Устойчивость остеосинтеза в значительной степени зависит от того, в .какой мере диаметр гвоздя подходит к диаметру костномозгового канала. Если гвоздь хорошо прилегает к стенкам канала, достигается полное обездвижение отломков. Если же гвоздь свободен и не соответствует диаметру костной трубки, создаются условия для колебания, небольших движений и перемещений гвоздя; при этом не обеспечивается необходимая неподвижность отломков на месте перелома. Такой неустойчивый остеосинтез не благоприятствует сращению костей. Качательные движения и перемещения конца гвоздя, погруженного в губчатую кость, вызывают разрушение костных балочек метафиза. Кроме того, при неустойчивом остеосинтезе периферическая часть конечности может повернуться кнаружи вокруг своей продольной оси. Гвоздь, не соответствующий диаметру костной трубки, на уровне перелома ломается вследствие «усталости» металла; при этом часто наблюдается несращение перелома. Слишком мягкий и тонкий гвоздь легко сгибается; при этом может произойти искривление продольной оси кости. Достаточно толстый стержень, но сделанный из жесткой и перекаленной стали или имеющий дефект, может также сломаться на уровне перелома. Поломка гвоздя является серьезным осложнением; удалить дистальный конец гвоздя в случаях сращения перелома бывает весьма трудно.

До операции необходимо подобрать гвоздь соответствующей толщины и длины. Подбор производится по здоровой конечности. При этом имеют значение индивидуальная анатомическая форма кости и особенности всего костномозгового канала. Чтобы подобрать стержень, делают рентгенограмму всей кости в двух плоскостях. Гвоздь выбирают с учетом того, что рентгеновское изображение при расстоянии 1 м между пленкой и фокусом рентгеновской трубки увеличивает истинные размеры на 10%. Выбирать гвоздь надо, ориентируясь по самому узкому месту костномозгового канала. Бели «е просверлить канал, толстый гвоздь трудно ввести и при заколачивании он может расколоть кость.

S. Kuntscher, В.П. Охотский и др. для создания устойчивого остеосинтеза рекомендуют всегда вводить толстый гвоздь диаметром 8- 12 мм. Для того чтобы гвоздь соответствовал диаметру костномозговой трубки, предварительно на всем протяжении просверливают костномозговой канал при помощи длинного сверла, толщина которого равна толщине гвоздя, отобранного для внутрикостного остеосинтеза.

Модификация интрамедуллярного остеосинтеза по Каплану. С целью создания устойчивого остеосинтеза нами разработан и применяется способ искусственного сужения просвета костной трубки на уровне перелома при использовании сравнительно более тонкого металлического стержня. Для обеспечения устойчивости внутрикостного остеосинтеза необходимо, чтобы гвоздь на уровне перелома плотно прилегал к внутренней стенке костной трубки центрального и периферического отломков. С этой щелью мы искусственно-сужаем ее просвет на уровне перелома. Между внутренней стенкой костной трубки центрального отломка и торчащим в нем после введения концом металлического стержня мы плотно вставляем один или два тонких замороженных костных трансплантата. После сопоставления отломков и заколачивания гвоздя, в периферический отломок вставленные в костномозговой канал пластинки трансплантата также несколько продвигаются и таким образом перекрывают внутри место перелома. Гвоздь должен быть такой длины, чтобы он достаточно глубоко, не менее чем на 6-8 см, проник в дистальный отломок; вместе с тем конец гвоздя должен подходить к суставной поверхности, не ближе чем на 2- 3 см. Слишком близко расположенный к суставу конец гвоздя может при небольшом .перемещении повредить сустав; в то же время короткий, гвоздь недостаточно фиксирует отломки.

Головка гвоздя должна выступать из кости на 1-2 см, иначе его будет трудно удалить. Если головка выступает слишком далеко, она затрудняет функцию конечности и травмирует окружающие ткани.

Уровень проведения гвоздя необходимо контролировать рентгенологически. Вопрос о том, может ли стержень нарушить рост кости при повреждении зоны роста у молодых людей, остается опорным; во всяком случае, следует избегать травмирования этой зоны.

Направляющую спицу и гвоздь при закрытом способе нужно проводить под рентгенологическим контролем, иначе спица или гвоздь, вый/дя из одного отломка, может отклониться, миновать костномозговую полость другого отломка, внедриться в мягкие ткани, повредить сосуды и нервы.

При низких переломах, например надмыщелковых переломал бедра, можно произвести внутрикостный остеосинтез двумя нетолстыми гибкими стержнями типа стержня Богданова, Руша и др., введенными через оба мыщелка бедренной кости.

