КУРСОВАЯ РАБОТА

по курсу «Медицинская статистика»

по теме: «Эвтаназия»

СОДЕРЖАНИЕ

• Введение

1. Правовые аспекты эвтаназии

2. Медико-социальные аспекты эвтаназии

Заключение

Список литературы

Приложение 1

ВВЕДЕНИЕ

Достижения современной медицины в области реаниматологии изменили коренным образом отношение к смерти как одномоментному явлению, растянув его по времени соответственно разрушению отдельных частей организма. Ранее использовавшиеся критерии определения смерти человека пришли в противоречие с ее новым научным пониманием. Это способствовало и обострению восприятия одной из сложнейших проблем - эвтаназии, ей уделяется серьезное внимание в специальной литературе, особенно западных стран. Возросший интерес к эвтаназии объясняется не только успехами медицины в эпоху научно- технической революции, необычайно расширившими пограничную зону между жизнью и смертью, но также изменениями в мировосприятии человека, признанием приоритета духовных ценностей. Эвтаназия (в переводе с греческого - хорошая или легкая смерть) - это намеренное ускорение наступления смерти неизлечимо больного с целью прекращения его страданий.

В специальной литературе различают два вида такой смерти. Активная (позитивная) эвтаназия, сущность которой заключается в применении активных действий по ускорению смерти страдающего человека с безнадежным прогнозом на последнем этапе болезни. Пассивная (негативная) эвтаназия - это отказ от мер, способствующих поддержанию жизни смертельно больного. Некоторые ученые еще выделяют два понятия - ортоназия и дистаназия. Так, под дистаназией понимается поддержание врачом жизни больного, хотя и не страдающего чрезмерно, но признанного уже неизлечимым даже с помощью дорогих и добываемых с трудом средств. Прекращение определенных мер, а иногда лишь их ограничение означали бы мгновенную смерть пациента; такое прекращение называется ортоназией. Различают в подобных случаях «помощь при умирании», когда врач юридически обязан облегчить страдания больного и обеспечить ему психологическую поддержку, и «помощь для умирания», включающую в себя активную и пассивную эвтаназию, а также помощь при попытке самоубийства.

Вышеизложенное определяет актуальность темы данной работы. Целью данной работы является анализ эвтаназии как социально-правового явления.

Проблема эвтаназии имеет политическую, юридическую, экономическую, евгеническую и этическую стороны. В данной работе ставятся задачи проанализировать эвтаназию с юридической и медико-социальной стороны. Поставленные задачи определяют структуру работы, которая состоит из двух глав. Первая глава посвящена анализу эвтаназии с юридических позиций, вторая - с медико-социальных.

1. ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ЭВТАНАЗИИ

Эвтаназию, с юридической точки зрения, можно определить как умышленное лишение жизни безнадежно больного человека с целью облегчения его страданий.

Со второй половины XX века в мире вновь развернулась дискуссия вокруг легализации эвтаназии уже из соображений гуманности. Однако мировое сообщество в целом не поддержало подобное понимание гуманности в отношении больных. Законодательства практически всех стран мира солидарны в том, что с правовой точки зрения эвтаназия недопустима. Эвтаназия, или легкая смерть, при соблюдении весьма строгих правил законодательно разрешена в Нидерландах, Бельгии, Люксембурге и штате Орегон (США).

В Нидерландах впервые вопрос о легализации умерщвления безнадежных больных из милосердия начали рассматривать в 1970-е годы. В 1993 году здесь был издан специальный список из 12 обязательных пунктов, который и был положен в основу закона об эвтаназии. 1 апреля 2002 года закон официально вступил в силу и, таким образом, Нидерланды стали первой в мире страной, законодательно закрепившей за смертельно больными пациентами право на эвтаназию. Согласно закону, смертельная процедура может быть применена к больным не моложе 12 лет и осуществлена только по требованию пациента, если будет доказано, что его страдания невыносимы, болезнь неизлечима, и врачи не могут ничем помочь. При этом обязательно требуется повторное согласие самого пациента. Решение уполномочены выносить как минимум два врача, а в случае сомнения дело будет рассматриваться прокуратурой. Врачи также подпадают под контроль специальных комиссий из экспертов по медицине, праву и этике.

В 2002 году эвтаназия была легализована в Бельгии. В феврале 2008 г. эвтаназия была законодательно одобрена парламентом Люксембурга. Применение эвтаназии будет разрешено для смертельно больных людей только в том случае, если они неоднократно просят лишить их жизни, а согласие на это дают два врача и комиссия экспертов.

В США главный сторонник активной эвтаназии, «доктор-смерть» Геворкян, осуществивший более 130 «операций», был приговорен судом к 25 годам заключения. Закон об эвтаназии в США действует только в штате Орегон. Так называемый акт «О смерти и достоинстве» был одобрен гражданами штата Орегон на референдуме в 1997 году. Согласно орегонскому закону, пациент должен дважды потребовать эвтаназию в устном и один раз в письменном виде. Он должен быть вменяемым и психически дееспособным. Смертельная доза медикаментов вводится самим пациентом. Этот закон дал возможность врачам штата помочь добровольно расстаться с жизнью более 200 неизлечимым больным людям. Американская администрация и религиозные группы в течение пяти лет пытались оспорить это решение. В январе 2006 года Высшая судебная инстанция Соединенных Штатов - Верховный суд США подтвердил легитимность закона штата Орегон, который разрешает врачам помогать уходить из жизни смертельно больным пациентам. Решение принято большинством голосов - шесть против трех - членами Верховного суда США.

В ряде стран по отношению к эвтаназии имеют место законодательные послабления. Так в Швейцарии и Германии эвтаназия в принципе запрещена, но если человек помог другому уйти из жизни, не имея собственной выгоды, он не может быть осужден. В Швейцарии смертельно больным пациентам, страдающим от сильной боли, врач может выписать «последний рецепт», который по поручению больного получает Общество эвтаназии, под опекой которого на основании личного обращения находится неизлечимо больной пациент. Такое либеральное законодательство стало причиной нового направления туризма: жители других стран Европы отвозят своих тяжелобольных родственников в швейцарские клиники, чтобы те смогли «легко умереть».

