Медицинская антропология

Введение

Медицинская антропология является новым направлением социально антропологических знаний в России. Даже сам термин нов и требует специального пояснения. Это тем более необходимо, что он все же был введен в научный оборот, хотя и с принципиально другим значением, нежели то, что будет использоваться в этом учебном пособии. В частности в 1992 году в Киеве была опубликована монография, авторы которой представили медицинскую антропологию как особое направление физической (биологической) антропологии, трактуя ее как «науку о формах и факторах изменчивости организма и личности человека в норме и пограничных с нею состояниях» . Подобное представление о медицинской антропологии не случайно, поскольку оно проистекало из характерной для советской науки традиции отождествлять антропологию только с физической (биологической) антропологией. Отсюда собственно и заблуждение авторов, попытавшихся разработать свой собственный, отечественный вариант медицинской антропологии.

Вместе с тем на Западе, главным образом, в США и Великобритании, медицинская антропология как раздел наук о человеке успешно развивалась уже с 1970-х годов. Как область знаний, она оказалась сферой интересов антропологов и историков, а также практикующих врачей и психиатров, а как учебная дисциплина нашла себе место в учебных программах (социальных/культурных) антропологов (в первую очередь) и медиков. Являясь междисциплинарной областью знаний, медицинская антропология в англо-американском варианте стала комплексом знаний о медицинских системах, существовавших и существующих в разных обществах, о формах и традициях врачевания и способах оказания помощи больным, о культурном контексте медицинских практик, о разнообразных социокультурных аспектах производства медицинских знаний и т.д. Данная трактовка существенно раздвигает границы представлений о медицинской антропологии и - что важнее - границы применимости ее на практике. Преподавание медицинской антропологии оказывается весьма актуальным в условиях современных полиэтнических обществ, представители которых часто принадлежат к разным культурным сообществам, со своими, иногда очень специфическими представлениями о здоровье и болезни, о теле, о душе, о том, что значит лечить или оказывать помощь больному и т.д. Знания по медицинской антропологии важны и антропологам, которые специально исследуют культурные практики разных народов и разных социальных групп, и медикам, которые на практике имеют дело с людьми, способными придерживаться взглядов и принципов, порой совершенно отличающихся от тех, что имеют сами врачи. В условиях, когда по соседству друг с другом живут люди, имеющие весьма разные представления о гигиене, обладающие разной культурой восприятия здоровья и болезни, даже собственного тела, нельзя просто игнорировать этот факт. А поскольку всем людям свойственно сталкиваться с проблемами здоровья, то решают они их в большинстве случаев по-своему, т.е. в соответствии не только со своими материальными возможностями, но и в соответствии со своей культурой, своими представлениями и ценностями. Опыт показывает, что за прошедшие двести лет государству ни в США, ни в Великобритании, ни в России не удалось выработать у населения одни и те же медицинские стандарты, да и вряд ли удастся в обозримом будущем. Это значит, что до сих пор существуют и будут существовать серьезные различия - чем бы они не были вызваны между представителями разных социальных и этнокультурных групп в их отношении к здоровью, к санитарным условиям быта, к лечебно-медицинским учреждениям, к личной гигиене и пр. Эти различия крайне значимы, их следует принимать во внимание - в первую очередь медикам и антропологам, но и не только им. Медицинско - антропологические знания важны всем нам, поскольку мы тоже живем в обществе, тоже болеем, тоже сталкиваемся с врачами и другими экспертами по здоровью, тоже задаемся вопросами о том, что нам делать, когда наше самочувствие ухудшается, или когда болеют окружающие нас люди.

Медицинская антропология сегодня все еще плохо развита в России. Преподавание медико-антропологических знаний еще не налажено, даже круг проблем очерчен далеко не полностью. Однако было бы неверно считать, что данное знание придется целиком и полностью экспортировать из-за океана, так, как это происходит с голливудскими фильмами или британской рок-музыкой. На самом деле медицинская антропология в России все-таки развивалась, хотя и под другим названием и в другом объеме. В частности, она имела свою нишу в недрах отечественной этнографии, где многие поколения российских этнографов занимались исследованием традиций врачевания так называемых «малых народов», которые были обычными объектами их интереса. Но все же в большинстве случаев эти знания не имели практического применения, поскольку в СССР было распространено негласное мнение о том, что эти знания не имеют никакой ценности для официальной медицины, способной решать свои задачи, опираясь исключительно на собственные силы. Поэтому данные знания рассматривались в основном как экзотические украшения тех или иных фольклорно-этнографических исследований.

И все же этнографические исследования медицинских традиций отдельных народностей не покрывают всего спектра исследований существующей сегодня мировой медицинской антропологии. Поэтому в отечественной науке в этой сфере существует масса белых пятен. Так, почти совершенно отсутствуют этнографические исследования по медицинским аспектам культуры городских сообществ. Не развита этнография самой медицины, ее отраслей и учреждений. Нет значительных исследований по социокультурным аспектам советской и постсоветской медицины в России. Несомненно, эти исследования появятся, поскольку они крайне важны. Повторимся, эти исследования важны не только по причинам одного лишь познавательного характера. Они важны и по практическим соображениям. И такие знания не могут не появиться, поскольку всякое общество, которое провозглашает своими главными ценностями человека и его здоровье, не может не развивать специальных гуманитарных знаний об этом. Эти знания будут возрастать по мере осознания нашим обществом своей неоднородности не только социальной, но и культурной.