Техника остеосинтеза АО (The Association for the Study of Osteosynthesis). Группа швейцарских травматологов-ортопедов (М. Mfiller, M. Allgower, H. Willenger 1963), основываясь на известных принципах лечения переломов и различных методах остеосинтеза, создала специальный набор металлических фиксаторов и инструментов для остеосинтеза.

Главной целью техники АО, как указывают авторы, является восстановление полной функции поврежденной конечности. Это достигается: 1) анатомической репозицией, особенно важной при суставных переломах; 2) применением щадящей оперативной техники, которая должна обеспечить сохранение кровоснабжения костных фрагментов и мягких тканей; 3) стабильным остеосинтезом; 4) исключением отрицательных последствий иммобилизации путем возможно ранних сокращений мышц поврежденной конечности я движений в прилегающих суставах, не вызывающих при этом подвижности отломков.

Осуществление этих четырех биомеханических принципов лечения является предпосылкой безупречного остеосинтеза и оптимального излечения не только костных, но и других сопутствующих повреждений. По мнению авторов, имеются два способа для достижения стабильного остеосинтеза-компрессия и интрамедуллярное укрепляющее приспособление (Krafttrager). Последний принцип был положен в основу метода использования набора металлических фиксаторов при внутреннем остеосинтезе. Авторы указывают на ряд преимуществ техники АО, которые приведены ниже.

1. Возможность исключить реакцию кости на металлические имплантаты. Как известно, предпосылкой стабильного остеосинтеза является длительное нахождение имплантата в костной ткани. Винты АО, как было доказано, прочно держатся в костях в течение многих месяцев, что обусловлено инертностью стали, из которой они изготовлены. Фиксаторы АО не оказывают токсического действия на прилегающие костные ткани. Решающее значение имеет форма резьбы винтов, благодаря которой исключается срезывающее усилие на нагруженные части кости: винты фиксируются за счет давления резьбы винта на кость. В отличие от этого саморежущие винты ведут к многочисленным микропереломам, а позднее к образованию соединительной ткани в области некротизированной кости. Фиброзное костное ложе является плохой опорой для винта.

2. При хорошем кровообращении и стабильно фиксированных и обездвиженных этим методом отломках происходит не резорбция на стыке фрагментов, а непосредственное первичное костное сращение отломков.

Основываясь на экспериментальных исследованиях, S. Krompecher (1935), R. Danis (1940) показали, что при полной стабильности отломков в механически нейтральной зоне образуется первичная ангиогенная мозоль без хондральной или десмальной стадии. Таким образом, доказывалось, что кость может воспринимать высокие статические силы давления без возникновения поверхностной резорбции по линии перелома. При этом особое значение придается кровоснабжению отломков.

Техника компрессионного остеосинтеза двумя спицами и проволокой, а - перелом локтевого отростка; б - перелом большого вертела; в - перелом внутренней лодыжки.

3. Согласно биомеханическим исследованиям, интрафратментарная компрессия не вызывает рассасывания кости, а стабильность остеосинтеза во много раз повышается.

4. Создан единый костный хирургический инструментарий, который может использоваться для фиксации отломков при большинстве свежих переломов, псевдоартрозов, остеотомии, артродезов. При создании техники АО был использован большой личный опыт авторов и других травматологов-ортопедов (S. Kiintscher, 1940; J. Charnley, 1948, и др.). Использовались известные и апробированные на практике фиксаторы и инструменты, в том числе и пневматические; некоторые фиксаторы и пневматические инструменты были только модифицированы.

Авторы подчеркивают, что врач, применяющий методику АО, должен хорошо владеть ею. Необходимо вести тщательное наблюдение за больными, изучать ошибки с тем, чтобы не повторять их, распознавать своевременно осложнения и лечить их.

Остеосинтез с применением ультразвука. В.П. Лебедева, В.А. Поляков, Г.А. Николаев, В.И. Лощилов, Г.Г. Чемянов (1964, 1967), М.В. Волков (1969), Б.В. Петровский, В.И. Петров (1970), И.С. Шепелева (1971) и др. применили ультразвуковую резку и сварку биологических тканей в эксперименте и клинике.

Суть метода ультразвукового остеосинтеза заключается в создании по линии перелома плотного конгломерата (наплавки), состоящего из мономера циаврина и костной аллостружки, который фиксирует отломки.