Некоторое время тому назад активная эвтаназия была разрешена в одном из штатов Австралии, но вскоре этот закон был отменен. Однако один из австралийских врачей - сторонников легкой смерти - намеревается устроить плавучую клинику (под голландским флагом), на которой и будут осуществлять данную процедуру.

В ноябре 2004 года закон об эвтаназии одобрил Сенат Франции. Этот акт был разработан французской ассоциацией врачей. Закон предусматривает, что в тех случаях, когда принимаемые меры лечения становятся «бесполезными, непропорциональными либо не имеющими другого эффекта, кроме искусственного продления жизни», они «могут быть сокращены либо прекращены». В документе особо оговаривается то, что решение об эвтаназии больного пациента, находящегося без сознания, могут принять его близкие родственники или доверенное лицо. А если пациент несовершеннолетний, то такое решение должно приниматься коллегиально, медицинским консилиумом. Принятию подобного решения во многом способствовала дискуссия, развернувшаяся во Франции вскоре после смерти в 2003 году 22-летнего Винсена Юмбера. Он был парализован после автомобильной аварии и с помощью матери написал книгу «Я требую права на смерть». В ней он рассказал, насколько невыносима его жизнь и что он хочет умереть. В итоге мать Юмбера ввела сыну смертельную дозу наркотика. А перед этим прошение об эвтаназии семьи молодого человека президенту Франции Жаку Шираку осталось без ответа. В итоге мать Винсена Юмбера Лилию арестовали за убийство, но вскоре отпустили.

Несмотря на отсутствие закона, реально эвтаназия уже действует в Великобритании. Для этого создан необходимый прецедент, позволяющий всем желающим добиться своего. Высший суд Королевства удовлетворил требование 43-летней женщины об отключении аппаратов искусственного дыхания, поддерживающих ее жизнь на протяжении года. В 2006 году лордом Джоффом был предложен законопроект о содействии в смерти неизлечимо больным.

В штате Калифорния (США) принят закон «О праве на смерть», позволяющий хронически больным людям отказаться от искусственных средств поддержания жизни после подписания завещания при двух свидетелях. 23 штатами США в настоящее время узаконен документ «Воля при жизни», в котором человек сам определяет меру помощи, которую хотел бы получить при возможном безнадежном состоянии. По мнению американских специалистов, этот документ в скором будущем признают все штаты Глушков В.А. Социологические и правовые аспекты эвтаназии. // Вопросы права. 1992. №2..

В России эвтаназия законодательно запрещена. Согласно 45-й статье «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» эвтаназия представляет собой «удовлетворение медицинским персоналом просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни». Как далее формулирует 45-я статья, «лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Однако, согласно 33-й статье «Основ» гражданин «имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения». Согласно этой статье, при отказе «гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником». Возникает вопрос: не противоречит ли статья 45-я, запрещающая эвтаназию, статье 33-й, санкционирующей возможность отказа от медицинского вмешательства? Нет, не противоречит, ибо при внимательном рассмотрении выясняется, что простой отказ от медицинского вмешательства не входит в смысловой объем понятия эвтаназии. Согласно 45-й статье, уголовно наказуемая эвтаназия всегда мотивирована желанием ускорить смерть больного.

По мнению правоведов, 33-я статья постулирует, что «право на отказ от медицинского вмешательства - субъективное законное право пациента, которое может быть реализовано путем отсутствия согласия на медицинское вмешательство». В то время как «эвтаназия - это сочетание индивидуальной меры свободы одного человека и обязанности другого» - медицинского работника Стеценко С.Г. Медицинское право. Учебник. СПб., 2004. С. 361^..

Так называемая «недобровольная» или «принудительная» эвтаназия, при которой пациента умерщвляют, даже если он не выражал просьбы об ускорении его смерти, однозначно квалифицируется законодательством РФ как убийство. В последнем случае в равной мере преступными являются как активные действия медперсонала, направленные на причинение смерти (т.н. «активная недобровольная эвтаназия»), так и неоказание необходимой помощи (т.н. «пассивная недобровольная эвтаназия»). Следовательно, согласно российскому законодательству, т.н. «недобровольная» или «принудительная» эвтаназия эвтаназией в собственном смысле слова не является, поскольку не учитывает волеизъявление больного; т.н. «принудительная эвтаназия» - это форма убийства.

Однако по ряду сообщений СМИ в Совете Федерации готовится законопроект, разрешающий эвтаназию в РФ 20.05.08 www.uralweb.ru. Согласно проекту, неизлечимо больных по их просьбе будут лишать жизни, если решение утвердят консилиум врачей, а затем комиссия из медиков, адвокатов и представителей прокуратуры.

2. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭВТАНАЗИИ

Как известно, человеческая жизнь должна охраняться как в процессе рождения, так и в процессе смерти. Это вполне гуманное требование уголовного права. Тем не менее, в медицинской литературе ставится вопрос о нецелесообразности продолжения мучений умирающего. Так Ч.К. Кассел полагает, что при решении об оказании помощи престарелым нужно исходить из трех принципов: полезности, уважения к личности больного и справедливости. Обоснование правомерности отказа, по мнению ученого, заключается в следующем: а) лечение бесполезно с медицинской точки зрения; б) больной от него отказывается; в) жизнь больного, по его собственному мнению, во время лечения и после него будет невыносимой. В идеале попытки оживления должны применяться только в тех случаях, когда имеются достаточно высокие шансы для успешного выживания пациента и его нормального существования.

В этой связи значительный научно-практический интерес представляет дело доктора О. Саллин, рассмотренное в 1965 г. окружным судом г. Галливара (Швеция). С согласия родственников 80-летней частично парализованной и находящейся в бессознательном состоянии пациентки, жизнь которой после очередного сердечного приступа поддерживалась искусственно, О. Саллин прекратил реанимационные мероприятия ввиду бесперспективности возобновления деятельности жизненно важных систем ее организма. Больная умерла. Окружной суд оправдал врача, установив, что действия обвиняемого полностью соответствуют обязанностям врача. Чрезвычайные мероприятия, искусственно продолжающие жизнь, могут быть прерваны в связи с отсутствием улучшения состояния здоровья и по причинам человеколюбия. Точка зрения суда была одобрена шведским общественным мнением.