Социальные и гуманитарные знания о медицине

Интерес ученых к медицине имеет давние корни. При этом первоначально летописцами и исследователями медицинских знаний были сами медики. В начале XIX века с появлением на Западе так называемой современной (клинической) медицины среди медиков возникает потребность воссоздания полной истории своей профессии, которая бы включала в себя рассказ обо всех этапах развития медицинских знаний в Европе - от античности до настоящего времени. Появляется дисциплинарная истории медицины, т.е. история медицины, написанная самими медиками. Ее главными темами становятся прогресс в сфере медицинских знаний, история деятельности выдающихся медиков и медицинских школ, эволюция медицинской техники и методов оказания помощи больным. Историки медицины взяли на вооружение, главным образом, описательные методы, стремясь зафиксировать не только поэтапный рост научно-медицинских идей, но и успехи национальных медицинских школ (Э. Литтре, Ж. Гардиа, Л. Менье, С. Ковнер, Я. Чистович, Т. Мейер-Штейнег).

В ХХ веке интерес к медицине начинают проявлять и ученые гуманитарии.

Первые шаги в этой области были сделаны философами, которые, не будучи собственно представителями социальных наук, тем не менее попытались развить философию медицины, сосредоточив свое внимание на анализе категориального строя медицинских знаний, в частности, таких центральных понятий, как здоровье, болезнь, норма, патология и пр. И хотя теоретическая ценность такого рода знаний следует считать весьма высокой, но в большинстве случаев они все же были оторваны от социального контекста и потому представляли своеобразный вариант схоластических штудий.

С 1950-х годов, после работ Толкотта Парсонса возникает социология медицины. Медицина рассматривается как особый социальный институт, а болезнь и здоровье как социальные феномены, имеющие пограничный характер. В центр внимания социологов медицины выходят проблемы отношений врача и пациента, власти, конфликта, социальной солидарности с больными и пр.

Тогда же начинает формироваться и социальная история медицины, наибольший вклад в развитие которой внесли британские и французские историки. В отличие от традиционной (дисциплинарной) истории медицины социальная история исследует историю медицины в общем контексте истории общества и его конкретных социальных структур, сосредотачивает внимание на социально-исторических аспектах производства медицинских знаний, обращается к написанию социальной истории тех или иных болезней, например, истории эпидемий или истории безумия. Международным центром исследований в области социальной истории медицины стал Wellcome Trust Institute, расположенный в Лондоне. Крупнейшим специалистом в области социальной истории медицины до самого недавнего времени оставался крупнейший британский историк науки Рой Портер (умер в 2002 году).

Примерами текстов по социальной истории медицины могут служить такие работы, как

«Рождение клиники» Мишеля Фуко (1963; русс. 1998);

«История безумия в классическую эпоху» Мишеля Фуко (1972; русс. 1997);

«Социальная история медицины» Фредерика Картрайта (англ. 1977);

«Испытание медициной: умопомешательство и ответственность в викторианских судах» Роджера Смита (англ. 1981);

«Эпидемии в Лондоне» / Под ред. Джастин Чампион (англ. 1993).

К сожалению, в настоящий момент в России социальная история медицины еще не получила достаточного развития, а социология медицины делает лишь свои первые шаги.

Специфика медицинской антропологии

Медицинская антропология уходит своими корнями в этнографические исследования культуры и физическую антропологию. Кроме того, на ее появление повлияло послевоенное международное движение по охране общественного здоровья и попытки многих ученых предложить теоретическое осмысление в медицины как культурного феномена.

Существует важное отличие медицинской антропологии от остальных разновидностей социально-гуманитарного знания о медицине. В частности, с точки зрения медицинской антропологии, всем этим дисциплинам присущ этноцентризм, поскольку все они, говоря о медицине, имеют в виду современную западную медицину, которую противопоставляют остальным медицинским традициям и практикам врачевания. В тех случаях, когда все же заходит речь о медицинских традициях других народов, они по умолчанию воспринимаются как недоразвившаяся форма единственно возможной медицины, т.е. опять-таки современной западной медицины. При этом данным традициям присваивается название этномедицины, или народной медицины, тогда как западная медицина мыслится как своеобразный центр системы координат.

Для современной медицинской антропологии такое положение дел кажется неоправданным. Для антропологов западная медицина является ничем иным как еще одной медициной, чье место не «над», а «рядом» с другими медицинскими системами, поскольку и западная культура, не смотря на ее мировую значимость, является лишь одной из мировых культур.

Кроме того, антропологи отдают себе отчет в том, что само понятие «западная медицина», или «биомедицина», является весьма условным. Дело в том, что в отличие от большинства историков или социологов, а тем более философов, у большинства антропологов совсем иной масштаб восприятия объектов. Методы антропологического наблюдения приучили антропологов иметь дело с весьма конкретными медицинскими учреждениями или медицинскими практиками, с весьма конкретными врачебными ритуалами, которые можно наблюдать непосредственно, «включившись» в эти самые учреждения, практики и ритуалы. Взгляд антропологов на медицину - это не взгляд с «высоты птичьего полета», а как бы взгляд через микроскоп, позволяющий им наблюдать повседневный мир медицинского опыта, всю рутину медицинских практик, ускользающие при иных способах восприятия. Для антропологов медицина - это система медицинских учреждений, мест, где встречаются врачи и больные, это мир особых сообществ, со своей культурой, своими ритуалами, своими формами общения и т.д.