В.А. Поляков (1972) произвел у 93 больных ультразвуковую сварку при остеосинтезе, пластических операциях по поводу ложных суставов, костных дефектах (после удаления доброкачественных опухолей, резекции остеомиелитических очагов), воссоздании суставных поверхностей. Автор считает, что сварка костей показана при многооскольчатых диафизарных и внутрисуставных переломах (особенно небольших костей), несрастающихся переломах и ложных суставах, дефектах суставных концов после отрывных переломов. По мнению В. А. Полякова, «ультразвуковые оперативные методы еще требуют ряда конструктивных решений, улучшения инструментария и аппаратуры, увеличения прочности при сварке «остей стык в стык, создания пористых сварных костных конгломератов и т.д.». М.В. Волков (1972) применил ультразвуковую сварку костей у 80 детей и подростков. Осложнения (нагноение и несращение отломков, отхождение секвестров аллостружки) наблюдались у 3 больных. Автор рекомендует ультразвуковую сварку и наварку конгломерата аллостружки применять только при определенных показаниях. Наличие сухой костной раны обеспечивает прочность соединения. М.В. Волков особо рекомендует ультразвуковую режу костей.

Опыт травматологической клиники ЦИТО в применении ультразвукового остеосинтеза невелик: 7 случаев переломов внутренней лодыжки и по 1 случаю при оскольчатом переломе большеберцовой кости, оскольчатом переломе типа Монтеджа, оскольчатом переломе I пястной кости. У 4 больных метод использован самостоятельно для фиксации костных фрагментов при переломах внутренней лодыжки и многооскольчатом переломе большеберцовой кости, а у 6 сочетался с остеосинтезом металлическими фиксаторами. Кроме того, у 1 больного с ложным суставам большеберцовой кости остеосинтез при помощи ультразвука применен для фиксации аллотрансплантата.

Операция производится с наложением эластического жгута на конечность, так как излившаяся кровь вызывает преждевременную полимеризацию циакрина, препятствуя образованию прочного монолитного соединения ультразвукового конгломерата с костью. В связи с непродолжительным сроком сохранения прочности ультразвукового остеосинтеза этот метод при оскольчатых диафизарных переломах показан в сочетании с металлоостеосинтезом. Как самостоятельный метод фиксации он может использоваться только при внутрисуставных переломах с обязательной надежной иммобилизацией в течение общепринятых сроков.

Учитывая, что возникающая при операциях микроподвижность препятствует образованию прочного сварного соединения между отломка-ми и материнской костью, внутреннюю лодыжку во время операции фиксируют двумя спицами, которые при прочном соединении можно удалить. Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на обычный срок. В послеоперационном периоде у всех больных в области операционных ран появлялся отек, который проходил к 7-10-му дню. У больного с закрытым переломам внутренней лодыжки на 7-е сутки произошло небольшое смещение. У больного с оскольчатым переломам типа Монтеджа возникли нагноение и остеомиелит локтевой кости. В остальных случаях сращение отломков наступило в обычные для данных переломав сроки (А. Макеев, И.С. Шепелева, 1975).

Опасности и осложнения при внутрикостном остеосинтезе и их предупреждение. Жировая эмболия. Описаны случаи смерти от жировой эмболии при внутрикостной фиксации переломов костей конечности. Введение гвоздя сопровождается значительным дополнительным повреждением костномозговой ткани и ее сосудов, открытием их просвета. Одновременно с этим гвоздь, продвигающийся по костной трубке, действует, как поршень шприца, и повышает давление в костномозговом канале.

Опасность жировой эмболии при закрытом способе несомненно больше, чем при открытом, так как в первом случае при заколачивании гвоздя не остается достаточно широкого пространства, через которое жидкость могла бы вытекать из костномозговой полости. При открытом способе по мере продвижения стержня жир из канала центрального отломка вытекает в рану.

Чаще причиной смерти является не одна эмболия, а сочетание ее с шоком, коллапсом, кровотечением, тромбоэмболией и др.

Если отмечаются симптомы этих осложнений, а также имеются некоторые признаки или угроза жировой эмболии (цианоз, одышка, обширные повреждения ткани, раздробленный перелом), операцию в ближайшие несколько дней производить не следует. Для выявления признаков жировой эмболии важно определить до операции количество жира в моче и содержание липазы в крови.

Жировая эмболия чаще происходит, когда при вправлении отломков встречались затруднения, применялись грубые приемы, дополнительно травмировавшие ткани и приводившие к открытию многочисленных вен, а также когда вмешательство сильно затягивалось и наблюдался операционный шок. .Всего этого надо избегать.