В ряде стран признано желательным создание специальных клиник, в которых неизлечимо больные люди могли бы безболезненно и спокойно закончить свою жизнь. Такие клиники создаются, в частности, в Кракове (Польша), где существует общество друзей больных «Приют» с центром специальной помощи, заботы о больных, находящихся в терминальном состоянии. В Канаде существует «Общество паллиативного ухода». Медицинский директор одного из таких заведений С. Сондерс отмечает, что «это альтернатива негативному и социально опасному представлению о том, что страдающий неизлечимой болезнью, причиняющей ему мучения, должен иметь законное право на быструю смерть или эвтаназию».

Зарубежные социологические исследования, проведенные, в частности, в США, свидетельствуют об определенном отношении к эвтаназии как среди медицинских работников, так и среди больных:

а) от 61 до 67% врачей высказались за целесообразность проведения активной и пассивной эвтаназии;

б) большинство опрошенных врачей (86%) ратуют за применение пассивной эвтаназии;

в) среди протестантов и неверующих больше сторонников эвтаназии, чем среди католиков;

г) противников эвтаназии больше всего среди педиатров, хирургов, акушер- гинекологов;

д) опрос общественного мнения показывает, что 53% респондентов одобряют активную эвтаназию, 36% высказываются против;

е) из опрошенных терминальных больных (10 человек) 7 высказались за применение негативной эвтаназии. За это же - 60% лечащих врачей и 70% родственников. Однако 9 из 10 сиделок, обслуживающих таких больных, высказались против Сальников В.П. Кузнецов Э.В. Старовойтова О.Э. Правовая танатология. СПб., 2002. С. 136-144.

Жаркие споры о гуманности и целесообразности эвтаназии ведутся и в России. По результатам социологического опроса, проведенного ЦМиСИ Кадрового Дома «СуперДжоб» 24 ноября 2006 года, почти половина (48%) россиян считает, что у человека должно быть право прибегать к помощи врачей, дабы добровольно уйти из жизни (см. рис. 1) www.superjob.ru.

Да	48%
Нет	32%
Затрудняюсь ответить	20%

Рис. 1 Отношение к эвтаназии граждан РФ

На вопрос: «Как Вы считаете, пришла ли пора российскому законодательству признать эвтаназию правом человека?» - ответили более 5000 граждан РФ от 18 лет и старше. Респонденты, признающие эвтаназию правом человека (48%), в своих комментариях чаще всего обращали внимание на следующее:

· каждый человек имеет право выбора: «на то человек и существо разумное, чтобы самому решать, пожить ли подольше или уйти из жизни, освободив себя от мучительных болей, а близких от ухода за ним»; «обрекать на мучения - жестокость, право выбора должно быть»; «если человек в ясном уме принимает решение умереть, то это его право»; «пора в России соблюдать права человека, и право на смерть - тоже право»;

· лучше принять смерть в случае неизлечимого заболевания, чем испытывать страдания и быть обузой для семьи: «это лучше, чем годами лежать, прикованным к койке, терпеть боли и мучить родных»; «я и сама не хотела бы вести жизнь растения и доставлять трудности близким»; «ожидание смерти намного хуже самой смерти»; «тяжко смотреть, когда мучается самый близкий человек. Тем, кто не сталкивался с этой проблемой, трудно это понять»;

· это приемлемо только при условии жесткого контроля за проведением этой процедуры: «нужно юридически правильно это оформить, чтобы эвтаназия не стала узаконенным убийством»; «эвтаназию можно признать правом человека, но есть опасность злоупотреблений и вредительства, в частности со стороны медперсонала: мошенничество и незаконные действия врачей, смерть по заказу третьих лиц и т. п.»; «да, хотя есть опасения, что могут быть злоупотребления»; «здесь важно, кто, при каких обстоятельствах и каким способом будет делать это; необходимо четко продумать механизм защиты человека от возможных преступных посягательств на его жизнь под предлогом «достойной смерти».

Участники опроса, выступившие против легализации эвтаназии в России (32%), привели следующие аргументы:

· это противоречит религиозным и этическим нормам: «никто не волен лишать человека жизни, если эвтаназию разрешить, то мы перестанем быть людьми»; «жизнь дана Богом, и только Бог имеет право лишить человека жизни»; «я верующий и считаю, что человек не вправе вмешиваться»; «эвтаназия не признается ни одной религией, а в связи с тем, что в России возрождается духовность, вопрос об эвтаназии ставить преждевременно»; «у человека нет такого права»; «жизнь каждого человека бесценна!»;

· наша страна не готова к этому шагу, так как, скорее всего, последуют злоупотребления: «это решение приведет к необратимым последствиям, действиям против человеческой жизни»; «в нашей стране эвтаназию легко превратят в преднамеренное убийство в корыстных целях, без согласия самого человека»; «дельцы от медицины воспользуются правом на убийство одиноких и беззащитных людей»;

· больной в силу своего самочувствия может сделать неверный выбор: «больной человек, решивший подвергнуть себя эвтаназии, не всегда может адекватно оценивать ситуацию»; «болеющий человек не является выразителем свободной воли, он может попросить облегчить свой уход под влиянием момента. А вдруг диагноз - врачебная ошибка? Этим могут воспользоваться родственники, выражая свое мнение, а не желание больного»; «каждый человек до последней минуты хочет жить»; «многие люди, подписавшие согласие на данную процедуру, в последний момент меняли свое мнение».

Эвтаназия - это проблема не столько медицинского, сколько этического плана, поэтому неудивительно, что немалое количество респондентов не смогло дать однозначный ответ. Вариант «затрудняюсь ответить» выбрал каждый пятый участник опроса. Свои сомнения они изложили в комментариях:

· «С одной стороны, тяжело смотреть на безнадежных людей, которые измучены болезнью и желают как можно быстрее избавиться от страданий, а им искусственно продлевают жизнь, а с другой стороны - не всякий сможет лишить человека жизни».