Развитие медицинской антропологии в настоящий момент характеризуется поиском и апробацией новых подходов и выявлением новых измерений таких казалось бы давно очевидных вещей, как болезнь, здоровье, лечение, лекарство, тело, пол, образование и др. Ни одно из понятий, который считались надежными при анализе медицинских практик, не являются для нее таковыми. В самом деле, можно ли отождествлять представления о болезни, характерные для врачей крупных больничных комплексов Москвы или Парижа, с представлениями о болезни врачей провинциальных больниц Поволжья или Урала, чья врачебная практика в большинстве случаев была совершенно иной? А можно ли отождествлять представления о болезни медиков, получивших образование в университетах и медицинских школах, с представлениями о болезни у их пациентов, или представлениями индейских врачевателей, которые также оказывают помощь своим соплеменникам? Во всех случаях эти представления будут разными. Как будут разными и представления по всем остальным предметам. И именно медицинская антропология оказывается первой формой знания, которая способна оценить эти различия.

Современная медицинская антропология использует самые различные методы изучения своих объектов. Это, во-первых, традиционные приемы полевой работы (включенное наблюдение, интервью). Во-вторых, это другие специализированные техники, рожденные все более и более междисциплинарной природой самого медико-антропологического знания (анализ медицинских документов и иных материалов).

Терминология медицинской антропологии находится в стадии разработки. Как и во всякой антропологической дисциплине «язык» медицинской антропологии не сводится к набору каких-то строго определенных терминов, но исходит из практических нужд исследователя. Базовые представления медицинских антропологов сводятся к тому, что всякая медицинская практика представляет собой особое культурное явление, открытое не одной, а нескольким различным формам интерпретации.

Медицинская антропология: история дисциплины, авторы и публикации

Как уже отмечалось, наибольшее внимание развитию медицинской антропологии уделяется в США. В качестве учебной дисциплины медицинская антропология преподается в американских медицинских школах, а также в университетах на факультетах, где изучают культурную (социокультурную) антропологию.

История самой медицинской антропологии как области знания началась с попыток вычленить особый корпус проблем в рамках уже достаточно развившейся к 1970-м годам культурной антропологии. Такими проблемами стали, прежде всего, проблемы влияния западной медицины на локальные культурные порядки в бывших колониях западного мира. Ведущие формы западной (космополитической) медицины, прежде всего, эпидемиология, хирургия и отчасти психиатрия, коренным образом изменили культурный уклад многих народов Африки, Азии, Латинской Америки и Океании. Практики вакцинации и широкое применение антибиотиков во второй половине ХХ века привели к изменению важнейших демографических параметров в жизни этих обществ: снизилась детская смертность, возросла продолжительность жизни. При этом в конце ХХ века в странах «Третьего Мира» значительно увеличилось число медицинских специалистов, получивших западный тип образования. Во всех бывших колониальных странах сложились национальные системы здравоохранения, тогда как государственная больничная медицина во многих случаях потеснила или совсем уничтожила локальные формы народной медицины, подорвала возможности для воспроизводства местных практик врачевания. Вместе с тем по многим причинам - как экономическим, так и культурным - эти практики сохранили свою ценность. По этой причине медицинские антропологи выступили в защиту самого института народных целителей, исследуя также вопросы о взаимоотношении между западной (космополитической) медициной и национальными традициями врачевания в странах третьего мира. И хотя уже в классических текстах по социальнокультурной антропологии колдунам, травникам, костоправам и повитухам уже уделялось внимание, именно в работах по медицинской антропологии они стали излюбленными героями повествования . В 1990-е годы эти сюжеты стали регулярно появляться и в отечественной литературе .

Другой важной темой стали вопросы здоровья локальных социальных групп в самом западном мире и на его культурной периферии. Так, в центр внимания одного из самых видных медицинских антропологов наших дней, профессора Нэнси Шейпер-Хьюз попала тема психического здоровья в ирландской деревне. Результатом ее двухлетнего полевого исследования стала книга об ирландских помешанных, которыми, как она показала, были почти всегда обедневшие фермеры-холостяки, оставшиеся жить при своих родителях. Связав этот сюжет с историей вхождения Ирландии в Европейское экономическое сообщество, Шейпер-Хьюз, вслед за Фуко показала, какими социальными и культурными способами в современном западном мире производится безумие . Как и Шейпер-Хьюз проблему культурно-антропологического измерения психиатрии выдвинул и признанный антрополог из Гарварда Артур Клейнман , широко известный также своим исследованиями по азиатской медицине.

Развитие второго этапа феминистского движения наложило самый серьезный отпечаток на дальнейшую тематику медицинской антропологии. Антропологи-женщины из США, Канады и Великобритании в своих работах 1980 1990-х годов заявили вопросы о репродуктивном здоровье женщин, о детской и женской смертности, о формах контроля над репродукцией как в странах Запада, так и за его пределами. Именно в этот период появились классические работы Шейпер-Хьюз, Маргатет Локк, Кэролайн Сержент , которые, кстати, оказались связаны с кафедрой антропологии в Беркли, ставшей в этой время ведущим университетским центром медицинской антропологии в мире.

В 1990е годы в круг своих тем антропологи ввели новые сюжеты, связанные с развитием новых биомедицинских технологий и той культурной ситуации в мире, которую они провоцируют . Кроме того, с новой силой были поставлены вопросы о восприятии смерти, болезни и человеческого тела, в связи с эскалацией международной торговли органами человеческого тела

Свидетельством конституирования медицинской антропологии как области знания, воспринятой широким научным сообществом, стало появление целого ряда специализированных журналов, которые издаются в США. Среди них: «Anthropology and Medicine», «Medical Anthropology», «Medical Anthropology Newsletter», «Medical Anthropology Quarterly», «Social Science&Medicine».