Давление в костномозговом канале повышается особенно сильно при быстром заколачивании гвоздя. Поэтому заколачивать гвоздь, особенно на бедре, надо медленно, с паузами: в перерыве между ударами давление в канале кости выравнивается. Ряд авторов (М.А. Хелимский, В.И. Нефедов, Г.П. Барсуков, 1957) рекомендуют до введения стержня вычерпать длинной ложечкой из канала костный мозг. Этим способом также можно предупредить повышение давления в костномозговом канале. Опыт показывает, что, если соблюдаются соответствующие правила, жировая эмболия при оперативном лечении наблюдается не чаще, чем при консервативном.

Тромбоэмболия. У некоторых больных с костной травмой отмечаются тромбофлебиты, может быть повышена свертываемость крови, понижена толерантность к гепарину, удлинено протромбиновое время и т.д. Чаще это отмечается в среднем и пожилом возрасте. До и после операции нужно проводить необходимые исследования и лечение антикоагулянтами под контролем.

Шок. В ходе операции необходимо непрерывно следить за состоянием больного, артериальным давлением и пульсом, особенно во время вправления и заколачивания стержня. При обнаружении признаков шока операцию надо приостановить и принять меры, чтобы вывести больного из шокового состояния. Продолжать операцию можно только после того, как выровняются пульс и артериальное давление. Опыт показывает, что в большинстве случаев, как только прерывают манипуляции, состояние больного через несколько минут улучшается и операцию можно продолжать.

Ввиду значительной межтканевой потери крови у больных с переломами длинных трубчатых костей, особенно бедра и голени, и дополнительной кровопотери в связи с операцией таким больным во время вмешательства следует переливать кровь.

Предупреждение инфекции. Особое внимание при внутри-костной фиксации переломов необходимо уделять предупреждению инфекции. Опасность нарушения асептики возрастает в тех случаях, когда вмешательство продолжается долго или имеются затруднения при вправлении отломков. Инфицирование может произойти через направляющую спицу, стержень или инструменты, соприкасающиеся с кожей больного, через руки лиц, участвующих в операции, или какие-либо предметы. При тщательном соблюдении асептики и хорошей технике предотвратить инфекцию нетрудно. Большое значение имеет также общее и местное профилактическое введение антибиотиков.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде необходимо проводить общую и местную антибиотикотерапию. При симптомах нагноения швы следует своевременно распустить. Обычно в результате этого, а также применения антибиотиков нагноение проходит в течение нескольких дней и в дальнейшем процессы заживления и восстановления протекают нормально.

Очень редкое, но тяжелое осложнение представляет собой остеомиелит. Слишком поспешное извлечение стержня при этом осложнении неправильно, так как обездвижение отломков, создаваемое стержнем, имеет большое значение и для профилактики, и для лечения нагноительных процессов. При инфицировании перелома можно с успехом производить через полый стержень постоянное орошение соответствующим раствором антибиотиков по методу Еланского. В тяжелых случаях с септическим течением и затруднением оттока гноя могут возникнуть показания к удалению стержня.

Следует учесть, что во многих случаях, даже если отсутствуют осложнения со стороны раны, в послеоперационном периоде отмечаются значительные сдвиги показателей крови. В продолжение короткого времени наблюдается эозинофилия, иногда отмечается повышение количества ретикулоцитов, повышение СОЭ, появляются незрелые формы белой крови миелоциты, более или менее значительно снижается содержание гемоглобина. В большинстве случаев эти сдвиги в крови скоро проходят; иногда незначительно выраженные изменения держатся долго. В некоторых случаях при общем хорошем состоянии в течение нескольких недель после операции наблюдается повышение температуры до 37,5°С, редко до 38; на более низком субфебрильном уровне она держится иногда долго.

Обычно считают, что преимущество закрытого способа лечения перед открытым заключается в том, что область перелома не обнажается, устраняется необходимость отслаивать и дополнительно повреждать надкостницу, а это благоприятствует более быстрому сращению отломков. Кроме того, разрез для введения стержня находится на большом расстоянии от перелома и таким образом уменьшается опасность инфицирования последнего. Однако эти преимущества закрытого способа при современных методах асептики и возможности применения антибиотиков вряд ли следует переоценивать.

Остеосинтез костными штифтами и пластинками

Соединять отломки при свежих переломах можно костными штифтами и костными пластинками различной формы, длины и толщины. Пластинки кости берут у больного либо используют гомо- или гетерокость.

После оперативного вправления в костномозговой канал обоих отломков вводят соответствующего диаметра костный штифт или на наружной поверхности отломков: на уровне перелома укладывают и фиксируют костную пластинку в виде шины.