· «Все зависит от ситуации. Это слишком щепетильный вопрос».

· «Человек, который хочет добровольно уйти из жизни, имеет на это право, но тем самым он невольно обрекает на убийство другого человека».

· «С одной стороны, сказать эвтаназии «нет» - значит продолжить мучения людей, которые тяжело больны и хотели бы избавиться от этих мук, с другой стороны, дав зеленый свет эвтаназии, мы развязываем руки недобросовестным врачам».

· «Затрудняюсь ответить, так как слишком сложно принимать это решение родственникам, даже если у больного нет шансов выжить».

Интересным представляется тот факт, что в соседней Украине сторонников эвтаназии еще больше (см. рис. 2).

Да	51%
Нет	32%
Затрудняюсь ответить	17%

Рис. 2 Отношение к эвтаназии граждан Украины www.superjob.ru

Высказываются в пользу эвтаназии и некоторые российские специалисты. При социологическом опросе, проведенном студентами 2 курса медико-профилактического факультета ОГМА, выяснилось, что 65% студентов и 54% преподавателей и врачей допускают возможность разрешения эвтаназии. Так по мнению заведующего кафедрой фармакологии ММА им. И.И.Сеченова проф. А.Кудрина, лишение больного жизни с целью помочь прекратить мучения вполне обосновано и даже необходимо, если

· заболевание делает больного недееспособным и причиняет страдания ему и окружающим;

· консилиум врачей выносит заключение, что данное заболевание смертельно, вылечить его невозможно;

· в письменном заявлении главному врачу сам больной просит применить эвтаназию;

· близкие и родственники согласны с его решением Медицинская газета. 2007. №96..

В поддержку разрешения эвтаназии в России высказалась Лига защиты пациентов. Как считает президент Лиги защиты пациентов Александр Саверский, эвтаназию в России следует разрешить, но при условии сохранения прозрачности процедуры. «Вопрос этики здесь имеет, может быть, главную роль: будем отворачиваться от того, как человек мучается, или все-таки предоставим ему право выбора? Я считаю, более этично посмотреть правде в глаза», - сказал А. Саверский в эфире радиостанции «Эхо Москвы». Он отметил, что «бывают в жизни ситуации, когда нужно решать вопрос, а не прятать голову в песок, и вопрос об эвтаназии принадлежит к их числу». А. Саверский считает, что в России необходимо опираться на опыт тех стран, где эвтаназия уже разрешена, как, например, в Голландии. Там, по его словам, применяется процедура, при которой «человеку дается специальная кнопка, если консилиум принимает решение в пользу эвтаназии, и человек решает сам, нажать эту кнопку или нет». По его мнению, в этой ситуации необходимо принимать во внимание все факторы, в том числе религиозные, и окончательное решение человек должен принимать сам.

Однако подавляющее большинство российских политиков, медицинских авторитетов и священнослужителей разных конфессий - то есть тех, кто формирует общественное мнение по данному вопросу, - говорят эвтаназии твердое «нет». Типичные российские сомнения по поводу эвтаназии вполне практичны и совсем не политизированы. Директор российского Института мозга, член-корреспондент Российской Академии наук Святослав Медведев среди тех, кто считает, что принимать закон об эвтаназии в России слишком рано. Во-первых, современный уровень медицинских знаний не позволяет во всех случаях ставить стопроцентно точный диагноз. Случаи внезапного излечения «безнадежных» с точки зрения современной медицины больных хорошо известны и происходят достаточно регулярно. Во-вторых, и это важнее, Медведев опасается, что легализованная в России эвтаназия станет прикрытием для очень опасной, разлагающей медицинское сообщество «преступности в белых халатах».

Вице-спикер Государственной думы Владимир Жириновский не менее откровенен. «Даже если мы вдруг примем безупречный закон об эвтаназии, то все равно не сможем проконтролировать его исполнение, - говорит он. - Убийства, связанные с наследством, недвижимостью, с любой корыстью получат законное прикрытие. Число преждевременно погибших увеличится».

Глава комитета Госдумы по законодательству Павел Крашенинников также опасается, что если эвтаназия будет разрешена, не исключено, что согласие на добровольный уход из жизни будет «выбиваться» под угрозами. «У нас было немало случаев, когда под угрозой, под дулом пистолета люди подписывали договоры о купле-продаже жилья, продавали акции, другое имущество и где гарантия, что то же самое не произойдет в случае с эвтаназией», - сказал П. Крашенинников интервью «Интерфаксу». «Прежде всего, надо исходить из того, что ошибки и злоупотребления, которые теоретически возможны в случае так называемого добровольного ухода из жизни, потом не исправить, как и в случае с ошибками при вынесении смертных приговоров», - сказал депутат.

Вице-спикер Госдумы от «Единой России» Владимир Пехтин также высказался против инициативы о введении в России эвтаназии. «Это предложение идет вразрез с положением президента России об улучшении демографической политики в нашей стране», - сказал он журналистам. «На мой взгляд, российское общество, впрочем, как и все цивилизованное мировое сообщество, не может ни морально, ни нравственно поддержать идею эвтаназии. На Руси всегда самоубийство и убийство осуждалось церковью и преследовалось законом. Я считаю эту идею кощунством, не имеющим право на существование», - сказал В. Пехтин. Кроме того, считает он, легализация эвтаназии в стране всколыхнула бы криминогенную ситуацию и развязала бы руки дельцам, которые охотятся за донорскими органами. Поэтому, уверен вице-спикер, надо заниматься не внедрением эвтаназии в России, а обеспечением нашего населения высококвалифицированной медицинской помощью.

Русская Православная Церковь также категорически против признания законности эвтаназии. Патриарх Московский и всея Руси Алексий II убежден в том, что независимо от состояния больного нужно всегда надеяться на милосердие Божие и чудо, которое в любой момент может изменить состояние страждущего человека. Наиболее подробно аргументы против эвтаназии представителей Русской Православной Церкви изложены в статье диакона Михаила Першина «За гранью эвтаназии - легко ли легко умирать?» (Приложение 1). Отметим, что против эвтаназии категорически выступает и католическая церковь.

