методам лечения.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.

Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нержавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в специальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей конструкции (А.В. Каплан, 1935). А.И. Трубников (1956) вместо направляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10- 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмонтированного в дугу.

Введение спицы в кость - хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. После введения спицы - кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование - конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при переломах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некоторых переломах таза с центральным вывихам бедра.

Точка проведения спицы через большой вертел определяется следующим образам: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вертел; на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углам 120- 140° (опереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладывают дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель; концы; спицы скусывают. Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упирается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом; отношении более целесообразно наладить боковое скелетное вытяжение при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой, вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную область.

Место проведения спицы в области мыщелков бедра определяют, следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на уровне верхнего .края надколенника и середины переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу, снаружи внутрь или наоборот.

Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вытяжение за мыщелки бедра.

Безопаснее и проще провести спицу на уровне 2 см поля основанием бугристости большеберцовой кости, так как на этом уровне нет суставной сумки, а сосуды и нервы расположены глубже. С наружной поверхности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка, расположенная на 1-1,5 см кзади от высшей точки бугристости; через; нее и следует проводить спицу.

Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.

При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредственно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается; свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и; предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава. Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд. указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра. Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра. в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует, прежде всего, на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими грузами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают.

При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2-3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1-2 см кзади от переднего края большеберцовой кости.

Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в пяточно-таранный сустав и не повредила сухожилия и заднюю большеберцовую артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3-4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется небольшая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу.

При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение сосудов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и срединный нервы и плечевые сосуды.

Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2- 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локализации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени - до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внимательно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложнения и показанием к удалению спицы.

Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно дезинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.

Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И.И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, заменить шарикоподшипниковыми. Н.К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В.В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения. Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растягиваемых мышц.

Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пелотов. С этой же целью О. Borchdrevink (1925) использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется боковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец петлей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяжение. Спицу Киршнера изгибают также штыкообразно; такой изгиб свободно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили через глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н.К. Митюнин, В.В. Ключевский, 1974).

Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяжение заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы - до 3-5 кг; при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфообращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым расстройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом возрасте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжений Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вытяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при переломах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой силы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяжения, а также при переломах у детей младшего возраста.

Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и цинк-желатиновой повязками.

Стандартная шина для лечения переломов нижней конечности.

При вытяжении ногу помещают на шину, придающую конечности положение физиологического покоя. Существует много шин различной конструкции: Брауна, Белера, Чаилина, Богданова, Ланда, Шулутко и др. В основном используется стандартная шина с блоками, изготовленная в ЦИТО. В США, Англии и некоторых других странах широко пользуются при вытяжении шиной Томаса.

Чтобы шине со всей системой постоянного вытяжения придать устойчивость и обеспечить больному правильное положение, между сеткой кровати и матрацем кладут деревянный щит. Противотягу при постоянном вытяжении создают, помещая ножной конец кровати на специальные подставки. Для этого пользуются очень удобной подставкой ЦИТО, лестничной подставкой или подставкой-тумбочкой. Чем большая нужна сила вытяжения, тем выше поднимают ножной конец кровати. Например, при вытяжении грузам от 6 до 10 кг ножной конец кровати поднимают на 30 см от пола, при вытяжении грузом от 11 до 15 кг - на 70 см.

При переломах бедра в среднем и верхнем отделах периферический отломок надо отвести в ту сторону, «уда направлен центральный отломок. Для этого вытяжение производят в (положении отведения нижней конечности, используя для этого специальные подставки, подвешиваемые к кровати.

Существуют следующие способы расчета грузов при переломе бедра:

1. «На глаз» - в пределах 8-12 кг.

2. 15% от массы тела больного. Например, при массе тела пациента 70 кг груз должен быть равен 10,5 кг, т.е. совпадает с предыдущим расчетом.

3. Удвоенные единицы десятков массы больного +1 кг на каждый 1 см смещения отломков по длине. Например, больной массой 70 кг, смещение отломков бедра по длине 6 см. Груз равен 7x2+6=20 кг. При таких грузах репозиция наступает быстро, через 2-5-7 часов. Затем груз должен быть уменьшен на 1/3-1/2 от исходного для последующего удержания отломков. Уменьшение груза должно производиться медленно, в течение 2-3 дней, с разделением на равные порции.

Для остальных сегментов величина грузов для скелетного вытяжения подбирается эмпирически с учетом пола, возраста, развития скелетной мускулатуры больного. Наиболее часто применяют следующие грузы: при переломе плеча 3-4 кг; шейки и вертелов бедра - 4-6; диафиза голени - 5-8; вертикальных переломах таза - 8-14 кг.

Гипсовая повязка

Гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины прошлого века, прошли проверку в период массового травматизма (войн, стихийных бедствий) и остаются до настоящего времени одним из оптимальных способов фиксации.

Гипс (CaSO₄-2H₂O) - широко распространенный в природе минерал, который превращают в порошок и обжигают для удаления из молекулы воды. Гипс, применяемый для повязок, представляет белый, мелкий порошок, мягкий, без комков. Смешанный с водой, он превращается в кашицеобразную массу, которая быстро затвердевает до каменистой плотности.

Хранят гипс упакованным в мешках, рассыпной же помещают в герметические металлические ящики, опасаясь попадания влаги. Отсыревший гипс следует просушить в духовом шкафу при температуре не выше 120°.

Для наложения гипсовых повязок применяют стандартные марлевые бинты различной ширины от 7 до 16 см, длиной не более 3 см. Их заранее нагипсовывают, т.е. втирают сухой гипсовый порошок и заготавливают впрок.

Перед наложением повязки обязательно проводят пробы на качество гипса: 1. Гипсовая кашица, приготовленная из 5 частей гипса и 3 частей воды, должна хорошо отвердевать за 5-7 мин. 2. Из гипсовой каши (соотношение 1:1) делают шарик. Через 7-10 мин его бросают с высоты 1 м. Если гипс качественный, шарик не разбивается.