При отрывных переломах надмыщелков и мыщелков отломки можно фиксировать небольшими костными штифтами. Для этого через вправленный отломок и его ложе просверливают канал и вбивают костный штифт.

Положительной стороной остеосинтеза костным трансплантатом является то, что пересаженная кость служит не только фиксатором, но и биологическим раздражителем и материалом, участвующим в сращении перелома. Кроме того, костный трансплантат постепенно рассасывается, поэтому дополнительная операция для удаления фиксатора не нужна. К отрицательной стороне этого вида остеосинтеза относится то, что костный трансплантат нередко рассасывается и ломается еще до костного сращения перелома, в результате чего может произойти вторичное смещение отломков, искривление оси конечности. Поэтому после остеосинтеза костным трансплантатом необходимо сразу же наложить на длительный срок гипсовую повязку. Из-за высоких стимулирующих свойств костная трансплантация в основном применяется при лечении лажных суставов и замедленном сращении перелома. При свежих переломах остеосинтез костной пластинкой производится сравнительно редко.

Трансартикулярная фиксация спицами

При лечении околосуставных переломов и вывихов для обездвижения отломков и во избежание рецидива вывиха применяется трансартикулярная фиксация отломков (В.Б. Сосар, 1966; А.В. Каплан, 1966; Г.И. Лаврищева, 1969; С.М. Мананов, 1969; Н.П. Абельцев, 1971, и др.). Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показывают, что при проведении тонких спиц через хрящ на непродолжительное время (около 3-4 нед) и удалении их хрящ регенерирует и функция сустава не нарушается. Проведение спиц должно осуществляться в строго асептических условиях. При оставлении спиц над кожей необходимо постоянно проводить туалет в области входа спицы. Если возникают воспалительные явления, спицу необходимо удалить. Для предупреждения миграции спицу надо загнуть. Из других осложнений при этом методе наблюдаются переломы спиц, которые можно предупредить тщательной внешней иммобилизацией соответствующего сустава.

Общее лечение

Удачная репозиция отломков и хорошая их обездвиженность не во всех случаях ведет к заживлению перелома. Одной из причин замедленной консолидации являются существенные изменения, происходящие в организме человека в результате повреждения, а также различные заболевания (диабет, дисбактериоз, хронические интоксикации и др.). Помня о патогенезе травматической болезни, следует прибегнуть к всевозможным лечебным мерам, способствующим коррекции нарушенных функций организма, независимо от величины сломанной кости.

Диета. Учитывая значительное усиление процессов катаболизма в посттравматическом периоде и то, что восполнение белков, витаминов, микроэлементов и минеральных веществ идет не только за счет внутренних, ресурсов, но и активно пополняться за счет рационального питания, пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой, полноценной по калорийности и составу. Мясо, рыба, яйца, свежие овощи и фрукты необходимо включать в рацион пострадавшего.

В первые дни после травмы происходит повышение уровня сахара в крови, поэтому следует ограничить поступление его извне.

Медикаментозная терапия должна быть патогенетически обоснованной. Так, в остром периоде травмы показано назначение обезболивающих средств. В первую неделю назначают наркотические препараты: промедол, омнопон, морфин. Причем, чем тяжелее травма, тем значительнее доза обезболивающих средств. В первые три дня после травмы назначают не менее 3-4-х инъекций в сутки. Необходимо помнить, что болевой синдром при переломах устраняется в течение 7-10 дней и дальнейшее применение наркотиков нецелесообразно и чревато развитием пристрастия. Поэтому, учитывая степень травмы, суточную дозу уменьшают и заменяют инъекциями анальгина и баралгина, на которые и переходят к 8-10-му дню (если сохраняется болевой синдром).

Наркотические препараты назначает врач. Он же делает запись в истории болезни с указанием вещества, дозы и времени введения. Врач обязан контролировать правильность списания наркотических средств средним медицинским персоналом.

Посттравматическую гипопротеинемию восполняют диетой и введением препаратов аминокислот (метионин, глютаминовая кислота и т.д.), альбумина, сухой или нативной плазмы, белковых кровезаменителей (казеина гидролизат, аминопептид, аминокровин и др.). Назначение белковых препаратов показано первые 2 недели.

Истощение в организме ресурсов витаминов в результате травмы корригируют назначением аскорбиновой кислоты, витаминов Р, В, В₁₂. Последний активно участвует в биосинтезе метионина и стимуляции нервов. Насыщением организма витаминами не следует пренебрегать, поскольку они служат строительным материалом ферментов.