Московские медики также высказались против легализации эвтаназии. «Мы относимся в этой идее категорически отрицательно» - сказал в интервью «Интерфаксу» представитель Первого Московского хосписа департамента здравоохранения Москвы. По его мнению, «выносить обсуждение этой темы на государственный уровень можно только тогда, когда у общества и представителей государства будет стопроцентная уверенность, что ими сделано все возможное для облегчения страданий этих людей».

Таким образом, аргументы «за и против» эвтаназии специалистов и политических деятелей во многом пересекаются с аргументацией простых граждан.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги проведенного исследования, отметим, что смысл проблемы эвтаназии с юридических и медико-социальных позиций заключается, с одной стороны, в оценке медицинских мер с точки зрения права, в особенности оценке предела обязанностей врача при принятии решения о необходимости или ненужности соответствующих вмешательств, в вопросе о границах его полномочий, а также определении критериев ответственности, а с другой, во всемерной охране прав и законных интересов граждан на последней стадии их жизни.

По мнению автора все представленные в работе аргументы, как в пользу легализации эвтаназии, так и против этого заслуживают внимательного рассмотрения. Однако российского общество не достигло того уровня развития медицинской помощи, когда бы этот институт можно было легализовать. Слабой является также и законодательная база, посвященная охране человеческой жизни. Низкой является правовая культура и, в особенности исполнение законов. Поэтому на вопрос о легализации эвтаназии в современном российском обществе можно и нужно дать скорее отрицательный ответ.

В тоже время настоятельно назрела необходимость создания специальной службы милосердия, в частности, центров милосердия, в которых бы оказывалась посильная помощь умирающим. Примером может служить создание хосписов в Москве, Санкт-Петербурге и некоторых других российских городах.

Такая служба целесообразна с различных точек зрения. Прежде всего с деонтологической, эпической: обеспечение благоприятных условий для доверия между врачом и пациентом, исключение возможности психической травмы для других больных. С точки зрения милосердия - избавление родственников и близких больного от созерцания страданий умирающего; с научной - исследование процессов умирания, подготовка высококвалифицированных специалистов-танатологов; с евгенической - психологическая под- готовка человека к неизбежности смерти. Естественно, здесь необходимо тщательно изучить опыт других стран по созданию и функционированию подобных учреждений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Уголовный Кодекс РФ (действующая редакция). // СПС Консультант-плюс.

2. «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (действующая редакция). // СПС Консультант-плюс.

3. Глушков В.А. Социологические и правовые аспекты эвтаназии. // Вопросы права. 2002. №2.

4. Кондратьев В.Ф. Православно-этические аспекты эвтаназии / Сборник церковно-общественного совета по биомедицинской этике. Вып. 1. М., 2001.

5. Медицинская газета. 2007. №96.

6. Сальников В.П. Кузнецов Э.В. Старовойтова О.Э. Правовая танатология. СПб., 2002.

7. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997.

8. Стеценко С.Г. Медицинское право. Учебник. СПб., 2004.

9. Фут Ф. Эвтаназия. // Философские науки. 2000. №6.

10. www.superjob.ru

11. www.uralweb.ru

12. www.vikipedia.ru

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ЗА ГРАНЬЮ ЭВТАНАЗИИ: ЛЕГКО ЛИ "ЛЕГКО УМИРАТЬ"? ЧАСТЬ 1

Часть первая. Часть вторая

I. Введение

Эта статья посвящена проблеме эвтаназии. В переводе с греческого “эвтаназия” -- это “благая смерть” (от греч. эв -- хорошо, танатос -- смерть). Впервые термин был использован в XVI-м веке Фрэнсисом Бэконом для обозначения “легкой”, не сопряженной с мучительной болью и страданиями смерти, могущей наступить и естественным путем. Как отмечал Бэкон: “Долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнью…”. В XIX веке эвтаназия стала обозначать “умерщвление пациента из жалости”. В годы третьего рейха в фашистской Германии принудительной эвтаназии, то есть попросту убийству, подвергали в целях “очищения расы” пациентов психиатрических клиник. А со второй половины XX века в мире вновь развернулась дискуссия вокруг легализации эвтаназии уже из соображений гуманности. Однако мировое сообщество в целом не поддержало подобное понимание гуманности в отношении больных. Законодательства практически всех стран мира солидарны в том, что с правовой точки зрения эвтаназия недопустима. Исключение составляет Северная территория Австралии, где эвтаназия официально разрешена законом. В Голландии по каждому факту эвтаназии возбуждается уголовное дело, которое затем закрывается за отсутствием состава преступления. Кроме того, в штате Орегон (США) не подвергается уголовному преследованию медицинские консультации пациенту, намеревающемуся совершить самоубийство; в этом американском штате врач может выписывать пациенту, но не давать сам, вызывающие смерть препараты^[1].

В данной статье мы рассматриваем “эвтаназию” как “удовлетворение медицинским персоналом просьбы больного об ускорении его смерти” независимо от того, в активной или пассивной форме исполняется эта просьба. Анализируя данное явление, мы исходим из того, что, согласно российскому законодательству, эвтаназия противоправна, и наша задача -- показать ее нравственную неприемлемость.

Как сформулировано в тексте клятвы врача России, приведенной в 60-й статье Основ: “получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь …никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии”. Напомним, что в основу клятвы российского врача легла клятва Гиппократа. Согласно тексту клятвы Гиппократа уже в 4 веке до нашей эры врач обещал: “Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла”. Тем самым нам предстоит выявить значение этого клятвенного обещания для современной медицины, медицинского сообщества и каждого врача в отдельности.

В данной статье мы также попытаемся осмыслить проблему эвтаназии в контексте проблемы смерти человека как таковой, рассмотрим различные аргументы сторонников и противников эвтаназии и попытаемся дать ответ на вопрос о том, каким же должно быть участие медицины в обеспечении пациенту возможности по-человечески умереть.