При этом статьи по медико-антропологической проблематике публикуются и в более традиционных антропологических изданиях, таких, как:

* «American Anthropologist»

* «Anthropology Today»

* «Anthropology&Humanism Qarterly»

* «Cultural Anthropology»

* «Culture, Medicine and Psyhiatry»

* «Current Anthropology»

* «Ethnos» (Stockholm)

* «Ethos: Journal of Psychological Anthropology»

* «Journal Law and Psychiatry»

* «Journal of Anthropological Research»

* «Journal of Latin American Anthropology»

* «Marxist Perspectives»

* «Natural History Magazine»

* «Women's Studies: An Interdisciplinary Journal»

Калейдоскоп проблем

Медицинская антропология как система знания включает в себя ряд традиционно дискутируемых проблем, что позволяет выделять в рамках нее целый ряд разделов. Прежде всего, антропологи занимаются изучением отдельных отраслей медицинского знания, таких, как анатомия, физиология, хирургия, диетология, фармакология, физиотерапия, акушерство и гинекология, психотерапия, санитария, гигиена и косметика. Каждая из этих отраслей или некоторые из них существуют в рамках различных медицинских систем. Это дает возможность специально конструировать, например, хирургическую антропологию, фармакологическую антропологию, психиатрическую антропологию и другие.

Кроме того, медицинская антропология занимается исследованием проблем здоровья в различных человеческих сообществах. Здесь принимаются во внимание такие темы, как болезнь, экология, человеческое поведение, проблемы репродуктивности, стресс, потребление наркотиков, эпидемии и пр.

Теоретические и прикладные разделы медицинской антропологии определяют характер задач, стоящих перед исследователями. Это может быть анализ макро и микросфер общества, когда медицинский антрополог либо работает в рамках коллективов по защите общественного здоровья, либо индивидуально включается в клиническую или иную медицинскую среду, изучая тем самым формы коллективного и личного опыта в контексте локальных сообществ и глобальной политической и экономической динамики.

Разнообразие представлений о болезни

В современных западных обществах основными экспертами по болезни выступают медики. Им принадлежит право называть болезнь, устанавливать причины ее происхождения, констатировать связь между природой болезни и образом жизни человека, который заболел. Это право медикам предоставлено самим обществом, перед лицом которого представители медицинской профессии уже достаточно давно утвердили свой авторитет. По словам Мишеля Фуко, «медик занимает в пределах любого общества, любой цивилизации совершенно особенное положение: он повсеместно является предметом общественного внимания и почти всегда незаменим. Слово медика не может прийти «из неоткуда»: его значимость, эффективность, терапевтические возможности и общие условия существования как слова самой медицины неотделимы от статуса определенного лица, которое его артикулирует, провозглашает, утверждает его законное право уменьшать страдания и предотвращать смерть» . То, что право формулировать представления о болезни в рамках западных обществ принадлежит именно профессиональным медикам, может быть объяснено, прежде всего, экономическими причинами. «Статус медицины к концу XVIII и началу XIX в. претерпел глубокие изменения, объясняющиеся главным образом тем, что здоровье цивилизации стало одной из экономических норм индустриального общества» .

Между тем это вовсе не значит, что все представители общества абсолютно разделяют медицинские представления о болезни и не имеют собственных. Некоторые радикально настроенные западные интеллектуалы, такие, как, например, социолог Иван Иллич утверждают, что врачи едва ли не обманом убедили широкую общественность, будто могут диагностировать и лечить болезни, тогда как болезни на самом деле обусловлены социальными факторами, такими, как рацион питания, условия работы, жилищные условия и гигиена, и выздоровление наступает только при улучшении социальных условий. Врачи, утверждает Иллич, в сущности, скрывают настоящие причины нездоровья, что способствует его укоренению, а многие виды лечения приносят больше вреда, чем пользы, и отвлекают от истинных причин болезней в обществе .

Высокий уровень образованности позволяет большинству европейцев, русских и североамериканцев воспринимать основные элементы медицинских представлений о болезни, но невозможность полного усвоения специальных медицинских знаний оставляет для них возможность внутренне не соглашаться с этими представлениями или попросту ничего не знать о них. Это, в свою очередь, значит, что даже в рамках тех обществ, которые принято считать индустриальными, а, следовательно, и просвещенными, всегда существует пространство для развития иных представлений о болезни, т.е. представлений, которые можно было назвать «традиционными». Медицинская антропология как социально-гуманитарная знания привыкла обращать самое пристальное внимание на такие представления.

Имея дела с повседневной жизнью людей, антропологи акцентируют внимание на том, что болезнь может быть не только патологическим состоянием человеческого организма или психики (таков как раз биомедицинский подход), но и нарушением привычного ритма жизни отдельного индивида или общества.

Одним из первых, кто сформулировал такой подход к пониманию болезни, был Марсель Мосс. В своей работе «Физическое воздействие на индивида коллективно внушенной мысли о смерти» (1926) она показал на примере Австралии и Новой Зеландии, как неуважением индивидом социальных норм может привести к смерти. Под воздействием магии или совершенного греха у человека возникает осознание разрыва связи с социальным окружением и чувство исключенности из сообщества, что приводит к мысли о неизбежной смерти. Уже сама эта мысль заставляет ослабеть, а потом и умереть человека, который был до этого в полном здравии.

Современные исследования по медицинской антропологии показывают, что различные (со)общества по-разному определяют свойственные им болезни. Болезнь и здоровье выступают как состояния, наполненные социальным смыслом: быть больным и здоровым -- не одно и то же. Как норма воспринимается хорошее здоровье, отклонением от нормы выступает болезнь. При этом болезнь везде выступает как нежелательное явление, и назвать себя больным или здоровым всегда означает дать оценочное суждение.