Для восстановления биохимических процессов и нормализации энергетического обмена назначают АТФ.

Для стимуляции нервно-мышечного аппарата в период оссификации костной мозоли используют комплекс препаратов в следующем чередовании: витамин B_t по 1 мл внутримышечно и порошок дибазола по 0,008 два раза в сутки в течение 10 дней, затем па протяжении такого же срока инъекции 0,05% раствора прозерина по 1 мл подкожно; а потом вновь проводят десятидневный курс лечения витамином В₁ и дибазолом.

Начиная с 10-15 дня после травмы целесообразно назначение препаратов кальция: 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутрь в течение 10-14 дней.

Благоприятное действие на процесс репаративной регенерации оказывают биогенные стимуляторы; алоэ, ФИБС, стекловидное тело.

Лечебная гимнастика общеукрепляющего типа, а также для симметричных участков неповрежденной конечности неотъемлема от комплекса общей терапии. Она способствует активизации больного, стимулирует работу жизненно важных органов, улучшает кровообращение и обменные процессы в месте повреждения. Гимнастические упражнения начинают при отсутствии общих противопоказаний в максимально ранние сроки, со 2-3-го дня после травмы.

Физиотерапия, как метод общего лечения, укрепляет организм (закаливание, солнечные и воздушные ванны), а раздражение симметричных и сегментарных участков тела благоприятно воздействует на репаративиую регенерацию. Для этого назначают массаж и ультрафиолетовое облучение здоровой конечности и сегментарно, в межлопаточную или поясничную область - лекарственный электрофорез; кальция, фосфора, поливитаминов.

Оксигенобаротерапия - способ лечения повышенным давлением кислорода. Чрезвычайно перспективен при тяжелых травмах, сопровождающихся угнетением функции жизненно важных органов и развитием локальной или тотальной гипоксии. Показан при черепно-мозговой травме, повреждении грудной клетки с нарушением внешнего дыхания, массивной невосполненной кровопотере, шоке, реплантации оторванной конечности, при массивных разрушениях мягких тканей конечности или повреждении сосудистого пучка, при замедленной консолидации, при инфицированных и многих других травмах.

Лечение проводят в одноместных («Иртыш-МТ», «ОКА-МТ»), а также многоместных камерах. Газовой средой одноместной барокамеры является кислород, а многоместной - воздух. Кислород подается каждому больному индивидуально под маску.

Гипербарическая оксигенация показана при переломах как в острой стадии, так и на протяжении заживления перелома.

Принцип восстановления функции

Лечение переломов в функциональном периоде, или, как его называют, восстановительное лечение, начинается с момента устранения иммобилизации и подразделяется на общее и местное.

Общее лечение.

Цель - полностью восстановить трудоспособность пострадавших с возвращением физических сил и психологического настроя. Укрепление организма, подготовка его к выполнению больших нагрузок - вот основное направление проводимой терапии. Реализация лечебных мероприятий облегчается, если устранение фиксирующих устройств и повязок приходится на летние месяцы. Закаливание, солнечные и воздушные ванны, естественное общее ультрафиолетовое облучение (зимой используют кварцевые лампы, ванны, бассейн и другие методы) способствуют поднятию общего тонуса организма, повышению работоспособности.

Немаловажную роль в достижении поставленных задач играет водолечение. Применяют его в виде душей и ванн (индифферентной температуры 35-36°С, пресные, хвойные и радоновые ванны). Особо следует выделить занятия в плавательном бассейне. Благотворное действие воды, уменьшение массы больного за счет выталкивающей силы в сочетании с лечебной гимнастикой способствуют нагрузке на весь локомоторный аппарат, улучшению внешнего дыхания, крово- и лимфообращения.

Местное лечение

Направлено на устранение атрофии мышц, нормализацию кровообращения в зоне травмы, восстановление функции скользящего аппарата и движений в суставах иммобилизированной конечности.

Врач должен помнить сам и сообщить об этом больному, что после устранения иммобилизации опора на конечность и движения в суставах будут невозможны из-за боли, а всякая нагрузка будет усиливать боль и вызывать выраженный отек мягких тканей. Причина - контрактуры, в механогенезе которых лежит травма, длительная обездвиженность, ретракция мягких тканей, образование мелких спаек между листками синовиальных оболочек, фасциями, мышцами, сухожилиями и костью.