II. Постановка проблемы.

a. Пространство неизвестного.

“Те, кто подлинно предан философии, заняты на самом деле только одним -- умиранием и смертью” ^[3]. Этим словам Сократа две с половиной тысячи лет, но они озадачивают и поныне: коль скоро жизнь упирается в смерть, тот, кто хочет быть мудрым (а фило-софия -- это и есть любовь к мудрости), должен не просто достойно пройти путем умирания, но и понять, куда он ведет, во что превращает нас там, а стало быть, ради чего таки стоит в этой жизни умирать.

Но смерть -- пространство неизвестного. Как в анекдоте:

В утробе матери находятся два младенца.

Один спрашивает другого: “Слушай, а как ты думаешь, есть ли жизнь после родов?”

Второй ему отвечает: “Ну конечно же нет -- ведь оттуда еще никто не возвращался…”

Ни наука, ни житейский опыт не в силах ответить на вопрос о том, что ожидает нас после смерти. Понятно, что тело вернется в землю. Но сводима ли жизнь человека только к его телесности? Допустимо ли редуцировать человека к его физико-химическим свойствам, рассматривая его как предмет, или к его биологии, относясь к нему как к животному? Или все же человек -- это не просто “кусок ходячей телятины”, не просто “покойник в отпуске”… Но что же такое тогда человек, которому предстоит умирать?

b. Логика науки.

Если попытаться ответить на этот вопрос, исходя из естественнонаучных предпосылок, мы придем к антропному принципу, к той грани современной науки, где физика претворяется в философию. В середине XX века со всей очевидностью выявилось, что научная картина мира будет таковой, лишь если в ней учитывается фактор человека -- наблюдателя, который описывает и моделирует реальность мира.

Но коль скоро научная картина мира невозможна вне человека, значит, человек больше мира материи. По точному наблюдению Сартра, человек -- это глаза Вселенной, в нем космос видит и осознает себя самого, и уже поэтому каждый из нас -- смысловой фокус мироздания, и смерть человека отлична от гибели любого другого существа. Трагичность его конечного существования в том, что в то время, как он опознает реальность мира и ищет смысл его бытия, космос равнодушно перемалывает и изничтожает человеческую жизнь.

“О, зачем человек не бессмертен? ... Зачем мозговые центры и извилины, зачем зрение, речь, самочувствие, гений, если всему этому суждено уйти в почву и, в конце концов, охладеть вместе с земною корой, а потом миллионы лет без смысла и без цели носиться с землей вокруг солнца? Для того, чтобы охладеть и потом носиться, совсем не нужно извлекать из небытия человека с его высоким, почти божеским умом, и потом, словно в насмешку, превращать его в глину.

Обмен веществ! Но какая трусость утешать себя этим суррогатом бессмертия! Бессознательные процессы, происходящие в природе, ниже даже человеческой глупости, так как в глупости есть все-таки сознание и воля, в процессах же ровно ничего. Только трус, у которого больше страха перед смертью, чем достоинства, может утешать себя тем, что тело его будет со временем жить в траве, в камне, в жабе… Видеть свое бессмертие в обмене веществ также странно, как пророчить блестящую будущность футляру после того, как разбилась и стала негодная дорогая скрипка” ^[4].

Эти размышления врача из рассказа А.П. Чехова “Палата №6” приводят его к мысли о том, что даже научный прогресс не способен в корне изменить человеческую участь: “Но что же? … Что из этого? И антисептика, и Кох, и Пастер, а сущность дела нисколько не изменилась. Болезненность и смертность все те же” ^[5].

Человек наделен сознанием, но это означает, что слово “человек” звучит не только гордо, но и горько, ибо ему известно о том, что он обречен жить в перспективе конца. В отличие от всех иных живых существ мы сызмала знаем о том, что умрем. И хотя, как показывает Л.Н. Толстой в “Смерти Ивана Ильича”, нам свойственно загораживаться от этой горькой правды, в какой-то момент времени в нас просыпается понимание того, что наша жизнь -- это жизнь к смерти, и все переворачивается вверх тормашаками. Неслучайно, именно это наблюдение Толстого стало исходной точкой экзистенциальной философии, просеивающей человеческую жизнь сквозь сито смертного опыта.

И еще одно очень важное наблюдение: против смерти протестует все человеческое существо. В глубине души каждый знает о том, что смерть -- это неправильно, что так не должно быть. Время аннигилирует человека, но разве достойно человеческой личности исчезнуть без остатка? Именно из этого трагического несоответствия должного и реальности и рождается вопрос, который стоит перед человеческим сознанием всю историю человечества:

Откуда, как разлад возник?

И отчего же в общем хоре

Душа не то поет, что море,

И ропщет мыслящий тростник? ^[6]

c. Проблема языка.

В чем же причина зазора между идеалом благой и вечной жизни и наличным распадающимся существованием? Ответы могут быть разными, но самоочевидность этого вопроса еще раз убеждает в том, что реальность человека сложнее, чем реальность материального мира. В своем сознании человек выходит к иным горизонтам бытия, для которых в естественнонаучном лексиконе просто нет слов, но которые исключительно важны и значимы для каждого из нас. Пригласите физика к постели умирающего, попросите его описать то, что он видит. Вы услышите занимательный рассказ о массе, объеме и химическом составе физического тела. Биолог дополнит этот рассказ информацией о видах клеток, о функционировании тех или иных систем организма. Но будет ли это описанием смерти человека? Нет, потому что здесь ни слова не будет сказано о любви, о жизни как таковой, о вечности… А есть ли без этого человек?

Стало быть, человек -- не просто сгусток живой материи. Он больше себя самого. Он соединяет в себе разные уровни существования, но это и означает, что он метафизичен (мета-физика это и есть описание взаимодействия разных природ (фисис) мира). Тем самым проблема человека -- это проблема языка.