Здоровье и болезнь не сводятся только к индивидуальному состоянию организма, но определяются в зависимости от требований и ожиданий социального окружения, например, семейных уз, которые связывают человека, или профессиональных связей. Они могут представать и как социальные состояния в собственном смысле слова.

Если болезнь всюду воспринимается как состояние разрыва социальных связей, то здоровье, напротив, выступает как состояние тесной связи с обществом. В каждом обществе существуют свои градации социальных состояний, отмечающих степень включенности или исключенности индивида (или группы) на основании оценок его или ее здоровья и нездоровья.

«Роль больного» определяется, прежде всего, его освобождением от обычных обязанностей. Когда человек болен, он не может их выполнять: он не может ни работать, ни заботиться о своей семье. Кроме того, ясно, что сам больной не может излечиться только по собственному желанию. Поэтому больного не обвиняют в недееспособности, и ему предлагается помощь.

Так, у больного появляются привилегии, а вместе с ними и обязанности. Больной воспринимает свою болезнь как нежелательное состояние и стремится к своему выздоровлению. Для этого он обращается за компетентной помощью и сотрудничает с теми, кому надлежит его лечить. Впрочем, наряду с сотрудничеством возможны конфликтные ситуации, когда больной не считает возможным принимать помощь, или не считает себя больным (принудительное медицинское лечение от алкоголизма, принудительные аборты, психотерапия и пр.)

Номенклатура болезней может варьироваться от одного общества к другому. И одно и то же состояние может восприниматься в одних обществах как болезнь, а в других как нормальное состояние. Так, в современном западном обществе булемия считается болезнью, тогда как в Древнем Риме чревоугодие и вызванный им избыточный вес воспринимались как аристократическая практика. То, что сегодня в США трактуется как синдром хронической усталости в XIX веке называлось неврастенией. То, что с XIX века на Западе стало восприниматься как безумие, прежде считалось неразумным поведением, а еще раньше формой религиозной одержимости.

Эксперты по болезни: целители и врачи

Носителями специальных знаний, касающихся болезни, а также ее лечения и применения лекарственных препаратов, обычно являются люди, имеющие особый социальный статус. В современных западных обществах это почти всегда дипломированные врачи, имеющие специальное медицинское образование, в традиционных или малых обществах - знатоки из народа, которых в зависимости от места и времени именуют «целителями», «знахарями», «колдунами», «шаманами» и т.д. По роду своей деятельности и те, и другие большую часть своего времени посвящают именно борьбе с болезнями и оказанию помощи нуждающимся в этом больным людям. На тех и других всюду лежит большая ответственность, тем не менее бремя этой ответственности все-таки различно.

Сравним между собой социальный статус врача и целителя.

«Статус медика определен критериями компетентности и знания, институтами, системами, педагогическими теориями, легальными условиями, которые дают его права - не устанавливая четких границ - практиковать и опытно применять свои познания. Он является также носителем системы различий и связей (речь идет о разграничении функций, последовательном подчинении, дополнительных обязанностях, передаче и обмене информации) по отношению к другим индивидуумам и другим группам со своим особым статусом (власть и ее представители, правосудие, связи с трудовыми коллективами, с религиозными группами и, в случае необходимости, со священниками). Кроме того, медик является носителем известного числа характерных черт, обуславливающих его отношение к обществу в целом, и роль, которую общество признает за ним, определяется тем, выступает ли он в качестве частного лица или служит обществу, является ли для него его труд делом жизни или простым выполнением обязанностей и пр. В вопросах медицинского ухода, лечения, заботы и обеспечения здоровья населения, социальной группы, семьи, каждого отдельного индивидуума за медиком остается право вмешательства и решения, равно как и в определении той платы, которую он взимает с состоятельных пациентов и со среднестатистического больного или в выборе формы контрактов (имплицитная либо эксплицитная), связывающих его с теми кругами, в которых он практикует, с властями, которые вверяют ему те или иные функции, с клиентами, желающими получить консультацию и лечение, и восстановить здоровье» .

В современных обществах деятельность медика, его права и обязанности определяются законодательством. В российском законодательстве сформулированы четкие параметры деятельности профессиональных медиков, определен порядок их деятельности, порядок и условия выдачи лицензий на определенные виды деятельности, оговорены права на занятия частной практикой, уделено внимание социальной и правовой защите медицинских и фармацевтических работников, условия оплаты труда и пр. Наличие подобного законодательства свидетельствует о стремлении общества и государства контролировать деятельность медиков на правовой основе.

Следует особо отметить, что в современном российском законодательстве особое место отведено и другой категории экспертов по здоровью, которые до сих пор находились за пределами правового поля. Речь идет о «народных целителях». Тот факт, что в российских законах целителям уделено специальное внимание, говорит о том, что общество и, прежде всего, государство осознало недопустимость оставления их вне закона. Однако именно такая ситуация имела место до сих пор, что делало занятия народным целительством крайне рискованным в юридическом смысле занятием. Находясь вне закона, целители с легкостью становились объектами гонений со стороны государственной власти, а равно и со стороны тех, кто видел в них угрозу общественному порядку или своим собственным интересам. Впрочем, едва ли все народные целители в России сегодня находятся в правовом пространстве. Указание на это дает само законодательство. Вот формулировка Статьи 57 «Право на занятие народной медициной (целительством)» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года.

