Гиповолемический шок. Эндогенная интоксикация. Аппаратное обеспечение анестезиологии

В качестве примера можно привести тактику лечения эндогенной интоксикации при некоторых заболеваниях.

Тактика применения активной детоксикации при синдроме длительного сдавления определяется в раннем периоде ОППН. Своевременная диагностика эндогенной интоксикации, а также критическая оценка лечения, предшествующего разработанной программе активной детоксикации, позволили изменить ее тактику. Особенность заключалась в том, что рекомендуем не дожидаться развития острой почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа, а еще на раннем этапе обеспечить активную детоксикацию, управляя прежде всего ее первым этапом - транспортом и распределением токсических метаболитов, для которых главной мишенью являются почки и печень. Приоритетное значение в этом приобрели плазмаферез, лимфогенные методы (управляемая лимфорея, лимфосорбция, лимфодиализ). Эти мероприятия предупреждают необратимость полиорганных нарушений из-за устранения или уменьшения токсического воздействия не только на печень и почки, но и на другие органы. При рабдомиолизе методы гемодиализного лечения дают хороший гемодинамический аффект, предупреждают гипергидратацию (отек мозга, легких). При СДС желательно комбинированное применение гемодиализа с гемоперфузией, том числе «забор» крови из вены поврежденной конечности, что обеспечивает как метаболический, так и гемодинамический и клинический положительный эффект. При этом длительность каждого диализа снижена на 2-4 часа, в общее количество необходимых диализов на одного больного - на 50%

При сепсисе тактика активной детоксикации предусматривает прежде всего устранение такого основного компонента эндогенной интоксикации, как бактериальный.

Поэтому приоритетное значение приобрели такие методы активной детоксикации как спленоперфузия и ультрафиолетовое облучение крови. Воздействие на метаболический и токсико - аллергический компоненты, сопровождающиеся иммуннодефицитом, кроме спленоперфузии обеспечивали применение гемоперфузии и плазмафереза. Эти методы в сочетании с гемодиализом и лимфогенной детоксикацией применялись в случаях развития острой почечной недостаточности при хирургическом сепсисе. У всех больных использовали гастроэнтеросорбцию как компонент ликвидации эндогенной интоксикации с использованием одной из самых мощных систем естественной детоксикации - желудочного тракта.

Таким образом: 1. Показанием к проведению детоксикации является эндогенная интоксикация, неспецифический по большинству клиник - лабораторных проявлений синдром, отражающий несостоятельность естественных путей детоксикации.

2. Ранняя диагностика эндогенной интоксикации, как универсального проявления, сопровождающего сепсис, рабдомиолиз, астматический статус, отравления гепато- и нефротоксическими ядами, и.лептоспироз могут быть с высокой степенью достоверности (75%) осуществлены при одновременном исследовании нескольких показателей, таких как: АД пульсовое, тромбоциты, палочкоядерные лейкоциты; АЛТ; СМ; мочевина, билирубин; альбумин; гематокрит; иммунные комплексы; МОС; СИ; ОПС; диастолический реогепатографический индекс; парамецийный тест.

3. Для изучения эндогенной интоксикации наряду с биохимическими показателями следует оценивать и показатели центральной гемодинамики, обладающие высокой диагностической и прогностической значимостью. При этом следует учитывать не только вид нарушения гемодинамики, но и изменения до и после лечения.

4. Главным условием безопасного применения экстракорпоральных методов детоксикации следует считать показатели гемодинамики и гомеостаза. Применение активных методов детоксикации при неустановленных или неустраненных причинах критического состояния, источниках кровотечения и нарушения кровообращения, в том числе в терминальном состоянии - не улучшает результаты лечения критического состояния, дискредитирует активные методы детоксикации.

5. При назначении активных методов детоксикации у больных в критическом состоянии следует учитывать, что ни один из активных методов сам по себе не решает проблему ликвидации эндогенной интоксикации. Это требует их своевременного, комбинированного использования с учетом уникальности эффекта каждого. Кроме того, эфферентные методы не противопоставляются этиологическому лечению, а также мероприятиям консервативной детоксикации.

6. Приоритетным активным методом при отравлении грибами, дихлорэтаном и при лептоспирозе являются внутрипортальные инфузии, а также гемодиализ. При отравлении этиленгликолем и лептоспирозе, сопровождающимися острой почечной недостаточностью, основным методом является гемодиализ, осуществляющийся на фоне лимфогенной детоксикации и гемоперфузии. ультрафиолетовое облучение крови и гастроэнтеросорбция обеспечивают бактерицидный, иммуннокоррегирующий и десенсибилизирующий эффекты. Для повышения эффективности гемоперфузии при отравлении гепато-нефротоксическими ядами и лептоспирозе целесообразно «забор» крови осуществлять из воротной вены после ее канюлирования через пупочную, а возвращать в периферическую вену, ориентируясь на величину портального давления от 150 мм. водн. ст. и выше. При низких показателях портального давления «забор» производят из периферической вены, а «возврат» - в воротную вену со скоростью 40-60 мл/мин длительностью 60 минут.

7. С целью сокращения времени купирования астматического статуса II - III стадии целесообразно выполнять экстренную низкообъемный фракционный плазмаферез (под контролем ЦВД). Для ликвидации бактериального компонента эндогенной интоксикации, проведения иммуномодуляции при астматическом статусе целесобразно применять спленоперфузию в объеме 5-6.5 мл/кг.

8. Показанием к проведению лимфотропной детоксикации (лимфосорбция) является повышение мочевины и креатинина выше нормы. Кроме того, для увеличения элиминации токсических метаболитов из лимфы ее предварительно необходимо охладить и проводить гипотермическую лимфосорбцию при температуре 4-5°С.