Какими языками мы пользуемся, описывая ситуацию человека? Перечислим лишь некоторые, помимо естественнонаучных. Говоря о должном, мы переходим на язык этики и аксиологии. Говоря о вечном -- на язык философии. Говоря о преодолении смерти -- на язык религиозной мысли. Таким образом, говоря о человеке в целом, мы волей-неволей будем прибегать к разным языкам. Задача в том, чтобы не смешивать эти языки, четко различать сферу применения каждого из них. Это необходимо для того, чтобы избежать подмены, когда на вопросы, возникающие в одной области человеческого существования, предлагаются ответы из другой. В частности, -- чтобы не превратить разговор о смерти в обсуждение ее медико-биологических аспектов.

Владимир Высоцкий писал об этой опасности так:

Но гениальный всплеск похож на бред,

В рожденьи смерть проглядывает косо.

А мы все ставим каверзный ответ

И не находим нужного вопроса”.

Мой Гамлет.

Так не является ли столь модное ныне обсуждение способов легко и комфортно уйти из жизни уходом от ответа на вопрос о ее смысле? И что можно сказать о цивилизации, у которой нет “некаверзного ответа” на этот нужнейший вопрос?

III. Жизнь к смерти.

a. Два типа цивилизаций.

Как отмечает культуролог и религиовед А.Б. Зубов, вопрос о смысле жизни позволяет разделить все цивилизации на два типа -- сотериологический и гедонистический. Напомним, что сотериология -- это учение о спасении, а гедонизм -- этическая система, в основу которой положен принцип удовольствия.

В первом случае речь идет о том, что смысл жизни вынесен за ее пределы. Находясь в этом мире, человек обращен туда, где, согласно чинопоследованию православной панихиды, “несть ни печаль, ни воздыхание”. Именно там, в посмертии, совершается главное, там фокус всех его чаяний, поэтому вся его земная жизнь посвящена должному вхождению в инобытие. Каждый поступок обретает, по точному наблюдению Марины Цветаевой, свою значимость в лучах того света. Задача человека здесь -- обрести спасение в мире, в котором, по слову Владимира Соловьева, царят смерть и время, а также боль.

По мнению А.Б. Зубова, к сотериологическому типу относится большинство древних цивилизаций от неолита до мегалита, а также древний Египет, и культуры, сформированные зороастризмом, иудаизмом, христианством, исламом и рядом других религиозных традиций. Их отличительной чертой является то, что общество и каждый человек в отдельности затрачивают колоссальные усилия, заботясь о своей вечной участи, как бы она ни понималась. Отсюда сложнейшие многодневные архаические погребальные ритуалы, громадные могильники, такие как Стоун-Хэндж, и египетские пирамиды, выстроенные примитивными орудиями. Отсюда такое внимание к местопребыванию мертвых, при том, что жилища живых бедны и непритязательны. Отсюда понятно, почему в ряде архаических культур погребальные сооружения воспроизводят строение креативных женских органов (матки), а умершие полагаются в них в характерной позе эмбриона. Согласно этим представлениям, в конце времен умершие вновь выйдут из чрева земли. Отсюда понятна и древнейшая, восходящая к неолиту, символика погребения: семя зарывают в землю, чтобы оно проросло. Именно этот образ телесного погребения как сеяния зерна находит свое продолжение в иудаизме, христианстве и исламе.

К сотериологическому типу относится христианская культура Византии и средневековой Европы. К нему принадлежит и культура Древней Руси, в которой золотые купола соседствовали с соломенными крышами. Красота храмового зодчества и убранства символизировала небесную красоту и возводила молящихся к реальности Воскресения.

Таким образом, в цивилизациях первого типа смерть воспринимается как стадия жизни, задающая всю систему нравственных координат, в которой страдание приносит свободу, а праведность получает высший смысл. Более того, сама жизнь сопряжена здесь с потусторонней реальностью; уже отсюда она устремлена к благому посмертию.

Напротив, в цивилизациях второго типа все внимание уделяется посюсторонней реальности. Гедонизм, по определению, обращен к этой земной жизни, ее радостям и наслаждениям. Главная задача человека -- достичь земного счастья. Все остальное, включая загробные размышления, выносится за скобки человеческого бытия. Это логично: коль скоро перспектива конца отравляет жизнь, на эту тему налагается табу. Не посмертие, но комфорт ставятся во главу угла. Поскольку же старость или тяжелая болезнь вырывают человека из привычных условий существования и к тому же лишают его удовольствий, то в подобных культурах весьма популярна идея самоубийства.

Как отмечают религиеведы, ко второму типу цивилизаций можно отнести некоторые культуры Индии, Рим эпохи упадка и современную европейскую цивилизацию. Последняя являет нам поразительные примеры смертебоязни. В ряде европейских городов погребальным машинам запрещено появлятся на улицах не в ночное время: это шокирует живых. Если умирает кто-то из близких родственников, детям об этом не говорят и не позволяют прощаться.

С другой стороны, как отмечает митрополит Антоний Сурожский, больше всего в Православии европейцев потрясает то спокойствие и благоговение, с которым верующие относятся к умершим -- упокоившимся, достигшим цели своей жизни. Это наблюдение православного человека, который большую часть своей жизни провел в Великобритании, еще раз свидетельствует о той смене мировоззрений, которая происходит в европейском мире.

b. Смена парадигм

Вместо средневекового Memento mori, помни о смерти, теперь словно бы говорят: забудь о смерти. В массовом сознании смерть предстает тупиком, в который безжалостное время загоняет живых. Иосиф Бродский писал об этом так:

Мы боимся смерти, посмертной казни.

Нам знаком при жизни предмет боязни:

пустота вероятней и хуже ада.

Мы не знаем, кому нам сказать "не надо".

Наши жизни, как строчки, достигли точки.

В изголовье дочки в ночной сорочке

или сына в майке не встать нам снами.

Наша тень длиннее, чем ночь перед нами.

То не колокол бьет над угрюмым вечем!

Мы уходим во тьму, где светить нам нечем.

Мы спускаем флаги и жжем бумаги.

Дайте нам припасть напоследок к фляге.

1972. “Песня невинности, она же - опыта”.