«Народная медицина это методы оздоровления, профилактики, диагностики и лечения, основанные на опыте многих поколений людей, утвердившиеся в народных традициях и не зарегистрированные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Правом на занятие народной медициной обладают граждане Российской Федерации, получившие диплом целителя, выдаваемый министерствами здравоохранения республик в составе Российской Федерации, органами управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

Решение о выдаче диплома целителя принимается на основании заявления гражданина и представления профессиональной медицинской ассоциации либо заявления гражданина и совместного представления профессиональной медицинской ассоциации и учреждения, имеющего лицензию на соответствующий вид деятельности. Диплом целителя дает право на занятие народной медициной на территории, подведомственной органу управления здравоохранением, выдавшему диплом.

Лица, получившие диплом целителя, занимаются народной медициной в порядке, устанавливаемом местной администрацией в соответствии со статьей 56 настоящих Основ.

Допускается использование методов народной медицины в лечебно-профилактических учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения по решению руководителей этих учреждений в соответствии со статьей 43 настоящих Основ.

Проведение сеансов массового целительства, в том числе с использованием средств массовой информации, запрещается.

Лишение диплома целителя производится по решению органа управления здравоохранением, выдавшего диплом целителя, и может быть обжаловано в суд.

Незаконное занятие народной медициной (целительством) влечет за собой административную ответственность, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, уголовную ответственность».

Из данной формулировки ясно, что правовой статус народного целителя в России определяется наличием диплома, выданным государственными органами здравоохранения. Такой подход во многом уравнивает врачей и целителей как лиц, занимающихся деятельностью по поддержанию здоровья общества, сохраняя при этом другие различия, например, различия в природе знаний и методов, которыми они пользуются.

В обществах, где народные целители остаются за чертой закона, их деятельность регулируется другими способами, прежде всего, обычаем, моралью или религиозными предписаниями, там, где они четко сформулированы. Этот «незаконный статус» целительства накладывает своеобразный отпечаток на их деятельность, превращая целителей в своеобразных маргиналов. Этот маргинализм целителей во многом сохраняется даже там, где они введены в сферу закона. Но он становится особенно явным там, где народные целители продолжают существовать и практиковать свое искусство на основе традиционных способов регуляции.

Следует отметить, что на протяжении всей истории медицинских практик целители были своеобразными маргиналами общества, а возникшее на Западе на заре Нового времени противопоставление между медиками и целителями было вызвано именно тем, что медики зарекомендовали себя с самого начала как социальная группа, сотрудничающая с государственной властью.

Типы медицинских систем

Привычным типом медицины для нас является та, к которой мы привыкли. В России это больничная медицина, где трудятся медики, обладающие специальными знаниями, полученными в университетах, и использующие разнообразную технику, поставляемую в больницы государством. Однако даже в России этот тип медицины не является сегодня господствующим. Очень часто за пределами больниц мы сталкиваемся с другими типами медицинских практик, идентифицируя их как «нетрадиционные». Вместе с тем именно эти практики чаще всего являются «традиционными», тогда как те, которые применяются дипломированными отечественными медиками в больницах, являются «новаторскими», «современными».

Сегодня в России нам известны, по крайней мере, несколько типов медицинских практик: (1) клинические медицинские практики, характерные для государственных больниц и лицензированных коммерческих клиник, (2) практики «народной медицины», дозволенные законом и осуществляемые как в специальных медицинских центрах, так и в частном порядке. Несомненно, наряду с ними действуют и иные типы практик, которые в антропологии принято называть целительством.

Сочетание тех и других типов медицинских практик происходит в рамках национальной медицинской системы. Система медицины, существующая в современной России, является наследницей советской медицинской системы. Однако она в последнее время подверглась значительной трансформации. В каждой стране сегодня действует своя национальная система здравоохранения. Мы можем выделить три большие группы медицинских систем.

(1). Эксклюзивные медицинские системы

Первую группу составляют эксклюзивные медицинские системы. Здесь существует государственная монополия на медицину, и государство активно вмешивается в порядок медицинских практик, регулирует процесс подготовки медицинских специалистов, осуществляет контроль за их деятельностью.

(1) Советская модель. Существовала в СССР и странах советского блока. Ее наследие сохраняется и сегодня. Медики являются госслужащими, нанятыми на работу Министерством здравоохранения. Все прочие группы целителей были запрещены в 1923 году. Единственной профессиональной ассоциацией с тех пор был Союз медицинских работников. Профессиональный праздник медиков в Советском Союзе - День медработника, празднуется в 3-е воскресенье июня. Медики в СССР имели и продолжают иметь тесную связь с органами государственной власти и сами обладают значительной властью. Под их давлением уже в 1930-е годы были ликвидированы все прочие профессиональные группы целителей. В некоторых странах третьего мира эта модель была принята на вооружение. Там, как и в СССР, доктора имели высокий социальный статус и образовывали класс «интеллигенции». Но их число было невелико, а запрет на деятельность других профессиональных групп не сработал. Оппозиция к народным целителям там была обоснована идеологически в виду той роли, которую они сыграли при старой «феодальной» системе.

(2) Французская модель. Эта модель берет начало с попыток централизованного государства установить контроль над всеми недипломированными и «нелегальными» врачевателями. Она сложилась после французской революции в первые годы XIX века. Государство превратило врачей в госслужащих, чтобы они практиковали медицину, преподавали и занимались исследовательской деятельностью на местах. При этом зарегистрированные доктора могли практиковать в частном порядке, а аптекари - консультировать и продавать лекарства. Результатом этого стала смешанная государственная медицинская система, в которой врачи приобрели высокий социально-политический статус. Государство предоставляло лицензии лишь квалифицированным медицинским школам, имеющим государственную поддержку. В франкоязычных странах третьего мира, бывших колониях Франции, эта модель также была принята. Государство монополизировало медицину и постаралось ликвидировать иные медицинские традиции. Так, в Камеруне были запрещены все альтернативные медицинские практики, а полиция подвергла преследованию целителей, даже тех, которых поддерживала церковь. Эту модель приняли многие страны Латинской Америки.