Лечение в функциональном периоде начинают с того, что, устранив глухую гипсовую повязку или иные иммобилизационные конструкции, сразу же изготавливают съемную лонгету. Полную опору на нижнюю конечность не разрешают из-за боязни повредить атрофированный связочный и сухожильно-мышечный аппарат.

Лечебная гимнастика, трудотерапия и механотерапия

Лечебная гимнастика широко применяется в Советском Союзе в травматологической, ортопедической и хирургической практике. Особое значение имеет гимнастика три лечении переломов функциональным методом (В.В. Гориневская, 1952; Н.Н. Приоров, 1955, и др.). Основным положением современной лечебной гимнастики является влияние на организм в целом, стремление поднять и сохранить его тонус и посредством повышения жизнедеятельности воздействовать на очаг заболевания (Е.Ф. Древинг, 1954). В отличие от ранее применявшейся лечебной гимнастики, включающей преимущественно пассивные движения, для современной лечебной гимнастики характерен активный метод - активные движения (А.Ф. Каптелин, 1965).

Лечебную гимнастику следует проводить с первых дней, включив ее в систему функционального лечения переломов. Активные движения поврежденной конечностью предупреждают атрофию мышц, остеопороз, сморщивание связочного аппарата суставов, улучшают крово- и лимфообращение, ускоряют процесс образования мозоли и выздоровление. Движения в свободных суставах, изометрическая гимнастика мышц, раннее ритмичное напряжение, активное сокращение и расслабление мышц иммобилизованного сегмента конечности (в гипсовой повязке), электрогимнастика мышц, движения с нагрузкой на конечность (если нет противопоказаний) предупреждают развитие тромбофлебитов, атрофию мышц, контрактуры суставов.

Нормальная функция и тонус мышц тесно связаны с импульсами, получаемыми из центральной нервной системы. Отсутствие движений ухудшает общее состояние и самочувствие больного, при этом местные процессы протекают вяло.

Благодаря лечебной гимнастике улучшается обмен веществ, нормализуются кровообращение, дыхание, психическое состояние больных. У них повышается общий тонус, укрепляется воля к выздоровлению. Постепенно нарастающая физическая тренировка благотворно влияет накомпенсаторную и адаптационную способность организма. Лечебная гимнастика очень важна для лежачих больных. У находящихся на вытяжении больных, особенно пожилого возраста, гимнастика должна быть направлена и на профилактику пневмоний и пролежней.

Лечебная гимнастика применяется в течение всего периода лечения. Комплекс движений в каждом случае должен соответствовать виду перелома с учетом способа и этапа лечения. Активные движения конечности или сокращения мышц не должны нарушать покой на месте повреждения. Во время лечебной гимнастики больные не должны испытывать боли.

Противопоказаниями к лечебной гимнастике служат общее тяжелое состояние больного, высокая температура, острые воспалительные процессы.

В стационаре лечебная физкультура проводится в виде гигиенической и лечебной гимнастики методистами под врачебным контролем. Гигиеническая гимнастика необходима как лежачим, так и ходячим больным. Она проводится ежедневно утром в течение 16 мин в предварительно проветренном помещении. В комплекс гигиенической гимнастики, как правило, включаются упражнения для здоровых конечностей, дыхания.

Лечебная гимнастика проводится в виде групповых занятий с больными, имеющими однородные переломы, или индивидуально. Она включает: а) активные движения, облегченные движения с помощью и движения с сопротивлением; б) пассивные движения, преимущественно при параличах; в) упражнения на механотерапевтических приборах.

Механотерапией пользуются при лечении переломов для восстановления движений в суставах. С этой целью применяются специальные снаряды и аппараты. Аппараты сконструированы по принципу двуплечего рычага, маятника; некоторые из них приспособлены для движений с сопротивлением. На этих аппаратах можно производить активные и пассивные движения.

Удобен универсальный маятниковый аппарат, который может быть применен для всех суставов конечностей. Более портативны и легко могут быть изготовлены в любом лечебном учреждении блоковые установки. Через один или несколько блоков пропускают шнур, на одном конце которого подвешивают груз, а на другом - прикрепляют манжетку, надеваемую на подлежащую упражнению конечность.

Большое значение имеют также специальные приборы и предметы для упражнений пальцев и кисти (бруски, баллончики для сжатия и др.). Упражнения на аппарате должны дозироваться и проводиться под контролем методистов по лечебной гимнастике. Движения при помощи аппаратов не имеют самостоятельного значения, а применяются как составная часть лечебной гимнастики.

Для восстановления функции исключительно важна трудотерапия, представляющая собой систему дифференцированного лечебного воздействия на организм в целом и на восстановление функции того или иного поврежденного органа и прежде всего верхней конечности.