И для сравнения -- отношение к смерти в сотериологической библейской культуре. Вот как Иосиф Бродский описывает схождение в пространство смерти праведного Симеона, после того, как тот увидел и благословил в храме Богомладенца Христа:

Он шел умирать. И не в уличный гул

он, дверь отворивши руками, шагнул,

но в глухонемые владения смерти.

Он шел по пространству, лишенному тверди,

он слышал, что время утратило звук.

И образ младенца с сияньем вокруг

пушистого темени смертной тропою

душа Симеона несла пред собою,

как некий светильник, в ту черную тьму,

в которой дотоле еще никому

дорогу себе озарять не случалось.

Светильник светил и тропа расширялась.

Иосиф Бродский. 1972. "Сретенье".

Однако к XX веку христианство утрачивает свои позиции в европейском мире. На место христианской этики приходит абстрактный гуманизм. “Мерой всех вещей” вновь провозглашен человек. Смена цивилизационных типов -- от сотериологического к гедонистическому -- ведет к тому, что, с одной стороны, этические законы утрачивают абсолютный статус заповедей, с другой, -- перед человечеством вновь встают те вопросы, которые были разрешены в христианстве, а теперь остаются без ответа.

IV. Реанимирование: проблемы и соблазны

a. Вызовы прогресса

Уникальность ситуации, в которой оказалась современная цивилизация, в том, что дехристианизация культуры происходит на фоне достижений научно-технического прогресса, благодаря которому медицина вышла на уровень управления глубинными процессами человеческой жизни. Так развитие реаниматологии привело к тому, что у врачей появилась возможность поддерживать жизнедеятельность человеческого организма в течение длительного времени, что, в свою очередь, поставило медицинское сообщество перед необходимостью выработать новое представление о том, что такое смерть человека. Помимо традиционных критериев смерти -- остановка сердца и прекращение дыхания -- появился критерий смерти мозга.

b. Констатация смерти мозга

Ведущий специалист Института Сербского, профессор В.Ф. Кондратьев определяет этот критерий смерти так: “Смерть мозга -- это необратимое, определяемое глобальной деструкцией мозга исключение возможности обеспечения мозгом осознанного контакта индивидуума с окружающей средой (и даже бессознательного существования во "внутреннем мире"), его реакций на внешние воздействия, осуществляемых путем рефлексов, замыкающихся через головной мозг, и обеспечения основных жизненных функций -- самостоятельного дыхания, поддержания артериального давления и гомеостаза в целом. Поэтому организм в состоянии смерти мозга неминуемо обречен на смерть в традиционном понимании -- в том числе и на остановку сердца” ^[7].

Согласно Инструкции Минздрава РФ диагноз смерти мозга устнавливается специальной комиссией, куда входят реаниматолог-анестезиолог и невролог с опытом работы не менее пяти лет, а также могут быть приглашены иные специалисты в этой области с пятилетним стажем работы. Важно то, что в комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Назначает состав комиссии и утверждает протокол заведующий реанимационным отделением или, в его отстутствие, ответственный дежурный врач учреждения. Сама процедура установления диагноза подробно описана в инструкции, в которой дан комплекс клинических критериев смерти мозга и пошаговая регламентация действий врача.

c. “Зона неопределенности”

Проблема в том, что каждый раз это решение требует не только исполнения всех положенных предписаний, но и накладывает особую ответственность: в случае ошибки прекращение реанимационной помощи равносильно непреднамеренному убийству. Ситуация осложняется тем, что установление диагноза всегда носит вероятностный характер. Более того, как отмечает профессор Б.Г. Юдин, говоря о коматозных больных, этот период между состоянием “определенно жив” и “определенно мертв” следует называть “зоной неопределенности”. В этой ситуации именно врачи принимают окончательное решение о продлении жизни или констатации биологической смерти пациента. И здесь их подстерегают две опасности:

d. Бесконечное реанимирование

Во-первых, возникает соблазн из тех или иных побуждений механически поддерживать жизнь тела человека, у которого констатирована смерть мозга. Так в одной из клиник США около 15 лет в целях эксперимента реаниматологи поддерживали жизнь тела молодой женщины с диагнозом смерти мозга. Родственникам женщины стоило больших усилий добиться того, чтобы этот бесчеловечный эксперимент был прекращен. В СССР были случаи, когда, напротив, именно родственники высокопоставленных чиновников договаривались с реанимационными отделениями о подобных услугах, поскольку пока совершались реанимационные мероприятия, а этот срок мог растягиваться на месяцы и даже годы, за ними сохранялись все льготы и привилегии больного. В сознании этих родственников государственные дачи, система спецраспределения продуктов и иные привилегии перевешивали нравственно недопустимую эксплуатацию тела де-факто умершего человека, которому не давали по-человечески уйти из жизни.

Такое потребительское отношение к умирающему перечеркивает самую суть медицины -- милосердие. Не случайно, согласно российскому законодательству человеческое тело не может быть объектом купли-продажи, та же норма действует и в отношении человеческой жизни. Это справедливо и в том случае, если пациент находится в сознании. Согласно упоминавшейся 33 статье Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, больной вправе отказаться от реанимационных процедур или потребовать их прекращения.

О том, почему столь важно для медицины учитывать волеизъявление терминального больного, говорят и Основы социальной концепции Русской Православной Церкви, принятые на Юбилейном Архиерейском соборе 2000 года. Согласно XII разделу Основ, посвященному проблемам биоэтики, о продолжении жизни можно говорить до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как целого, поскольку в Священном Писании смерть представляется как разлучение души от тела. И далее: “Продление жизни искусственными средствами, при котором фактически действуют лишь отдельные органы, не может рассматриваться как обязатльная и во всех случаях желательная задача медицины. Оттягивание смертного часа порой только продлевает мучения больного, лишая человека права на достойную, “непостыдную и мирную” кончину, которую православные христиане испрашивают у Господа за богослужением. Когда активная терапия становится невозможной, ее место должна занять паллиативная помощь (обезболивание, уход, социальная и психологическая поддержка), а также пастырское попечение. Все это имеет целью обеспечить подлинно человеческое завершение жизни, согретое милосердием и любовью”.