(3) Американская модель. Здесь государство поддержало больничную медицину, а альтернативные системы отчасти были соединены с господствующей медицинской субкультурой, например, остеопатия - с больничной медициной и системой образования, отчасти остались под покровительством церкви. Общественные дебаты сосредоточились вокруг юридических проблем недобросовестного лечения и преступлений, совершаемых врачами (эвтаназия, аборты, хирургические ошибки и пр.) В США государство аккредитует независимые институты, такие, как медицинские школы, исследовательские институты, больницы и системы страховой медицины. Именно эти институты формируют региональные группы медиков и обеспечивают повышение их профессионального статуса. Результатом этого является высокая конкуренция на рынке медицинских профессий.

(2). Толерантные медицинские системы

Вторую группу составляют толерантные медицинские системы. В рамках этих систем государство позволяет существовать альтернативным медицинским практикам, отличающимся от тех, которые приняты в рамках госпитальной медицины.

(1) Британская модель. Здесь действует система, которая чисто юридическим способом определяет, кого из практикующих экспертов по болезни можно считать «врачом». Британские законы проводят четкое различие между «врачами» и «неврачами», придерживающимися методов «народной медицины». Англичане, оказываясь на рынке медицинских услуг, имеют возможность выбирать, к кому из экспертов обратиться за помощью. Большинство британских медиков работает на контрактной основе в Британской Национальной Службе Здоровья (National Health Service). Ее финансирует государство. Все хирургические и стоматологические медицинские центры действуют в рамках NHS. Национальная Служба Здоровья не оплачивает труд врачей в тех случаях, когда они практикуют «традиционные» методы лечения. Но запрета на их применение не существует. Кроме того, существует государственный контроль за продажей лекарств, а сами лекарства можно продавать только по назначению врачей. Действует также государственный контроль в отношении хирургических вмешательств и вообще всякой практики, касающейся надрезов кожи. Существует серьезное ограничение на «самолечение» и лечение, осуществляемое неквалифицированными целителями. Этот компромисс между государственной и народной медициной в современной Великобритании сегодня обеспечивается наличием достаточных ресурсов. Но если их количество вдруг, как когда-то в прошлом, будет ограничено, то этот компромисс может быть разорван. Сегодня же британские врачи могут практиковать так, как считают необходимым. Существующая государственная политика лицензирования медицинских профессий не запрещает неортодоксальные практики. Однако существует ограничение на рекламу этих практик и соответствующих услуг в масс-медиа. При этом сами целители могут соревноваться на рынке за своих клиентов с врачами, имеющими государственную поддержку. В Великобритании допускается создание профессиональных ассоциаций для представителей любых медицинских систем, а также создание специальных колледжей. Однако их представителям запрещено называть себя врачами. Например, английская остеопатия развивается независимо от медицинской ортопедии. Антропологи отмечают, что британцам присущ терапевтический прагматизм, т.е. они с легкостью пользуются услугами любых экспертов по болезни, в том числе и альтернативных лекарей, хотя и не интересуются содержанием их теорий. Особым статусом в Великобритании пользуется гомеопатия. Ее позиции в стране очень сильны, хотя большинство отказывает ей в научных основаниях. Дело в том, что гомеопатия пользуется патронажем со стороны Королевского Национального Гомеопатического Госпиталя. Особо жесткий контроль существует за британской ветеринарной медициной. Британская модель медицины используется во многих странах мира, особенно в бывших британских колониях. Для этой модели характерно распространение частной врачебной практики. Это объясняется преобладанием среднего класса в социальной структуре.

(2) Германская модель. Здесь обращает на себя внимание особый случай лицензирования народных лекарей. Они должны сдавать государственные экзамены на знание государственного законодательства по проблемам регулирования медицинской практики. Целителей в Германии называют «специалистами по здоровью» (Heilpraktiker). Германская медицинская модель не имеет распространения в странах третьего мира.

(3). Интегративные медицинские системы

Третью группу составляют интегративные медицинские системы. Они являются плюралистичными и соединяют в себе разные медицинские традиции.

(1) Индийская и китайская модели. При британском колониальном владычестве в Индии успешно развивались национальные медицинские традиции: Аюрведа, Сидхи и Унани. Британская космополитическая система была принята позже, после обретения страной независимости. С конца 1940 х годов индийское национальное правительство стало активно развивать больничную медицину, в том числе сеть сельских диспансеров. Старые колледжи, где готовили специалистов по Аюрведе, стали испытывать трудности с набором учащихся. Стала развиваться и гомеопатия, которая своими теоретическими истоками была связана с исламом. Ее рост был отмечен в Бенгалии. Другие менее систематизированные системы целительства стали развиваться маргинальным способом, без финансовой поддержки правительства, за счет благотворительности, на фестивалях и в храмах. Почти все они развиваются на религиозной основе. Системы, подобные индийской, широко распространены в Азии. Китайская модель развивалась после войны в условиях политического господства марксизма. Здесь традиционная медицина была признана и интегрирована в государственную больничную медицину. «Босые доктора» стали вспомогательным медицинским персоналом. В государственных больницах стали развиваться прижигание, иглоукалывание и траволечение. В период китайской культурной революции 1960-х годов независимость традиционной медицины была свернута, а ассоциации целителей закрыты. Позже приоритеты вновь изменились. Сегодня, в свете новой демографической политики, поощряющей рождение только одного ребенка в семье, люди, живущие в деревне, получили возможность пользоваться услугами квалифицированных городских гинекологов и педиатров. Прежние повитухи и «босые доктора» тем самым были вытеснены. Индийская и китайская медицинские модели представляют случай инкорпорирования народных целителей в современные больничные комплексы. Народные медицинские практики здесь опираются на древние медицинские тексты, пользующиеся признанием в обществе, и эти практики находятся под контролем государственной бюрократии.