Трудотерапия применяется в комплексе с другими функциональными методами: физиотерапией, лечебной гимнастикой, массажем, механотерапией. В процессе трудотерапии больной не только лечится, но и участвует в том или ином производственном процессе. Из видов труда, полезных для местного воздействия на опорно-двигательный аппарат, применяются строгание, пиление, сверление, работа стамеской, отверткой, слесарные работы, сапожное, швейное, переплетное дело, печатание на пишущей машинке и т. п. Развитию функции пальцев кисти способствует плетение, вязание, лепка и др. В условиях трудовой деятельности внимание работающего концентрируется не на самих движениях, а на результатах работы. Трудотерапия имеет исключительное значение в подготовке больного к труду, она дисциплинирует, воспитывая волю к деятельности, и благоприятствует использованию больших адаптационных и компенсаторных возможностей организма. Трудотерапия должна проводиться инструкторами и методистами под медицинским наблюдением.

Физиотерапия и массаж

При травматических переломах широко применяются лечение теплом, электро- и светолечение, лучевая терапия, грязелечение. Эти методы используются чаще в период долечивания для уменьшения болей и тугоподвижность суставов, рассасывания отека.

Световые, суховоздушные и водные процедуры чрезвычайно эффективны в борьбе с болевым синдромом. С этой же целью применяют электрофорез с новокаином, эритемные дозы ультрафиолетового облучения. Хороший болеутоляющий эффект дают малые, не вызывающие *ощущения тепла дозы УВЧ.

Борьба с отеками занимает большое место в лечении переломов. Отеки часто наблюдаются после снятия гипсовых повязок и при переходе больного из горизонтального положения, в котором он находился в начале лечения, в вертикальное. Чтобы ускорить рассасывание отеков и восстановить нормальное крово- и лимфообращение в конечности, применяют суховоздушные ванны, инфракрасные лучи, водные процедуры, грязе-, глино- и торфолечение, парафиновые аппликации, озокерит, УВЧ, диатермию. И.М. Митбрейт (1976) рекомендует низкочастотные и постоянные магнитные поля.

В целях борьбы с отеком в настоящее время пользуются специальными пневматическими чулками, надеваемыми на конечность. Положительное давление в них поддерживается путем подкачки воздуха специальным насосом и контролируется манометром.

Отеки могут зависеть от тромбофлебита, (Который наблюдается преимущественно при переломах костей голени, в особенности у лиц, страдающих венозной недостаточностью. Своевременная профилактическая антикоагулянтная терапия имеет большое значение для предупреждения тромбофлебита и отеков.

В результате внутримышечных кровоизлияний, ушиба и разрывов мышц, наблюдающихся при переломах костей, а также кровоизлияний и выпотов в суставах длительное время может наблюдаться ограничение движений и тугоподвижность суставов. При этих нарушениях большую роль играют физиотерапевтические методы.

Лечебное значение физиотерапевтических процедур основано на нервнорефлекторной реакции, вызываемой раздражением рецепторного аппарата кожи и прилежащих тканей, а также на ускорении под влиянием этих процедур притока артериальной крови, оттока венозной крови и лимфы.

Массаж (ручной или специальными приборами) улучшает циркуляцию крови и местный обмен веществ, вызывает гиперемию тканей, способствует рассасыванию выпотов, отеков, инфильтратов и кровоизлияний. Массаж тонизирует ткани, повышает сократимость и эластичность мышц, благотворно действует на возбудимость периферической нервной системы.

Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация. Массирование производится в центральном направлении; при этом больной не должен испытывать никаких болей. Массаж не следует применять по шаблону. В раннем периоде лечения переломов массирование вызывает боли, дополнительно травмирует ткани и может изменить положение отломков. Описаны случаи, когда при свежих переломах массаж был причиной эмболии легочной артерии1. Вот почему в раннем периоде лечения переломов, до сращения отломков, массаж применяется только в виде исключения.

Массаж противопоказан при открытых и инфицированных переломах, когда существует опасность обострения скрытой инфекции, при всяких заболеваниях кожи (дерматит, экзема, фурункулез), гнойных процессах, лимфаденитах, лимфангитах, тромбофлебитах, флебитах, варикозном расширении вен, у лихорадящих больных. Если в процессе лечения перелома систематически проводилась лечебная гимнастика, показания к применению массажа ограничиваются заключительным периодом лечения. Показаниями к массажу служат отеки, тугоподвижность суставов, атрофия мышц.