(2) Медицинские модели стран третьего мира. Во всех остальных незападных обществах сегодня сложились интегративные медицинские системы, между которыми имеются весьма несущественные различия. Ни одна из медицинских профессий здесь не достигла монополии. Причинами этого является и недавнее колониальное прошлое, и дефицит экономических ресурсов. Основными характеристиками этой модели является: (1) Сравнительная слабость и плохое финансирование госпитальной медицины, которая сосредоточена преимущественно в городах, а медицинский персонал (национальные и иностранные доктора) обучался по различным стандартам в различных странах. (2) Государство не способно пока предложить альтернативу этой системе. (3) У населения существует высокий спрос на услуги народных целителей - костоправов, повитух, цирюльниковхирургов. (4) На рынке лекарств имеется разнородный поток препаратов, импортируемых со всего мира, но часто без названий и без инструкций. (5) Население часто рассеяно по территории, в виду че-го государственная больничная медицина не способна осуществлять полномасштабный контроль за его здоровьем, а уровень заболеваемости и смертности среди населения крайне высок. В большинстве случаев не существует законов против медицинской халатности, а потребительские права населения плохо защищены. В настоящее время целители и те, кто предоставляет лекарства и медицинские услуги, стремятся к признанию со стороны государства. Продолжается спор о шарлатанстве и мошенничестве со стороны целителей. В этом контексте традиционные целители, вдохновляемые национальными министерствами здравоохранения и Всемирной Организацией Здоровья (ВОЗ), стремятся организоваться в профессиональные ассоциации и интегрироваться в качестве вспомогательного медицинского персонала в систему госпитальной медицины.

Возможности постановки медико-антропологических проблем в России

Бурный интерес к социальной антропологии в современной России открывает возможность для глубоких реорганизаций в рамках этой области знания в нашей стране. Традиционный интерес отечественных этнографов к культурным практикам «малых народов» России в сочетании с реабилитацией практик народной медицины создает условия для обстоятельного научного разговора о проблемах практик врачевания в этнокультурных сообществах. Обмен идеями между социологией и этнологией позволяет начать разговор о здоровье социальных групп в урбанистической среде. Интерес биоэтики к проблемам болезни, смерти и культурных последствиях новых медицинских технологий открывает возможность для подпитки отечественной социальной антропологии ее идеями. Не рискуя далее обсуждать возможные перспективы развития медицинской антропологии в России, давайте попробуем далее взглянуть на три примера, которые очерчивают предварительные контуры некоторых актуальных тем в нашей российской науке.

Случай 1

«Живем, как можем»: практики здоровья в русской деревне. Село Малиновка расположено в Ртищевском районе Саратовской области на берегу маленькой речушки Изнаир. Это типичное село начала 21 века, в котором преобладают пожилые люди, в основном, старушки, тогда как молодежь, окончившая учебу в местной десятилетней школе, покидает его, отправляясь в поисках лучшей жизни в город. Еще в начале 1980-х годов это было весьма перспективное место, в котором, кроме школы, действовали детский сад, большой Дом Культуры, сельская больница, почта, магазин, аптека. Сегодня часть этих элементов инфраструктуры пришла в упадок. Дом Культуры почти бездействует, детский сад закрыт, а его здание разрушено. Особой достопримечательностью Малиновки долгое время была больница. Она была основана еще в 1912 году как земская амбулатория, к которой в первые десятилетия советской власти были пристроены корпуса хирургического и родильного отделений. В послевоенные годы в больнице выполнялись довольно сложные хирургические операции, а имена работавших в ней хирургов до сих пор остались в памяти старожилов Малиновки. Вместе с тем уже в 1990-е годы больница перестала действовать, а ее главное здание до самого недавнего времени использовалось как местный дом престарелых. Среди развалин сломанного в те же годы корпуса местного роддома удалось обнаружить многочисленные журналы хирургических операций, записи в которых свидетельствовали о весьма высоком уровне профессионализма трудившихся здесь медиков. Жители села теперь уже не имеют возможности обращаться в больницу за какой-либо медицинской помощью, и решают свои проблемы со здоровьем, отправляясь в районный центр. Последним оплотом медицинского сервиса в селе остается аптека, в которой по весьма низким ценам можно покупать лекарства.

Последний всплеск рождаемости в Малиновке отмечался в 1980-е годы. Теперь эти дети выросли и покидают один за другим село, лишь изредка приезжая к своим родителям в гости. После ликвидации колхоза трудоспособная часть местного населения, по большей части, стала пытаться вести фермерские хозяйства. Однако этот вид деятельности почти никому не приносит больших доходов. Кроме того, лишаясь помощи со стороны своих уезжающих в города детей, жители среднего возраста, занимаясь фермерством, вынуждены полагаться в основном на свои собственные силы. Основным источником существования для многих остается личное подворье, дающее сельчанам возможность пользоваться коровьим молоком и яйцами домашней птицы. Однако свой хлеб в Малиновке почти никто не выпекает, и все покупают в местном магазине привозной.